9789127136670 by Smakprov Media AB

Foto: Tomas Söderberg

Denna grundbok riktar sig till studerande och yrkesverksamma inom människovårdande yrken, främst sjuksköterskor, läkare, hälsopeda goger, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister, psykologer och socionomer. Boken är även skriven för politiker, folkhälsovetare, beslutsfattare och verksamhetschefer inom vård och omsorg.

S j u k d o m s f ö r e b yg g a n d e m e t o d e r

I den här boken beskrivs praktiska verktyg för att arbeta med patienters ohälsosamma levnadsvanor. Metoderna utgår från forskning och rekommendationer från Socialstyrelsen. Med pedagogiska fallbeskrivningar och inspelade exempel visar Barbro Holm Ivarsson hur man genom strukturerade samtal om levnadsvanor kan ge aktivt stöd till beteendeförändring. Tre rådgivningsnivåer berörs: enkla råd (traditionell rådgivning), rådgivande samtal (motiverande samtal, MI) och kvalificerat rådgivande samtal (KBT-inriktad metod). I boken ges också en gedigen bakgrund till ämnesområdet samt modeller och inspirerande exempel på hur olika landsting arbetar konkret med det hälsofrämjande arbetet.

B a r b r o H o l m I va r s s o n

Barbro Holm Ivarsson är leg. psykolog med speciell expertis inom tobaksavvänjning och motiverande samtal (MI). Hon är även erfaren föreläsare och konsult och har skrivit ett tiotal böcker om MI, tobaksavvänjning samt behandling vid övervikt och fetma. Läs mer på www.barbroivarsson.se

En majoritet av de sjukdomar som människor dör av idag orsakas av några få ohälsosamma levnadsvanor: rökning, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. För att motverka denna nya sjukdomsvåg har Socialstyrelsen utfärdat Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som gäller för vårdens alla nivåer.

Barbro Hol m I var sson

Sjukdomsförebyggande

metoder samtal om levnadsvanor i vården

På bokens webbplats finns extramaterial som stöd för lärande.

»Jag är övertygad om att den här boken kommer att vara ett utmärkt verktyg för att föra ut den kunskap vi har om livsstilsrelaterade hälsorisker och hur de kan undvikas. Vi har inte råd att inte använda den kunskap vi har.» Barbro Westerholm, professor emerita

På bokens webbplats finns extramaterial som stöd för lärande, bl.a.: • Filminspelade samtal som bygger på enkla råd, rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder • PowerPointpresentation som täcker hela bokens innehåll • Instuderingsfrågor Så här aktiverar du bokens digitala del: 1. Gå in på www.nok.se/aktivera 2. Skriv in din aktiveringskod, se nedan 3. Följ instruktionerna och logga in på länken ›logga in›. Koden behöver bara aktiveras en gång. Materialet knyts till dig som enskild användare och fungerar två år från det att koden har aktiverats. Din aktiveringskod:

ISBN 978-91-27-13667-0

9 789127 136670

HolmHel.indd 1

2014-06-26 08.34

Innehåll

Förord av Barbro Westerholm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Författarens förord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Författarens tack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Del 1 Inledning och bakgrund. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 En epidemi av sjukdomar på grund av ohälsosamma levnadsvanor. . 26 Ett nytt perspektiv på hälso- och sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

1. Ohälsosamma levnadsvanor dödar flest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Många friska levnadsår går förlorade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Ohälsosamma levnadsvanor bidrar till ojämlikhet i hälsa. . . . . . . . . . . 36 Kostnader för ohälsosamma levnadsvanor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

2. Utbredning av ohälsosamma levnadsvanor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Så många har ohälsosamma levnadsvanor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Skillnader mellan grupper. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Matvanor i befolkningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Trender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Många vill ha stöd att leva mer hälsosamt. . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3. Risker med ohälsosamma levnadsvanor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Riskbeteenden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Tobaksbruk – rökning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Hjärt-kärlsjukdomar 49 · Cancer 50 · Luftvägs- och lungsjukdomar 50 · Tandhälsa 51 · Operationskomplikationer 51 · Potens, fertilitet och graviditet 51 · Andra fysiska sjukdomar 52 · Stress och psykisk ohälsa 52 · Passiv rökning 53

Tobaksbruk – snusning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 6

2014-06-19 09:27

Riskbruk av alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Olycksfall och våld 57 · Psykiska och sociala problem 57 · Risk för utveckling av missbruk eller beroende 57 · Cancer 58 · Sjukdomar i lever och bukspottkörtel 58 · Hudproblem 58 · Hjärtkärlsjukdom 58 · Diabetes 59 · Före operation 59 · I samband med graviditet 60

Otillräcklig fysisk aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Fysisk aktivitet som behandling 62 · Stillasittande 63 · Skador av fysisk aktivitet 64

Ohälsosamma matvanor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Frukt och grönt 65 · Fullkorn 66 · Fett 66 · Transfetter 66 · Kött 67 · Tillsatt socker 67 · Salt 67

Metabola fysiologiska riskfaktorer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Övervikt och fetma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Högt blodtryck. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Högt kolesterol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Högt blodsocker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

4. Policys, handlingsplaner, program och aktörer. . . . . . . . . . . . . . . . 73 Världshälsoorganisationen – WHO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Frivilliga globala mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Åtgärder med starkt vetenskapligt stöd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Europa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 WHO:s Europaregion – policys och handlingsplaner. . . . . . . . 78 EU-kommissionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Övergripande 81 · Tobak 81 · Alkohol 82 · Mat och övervikt 82 · Fysisk aktivitet 82

Norden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Sverige. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Sveriges folkhälsopolitik 83 · Målområden och bestämningsfaktorer för hälsa 84 · Arbete med levnadsvanesjukdomar 85 · Nationell strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken 87

Svenska aktörer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 Folkhälsomyndigheten 89 · Livsmedelsverket 89 · Landsting och regioner 90 · Länsstyrelser 90 · Kommuner 91 · Frivilligorganisationer 91

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 7

2014-06-19 09:27

Del 2. Att identifiera och ge råd om ohälsosamma levnadsvanor. . . . . . . . 93 5. Identifikation av ohälsosamma levnadsvanor. . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Indikatorfrågor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Tobaksbruk 96 · Riskbruk av alkohol 97 · Otillräcklig fysisk aktivitet 99 · Ohälsosamma matvanor 99 · Om definition av övervikt och fetma 101

6. Praktiska råd om hälsosamma levnadsvanor. . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Rådgivning vid olika riskbeteenden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Tobaksbruk – rökning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 E-cigaretten 106

Tobaksbruk – snusning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Tobaksavvänjning med psykiskt sjuka 107 · Läkemedel för tobaksavvänjning 108

Riskbruk av alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Otillräcklig fysisk aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna 115

Ohälsosamma matvanor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rådgivning om metabola fysiologiska riskfaktorer. . . . . . . . . . . . . . . . Övervikt och fetma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Högt blodtryck. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Högt kolesterol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Högt blodsocker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

117 120 120 122 122 122

7. Metoder för rådgivning om ohälsosamma levnadsvanor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Traditionell rådgivning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Enkla råd om tobak i fem steg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Fallbeskrivning med enkla råd 125

Motiverande samtal (MI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metod för att stärka motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tre stilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teorier inom MI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 8

128 128 130 131 132

2014-06-19 09:27

MI:s förhållningssätt, kommunikations färdigheter och strategier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 1. Förhållningssätt i MI 133 · 2. Kommunikationsfärdigheter 134 · 3. Motiverande strategier 138 · 4. Handlingsplan 142 · 5. Stödja patienten att vidmakthålla förändring 143

Föra ämnet på tal och skapa ett samarbetsklimat . . . . . . . . . . 144 Val av agenda 144

MI-samtalets faser eller processer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Beredskap för förändring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Fallbeskrivningar med MI 148

KBT-inriktad rådgivning eller behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Att kombinera MI och KBT-inriktad behandling. . . . . . . . . . . 158 Inledning på en KBT-inriktad behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 I. Tidigare erfarenheter 159 · II. Motivation och beslut 159 · III. Kartläggning 159 · IV. Mål och delmål 160 · V. Handlingsplan 161 · VI. Förberedelser 161 · VII. Socialt stöd 161 · VIII. Hemuppgifter 162

Under behandlingens gång . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 I. Stegvis träna in nya vanor och beteenden 162 · II. Arbeta med att stärka tilltron till förmåga 163 · III. Risksituationer, bakslag och återfall 163 · IV. Utvärdering och nya mål 164 · V. Belöningar 164

Avslutning av behandlingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Uppföljning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Sammanfattning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Fallbeskrivningar med KBT-inriktad behandling 167

Del 3 Hälso- och sjukvårdens arbete med ohälsosamma levnadsvanor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 8. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Fyra perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Individ- och patientperspektiv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Hälsofrämjande insatser 181 · Sjukdomsförebyggande åtgärder 182

Befolkningsperspektiv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Medarbetarperspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Styrnings- och ledningsperspektiv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 9

2014-06-19 09:27

9. Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Tre rådgivningsnivåer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Enkla råd 190 · Rådgivande samtal 192 · Kvalificerat rådgivande samtal 192

Teorier som ligger till grund för metoderna i kvalificerat rådgivande samtal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Social learning theory och Social cognitive theory 193 · Health belief model 194 · Theory of reasoned action och Theory of planned behavior 194 · Transteoretiska modellen eller Stages of change 194

Rekommendationer i Socialstyrelsens riktlinjer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Tobaksbruk – rökning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Vuxna – centrala rekommendationer 197 · Gravida, ammande och föräldrar – centrala rekommendationer 199 · Patienter som ska genomgå operation – centrala rekommendationer 200 · Övriga prioriterade grupper 200 · Ungdomar 200

Tobaksbruk – snusning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Gravida och ammande – centrala rekommendationer 201 · Rekommendationer för vuxna generellt 201 · Ungdomar 202

Riskbruk av alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Vuxna – centrala rekommendationer 202 · Gravida och småbarnsföräldrar – centrala rekommendationer 203 · Patienter som ska genomgå operation – centrala rekommendationer 204 · Övriga prioriterade grupper 204 · Ungdomar 205

Otillräcklig fysisk aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Vuxna – centrala rekommendationer 205 · Övriga prioriterade grupper 206 · Barn och ungdomar 206

Ohälsosamma matvanor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Vuxna – centrala rekommendationer 206 · Gravida – centrala rekommendationer 207 · Övriga prioriterade grupper 207 · Barn och ungdomar 208

10. Organisering av arbetet i hälso- och sjukvården. . . . . . . . . . . . . 209 Lednings- och styrsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Registrering, journalföring och indikatorer. . . . . . . . . . . . . . . . Prioritering av sjukdomsförebyggande arbete. . . . . . . . . . . . . . Utbildning och kvalitetssäkring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utbildning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kvalitetssäkring av utbildning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

209 211 212 213 213 214

Utbildning i MI 214 · Utbildning i tobaksavvänjning 215 · Utbildning i rådgivning om ohälsosamma matvanor och överviktsbehandling 215

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 10

2014-06-19 09:27

11. Attityder och erfarenheter hos personal och patienter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Patienter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

12. Exempel från landstingen på modeller för sjukdomsförebyggande arbete. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Sörmland: hälsokoordinering, diplomering och öronmärkt ersättning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Västerbottens hälsoprogram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hälsolyftet på Hisingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Förstärkt mångkulturellt arbete mot övervikt och fetma hos barn i Stockholm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hälsomottagningar – en ny form av specialistvård i Stockholm . . . . Intensivbehandling på hälsohem i Västernorrland. . . . . . . . . . . . . . . . .

221 226 228 231 232 233

13. Etik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Etiska principer i vården. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Person- eller patientcentrerad vård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

14. Slutord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Bil agor Bilaga 1. Läkemedel för tobaksavvänjning och beroendemätning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Bilaga 2. Förteckning över läkemedel för rökavvänjning. . . . . . . . 246 Bilaga 3. Screeningfrågor för alkohol, AUDIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Bilaga 4. Rekommendationer för ”övriga prioriterade grupper” i Socialstyrelsens riktlinjer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Bilaga 5. Information, hemsidor, litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Förkortningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 11

2014-06-19 09:27

sjukdomsfรถrebyggande-metoder.indd 12

2014-06-19 09:27

Förord av Barbro Westerholm

För hundra år sedan var det kampen mot infektionssjukdomar som TBC , lunginflammation, smittkoppor och polio som stod i fokus för folkhälsoarbetet. Det var sjukdomar som skördade framför allt många unga människors liv men även drabbade människor högre upp i åldrarna. Nu är smittkopporna utrotade genom ett effektivt vaccinationsprogram. Polio finns kvar, men bara på några få håll i världen; också den infektionen har begränsats genom vaccinationer. TBC och lunginflammation kan vi bota med de läkemedel vi har även om resistensutvecklingen skapar oro. Idag är det i stället de sjukdomar som är orsakade av ohälsosamma levnadsvanor som vi måste attackera. Vår kunskap har ökat alltmer om vad tobaksbruk, alkohol, olämpliga kostvanor och otillräcklig fysisk aktivitet kan förorsaka i form av ohälsa och för tidig död. Allt detta måste vi förebygga så att vi kan åldras med livskvalitet. Världshälsoorganisationen ( WHO ) satte 1975 upp ett mål för hälso- och sjukvårdens arbete: Hälsa för alla 2000. Där ingick hälsofrämjande insatser som en viktig del. WHO lyfte också fram att hälso- och sjukvården inte ensam kan nå målet; andra samhällssektorer måste samverka. Som exempel kan nämnas utbildningsväsendet, livsmedelsindustrin och transportsektorn. Socialstyrelsen byggde vidare på WHO:s initiativ genom sitt hälso- och sjukvårdsprogram inför 1990-talet, HS -90, som kom 1984. Sedan har såväl Socialstyrelsen som Folkhälsoinstitutet, som inrättades 1992, arbetat vidare med att samla och föra ut kunskap till olika

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 13

2014-06-19 09:27

målgrupper allt eftersom nya data kommit i dagen. Folkhälsoinstitutet gick i år, 2014, samman med Smittskyddsinstitutet under namnet Folkhälsomyndigheten, där ansvaret för det hälsofrämjande arbetet nu samlats. En av de viktigaste publikationerna som kommit ut under senare år är Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som såg dagens ljus i slutet av 2011. Här förväntas hela hälso- och sjukvården förändra sitt arbetssätt och ha ett tydligt fokus på sjukdomsförebyggande arbete. Idag har vi således goda kunskaper om vad som förorsakar ohälsa. En del kan göras på politisk nivå. Vi borde till exempel göra som Finland och Nya Zeeland och sätta upp ett årtal då rökningen bör vara utfasad. Annat ligger på hälso- och sjukvården, utbildningsväsendet, livsmedelsindustrin och andra aktörer som bör underlätta för människor att känna sig motiverade att välja hälsosamma livsstilar. Vi måste förmedla kunskap om livsstilarnas betydelse för hälsan på ett sätt som gör att människor tar den till sig. Det gäller särskilt de socioekonomiskt svagaste grupperna som har sämre hälsa och kortare livslängd än mer välsituerade, välutbildade människor. Orden måste med andra ord lyfta från papperet och omsättas i handling. Samtidigt får kunskapsförmedlingen inte upplevas som pekpinnar. Den måste förmedlas så att den motiverar människor att ta sina egna beslut om livsstilsförändringar. Syftet med föreliggande bok med titeln Sjukdomsförebyggande metoder – samtal om levnadsvanor i vården är att förmedla kunskap till hälso- och sjukvårdens medarbetare men också till tjänstemän och politiker med ansvar för styrsystem, utbildning och resursfördelning inom hälso- och sjukvården. Samtidigt som boken på ett nytt och lättillgängligt sätt ger kunskap om olika livsstilsrelaterade risker, så ger den exempel på olika metoder med vilka kunskapen kan förmedlas till alla de målgrupper bokens budskap är tänkt att nå. De olika modeller som presenteras visar att det inte bara finns en lösning för att komma i mål utan flera.

14 sjukdomsförebyggande metoder

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 14

2014-06-19 09:27

Jag är övertygad om att den här boken kommer att vara ett utmärkt verktyg för att föra ut den kunskap vi har om livsstilsrelaterade hälsorisker och hur de kan undvikas. Vi har inte råd att inte använda den kunskap vi har. Stockholm i april 2014 Barbro Westerholm Professor emerita, riksdagsledamot och f.d. generaldirektör Socialstyrelsen

Förord 15

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 15

2014-06-19 09:27

Författarens förord

Sverige och hela världen står idag inför en gigantisk sjukdomsvåg med koppling till vår moderna livsstil. En majoritet av de sjukdomar människor dör av orsakas av några få ohälsosamma levnadsvanor. Frågan om så kallade noncommunicable diseases (NCD ) eller kroniska sjukdomar som beror på våra levnadsvanor har uppmärksammats av såväl FN och WHO som EU -kommissionen och svenska myndigheter. Frånsett svåra effekter på individens hälsa och ekonomi ligger en politisk dimension i att dessa sjukdomar kommer att få stora konsekvenser för samhällsekonomin, och de ökar även ojämlikheten i hälsa. Det positiva är att sjukdomar som orsakas av levnadsvanor i hög grad är förebyggbara och att verksamma metoder har identifierats. En rad samverkande åtgärder är nödvändiga för att stoppa epidemin. De mest verksamma är politiska och strukturella åtgärder som påverkar tillgänglighet och social acceptans, till exempel reklamförbud för och högre priser på tobak och alkohol. Samtidigt står det klart att människor behöver involveras mer i åtgärder som rör deras egen hälsa, och därför har hälso- och sjukvården en nyckel roll i arbetet. Mer än hälften av alla vuxna har minst en ohälsosam levnadsvana och var fjärde har flera. Hela hälsosektorn behöver stärkas för att möta denna nya stora utmaning. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, som pub licerades 2011, blev startpunkten för ett stort arbete i landsting och regioner med målet att kunna erbjuda befolkningen rådgivning om tobak, alkohol, fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor. Även kommunerna och en rad intresseorganisationer arbetar med frågan, till exempel Svenska Läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening, Svenska Barnmorskeförbundet, Legitimerade Sjukgymnasters

16 sjukdomsförebyggande metoder

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 16

2014-06-19 09:27

Riksförbund, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, Nätverket Hälsofrämjande sjukvård (HFS )1 med flera. För att stödja detta stora arbete behövs en lärobok om sjukdomsförebyggande metoder som fokuserar på stöd till patienters förändring av ohälsosamma levnadsvanor genom rådgivning i hälso- och sjukvården. Målgruppen för boken är studenter på högskoleprogram (läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, folkhälsovetare, hälsopedagoger, friskvårdare, fysioterapeuter/sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister, tandvårdspersonal, socionomer, psykologer osv.). Boken bör även vara av värde för till exempel folkhälsoplanerare, beslutsfattare och verksamhetschefer inom vård och omsorg liksom för politiker och tjänstemän inom statliga myndigheter, länsstyrelser, landsting och kommuner som behöver orientera sig inom området. Även kliniskt aktiva kan ha stor nytta av boken, speciellt del 2, som innehåller mycket praktisk information. Denna bok sammanfattar viktig kunskap på ett nytt och lättillgängligt sätt. Del 1 beskriver problemet, dess utbredning och hur det kan lösas, medan del 2 och 3 är mera praktiskt inriktade. Vi inleder del 1 med att utveckla bakgrunden till arbetet med sjukdomsförebyggande metoder i hälso- och sjukvården och beskriver prevalenser och medicinska risker med de ohälsosamma levnadsvanor som utgör särskilt stora riskfaktorer för sjukdom. Efter det redogör vi för de policy- och handlingsprogram som tagits fram globalt av WHO samt i Europa, Norden och Sverige. Del 2 behandlar rådgivning om ohälsosamma levnadsvanor. Den inleds med hur man identifierar och definierar ohälsosamma levnadsvanor och fortsätter med vilka praktiska råd man kan ge i det dagliga arbetet. Därefter följer en ingående beskrivning av de metoder för rådgivning om ohälsosamma levnadsvanor som används i vården idag: traditionell rådgivning, motiverande samtal (MI , Motivational Interviewing), och KBT -inriktad rådgivning/behandling. Läsaren får 1 H FS kan beskrivas som en idéburen verksamhet, där det viktigaste kriteriet för medlemskap är viljan att utveckla sin organisation mot en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård (se http://natverket-hfs.se/). En stor del av hälso- och sjukvården i Sverige är ansluten till nätverket. Förfat tarens förord 17

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 17

2014-06-19 09:27

med hjälp av fallbeskrivningar insikt i hur metoderna används praktiskt vid arbete med de olika levnadsvanorna och hur man kan samtala med patienterna. I del 3 diskuteras hälsoinriktad hälso- och sjukvård. Ett kapitel om rekommendationerna i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder följs av ett kapitel där vi diskuterar hur sjukvården kan integrera arbetet med rådgivning om ohälsosamma levnadsvanor, hur man kan utbilda personal och vad personal och patienter anser om rådgivning om levnadsvanor i vården. Ett flertal exempel ges på modeller som utvecklats i landsting och regioner för integrering av sjukdomsförebyggande arbete i hälso- och sjukvården. Avslutningsvis diskuteras hälsorådgivning även ur ett etiskt perspektiv. De exempel på såväl samtalsmetoder som råd om hälsosamma vanor som ges i boken är kunskapsbaserade och följer officiella rekommendationer. För att underlätta läsningen kallas generellt den som genomför rådgivningen eller behandlingen för rådgivare och den rådgivaren samtalar med för patient. Båda kallas dessutom för hon även om det naturligtvis lika ofta är en man. Samlingsbegreppet landsting används för landsting och regioner. För att inte tynga texten för mycket benämns Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ibland som enbart Socialstyrelsens riktlinjer. Jag som har skrivit denna bok är jur. kand. och leg. psykolog och arbetar som utbildare, författare och konsult till myndigheter, landsting och andra organisationer. I den rollen har jag bland annat aktivt deltagit i arbetet med Socialstyrelsens riktlinjer. Tidigare har jag under många år arbetat med tobaksprevention i Stockholms läns landsting och på Statens folkhälsoinstitut (numera Folkhälsomyndigheten). Jag har skrivit en lång rad böcker, kunskapssammanställningar och material som idag används på områdena motiverande samtal (MI ), tobaksavvänjning och behandling vid övervikt och fetma. Läs mer på www.barbroivarsson.se. Trosa i april 2014 Barbro Holm Ivarsson 18 sjukdomsförebyggande metoder

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 18

2014-06-19 09:27

Författarens tack

Av hjärtat vill jag tacka alla generösa kolleger som på olika sätt har bidragit till boken. Utan er hade den inte varit möjlig att skriva. Jag vill särskilt tacka Barbro Westerholm, professor emeritus och riksdagsledamot, som med sitt breda kunnande skrivit ett förord som på ett mycket intressant sätt sätter in boken och arbetet med levnadsvanor i vården i ett större sammanhang, historiskt, politiskt och i förhållande till andra samhällssektorer. Vidare vill jag tacka Irene Nilsson Carlsson, Christina Strååth och Riitta Sorsa, utredare vid Socialstyrelsen som arbetar med implementeringen av de Nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder, för utomordentligt stöd och hjälp. Jag vill också särskilt omnämna de personer som bidragit med viktiga texter: Preben Bendtsen, professor, Linköpings Universitet (risker med alkohol); Ingvor Bjugård, utredare, Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (hälso- och sjukvård); Hans Gilljam, professor emeritus, Karolinska Institutet (risker med tobaksbruk); Margareta Kristenson, professor, Linköpings Universitet, Nätverket Hälsofrämjande sjukvård, HFS (ojämlikhet i hälsa); Per Leimar, politisk sekreterare, IOGT -NTO , ordförande i Svenska NCD -nätverket, (kapitel 1 samt alkohol); Ylva Lyander, sjuksköterska, lärare i MI (MINT ), projektledare för Levnadsvaneprojektet, Svensk sjuksköterskeförening (alkohol samt fallbeskrivning 2); Bosse Pettersson, fristående folkhälsokonsult, tidigare stf generaldirektör för Statens folkhälsoinstitut (kapitel 1 och 4) samt Jill Taube, psykiatriker, konsult, aktiv i Svenska Läkaresällskapets arbete med implementering av Socialstyrelsens riktlinjer (fysisk aktivitet). För värdefull faktagranskning och synpunkter vill jag även tacka: Gerda Adelgren, distriktssköterska, Hälsoenheten Södertälje, Stockholms läns landsting (fallbeskrivning 5); Sven Andréasson, läkare, 19

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 19

2014-06-19 09:27

alkoholexpert, Stockholms läns landsting; Anne H. Berman, docent, leg. psykolog, Beroendecentrum samt Karolinska Institutet, Stockholm (alkohol); Cecilia Birgersson, utredare, Folkhälsomyndigheten (kapitel 2); Lena Björck, utredare, Livsmedelsverket (mat, kapitel 6); Ann Blomstrand, specialist i allmänmedicin, enheten för allmänmedicin, Göteborgs universitet (Hälsolyftet på Hisingen, kapitel 12); Brith-Marie Delander, beteendevetare, Nätverket Hälsofrämjande sjukvård HFS (hälso- och sjukvård); Karolina Edler, socionom, konsult, lärare i MI (MINT ) (fallbeskrivning 3, 5); Sevek Engström, tandläkare, chef för kompetenscentrum för hälsa, Landstinget Västmanland; Gunilla Franklin, distriktssköterska, fritidspolitiker, landstinget Dalarna; Agneta Hjalmarson, docent, konsult, lärare i tobaksavvänjning (traditionell rådgivning, kapitel 7); Robert Hollsten, överläkare, verksamhetschef, Österåsens Hälsohem (Österåsen, kapitel 12); Eva Hydén, konsult, MI -utbildare (MINT ) (fallbeskrivning 3); Pi Högberg, utredare, Folkhälsomyndigheten (kapitel 4); Anna Jansson, enhetschef, enheten för hälsofrämjande levnadsvanor, Folkhälsomyndigheten (kapitel 4); Djamila Jortikka, Hälsosamordnare, Hälsofrämjande landsting, Landstinget Sörmland (Sörmland, kapitel 12); Lena Kallings, med. dr, lektor i fysisk aktivitet och hälsa, Gymnastik- och idrottshögskolan, GIH (fysisk aktivitet); Liselotte Kuehn, distriktssköterska, lärare i MI (MINT ), CEFAM , Stockholms läns landsting (övervikt samt fallbeskrivning 5); Anna Kullberg, jämställdhetsstrateg, Stockholms läns landsting (Stockholm, kapitel 12); Anne Larsson, distriktssköterska, Hälsoenheten Södertälje, Stockholms läns landsting (fallbeskrivning 5); Ingrid Larsson, klinisk näringsfysiolog, med. dr, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (mat, övervikt); Margareta Norberg, medicinsk koordinator, Västerbottens hälsoundersökningar, Västerbottens läns landsting (Västerbotten, kapitel 12); Liria Ortiz, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, konsult, lärare i KBT och MI (MINT ) (kapitel 7); Margareta Pantzar, psykolog, lärare i tobaksavvänjning och MI (MINT ), Uppsala läns landsting (tobak samt kapitel 7); Jenny Sydhoff, folkhälsostrateg, Stockholms läns landsting (Stockholm, 20 sjukdomsförebyggande metoder

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 20

2014-06-19 09:27

kapitel 12); Inger Torpenberg, sjuksköterska, Svensk sjuksköterskeförening (kapitel 13); Sofia Trygg Lycke, sjuksköterska, lärare i MI (MINT ), Rikscentrum Barnobesitas vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset (fallbeskrivning 5); Peter Wirbing, beteendevetare, konsult, expert på alkoholbehandling och lärare i MI (MINT ) (alkohol) samt Anna Östbom, utredare, Sveriges Kommuner och Landsting, SKL . Agneta Hjalmarson, Ylva Lyander, Margareta Pantzar, Christina Strååth och Peter Wirbing har även varit behjälpliga med de filmer som medföljer boken, liksom Lena Lundh, leg. sjuksköterska, lärare i tobaksavvänjning, Centrum för allmänmedicin, Stockholms läns landsting, Christina Sätterberg, konsult, lärare i MI och Sven Wåhlin, distriktsläkare, alkoholexpert, Beroendecentrum, Stockholm. Sist men inte minst vill jag tacka Susanne Amsberg och Kerstin Kjellin, Natur & Kultur, för värdefullt stöd i skrivprocessen.

Förfat tarens tack 21

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 21

2014-06-19 09:27

sjukdomsfรถrebyggande-metoder.indd 22

2014-06-19 09:27

Del 1 Inledning och bakgrund I del 1 av boken beskrivs bakgrunden till att man idag strävar efter att hälso- och sjukvården ska arbeta mera förebyggande. Några få förebyggbara riskbeteenden (rökning, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet, ohälsosamma matvanor) och metabola fysiologiska riskfaktorer (övervikt/fetma, högt blodtryck, högt kolesterol, högt blodsocker) med stor utbredning står för större delen av den förtida dödligheten i de kroniska sjukdomar som orsakas av våra levnadsvanor (hjärt-kärlsjukdom, cancer, kroniska luftvägssjukdomar och typ 2-diabetes). Vi redogör i denna del av boken även för de medicinska riskerna och utbredningen av riskfaktorerna liksom för de många policydokument och handlingsplaner för att förebygga problemen som på senare tid har utvecklats inom WHO , Europa, Norden och på nationell nivå.

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 23

2014-06-19 09:27

sjukdomsfรถrebyggande-metoder.indd 24

2014-06-19 09:27

Inledning

John var 56 år och svårt rörelsehindrad. Han satt i rullstol och hade talsvårigheter på grund av en stroke två år tidigare. I samband med stroken slutade John röka spontant och var rökfri i flera månader utan besvär. Det tyckte han var bra, eftersom han inte hade råd att röka med sin låga sjukersättning. Men hur det nu var så började John röka igen. Det var ett aktivt val, berättade han för en sjuksköterska som försökte tala med honom om riskerna med rökningen. John tyckte det var en trevlig social aktivitet att röka tillsammans med sina tre personliga assistenter på balkongen. Ingen på sjukhuset hade kommenterat vare sig hans rökning eller hans rökstopp i samband med att John fick sin stroke, så det där med att det är farligt för hälsan att röka, som står i tidningarna, ansåg han mycket överdrivet. ”Om det hade varit farligt är jag säker på att de [läkarna] hade sagt någonting”, resonerade han. När John fick sin nästa stroke avled han direkt.

I Italien dömdes 2012 sju högt uppsatta forskare och statligt anställda till vardera sex års fängelse och motsvarande 65 miljoner svenska kronor i skadestånd samt livstids avstängning från statliga tjänster för att de brustit i information till allmänheten om risken för en stor jordbävning som dödade 309 personer. Tänk om det ansvar för information till allmänheten om risker med ohälsosamma levnadsvanor som åligger tjänstemännen på Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen och Livsmedelsverket, folkhälsoansvariga på länsstyrelser, i landsting och kommuner samt läkare och sjuksköterskor på sjukhus och vårdcentraler var lagstadgat? Vad skulle hända om de kunde få både fängelse och betala skadestånd om de inte kunde bevisa att arbetet utförts ordentligt och att adekvat information och lämpliga råd hade getts? Denna svindlande tanke väcktes nyligen av en vetenskapsjournalist (Bojs, 2012). Låt oss tillämpa tankegången på patientfallet om rökning ovan. Tänk om Johns två läkare hade ställts inför rätta och fått betala ett 25

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 25

2014-06-19 09:27

skyhögt skadestånd om de inte kunde bevisa att de klart och tydligt hade gett John rådet att sluta röka och förklarat för honom varför det var så viktigt? I det här fallet hade läkarna kunnat ge det enkla rådet: ”Jag rekommenderar dig bestämt att sluta röka. Det är det viktigaste du kan göra för att slippa en ny stroke.” Det är känt sedan ett halvt sekel att tobaksrökning ökar risken att få en lång rad olika sjukdomar varav många är mycket dödliga; varannan som använder produkterna på det sätt som tillverkaren har avsett dör i förtid och förlorar i genomsnitt tio år av livet (Statens folkhälsoinstitut, 2009a). Metoderna för att förebygga rökningen är också väl kända sedan decennier och enkla att til�lämpa. Ändå kan såväl politiker, myndigheter, enskilda tjänstemän som läkare ignorera frågan utan att något händer. Vad är det som gör att myndigheterna inte är mera angelägna om att informera för att stoppa en så extremt samhällsskadlig hälsorisk? Varför försöker inte hälso- och sjukvårdspersonal att till varje pris informera och varna sina patienter? Som vi kommer att se är problembilden mycket likartad för alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor.

En epidemi av sjukdomar på grund av ohälsosamma levnadsvanor Det globala hälsoläget har sedan några decennier genomgått drastiska förändringar. En betryggande mängd forskning visar att kroniska sjukdomar som har samband med ohälsosamma levnadsvanor dödar långt fler människor än alla andra faktorer tillsammans. Det handlar om hjärt-kärlsjukdomar, cancer, kroniska luftvägssjukdomar (främst kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL ) och typ 2-diabetes, sjukdomar som nått epidemiska proportioner. De kallas på engelska noncommunicable diseases, NCD , och på svenska icke smittsamma sjukdomar (WHO , 2010a). En majoritet av dessa sjukdomar har samband med de fyra levnadsvanorna 26 sjukdomsförebyggande metoder

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 26

2014-06-19 09:27

tobaksrökning, riskbruk av alkohol2, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet och därför benämns de ofta helt enkelt vällevnads- eller livsstilssjukdomar. Det som karaktäriserar dem är att de är förebyggbara. Andra vanliga kroniska sjukdomar,3 till exempel psykiska, neurologiska och muskelsjukdomar, bidrar till en stor andel av sjukdom och funktionsnedsättning. Läs mer på s. 34. Men faktum kvarstår att det är vanligast att dö på grund av de ovan nämnda sjukdomarna. Globalt och i Europa utgjorde dessa för tidiga dödsfall 85 procent av dödsfallen år 2011 (WHO , 2010a;). I Sverige utgjorde de 90 procent (se figur 1), varav hjärtkärlsjukdomar stod för 42 procent, cancer för 25 procent, kroniska luftvägssjukdomar för 4 procent och diabetes för 2 procent (WHO , 2011a). Eftersom denna bok fokuserar på hur man i praktiken kan stödja människor att förändra ohälsosamma levnadsvanor inom ramen för hälso- och sjukvården, används i boken begreppet sjukdomar som beror på ohälsosamma levnadsvanor omväxlande med icke smittsamma sjukdomar. Noncommunicable diseases, NCD , enligt WHO De kroniska sjukdomar Världshälsoorganisationen, WHO , betecknar som noncommunicable diseases, NCD – hjärt-kärlsjukdomar, cancer, kroniska luftvägssjukdomar och typ 2-diabetes – har det gemensamt att de huvudsakligen orsakas av några få ohälsosamma levnadsvanor – rökning, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor -- och därmed är förebyggbara (WHO , 2010a).

2 Jag har i denna bok valt att följa språkbruket i nationella och internationella dokument och använder därför riskkonsumtion, riskbruk, respektive skadligt bruk av alkohol trots att det på samma sätt som för rökning råder konsensus om att det inte finns något tröskelvärde under vilket risken med alkohol är noll, se t.ex. WHO Europa, 2009. 3 W HO menar med kronisk en sjukdom med lång varaktighet och vanligtvis långsam utveckling. Se t.ex. http://who.int/chp/en/. Inledning 27

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 27

2014-06-19 09:27

Exakt tio år efter terroristattackerna i New York genomförde FN i september 2011 i samma stad ett unikt globalt så kallat högnivåmöte om prevention och kontroll av icke smittsamma sjukdomar. I motsats till ”nine eleven-händelserna” som ledde till stor förstörelse, kan högnivåmötet vara startskottet för åtgärder som leder till ett bättre liv för snart sagt varje människa på jorden. Högnivåmötet ledde fram till att Världshälsoförsamlingen, WHO :s ”riksdag”, år 2013 antog ett mål om att minska antalet förtida dödsfall i icke smittsamma sjukdomar med 25 procent till år 2025 (WHO , 2013a). EU -kommissionen genomförde också ett högnivåmöte om ämnet 2014.4 Denna boks primära fokus är på de ovan uppräknade sjukdomsgrupperna och levnadsvanorna, som omfattas av WHO :s globala statusrapport om icke smittsamma sjukdomar 20105 (WHO, 2010a).

Figur 1. Procent av dödligheten i Sverige 2011, alla åldrar, enligt WHO. Icke smittsamma sjukdomar beräknas svara för 90 procent av dödligheten (WHO , 2011a).

4 Se http://ec.europa.eu/health/major_chronic_diseases/events/ev_20140403_en.htm. 5 W HO global status report on noncommunicable diseases.

28 sjukdomsförebyggande metoder

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 28

2014-06-19 09:27

Det positiva är att människors levnadsvanor och deras bakomliggande orsaker kan påverkas och att sjukdomarna därmed kan förebyggas. Levnadsvanorna har i sin tur starkt samband med socioekonomiska faktorer, det vill säga människors livsvillkor i en större mening, och det politiska arbetet inriktar sig på att påverka dessa. Många olika åtgärder på olika nivåer är nödvändiga. De flesta – och de mest verksamma och kostnadseffektiva åtgärderna både generellt och för att öka jämlikheten i hälsa – är politiska och strukturella. Det handlar till exempel om lagstiftning mot reklam och för åldersgränser, om tillsyn, skattehöjningar på ohälsosamma produkter, informationskampanjer, att stadsplanera så att miljön gynnar fysisk aktivitet och att främja tillgången till hälsosam mat (WHO , 2013a). Sådana åtgärder belyses mer i kapitel 4. Samtidigt är man överens om att hälso- och sjukvården måste ändra kompassriktning och börja arbeta mer sjukdomsförebyggande.

Ett nytt perspektiv på hälso- och sjukvård Vi befinner oss i ett paradigmskifte när det gäller sättet att se på hälso- och sjukvårdens arbete. En ny epok inleds där man mer arbetar med hälsa än med sjukdom. Frågan är ”Hur håller vi oss friska?” snarare än ”Hur botar vi sjukdom?” En hälsofrämjande hälso- och sjukvård fokuserar i första hand på att främja och bevara människors hälsa (hälsofrämjande) och förebygga insjuknande och återinsjuknande (sjukdomsförebyggande), och inte på att behandla skador och sjukdomar (SKL , 2013a). En stor del av tiden inom hälso- och sjukvården går numera åt till att ta hand om människor med långvariga kroniska sjukdomar, där det i hög grad går att påverka såväl sjukdomens fortsatta förlopp som patientens välbefinnande och livskvalitet, bland annat genom förändrade levnadsvanor, så kallad sekundär prevention. Den bästa preventionen är dock primär, det vill säga att förhindra att sjukdom alls uppkommer. Varje människa har rätt att få information från den vårdgivande Inledning 29

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 29

2014-06-19 09:27

personalen om sambanden mellan riskfaktorer och ohälsa, och stöd för att göra vad hon själv kan för att fortsätta att hålla sig vid så god hälsa som möjligt, menar WHO (WHO Europa, 2012a). WHO och Socialstyrelsen definierar då hälsa som ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte endast som frånvaro av sjukdom eller skada (Socialstyrelsen, termbank, 2014a). Vården bör vara person- eller patientcentrerad och försöka göra patienten så delaktig som situationen medger. Hälsa enligt Socialstyrelsens definition Hälsa är ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada (Socialstyrelsen, termbank, 2014a).

År 2012 gjordes 60 miljoner mottagnings- och hembesök av läkare och annan personal i primär- och specialistvård, varav 15 miljoner var besök hos allmänläkare i primärvård (SKL , 2012). Samtidigt är det väldigt många som har ohälsosamma levnadsvanor; 2,7 miljoner människor rörde sig för lite, 1,9 miljoner hade ohälsosamma matvanor, 1,2 miljoner hade ett riskbruk av alkohol och 840 000 rökte dagligen år 2013 (Folkhälsomyndigheten, 2014a). Vi vet också att fyra av fem patienter är positiva till att vårdpersonalen diskuterar levnadsvanor vid besök i vården (SKL , 2013c). Det innebär att varje läkare, sjuksköterska, dietist, sjukgymnast, kurator, psykolog och så vidare har talrika tillfällen att samtala med patienter om levnadsvanor och hur dessa påverkar patientens liv. En viktig del i hälso- och sjukvårdens arbete med sjukdomar som beror på ohälsosamma levnadsvanor är Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som Socialstyrelsen lanserade 2011 (Socialstyrelsen, 2011a). Riktlinjerna fokuserar på tobaksbruk (rökning och snusning), riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor, levnadsvanor som innebär ökad risk 30 sjukdomsförebyggande metoder

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 30

2014-06-19 09:27

att drabbas av sänkt livskvalitet, allvarlig sjukdom och för tidig död (Socialstyrelsen, 2011a). De innehåller stöd för styrning och ledning av hälso- och sjukvården. Metoderna som rekommenderas är kunskapsbaserade och innebär olika former av rådgivning om hälsosamma levnadsvanor, i vissa fall i kombination med läkemedel och andra hjälpmedel. Målet är att stimulera landstingen att göra hälso- och sjukvården mer sjukdomsförebyggande. I kapitel 9 redogör vi för riktlinjerna i detalj.

Inledning 31

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 31

2014-06-19 09:27

1. Ohälsosamma levnadsvanor dödar flest

Målet med det globala hälsoarbetet är att skapa fler år med en god hälsa och livskvalitet för befolkningarna och att utjämna de sociala skillnaderna i hälsa. Den globala sjukdomsbördan präglas idag alltså av kroniska sjukdomar, till stor del kopplade till ohälsosamma levnadsvanor vilka ökar med förvånansvärd hastighet (WHO , 2010a). Dessa sjukdomar har gått om infektionssjukdomar, undernäring och mödra- och barndödlighet som dödsorsak i såväl rika som fattiga länder. Undantaget är Afrika söder om Sahara, men även där beräknas läget vara detsamma inom bara ett par decennier. Den snabba globala spridningen av sjukdomar som beror på ohälsosamma levnadsvanor drivs till stor del av tobaks-, alkohol- och matindustrins behov av att öka marknaderna för sina produkter. Andra viktiga bidragande faktorer är att människor lever längre och därmed oftare hinner få kroniska sjukdomar samt att sjukvården inte är rustad att ta hand om denna stora nya sjukdomsvåg. De kroniska sjukdomar som människor dör av idag kan enligt WHO kopplas till fyra huvudsakliga levnadsvanor eller riskbeteenden: rökning, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor och fyra metabola fysiologiska riskfaktorer som till stor del är ett resultat av riskbeteendena – övervikt/fetma, högt blodtryck, högt kolesterol (blodfetter) och högt blodsocker (WHO , 2010a) (se figur 2). WHO uppskattar att minst 80 procent av all kranskärlssjukdom, stroke och typ 2-diabetes och minst en tredjedel av all cancer skulle kunna förebyggas, huvudsakligen genom förändrade levnadsvanor (WHO Europa, 2013a; WHO , 2014a–c). I Sverige uppskattade Nationella Cancerkommittén år 2009 att antalet patienter med cancersjukdom minst kommer att fördubblas 32

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 32

2014-06-19 09:27

till år 2030, om inte kraftfulla åtgärder vidtas (SOU 2009:11). Icke smittsamma sjukdomar beräknades 2011 orsaka två tredjedelar av alla dödsfall i världen, medan smittsamma sjukdomar, mödra- och barnadödlighet och undernäring tillsammans stod för en fjärdedel av dödsfallen och olyckor för 9 procent (WHO, 2013a). År 2008 dog uppskattningsvis 36 miljoner människor (av totalt 57 miljoner) av icke smittsamma sjukdomar, främst hjärt-kärlsjukdomar (48 %), cancer (21 %), kroniska luftvägssjukdomar (12 %) och diabetes (3 %) (WHO , 2010a; 2011a).

Figur 2. De sjukdomar som de flesta människor dör av idag kan kopplas till fyra huvudsakliga levnadsvanor och till fyra metabola fysiologiska riskfaktorer som till stor del är en konsekvens av dessa levnadsvanor (WHO , 2010a).

Ohälsosamma levnadsvanor dödar flest

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 33

2014-06-19 09:27

Många friska levnadsår går förlorade Begreppet DALY (Disability Adjusted Life Year) står för ett sätt att mäta den så kallade sjukdomsbördan (Global Burden of Disease, GBD ) i termer av hälsoförluster (Murray m.fl., 2012). I DALY -kalkyler försöker man beräkna hur många fullt friska levnadsår som går förlorade för en befolkning på grund av sjukdom, funktionsnedsättning eller förtida död. I det senare fallet beräknas antalet förlorade levnadsår i förhållande till en definierad standardiserad livslängd som anses vara biologiskt maximal. Den senaste internationella D ALY -beräkningen är gjord 2010, och innehåller också data för Sverige (Lim m.fl., 2010; IHME , 2014). Av riskfaktorerna är det i Sverige risker kopplade till ohälsosamma matvanor som står för den största andelen av sjukdomsbördan, följt av högt blodtryck, övervikt (högt BMI ), rökning och otillräcklig fysisk aktivitet, se tabell 1. Tidigare låg högt blodtryck på första plats och rökning på andra (Agardh m.fl., 2008). Mat har ju samtidigt – till skillnad från rökning – en positiv sida, genom att hälsosam mat har bevisat goda hälsoeffekter och genom att vi behöver mat för att leva. Detta gör naturligtvis matvanor mer komplicerat att arbeta med. Bilden är likartad i övriga världen, med den skillnaden att ohälsa och död som beror på luftföroreningar av inomhuseldning och undernäring hos barn i många andra länder ligger högt, medan dessa sjukdomsorsaker knappast existerar hos oss. År 2010 orsakades 54 procent av alla världens DALYs (sjukdomsbördan) av icke smittsamma sjukdomar, dels de sjukdomar vi tidigare talat om som står för större delen av de förtida dödsfallen: hjärt-kärlsjukdomar, cancer, kroniska luftvägssjukdomar6 och typ 2-diabetes, men också till exempel psykiska7, neurologiska8 samt muskel- och ledsjukdomar9 (Murray m.fl., 2012). Övriga DALY s (46 %) beror 6 Främst KOL , men även t.ex. astma. 7 T.ex. depression, psykossjukdomar, ångestsyndrom och drogmissbruk. 8 T.ex. Alzheimers och andra demenssjukdomar. 9 T.ex. rygg- och nacksmärtor och reumatism.

34 sjukdomsförebyggande metoder

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 34

2014-06-19 09:27

på smittsamma sjukdomar, mödra-barndödlighet och undernäring (35 %) samt skador/olyckor (11 %). Observera att vi här talar om hälsoförluster på grund av både sjukdom och förtida död, medan större delen av dödligheten numera orsakas av sjukdomar som har stark koppling till ohälsosamma levnadsvanor (WHO, 2010a). I Sverige svarar icke smittsamma sjukdomar för cirka 90 procent av både dödlighet och DALY s (Lim m.fl., 2010; WHO , 2011a; IHME , 2014). Mätt i DALY s är de fyra största sjukdomarna i Sverige hjärt-kärlsjukdomar, muskel- och ledsjukdomar, cancer och mental ohälsa. Myndigheten för vårdanalys beräknar att nästan hälften av den vuxna befolkningen i vårt land har minst en kronisk sjukdom, och en fjärdedel har mer än en. Även var femte person under 20 år lider av någon kronisk sjukdom (Myndigheten för vårdanalys, 2014). Tabell 1. Disability Adjusted Life Year (DALY) 2010 för världen respektive Sverige (IHME , 2014).10 Sverige 2010

Världen 2010

Risker kopplade till ohälsosamma matvanor11

Högt blodtryck

Övervikt (högt BMI )

Tobaksrökning

Inomhuseldning

Otillräcklig fysisk aktivitet

Alkohol

Högt blodsocker12

Övervikt (högt BMI )

Högt kolesterol

Högt blodsocker12

Alkohol

Undernäring hos barn

Arbetsskador

Luftföroreningar

Narkotika

Otillräcklig fysisk aktivitet

10 Se Health Metrics (http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations). 11 Kombinerade risker kopplade till ohälsosamma matvanor, t.ex. att äta för lite frukt, grönt och fullkorn och för mycket salt. 12 Förhöjt fasteblodsocker. Ohälsosamma levnadsvanor dödar flest 35

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 35

2014-06-19 09:27

Psykisk ohälsa, neurologiska sjukdomar och drogmissbruk bidrar till en växande del av sjukdomsbördan; år 2010 var det 13 procent enligt WHO . Den största sjukdomen är depression som ensam står för drygt 4 procent (WHO , 2013c). Dessa mentala sjukdomar behandlas inte i denna bok, som har avgränsats till de riskbeteenden och metabola fysiska riskfaktorer som räknats upp ovan.

Ohälsosamma levnadsvanor bidrar till ojämlikhet i hälsa Socioekonomiska villkor påverkar hälsan och detta sker bland annat genom våra levnadsvanor. Det finns systematiska skillnader i levnadsvanor mellan socioekonomiska grupper som bidrar till den ojämlikhet i hälsa som finns både mellan länder och mellan grupper inom länder. Till exempel är rökning, ohälsosamma matvanor, otillräcklig fysisk aktivitet och fetma vanligast bland lågutbildade, se figur 3 (Folkhälsomyndigheten, 2014a). Det finns idag ingen god kunskap om varför det är så, men vi vet att levnadsvanor är kraftigt kulturellt beroende, det vill säga man väljer de vanor som omgivningen har. Vi vet också att levnadsvanor beror på levnadsförhållanden, psykosociala faktorer och stress, som på många olika sätt kan påverka förutsättningarna för att leva hälsosamt och välja det som är gynnsamt för hälsan (Roos & Prättälä, 2012). Till exempel är det tre gånger så vanligt att ha minst två hälsorisker bland män som har lång utbildning och svåra ekonomiska problem jämfört med män med lång utbildning utan ekonomiska problem (Regeringen, 2014). Liknande skillnader finns också för kvinnor.

36 sjukdomsförebyggande metoder

sjukdomsförebyggande-metoder.indd 36

2014-06-19 09:27

sjukdomsfรถrebyggande-metoder.indd 37

2014-06-19 09:27

Foto: Tomas Söderberg

S j u k d o m s f ö r e b yg g a n d e m e t o d e r

B a r b r o H o l m I va r s s o n

Barbro Hol m I var sson

Sjukdomsförebyggande

metoder samtal om levnadsvanor i vården

På bokens webbplats finns extramaterial som stöd för lärande.

ISBN 978-91-27-13667-0

9 789127 136670

HolmHel.indd 1

2014-06-26 08.34