Psykiatri 2 bygger på realistiska situationer för människor med komplex psykiatrisk problematik och funktionsnedsättning. Beskrivningarna av psykisk ohälsa, psykisk störning och psykiska funktionsnedsättningar utgår bland annat från aktuella diagnossystem och berättelserna kopplas till relevant teoretisk kunskap och forskning. I boken beskrivs även mindre vanliga psykiska funktionsnedsättningar. De människoöden som beskrivs i boken är alla uppdiktade men fullt realistiska och bygger på våra samlade erfarenheter. Alla likheter med enskilda personer i verkliga livet måste hänföras till slumpen. Boken är skriven för kursen Psykiatri 2 inom Vård- och omsorgsprogrammet. I varje kapitel ges möjlighet till fördjupade kunskaper genom studieuppgifter, förslag på litteratur och filmer samt webbsidor. Boken kan med fördel användas även för kompetensutveckling av personal som i sitt arbete möter människor med psykisk störning och psykisk funktionsnedsättning. För anhöriga och närstående kan den vara ett stöd och ge information om vägar till hjälp. Författare: Inger Andersson Höglund, omvårdnadslärare och handledare, Britt Hedman Ahlström, lektor och forskare inom omvårdnad.
(523-1641-2)
Psykiatri 2 Inger Andersson Höglund
Inger Andersson Höglund Britt Hedman Ahlström
”
Psykiatri 2
”
Fredrik, 27 år, kom hem från tjänstgöring i utlandet för ett år sedan. Han arbetade som biståndsarbetare i ett fattigt och konfliktfyllt område och blev vittne till tragiska människoöden. De sista dagarna har ångesten ökat och Fredrik klarar inte av att gå till sitt arbete. Han ligger kvar i sängen och tycker sig höra gevärsskott och ser döda människor överallt.
Britt Hedman Ahlström
Psykiatri 2 Inger Andersson Hรถglund Britt Hedman Ahlstrรถm
SANOMA Utbildning
Bok 1.indb 1
2013-12-11 09:20
Sanoma Utbildning Postadress: Box 30091, 104 25 Stockholm Besöksadress: Alströmergatan 12, Stockholm Hemsida: www.sanomautbildning.se E-post: info@sanomautbildning.se Order/Läromedelsinformation Telefon: 08-587 642 10 Telefax: 08-587 642 02 Redaktör/Projektledare: Anja Aronsson Grafisk form: Helen Miller Crafoord/Cosmos Art Omslagsbild: Lena Katarina Johansson/Folio Bildredaktörer: Iréne Berggren och Hannah Goldstein Psykiatri 2 ISBN 978-91-523-1641-2 © 2014 Inger Andersson Höglund, Britt Hedman Ahlström och Sanoma Utbildning AB, Stockholm Första upplagan Första tryckningen
Kopieringsförbud! Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen! Kopiering, utöver lärarens rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-Presskopias avtal, är förbjuden. Sådant avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare t.ex. kommuner/universitet. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller BONUS-Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare. Livonia Print, Lettland 2014
Bok 1.indb 2
2013-12-11 09:20
Förord Psykiatri 2 är en grundligt omarbetad version av vårt tidigare utgivna läromedel Psykiatri. Boken är anpassad till ämnet Psykiatri och dess syfte samt centralt innehåll för kursen Psykiatri 2 inom Vård- och omsorgsprogrammet. Boken bygger på realistiska situationer för människor med komplex psykiatrisk problematik och funktionsnedsättning. Beskrivningarna av psykisk ohälsa, psykisk störning och psykiska funktionsnedsättningar utgår bland annat från ICD 10, DSM-IV i väntan på att en ny version nummer fem översätts till svenska, samt från ICF. Berättelserna är kopplade till relevant teoretisk kunskap och forskning. Boken beskriver även mindre vanliga psykiska funktionsnedsättningar. Närståendes situation och personalens funktion och förhållningssätt belyses ingående. I varje kapitel ges möjlighet till fördjupade kunskaper genom studieuppgifter där frågor och problemställningar leder till reflektion och förståelse. Här ges även förslag på litteratur, filmer samt webb sidor för bredd, djup och samhällsrelevans. De människoöden som beskrivs i boken är alla uppdiktade men fullt realistiska och bygger på våra samlade erfarenheter. Alla likheter med enskilda personer i verkliga livet måste hänföras till slumpen. Boken vänder sig både till elever på Vård- och omsorgsprogrammet och till redan verksamma som i sitt arbete möter människor med psykisk störning och psykisk funktionsnedsättning. För anhöriga och närstående kan boken vara ett stöd och ge information om vägar till hjälp. Vi vill tacka studenter, kursdeltagare, kollegor och vänner som givit värdefulla synpunkter under arbetet med boken. Inger Andersson Höglund
Britt Hedman Ahlström
FÖRORD
Bok 1.indb 3
3
2013-12-11 09:20
Innehåll 1. Människans psyke 9 Teorier om människans psykiska utveckling 11
Sigmund Freuds teori om utveckling 11 Erik H. Eriksons teori om utveckling 14 Daniel N. Sterns teori om barnets självutveckling 19 Jean Piagets teori om kognitiv utveckling 21 Margaret Mahlers objektrelationsteori 24
Psykodynamiskt synsätt 27 Socialpsykologiskt synsätt 27 Kognitivt synsätt 28 Inlärningspsykologiskt synsätt 28 Medicinsk-biologiskt synsätt 28 Stress-sårbarhetsmodellen 28
Olika sätt att se på psykiska problem och störningar 27
Tvångssyndrom 40 Depression hos barn och tonåringar 40 Schizofreni 43 Ätstörningar 44
Psykosocialt behandlingsarbete med familjer 49 Nätverksarbete 50 Omvårdnad och omsorg 50 Psykofarmaka 51
Behandling, omvårdnad och omsorg 49
Familjen 52
Barn till föräldrar med psykisk ohälsa 53 Övergrepp mot barn 54
Barn och unga som far illa 56
Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga 56
Barnorganisationer 58 STUDIEUPPGIFTER 59
STUDIEUPPGIFTER 29
3. Ångest, fobier och tvång 61 2. Psykisk ohälsa hos barn, ungdomar och unga vuxna 30 Barns sätt att utrycka psykisk ohälsa 31 Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 33 Unga vuxna med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 33
4
Ångest 62 Generaliserat ångestsyndrom 63 Panikångest 64
Fobier 65
Social fobi 65
Somatiska symtom, hypokondri 66 Konvertionssyndrom 67 Tvångssyndrom 67
INNEHÅLL
Bok 1.indb 4
2013-12-11 09:20
Utveckling av ångest, fobier och tvångssyndrom 68
6. Förstämningssyndrom 106
Försvarsmekanismer 70
Omvårdnad och omsorg 71 Bemötande 73 Stöd till närstående 74 STUDIEUPPGIFTER 75
Depression 108 Utmattningssyndrom 108 Egentlig depression 110 Dystymi 111 Melankoliskt syndrom 111
Bipolära syndrom 113
Hypomani och mani 113
4. Kris och posttraumatiskt stressyndrom 76 Kris 77 Krisstöd 78
Akut stressyndrom 79 Posttraumatiskt stressyndrom 80
Traumatiserade barn 82 Utlösande faktorer 84 Behandling 86 Omvårdnad och omsorg 87
STUDIEUPPGIFTER 90
5. Suicid 91 Suicid 93 Suicidala processen 94 Suicidalt beteende 94 Suicid bland barn och ungdomar 95
Suicidprevention 95
Att förhålla sig till en suicidnära person 96 Bedömning av suicidrisken 97 Suicidskattning 98
Efter suicidförsök 100 Sorgereaktioner hos närstående 101 Stöd till närstående 102 När någon tagit sitt liv 103
Omvårdnad vid suicidförsök 99
Orsaker 115 Behandling, omvårdnad och omsorg 116
När hämningen släpper 117 Stöd till kvinnor 118 Stöd till män 119 Omvårdnad vid mani 119 Stöd till närstående 120
STUDIEUPPGIFTER 121
7. Personlighetsstörningar 123 Allmänt om personlighetsstörningar 125 Borderline personlighetsstörning – emotionellt instabil personlighets störning 126 Narcissistisk personlighetsstörning 132 Antisocial personlighetsstörning 133 Histrionisk personlighetsstörning 134
Behandling, omvårdnad och omsorg 135
Psykofarmaka 135 Psykoterapi 135 Omvårdnad och omsorg 135 Stöd till närstående och samverkan med andra verksamheter 137
STUDIEUPPGIFTER 138
STUDIEUPPGIFTER 105
INNEHÅLL
Bok 1.indb 5
5
2013-12-11 09:20
8. Psykoser 140 Allmänt om psykoser 142
Allmänna symtom 142 Den kortvariga psykosen 143 Psykos efter förlossning 144 Schizofren psykos 145 Vanföreställningssyndrom 146 Schizoaffektiv psykos 147
Behandling, omvårdnad och omsorg 148
Omvårdnad och omsorg 148 Psykosociala insatser 150 Ett självständigt liv 151 Stöd till närstående och samverkan med andra verksamheter 152 Stödföreningar 153
STUDIEUPPGIFTER 154
9. Substansberoende 156 Riskbruk, missbruk och beroende 158 Beroende 158
Alkoholberoende 160 Fysiska skador 160 Abstinens 161 Avgiftning 162
Läkemedelsberoende 164 Bensodiazepiner 164 Analgetika 165
Narkotikaberoende 165
6
Cannabis 166 Centralstimulerande substanser 167 Opiater 168 Hallucinogena substanser 169 Kat 170 GHB 170 Lösningsmedel 171
Dopingpreparat 172
Spelberoende 172 Behandling och omvårdnad 174 Bemötande 174
Läkemedelsassisterad behandling 175 Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM 176 Stöd till närstående 177 Stödföreningar 178
STUDIEUPPGIFTER 180
10. Samsjuklighet och komplex psykisk problematik 182 Samsjuklighet 184 Behandling, omvårdnad och omsorg 186 Utredning 186 Behandling 187 Familj och nätverk 189
Rättspsykiatri 190
Allvarlig psykisk störning 191 §7-undersökning 191 Lag om rättspsykiatrisk vård 192 Rättspsykiatrisk undersökning 192 Öppen rättspsykiatrisk vård 193 Behandling och omvårdnad 194 Utskrivning 195
STUDIEUPPGIFTER 195
11. Psykisk ohälsa hos äldre 197 Ångestsyndrom 199 Depression 200 Melankoli 201 Bipolärt syndrom 202 Behandling 202
Personlighetsstörning 202
INNEHÅLL
Bok 1.indb 6
2013-12-11 09:20
Förvirringstillstånd 202 Symtom 203
Psykos 204
Sen parafreni 204
Missbruk och beroende 205
Inspektionen för vård och omsorg 241
Omvårdnadsdokumentation 241 Kontaktperson 242 Samordnad vårdplanering 242 Psykiatrisk tvångsvård 243
STUDIEUPPGIFTER 209
12. Psykiatrisk behandling 210
Ansökan om bistånd 248 Genomförandeplan 250
Diagnossystem 211
STUDIEUPPGIFTER 250
Wernicke-Korsakoffs syndrom 205
Äldre och läkemedel 207 Sömnstörningar, ensamhet och suicid 207
Regler för tvångsvård 244 Speciella regler för tvångsvård 245 Stödperson 246 Tvång i öppenvård 246 Vårdmiljö inom sluten vård 247
Socialtjänstens ansvar 248
Skattningar 211
Behandling 212
Farmakologisk behandling 212 Elektrokonvulsiv behandling, ECT 218 Ljusterapi 218 Beteendeterapeutiska och kognitiva behandlingsmetoder 218 Psykodynamiska behandlingsmetoder 224
Psykiatrisk öppenvård och dag sjukvård 229 STUDIEUPPGIFTER 230
13. Psykiatrisk omvårdnad och omsorg 232
14. Psykiatrisk rehabilitering och återhämtning 252 Psykisk funktionsnedsättning och funktionshinder 254 Klassifikationssystem för funktions hinder 254
Rehabiliteringsinriktade modeller 255 Samordnad rehabilitering 257 Samverkansplan 258
Återhämtning vid psykisk störning 258 Empowerment 259 Coping 261 Salutogenes 261 STUDIEUPPGIFTER 263
Omvårdnad och omsorg 234
Psykiatrisk omvårdnad 235 Hummelvolls omvårdnadsallians 236 Familjeomvårdnad 238 Omvårdnads- och omsorgsprocessen 238
Hälso- och sjukvårdslagen, HSL 240
15. Yrkesroll och samarbete 264 Yrkesrollen inom psykiatrisk omvårdnad och omsorg 266 Självinsikt, självreflektion och livserfarenhet 266
INNEHÅLL
Bok 1.indb 7
7
2013-12-11 09:20
Helhetssyn 267 Kultur 267 Etik 268 Människosyn och människovärde 269 Empati 271 Medkänsla och bekräftelse 272 Professionellt förhållningssätt 272
Samtal och kommunikation 273 Motiverande samtal 274
Kommunikationshinder i omvårdnads- och omsorgssituationer 275
Dubbla budskap 275 Överföring och motöverföring 275 Projektiv identifikation 275 Parallellprocess 276
Yrkesmässig handledning 277 Kollegavägledning 278
Samarbete och revirtänkande 278 Samverkan 279 STUDIEUPPGIFTER 280
16. Prevention, förbättringsoch kvalitetsarbete 282
Evidensbaserad omvårdnad och omsorg 284 Shared decision making 284
Implementering 286 Modelltrohet 287
Förbättrings- och kvalitetsarbete 288 Entreprenöriellt förhållningssätt 288 Genombrottsmetoden 288
Forskning inom psykiatrisk omvårdnad 290 STUDIEUPPGIFTER 292
Ämne – Psykiatri 294 Ämnets syfte 294 Psykiatri 2, 200 poäng 295 Centralt innehåll 295
Referenser och webbadresser 297 Register 305
Prevention och promotion 283 Prevention 283
8
INNEHÅLL
Bok 1.indb 8
2013-12-11 09:20
Kapitel 1
M채nniskans psyke
m채nniskans psyke
Bok 1.indb 9
9
2013-12-11 09:21
teorier om människans psykiska utveckling Det finns mycket som vi tycker är svårt att förstå. För att göra tillvaron begriplig försöker vi finna förklaringar och se mönster i det som sker. Att arbeta med modeller och utveckla teorier är ett sätt att på intellektuell nivå förklara sammanhang. Sigmund Freuds teori om utveckling
Sigmund Freud (1856–1939) har, med sina teorier om hur människan utvecklas och handskas med olika situationer i livet, lagt grunden till psykoanalysen. Hans idéer har i alla tider diskuterats. Han fick många fiender men också många efterföljare. Medvetandets tre kvaliteter kallade Freud för medvetet, förmedvetet och omedvetet. • Medvetet är sådant som vi känner till om oss själva, till exempel tankar, känslor och upplevelser som vi är medvetna om just för tillfället. • Förmedvetet kallas sådant som vi inte direkt har i våra tankar men som vi ganska lätt och med liten ansträngning kan påminna oss eller bli medvetna om. • Omedvetet är minnen, känslor, konflikter och upplevelser som är dolda och som inte kommer upp till medvetandenivån utan att vi går i terapi eller råkar ut för en traumatisk händelse. Freud beskriver personlighetens struktur med termerna överjaget, jaget och detet, ”den själsliga apparatens tre provinser”. Överjaget står för samvetet. Det finns inte från början hos barnet utan utvecklas i relation till föräldrar och andra. I samvetet hamnar sådant som det lilla barnet förstår att det bör och måste göra eller lära sig. Inom överjaget finns också något som Freud kallar idealjag. Det är det ideal vi strävar efter att nå. Detet innehåller våra drifter, behov och impulser. Där råder kaos och till denna del av personligheten är det svårt att nå. Detet styrs av lustprincipen och strävar efter att tillfredsställa sina driftsmässiga MÄNNiSKANS PSYKE
Bok 1.indb 11
11
2013-12-11 09:21
Kapitel 2
Psykisk oh채lsa hos barn, ungdomar och unga vuxna
30
m채nniskans psyke
Bok 1.indb 30
2013-12-11 09:21
Adam är 9 år och har en del problem i skolan. Hans lärare ringer hem till föräldrarna, Nathalie och Jeremia, och säger att Adam ofta är inblandad i slagsmål, har svårt att sitta stilla på lektionerna och pratar hela tiden. När han får tillsägelse blir han arg och skriker. På utvecklingssamtalen berättar läraren att Adam sällan har gjort sina läxor och att han ibland är otrevlig mot både klasskamrater och lärare. Adam är ”mellanbarn” och har en äldre syster och en yngre bror. När Nathalie fick Adams syster Jane var hon väldigt ung. Hon levde ett tag med Janes pappa men de skilde sig. Efter några år träffade hon Jeremia och de fick i snabb följd två pojkar. I familjen känner sig Jane utanför och längtar efter sin pappa. Jane har aldrig känt sig riktigt accepterad av Jeremia. Hennes styvsyskon kommer alltid i första hand. Jane har börjat dra sig undan vid familjens måltider. Hon säger att hon redan ätit eller att hon ska äta tillsammans med kompisar. Eftersom Jane är 16 år och ”typisk tonåring” låter Nathalie henne gå iväg. När Adam var sex år började han kissa i sängen och på dagis var han mycket orolig och rastlös. Han fick träffa en barnpsykolog på Barn och- ungdomspsykiatriska mottagningen, BUP, som gjorde en utredning om vad Adams problem kunde bero på. Efter några samtal hos psykologen mådde Adam lite bättre. När Nathalie märker att Jane har gått ner i vikt blir hon orolig. Hon försöker få Janes pappa att engagera sig i sin dotter, men han har en ny familj att ta hand om. Adam blir mer och mer besvärlig både hemma och i skolan och berättar att han har svårt att sova, att han har ont i magen och i huvudet. Familjens situation börjar bli ohållbar. När läraren ringer till Nathalie och berättar att Adam kastat sten på en kamrat, förstår Nathalie att de behöver hjälp. Hon kontaktar skolkuratorn som ber Nathalie och Jeremia att åter söka hjälp på BUP. Där beslutar man att göra en barnpsykiatrisk utredning.
Barns sätt att uttrycka psykisk ohälsa Symtom på barns psykiska ohälsa uppstår nästan alltid i ett samspel där barnets aktuella situation, minnen, föreställningar från tidigare erfarenheter i livet och ärftliga faktorer ingår. Det är därför svårt att förstå symtomen utan att se dem i relation till den miljö som omger barnet. Det finns många teorier om varför barn mår psykiskt dåligt: Psykisk ohälsa hos barn, ungdomar och unga vuxna
kap2_psykisk ohälsa hos barn ungd o unga vuxna.indd 31
31
2013-12-11 09:44
av stort värde och den har visat sig leda till en minskning av självdestruktiviteten. Det behövs ett kontinuerligt stöd till barnet och familjen. Det kan till exempel vara en elevassistent, som följer barnet till förskola eller skola och som är ett stöd under skoldagen. Barnet och familjen kan också få stöd av en personlig assistent som hjälper barn med omfattande problem i vardagen. Det finns ingen egentlig behandling för den grundläggande störningen. Barnet kan exempelvis behöva hjälp i skolan, så att pedagogiken anpassas till barnets funktionsnedsättning och problematik. Den psykiska belastningen kan behandlas med olika psykosociala hjälpåtgärder som exempelvis stödjande samtal, beteendeterapeutiska metoder (s. 218), avlastning för familjen, att hjälpa den unga att hitta en plats där specialintressena kan användas. Antidepressiva SSRI-preparat (s. 214) kan vara till hjälp mot depression och för att bryta tvångsbeteenden. Hur prognosen ser ut beror på individuella skillnader och ibland kommer barnet att kunna fungera väl som vuxen, men ibland behövs omfattande åtgärder för att personen ska klara sin vardag. Adhd
Barn med diagnoserna mbd/damp och adhd kallades tidigare för bokstavsbarn. Mbd, Minimal Brain Dysfunction, är en diagnos som användes från början av 1900-talet. Symtomen var koncentrationssvårigheter, överaktivitet och inlärningsproblem. Mbd har ersatts av diagnosen damp, Deficits in Attention, Motor control and Perception, som främst används i Norden. Personer med damp har svårigheter med aktivitetskontroll, uppmärksamhet och motorisk kontroll och/eller perception (varseblivande, iakttagande). Vid damp tillkommer förutom brister i den motoriska kontrollen också den problematik som finns vid adhd. Hur problemen uttrycks förändras under personens livslopp, beroende på omständigheter som till exempel psykosociala faktorer. Adhd, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, innebär avvikelser i uppmärksamhet, aktivitet och impulsivitet. Det finns tre typer av adhd dominerad av: 1. uppmärksamhetsbrist 2. överaktivitet och bristande impulskontroll 3. både uppmärksamhetsbrist och överaktivitet samt impulsstyrning.
Psykisk ohälsa hos barn, ungdomar och unga vuxna
Bok 1.indb 37
37
2013-12-11 09:21
Adhd är oftast förknippad med andra problem som inlärnings-, läsoch skrivsvårigheter, dyslexi samt psykiska störningar. Bilden är komplicerad och kan uppträda med följande uttryck och symtom: Hyperaktivitet alternativt impulsivitet och ouppmärksamhet, vilka ska ha funnits hos barnet före 7 års ålder. Barnet/personen har svårt att hålla kvar uppmärksamheten på det som det håller på med. Det kan vara svårt att sitta med läxor tillräckligt länge för att lära sig dem. Det som ska göras går med fart, vilket ofta leder till misstag och fel på grund av ”slarv”. Barnet/personen har svårt att hålla ordning på sina saker, tappar bort viktiga saker och glömmer oftast att ha med sig rätt saker till skolan. Barnet/personen är lätt distraherat och ”håller på” med annat, har svårt att sitta still och att utöva aktiviteter på ett lugnt sätt utan att uppfattas som om det är på ”högvarv”. Barnet/personen verkar hela tiden vara på väg någon annanstans. Barnet/personen pratar mycket och snabbt och svarar innan den andra talat färdigt. Därutöver har de i allmänhet svårt att vänta på sin tur. Efter en barnpsykiatrisk undersökning på BUP, där man även gjorde en neuropsykiatrisk utredning, fick Adam diagnosen adhd. 38
Psykisk ohälsa hos barn, ungdomar och unga vuxna
Bok 1.indb 38
2013-12-11 09:21
Familjen För en del består en familj av en kvinna och en man som har barn tillsammans och ett gemensamt hushåll, den så kallade kärnfamiljen, men det finns även enföräldersfamiljer där en mamma eller pappa står för hushållet. En familj kan också bestå av två mammor eller två pappor. Den ursprungliga familjen kan ha splittrats av skilsmässa eller av att den ena partnern har dött. Om en förälder flyttar ihop med en ny partner bildas en ny familj. De båda vuxna kan ha barn från tidigare förhållanden och nya gemensamma barn kanske föds. Barn kan uppleva att de ingår i flera familjer, där regler och sättet att umgås kan vara väldigt olika.
52
Psykisk ohälsa hos barn, ungdomar och unga vuxna
Bok 1.indb 52
2013-12-11 09:21
I takt med att samhället förändras så förändras också synen på familjen och vilken funktion den ska fylla. Likaså definierar olika samhällen och kulturer begreppet familj på olika sätt och påverkar då familjens liv och funktion med regler och förbud. En familjs sätt att fungera bör ställas i relation till det samhälle den tillhör. För att få en relevant uppfattning om hur en familj fungerar bör personalen ta hänsyn till i vilken utvecklingsfas familjen befinner sig. Barn till föräldrar med psykisk ohälsa
Många barn till föräldrar med psykisk ohälsa eller funktionsnedsättning lever under påfrestningar som de inte gärna berättar om för andra. Beroendeproblematik och relationsproblem kan ytterligare försvåra tillvaron för barnet. För en förälder som upplever en psykotisk inre värld kan det till exempel vara svårt att komma ihåg att barnet behöver mat när det kommer hem från skolan. För många är skolmåltiden dagens enda lagade mål mat. Att hålla barnen med rena och hela kläder eller hjälpa till med läxläsning eller att överhuvud taget samarbeta med skolan kan vara sådant som föräldern inte klarar av. Det kan vara svårt för barnet att lära sig något under lektionerna när det sitter och är rädd för att föräldern kanske inte lever när det kommer hem från skolan. Finns det inte en ”andra förälder” som kan ge stöd blir situationen ohållbar för barnet. Dessa barn har länge varit ”osynliga” och oftast saknar de hjälp och stöd anpassat till deras livsvillkor. Det är viktigt att det finns någon vuxen som ser barnet eller tonåringen och som vågar bry sig genom att ställa frågor om hur barnet/tonåringen har det hemma. Barnet avvisar kanske den vuxne flera gånger, men förstår säkert ändå budskapet att här finns en person som ”bryr sig”. Barn har behov av att prata om sina upplevelser av hemsituationen och om sin oro för föräldern. Barnet/ tonåringen behöver få veta att det inte är han eller hon som har problem utan den vuxne. Barnet/tonåringen måste också få hjälp att förstå att det inte är dennes fel när föräldrar blir sjuka. Barn har rätt att få information om sin förälders fysiska eller psykiska funktionsnedsättning eller störning. Dessa rättigheter regleras i hälso- och sjukvårdslagen, HSL (1982:763):
Psykisk ohälsa hos barn, ungdomar och unga vuxna
Bok 1.indb 53
53
2013-12-11 09:21
Kapitel 3
Ångest, fobier och tvång
Ångest, fobier och tvång
kap3_ångest, fobier och tvång.indd 61
61
2013-12-11 09:28
Linus är 25 år och bor fortfarande hemma hos sina föräldrar men har nu isolerat sig och vågar inte träffa andra människor. Han känner sig alltid smutsig och ägnar en stor del av dagen åt att tvätta sig och sina kläder. Linus gick ut gymnasiet med bra betyg men har ändå haft svårt att hitta något arbete. Han lever med ständig ångest men får lite lindring när han står i duschen och tvättar sig. Linus har en yngre syster, Amanda, och en äldre bror, Fredrik. Linus pappa har en viktig position i en församling och Linus mamma sköter hemmet. Pappan är dominant och styr familjen. Linus var duktig i skolan, och han umgicks nästan uteslutande med ungdomar från församlingen. Han har alltid varit renlig och pedantisk. I samband med att Linus kom i puberteten fick han mycket finnar och började känna sig smutsig. Ångesten kom smygande och vissa perioder hade han svårt att träffa sina kamrater. Linus pappa hade svårt att förstå hans ångest och förmanade honom att skärpa sig så fort Linus visade sina svårigheter. Linus klarade att gå i skolan men måste koncentrera sig mycket för att hålla ångesten borta. När han kom hem från skolan isolerade han sig. Han tillbringade en stor del av sin tid i duschen när föräldrarna inte var i närheten. Den senaste månaden har panikångesten varit svår för Linus och hans föräldrar är allvarligt oroade. När Linus inte klarar att träffa sina kamrater känner sig föräldrarna maktlösa och söker hjälp för Linus på psykiatriska öppenvårdsmottagningen. Linus får kontakt med en sjuksköterska som arbetar med kognitiv beteendeterapi. En läkare ordinerar antidepressiva läkemedel. Det tar några veckor innan medicinen ger lite lindring. Därför har han samtidigt tät kontakt med sjuksköterskan på öppenvårdmottagningen.
Ångest Ångest har de allra flesta upplevt. Ångesten är ett uttryck för psykisk ohälsa och en högst personlig upplevelse. Ångesten upplevs i stort sett vara okontrollerbar. Ber vi olika personer om en beskrivning får vi höra att den ene känner det som en diffus obehagskänsla i hela kroppen medan en annan upplever det som att en elefant sitter på bröstet. Någon får hjärtklappning, någon måste gå ofta på toaletten eftersom magen krånglar och andra besväras av sömnproblem. En berättar om andfåddhet och en annan beskriver sin tystnad och önskan att dra sig undan sina närmaste. 62
Ångest, fobier och tvång
kap3_ångest, fobier och tvång.indd 62
2013-12-11 09:47
Akut stressyndrom pågår minst två dagar, men får inte pågå mer än fyra veckor innan tillståndet uppmärksammas eftersom personen då löper risk att utveckla posttraumatiskt stressyndrom.
Posttraumatiskt stressyndrom Vid chocktrauma, det vill säga en mycket svår händelse som inte går att fly undan eller som drabbar utan förvarning, finns en stor risk att drabbas av posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, Posttraumatic Stress Disorder. Det är ett samlingsnamn för flera olika psykiska följder som även kan uppkomma i samband med att en person utsätts för organiserat våld. Ju större hjälplöshet och ångest personen upplevt och ju svårare det varit att bemästra situationen, desto svårare blir det posttraumatiska stressyndromet. Tillståndet har föregåtts av yttre omständigheter som är oerhört plågsamma för de flesta människor och inneburit ett trauma. Återupplevande av traumat kan ske i form av: • återkommande och påträngande minnesbilder av händelsen • återkommande mardrömmar om händelsen. • att man agerar eller känner det som om händelsen återupprepas. Fasansfulla upplevelser i Srebrenica, Bosnien-Hercegovina, 1995.
80
Kris och posttraumatiskt stressyndrom
kap4_kris och posttraumatiskt stressyndrom.indd 80
2013-12-11 16:04
• att personen mår väldigt dåligt av situationer eller tankar som associerar till den traumatiska händelsen. • kroppsliga reaktioner som svar på inre eller yttre signaler som påminner om den traumatiska händelsen. Fredrik får kramper i magen och kräks. Han har mardrömmar om hur han såg människor bli skjutna framför ögonen på honom, vilket hände när han var utomlands. Personen visar en sämre förmåga än tidigare att reagera på eller intressera sig för omgivningen. Personen vill också undvika sådant som kan sättas i samband med traumat. Detta kan ta sig uttryck genom: • att personen försöker låta bli att tänka på, känna eller prata om sådant som förknippas med händelsen • att personen undviker att träffa andra, uppsöka platser eller göra sådant som kan framkalla minnet av traumat • ett tydligt minskat intresse för betydelsefulla aktiviteter • en känsla av ointresse eller främlingskap för andra, till exempel att personen blir ointresserad av hur barnen mår eller vad de gör • begränsade affekter, till exempel personen reagerar inte när någon är otrevlig eller dum mot personen och dennes familj • en känsla av att inte ha någon framtid, att inte förvänta sig äktenskap, barn eller ett yrke. Personen kan också visa tecken på överspändhet som inte fanns tidigare, till exempel: • överdriven vaksamhet • svårt att somna eller orolig sömn • koncentrationssvårigheter • irritabilitet eller vredesutbrott • lättskrämdhet. Utöver den kliniska bedömningen som professionella gör kan själv skattningsskalor användas för att uppskatta bredden och djupet i tillståndet. I människors beskrivningar kan olika mönster av besvär urskiljas. Skuldkänslor kan förekomma, till exempel skuld för att ha överlevt när andra inte gjorde det, eller för vissa handlingar som var nödvändiga för att överleva, eller om personen har knuffat undan någon annan för att själv komma i livbåten. Personen lever med skuldkänslor över vad han gjort.
Kris och posttraumatiskt stressyndrom
Bok 1.indb 81
81
2013-12-11 09:22
Suicidala processen
Tiden mellan den första tanken på att ta sitt liv till dess att suicid sker kallas den suicidala processen. Tiden mellan tanke och handling är individuell och kan vara från minuter till flera år. Många gånger märker inte omgivningen något alls, men ibland kan man på olika sätt förstå att en person umgås med tankar kring suicid. Under de perioder Ella var nedstämd var hennes föräldrar oroliga för att Ella hade tankar på att ta sitt liv. Med suicidmeddelanden menas att personen medvetet eller omedvetet bär på suicidtankar genom uttalanden som: ”Nu är det slut med mig. Jag orkar inte längre”. Suicidmeddelanden kanske har förekommit men varit så svåra att förstå att ingen tänker på det, till exempel att studera dödsannonser och sedan låta den tidningssidan ligga kvar uppslagen på bordet. Det är först efteråt som människor i den dödes omgivning insett vad personen menat. Efter att Ella hade försökt ta sitt liv förstod hennes föräldrar att Ella denna gång på allvar hade bestämt sig, för hon tog ett sista farväl senaste gången de sågs. Ibland kan ett fullbordat suicid föregås av ett antal suicidförsök eller hot om suicid. Suicidalt beteende
Vad kan tänkas ligga bakom ett suicidalt beteende? Det är många, närstående och vänner och arbetskamrater som ställt sig den frågan. För en del förblir frågan obesvarad, medan andra kan få bättre kontakt med sina anhöriga och närstående i samband med ett suicidförsök. Den som försöker ta sitt liv känner sig ofta missförstådd, ensam och hjälplös. Det suicidala beteendet och handlingen kan betyda att personen vill ha hjälp att leva. Det är aldrig fel att tala med en människa om hennes suicidförsök. Det kan vara början till något nytt. Bakomliggande faktorer till suicidförsöken kan vara kroppsliga sjukdomar med smärtor, beroendeproblem, olika ångesttillstånd, psykisk störning, relationsproblem, ensamhet och att hoppet om ett gott liv suddats ut. Många forskare har funnit att personer som suiciderar lider av någon form av psykisk störning trots att anhöriga och närstående till framförallt unga personer ofta uppfattar vederbörande som fullt frisk. Unga vuxna är en grupp där dödsorsaken i hög grad beror på suicid. 94
suicid
Bok 1.indb 94
2013-12-11 09:22
Antagligen hade Ella en depression som hon inte fick adekvat behandling för. Hon tyckte kanske att hela hennes livssituation kändes hopplös och såg suicid som en lösning för att slippa sin ångest och sin hopplösa situation. Suicid i samband med beroendeproblematik är inte ovanligt. När personen är påverkad av alkohol, narkotika och/eller tabletter släpper de spärrar som vanligtvis finns. Det kan vara en stundens ingivelse att ta sitt liv när mycket ser svart ut. Kanske är det en noga planerad handling att låsa in sig och sakta dricka sig till döds. Det finns alltid en suicidrisk när människor är drogpåverkade, men även när de nyktrat till eller är drogfria. Suicid kan ses som en flyktmöjlighet. Suicid bland barn och ungdomar
Suicidtankar och suicidförsök förekommer hos små barn även om det är ovanligt. När ett litet barn tar livet av sig kan det handla om en primär känsla av att kunna träffa någon som har dött, exempelvis en mormor. I tioårsåldern får barn den vuxnes dödsuppfattning, men först vid 14 års ålder ökar suiciden bland unga. Många tonåringar har svårt att hitta en egen identitet och kan inte se meningen med livet. Det är kanske det som gör att de tar sitt liv. Studier visar att mer än 90 procent av de ungdomar som begått suicid har varit deprimerade och/eller haft allvarliga psykiska och sociala problem ofta i kombination med missbruk (s. 158).
Suicidprevention Suicidprevention (prevention = förebyggande) ska så långt det är möjligt bygga på vetenskaplig grund. En strategi när det gäller förebyggande arbete med suicid är att stödja sig på stresssårbarhetsmodellen (s. 28). I modellen betonas en medfödd sårbarhet i centrala nervsystemet. Denna sårbarhet är inte bara medfödd, utan den kan också förvärvas genom den psyko sociala och fysiska miljöns inverkan. När en känslig och sårbar person utsätts för stress, till exempel kriser, trauman, sjukdom, förluster, mobbning och kränkningar,
suicid
Bok 1.indb 95
95
2013-12-11 09:22
Omvårdnad vid suicidförsök Omvårdnad, liksom vård och behandling, måste riktas in på att en person med suicidalt beteende förhindras att ta sitt liv. Om suicidrisken bedöms vara stor, bör flera alternativ väljas för att försöka hindra personen att skada sig. Beslutet bör ske i samråd med läkare. Har personen kontakt med öppenvården eller hemtjänsten kan det bli tal om en utökad samtalskontakt eller tätare hembesök. Personalen kan ”skriva ett kontrakt med personen” om att denne en tid framöver inte ska försöka skada sig eller försöka ta sitt liv. Denna respit bör användas för att hjälpa personen att vilja leva igen. Ibland är situationen så allvarlig att personen måste läggas in på en vårdavdelning med övervakning, extra tillsyn eller extravak dygnet runt. Personen ska informeras om varför det kanske ständigt finns en vårdare vid hans sida. Att vara ärlig och säga att man inte lämnar någon med så svåra suicidtankar ensam skapar mindre irritation än att försöka smyga med övervakningen. Eftersom övervakning är en kvalificerad uppgift ska det vara den som har den bäst anpassade utbildningen, och den närmaste kontakten med personen, som utför övervakningen. Det är således ingenting som outbildad eller ny personal och elever bör lämnas ensamma med. Suicidrisk finns alltid vid depressioner, men förekommer också vid mani. De starka och plågsamma ringhetsidéerna gör att personen inte
suicid
Bok 1.indb 99
99
2013-12-11 09:22
anser sig värd att få leva. Den deprimerade personen tar på sig skulden för allt och anser att de närstående är värda bättre än att umgås med honom. En person med djup depression, melankoli, har en hämning som till viss del hindrar honom att starta suicidala handlingar. Personalen får dock inte minska uppmärksamheten på personen. Det har förekommit att djupt deprimerade och hämmade personer helt plötsligt fått kraft och sedan tagit sitt liv. Personer som plötsligt uppfattats vara förbättrade har fått gå iväg ensamma från vårdenheten, fått permissioner eller skrivits ut för tidigt och därefter tagit sitt liv. Ellas föräldrar upplevde att hon inte längre var så orolig och trodde hon var på bättringsvägen. Suicidrisken för deprimerade personer är störst när den antidepressiva medicinen börjar verka. Hämningarna släpper innan det depressiva tankeinnehållet påverkas. Suicidrisk finns också i samband med beroende- och missbruksproblematik. Suicidrisken kan vara stor både i en period av missbruk, men även i perioder då personen är fri från droger och kämpar för att fortsätta vara det. Efter suicidförsök
När någon gjort ett suicidförsök är det viktigt att vårdpersonal inte skuldbelägger personen. Grundläggande omvårdnad såsom att se till att eventuella fysiska skador ses om, övervaka efterförlopp av läkemedelsförgiftning, och se till att personen får vätska och näring är viktigt. Ella som skurit sig samtidigt som hon tagit en överdos av läkemedel fick sina skärsår hopsydda. Eftersom hon tagit en överdos vårdades hon på en intensivvårdsavdelning med kontinuerlig övervakning och bedömning av både hennes fysiska och psykiska tillstånd. Framför allt behöver personen få känna sig trygg, exempelvis genom övervakning, och därigenom tillfälligt bli fri från krav. För att hjälpa en person som befinner sig i en sådan här svår livssituation eller kris, är det viktigt att inte personalen också befinner sig i en krissituation eller i ett skede av livet som försvårar kontakten med personen. Omvårdnaden utgörs oftast av stöd, exempelvis samtal. Det viktigaste är att lyssna och tillåta känslor som kommer fram. Personalen får inte vara rädd för ångest och gråt, eftersom det skulle hindra den 100
suicid
Bok 1.indb 100
2013-12-11 09:22
Kapitel 7
Personlighetsstörningar
Förstämningssyndrom
Bok 1.indb 123
123
2013-12-11 09:22
Allmänt om personlighetsstörningar Det finns flera olika personlighetsstörningar men med vissa gemensamma drag. Personlighetsstörning: • kan innebära att man har ett beteende som avviker från vad som allmänt förväntas i personens kultur eller i en speciell situation. Till en början kan man tycka att personen är väldigt trevlig och social, men efter en stund märker man att samtalet bara berör den egna personen. Kanske talar personen illa om någon annan för att framhäva sin egen förträfflighet. Händelser som har inträffat kan överdrivas och bli sensationella för alla som vill lyssna. • är en känslomässig störning som kan visa sig i intensiva känslo yttringar som exempelvis skratt, gråt och ilska. Ibland är dessa känsloyttringar orimliga i situationen. • innebär svårigheter i samspelet mellan människor och relationer. Personen kan upplevas som manipulativ. • leder till svårigheter att hantera impulser. Detta kan visa sig som ohämmad ilska, destruktivt beteende eller hysterisk gråt. Jonas hade svårt med djupare relationer och var bara tillsammans med dem som han kunde få dit han ville för egen vinning. Hans destruktiva beteende visade sig bland annat i att han skar sig och använde droger.
personlighetsstörningar
Bok 1.indb 125
125
2013-12-11 09:22
Narcissistisk personlighetsstörning
Ordet narcissistisk kommer från den grekiska myten om Narkissos. Han var så förälskad i sin egen spegelbild att han inte kunde sluta att betrakta sig själv i källans vatten. Han var så upptagen av att beundra sin spegelbild att han så småningom tynade bort och dog. En person med narcissistisk personlighetsstörning visar upp minst fem av följande beteenden: Personen: • har en grandios känsla av att vara en betydande person som till exempel överdriver talanger och framgångar och förväntar sig att bli behandlad som ”höjd över mängden” • är upptagen av fantasier om obegränsad framgång, makt, skönhet eller fulländad kärlek • kräver ett övermått av beundran • har orimliga förväntningar på särbehandling eller på att andra automatiskt ska svara upp mot hans eller hennes förväntningar • utnyttjar andra och drar fördelar av andra för att uppnå sina egna mål
132
personlighetsstörningar
Bok 1.indb 132
2013-12-11 09:22
• tror sig vara en speciell och unik person som andra bör söka sig till, eller personen kan bara bli förstådd av andra personer som är speciella eller har hög status • saknar empati och förmåga att uppmärksamma eller identifiera sig med andras känslor och behov • är ofta avundsjuk på andra eller tror sig vara föremål för andras avund • är arrogant eller högdragen i sitt beteende eller sina attityder. Utifrån betraktad kan en person med en narcissistisk personlighets störning ofta verka vara en lyckad människa. Men inuti är hon eller han djupt olycklig. Personen har inte lyckats utveckla ett självständigt och tryggt jag under de första tre levnadsåren. I stället har denne utvecklat ett falskt och ”uppblåst” själv, som ett skydd mot den inre känslan av värdelöshet och tomhet. Personen är fylld av skam men står inte ut med den känslan och utvecklar då försvarsmekanismer för att dölja det för andra och sig själv. En person som har en narcissistisk personlighetsstörning söker sällan hjälp under första halvan av livet. När motgångarna sedan kommer och kroppen åldras bubb lar det underliggande självhatet upp. Personen blir deprimerad och ångestfylld och behöver professionell hjälp. När Jonas mamma till sist separerade från pappan blev Jonas djupt deprimerad och fick läggas in på en psykiatrisk vårdavdelning. Antisocial personlighetsstörning
I dagligt tal kallas personer med en antisocial personlighetsstörning för psykopater. Men psykopatibegreppet har blivit starkt ifrågasatt. Vissa anser att det speglar samhällets behov att sätta en diagnos och stämpla personer med avvikande beteende. Antisocial personlighetsstörning kan ibland förväxlas med andra typer av personlighetsstörningar, som borderline. Personen uppvisar ett genomgående mönster med bristande respekt för och kränkningar av andras rättigheter, vilket ofta har varat sedan femtonårsåldern och som visar sig på följande sätt: Personen • är oförmögen att anpassa sig till rådande normer för lagligt beteende, vilket visar sig i upprepade brottsliga handlingar
personlighetsstörningar
Bok 1.indb 133
133
2013-12-11 09:22
Kapitel 8
Psykoser
140
psykoser
kap8_psykoser.indd 140
2013-12-11 10:02
Kristina är 31 år, uppvuxen i en stor familj och yngst av fyra syskon. Det var trångt i lägenheten och Kristina delade rum med två av sina syskon. Föräldrarna träffades i unga år och fadern arbetade som snickare. Han hade mycket att göra och umgicks sällan med sin familj. Hustrun arbetade deltid som städerska, skötte hemmet och barnen. När Kristina föddes orkade modern inte ta hand om sin familj utan sökte hjälp hos sjukvården. Hon ordinerades vila och fick recept på stärkande mediciner. Kristina sköttes av en moster och av de äldre syskonen. Barnen såg sällan sin pappa under den här tiden. Kristina hade få lekkamrater och lekte oftast för sig själv och fantiserade mycket. Modern kände att hon borde ägna henne mer tid, men när Kristina sökte moderns närhet hade hon händerna fulla med annat. Kristina trivdes i skolan men uppfattades som lite udda. Vid arton års ålder kom Kristina för första gången i kontakt med en psykiatrisk klinik. Hon hade suttit i sitt rum och stirrat ut genom fönstret under en veckas tid. Mamman ställde in brickor med mat till henne, men hon rörde dem inte. Hon drack vatten direkt ur vattenkranen i samband med att hon var på toaletten. Till den som försökte tala med henne log hon gåtfullt och stirrade rakt in i väggen. När Kristinas mamma försökte övertala henne att duscha och byta kläder, slängde hon en stol mot henne och skrek att hon skulle döda henne. Efter denna händelse sökte föräldrarna hjälp åt Kristina vid den psykiatriska akutmottagningen. Kristina fick höga doser av psykofarmaka och var mycket svår att få kontakt med. På den psykiatriska vårdavdelningen satt hon mest för sig själv och ritade. Kristina deltog motvilligt i de aktiviteter som fanns, till exempel arbetsterapi, avslappningsövningar samt en del utflykter då och då, men då först efter flera uppmaningar. Hon blev orolig när flera personer fanns omkring henne. Hon hade svårt att förstå vad de talade om, och när hon själv skulle säga något avbröt hon sig ofta mitt i en mening. Medicindoserna höjdes och Kristina fick på grund av biverkningarna svårt att uttrycka sina önskningar och förvirringen och ångesten förvärrades. Hon talade inte med någon utan vandrade mest fram och tillbaka i korridoren. Kristina klarade att vara hemma under kortare perioder, men fick oftast efter en tid åka tillbaka till avdelningen för rehabilitering. Så småningom tränades Kristina för flytt till egen lägenhet. Kristina får hjälp av Eva, som är boendestödjare, och sjuksköterskan Lasse som arbetar i psykosteamet. Lasse träffar Kristina med
psyKoser
kap8_psykoser.indd 141
141
2013-12-11 10:02
Kapitel 9
Substansberoende
156
psykoser
Bok 1.indb 156
2013-12-11 09:23
Läkemedelsberoende Bensodiazepiner
Ett läkemedelsberoende kan börja med några tabletter bensodiazepiner i samband med en akut kris. För att bli av med obehagliga känslor som ångest och oro tar man tabletterna i den dos läkaren ordinerat. Men efter en tid kommer tecken på bensodiazepinberoende som rebound, abstinens och toleransutveckling. Redan som liten fick Viktor allvarliga symtom på grund av att hans mamma lade bensodiazepiner i vällingen. Rebound eller rekyleffekt innebär att personen tillfälligt kan få tillbaka sina ursprungliga symtom i förstärkt form när han eller hon slutar med tabletterna. Abstinens
Abstinenssymtom uppkommer när personen slutar med eller minskar dosen av bensodiazepiner. Personen märker snart att dosen måste ökas för att ångesten ska försvinna och en toleransutveckling har därmed skett. Till sist kan personen inte göra någonting utan att ta en tablett. Abstinenssymtom efter bensodiazepiner beror på hur mycket och hur länge man tagit dessa medel. Symtomen kan uppträda från 12 timmar efter att personen slutat ta läkemedlen till mellan två till fyra veckor eller flera månader. Bensodiazepiner kan ge följande abstinenssymtom: • Kroppsliga symtom: darrningar, skakningar, ostadighetskänslor, svettningar, aptitlöshet, problem med matspjälkningen, muskelspänningar och värk. En viss hormonpåverkan ger svullnader. Sinnesorganen har varit påverkade under tablettberoendet och när detta slutar fungerar sinnena på ett annorlunda sätt än tidigare. Det ger upphov till en förändrad verklighetsuppfattning och personen blir orolig över sin psykiska hälsa. • Psykiska symtom: trötthet, minnesstörningar, koncentrationssvårigheter, överkänslighet, misstänksamhet, overklighetskänslor, fobier, sömnstörningar, ångest, depression och panikkänslor. Efter några
164
substansberoende
Bok 1.indb 164
2013-12-11 09:23
Kapitel 10
Samsjuklighet och komplex psykisk problematik
182
Samsjuklighet och komplex psykisk problematik
kap10_samsjuklighet‌ .indd 182
2013-12-11 16:11
Carina känner sig nöjd när hon tar på sig sin kappa och går ut från arbetet. Tänk, nu har hon haft sitt arbete i ett halvt år. Det är tack vare allt stöd hon fått från sina engagerade coacher. Supported Employment kallas det stöd hon fått ta del av. Hur som helst så har hon gått till jobbet varje dag trots att hon är konstant trött. När helgen kommer och de nya invanda rutinerna inte längre ger struktur åt dagen så faller hon ihop som ett korthus. Hon har många kamrater som tycker om att gå ut på krogen och vanligtvis följer hon med. Hon dricker en hel del och brukar bli ordentligt berusad. Kamraterna får ofta hjälpa henne hem. Hittills har hon lyckats samla ihop sig när det blivit måndag och sett till att komma iväg till jobbet. Ja, att det lyckats beror förstås en hel del på Karin och Julia. De arbetar på ett privat företag som stödjer personer med psykiska funktionsnedsättningar. Det där Supported Employment, det tycker jag om, tänker Carina. Hon känner sig så nöjd med att hon klarar att ha kvar arbetet. Det här med att gå upp på morgonen, äta lite frukost, ta bussen till arbetet och träffa arbetskompisarna, ja det känns stort. När hon väl kommit till arbetet, där hon vet vad hon ska göra, så släpper stressen för några timmar. När Carina var liten var hon väldigt aktiv. Hon hade svårt att vila och vara stilla som andra barn utan flängde mellan olika aktiviteter på dagis och hemma. Hon somnade sent på kvällen trots att hon var tvungen att gå upp tidigt på morgonen. Hennes föräldrar försökte få henne att varva ner så gott de kunde men de blev helt utmattade själva. Föräldrarna tog till slut med Carina till en barnläkare som skrev ut lugnande läkemedel som hon skulle ta för att somna. I skolan hade Carina svårt att hänga med. Det var så mycket som tog hennes uppmärksamhet. Det prasslades med papper här och pratades där. Hon tappade tråden när läraren gick igenom uppgifter de skulle göra i skolan och som de sedan skulle fortsätta med hemma. När hon försökte göra läxan hemma var det svårt för henne att ta sig an den. När hon väl börjat var det svårt att sluta. Hon blev liksom aldrig klar. Oftast sa hon till föräldrarna att hon inte hade några läxor. Hon fick dåliga betyg och betraktades nog som lite dum av en del. Ju äldre hon blev, desto mer lärde hon sig att använda sitt utseende och lockade till sig de tuffa och ofta kriminella killarna. Hon hängde med dem när de skulle ”göra sina affärer” som de sa när de begick stölder, planerade bedrägerier eller sålde narkotika. Hon fick bland annat stå på vakt och varna om det kom någon. Ibland tvingades hon förvara både stöldgods och narkotika i sin lägenhet. Till slut åkte hon fast en
Samsjuklighet och komplex psykisk problematik
kap10_samsjuklighet… .indd 183
183
2013-12-11 16:11
kaPiTel 11
Psykisk ohälsa hos äldre
Psykisk ohälsa hos äldre
kap11_psykisk ohälsa hos äldre.indd 197
197
2013-12-11 10:22
Psykisk ohälsa hos äldre personer är minst lika vanlig som hos yngre. Äldre personer drabbas i större utsträckning än yngre av förluster, av nära anhöriga, hälsan eller ett meningsfullt liv. Dessa förluster leder till krisreaktioner som kan yttra sig på andra sätt än vid krisreaktioner hos yngre personer. Om en person känner lättnad när en anhörig dör kan sorgereaktionen yttra sig som skuld. Den stress som en förlust av en anhörig kan medföra kan även framkalla reell sjukdom och under första sorgeåret är risken för dödlighet stor hos makar. Den kognitiva förmågan hos oss människor är komplex och äldre personer påverkas kognitivt i större utsträckning än yngre. Hur vi kan tänka, förstå, lagra ny information, förstå vår omgivning och lära oss nya saker har med vår kognitiva förmåga att göra. Många sjukdomstillstånd som drabbar äldre påverkar de kognitiva förmågorna, till exempel demenssjukdom, hjärtsvikt, psykiska sjukdomar och psykisk ohälsa.
Ångestsyndrom Ångestsyndrom bland äldre är vanligt och förekommer ofta tillsammans med depression. Hos en del äldre uppkommer ångestsyndrom i samband med somatisk sjukdom, till exempel vid låg produktion av sköldkörtelhormon eller vid hög alkoholkonsumtion. Oftast får personen samma symtom som vid panikångest, till exempel hjärtklappning, svettning, andnöd och tryck över bröstet (s. 64). Äldre kan också drabbas av ångest eller fobier där symtomen är mer diffusa och inte uppfyller kriterierna för någon specifik ångeststörning. Den typen av ångest kallas ångestsyndrom, UNS, Utan Närmare Specifikation. Symtomen kan vara en intensiv ängslan, oro och känsla av olust. Ibland är dessa känslor kopplade till en förväntad fara eller olycka. Utmärkande för symtomen är att de är av både fysisk och psykisk karaktär. Flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet. Beroende på symtom kan behandlingen vara antidepressiva läke medel som bör kombineras med någon form av samtalsbehandling, till exempel stödsamtal eller KBT. I omvårdnaden och omsorgen om äldre med ångestsyndrom är det viktigt att denne känner sig trygg. Eftersom symtomen både kan vara fysiska och psykiska är det också viktigt att fokusera på vila, värme och smärtlindring. Ökad ångest förhindras genom att stressande faktorer reduceras. Psykisk ohälsa hos äldre
kap11_psykisk ohälsa hos äldre.indd 199
199
2013-12-11 10:22
Kapitel 12
Psykiatrisk behandling
210
psykiatrisk behandling
Bok 1.indb 210
2013-12-11 09:23
Diagnossystem Det diagnostiska system för beskrivning av psykiska störningar/sjukdomar som används är ett internationellt diagnossystem, ICD 10, International Classification of Diseases, som antagits av WHO. Det innefattar både psykiatriska och somatiska sjukdomar. Parallellt används inom psykiatrin ett annat diagnossystem som hänvisas till i både svensk och utländsk litteratur. Det är DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Diagnossystemen revideras hela tiden. Det innebär att DSM-IV kommer att ersättas av en femte version när den blivit översatt till svenska. Meningen med diagnossystemen är bland annat att man världen över ska få en enhetlig beskrivning av psykiska störningar och sjukdomar. Tillstånd kodas utifrån specifika kriterier som ska fungera som stöd och vägledning vid läkarens diagnostisering. Kliniska erfarenheter och professionell kunskap är en förutsättning för den som ska utföra bedömningen. Olika skattningsskalor används som instrument. Skattningar
Inom psykiatrin används olika skattningsskalor för att bedöma en persons behov och förmåga. Skattningar görs också för att säkerställa diagnoser och bedöma tillståndets svårighetsgrad. Effekten av behandling och biverkningar kan också skattas. För att rätt använda skattningsskalor behövs utbildning, träning och kvalitetssäkring genom sambedömning. Skattningarna har olika syften och används för att mäta ett specifikt tillstånd hos en person. Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju, M.I.N.I., är en kortfattad strukturerad intervju om de vanligaste psykiska störningarna. Oftast är den det första personalen gör när en person söker hjälp för sina psykiska besvär. Intervjun utgår från strukturerade frågor som besvaras med ja eller nej. Första gången Linus (s. 62) träffar sjuksköterskan på den psykiatriska öppenvårdsmottagningen gör hon en M.I.N.I. där Linus får besvara en del frågor. Global funktionsskattningsskala, GAF, är en skala som mäter både en persons funktion och diagnos. Hänsyn tas till psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga utifrån psykisk ohälsa och psykisk
psykiatrisk behandling
Bok 1.indb 211
211
2013-12-11 09:23
Elektrokonvulsiv behandling, ECT
Vid depressioner med psykotiska symtom, vid stor risk för självmord, eller när personen vägrar äta eller dricka ger elektrokonvulsiv behandling, ECT, snabb och god effekt. Innan ECT-behandling utförs måste personen och eventuellt dennes närstående informeras och personen måste godkänna att behandlingen utförs. För att personen ska känna sig trygg under ECT-behandlingen är det viktigt att en för personen känd personal finns med. Behandlingen inleds med en kort narkos och muskelavslappnande medel injiceras. Elektroder placeras vid ena tinningen och på hjässan och en strömimpuls stimulerar hjärnan till ett epileptiskt anfall. Vad som händer i hjärnan är oklart men det epileptiska anfallet ökar transmittorsubstansen serotonin i nervbanorna och personens tillstånd förbättras efter två till tre behandlingar. Om behandlingen inte ger någon effekt efter åtta behandlingar avbryts den. Biverkningar som förekommer är minnesstörning och eventuellt koncentrationssvårigheter, vilka är övergående. Även om ECT-behandlingen gör att personen blir bra finns en stor risk att depressionen återkommer. Det är därför viktigt med någon annan form av fortsatt behandling, till exempel kognitiv beteendeterapi. Mohamads mamma fick vid några tillfällen ECT-behandling (s. 117). Ljusterapi
Ljusterapi kan används när en person har någon form av depression. Personen får under någon timmes tid sitta i ett rum där allt är vitt och upplyst av starka lampor. Personen får börja med cirka tio ljusbehandlingar och därefter ytterligare några beroende på depressionens djup. Ljusterapin bör pågå tills den normalt ljusa årstiden återvänder. Beteendeterapeutiska och kognitiva behandlingsmetoder Kognitiv beteendeterapi
Kognitiv beteendeterapi, KBT, är en terapiform som vuxit fram ur beteendeterapi och kognitiv terapi. Beteendeterapi baseras på antagandet att människors beteenden är inlärda och att beteenden stärks och utvecklas beroende på vilka konsekvenser de har för oss. Kognitiv terapi utgår från att människors problem huvudsakligen orsakas 218
psykiatrisk behandling
Bok 1.indb 218
2013-12-11 09:23
Att skriva dagbok kan vara en del av kbt-behandlingen.
av hur vi tolkar det som händer oss. Tankeförmågan och förståelsen är en förutsättning för inlärning. Syftet med den kognitiva beteendeterapin är att ändra de negativa tankar som personen har om sig själv. Terapeuten ska ge personen en realistisk självkänsla och en upplevelse av kompetens. Personen får stöd med att iaktta och undersöka sina tankemönster. Målen för förändringen formuleras på ett realistiskt sätt. De utvidgas och utvärderas. Personen får träna sin förmåga i praktiska situationer. Resultatet diskuteras vid nästa terapitillfälle. Kognitiv beteendeterapi används för personer med depression samt vid andra psykiska störningar, till exempel vid ångesttillstånd. I kognitiv beteendeterapi ingår fobiträning, ifrågasättande av negativa tankar, dagboksanteckningar, distraktionstekniker, avslappningsträning och fysisk aktivitet. Tillsammans med en terapeut arbetar personen med att försöka vända sina negativa tankar till positiva. Om exempelvis personen får ångest av att telefonen ringer uppmanas denne av terapeuten att förklara sina tankar. Tankarna handlar kanske om att nu ringer någon för att ge mig ett negativt besked eller anklaga mig för något. Terapeuten uppmanar personen att tänka positiva tankar nästa gång psykiatrisk behandling
Bok 1.indb 219
219
2013-12-11 09:23
Det första Ellen säger är att hon behöver lära sig att komma upp på morgonen och att passa tider. Nästa steg blir att lära sig förstå hur hon kan fungera i grupp utan att hamna i konflikter (s. 233). Psykoterapi
För en person med psykiska störningar är insiktspsykoterapi en svår och lång process. Många klarar inte av behandlingen, men de som gör det når oftast bra resultat. Insiktsterapi är en modifierad form av psykoanalys. Den som går i insiktsterapi har kontinuerliga samtal med en psykoterapeut under en kortare eller längre tid. Målet är att personen ska förstå sitt beteende, sina känslor och sina behov genom att bearbeta tidigare traumatiska upplevelser, ”själssår”, i barndomen. Psykoanalytisk psykoterapi
Freud är grundare till psykoanalysen. En analys kräver flera samtal per vecka under tre till fem år. Målet med psykoanalysen är att bearbeta fixeringar, låsningar i tidigare utvecklingsstadier, så att personen kan utvecklas vidare. Den som analyseras ligger oftast ned för att kunna slappna av och associera fritt och kunna säga vad som faller honom eller henne in. Associationerna handlar om upplevelser i tidigare psykologiska utvecklingsstadier, omedvetna psykiska önskningar och konflikters betydelse för symtombilden. Analytikern sitter vid sängens eller soffans huvudända där personen som får terapi ligger. Analytikern ber om förtydliganden om något är oklart och konfronterar personen med motsägelser av olika slag. Analytikern kan sedan tolka de associationer som kommer fram så att de blir förståeliga för personen. Gruppterapi
Insiktsterapi, jagstärkande terapi, miljöterapi och stödterapi kan också utföras i grupp med sex till tio personer. Fördelen med att arbeta i grupp är att alla i gruppen kan reagera, stödja och ge råd till varandra för att utveckla varandras självbilder. En väl genomförd gruppterapi ökar en persons kunskaper om sig själv i relation till andra. Familjeterapi
I familjeterapi arbetar man med hela familjen och inte bara med den som bär symtomen. En teori som används är systemteori. Familjen ses som ett socialt system där man tilldelar sig själv och andra olika roller. I systemteorin betonas bland annat kommunikationen i familjen. 226
psykiatrisk behandling
Bok 1.indb 226
2013-12-11 09:23
Det familjeterapeutiska arbetssättet bygger på att familjen ses som en modell där barnet får kunskap om sig själv, familjen, andra människor och samhället. Familjeterapi används främst inom barn- och ungdomspsykiatrin, men den fyller också en funktion inom behandlingen av psykoser. Familjefokuserad omvårdnad har utvecklats under senare tid och bygger på olika omvårdnadsteorier. Görans fru Stina tycker att de inte kan kommunicera i familjen. Göran är ofta arg och irriterad hemma och döttrarna ”flyr” till kompisar. Det har också visat sig att ena dottern har börjat använda droger. Stina föreslår att hela familjen söker hjälp för att i första hand kunna tala med varandra (s. 10). Psykodrama
Psykodrama ingår i gruppen känslofrigörande metoder. Psykodrama kan ske individuellt eller i grupp och går ut på att individen upplever sina konflikter i dramaform. Personen tränas att leva ut sin spontanitet och att finna kreativa lösningar på sina problem. I den här formen tränas också gemenskap och samarbete med andra människor. Psykodrama följs upp och bearbetas tillsammans med en psykodramaterapeut. psykiatrisk behandling
Bok 1.indb 227
227
2013-12-11 09:23
Speciella regler för tvångsvård
En behandlingsplan ska snarast utformas och göras i samråd med personen, om det går. Samråd med närstående ska ske när det är lämpligt. Detsamma gäller för behandlingen under vårdtiden. Behandlingen ska anpassas så att syftet med tvångsvården uppnås. Vårdgivaren kan med stöd av denna lag hindra en person från att lämna sjukhusområdet, besluta om inskränkning av besök, om det behövs för behandlingens skull, samt kortvarigt spänna fast en person i ett bälte, om det finns en allvarlig risk att denne skadar sig själv eller någon annan. Personen får under sådana omständigheter inte lämnas ensam, utan vårdpersonal ska vara närvarande. Det är chefsöverläkaren som beslutar om bältesläggning. En person som vårdas enligt LPT kan avskiljas från övriga patienter om denne genom sitt beteende stör vården av dessa. Det får ske i högst åtta timmar, sedan måste beslutet omprövas. Chefsöverläkaren fattar även detta beslut. Speciella situationer vid tvångsvård innebär att en person inte får inneha: • narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel • injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i kroppen • andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika • annan egendom som kan skada personen själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen. Påträffas något enligt ovan får det beslagtas av personalen. Försändelser till personen får undersökas för att kontrollera att de inte innehåller något av det som nämnts ovan. Chefsöverläkaren beslutar om det ska beslagtas. Skriftligt innehåll får däremot inte granskas. En person som vårdas enligt LPT kan kroppsvisiteras på vårdinrättningen för att kontrollera så att inget av det som nämnts ovan finns hos personen. Det är chefsöverläkaren som beslutar om sådana åtgärder. Personen kan av chefsöverläkaren få tillåtelse att vistas utanför vårdenheten. Ett sådant löfte kan dock återkallas om det visar sig vara nödvändigt. När det inte längre finns anledning till tvångsvård ska chefsöver läkaren vid den enhet där personen vårdas genast besluta att tvångsvården ska upphöra. Frågan om tvångsvårdens upphörande ska övervägas fortlöpande. Psykiatrisk omvårdnad och omsorg
Bok 1.indb 245
245
2013-12-11 09:24
Stödperson
En stödperson ska utses när en person som vårdas enligt LPT så önskar. Under tiden för tvångsvården ska stödpersonen bistå i personliga frågor. Stödpersonen har tystnadsplikt och får besöka personen. Chefsöverläkaren ska se till att patientnämnden, PaN, inom hälsooch sjukvården utser en stödperson vid de olika tillfällen som anges i lagen. Stödpersonen har rätt att närvara vid LPT-ärenden i domstol. Tvång i öppenvård
I september 2008 infördes en ny vårdform, öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård (SFS 2008:415). För att den här typen av verksamhet ska fungera är det viktigt att alla berörda samverkar. Lagen innebär att patienter som ännu inte kan skrivas ut från tvångsvård, men som inte längre har behov av sluten psykiatrisk vård, i stället kan få öppenvård med särskilda villkor. Personer som under lång tid har vårdats med tvång, och som behöver ett mer strukturerat och individuellt anpassat stöd vid utslussningen än vad den frivilliga vården kan erbjuda, kan få vård och omsorg i den öppna vården. Chefsöverläkaren ska underrätta berörd enhet vid landsting/region,
246
Psykiatrisk omvårdnad och omsorg
Bok 1.indb 246
2013-12-11 09:24
Kapitel 14
Psykiatrisk rehabilitering och återhämtning
252
Psykiatrisk rehabilitering och återhämtning
kap14_psykiatrisk rehabilitering… .indd 252
2013-12-11 10:25
Psykisk funktionsnedsättning och funktionshinder En person som har en psykisk störning eller sjukdom visar olika symtom på detta. Flera behandlingsformer innebär att behandla symtomen och därmed bota den psykiska sjukdomen. Men ibland blir inte personen helt återställd utan får en psykisk funktionsnedsättning. Olofs psykiska funktionsnedsättning var bland annat oföretagsamhet. I mötet med andra människor och samhällets krav uppstår funk tionshinder. Psykiatriska verksamheter inom kommun, landsting och region har haft svårt att avgränsa gruppen psykiskt funktions hindrade. Därför har det funnits behov att tydliggöra definitionen av begreppet. Definitionen enligt Ambition och ansvar (SOU 2006:100) är:
”
En person har ett psykiskt funktionshinder om han eller hon har väsentliga svårigheter att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och om dessa begränsningar funnits, eller kan antas komma att bestå, under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning.
”
Olof isolerade sig hemma för att han inte hade förmåga att delta i samhällslivet. Klassifikationssystem för funktionshinder
International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF, är konstruerat på uppdrag av och utgiven av WHO. Den svenska översättningen heter Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF beskriver människans hälsa och hur hon fungerar utifrån sin aktivitet och delaktighet i olika livssituationer. ICF består av två delar: • funktionstillstånd och funktionshinder • kontextuella faktorer. Funktionstillstånd beskriver hur personen fungerar på kroppslig, personlig och social nivå.
254
Psykiatrisk rehabilitering och återhämtning
kap14_psykiatrisk rehabilitering… .indd 254
2013-12-11 10:25
Kommuner, landsting och regioner ska gemensamt utforma rutiner för samordning av rehabiliteringsinsatser för enskilda personer som har många och olika insatser. Det är myndigheternas och de olika aktörernas ansvar att hitta en fungerande arbetsmodell för samverkan. På individnivå måste behovet av samordnad rehabilitering bedömas enskilt i relation till personens unika behov, önskemål och övriga förutsättningar. Det bör finnas en samordningsansvarig personal vars huvuduppgift blir att samordna insatserna i samverkansplanen i dialog med personen, berörd personal och yrkesföreträdare. Samverkansplan
För att ansvaret för insatserna ska bli tydligt, och för att alla aktörer ska dra åt samma håll, kan en samverkansplan upprättas. Personen som är i behov av hjälp, stöd och rehabilitering är huvudperson i samverkansplanen. Finns det ingen samordnare kan huvudpersonen utse den han eller hon önskar. Nedanstående punkter bör vara med i en samverkansplan: • personens egna mål och övergripande mål • vilka insatser som ska ingå • vem som har behandlingsansvaret • vem som ansvarar för de rehabiliterande insatserna • vem som ansvarar för stöd i boendet • vem som ansvarar för daglig verksamhet, till exempel meningsfull sysselsättning, arbete och fritid • uppföljning och utvärdering.
Återhämtning vid psykisk störning Återhämtning som begrepp är mångtydigt och komplext. Det råder delade meningar om det ska heta återhämtning från eller vid psykisk störning. Begreppet är också ideologiskt laddat och synen på återhämtning kan delas in i tre huvudgrupper: • Återhämtning används kliniskt i behandling och rehabilitering där metoder används i syfte att lindra eller avlägsna symtom. • Återhämtning ses som en individuell process och handlar om egenmakt. Det kan innebära att den enskildes upplevelser av vad
258
Psykiatrisk rehabilitering och återhämtning
Bok 1.indb 258
2013-12-11 09:24
Lars-Göran Selander är aktuell med boken Gitarren som sprängde berg, Om kampen för att bli sedd. Boken handlar delvis om hur han genom kulturen, dockteater och musik, återhämtat sig från psykisk ohälsa.
• Självförtroende, innebär en uppfattning om inre styrka och självkänsla. • Bidragande, betyder att man upplever sig själv som en resurs. • Deltagande, innebär att personen ser sig själv i ett större sammanhang och ett vidare perspektiv. En förutsättning för empowerment är tron på personen och dennes förmågor. Vidare ses personen som ett subjekt som kan styra över sitt liv.
260
Psykiatrisk rehabilitering och återhämtning
Bok 1.indb 260
2013-12-11 09:24
Kommunikationshinder i omvårdnadsoch omsorgssituationer Dubbla budskap
Vi kommunicerar, meddelar oss med varandra, bland annat med språket. Mimik, tonfall, kroppshållning och gester spelar också en viktig roll. När orden inte stämmer med kroppsspråket ger vi dubbla budskap. Mottagaren av budskapet upplever detta mycket förvirrande. För att budskapet i kommunikationen med en annan person ska bli så trovärdigt som möjligt bör tanke, ord och handling stämma överens. Överföring och motöverföring
Överföring handlar om de känslor som personen omedvetet lägger på personalen. Det kan vara allt ifrån raseri till stark kärlek. Känslorna hör egentligen inte samman med personalen, men de får ta emot dem. Ju mer obearbetat material personalen har i det förflutna, desto mer präglas nuet av det. Om det är många överföringar i en relation hindrar de uppfattningen om nuet och möjligheten att leva i relationer ”här och nu”. Motöverföring är de känslor som personen väcker hos personalen. Det kan röra sig om vilka känslor som helst. Personalen kan föra över dessa känslor på personen. Tidigare har motöverföring haft en negativ klang och har uppfattats som oprofessionellt. Vård- och omsorgspersonal bör i stället få hjälp, i form av yrkesmässig handledning, med att förstå och utnyttja motöverföringar i arbetet. Projektiv identifikation
Projektiv identifikation är en psykoanalytisk term som handlar om känslor från vår tidiga barndom. Det är en form av kommunikation som bygger på försvarsmekanismen projektion. Projektion är när någon annan tillskrivs ens egna oacceptabla impulser. Om ilska är en oacceptabel impuls för en person kan den projiceras på andra personer i omgivningen och kännas som ”vad alla är arga nuför tiden”. Kännetecken på projektiv identifikation är en persons omedvetna fantasier om någon annan. Det leder till interpersonell press genom att
Yrkesroll och samarbete
Bok 1.indb 275
275
2013-12-11 09:24
den andre blir utsatt för fantasierna och upplever en motöverföring. Genom denna påverkan blir det svårt att se klart på sina egna tankar och känslor utan att man identifierar sig med de projicerade känslorna. Till Ullas avdelning kommer Sonja som är nyanställd. De arbetspass som de arbetar tillsammans känns mer och mer tunga för Ulla. Trots sin långa erfarenhet av att arbeta med personer som har psykiska problem känner hon att hon inte är tillräckligt kompetent. Hon börjar tro att hon borde byta arbete. Under en handledningssession tar hon upp sin känsla av värdelöshet. I handledningen blir det tydligt för Ulla att det handlat om projektiv identifikation från Sonja som inte står ut med att känna sig okunnig på sitt nya arbete. På ett djupare psykologiskt plan kan det vara ett sätt att omedvetet kommunicera i syfte att framkalla känslor hos andra för att man själv ska känna sig förstådd. Parallellprocess
Parallellprocessen kan beskrivas som parallella problem, låsningar, mönster, lösningar och utveckling i två samtidigt existerande relationer. Ett exempel är mellan personal och personen som behöver hjälp,
276
Yrkesroll och samarbete
Bok 1.indb 276
2013-12-11 09:24
hans arbetskamrater märker att det blir för mycket fokus på sjukdom och symtom försöker de vända samtalen till att handla om att stärka det friska hos varje enskild person.
Evidensbaserad omvårdnad och omsorg Evidens är ett begrepp som används i samband med omvårdnad och omsorg. Det betyder i detta sammanhang att den omvårdnad och omsorg som erbjuds ska vila på största möjliga bevis för att den håller hög kvalitet. I första hand är det vetenskapliga bevis som avses, det vill säga att så många väl genomförda vetenskapliga studier som möjligt pekar mot att metoden, modellen eller sättet att utföra omvårdnad och omsorg på är det allra bästa. Ibland finns det inte starka vetenskapliga bevis och då talar man om beprövad erfarenhet. Beprövad erfarenhet är den samlade kunskapen om att det sätt som använts under många år är ett bra sätt. Tillvägagångssättet har gett goda resultat och både personal och de som är berörda av omvårdnaden och omsorgen är ense om att den fungerar bra. Därför har i detta fall en god tradition styrt. Nya metoder utvecklas och i valet mellan olika metoder bör den som är mest evidensbaserad väljas. Ett sätt att informera sig om evidensen är att läsa rapporter från Statens beredning för utvärdering, SBU. Rapporterna publiceras av Socialstyrelsen. SBU genomför litteraturöversikter som med fördel kan ligga till grund för olika beslut i behandling, omvårdnad och omsorg. Shared decision making
Ett exempel på hur en modell för Shared decision making, så kallat delat beslutsfattande inom psykiatrisk omvårdnad kan kopplas till evidens som stöd för införandet av modellen, redogörs för i en rapport från Socialstyrelsen. I rapporten redogörs för vad studier i ämnet beskrivit, vad som är viktigt att beakta när modellen införs, samt hur den på bästa sätt kan genomföras och utvärderas. Modeller och strategier beskrivs företrädesvis som en process. Till exempel beskrivs hur Shared decision making kan genomföras genom att: 1. uppmärksamma att ett beslut behöver göras 2. beskriva och tydliggöra roller och ansvar för inblandade personer
284
Prevention, förbättrings- och kvalitetsarbete
Bok 1.indb 284
2013-12-11 09:24
3. presentera behandlingsalternativ 4. informera om nytta och riskförhållanden med de olika alternativen 5. undersöka förståelse, värderingar och förväntningar hos personen det gäller 6. identifiera inblandade personers förutsättningar 7. diskutera 8. fatta ett beslut som alla personer samtycker till 9. planera uppföljning. Alla personer som är delaktiga, exempelvis personen själv, personal, anhöriga och närstående ska samtycka till beslutet. För att en person med psykisk ohälsa ska kunna vara delaktig i beslut som rör den egna omvårdnaden och omsorgen, behöver personen få tillgång till relevant information om evidensbaserad omvårdnad och omsorg. Ibland tar personen själv reda på fakta via exempelvis internet, men det åligger personalen att både ge information och bistå personen i informationssökningen.
Prevention, förbättrings- och kvalitetsarbete
Bok 1.indb 285
285
2013-12-11 09:24
På Eva och Jennys boendestödsenhet har de börjat förändringsarbetet utifrån genombrottsmetoden. De började med att tänka kring områden som behövde förbättras och kom fram till att de behövde upprätta en handlingsplan för akuta situationer. De började med att formulera mål med hjälp av ”SMARTA”. De utsåg Eva som ansvarig för att mäta att det blev en förbättring. Efter sex veckor uppstod en akut situation och modellen kunde provas. Eva fick då möjlighet att mäta och utvärdera.
Forskning inom psykiatrisk omvårdnad I arbetet med att hjälpa och stödja personer med psykisk ohälsa behöver personalen ta till sig forskning för att utvecklas i sin yrkesroll. Personalen är en viktig kugge i en persons återhämtning. Det är enkelt att söka artiklar och avhandlingar som berör personer med psykisk ohälsa på olika webbsidor. Mellan frihet och trygghet: personalgemensamt förhållningssätt i psykiatrisk omvårdnad är en avhandling som skrivits av Per Enarsson. Den handlar om personalens gemensamma förhållningssätt till en person med psykisk ohälsa. Studien innefattar fyra delstudier och observationer. Intervjuer har gjorts med personal och brukare inom kommunala gruppboenden. Vårdare och brukare, som har haft erfarenhet från psykiatrisk slutenvård, har fått berätta om sina upplevelser. Slutsatser som dras i studien är bland annat att när man använder ett personalgemensamt förhållningssätt är personalens/vårdarnas behov överordnat patientens/brukarens behov. Att vidmakthålla ett personalgemensamt förhållningssätt handlar om makt och maktutövning. Patienterna/brukarna lider oftast när personalen tillämpar ett gemensamt förhållningssätt, vilket personalen inte är medveten om. När personalen på Ullas avdelning har handledning diskuterar de ofta hur de ska kunna ha ett gemensamt förhållningssätt, speciellt mot utåtagerande patienter. Efter att Ulla och några kolleger på avdelningen läst Per Enarssons avhandling får de sig en tankeställare. Vid nästa handledningstillfälle reflekterar de kring för- och nackdelar med ett personalgemensamt förhållningssätt. En annan studie, med tanke på Socialstyrelsens fokus på närståendes situation, är Major depression and family life: the family’s way of living with a long-term illness, gjord av Britt Hedman Ahlström. Studien omfattar fyra delstudier och intervjuer har gjorts med 290
Prevention, förbättrings- och kvalitetsarbete
Bok 1.indb 290
2013-12-11 09:24
familjer med en vuxen som har depression. Intervjuerna genomfördes dels som individuella intervjuer med familjemedlemmarna och med varje familj i grupp. Studien visar att det är angeläget för både barn och föräldrar att familjen involveras i samband med att en förälder insjuknar i depression. Det är viktigt med en väl definierad nivå av garanterad vård såsom när, hur, och av vem familjen får stöd för att förbättra och bevara kvaliteten i vården av familjen. Det behövs ett nytt och förändrat synsätt inom omvårdnad och omsorg för att möta familjer utifrån deras perspektiv och behov av stöd. Per som arbetar med psykiatrisk dagsjukvård har märkt hur viktiga de närstående är. Pers chef har uppmanat personalen att bli bättre på att involvera närstående i omvårdnad och rehabilitering. De har fått tid avsatt för att arbeta med att hitta en evidensbaserad modell som de kan använda för att göra närstående mer delaktiga i omvårdnaden och rehabiliteringen.
Prevention, förbättrings- och kvalitetsarbete
Bok 1.indb 291
291
2013-12-11 09:24
Psykiatri 2 bygger på realistiska situationer för människor med komplex psykiatrisk problematik och funktionsnedsättning. Beskrivningarna av psykisk ohälsa, psykisk störning och psykiska funktionsnedsättningar utgår bland annat från aktuella diagnossystem och berättelserna kopplas till relevant teoretisk kunskap och forskning. I boken beskrivs även mindre vanliga psykiska funktionsnedsättningar. De människoöden som beskrivs i boken är alla uppdiktade men fullt realistiska och bygger på våra samlade erfarenheter. Alla likheter med enskilda personer i verkliga livet måste hänföras till slumpen. Boken är skriven för kursen Psykiatri 2 inom Vård- och omsorgsprogrammet. I varje kapitel ges möjlighet till fördjupade kunskaper genom studieuppgifter, förslag på litteratur och filmer samt webbsidor. Boken kan med fördel användas även för kompetensutveckling av personal som i sitt arbete möter människor med psykisk störning och psykisk funktionsnedsättning. För anhöriga och närstående kan den vara ett stöd och ge information om vägar till hjälp. Författare: Inger Andersson Höglund, omvårdnadslärare och handledare, Britt Hedman Ahlström, lektor och forskare inom omvårdnad.
(523-1641-2)
Psykiatri 2 Inger Andersson Höglund
Inger Andersson Höglund Britt Hedman Ahlström
”
Psykiatri 2
”
Fredrik, 27 år, kom hem från tjänstgöring i utlandet för ett år sedan. Han arbetade som biståndsarbetare i ett fattigt och konfliktfyllt område och blev vittne till tragiska människoöden. De sista dagarna har ångesten ökat och Fredrik klarar inte av att gå till sitt arbete. Han ligger kvar i sängen och tycker sig höra gevärsskott och ser döda människor överallt.
Britt Hedman Ahlström