9789144109022 by Smakprov Media AB

Evidensbaserad omvĂĽrdnad En bro mellan forskning och klinisk verksamhet

Ania Willman Christel Bahtsevani Roland Nilsson Boel SandstrĂśm

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 6756 ISBN 978-91-44-10902-2 Upplaga 4:1 © Författarna och Studentlitteratur 2016 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: kimson/Shutterstock Printed by Interak, Poland 2016

INNEHÅLL

Författarpresentation 7 Förord till fjärde upplagan 9 Förord till tredje upplagan 11 Förord till andra upplagan 13 Förord 15 1 Evidensbaserad hälso- och sjukvård 17

Ett förhållningssätt och en process 17 Begreppsdefinitioner 20 Forskningens omfattning ökar 23 SBU – Statens beredning för medicinsk och social utvärdering 24 Cochrane-nätverket 26 The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC) 27 EUnetHTA Collaboration 27 Campbell Collaboration 28 Fördjupningslitteratur 28 2 Evidensbaserad omvårdnad 29

En vilja att bättre utnyttja omvårdnadsforskningens resultat 29 Tidskrifter om evidensbaserad omvårdnad 33 Internationella centra för evidensbaserad omvårdnad 34 Svensk rapportserie 35 Evidens – ett begrepp som debatteras 36 Fördjupningslitteratur 40 © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

Innehåll

3 Omvårdnadsvetenskap och forskning 41

Omvårdnad – både verksamhet och vetenskap 41 Områden i svensk omvårdnadsforskning 46 Fördjupningslitteratur 48 4 Utvärderingsforskning 49

Utvärderingsforskning fokuserar på effektstudier 49 Utvärderingsforskning inom omvårdnad – olika metodansatser bör förenas 51 Fördjupningslitteratur 54 5 Processen att ta fram evidensbaserad kunskap 55

Tillvägagångssättet beskrivs olika 55 Fördjupningslitteratur 59 6 Precisering av forskningsproblem och kriterier 61

Formulera en fråga som kan besvaras 61 Frågeställningen formuleras och struktureras 62 Fördjupningslitteratur 65 7 Litteratursökning 67

Plan för sökningen 67 Sökord och indextermer 69 Booleska sökoperatorer 72 Databaser, Internet och manuell sökning 79 MEDLINE/PubMed 80 CINAHL 81 The Cochrane Library 81 Kompletterande databaser 84 Internet 85 Manuell sökning 88 Fördjupningslitteratur 90

Innehåll

8 Tolka, värdera och sammanväga bevis 91

Sortera 91 Granska och bedöma vetenskapligt värde 98 Översiktsartiklar och systematiska litteraturstudier 98 Studier med kvantitativ metod, exemplet RCT 102 Studier med kvalitativ metod 104 Ekonomiska utvärderingar 106 Granskningsprotokoll 106 Analys och tolkning av inkluderade studier 108 Formulera slutsatser och rekommendationer 111 Sammanvägningen kan redovisas med hjälp av GRADE-systemet 113 Fördjupningslitteratur 115 Översiktsartiklar 116 Randomiserade kontrollerade studier 116 Studier med kvalitativ analysmetod 117 Ekonomiska artiklar 117 9 Kliniska riktlinjer och standardvårdplaner 119

Kliniska riktlinjer 119 Olika typer av riktlinjer 120 Kritisk värdering av riktlinjer 122 Standardvårdplaner 124 Fördjupningslitteratur 125 10 Implementering 127

Implementering – en process 127 Framställning av en klinisk riktlinje 128 Hinder och möjligheter för implementering 129 Strategier för implementering 130 Utvärdering och återkoppling 132 Modell för framgångsrik implementering 133 Fördjupningslitteratur 136

Innehåll

11 Ledarskapets betydelse vid implementering 137

Ledarskap 137 Transformativt ledarskap 138 Ledarskap och implementering av evidens 139 Ledarskapet och organisationen 139 Ledarskapet och kulturen 140 Summering 141 Fördjupningslitteratur 142 Referenslista 143 Bilagor 155 Bilaga A SBU – Statens beredning för medicinsk och social utvärdering 157 Bilaga B Tidskriften Evidence-Based Nursing 159 Bilaga C Internationella centra för evidensbaserad omvårdnad 161 Bilaga D Databasen PsycINFO:s informationsfält för enskild referens 167 Bilaga E Exempel på impact factor för olika tidskrifter inom omvårdnadsområdet år 2014 173 Bilaga F Ordlista/begreppsförklaringar 175 Person- och sakregister 181

KAPITEL 3

Omvårdnadsvetenskap och forskning

It is relevant to draw attention to the use of caring as a way of using nursing knowledge; it should not be confused with the science of nursing. Rogers (1992)

Omvårdnad – både verksamhet och vetenskap Kraven på sjuksköterskans arbete och kunnande förändras i takt med den medicinska och tekniska utvecklingen samt när befolkningens åldersstruktur förändras. Dessa krav uttrycks i en fortlöpande förändring av sjuksköterskeutbildningens innehåll och längd. Dagens sjuksköterskeutbildning syftar till att utbilda sjuksköterskor som är väl förberedda att medverka i dagens och morgondagens hälso- och sjukvårdsarbete, både nationellt och internationellt. Jämfört med tidigare ställs därmed helt nya krav på sjuk sköterskans utbildning. Några av dessa krav är att: • verksamheten ska bedrivas så att det finns nära samband mellan

forskning och utbildning

• den grundläggande högskoleutbildningen ska, utöver kunskaper och

färdigheter, ge sjuksköterskestudenterna förmåga till självständig och kritisk bedömning, förmåga att självständigt lösa problem samt förmåga till kunskapsutveckling, allt inom det område som utbildningen avser. Utbildningen bör också utveckla studenternas förmåga till informationsutbyte på vetenskaplig nivå (SFS 1992:1434 Högskolelagen 1 kapitel §§3, 9).

I propositionen Den öppna högskolan omformulerades målen för den grundläggande högskoleutbildningen i högskolelagen (Prop. 2001/02:15; © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3 Omvårdnadsvetenskap och forskning

SFS1992:1434, §9) och förslaget till ny målparagraf löd: Den grundläggande högskoleutbildningen ska ge studenterna • förmåga att göra självständiga och kritiska bedömningar

• förmåga att självständigt urskilja, formulera och lösa problem samt • beredskap att möta förändringar i arbetslivet.

Inom det område som utbildningen avser ska studenterna, utöver kunskaper och färdigheter, dessutom utveckla förmåga att • söka och värdera kunskap på vetenskaplig nivå • följa kunskapsutvecklingen och

• utbyta kunskaper även med personer utan specialkunskaper inom

området.

Forskning och utveckling bedrivs i ökad omfattning inom såväl det medicinska området som inom omvårdnadsområdet och det är ett krav från samhället att forskningens resultat utnyttjas bättre. I en hälso- och sjukvård som håller god kvalitet måste vårdverksamheten baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och man måste systematiskt använda tillgängliga kunskapssammanställningar. I samband med U 68-utredningen år 1973 fick omvårdnadsforskningen sitt offentliga erkännande i Sverige, men först år 1977 blev den svenska sjuksköterskeutbildningen en högskoleutbildning. I och med detta förstärktes de formella möjligheterna till forskarutbildning för sjuksköterskor. Under 1970-talet påbörjade enstaka sjuksköterskor forskarutbildning med avhandlingsarbeten inom ämnet omvårdnad vid såväl medicinska som samhälls vetenskapliga fakulteter och vid etablerade institutioner som medicin, sociologi och pedagogik. Till en början var det en långsam utveckling av omvårdnadsforskningen men på senare tid har tillväxttakten ökat betydligt. I dag bidrar omvårdnadsforskningen starkt till kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvårdsområdet och omvårdnadsforskningen har uppmärksammats alltmer under senare år. Omvårdnad beskrevs traditionellt som en verksamhet, men numera beskrivs omvårdnad främst som ett ämne, som ett huvudområde i sjuksköterskeutbildningen, en vetenskaplig disciplin och ett kunskaps- och 8

3 Omvårdnadsvetenskap och forskning

forskningsområde. Ett grundläggande antagande inom disciplinen är att omvårdnad sker på personnivå. Bestämningen av människan och hennes möjligheter blir därför en central fråga för förutsättningen att utöva god omvårdnad. I dag är omvårdnad en självständig vetenskap eftersom området har en unik teoretisk kärna, en vetenskaplig kommunikation, och samhällets erkännande blir alltmer omfattande. Exempel på detta är att antalet professorer inom området har ökat betydligt på senare år. Mycket kort kan omvårdnadsforskningens uppgift sägas vara att söka kunskap om människan, hennes utveckling, hälsa och välbefinnande i samband med födelse, sjukdom, lidande och död. Traditionellt sett har omvårdnad, både i teori och praktik, ansetts tillhöra den medicinska vetenskapen och därigenom har omvårdnad förknippats med naturvetenskap. När man granskar innehållet i svenska doktorsavhandlingar som sjuksköterskor producerat, kan man emellertid se att den svenska omvårdnadsforskningen, i likhet med den internationella, har rört sig från ett naturvetenskapligt synsätt mot att innefatta ett mera humanistiskt synsätt (Willman & Stoltz 2002a). Från att ha tillhört det medicinska paradigmet och därmed praktiserat dess synsätt på centrala begrepp inom omvårdnadsvetenskapen, såsom människa och hälsa, har omvårdnadsforskningen utvecklats mot ett mera holistiskt synsätt. Människan förstås inte längre enbart som summan av sina delar och hälsa förstås som något mer än frånvaro av sjukdom (Svensk sjuksköterskeförening 2001). Ibland används termerna vetenskap och forskning synonymt. Med termen omvårdnadsvetenskap avses här ett område för befintliga teorier, begrepp och metoder för teoribildning samt resultatet av forskningen, det vill säga den befintliga vetenskapliga kunskapen. Med termen omvårdnadsforskning avses processer och metoder för att söka kunskap (Sarvimäki m.fl. 1995). Den amerikanska sjuksköterskan och omvårdnadsteoretikern Martha E. Rogers (1990) beskriver hur omvårdnad som ämne och vetenskap förändrats från att vara verb till att vara substantiv. Historically, the term ’nursing’ has been used as a verb signifying ’to do’. When nursing is identified as a science the term ’nursing’ becomes a noun signifying ’a body of abstract knowledge.’ Theories derive from this organized body of abstract knowledge. Rogers 1990 s. 245

3 Omvårdnadsvetenskap och forskning

I omvårdnadsteoretisk litteratur beskrivs omvårdnad som ett humanvetenskapligt ämne. Watson (1993) sammanfattar och anger de värderingar som utgör en gemensam grund i ett humanvetenskapligt perspektiv. Värderingarna innebär bland annat att människan betraktas som en fri individ med förmåga att göra val och ta ansvar. Människan beskrivs i ett helhetsperspektiv och som icke reducerbar i samspel med andra människor och naturen. Forskningsprocessen innefattar mellanmänskliga händelser, processer och relationer och som grund för kunskapsutvecklingen erkänns värdet av empiri, estetik och etik. En omvårdnadsteori, eller omvårdnadsmodell, definierar omvårdnads vetenskapens centrala begrepp. Under årens lopp har sjuksköterskor och andra byggt upp ett antal idéer om till exempel omvårdnad, patienter, hälsa och lidande i avsikt att förstå och förklara omvårdnadens praktik. Dessa idéer sammanfattas i abstrakta, språkliga konstruktioner som benämns begrepp och dessa utgör tillsammans med klassifikationer delar av forskarnas teoretiska verktyg (Fawcett & Downs 1992). Teoriutvecklingen inom omvårdnadsområdet startade med utformandet av den moderna sjuksköterskan. Många anser att Florence Nightingales arbeten från 1859–61 utgör grunden i denna utveckling. Virginia Henderson, en sjuksköterska från USA som presenterade sina teoretiska arbeten i mitten av 1950-talet, räknas i dag till de första egentliga omvårdnadsteoretikerna. I dagens omvårdnadsteoretiska litteratur finns, på samma sätt som inom omvårdnadsforskningen, en medvetenhet om att den medicinska förklaringsmodellen för människan är otillräcklig när det gäller kunskapsområdet omvårdnad. Därför blir det allt vanligare även beträffande omvårdnads teorier att de utgår från ett helhetsperspektiv på människan, ofta beskrivet med termen holism. Martha E. Rogers teoretiska arbeten från 1970-talet ses i dag som klassiska exempel på detta tänkande inom omvårdnadsvetenskapen. I litteraturen anses teoribildning vara den vetenskapliga verksamhetens målsättning och teoribildning används därmed som definitionsgrund för en disciplin. Ibland används forskningsmetoder som en definitionsgrund. Numera har omvårdnadsvetenskapen egna begrepp, begreppsmodeller och teorier, vilka därmed kan utgöra definitionsgrunder för disciplinen. Begrepp och teorier är produkter av vetenskapen, de utvecklas och förfinas genom intellektuellt arbete och ur teorierna genereras forskningsmetoder. Inom omvårdnadsvetenskapen är Culture Care Theory (Leininger 1991), Health 10

3 Omvårdnadsvetenskap och forskning

as Expanding Consciousness (Newman 1994) och The Human Becoming School of Thought (Parse 1998) exempel på teorier som lett fram till egna forskningsmetoder. Utvecklingen visar att teorierna är nödvändiga verktyg för att sjuksköterskorna ska kunna möta alla de krav som ställs på professionen. Det faktum att en teori är en sammanställning skapad av forskare innebär att teorin inte är statisk utan att den kan förändras över tid (Willman 1996). Om man, som många av senare tiders teoretiker gör, pläderar för ett paradigmskifte, ett annat synsätt inom omvårdnadsvetenskapen, kan vi få en kunskapsteoretisk debatt och en diskussion om och kanske en helt ny innebörd i det som i dag kallas evidens, vetenskapligt bevis. Arbetet med att evidensbasera omvårdnaden kommer att medföra att omvårdnadsforskningen och dess resultat blir en kollektiv angelägenhet för hela sjuksköterskeprofessionen. Betydelsen av att utvärdera effektivitet och nytta inom hälso- och sjukvårdsområdet uppmärksammades under det tidiga 1970-talet av Archie L. Cochrane. Cochrane, som fokuserade sin kritik på medicinska behandlingsmetoder, antydde att ämnet ”care” [omvårdnad] var för komplext för att han skulle ge sig i kast med det och fortfarande anser många forskare att företeelsen är oerhört svårfångad. Komplexiteten beror bland annat på att ordet omvårdnad är ett vardagligt ord med många betydelser, som dessutom används i ett vetenskapligt sammanhang där man vanligen eftersträvar en distinkt betydelse. En sammanfattning av litteratur från olika länder och olika tidsperioder visar denna komplexitet (Willman & Berthold 1994), en komplexitet som också återspeglas i att huvudområdet i sjuksköterskors utbildning tidvis benämnts olika vid landets lärosäten (Svensk sjuksköterske förening 2009). Förutom att sjuksköterskerollen växlar från en tid till en annan växlar den också från nation till nation. Den engelska termen ”nurse” kan syfta på professional graduate (jämför leg. sjuksköterska), auxiliary nurse (jämför undersköterska) eller nurse assistant (jämför sjukvårdsbiträde). I amerikansk litteratur publicerad efter år 1986 åsyftas med termen ”nurse” vanligen ”registered nurse” medan samma term i den brittiska litteraturen ibland inkluderar outbildad personal. Förutom att sjuksköterskerollen, i ett globalt perspektiv, kan beskrivas som komplex, ökar oklarheten genom att det svenska begreppet omvårdnad omväxlande beskrivs med ordet ”nursing” respektive ”caring”. Vanligen är ”caring” det överordnade begreppet som © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3 Omvårdnadsvetenskap och forskning

behålls oöversatt på grund av sin vida och relationsbetonade betydelse (Austgard 2008). Ordet ”care” används för att beskriva den känslomässiga delen av omvårdnadsarbetet i motsats till den fysiska (James 1992). I den nordiska litteraturen föreslår Eriksson (1987) att begreppet omvårdnad omfattar såväl termen ”nursing” som termen ”caring”. Hon anger att naturlig vård motsvarar ”caring” och att professionell vård motsvarar ”nursing”. Naturlig vård ges av informella vårdare, såsom familjemedlemmar och vänner, medan professionell vård utövas av formellt utbildad vårdpersonal som grundar sitt arbete på vetenskap och beprövad erfarenhet. Athlin (1990) föreslår att omvårdnad utgörs av en uppgiftsdel, det sjuksköterskan gör då hon/han hjälper en patient, och en relationsdel, vilken omfattar den mellanmänskliga kvaliteten på mötet mellan sjuksköterska och patient. Såväl Eriksson (1987) som Athlin (1990) och James (1992) beskrivningar är exempel på möjliga operationaliseringar för utvärdering av omvårdnadsbegreppet. OMRÅDEN I SVENSK OMVÅRDNADSFORSKNING

En översikt över den svenska omvårdnadsforskningens utveckling visar att den forskning som genomförts omfattar en rad olika områden, varav flera håller en hög kvalitet i internationell jämförelse (Rinell-Hermansson 1993; Norberg m.fl. 1996; Hamrin & Lorensen 1997). En del av omvårdnadsforskningen handlar om betydelsen av trygghet, hemmastaddhet, autonomi och integritet i förhållande till patienters upplevelser av livskvalitet och hälsa. Andra delar av omvårdnadsforskningen är nära knutna till medicinsk diagnos och medicinsk behandling och exempel på detta kan vara forskning om omvårdnad vid sjukdomar som diabetes, demens och stroke. Det senare forskningsområdet kan beröra omvårdnad vid ätproblem eller omvårdnad som prevention, till exempel för att förhindra trycksår. En stor del av den svenska omvårdnadsforskningen behandlar information och undervisning vid olika undersökningar, bland annat röntgenundersökningar, av vuxna eller barn. Forskarna har även intresserat sig för miljöns betydelse vid utformningen av omvårdnad inom till exempel intensivvård. Smärta och smärtbehandling, liksom omvårdnad vid livets slut, är andra områden för omvårdnadsforskning. Sådana forskningsområden har många beröringspunkter med den omvårdnadsforskning som rör etiska problemställningar inom vården. I den svenska omvårdnadsforskningen har många studier 12

3 Omvårdnadsvetenskap och forskning

fokuserat på omvårdnadsrelationens betydelse och utformning. Forskarna har visat att personalens förhållningssätt i vårdarbetet har stor betydelse för hur patienter och anhöriga upplever sin situation. Syftet med omvårdnadsforskningen är att förbättra metoderna för bevarande och återskapande av individens hälsa och välbefinnande. Forskningsområdet omfattar hela livscykeln från födelse till död, från reproduktiv och perinatal omvårdnad till omvårdnad i livets slut. I debatten om den framtida forskningens fokus höjs röster för att man ska satsa på teoriutveckling, problematisera normativa begrepp och utveckla icke begreppsliggjorda omvårdnadsfenomen, som till exempel omvårdnadskvalitet – vad är det? (Svensk sjuksköterskeförening 2002). Rahm Hallberg (2006; 2009) utmanar framtidens omvårdnadsforskare och önskar fler experimentella multicenterstudier utförda i större projekt för att öka omvårdnadsforskningens inflytande och påverkan på hälso- och sjukvården. Framtida satsningar bör också inriktas på interventions- och implementeringsforskning, på att utöka antalet metaanalyser och metasynteser samt undersöka prioriteringar inom omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening 2010). I roller som chefer och ledare påverkar sjuksköterskorna resursförbrukningen och resursfördelningen. Varje dag ställs krav på sjuksköterskeprofessionen att demonstrera omvårdnadens effektivitet, bland annat därför att hälso- och sjukvårdspersonalen främst består av sjuksköterskor. Dessa finns nära patienten inom all hälso- och sjukvård. Dessa krav, och kravet på att öka den specifika kunskapsmassan för att utveckla professionen, medför att omvårdnadsforskningen får allt större betydelse. Det ingår i chefens ansvar att använda vårdenhetens resurser på det mest effektiva sättet och att därigenom bedriva en god vård. Alla sjuksköterskor har ett ansvar att medverka i arbetet med att utveckla metoder för att kunna mäta, beskriva och utvärdera hälso- och sjukvårdens kvalitet. Sammanfattningsvis kan sägas att omvårdnad är huvudområdet i sjuksköterskeutbildningen, ett kunskaps- och forskningsområde och en vetenskaplig disciplin. Omvårdnad är även ett verksamhetsområde, eftersom en rad styrdokument i form av författningar har denna ansats. Sjuksköterskans arbetsområde är inte liktydigt med omvårdnadsverksamhet, eftersom sjuksköterskan även ansvarar för uppgifter som ledning och organisation av vårdarbetet, administration och resursanvändning.

3 Omvårdnadsvetenskap och forskning

Fördjupningslitteratur Fawcett, J. (2004). Contemporary Nursing Knowledge: Analysis and Evaluation of Nursing Models and Theories. Philadelphia: F.A. Davis Co. Rahm Hallberg, I. (2006). Challenges for future nursing research: Providing evidence for health-care practice. International Journal of Nursing Studies, 43, 923–927. Rahm Hallberg, I. (2009). Moving nursing research forward towards a stronger impact on health care practice? International Journal of Nursing Studies, 46, 407–412. Svensk sjuksköterskeförening. (2010). Strategi för forskning inom omvårdnad. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.

Ania Willman är leg. sjuksköterska, filosofie doktor, professor och prefekt vid Institutionen för vårdvetenskap, Fakulteten Hälsa och samhälle, Malmö högskola. Ania är också professor vid Blekinge tekniska högskola. Christel Bahtsevani är leg. sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap och arbetar som lektor vid Malmö högskola, Fakulteten Hälsa och samhälle. Roland Nilsson är leg. sjuksköterska och magister i omvårdnad och arbetar vid Stab verksamhetsutveckling vid Skånes universitetssjukhus. Boel Sandström är leg. sjuksköterska och doktor i medicinsk vetenskap och arbetar som lektor vid Malmö högskola, Fakulteten Hälsa och samhälle.

Evidensbaserad omvårdnad

En bro mellan forskning och klinisk verksamhet Evidensbaserad omvårdnad definieras i denna bok som både ett förhållningssätt och en process. Förhållningssättet innebär en vilja att använda bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som underlag för vårdbeslut. Processen består i hur man praktiskt går tillväga för att finna, sammanställa, kritiskt värdera och implementera detta underlag. Evidensbaserad omvårdnad handlar således om en strävan att bedriva omvårdnad på en god och säker grund och att tillgodose samhällets krav på att forskningsresultat utnyttjas på bästa sätt. Denna fjärde upplaga har förtydligats och alla länkar samt webbadresser har uppdaterats. Ett nytt avsnitt om ledarskapets betydelse för implementering av evidens har tillkommit. På bokens webbsida finns en film som visar evidensbaserad omvårdnad i klinisk verksamhet. Boken vänder sig främst till studerande vid sjuksköterskepro grammet samt kliniskt verksamma sjuksköterskor, men även till alla som vill veta hur man gör systematiska litteraturstudier.

Fjärde upplagan Art.nr 6756