Huvudförfattare är David H. Barlow, professor i psykologi och psykiatri och en av världens mest framträdande psykoterapiforskare. Svensk fackgranskning av Billy Larsson, fil.dr, leg. psykolog och leg. psykoterapeut.
David H. Barlow m.fl. UNIFIED PROTOCOL – Arbetsbok
Upplever du starka, obehagliga känslor som hindrar dig från att leva på det sätt du vill? Ångest, rädsla och nedstämdhet förekommer ofta tillsammans och kan begränsa din tillvaro. Forskning visar att behandlings programmet i den här boken, Unified protocol, kan hjälpa dig oavsett om du lider av depression, något ångestsyndrom – eller av flera problem samtidigt. Behandlingen bygger på kognitiv beteendeterapi, där du aktivt tränar för att utveckla nya färdigheter. Steg för steg vägleds du till att bättre förstå dina känsloupplevelser, vad som förvärrar dina symtom och framför allt vad du kan göra för att börja må bättre och leva det liv du vill leva. Rikligt med fallbeskrivningar, dialoger och exempel visar hur behandlingen går till. Du ska använda boken i samarbete med en terapeut som följer dig genom upplägget. På bokens webbplats finns formulär och annat arbetsmaterial.
UNIFIED PROTOCOL
Diagnosöverskridande psykologisk behandling David H. Barlow Kristen K Ellard · Christopher P Fairholme Todd J Farchione · Christina L Boisseau Laura B Allen · Jill Ehrenreich-May
Arbetsbok
ISBN 978-91-27-13434-8
9 789127 134348
UP_arbetsbok_omslag.indd 1-3
2013-02-27 22:14
UP_arbetsbok_korr4.indd 1
2013-02-27 10.01
Om Unified Transdiagnostic Treatments ThatWork™
Ett av de svåraste problemen för patienter med olika störningar och sjukdomar är att hitta den bästa tillgängliga hjälpen. Vi har nog alla någon vän eller familjemedlem som har sökt hjälp hos en läkare med gott rykte, bara för att senare få veta av en annan läkare att den första diagnosen var felaktig eller att behandlingarna som rekommenderades var olämpliga eller kanske till och med skadliga. De flesta patienter, eller familjemedlemmar, tacklar det här problemet genom att läsa allt de kan hitta om sina symtom, söka information på internet eller ihärdigt ”fråga runt” bland vänner och bekanta för att få fram fakta. Regeringar och beslutsfattare inom hälso- och sjukvården är också medvetna om att utsatta människor inte alltid får den bästa möjliga vården – något som ibland kallas ”variation i vårdutbudet”. Hälso- och sjukvårdssystem runt om i världen försöker nu komma till rätta med denna variation genom att introducera ”evidensbaserad praktik”. Det betyder helt enkelt att det ligger i allas intresse att patienten får den senaste och mest effektiva behandlingen för just hans eller hennes problem. Beslutsfattare inom hälso- och sjukvården har också insett att det är en fördel att ge vårdtagare så mycket information som möjligt, så att de kan fatta väl underbyggda beslut i ett gemensamt försök att förbättra fysisk och mental hälsa. Den här serien, Treatments ThatWork™, är fram-
5
UP_arbetsbok_korr4.indd 5
2013-02-27 10.01
tagen för att göra just det. De allra senaste och mest effektiva interventionerna för olika problem beskrivs på ett användarvänligt språk. Varje behandlingsprogram måste hålla högsta möjliga standard i fråga om evidens, och normerna bestäms av en rådgivande vetenskaplig nämnd. På så sätt kan personer som lider av dessa problem, eller deras familjemedlemmar, söka hjälp hos en sakkunnig kliniker som är insatt i dessa interventioner och som kan avgöra om de är lämpliga, så att de kan känna sig trygga i vetskapen om att de får bästa möjliga vård. Den senaste utvecklingen inom evidensbaserade behandlingsprogram, baserad på aktuell forskning och klinisk utvärdering, hittar man i sammanförda, diagnosöverskridande interventioner för diagnoser som har gemensamma drag och som svarar på liknande terapeutiska interventioner. En fördjupad kunskap om psykologiska syndrom visar att många grupper av liknande syndrom har viktiga gemensamma orsaker och påminner mycket om varandra i fråga om beteendemässiga problem och hjärnfunktion. Att se dessa syndrom eller problem som besläktade, eller på ett ”spektrum”, är i dag den infallsvinkel som ledande terapeuter och forskare väljer liksom de kommittéer som arbetar med nästa version av diagnosmanualen för psykologiska störningar, DSM-5. Det beror på att de flesta som lider av en diagnos eller ett problem också har ett annat problem eller en annan diagnos (detta kallas komorbiditet eller samsjuklighet). Om man lider av paniksyndrom kan man samtidigt lida av social fobi och depression; de är alla känslomässiga störningar. Om man missbrukar droger kan man också missbruka alkohol och cigaretter; de är alla substansrelaterade störningar. Behandlingsprogrammen i den här serien är ”unified”, det vill säga integrerade, eftersom de delar en gemensam, sammanförd uppsättning terapeutiska interventioner som är effektiva vid behandling av en hel grupp störningar, till exempel känslomässiga störningar eller substansrelaterade störningar. Behandlingsprogrammen är ”diag-
6
UP_arbetsbok_korr4.indd 6
2013-02-27 10.01
nosöverskridande” eftersom de är utformade för att vara effektiva för alla störningar man kan tänkas ha inom en grupp (känslomässiga störningar, substansrelaterade störningar eller ätstörningar), i stället för bara en av dem. Det är enklare för dig och terapeuten att arbeta med enbart en uppsättning terapeutiska principer, och du kan ta dig an problemen på ett mer uttömmande och effektivt sätt. Den här arbetsboken ska du använda när du tillsammans med en terapeut bearbetar dina känslomässiga problem. I stora drag innefattar detta alla ångest- och förstämningssyndrom, som till exempel paniksyndrom med och utan agorafobi, social fobi, generaliserat ångestsyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, tvångssyndrom och depression. Behandlingsprogrammet är också utformat för att passa närbesläktade känslomässiga diagnoser som hypokondri och andra problem som har att göra med överdriven hälsorelaterad ångest samt problem där man upplever dissociation (overklighetskänslor). Det som är gemensamt för alla dessa störningar är överdrivna eller olämpliga känsloreaktioner som hindrar dig från att leva ett tillfredsställande och normalt liv – till exempel överdriven ångest eller rädsla för vissa situationer eller människor, eller depressiva känslor som kastar sin skugga över vardagen och hindrar dig från att göra det du vill. Behandlingsprogrammet brukar inte rekommenderas vid behandling av specifika fobier, om det är det enda problemet du lider av just nu. Andra böcker i serien kan vara bättre lämpade för just det problemet (se www.oup.com/us/ttw för en lista med böcker). Bara en sakkunnig inom hälso- och sjukvården kan med säkerhet säga vilka diagnoser du lider av eller inte, och bara en sakkunnig kan avgöra vilken behandling som är mest lämplig för dig.
David H. Barlow
chefredaktör Unified Transdiagnostic Treatments ThatWork™ Boston
UP_arbetsbok_korr4.indd 7
7
2013-02-27 10.01
UP_arbetsbok_korr4.indd 8
2013-02-27 10.01
Innehåll 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Vad är känslomässiga störningar? 11 Är den här behandlingen rätt för dig? 27 Lär dig att registrera dina upplevelser 35 Behåll motivationen och sätt upp mål för behandlingen 51 Förstå dina känslor 69 Känn igen och kartlägg dina känsloreaktioner 85 Lär dig observera dina känslor och dina reaktioner på dem 101 Förstå tankar: Att tro det värsta och att överskatta risken 133 Förstå beteenden 1: Att undvika sina känslor 165 Förstå beteenden 2: Känslostyrda beteenden 177 Förstå och tolerera kroppsliga förnimmelser 197 Från ord till handling: Möt dina känslor i de situationer där de förekommer 213 Läkemedel mot ångest, depression och relaterade känslomässiga syndrom 233 Gå vidare härifrån: Se vad du har åstadkommit och planera för framtiden 245
Bilaga 257
9
UP_arbetsbok_korr4.indd 9
2013-02-27 10.01
UP_arbetsbok_korr4.indd 10
2013-02-27 10.01
1 | Vad är känslomässiga störningar?
Mål • Kunskap om vad ”känslomässiga störningar” är • Kunskap om symtom på vanliga diagnoser och hur den här behandlingen tacklar dessa symtom Vad är känslomässiga störningar? Den här arbetsboken riktar sig till människor som lider av ”känslomässiga störningar 1 ”. Diagnoser som ingår i den här gruppen är bland annat social fobi, depression, paniksyndrom (och agorafobi), generaliserat ångestsyndrom, tvångssyndrom och andra ångest- eller förstämningssyndrom samt liknande störningar såsom hälsorelaterad ångest (hypokondri). Gemensamt för alla dessa syndrom är starka, intensiva och/eller obehagliga känslor som ångest, panik, depression och rädsla som stör dig i vardagen och får dig att göra saker som du kanske inte vill göra. Känslorna är ofta så obehagliga att du kanske börjar göra saker eller undvika vissa situationer bara 1 ”Känslomässig störning” är en direkt översättning av engelskans ”emotional disorders”. På svenska kan dock ”störning” få mer negativa associationer än engelskans ”disorder”, såsom att man är ”störd” eller ”psykiskt sjuk”. Så ska begreppet inte uppfattas. Vad som avses är att man dels har sådana känslomässiga svårigheter att de försämrar ens livskvalitet, dels att svårigheterna har en sådan karaktär att de kan vara svåra att komma till rätta med på egen hand, utan istället kan professionell hjälp behövas. Detta till skillnad från sådana normala känslomässiga svårigheter som alla upplever ibland, t ex tillfällig oro som leder till försämrad sömn eller naturlig sorg vid en förlust, där professionell hjälp sällan är påkallat. (Fackgranskarens anm.)
11
UP_arbetsbok_korr4.indd 11
2013-02-27 10.01
för att slippa känna dessa intensiva känslor. Problemet är att undvikandet gör ditt liv väldigt begränsat, och du kan få svårt att klara av vardagliga göromål, som att åka till jobbet, umgås med vänner eller bara göra sådant som du tycker är avkopplande och trevligt. Dessutom kan undvikandet av de intensiva upplevelserna göra så att du struntar i att försöka uppnå betydelsefulla mål, missar viktiga händelser eller ändrar viktiga planer. Det huvudsakliga problemet är att de intensiva, starka och/eller obehagliga upplevelserna har blivit det enda ditt liv kretsar kring och de hindrar dig från att leva livet på det sätt du vill – och det var kanske därför du började läsa den här boken från första början. Behandlingsprogrammet som beskrivs i boken är nytt, och här integreras de viktigaste psykologiska teknikerna och strategierna för behandling av alla känslomässiga störningar, även om man lider av mer än en diagnos eller av en diagnos som inte riktigt passar in under beskrivningen av de diagnoser som nämndes tidigare och som beskrivs mer ingående längre fram i kapitlet. Det är därför programmet kallas Unified protocol – dia gnosöverskridande 2 psykologisk behandling. För att få en känsla för om behandlingen är rätt för dig, ta en titt på dessa exempel på klienter som vi har behandlat på vår klinik:
Sara Sara är en 35-årig ensamstående kvinna som arbetar som finansiell rådgivare på en bank. Sara fick ett större ansvarsområde på jobbet och skulle eventuellt också bli befordrad. I det nya ansvarsområdet ingick det att hålla korta presentationer på personalmötet en gång i veckan. Sara hade aldrig gillat att tala inför folk, men hon hade i stor utsträckning lyckats undvika att göra det genom åren. Under den första presentationen blev hon allt mer nervös, och hon lämnade till och med rummet innan hon hade talat klart. Senare be2 Även kallad transdiagnostisk.
12
UP_arbetsbok_korr4.indd 12
2013-02-27 10.01
skrev Sara det som att hon kände att hon ”inte kunde” avsluta presentationen, och att hon hade fått ”intensiva” och ”skrämmande” kroppsliga förnimmelser under presentationen, som hjärtklappning, svettningar och yrsel. Hon var rädd för att hon skulle svimma, och hon kände att hon ”måste ut” ur rummet för att förhindra att hon svimmade. Strax efter händelsen sökte Sara hjälp hos oss för att få bukt med sin ångest, så att ”det här inte skulle hända igen”. Sara hade alltid tyckt att det var obehagligt att tala inför andra. Under uppväxten talade hon sällan inför klassen, och hennes lärare påpekade ofta i det skriftliga omdömet att hon var väldigt tystlåten. Ångesten fanns kvar även i gymnasiet, även om Sara alltid var duktig i skolan. Hon klarade sig utan att hålla några muntliga presentationer med hjälp av en rad olika ursäkter eller genom att ”vara sjuk” dagen då hon skulle hålla föredrag. På universitetet blev det svårare för Sara att smita undan från eller undvika att hålla föredrag. Innan hon anmälde sig till en kurs, brukade hon alltid läsa igenom kursplanen, och om man förväntades hålla föredrag under kursen struntade hon i den. Trots dessa svårigheter lyckades Sara ta examen från universitetet, och efter examen fick hon ett bra jobb. Sara berättade att förutom ångest för att tala inför andra hade hon alltid varit osäker i sociala situationer och i grupper. Hon mindes att hon hade varit så här sedan gymnasiet, men att den sociala ångesten hade blivit ännu värre på senare år. Även om hon alltid hade haft en liten men stabil grupp nära vänner, hade Sara lagt märke till att hennes sociala nätverk krympte i och med att hennes vänner gifte sig och fick barn eller flyttade på grund av jobbet. Hon tyckte att det var mycket obehagligt att lära känna nya människor, och hon upplevde att ångesten verkligen hindrade henne från att skaffa nya vänner. Sara var ensamstående och hade inte haft en relation på flera år. Även om hon väldigt gärna skulle vilja, kände hon att ångesten hindrade henne från att träffa någon.
13
UP_arbetsbok_korr4.indd 13
2013-02-27 10.01
Linda Linda är 53 år, gift, har två barn och tre barnbarn. Hon har varit lärare i många år, men var tvungen att sluta jobba för två år sedan för att ta hand om sin sjuke far, som gick bort sex månader innan hon kom till vårt center. Linda sökte hjälp hos oss, eftersom hon sa att hon ”jämt” kände sig orolig och hade svårt att sova. Hon ville återgå till arbetet nu när hon kunde jobba igen, men hon upplevde att ångesten hindrade henne. Hon beskrev det som att hon hade ”kört fast”. Hon uppskattade inte längre sådant som hon tidigare hade gillat att göra, som att umgås med vänner eller gå till gymmet, och hon kände sig trött och utmattad hela tiden. Hon grälade ofta med sin man och kände sig mer lättirriterad än vanligt. Hon berättade att hon ville ”bli av med det mörka molnet och den obehagliga känslan” som hon bar runt på hela dagarna. Linda sa att det ofta kändes som att hon var överhopad av ”bekymmer och oro”. Hon var ofta orolig för sina två vuxna barn, trots att de båda var lyckligt gifta, hade det gott ställt och hade bildat egna familjer. Hon oroade sig för om de mådde bra, för deras hälsa, om de hade tillräckligt med pengar för att klara sig, om barnbarnen utvecklades som de skulle och om hon räckte till för allihop. Hon brukade ofta tänka att något hemskt skulle hända dem, som att deras hus skulle brinna ner eller att de skulle dö i en bilolycka. Linda oroade sig också för sin makes jobb, trots att han hade arbetat på samma ställe i 22 år. Hon oroade sig för vad som skulle hända om de bestämde sig för att ersätta honom med någon yngre, om företaget beslutade att han skulle sägas upp eller om företaget skulle gå i konkurs. Hon beskrev det som att det alltid kändes som att någon kunde dra undan mattan under fötterna för henne och hennes familj, och att något hemskt kunde hända när som helst. Linda berättade att hon ofta kände sig spänd och orolig. Hon hade väldigt svårt att sova och låg ofta vaken medan tankarna snurrade. Hon brukade också ofta vakna mitt i natten och oroa sig för saker som hon var tvungen att göra da14
UP_arbetsbok_korr4.indd 14
2013-02-27 10.01
gen därpå. Hon beskrev också att det kändes som om en ”panikvåg” sköljde över henne vid vissa tillfällen, särskilt när hon kände sig nedtyngd. Hon fick hjärtklappning, handsvett och svårt att andas. Hon sa att det oftast hände när hon oroade sig för många saker samtidigt, när hon tänkte på att något riktigt otäckt skulle kunna hända eller när tankarna rusade i väg med henne. Linda ville verkligen börja arbeta igen, men tyckte att det var svårt att veta hur hon skulle gå till väga för att hitta ett jobb. Så fort hon började gå igenom annonserna för lediga jobb började hon oroa sig för att hon kanske inte var tillräckligt duktig, att hon inte skulle hitta rätt jobb, att hon var för gammal eller att hennes nya arbetskamrater inte skulle gilla henne. När de här tankarna väl hade dykt upp, märkte hon att hon ofta började söka efter andra saker som hon var ”tvungen” att göra, som att städa huset, och det avbröt hennes jobbsökande. Senare brukade hon känna sig misslyckad för att hon inte hade sökt jobb, och det slutade med att hon kände sig ”nere” och deprimerad. Hon berättade att hon ofta kände sig ”hjälplös” och ”värdelös”, och ibland kändes allt så tungt att hon inte orkade göra någonting alls. Linda berättade att hon hade brottats med samma oro för att något hemskt skulle hända så länge hon kunde minnas, och att hon var trött på att känna så här.
David David är en 51-årig gift man som lever tillsammans med sin fru sedan 20 år och deras två barn, 12 och 16 år gamla. Han är advokat och har varit det i 25 år. David kom till oss för att han ibland brukade drabbas av häftiga panikattacker som innebar hjärtklappning, svårigheter att andas, yrsel, en klump i halsen, illamående och svettningar. Den första panikattacken fick han en dag när han körde på motorvägen på väg till jobbet. Han körde genast ut till vägkanten och steg ur bilen. Han hade aldrig upplevt något liknande, och han var livrädd för att han skulle förlora kontrollen på grund av dessa 15
UP_arbetsbok_korr4.indd 15
2013-02-27 10.01
attacker. Han ringde sin fru som fick komma och hämta honom och köra honom till jobbet. Han fick bilen bortbogserad, och han sa till sin fru att den hade gått sönder. Det hade varit stressigare än vanligt på jobbet, och han hade haft problem i äktenskapet. Kvällen före hade han och hans fru för första gången talat om att separera. Efter den första panikattacken började David få ytterligare panikattacker i olika situationer. Ofta kändes det som om de kom ”som en blixt från klar himmel”, men det verkade som att risken för att få dem ökade i situationer då han inte kunde komma undan eller när han kände sig trängd. David var nästan alltid orolig för att han skulle få en ny panikattack, och oron gjorde att han gick omkring och kände sig spänd och nervös nästan hela dagen. Efter den första attacken, körde han inte längre på motorvägen. I stället tog han småvägar till jobbet, vilket gjorde att pendlingen tog 30–45 minuter extra varje dag. David lade märke till att förutom motorvägen hade han också börjat undvika att köra i tät trafik. Han hade till och med börjat åka hemifrån en timme tidigare och åka från jobbet en timme senare, bara för att undvika rusningstrafiken. Han hade också börjat undvika andra situationer och platser, till exempel flygplan, hissar, affärer, köpcentrum, teatrar och folksamlingar, där han var rädd för att han skulle känna sig infångad och utskämd om han fick en panikattack. Vart han än åkte hade han med sig sin mobiltelefon (så att han skulle kunna ringa efter hjälp om något hände honom) och sin medicinburk. Trots att burken var tom sa han att han kände sig styrkt och bättre till mods om han tittade på den. David hade provat flera olika saker för att ”bli av med” sin panikångest, inklusive avslappning, hypnos och till och med läkemedel som hans läkare hade skrivit ut. Ingenting hade dock hjälpt.
Niklas Niklas är en 34-årig man som bor tillsammans med sin fru och deras 4-åriga barn. För ungefär tre månader sedan, efter att han hade 16
UP_arbetsbok_korr4.indd 16
2013-02-27 10.01
börjat på ett nytt jobb, märkte Niklas att han började bli mer och mer orolig för att han skulle bli sjuk om han rörde vid saker som dörrhandtag och pengar och när han rörde sig ute bland folk. På senaste tiden hade han märkt att symtomen hade förvärrats. Som ett resultat av de här rädslorna tvättade han händerna ofta under dagen och undvek att röra sådant som han trodde kunde vara smutsigt. Till exempel öppnade han dörrar med hjälp av skjortärmen eller en näsduk, och vid ett tillfälle hade han till och med på sig latexhandskar när han åkte kollektivtrafik. För närvarande tvättar han händerna ungefär 30 gånger om dagen i varmt vatten, och använder nästan upp en flaska flytande tvål på två dagar. Han undviker i regel offentliga platser där bakterier kan ”hopas”, inklusive teatrar, restauranger och köpcentrum. Han försöker minimera direktkontakt med andra så mycket det bara går, och han vägrar skaka hand med sina arbetskamrater. Dessutom är han överdrivet försiktig tillsammans med sin son, eftersom han är rädd för att han har varit i kontakt med någon som var sjuk på förskolan. Oftast ber han både sin fru och sin son byta kläder direkt när de kommer hem varje dag, och han har till och med bett sin fru ta en extra dusch, allt för att försöka minska exponeringen för bakterier och potentiella sjukdomar. Han duschar oftast i ungefär 45 minuter. I vanliga fall duschar han två gånger om dagen, men det har hänt att han har duschat upp till fyra gånger på en enda dag. Sammantaget tar hans tvättritualer minst två timmar per dag och de har lett till betydande spänningar mellan honom och hans fru. Han har också problem på jobbet eftersom han är så fokuserad på att hålla sig ren (i stället för att sköta sina arbetsuppgifter) att han ligger efter med jobbet. Vid ett tillfälle ”fastnade” Niklas när han tvättade händerna i badrummet, och höll på i 20 minuter. Det ledde till att han kom väldigt sent till ett viktigt möte. Niklas är bekymrad över symtomen men kan inte bli fri från tvångstanken att han kan bli smittad. Han har märkt att ju mer han tvättar sig och ju mer han
17
UP_arbetsbok_korr4.indd 17
2013-02-27 10.01
anstränger sig för att ”bli ren”, desto värre blir hans rädslor. Niklas minns att han hade liknande problem i gymnasiet, men nu tycker han att han helt har ”tappat kontrollen” över symtomen. I alla dessa fallbeskrivningar har starka, intensiva och/eller obehagliga känsloupplevelser blivit till hinder för personens förmåga att leva det liv han eller hon önskar leva, och han eller hon tvingas göra saker mot sin vilja. Du kanske känner igen dig i dessa fallbeskrivningar, eller så har du varit med om något helt annat än det som beskrevs här. Det viktiga är att du frågar dig själv: Är jag med om liknande intensiva och obehagliga upplevelser som hindrar mig i min vardag?
Passar behandlingen för mina symtom? Du kanske lade märke till att personerna i exemplen ovan alla hade symtom som skiljer sig lite åt. Sara upplever kraftig ångest inför att tala i offentliga eller sociala sammanhang, vilket hindrar henne från att få en möjlig befordran på jobbet och begränsar hennes sociala umgänge. Linda är överhopad av bekymmer och oro för att något fruktansvärt ska hända henne och hennes familj, och hon känner sig ofta nedstämd och värdelös, vilket i sin tur hindrar henne från att söka jobb och ägna sig åt saker hon tycker om. David får panikattacker som kommer som ” en blixt från en klar himmel”, och han är ständigt orolig för att han ska få nya attacker. Det gör att han undviker att köra på motorvägen och i stället får tillbringa betydligt längre tid åt att ta sig till och från jobbet. Niklas är så rädd för bakterier och för att bli sjuk att han ägnar nästan två timmar om dagen åt att duscha och tvätta händerna. Även om ingen individuell upplevelse är den andra lik har de alla en sak gemensamt – intensiva, starka och/eller ofrivilliga känslor hindrar dessa personer från att leva sina liv.
18
UP_arbetsbok_korr4.indd 18
2013-02-27 10.01
För att du lättare ska se om dina egna symtom kanske är besläktade med de erfarenheter som beskrivits här, kan du ställa följande frågor till dig själv och anteckna dina svar. • Vilka symtom behöver jag hjälp med?
• Vilka känslor verkar gå hand i hand med dessa symtom? Rädsla? Ångest? Depression?
• På vilket sätt hindrar de här upplevelserna mig i mitt liv?
19
UP_arbetsbok_korr4.indd 19
2013-02-27 10.01
Vilken typ av störningar är programmet avsett för? Behandlingsprogrammet som beskrivs i den här boken är utformat för att kunna hjälpa människor som Sara, Linda, David och Niklas, samt människor som du, oavsett vilka specifika känslomässiga problem man kan tänkas ha. I alla exempel som just presenterades uppfylls diagnoskriterierna för något specifikt ångesteller förstämningssyndrom, men alla har sin grund i en intensiv känsloupplevelse som har börjat ”ta över” personens liv. Det här behandlingsprogrammet utvecklades för att kunna tackla dessa gemensamma upplevelser och på så sätt kunna användas vid en rad olika diagnoser, inklusive paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom (GAD), social fobi, tvångssyndrom (OCD), depression och alla andra störningar där starka, intensiva känsloupplevelser är de huvudsymtom som personen upplever. För att du lättare ska komma underfund med om behandlingsprogrammet passar för dig, ska vi titta lite närmare på dessa diagnoser. För att kunna diagnosticera en person med ångest- eller förstämningssyndrom eller något annat syndrom använder sig alla som arbetar med psykisk hälsa professionellt av diagnosmanualen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, eller ”DSM”, utgiven av American Psychiatric Association (DSM-IV; APA, 1994). I den här manualen ”samlas” vissa symtom som människor upplever och utgör tillsammans den specifika diagnosen. Här kommer några exempel på hur dessa diagnoser kan se ut. Paniksyndrom Vid paniksyndrom drabbas man av intensiva panikattacker eller vågor av rädsla som sköljer över en, vilket ger upphov till obehagsförnimmelser och en kombination av något av följande: hjärtklappning, en känsla av att tappa andan eller kvävningskänslor, frossa eller värmevallningar, handsvett, illamående eller orolig mage, yrsel, ostadighet eller matthet, en känsla av overklighet eller att 20
UP_arbetsbok_korr4.indd 20
2013-02-27 10.01
vara utanför kroppen, rädsla för att dö, rädsla för att bli galen eller rädsla för att göra något okontrollerat. De här panikattackerna verkar komma från ingenstans och varar som mest i tio minuter. Människor som drabbas av panikattacker beskriver det ofta som att de känner sig instängda och måste fly, även om de inte står inför någon egentlig fara eller förstår varför. När man precis har börjat drabbas av panikattacker, är man ofta väldigt orolig för nya attacker, och detta kan leda till att man förändrar sina levnadsvanor eller undviker vissa situationer.
Tvångssyndrom Människor med tvångssyndrom lider av upprepade oönskade, irrationella tankar, bilder eller impulser som är obegripliga för dem. Till exempel kan skrämmande eller aggressiva bilder som är väldigt plågsamma dyka upp för ens inre, eller så kan man plågas av osäkerhet kring huruvida man stängde av något eller inte, eller om man fyllde i ett formulär rätt, trots att man kontrollerade det flera gånger. De här påträngande tankarna skapar mycket ångest och obehag för personen i fråga, och han eller hon försöker trycka undan dem eller neutralisera dem på något sätt för att bli av med dem. Man kan också känna sig tvungen att upprepa ett visst beteende, eller upprepa en fras eller ett ord om och om igen för att obehaget ska minska. Om man till exempel plågas av tvångstankar om att man ska få bakterier av allt man rör vid, kan man känna sig tvungen att tvätta händerna om och om igen. Någon som tänker ofrivilliga eller meningslösa hädiska tankar, kanske upprepar en bön om och om för sig själv. Om man grips av intensiv ångest om saker och ting är i oordning, kanske man känner sig tvungen att ställa tillbaka allt på sin plats. Många människor har flyktiga tankar som de inte förstår och som verkar komma från ingenstans, eller specifika beteenden eller vanor som att ha saker i en viss ordning eller göra saker på ett 21
UP_arbetsbok_korr4.indd 21
2013-02-27 10.01
särskilt sätt. För att få diagnosen tvångssyndrom, måste de här påträngande tankarna och/eller tvångsbeteendena uppta mycket av ens tid, minst en timme eller mer av dagen, och de måste störa fungerandet i betydande grad och/eller vara plågsamma för personen i fråga.
Generaliserat ångestsyndrom Människor med generaliserat ångestsyndrom upplever överdriven ångest eller oro inför en rad olika områden i livet. De kan oroa sig för småsaker, som att uträtta ärenden eller hinna i tid till olika saker; problem som har att göra med arbetet eller skolan, som att slutföra projekt eller leva upp till förväntningar; familjemedlemmars eller vänners hälsa och välmående; sin egen hälsa och sitt eget välmående; sin ekonomi; hur de kommer överens med andra eller till och med samhälls- och omvärldsfrågor. Om man lider av generaliserat ångestsyndrom, oroar man sig inte bara för en av dessa saker, utan för flera av dem. Framför allt har man oerhört svårt att ”stänga av” oron, till och med när man försöker ägna sig åt annat. Oron åtföljs också av kroppsliga förnimmelser. Man känner sig rastlös, uppskruvad, irriterad och/eller distraherad. Man kan drabbas av muskelspänningar och ha svårt att sova. I förra stycket nämnde vi att de flesta någon gång har påträngande tankar utan att lida av tvångssyndrom, och samma sak gäller här. Det är inte ovanligt att oroa sig för saker i livet, och ganska ofta skapar oron över något stark motivation till att få saker gjorda, vilket gör oron användbar. För att få diagnosen generaliserat ångestsyndrom måste man oroa sig för flera olika saker merparten av tiden under minst sex månader, ha svårt att kontrollera oron och lida av minst tre av de symtom som förknippas med oro (t.ex. rastlöshet, muskelspänningar, sömnsvårigheter). Dessutom måste oron utgöra ett hinder i vardagen och/eller vara väldigt obehaglig.
22
UP_arbetsbok_korr4.indd 22
2013-02-27 10.01
Social fobi Människor med social fobi upplever en intensiv rädsla för situationer som är sociala eller prestationsrelaterade, där de omges av okända människor, blir bedömda eller kanske granskade av andra eller där de kanske kommer att göra något som kan kännas förödmjukande eller genant, som till exempel att gå på fest eller hålla en presentation på jobbet. När de hamnar i en sådan situation drabbas de av intensiv, överväldigande ångest och får kanske till och med en panikattack. Man vet att rädslan antagligen är obefogad, eller åtminstone överdriven, men man kan ändå inte kontrollera den. Det leder till att man antingen börjar undvika sociala och/eller prestationsrelaterade situationer eller genomlider dem under kraftigt obehag. Precis som vid andra diagnoser är det inte ovanligt att man blir nervös eller orolig av att träffa nya människor eller tala eller uppträda för en grupp människor. För att få diagnosen social fobi ska emellertid den här rädslan vara så intensiv och undvikandet så omfattande att det stör ens sociala liv, arbete och/eller förmåga att sköta sina dagliga bestyr. Egentlig depression Människor som har en egentlig depression, vilket vanligtvis kallas för bara depression, känner sig under den mesta tiden väldigt nedstämda, svårmodiga och dystra. Man kan förlora intresset för sådant som man brukar tycka om, som att idrotta, läsa böcker eller gå ut och äta middag med sina vänner. Man kan förlora aptiten eller märka att man äter för mycket. Man kan ha svårt att sova eller uppleva att man inte har sovit tillräckligt eller inte orkar ta sig upp ur sängen. Man kan känna sig trött hela tiden och ha svårt att motivera sig till att göra saker. Man kan ha koncentrationssvårigheter och uppleva att man blir tom i huvudet. Man kan känna sig rastlös och upprörd eller trög och långsam. Man kan känna sig värdelös eller skuldtyngd. Ibland får man till och med tankar på att skada sig 23
UP_arbetsbok_korr4.indd 23
2013-02-27 10.01
själv eller i värsta fall att ta livet av sig. Precis som vid de andra diagnoserna som tagits upp, är det inte alls ovanligt och helt normalt att människor har dagar då man känner sig nedstämd eller omotiverad eller rastlös och upprörd. Men för att få diagnosen egentlig depression ska man känna så här merparten av tiden, i minst två veckor eller mer. Förutom att känna sig ledsen, nedstämd och deprimerad, och/eller uppleva minskat intresse för saker och ting, ska man också samtidigt uppvisa minst tre eller fyra av följande symtom: • • • •
minskad aptit eller att man äter för mycket att man sover för lite eller för mycket att man känner sig omotiverad eller trött hela tiden att man känner sig rastlös eller upprörd, eller trög och långsam • koncentrationssvårigheter • att man känner sig värdelös eller skuldtyngd • att man har tankar på att skada sig själv eller ta livet av sig
Viktigt: Om du känner dig så nedstämd och deprimerad att du har tankar på att skada dig själv eller ta livet av dig, ska du genast upp söka närmaste akutmottagning eller åtminstone ringa en hjälplinje för självmordsbenägna. Där kommer någon att hjälpa dig att ta dig igenom den här perioden, innan du gör något som du kommer att ångra eller som inte går att ändra.
Det här är bara några av de diagnoser man kan få vid en psykologisk bedömning med DSM som utgångspunkt, och det är några av de vanligaste. Även om vi har tagit upp dem separat här, är det viktigt att komma ihåg att vid vår klinik är det inte ovanligt att man lider av
24
UP_arbetsbok_korr4.indd 24
2013-02-27 10.01
många av de här symtomen samtidigt. Tvärtom är det nog vanligare att man får två eller till och med tre eller fyra diagnoser på samma gång, eller att man har symtom men inte fullt ut uppfyller kriterierna för någon specifik störning. Detta är ytterligare en viktig orsak till varför vi har utformat det här behandlingsprogrammet: Vi vill hjälpa dig att komma till rätta med alla dina symtom, oavsett vilken diagnos det handlar om, i stället för att bara behandla en i taget.
Hur kan man behandla flera diagnoser på samma gång? Den här behandlingen utvecklades efter flera årtiondens forskning om hur ångest- och förstämningssyndrom utvecklas, vad som gör att vissa drabbas av symtom på ångest- och förstämningssyndrom och vad som får symtomen att hålla i sig och förvärras. Vår forskning baseras på psykopatologi, emotionsforskning, neurovetenskap (dvs. vetenskapen om hjärnan) och beteendevetenskap. Våra studier har visat att de diagnoser vi just har presenterat faktiskt har mycket mer gemensamt än vad man skulle kunna tro utifrån de olika diagnostiska beteckningarna. I grund och botten uppkommer alla dessa syndrom genom en benägenhet att uppleva känslor oftare, intensivare och som obehagligare än personer gör som inte lider av syndromen. Detta gör att sådana människor tenderar att göra saker på ett visst sätt och bete sig på ett visst sätt som ett försök att hantera eller kontrollera dessa erfarenheter, men dessa strategier brukar ofta misslyckas. Därför är programmet inriktat på att du ska få en bättre förståelse för dina känsloupplevelser, identifiera vad det är du gör som kanske faktiskt förvärrar dina symtom och vad du kan göra för att börja känna dig bättre och leva det liv du vill leva. Sammanfattning Behandlingsprogrammet riktar sig till personer som lider av olika ångest- och förstämningssyndrom, som alla tillhör kategorin käns lomässiga störningar. Känslomässiga störningar kännetecknas av 25
UP_arbetsbok_korr4.indd 25
2013-02-27 10.01
en tendens att uppleva starka, intensiva och/eller obehagliga känslor som verkar ”ta över” personens liv. Dessa obehagliga upplevelser kan få den drabbade att ändra sitt beteende eller undvika situationer på sätt som påtagligt börjar påverka hans eller hennes dagliga liv. I det här kapitlet presenterade vi fyra olika fallbeskrivningar som visade hur känslor kan utgöra hinder i en människas liv. Vi gick också igenom de symtom och kriterier som ska uppfyllas för att en person ska få diagnoserna generaliserat ångestsyndrom, tvångssyndrom, paniksyndrom, social fobi och depression. Forskning har visat att personer med dessa diagnoser tenderar att uppleva känslor oftare, intensivare och som obehagligare än individer som inte lider av dessa syndrom. Dessutom är det vanligare att man lider av mer än en diagnos åt gången, även om individuella diagnoser förekommer. Därför är det här programmet utformat för att direkt behandla de obehagliga känsloupplevelser som syndromen har sin grund i. I nästa kapitel kommer vi att ge en översikt över behandlingsprogrammet, så att du får en bild av vad behandlingen innebär. Du får då möjlighet att avgöra om behandlingen passar dig.
26
UP_arbetsbok_korr4.indd 26
2013-02-27 10.01
2 | Är den här behandlingen rätt för dig?
Mål • Att förstå hur behandlingsprogrammet fungerar och vad det innebär. • Att förstå hur viktigt det är att göra hemuppgifterna. • Att förstå hur behandlingen fungerar i kombination med andra behandlingar, som läkemedel eller psykoterapi. • Att avgöra om den här behandlingen är rätt för dig. Nu när du har läst om vilka olika typer av problem som den här behandlingen är avsedd för och funderat på hur dina egna känsloupplevelser kanske hindrar dig i ditt dagliga liv, kan vi undersöka om behandlingsprogrammet är rätt för dig.
Behandlingsöversikt I varje kapitel i den här boken kommer vi att introducera tankar och strategier som lär dig hur du kan hantera dina känsloupplevelser och symtom på ångest- och förstämningssyndrom samt andra känslomässiga störningar. Boken är utformad på så sätt att varje kapitel bygger på föregående kapitel, vilket gör att du hela tiden får möjlighet att fortsätta att träna på de färdigheter som du har lärt dig tidigare samtidigt som du lär dig nya. Vi börjar med att ge dig en djupare förståelse för varför vi över huvud taget har känslor, 27
UP_arbetsbok_korr4.indd 27
2013-02-27 10.01
på vilket sätt de är funktionella och hur de blir dysfunktionella. Du kommer att lära dig strategier för att bli mer medveten om dina egna upplevelser, och du kommer att lära dig på vilket sätt dina tankar, kroppsliga förnimmelser och beteenden bidrar till dina upplevelser. Du kommer att lära dig specifika färdigheter som, när du använder dem, kommer att förändra mindre effektiva hanteringsstrategier (copingstrategier) som du kanske har utvecklat med tiden, och ersätta dem med mer konstruktiva sätt att hantera dina upplevelser. Programmet är utformat för att du ska kunna genomgå det i din egen takt, men vi rekommenderar att du ägnar tillräckligt med tid åt varje kapitel för att verkligen förstå och hinna öva på de färdigheter som presenteras. Varje kapitel innehåller övningar som ska hjälpa dig att omsätta idéerna i praktiken. Kapitlen avslutas med ett frågeformulär, där du får möjlighet att testa hur bra du har förstått begreppen och strategierna som presenteras i kapitlet. Om du märker att du har svårt att svara på frågorna i formuläret ska du gå tillbaka och läsa igenom kapitlet en gång till. Vi kan inte nog betona hur viktigt det är att man gör övningarna i varje kapitel. Det här är inte en behandling där man bara kan läsa, luta sig tillbaka och hoppas på resultat. Behandlingens framgång beror till stor del på ditt eget engagemang. Det bästa sättet att förstå tankarna som presenteras här är genom metoden learning by doing eller ”lära genom att göra”. Ju mer du övar på färdigheterna, desto mer automatiska blir de. Tänk på det som att bestämma sig för att springa maraton. Du kan inte bara bestämma dig för att göra det och tro att du ska kunna springa 42 kilometer utan ansträngning. Du måste börja träna flera månader i förväg, utöka träningen lite i taget till dess att du till slut har muskelmassan och konditionen som krävs för att klara loppet. I kapitel 4 diskuterar vi olika sätt som kan hjälpa dig att bestämma på vilken nivå du vill lägga din egen motivation för arbetet liksom hur mycket du är beredd att
28
UP_arbetsbok_korr4.indd 28
2013-02-27 10.01
anstränga dig för att behandlingen ska lyckas. Än så länge räcker det med att förstå att det bästa sättet att använda det här behandlingsprogrammet är att inte bara läsa om begreppen, utan att också träna på dem genom att göra övningarna som följer med. Kom ihåg: Man lär sig av att göra. Här kommer en översikt över behandlingsprogrammet och de resterande kapitlen i boken: Kapitel 3 Kapitel 4 Kapitel 5 Kapitel 6 Kapitel 7 Kapitel 8 Kapitel 9 Kapitel 10 Kapitel 11 Kapitel 12 Kapitel 13 Kapitel 14
Lär dig att registrera dina upplevelser Behåll motivationen och sätt upp mål för behandlingen Förstå dina känslor Känn igen och kartlägg dina känsloreaktioner Lär dig observera dina känslor och dina reaktioner på dem Förstå tankar: Att tro det värsta och att överskatta risken Förstå beteenden 1: Att undvika sina känslor Förstå beteenden 2: Känslostyrda beteenden Förstå och tolerera kroppsliga förnimmelser Från ord till handling: Möt dina känslor i de situationer där de förekommer Läkemedel mot ångest, depression och relaterade känslomässiga syndrom Gå vidare härifrån: Se vad du har åstadkommit och planera för framtiden
Kan jag kombinera den här behandlingen med andra behandlingar? Om du genomgår en annan psykoterapibehandling som är direkt inriktad på ångest- eller depressionssymtom, kan det vara bäst att vänta till dess att den behandlingen är avslutad innan du påbörjar den här. Olika behandlingsprogram innehåller ofta olika och ibland 29
UP_arbetsbok_korr4.indd 29
2013-02-27 10.01
motstridiga strategier för hur man kan hantera känslomässiga besvär. Detta kan ibland leda till dubbla budskap och förvirring kring vad man ska göra för att hantera ett symtom. Om du precis har påbörjat en behandling och ännu inte har sett några resultat, och du har vänt dig till den här behandlingsmanualen för att skynda på processen, bör du låta den påbörjade behandlingen löpa tiden ut, för att se om du uppnår några resultat. Om du efter avslutad behandling fortfarande besväras av symtomen, kan du ge den här behandlingen ett försök. Om du å andra sidan har sökt professionell hjälp för problem som inte har att göra med dina symtom, som till exempel stödsamtal eller parterapi, finns det ingen anledning till varför du inte skulle kunna genomgå båda behandlingarna samtidigt. Om du för närvarande tar läkemedel för dina symtom kan du fortsätta med det även under behandlingen. Tänk dock på att vissa läkemedel, som ångestdämpande läkemedel som Xanor® eller Temesta®, som tas regelbundet (dagligen) kan dämpa dina känslor, vilket gör det svårt att helt tillgodogöra sig det här behandlingsprogrammet. Det bästa är om någon som professionellt arbetar med hälsooch sjukvård eller psykisk hälsa vägleder dig genom behandlingen, men du kan även arbeta med behandlingsprogrammet på egen hand.
Vad är nyttan med behandlinsprogrammet? Den här behandlingen utvecklades vid Center for Anxiety and Related Disorders (CARD) i Boston, Massachusetts. Här har många andra högt ansedda och framgångsrika behandlingar utvecklats, till exempel behandling av paniksyndrom, specifika fobier och generaliserat ångestsyndrom (utgivna i serien Treatments ThatWork™ med titlarna Mastery of Your Anxiety and Panic, Mastery of Your Specific Phobia och Mastery of Your Anxiety and Worry). Syftet med 30
UP_arbetsbok_korr4.indd 30
2013-02-27 10.01
forskningen som bedrivs vid CARD är att förstå hur ångest- och förstämningssyndrom uppstår, vad som vidmakthåller dem och hur man bäst behandlar dem. Centret har länge finansierats av National Institutes of Health (NIH), och är en av världens största forskningskliniker i sitt slag. Vi har nu behandlat hundratals patienter med hjälp av programmet, och mer än 70 procent av patienterna upplever en signifikant förbättring av symtomen och har kunnat återgå till ett bättre fungerande sätt att leva. Naturligtvis kan vi inte lova att teknikerna fungerar för alla. Precis som med många andra av våra program som behandlar ångest eller depression, är en avgörande faktor för framgång hur mycket tid man lägger ner på övningarna. Behandlingen är i grund och botten ett inlärningsprogram, och det kräver en hel del arbete och engagemang. När man väl har lärt sig någonting, blir det dock en naturlig del av livet och därför bär man med sig kunskapen också efter behandlingens slut. Det du får ut av behandlingsprogrammet är således en chans att få tillbaka den del av livet som du nu går miste om på grund av symtomen. Alla har sina egna mål med behandlingen, och i kapitel 4 får du möjlighet att närmare utforska dina personliga mål. Det viktiga är att om du ger behandlingsprogrammet en chans, kommer du att komma närmare det liv du vill leva.
Vilka är nackdelarna med behandlingsprogrammet? Precis som med allt man strävar efter här i livet kräver det här behandlingsprogrammet arbete. Det programmet framför allt kräver är tid och ansträngning. Som vi sa tidigare beror behandlingens framgång till stor del på hur mycket arbete du lägger ner. Du bör vara beredd på att ägna de kommande 9 till 18 veckorna åt behandlingen och försöka vara konsekvent och fortsätta arbeta dig igenom begreppen och övningarna utan långa avbrott. För att få lite perspektiv, kan man se det som att anmäla sig till en kurs i skolan. En vanlig kurs på universitetet varar i ungefär 15 veckor (även om 31
UP_arbetsbok_korr4.indd 31
2013-02-27 10.01
det finns intensivkurser). Under dessa 15 veckor lär man sig nya begrepp och gör hemuppgifter och andra övningar för att verkligen öva på det man har lärt sig, så att man minns begreppen och färdigheterna även efter kursen. Samma sak gäller här: Du bör vara beredd på att ägna en hel ”termin” åt dig själv, och ge dig själv tid att verkligen lära dig och öva på programmets färdigheter. Om du har svårt att klara av det åtagandet i nuläget, är det kanske inte rätt tidpunkt för dig att börja behandlingen. För att programmet verkligen ska ha en chans att fungera, måste du vara beredd att genomföra det från början till slut. Bara då kommer du att kunna uppnå en verklig, varaktig förändring. För att sammanfatta det vi har diskuterat i det här kapitlet kan du gå igenom formuläret Beslutsträd på nästa sida för att få hjälp att avgöra om det här programmet är rätt för dig just nu. I kapitel 4 får du hjälp med att i detalj gå igenom nyttan och uppoffringarna som behandlingsprogrammet innebär. Det hjälper dig att göra en bedömning av ditt eget engagemang, din motivation och din vilja att förändras.
32
UP_arbetsbok_korr4.indd 32
2013-02-27 10.01
UP_arbetsbok_korr4.indd 33
2013-02-27 10.01
Huvudförfattare är David H. Barlow, professor i psykologi och psykiatri och en av världens mest framträdande psykoterapiforskare. Svensk fackgranskning av Billy Larsson, fil.dr, leg. psykolog och leg. psykoterapeut.
David H. Barlow m.fl. UNIFIED PROTOCOL – Arbetsbok
Upplever du starka, obehagliga känslor som hindrar dig från att leva på det sätt du vill? Ångest, rädsla och nedstämdhet förekommer ofta tillsammans och kan begränsa din tillvaro. Forskning visar att behandlings programmet i den här boken, Unified protocol, kan hjälpa dig oavsett om du lider av depression, något ångestsyndrom – eller av flera problem samtidigt. Behandlingen bygger på kognitiv beteendeterapi, där du aktivt tränar för att utveckla nya färdigheter. Steg för steg vägleds du till att bättre förstå dina känsloupplevelser, vad som förvärrar dina symtom och framför allt vad du kan göra för att börja må bättre och leva det liv du vill leva. Rikligt med fallbeskrivningar, dialoger och exempel visar hur behandlingen går till. Du ska använda boken i samarbete med en terapeut som följer dig genom upplägget. På bokens webbplats finns formulär och annat arbetsmaterial.
UNIFIED PROTOCOL
Diagnosöverskridande psykologisk behandling David H. Barlow Kristen K Ellard · Christopher P Fairholme Todd J Farchione · Christina L Boisseau Laura B Allen · Jill Ehrenreich-May
Arbetsbok
ISBN 978-91-27-13434-8
9 789127 134348
UP_arbetsbok_omslag.indd 1-3
2013-02-27 22:14