9789144078885 by Smakprov Media AB

Barnneurologi

Martin JĂ¤gervall Johan Lundgren (red.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 35975 ISBN 978-91-44-07888-5 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Lightspring/Shutterstock.com Printed by Interak, Polen 2017

INNEHÅLL

Förord 13 Författarpresentation 15

Ultraljud 48 Konventionell röntgen 48

1 Den mänskliga hjärnan

Neurofysiologiska undersökningar 49 Ingmar Rosén

Hjärnans utveckling 21 Hugo Lagercrantz

Undersökningar av centrala nervsystemet 49 Undersökningar av perifera nerv- och muskelsystemet 56

Introduktion 21 Nervcellsproliferation 21 Migrationen 22 Organisation av hjärnans nervkretsar 23 Myelinisering 23 Hjärnans tillväxt 24 Utveckling av hjärnans cirkulation 24 Uppkomsten av medvetandet 25 Spädbarnet 26 Förskolebarnet 27 Skolbarnet 29 2 Undersökning och utredning Anamnes och klinisk undersökning 33 Lena Starck

Anamnesen 33 Den kliniska undersökningen 34 Neuroradiologi 43 Lars Stenberg

MR 43 Datortomografi (DT) 47

Lumbalpunktion 59 Johan Lundgren

Komplikationer 63 Analyser vid utredning av neurometabola sjukdomar 65 Ulrika von Döbeln & Karin Naess

Specialiserade laboratorier 65 Organiska syror i urinen 65 Acylkarnitiner i plasma 66 Karnitin i plasma, serum, urin eller vävnad 67 Aminosyror i plasma, urin eller likvor 67 Homocystein, totalkoncentration i plasma 68 Orotsyra 69 Puriner och pyrimidiner 70 Kreatinsyntesmetaboliter 70 Hjärnskademarkörer i cerebrospinalvätska 71 Mitokondriella elektrontransportkedjan 71 Peroxisomal funktion 71

I n ne h å l l

Lysosomala sjukdomar 72 Medfödda glykosyleringsdefekter (CDG-syndrom) 74 Next generation sequencing – en ny era för diagnostiken av neurometabola sjukdomar 75 Muskelbiopsi 77 Björn Lindvall

Utförande 77 Analys 78 Barnneuropsykologiska utredningar 79 Ingrid Hagberg-van´t Hooft

Vad är barnneuropsykologi? 79 Kognitiva funktioner 79 Barnneuropsykologisk utredning 81 Barnneuropsykologiska tester och skattningsskalor 82 Användningsområden inom neuropediatriken 83 Genetiska undersökningsmetoder 85 Maria Soller

Analysmetoder 85 Syndromutredning 90 Genetisk vägledning 91 Fosterdiagnostik 93 Maria Soller

Bakgrund 93 Indikationer för invasiv fosterdiagnostik 93 Undersökningsmetoder 94 Genetisk vägledning och etiska överväganden vid fosterdiagnostik 96

Screening av nyfödda med PKU-blodprovet 97 Ulrika von Döbeln

Sjukdomar fram till 2010 97 Utvidgad screening med tandemmasspektrometri 98 Framtida screening 102 3 Neurologi i neonatalperioden Neonatal neurologi 107 Lena Hellström-Westas

Introduktion 107 Symtom vid tillstånd som påverkar det nyfödda barnets hjärna 109 Sömn och vakenhet hos nyfödda barn 115 Perinatal asfyxi och hypoxisk-ischemisk encefalopati (HIE) 117 Neonatal stroke 121 Bilirubinencefalopati och kärnikterus 122 Neurologiska problem hos det prematurfödda barnet 124 Perinatala infektioner 127 Fetalt alkoholsyndrom (FAS) 129 Neonatal abstinens 131 Obstetriska plexus brachialis-skador 133 Christina Strömbeck

Incidens 133 Klassifikation 133 Klinisk bild 134 Behandling 135 Seneffekter och uppföljningsstudier 136

I nnehåll 5

Medfödda hjärnmissbildningar 139 Daniel A Martin Muñoz

Kromosomavvikelser 177 Britt-Marie Anderlid

Hjärnmissbildningars var och varför 139 Hjärnans embryologi − nervsystemets utveckling 139 Missbildningar i storhjärnan 143 Missbildningar i bakre skallgropen – cerebellum och hjärnstam 154

Kromosomer 177 Numeriska kromosomavvikelser (aneuploidi) 178 Strukturella kromosomavvikelser 181

Ryggmärgsbråck och annan spinal dysrafism 161 Ingrid Olsson

Neurofibromatos 191 Barbro Westerberg

Definitioner och förekomst 161 Nationellt uppföljningsprogram och riktlinjer 162 Orsaker, prenataldiagnostik och fosterkirurgi 162 Neonatalt omhändertagande 162 Hydrocefalus 163 Arnold–Chiaris missbildning 163 Neurogen blåsfunktionsstörning 164 Neurogen tarmfunktionsstörning 164 Ortopediska aspekter 164 Neurokirurgiska aspekter – fjättrad ryggmärgssyndromet 166 Övrig problematik 166 Habilitering vid ryggmärgsbråck 168 Övergången till vuxenvården 168 Annan spinal dysrafism – utredning och behandling 169 Andra missbildningssyndrom 171 Eva Kimber

Artrogrypos 171 Dysmeli 172 Klumpfot 173 Polands syndrom 173 Läpp-käk-gomspalt 174 Klippel–Feils syndrom 174

4 Neurokutana syndrom

Neurofibromatos typ 1 191 Neurofibromatos typ 2 193 Tuberös skleros 195 Paul Uvebrant

Allmänna aspekter 195 Sjukdomsorsak 195 Diagnos 196 Kliniska fynd 196 Symtom och funktionsstörningar 198 Behandling 199 Uppföljning 199 Sturge–Webers syndrom 201 Paul Uvebrant

Sjukdomsorsak 201 Sjukdomsformer 201 Symtom 202 Diagnos 202 Behandling 203 Övriga neurokutana syndrom 205 Martin Jägervall

Itos hypomelanos 205 Ataxia telangiectasia 206 Incontinentia pigmenti 207 von Hippel–Lindaus sjukdom 209 Sjögren–Larssons syndrom 210

I n ne h å l l

5 Tillväxtrubbningar och avvikande skallform Hydrocefalus 215 Paul Uvebrant & Nina Björkander

Förekomst 215 Kliniska fynd 215 Sjukdomsorsak 217 Diagnostik 218 Behandling 219 Prognos 221 Mikrocefali och makrocefali 223 Gunnar Ahlsten & Daniel Nowinski

Mikrocefali 223 Makrocefali 227 Kraniosynostos 229 Daniel Nowinski & Gunnar Ahlsten

Förekomst 229 Etiologi 229 Patofysiologi 229 Diagnostik 230 Utredning 233 Behandling 234 Tillväxtrubbningar vid neurologisk sjukdom 237 Johan Svensson

Tillstånd förenade med kortvuxenhet 237 Tillstånd förenade med långvuxenhet och storvuxenhet 240

6 Funktionsnedsättningar Intellektuell funktionsnedsättning 247 Elisabeth Fernell

Terminologi 247 Definition och diagnostik 247 ESSENCE 248 Förekomst 249 Utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar 255 Kerstin Dahlström

Introduktion 255 Tidiga symtom 256 Viktiga funktionsområden att kartlägga 256 Utredning och diagnos 256 Autism 257 ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) 261 Tics och Tourettes syndrom 265 Insatser, stöd och behandling 266 Stöd i förskola och skola 267 Retts syndrom 271 Barbro Westerberg

Definition och förekomst 271 Orsak 271 Kriterier 271 Symtom 272 Diagnostik 273 Uppföljning och behandling 274

Sotos syndrom 243 Barbro Westerberg

Orsak 243 Symtom 243 Diagnostik 244 Behandling 244 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 7

7 Rörelsesjukdomar och paroxysmala sjukdomar Floppy infant-syndrom 277 Helgi Thor Hjartarson

Bakgrund 277 Muskelhypotonins lokalisation 280 Bedömning och utredning 280 Specifika tillstånd 283 Övrigt 289 Muskelsvaghet 291 Thomas Sejersen

Neuromuskulära sjukdomar 291 Diagnostik 291 Dystrofinopatier 295 Muskeldystrofi i skulder- och bäckengördel 298 Dystrophia myotonica 300 Myasthenia gravis 302 Lambert–Eatons myastena syndrom 303 Spinal muskelatrofi 303 Hereditära polyneuropatier 305 Tryckkänslig neuropati 307 Intensivvårdsmyopati och intensivvårdsneuropati 307 Malign hypertermi 309 Cerebral pares 311 Kristina Tedroff & Kate Himmelmann

Förekomst 311 Etiologi 311 Definition 313 Klassifikation 313 De motoriska symtomen 314 Tilläggsproblematik 318 Utredning och diagnostik 320 Behandling 321 Vuxen med CP 325

Movement disorders 327 Mårten Kyllerman

Hypokinetiska syndrom (rigiditetssyndrom) 327 Glutarsyrauri typ 1 327 Dystonia deformans 328 Myoklon dystoni 328 Dystoni med diurn variation (Segawas syndrom) 328 PKAN 329 Alternerande hemiplegi och snabbt debuterande parkinsonism-dystoni 329 MCT8-mutation 330 Lesch−Nyhans syndrom 330 Skrivkramp 330 Wilsons sjukdom 331 Sandifers syndrom 331 Hyperkinetiska syndrom 331 Paroxysmala dyskinesier 334 Ataxi 335 Vanliga och ovanliga tillstånd hos barn 339 Kristina Tedroff

Idiopatisk tågång 339 Växtvärk 340 Restless legs 341 Benign paroxysmal tortikollis 342 Paroxysmal vertigo 343 Självstimulerande beteende 344 Facialispares 344 Epilepsi 347 Tove Hallböök

Förekomst 347 Diagnostik 347 Orsak och orsaksmekanismer 348 Klassifikation 348 Vad är ett epilepsisyndrom? 350 De vanligaste epilepsisyndromen 353

I n ne h å l l

Epileptisk encefalopati 365 Utredning vid epilepsi 365 Komorbiditet vid epilepsi 367 Behandling 369 Epilepsiteam och epilepsisjuksköterska 376 Uppföljning och prognos 377 Status epilepticus 377 Icke-epileptiska anfall 379 Feberkramper 380 8 Huvudvärk och tumörer Huvudvärk 385 Katarina Laurell

Förekomst 385 Anamnes 385 Primär huvudvärk 387 Sekundär huvudvärk 393 Uppföljning 395 Tumörer i centrala nervsystemet hos barn 397 Bo Strömberg

Epidemiologi 397 Insjukningsålder 398 Etiologi 398 Klassifikation av tumörtyper 398 Symtom 405 Diagnos 406 Behandling 407 Habilitering 408 Prognos 408 Pseudotumor cerebri 411 Kristina Rosengren Forsblad

Förekomst 411 Patogenes 411 Symtom 412 Utredning 412

Behandling 413 Långtidsprognos 414 9 Encefalopatier Encefalopati och medvetanderubbning – allmänna aspekter 417 Tommy Stödberg

Förekomst och orsaker 417 Handläggning 418 Infektioner i CNS 421 Margareta Eriksson

Allmänna aspekter 421 Meningit 422 Encefalit 425 Hjärnabscess, subduralt och epiduralt empyem 429 Myelit 431 Skada på perifera motorenheten inklusive polyneuropati 431 Enskilda patogener vid neurologiska infektioner 433 Infektion med granulomatös inflammation 438 Tuberkulos 438 Parasiter 439 Infektionsproblem hos det neurologiskt funktionshindrade barnet 441 Neuroinflammation hos barn 443 Tommy Stödberg

Allmänna aspekter 443 Demyeliniserande sjukdomar 447 De antikroppsrelaterade encefaliterna och liknande tillstånd 454 Övriga misstänkt neuroinflammatoriska tillstånd i CNS 463 Neuroinflammation i det perifera nervsystemet 465 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 9

Inflammatoriska sjukdomar i CNS 471 Bengt Månsson, Stefan Berg & Gunilla Drake af Hagelsrum

CNS-vaskuliter 471 Primär CNS-vaskulit 471 Sekundär CNS-vaskulit 475 CNS-engagemang vid systemisk vaskulit 476 Reumatiska systemsjukdomar med neurologiska symtom 476 Autoinflammatoriska sjukdomar med CNS-engagemang 478 Neurologiska komplikationer vid reumatologisk behandling 479 Akut cerebrovaskulär sjukdom (stroke) 481 Olof Rask

Epidemiologi och vårdbehov 481 Arteriell ischemisk stroke 481 Cerebral sinovenös trombos 487 Ryggmärgen 490 Hemorragisk stroke 490 Utredning vid stroke hos barn 491 Neurokirurgisk behandling vid hemorragisk stroke hos barn 494

Magnus Olivecrona 494

Prognos efter hemorragisk stroke hos barn 496 Traumatiska skallskador 497 Zandra Olivecrona

Patofysiologi 497 Klassificering av skallskador 498 Symtom 500 Behandling 500 Skallskada vid sportutövande 504 Drunkning 504

Tillfogade skallskador hos spädbarn 511 Gabriel Otterman & Staffan Janson

Incidens 511 Kontroverser, terminologi och evidensen 511 Symtom och tecken 511 Utredning 512 Diagnos 514 Anmälningsskyldighet 515 Omhändertagande vid förvärvad hjärnskada 517 Ingrid Emanuelson, Kirsten Holmberg, Ingela Kristiansen & Ingrid Sjöberg

Etiologi 517 Symtom 517 Utredning och diagnostik 521 Information 522 Återhämtning 523 10 Neurometabola sjukdomar Neurometabola sjukdomar 527 Niklas Darin

Introduktion 527 Utredning 527 Rubbningar i intermediärmetabolismen 529 Lysosomala sjukdomar 531 Peroxisomala sjukdomar 535 CDG-syndrom 536 Mitokondriella energimetabolismsjukdomar 537 Rubbningar i neurotransmittormetabolismen 540 Störningar i metabolismen av metaller 540

I nn e h å l l

11 Sinnesorganen Hörsel 545 Jan Grenner

Hörselundersökningar av barn 545 Barn med hörselnedsättning 546 Pediatrisk neuro-oftalmologi 551 Lena Jacobson

Allmänna aspekter 551 Syn- och ögonundersökning 551 Optikusmissbildningar 554 Papillödem 556 Optikusatrofi 559 Ögonmuskelförlamningar 561 Andra ögonmotoriska problem 563 Nystagmus 563 Pupillrubbningar 563 Cerebral synskada 564 Neurooftalmologi vid neurodegenerativa sjukdomar 566 Systemiska sjukdomar med neurooftalmologiska manifestationer 568 Hjärntumörer 569 Hydrocefalus 570 Chiarimissbildningar 571 Yrsel hos barn 573 Måns Magnusson

Allmänna aspekter 573 De vanligaste sjukdomarna 573 Yrsel är mer vanligt hos tonåringar 576 Smärta och smärtbehandling 579 Gunnar L Olsson

Allmänna aspekter 579 Definition 579 Mekanismer 579

Diagnostik 580 Behandling 580 Neuropatier 581 Neuralgier 582 Central neuropatisk smärta 582 Nervtrauma 583 Neuropatisk smärta vid cancer 583 Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) 583 12 Övriga tillstånd Sömnens fysiologi 589 Marianne Ors

Sömnen − ett aktivt tillstånd 589 Sömnens funktion 589 Sömnregistrering 590 Två former av sömn 590 Sömnens uppbyggnad 591 Fysiologiska förändringar under sömn 591 Reglering av sömn och vakenhet 592 Sömnens utveckling 595 Sömnstörningar 597 Lars Palm

Första månaderna 597 Spädbarnsåret 597 Småbarnstiden 598 Äldre barn och tonåringar 599 Parasomnier 599 Andningsstörningar under sömn 600 Dygnsrytmstörningar 601 Narkolepsi typ 1 och 2 601 Kleine–Levins syndrom 603 Sömnstörningar vid olika funktionshinder 603

I nnehåll 11

Andningsinsufficiens hos barn med neurologiska sjukdomar 605 Miriam Katz-Salamon

Andningsfysiologi 605 Reglering av andningsrytmen 605 Defekt kemoception – CCHS 607 Hjärnstam och förlängda märgen – rytmrubbningar 608 Andningstörning och neuromuskulära sjukdomar 609 Utredning av andningsinsufficiens 611 Barn med språkliga svårigheter 615 Ulrika Nettelbladt & Marianne Ors

Allmänna aspekter 615 Logopedisk utredning 615 Flerspråkiga barn 617 Nutrition 619 Ann-Kristin Ölund

Tillväxt hos barn 619 Ätproblem 619 Sväljning 620 Utredning och behandling vid ätproblem 621 Berikning och andra kosttillägg 622 Nasogastrisk sond och gastrostomi 622 Förstoppning och GERD 622 Munhälsa 623 Färgbilder till svartvita markeringsbilder i inlagan 625 Förkortningar 637 Sakregister 641

Övriga neurokutana syndrom M a rt i n Jäge rva l l

Itos hypomelanos Itos hypomelanos kännetecknas av för svagt eller för starkt pigmenterade virvelartade strimmor eller fläckar i huden. Förutom hudförändringarna kan epilepsi och intellektuell funktionsnedsättning förekomma, men också avvikelser i ögon, skelett eller andra organ. Variationen i symtom och svårighetsgrad är stor och Itos hypomelanos är inte en enhetlig eller väl avgränsad sjukdom. För diagnos krävs dock ytterligare symtom eller avvikelser än enbart hudförändringar. SJUKDOMSORSAK

Itos hypomelanos påverkar främst celler i huden och i nervsystemet. Båda dessa organsystem härstammar från samma cellager i den tidigaste fosterutvecklingen. Det typiska mönstret av speciella färgvarierande strimmor, virvlar och fläckar anses hänga samman med en slumpvis felaktig fördelning av olika grupper celler, samt på dessa cellgruppers migration under fosterlivet. SYMTOM

Symtombilden och svårighetsgraden varierar vid Itos hypomelanos. De vanligaste symtomen kommer från huden, centrala nervsystemet och skelettet, men flera olika organ kan påverkas. Huden har ett kombinerat mönster av dels för svagt, dels för starkt pigmenterade virvelartade © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

strimmor eller andra former av färgade hudavvikelser, exempelvis olikfärgade småfläckar (figur 4.10). Dessa hudförändringar kan vara fullt synliga från mycket tidig ålder. Hos flertalet barn är de dock så diskreta att de lätt missas. Inte sällan får man på små barn leta systematiskt för att upptäcka hudförändringarna. Det kan vara svagt pigmenterade hudvirvlar omväxlande med virvlar med normal hudfärg. Virvlarna kan också vara mörka. Vanligtvis ses hudförändringarna mest på bålen. Hos cirka 75 procent uppmärksammas de typiska hudavvikelserna före två års ålder. Upp till 70 procent av alla med Itos hypomelanos har kognitiva svårigheter eller intellektuell funktionsnedsättning. Begåvningsprofilen hos personer med Itos hypomelanos varierar och är i allmänhet ojämn. Beteendeavvikelser av olika slag är vanliga, ofta i form av symtom inom autismspektrum. Bland symtomen på autism ingår begränsningar inom social interaktion, kommunikation och föreställningsförmåga. Upp till hälften av barn med Itos hypomelanos har epilepsi där anfallen som regel debuterar under det första levnadsåret. Det är vanligt att huvudomfånget är något större än förväntat, men ibland är huvudomfånget i stället litet till följd av att hjärnans storlek är liten. Motoriska störningar kan förekomma, till exempel dyskinesi och ataxi. Ofta finns en avvikelse i kotpelaren, som kan ge en skolios. Fingrar och tår kan vara lätt avvikande, men oftast enbart på den ena kropps-

206

Ma r t i n Jäg e r va l l

förekomma. Till exempel kan njuren vara hästskoformad, en njure kan saknas eller så kan njurarna vara onormalt stora. Alopeci, onormalt grånande hår och nagelförändringar har också beskrivits. Personer med Itos hypomelanos kan också ha ökad risk för karies och tänderna kan ha emaljdefekter. En del barn föds med läppoch/eller gomspalt. DIAGNOS

Diagnosen kan misstänkas när de karakteristiska pigmentförändringarna uppträder i kombination med neurologiska symtom. Hypopigmentering kan lätt förbises. Vid utredning av barn och ungdomar med infantila spasmer och annan tidigt debuterande epilepsi, liksom vid oklar utvecklingsförsening, symtom inom autismspektrum eller hyperaktivitet rekommenderas undersökning med Woods lampa (ultraviolett ljus), som gör det lättare att se förändringarna. Vid hypopigmentering med det typiska mönstret av strimmor, virvlar och fläckar görs hudbiopsi. Hudbiopsin visar avsaknad av eller minskad mängd melanin i överhudens basalceller och samtidigt överskott av melanin i underhuden. Diagnosen kan i enstaka fall bekräftas med ett karyotyptest. Figur 4.10 Itos hypomelanos. Sjukdomen kännetecknas av hypo- och/eller hyperpigmenterade fläckar, ränder eller spiralformade hudförändringar, som ofta följer Blaschkos linjer i huden. Foto: Dian Donnai, University of Manchester. Se även figurerna i färg på s. 628.

halvan. Avvikelserna påverkar vanligen inte funktionen i vare sig händer eller fötter. Olika ögonförändringar förekommer; till exempel kan pupillen vara något snedplacerad, men då endast i ena ögat. Ibland finns irisfläckar med annan färg i ett öga. Det kan också finnas små oregelbundenheter i ögonlockens utseende. Medfödda hjärtfel och njuravvikelser kan

Ataxia telangiectasia Ataxia telangiectasia tillhör gruppen autosomalt recessivt ärftliga ataxier och kännetecknas av ataxi och hudförändringar i form av vidgade blodkärl i hud och ögonvitor (telangiektasier). Telangiektasierna kommer först på ytteröronen och sprids senare till kinder, hals, nacke och övre delen av bröstkorgen. SJUKDOMSORSAK

Ataxia telangiectasia orsakas av en mutation i ATM-genen och är lokaliserad till kromosom © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Ö vriga neur okutana syndr om 207

11 (11q22.3). Den normala genen bär information om ett protein kallat ATM-kinas. Proteinet finns i cellkärnan och tillhör en familj av proteiner, fosfoinositid-3-kinasrelaterade proteinkinaser (PIKK). De har som uppgift att tillsammans med andra proteiner aktivera de olika mekanismer som gör det möjligt för cellen att reparera skadat DNA. Hos personer med ataxia telangiectasia aktiveras inte ATM-kinas och celldelningen fortsätter trots skador på DNA, vilket bland annat leder till immunbrist, ökad risk för tumörsjukdomar och felaktig funktion av olika organ. SYMTOM

Koordinationsstörningen börjar smygande och härrör från lillhjärnan (progressiv cerebellär ataxi). Det första tecknet brukar vara att barnet har svårt att viljemässigt styra sina ögonrörelser. Det kan gradvis ge synsvårigheter i form av bristande samsyn. Vid 1−2-årsåldern, ofta i samband med att barnet ska börja lära sig gå, märks svårigheterna att samordna muskelrörelser. Rörelsehindret uppfattas ibland som cerebral pares men skiljer sig från en sådan genom att förmågan att koordinera muskelrörelserna successivt försämras. Redan i 9−10-årsåldern behöver ungefär hälften av barnen, och från tidiga tonår praktiskt taget alla, använda rullstol. Något år efter det att de första tecknen på ataxi visat sig får barnen telangiektasier, främst i konjunktiva och på öronloben. Senare sprids telangiektasierna till kinder, hals, nacke och övre delen av bröstkorgen. Svårighetsgraden av immundefekten varierar mellan olika personer med sjukdomen. Immunbristen i kombination med dålig förmåga att hosta kan ge upprepade bakteriella infektioner i luftvägar och lungor. Även endokrina symtom är vanligt förekommande, till exempel dålig tillväxt på grund av brist på tillväxthormon samt hypogonadism, som gör att puberteten blir försenad eller uteblir. Ataxia telangiectasia medför © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

ett för tidigt åldrande med gråhårighet och tunn och rynkig hud, hos många redan i tonåren. Risken att få tumörsjukdom är högre än normalt. Det gäller särskilt leukemi, lymfkörtelcancer och bröstkörtelcancer. Risken för tumörer ökar för varje levnadsår, och internationellt anges att cirka 40 procent av dem som har ataxia telangiectasia kommer att drabbas under sin livstid. Sjukdomen ger också en ökad känslighet för joniserande strålning (till exempel röntgen, radioaktivitet och solens ultravioletta strålning). Intellektuell funktionsnedsättning hör normalt inte till sjukdomen men kan någon gång förekomma. Äldre personer med ataxia telangiectasia kan få nedsatt korttidsminne. Sen talutveckling samt uttalsproblem (dysartri) är vanligt. Svårigheter att tugga och svälja kan göra det svårt att få i sig mat. Telangiektasier kan finnas i både hårda och mjuka gommen och dregling kan förekomma. DIAGNOS

Diagnosen ställs på de karakteristiska symtomen ataxi, som börjar i 1- till 2-årsåldern, och vidgade blodkärl i hud och ögonvitor (telangiektasier) som kommer samtidigt eller senare. Höga halter av alfafetoprotein, vilket normalt bara finns under fostertiden, ger ytterligare stöd för diagnosen. Oftast, men inte alltid, ses också låga halter av IgA och IgG2. Diagnosen bekräftas genom att mutationen i ATM-genen påvisas.

Incontinentia pigmenti Incontinentia pigmenti är en X-kromosomalt dominant sjukdom som medför hudförändringar med fläckvis ökad pigmentering. Hos de flesta påverkas också andra organ, som ögon, tänder, hår, skelett och centrala nervsystemet. Namnet syftar på de typiska hudförändringarna, vilka uppstår på grund av felaktig kontroll av utsöndringen av pigment i huden. Incontinentia pigmenti

208

Ma r t i n Jäg e r va l l

ingår i sjukdomsgruppen ektodermala dysplasier, som påverkar de strukturer som utvecklas från ektodermet, det cellskikt som i fosterstadiet utvecklar bland annat hud, hår, tänder, naglar, körtlar och centrala nervsystemet. SJUKDOMSORSAK

Orsaken till sjukdomen är en mutation i genen IKBKG. Genen finns på X-kromosomen (Xq28) och kodar för proteinet NEMO, som finns i nästan alla celler i kroppen. Proteinets funktion inne i cellerna är att överföra signaler från olika receptorer på cellytan till proteinet NF-kappabeta (NFkB) inuti cellen. NF-kappa-beta vandrar därefter in i cellkärnan och aktiverar gener som är viktiga för bland annat fosterutveckling och immunsystemets funktion. Vid incontinentia pigmenti är NEMO så förändrad att proteinet helt saknar funktion. Sjukdomen förekommer nästan uteslutande hos flickor och finns uppskattningsvis hos 1–2 personer per 100 000 invånare. Samtidigt som kunskapen om sjukdomen ökar diagnostiseras allt fler, även vuxna kvinnor. SYMTOM

Inom en och samma familj kan graden av symtom variera. Symtom från huden förekommer hos i stort sett alla och är de första och tydligaste tecknen på sjukdomen. Hos många med incontinentia pigmenti finns avvikelser i tändernas form och antal. Mjölktänder och permanenta tänder kommer ofta senare än normalt. Ungefär hälften av barnen har nedsatt funktion i spottkörtlarna, vilket medför muntorrhet och ökad risk för karies. Hos en del finns svettkörtlarna endast i vissa områden på kroppen och fungerar inte som de ska. Det gör det svårt att reglera kroppstemperaturen vid värme, fysisk ansträngning eller feber. Cirka en tredjedel har en synnedsättning, oftast på ena ögat. Orsakerna kan vara flera.

Vanligast är förändringar i näthinnan, skelning, grå starr och närsynthet. Andra symtom är kala fläckar i hårbotten eller tunt och risigt hår. Naglarna kan ha linjer eller fläckar eller saknas helt. Symtom från nervsystemet förekommer hos upp till 20−30 procent av alla med sjukdomen. Det vanligaste är en eller flera episoder av krampanfall i nyföddhetsperioden. Ungefär 10 procent av barnen med incontinentia pigmenti har en utvecklingsförsening som resulterar i en lindrig intellektuell funktionsnedsättning. Vissa läs- och skrivsvårigheter är vanligt förekommande. DIAGNOS

På grund av de mycket varierande symtomen är diagnosen ibland svår att ställa, speciellt vid lindriga former. För att fastställa diagnosen görs DNA-analys.

FAK TARUTA 4.3

Fyra stadier av hudsymtom vid incontinentia pigmenti • Första stadiet innebär vätskefyllda blåsor i grupper på en rodnad hud redan vid födseln. De uppträder oftast på bålen, armarna och benen samt i hårbottnen, däremot aldrig i ansiktet. Blåsorna försvinner vid ungefär fyra månaders ålder. • Andra stadiet kännetecknas av vårtliknande, girlandformade upphöjningar, vanligen på armarna och benen samt i hårbottnen. De försvinner hos de flesta vid ungefär sex månaders ålder. • I nästa stadium ökar pigmenteringen, med mörka streckformade områden, tydligast på bålen men inte där blåsorna och de rodnande utslagen tidigare funnits. Pigmenteringen bleknar oftast med åldern men kan kvarstå hela livet. • I det fjärde stadiet bildas bleka och hårlösa hudområden, oftast på benen.

Ö vriga neur okutana syndr om 209

von Hippel–Lindaus sjukdom von Hippel–Lindaus sjukdom är ett autosomalt dominant nedärvt syndrom som medför starkt ökad risk att utveckla tumörer och cystor i olika delar av kroppen. Tumörerna kan vara benigna eller maligna och är ofta multipla. SJUKDOMSORSAK

Sjukdomen orsakas av en mutation i genen VHL, belägen på den korta armen av kromosom 3 (3p25−26). VHL är en tumörsuppressorgen, vilket innebär att den kodar för ett protein som reglerar cellernas tillväxt och utmognad. VHLproteinet samverkar med andra proteiner i cellen och reglerar på så sätt cellernas nivå av olika tillväxtfaktorer, exempelvis VEGF (vaskulär endotelial tillväxtfaktor), som har betydelse för cellernas tillväxt i olika vävnader. Utvecklingen av kroppens celler kan kontrolleras med bara en fungerande VHL-gen. Slumpmässigt under livet kan den enda fungerande VHL-genen förändras i någon cell, som då kommer att helt sakna en fungerande VHLgen. Celler som bär två muterade VHL-gener är potentiella tumörceller som kan börja dela sig på ett okontrollerat sätt och ge upphov till tumörer. Att tumörutvecklingen orsakas av en tvåstegsmutation kan förklara varför personer i en familj med von Hippel–Lindaus sjukdom kan påverkas olika svårt och utveckla tumörer i helt olika delar av kroppen. Hittills har över 260 olika mutationer i VHLgenen identifierats, som alla kan ge upphov till von Hippel–Lindaus sjukdom. Olika mutationer ger något olika sjukdomsbild. Vissa mutationer medför låg risk för utveckling av binjuretumörer (feokromocytom) och har fått benämningen von Hippel–Lindaus sjukdom typ 1, medan andra medför hög risk och benämns von Hippel–Lindaus sjukdom typ 2. De tumörer som främst förknippas med von Hippel–Lindaus sjukdom är kärltumörer (hemangioblastom) i lillhjärnan, hjärnstammen, ryggmärgen och ögats näthinna © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

(angiomatosis retinae). Andra tumörer som kan utvecklas vid sjukdomen är tumörer i endolymfatiska säcken i innerörat, njurcancer samt feokromocytom och endokrina pankreastumörer. DIAGNOS

Eftersom sjukdomen yttrar sig på olika sätt kan den vara svår att diagnostisera. Diagnosen grundas på familjehistoria, kliniska undersökningar och DNA-undersökning. Njurcellscancer i yngre åldrar kan också tyda på von Hippel–Lindaus sjukdom. Hos nästan alla familjer med von Hippel–Lindaus sjukdom går det att identifiera den sjukdomsorsakande mutationen i VHL-genen med DNA-analys av blod. Diagnosen kan då fastställas och bärare av anlaget identifieras innan de utvecklat tecken på sjukdomen. UPPFÖL JNING

Alla anlagsbärare för von Hippel–Lindaus sjukdom bör erbjudas ett kontrollprogram med

FAK TARUTA 4.4

Kliniska diagnostiska kriterier som anses säkerställa von Hippel–Lindaus sjukdom • Två eller fler hemangioblastom i lillhjärna, hjärnstam eller ryggmärg, eller multipla kärltumörer i retina • Hemangioblastom i centrala nervsystemet tillsammans med sjukdomsyttringar från andra organ, till exempel kärltumörer i retina, multipla njurcystor, njurcancer, multipla cystor i bukspottkörteln, binjuretumör eller bitestikeltumör • Hemangioblastom i retina i kombination med njurcystor, njurcancer, bukspottkörtelcystor, binjuretumör eller bitestikeltumör • Hemangioblastom eller andra symtom som är typiska för sjukdomen i kombination med att en nära släkting har en fastställd diagnos

210

Ma r t i n Jäg e r va l l

årliga undersökningar för att upptäcka tumörer på ett tidigt stadium. Eftersom tumörerna då oftast kan behandlas framgångsrikt minskar detta kraftigt riskerna för sjukdom och för tidig död. Hela kontrollprogrammet bör genomföras från tio års ålder.

Sjögren–Larssons syndrom Sjögren–Larssons syndrom innebär en kombination av torr och förtjockad hud (medfödd iktyos), motoriska funktionsnedsättningar med olika former av spasticitet samt intellektuell funktionsnedsättning. Omfattning och svårhetsgrad av symtomen varierar mellan olika personer. SJUKDOMSORSAK

Sjukdomen nedärvs autosomalt recessivt och orsakas av en mutation i genen ALDH3A2 som finns på 17p11.2. Denna gen kodar för proteinet FALDH (fettaldehyddehydrogenas). FALDH har en viktig roll i nedbrytningen av sammansatta lipider, såsom fettaldehyder och fettalkoholer, till enkla fettsyror. Bristen leder till ansamling av fettaldehyder och fettalkoholer i kroppsvävnader, vilket anses förklara de kliniska symtomen vid Sjögren–Larssons syndrom. I huden resulterar ansamlingen till en läckande hudbarriär som i sin tur orsakar iktyos. SYMTOM

Vid födelsen syns medfödd iktyos oftast som en generaliserad erytrodermi med torr och fjällig hud. Graden av hudsymtom varierar därefter mellan olika personer. Ansiktet är utan hudsymtom. Hudförändringarna medför en barriärskada som gör att huden hela livet är torr, förtjockad och fjällig. Huden har också en annorlunda, randig struktur i hudvecken, vilket är speciellt för den som har iktyos i samband med Sjögren–Larssons syndrom. Intensiv klåda

i huden är ett stort bekymmer hela livet. Hudfjäll som ansamlas i hörselgången kan påverka hörseln. Hårbotten är ofta torr och kan fjälla intensivt. Det är också vanligt att man inte kan svettas normalt (hypohidros) och är extra känslig för värme. Alla med syndromet har en motorisk och intellektuell funktionsnedsättning, men graden kan variera mellan olika personer och till och med mellan syskon med samma mutation. Vissa har omfattande behov av omvårdnad och hjälp med aktiviteter i det dagliga livet. En del lär sig gå med stöd, medan andra använder rullstol. För en del personer blir förflyttningshjälpmedel aktuellt först i vuxen ålder, och då framför allt utomhus. Skolios förekommer hos ett mindre antal barn. Nedsatt cirkulation och försämrad motorik i benen kan ge svullnad och missfärgningar av fötterna. En del kan uttrycka hela meningar och föra ett samtal, medan andra även i vuxen ålder enbart använder enstaka ord i sin kommunikation. Synen påverkas i form av uttalad närsynthet och ljuskänslighet. Hos många har hornhinnan minimala punktformade defekter, som troligen är orsaken till känsligheten för starkt ljus. En del får lätta gråaktiga förändringar på hornhinnan. Ofta finns även blefarit och konjunktivit. Det är vanligt att personer med Sjögren–Larssons syndrom har en ovanlig förändring i ögonbotten i form av mycket små vita prickar, som ofta bildar en ring. Denna förändring har inte iakttagits vid någon annan sjukdom eller vid något annat syndrom. Cirka 40 procent har epilepsi. DIAGNOS

Diagnosen ställs utifrån kombinationen av de tre huvudsymtomen: generellt torr och fjällande hud samt motorisk och intellektuell funktionsnedsättning. DNA-undersökning bekräftar diagnosen.

Ö vriga neur okutana syndr om 211

FÖRDJUPAD LÄSNING Gånemo A, Jagell S, Vahlquist A. Sjögren-Larsson syndrome: A study of clinical symptoms and dermatological treatment in 34 Swedish patients. Acta Derm Venereol. 2009;89:68−73. Habif T. Clinical dermatology – a color guide to diagnosis and therapy. Elsevier; 2015. Socialstyrelsen: https://www.socialstyrelsen.se/ ovanligadiagnoser/

Redaktörer Martin Jägervall är överläkare vid barn- och ungdomsmedicinska kliniken i Växjö och är sedan många år engagerad inom Svensk Neuropediatrisk Förening. Johan Lundgren är överläkare vid sektionen för barnneurologi och habilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund.

Barnneurologi Detta är den första heltäckande läroboken i barnneurologi på svenska. Boken, som är skriven av många av landets ledande barnneurologer och andra med barnneurologisk inriktning, omfattar både teoretiska och praktiskt kliniska aspekter. Den omfattar allt från grundläggande undersökningsteknik och undersökningsmetoder till ingående beskrivningar av olika neurologiska symtom, sjukdomstillstånd och funktionshinder. Boken behandlar många av de neurologiska symtom och sjukdomar som barn och ungdomar kan drabbas av, liksom olika utvecklings relaterade funktionshinder som intellektuell funktionsnedsättning, autism och ADHD. Vanliga tillstånd som huvudvärk, yrsel, epilepsi och sömnstörningar beskrivs ingående, liksom mer ovanliga tillstånd, som ryggmärgsbråck, muskelsjukdomar, stroke, encefalopatier, CNSinfektioner och neurometabola sjukdomar. Författarna representerar en geografisk, klinisk och vetenskaplig bredd med stor förankring inom svensk neuropediatrik. Boken vänder sig till såväl studerande inom grund och fortbildning som läkare och annan personal inom barnsjukvården, barn och ungdoms habiliteringen samt barnpsykiatrin, som ofta möter barn och ungdomar med neurologiska symtom, sjukdomar och funktionshinder. Även personal inom verksamheter som kommer i kontakt med barn och ungdomar med neurologiska och utvecklingsrelaterade funktionshinder, till exempel inom skola, barnomsorg och socialtjänst, liksom föräldrar och andra lekmän, kan ha glädje av denna bok.

Art.nr 35975

studentlitteratur.se