Omvårdnadsteori som referensram i forskning och utveckling Birgit Bidstrup Jörgensen Vibeke Östergaard Steenfeldt (red.)
Birgit Bidstrup Jörgensen & Vibeke Östergaard Steenfeldt (red.)
Omvårdnadsteori som referensram i forskning och utveckling Översättning: Eva Björkander Mannheimer
Liber
Innehåll Förord · 7 Författare · 9
1. Omvårdnadsteori – utveckling, begrepp och användning Av Elisabeth OC Hall
Tillbakablick på den teoretiska utvecklingen inom omvårdnad · 12 Abstraktionsnivåer och nyckelbegrepp i omvårdnadsteorier · 14 Forskning och utveckling under teorianvändningsepoken · 24 Avslutning: Att integrera och implementera kunskaper · 29 Referenser · 31
2. Omvårdnadsteoriers betydelse i praxisundersökningar – med fokus på relationen mellan fråga, metod och slutsats · 34 Av Anne Sievert och Seth Chaiklin
Undersökning och utveckling av omvårdnadspraktik · 34 Centrala element i en undersökning · 36 En illustration av sambanden mellan elementen · 38 Omvårdnadsteori som redskap i praxisundersökningar · 39 Fördelar med att använda omvårdnadsteori i praxisundersökningar · 44 Implikationer och krav i arbetet med relationen mellan fråga, metod och slutsats · 46 Detaljer är viktiga inom den valda metoden · 48 Arbetsstrategier och praktiska råd · 51 Rapportering av en undersökning med fokus på relationen mellan fråga, metod och slutsats · 53 Avslutning · 54 Referenser · 56
· 11
4
3. Omvårdnadsteori som referensram
· 57
Av Birgit Bidstrup Jörgensen
Vad är en god teori? · 58 Vad är en referensram? · 63 Hur använder man omvårdnadsteori som referensram? · 68 Avslutning · 73 Webbsidor om omvårdnadsteorier · 74 Referenser · 74
4. Utveckling av en omvårdnadsteori om livsfenomen – med Kari Martinsens omsorgsfilosofi som förståelsehorisont · 76 Av Charlotte Delmar
Del I. Livsfenomen i ett omvårdnadssammanhang · 86 Del II. Livsfenomen i ett livsfilosofiskt sammanhang · 90 Del III. Ett exempel på empirisk omvårdnadsforskning · 97 Fortsättning följer … · 100 Referenser · 101
5. Kari Martinsens omsorgsfilosofi som referensram i en undersökning av sjuksköterskans ställföreträdande praktik · 102 Av Vibeke Östergaard Steenfeldt
Bakgrund · 103 Undersökningens teoretiska referensram · 105 Undersökningens metod · 109 Undersökningens resultat · 111 Diskussion · 115 Slutsats · 117 Referenser · 118
6. Katie Erikssons teori som referensram för förståelsen av lidande och lidandets drama · 120 Av Lena Wiklund Gustin
Tidigare forskning · 120 Siktet – val av teoretisk ram · 122 Sökandet – studiens design och genomförande · 124 Slutandet – studiens resultat · 128 Diskussion · 133 Perspektiv · 134 Referenser · 135
5
7. Teorin om interaktionell omvårdnadspraktik som referensram i en undersökning av sjukhusanställda sjuksköterskors ledningspraktik · 137 Av Erik Elgaard Sörensen
Bakgrund · 138 Val och diskussion av referensram · 140 Presentation av den omvårdnadsteoretiska referensramen · 143 Interaktionell omvårdnadspraktik · 143 Undersökningens design · 150 Kort presentation av andra relevanta teorier · 151 Undersökningens resultat · 152 Referensramens betydelse för undersökningen och vice versa · 153 Perspektiv · 155 Referenser · 156
8. Patricia Benners teori som referensram i en undersökning av skickliga sjuksköterskor · 158 Av Lisbeth Uhrenfeldt
Vetenskapsteoretisk diskussion · 160 Den omvårdnadsteoretiska referensramen · 161 Patricia Benners omvårdnadsteori som referensram · 162 Undersökningens design och metoder samt den tillämpade omvårdnadsteorins betydelse · 169 Teorier som utgjorde bakgrunden till problemanalysen · 172 Undersökningsresultat · 175 Diskussion · 176 Perspektiv · 177 Artiklar på internet om Patricia Benner m.fl. · 177 Referenser · 178
9. Implementering av en teoretisk referensram som grund för klinisk omvårdnad · 179 Av Biddy Madsen
Litteraturgenomgång · 181 Centrala begrepp i projektet · 182 Design · 185 Processen · 186 Var befinner vi oss nu? – en preliminär utvärdering · 193 Vart är vi på väg? – avslutande kommentarer · 195 Referenser · 196
6
10. Forskarnätverk: Vårdvetenskap som ram för forskning Av Lisbeth Uhrenfeldt
Bakgrund · 200 Omsorg som grundläggande värde · 202 Livsvärldsforskning – ett bidrag till vårdvetenskapen · 203 Tvärkulturell vårdforskning – ett bidrag till omsorgstänkandet · 205 Folkhälsoforskning – ett bidrag till omsorgstänkandet · 208 Avslutning · 210 Webbsidor · 210 Referenser · 211
Index
· 213
· 197
Förord
U
nder de många år som vi har undervisat om sjuksköterskeyrket på sjuksköterskeutbildningen har vi ofta mötts av följande typ av frågor från de studerande: ”Varför ska vi lära oss vård- och omvårdnadsteorier? Vad har abstrakta teorier för betydelse i praktiken, där vi vårdar levande människor? Vad har vi för användning av omvårdnadsteorier – och hur ska vi använda oss av dem?” När samma studerande har fördjupat sig i konkreta problem relaterade till klinisk sjukvård, av både teoretisk och klinisk karaktär, har vi å andra sidan märkt att de upplever ett genuint behov av en omvårdnadsteoretisk grund för att nå fram till en djupare förståelse av vårdpraktiken. Det finns många omvårdnadsteorier att välja bland. Som bland annat framkommer av diskussionen i kapitel 1 är omvårdnadsteori ett övergripande begrepp som täcker in flera olika typer av teorier av mer eller mindre abstrakt karaktär. Det gör att frågorna ovan inte har några enkla svar. Vi har som lärare saknat en bok som kunde ge de studerande bättre förutsättningar att välja och använda sig av omvårdnadsteori som referensram i deras eget tänkande kring omvårdnadsarbetet. Vi hade behov av en lärobok som gav en introduktion i hur man med vetenskapliga metoder kan använda sig av omvårdnadsteori som referensram, eftersom de studerande måste dokumentera sin utbildning och kompetens med hjälp av grundläggande vetenskapliga arbetsmetoder. Kapitel 2 i denna bok tillmötesgår detta behov, medan kapitel 3 fördjupar sig i frågorna om vad en referensram är och hur man kan använda sig av den.
7
8
Omvårdnadsforskning och utvecklingsarbetet inom vården är områden som synliggör hur omvårdnadsteori har kunnat fungera som referensram. När de studerande frågar ”Hur kan vi använda oss av omvårdnadsteorier?” kan en del av svaret vara: ”Försök att se hur etablerade forskare har gjort och gör.” Kapitlen 4–8 ger exempel på hur omvårdnadsteorier har använts som referensramar vid undersökningar av olika problematiker relaterade till sjuksköterskeyrket och omvårdnadspraktiken. Kapitel 9, som är helt annorlunda, handlar om ett utvecklingsarbete, där en omvårdnadsteoretisk referensram ska implementeras i den kliniska praktiken på ett sjukhus. Kapitel 10, slutligen, ger en inblick i hur omvårdnadsforskare samarbetar i nätverk som syftar till att utveckla omvårdnadsarbetet och omvårdnadsteorin. Denna bok handlar således inte om omvårdnadsteori i sig, utan om olika sätt att utveckla och använda sig av den. Vi har strävat efter att välja ut omvårdnadsteorier som ingår i den danska sjuksköterskeutbildningen och som har utgjort referensramar i omvårdnadsforskningen. Men vi har också försökt variera exemplen på hur teorierna har använts, dvs. forskningsmetoderna. Vart och ett av kapitlen 4–8 belyser olika forskningsmetoder, från filosofiska teorier, litteraturstudier, intervjuer och fältstudier till kvantitativa metoder. Syftet är att boken ska kunna användas i sjuksköterskeutbildningen på framför allt modul 9, som bland annat omfattar ämnen som omvårdnad, vetenskapsteori och forskningsmetodik samt kunskapsbaserad verksamhet. Med sin fokusering på frågan ”Hur?” är boken särskilt anpassad till denna modul och efterföljande moduler, men boken kan dessutom användas på olika nivåer under hela sjuksköterske utbildningen eftersom den är inriktad på vetenskapliga arbetsmetoder, på forskning och dessutom kan fungera som sekundärkälla till omvårdnadsteorierna. Av samma skäl kan boken inspirera lärare som arbetar med handledning av studenter, samt även vara intressant för sjuksköterskor som är engagerade i att utveckla och undersöka omvårdnadspraktiken. Vi har haft ett mycket inspirerande samarbete under bokens tillblivelseprocess, inte minst med bokens författare. Det vill vi härmed tacka för. Vår förhoppning är att boken ska vara till hjälp och inspiration och få fler att vilja använda sig av omvårdnadsteorier som referensram – i forskning och utveckling. Maj 2010 Birgit Bidstrup Jörgensen ochVibeke Östergaard Steenfeldt
F ö r f a tt a r e Seth Chaiklin f. 1956, fil dr. i psykologi. Anställd vid Department of Education, University of Bath, England. Mångårig erfarenhet av egen forskning och forskarhandledning, samt utbildning i dialektisk kunskapsteori. (?) Charlotte Delmar f. 1959, sjuksköterska, SD i utbildning och undervisning,
cand.cur, fil. dr. Forskningsledare vid forskningsavdelningen för Klinisk Sygepleje, Aalborg Sygehus, Århus Universitetssjukhus. 11 års erfarenhet som forskare om omsorgsetik. Elisabeth OC Hall Professor em. i klinisk omvårdnad. Sjuksköterska, SD, SA,
cand.cur., fil.dr. dr.cur. Fram till år 2008 anställd vid Afdeling for Sygeplejvidenskab, Aarhus universitet. Många års erfarenhet av forskning, handledning och undervisning samt en omfattande vetenskaplig produktion. Forskningen har handlat om omvårdnadens teori och metod, samt föräldrars, far- och morföräldrars och sjuksköterskors omsorg om det lilla, svårt sjuka barnet. Undervisningen har handlat om omvårdnadsteorier, kvalitativa forskningsmetoder samt den egna forskningen. Internationellt etablerad lärare, medlem av flera internationella nätverk, och f.d. ordförande för Nordic College of Caring Science (NCCS). Birgit Bidstrup Jörgensen f. 1954, sjuksköterska, SD i utbildning och undervis-
ning, cand.cur. Lektor vid sjuksköterskeutbildningen 1995–2008, numera förlagsredaktör vid Gads Forlag, avdelningen för hälsa. Författare till artiklar och lärobokskapitel om omvårdnad.
Biddy Madsen f. 1955, sjuksköterska, cand.cur. Har klinisk erfarenhet, och
har arbetat med utvecklings- och forskningsprojekt i olika sammanhang sedan 1988. Projektledare för det projekt som beskrivs i kapitel 9. Anställd som forskningsassistent vid Syddansk Universitet, Institut for Sundhedstjenesteforskning, forskningsenheten Hälsa – Människa – Samhälle.
Anne Sievert f. 1958, fil.kand. i pedagogisk psykologi, lektor vid University
College Sjaelland, sjuksköterskeutbildningen i Slagelse.Yrkespedagogisk konsulent. Många års undervisningserfarenhet samt erfarenhet av pedagogiskt utvecklingsarbete och projektet ”Gennemförelse i sygeplejeuddannelsen”. Särskilt intresserad av praxisutvecklande projekt med forskningsanknytning. Har i
9
10
det sammanhanget genomfört ett projekt om innehållsurval i vetenskapsteori och forskningsmetodologi. Vibeke Östergaard Steenfeldt f. 1962, sjuksköterska, SD, PD, cand.cur. Fram
till 2009 lektor vid University College Sjaelland, sjuksköterskeutbildningen i Slagelse. Från och med december 2009 doktorand vid institutionen för psykologi och utbildningsforskning, Roskilde Universitet. Erfarenhet som lärare i omvårdnadsteori, vetenskapsteori, forskning och utveckling. Författare och medförfattare till flera böcker och artiklar om omvårdad.
Erik Elgaard Sörensen f. 1955, sjuksköterska, cand.cur., fil.dr. Postdoktoral
anställning i klinisk vård, forskningsavdelningen för Klinisk Sygepleje, Aalborg Sygehus, Århus Universitetssjukhus. Doktorsavhandling som använde Merry Scheels omvårdnadsteori som referensram. Författare till böcker och vetenskapliga artiklar. Lärare och handledare på masterutbildningen i klinisk vård och på kandidatutbildningen i vård. Undervisningen är inriktad på fältforskning och ledning, samt på betydelsen av valet av omvårdnadsteori som referensram. Lisbeth Uhrenfeldt f. 1954, sjuksköterska, SD i utbildning och undervisning,
exam.art., cand.cur, BA i idéhistoria, fil.dr. i vårdvetenskap. Föreståndare för den kliniska och vårdvetenskapliga forskningsavdelningen, regionsjukhuset i Horsens och Braedstrup. Styrelsemedlem i European Academy of Caring Science (EACS).
Lena Wiklund Gustin f. 1960, legitimerad sjuksköterska med vidareutbildning
i medicinsk och kirurgisk vård samt psykiatrisk vård, legitimerad psykoterapeut. Dr i hälsovetenskap med inriktning vårdvetenskap (HvD). Anställd som docent i vårdvetenskap vid Mälardalens högskola, Västerås. Studier i vårdvetenskap hos professor Katie Eriksson, Åbo Akademi (magister- och doktorsexamen). Doktorsavhandlingen (Lidande som kamp och drama, 2000), som ligger till grund för kapitel 6 i denna bok, utgick från Erikssons teori som referensram. Är författare till en artikel om lidandet som drama tillsammans med Katie Eriksson. Har i arbetet med att utveckla den psykiatriska vården använt Erikssons teori som utgångspunkt för verksamhets- och kompetensutveckling. Erikssons teori har också bildat utgångspunkt i arbetet som klinisk handledare och i handledningen av arbetet med att integrera teori och praktik.
Kapitel 1
Omvårdnadsteori – utveckling, begrepp och användning Av Elisabeth OC Hall
A
lltsedan 1950-talet har sjuksköterskans uppgifter genomgått en påtaglig utveckling i riktning mot den typ av omvårdnad som idag är den gängse: Omvårdnad som ett praktikerfält med teoretiska, praktiska och historiska inslag och med ett socialt mandat att erbjuda hjälp och stöd till enskilda individer och grupper med behov av vård och omsorg. Diskussionerna bland sjuksköterskorna har under flera decennier handlat om utvecklingen av teorier och begrepp för omvårdnadspraktiken (Hall 1997), om omvårdnadsforskningens utveckling (Hall 2004; 2008) och om hur man ska förstå teori och praktik i utbildning, forskning och klinisk verksamhet (Kirkevold 1996; 1998; 2003). Ett grundantagande i denna bok är att teori och praktik påverkar varandra dialektiskt och att de båda befruktar varandra. Teorier och begrepp är användbara i praktiken. Och praktiken ger teorierna den jordmån de behöver för att frodas och växa. Syftet med boken är att lyfta fram några omvårdnadsteorier som används i forskning och undervisning och att inspirera studerande, lärare och forskare i deras kommande arbete, vare sig det handlar om undervisning, forskning, administration eller klinisk praktik. I detta inledande kapitel ges en övergripande bild av omvårdnadsteoriernas utveckling och användning i undervisning, forskning och praktik. Kapitlet är indelat i tre delar. Första delen ger en tillbakablick på den teoretiska utvecklingen inom omvårdnad. Syftet är att placera in dagens omvårdnad i en teoretisk-historisk eller idéhistorisk kontext. Jag utgår då från antagandet att dagens
11
12
omvårdnadsteori som referensram
omvårdnadsforskare och -teoretiker mer eller mindre explicit bygger vidare på existerande kunskaper som hämtats inom eller utanför yrkesområdet. Den andra delen fokuserar på abstraktionsnivåer och nyckelbegrepp i den teoretiska utvecklingen, relaterar dem till varandra och ger exempel på hur teorier och begrepp kan komma till användning. Syftet är att ge en fördjupad förståelse av det överordnade begreppet, omvårdnadsteori, och av vad som menas med begrepp som fenomen, begrepp, omvårdnadsfilosofi, metaparadigm, principer, teori och modell. Detta är begrepp som det inte går att komma förbi när det handlar om omvårdnadsteori, men som kan vara svåra att definiera och placera in i förhållande till varandra. Den tredje delen handlar om forskning och utveckling idag – under den så kallade teorianvändningsepoken. Kapitlet avslutas med några tankar om teoretiska kunskapers betydelse för patientvården.
Tillbakablick på den teoretiska utvecklingen inom omvårdnad Den teoretiska utvecklingen inom vården har pågått hela tiden, men med vissa urskiljbara epoker, vilket framgår av tabell 1.1. Det speciella med Nightingaleepoken var uppmärksamheten på miljöns betydelse för hälsa och sjukdom och inte minst Nightingales insatser för att höja sjuksköterskans status i samhället, från outbildad sköterska med låg status till välutbildad och medveten professionell vårdgivare. Patientvården vid mitten av 1900-talet var uppgiftsorienterad och osjälvständig. Att tala med den sjuke ansågs inte vara förenligt med god ton och kunde leda till kritik från en överordnad. Sjuksköterskan skulle vara tekniskt duktig, få saker gjorda och uppträda professionellt (läs: opersonligt) (Henderson 1995, s. 24). Omsorgen om den sjuke blev åsidosatt till förmån för tekniska uppgifter. Det speciella med den första epokens teoretiker var att de ville synliggöra sjuksköterskeyrket som ett självständigt yrkesområde: sjukvård bestod inte bara av enskilda uppgifter, den omfattade hela patienten. Teoretiskt orienterade sjuksköterskor började diskutera vad sjukvård egentligen är och vad sjuksköterskor bör göra. De började tala om hälsa istället för om sjukdom och lade grunden till begrepp och fenomen som vårdprocess, vårddiagnos och omsorgstänkande inom sjukvården. Det speciella med den andra epoken var teoretikernas önskan om att strukturera sjuksköterskeutbildningen och den kliniska praktiken så att den gagnade
1 . O mv å r d n a d s teo r i – utve c k l i n g , be g r epp o c h a n v ä n d n i n g
13
Tabell 1.1 Frågor och svar formulerade av omvårdnadsteoretiker och -forskare från Nightingale fram till dagens teorianvändningsepok.
Epok
Fråga
Svar
Nightingaleepoken 1850–1900
Hur bidra till en sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande miljö?
Nightingale lyfter fram sjukvårdens kännetecken: att skapa en miljö som får naturens egna läkande processer att inverka gynnsamt på den sjuke (Nightingale 1995, s.122).
Första epoken 1950–60-talen
Vad är omvårdnad?
Omvårdnadsteoretiker (t.ex. Virginia Henderson) flyttade fokus från uppgifter och procedurer till en helhetsvård av patienten.
Andra epoken 1960–70-talen
Vad är teori?
Omvårdnadsteoretiker (t.ex. Dorothea Orem och s. Callista Roy) beskrev omvårdnad i termer av stora abstrakta modeller och teorier med fokus på strukturerad, professionell undervisning och praktik.
Vad är vård- omvårdnadsteori? Vad har patienten behov av?
Tredje epoken 1970–80-talen
Vad är omvårdnadsfilosofi (värdegrund)?
Omvårdnadsteoretiker (t.ex. Kari Martinsen, Katie Eriksson, Patricia Benner, Merry Scheel) framhåller medmänsklighet som essensen i vården.
Fjärde epoken 1980–2000
Vad är substansen i omvårdnad? Vilket är omvårdnadens metaparadigm?
Fortsatt kunskapsutveckling. Människa, miljö, hälsa och sjukvård accepteras som metaparadigm (Fawcett). En mångfald av teorier, värdegrunder och metoder involveras.
Teorianvändningsepoken Hur integrera teorier i Efter år 2000 omvårdnadspraktiken? Vad innebär evidensbaserad omvårdnad?
Omvårdnaden bygger vidare på kunskap utvecklad under de fyra första epokerna. Omvårdnadsfilosofi, middle range-teorier, begreppsanalyser och metastudier bidrar till en evidensbaserad sjukvård, som utvecklas till en ideologi.
patienter och samhälle. Under den tredje epoken sökte man efter vårdens kärna eller essens i syfte att utveckla en mer medmänsklig eller humanistiskt orienterad omvårdnad. Omsorg blev ordet för dagen (och sjukvårdsbegreppet ersattes av omvårdnadsbegreppet; öa). Under den fjärde epoken fokuserade man på omvårdnadens metaparadigm och började utveckla middle range theories och begrepp. Under varje epok har vård- respektive omvårdnadsteoretiker sökt svar på vissa specifika frågor eller problem, samtidigt som de byggde vidare på föregående epokers insikter. Den senaste, nuvarande epoken, den så kallade teorianvändningsepoken, består av element från alla de tidigare epokerna (Alligood 2006). Nightingales idéer om miljöns och omgivningens betydelse, såsom ren luft, rent vatten, värme, lämpligt sammansatt kost och genomtänkt omsorg, samt Hendersons principer för grundläggande vård för att tillmötesgå patientens behov, förblir ständigt lika aktuella. Orems tankar om att en människa som drabbas av sjukdom samtidigt drabbas av en bristande förmåga till egenvård, som sjuksköterskan
14
omvårdnadsteori som referensram
ska försöka avhjälpa, lyfter fram respekten för patientens val och förmåga att ta vård om sig själv. Under teorianvändningsepoken har nya begrepp och ett abstrakt teoretiskt språk etablerats inom yrkesområdet.
Abstraktionsnivåer och nyckelbegrepp i omvårdnadsteorier Omvårdnadsteori är ett överordnat begrepp med många betydelser och abstraktionsnivåer. Dessa abstraktionsnivåer samt de teoretiska nyckelbegreppen – t.ex. idémässig grundval, värdegrund, metaparadigm, omvårdnadsfilosofi, principer, begreppsmodell, teori, begrepp och fenomen – kräver beskrivningar, förklaringar och definitioner. Kännedom om dessa abstrakta storheter är en förutsättning för att kunna orientera sig i den teoretiska världen. Bild 1.1. illustrerar det inbördes förhållandet mellan mer abstrakta och mindre abstrakta begrepp. I bildens mitt befinner sig begreppet teori, eftersom teorier kan utvecklas både uppifrån och nedifrån. En teori baserar sig på fenomen och begrepp (nedifrån) och förekommer i en kontext, dvs. i ett sammanhang, bestående av mycket abstrakta begrepp som exempelvis metaparadigm, principer och omvårdnadsfilosofi (uppifrån) (se också Rydahl-Hansen 2007). En teori kan vara en grand theory, en middle range theory eller en situationsbestämd teori. Gemensamt för definitioner och olika slags teorier är att teorin har ett syfte, en räckvidd och en precision och består av begrepp och deras inbördes relationer (se även kapitel 3). Bild 1.1. Teoriers och begrepps placering på en skala från konkret till abstrakt nivå T eo r et i ska n i v å e r Mycket abstrakt
Metaparadigm, omvårdnadsfilosofi, principer Begreppsram Grand theory Teori
Middle range theory Situationsbestämd teori
Mindre abstrakt
Begrepp Fenomen Allt äger rum inom ramen för ett omvårdnadspraktiskt paradigm
1 . O mv å r d n a d s teo r i – utve c k l i n g , be g r epp o c h a n v ä n d n i n g
15
Fenomen och begrepp Längst ner i bild 1.1. befinner sig fenomen och strax ovanför begrepp, eftersom begrepp oftast har en högre abstraktionsnivå än fenomen. Ett fenomen är en del av verkligheten, ett föremål, en händelse eller aktivitet, som uppfattas med sinnena (Meleis 2007), dvs. något som människan intuitivt ser, hör, förnimmer eller på andra sätt reagerar på. Ett begrepp kan vara en idé, en föreställning eller en åsikt om ett fenomen. Det är en ”komplex mental formulering av en erfarenhet” (Chinn & Kramer 2005), som ringas in genom beskrivningar och tolkningar av fenomenet. Begreppen verbaliserar fenomen; de utgör de beteckningar som fenomen får. Begreppen är väsentliga byggstenar i utvecklingEtt begrepp är en ”komplex mental formuen av teorier och begreppsmodeller; de beskrilering av en erfarenhet” (Chinn & Kramer ver deras substans på ett kortfattat och abstrakt 2005, s. 302). sätt. Ett mycket omfattande begrepp – som ibland med en tysk term kallas en konstrukt, en övergripande teoretisk begreppskonstruktion – innehåller flera begrepp. Omvårdnadens metaparadigm är en ”konstrukt” och omfattar t.ex. de mycket abstrakta begreppen människa, miljö, hälsa och omvårdnad. Omvårdnadslitteraturen beskriver många fenomen som har sammanfattats i begrepp. Ett exempel är en intervjuundersökning av fenomenet sjuksköterskestuderandes upplevelser av den första perioden med klinisk undervisning (Jastrup & Hall 2009). I analysen av intervjuerna var kroppen som fenomen central. Kroppen utgjorde de studerandes utgångspunkt i praxislärandet. Fenomenet analyserades och sammanfattades i begrepp som alla följaktligen hade med kroppen att göra – såväl patientens kropp som den egna kroppen. Ett begrepp eller en beteckning var kropp och blygsel, andra var det relationella mötet (ett kroppsligt möte), kroppen i teori och praktik, samt lärande inpå den egna kroppen. För att uttrycka det metaforiskt handlade det om att ”få in teorin i ryggmärgen” eftersom ansvaret för patienten ”vilade på ens skuldror” (s. 8). Undersökningen visar det nära sambandet mellan fenomen och begrepp; den är ett av flera exempel på undersökningar som visar kroppens centrala betydelse i basal omvårdnad (se även Lindwall m.fl. 2001; Lindwall 2004). Undersökningen är liten, men är ändå användbar i undervisning och praktik; den skärper förståelsen av hur förstaårsstudenterna på sjuksköterskeutbildningen upplever sambanden mellan kropp, lärande och patientvård.
16
omvårdnadsteori som referensram
Begreppsmodeller och teorier Orems egenvårdsmodell och Roys adaptionsmodell (RAM) är båda begreppsmodeller. Orem beskriver t.ex. människan som en egenvårdsutövare, som fungerar biologiskt, symboliskt och socialt och har förmåga att realisera sin egenvårdskapacitet (self-care agency) (Taylor 2006). Enligt Roy är människan ett adaptivt system, En teori kan definieras som ”en kreativ och som anpassar sig till sina fysiska behov, sig själv, stringent strukturering av idéer, som försina sociala roller och sitt beroende av andra medlar en provisorisk, ändamålsenlig och (Phillips 2006). systematisk uppfattning om vissa fenomen” (Chinn & Kramer 2005, s. 115). En teori kan utvecklas ur en begreppsmodell eller ur fenomen eller begrepp. ”Strukturering av idéer” är författarnas beteckning på begrepp som uttrycks med ord, dvs. verbaliseras. När teorin är ändamålsenlig, har ett syfte, kan man få en uppfattning om teorins räckvidd, dvs. om den är en grand (stor) teori, som omfattar hela omvårdnadsverksamheten, en middle range theory, som har en mer begränsad räckvidd och omfattar en viss bestämd del av omvårdnadens fenomen, eller om den är en situationsbestämd teori med få variabler och snävare räckvidd. En begreppsmodell (conceptual model) är en grupp abstrakta och allmänna begrepp om centrala företeelser inom ett visst område, samt välgrundade förslag (eng. propositions) till hur dessa begrepp ska definieras och deras inbördes relationer (Fawcett 2005, s. 16).
G rand theor y
De teorier som kallas grand theories är mycket vanliga. När man talar om omvårdnadsteori handlar det oftast om en grand theory. En grand theory kan vara en vidareutveckling av en begreppsmodell och nästan lika abstrakt som En grand theory är en begreppslig struktur med stor räckvidd, oftast hela yrkesområdenna. Skillnaden mellan en begreppsmodell och det eller hela omvårdnadsverksamhetens en grand theory är att den senare innehåller förmetaparadigm (människa, miljö, hälsa och slag som ska leda till vissa resultat i praktiken. omvårdnad). Med andra ord: användning av teorier förväntas få en effekt i patientvården (Chinn & Kramer 2005; Tomey & Alligood 2006b). I kommande kapitel i denna bok presenteras några välkända grand theories. M iddle range theor y
Middle range theory är en samlingsbeteckning på teoretiska strukturer, som beskriver ett avgränsat område av relevans för omvårdnaden. Middle range (även kallat mid-range) theories har mindre räckvidd än grand theories, de har ofta
1 . O mv å r d n a d s teo r i – utve c k l i n g , be g r epp o c h a n v ä n d n i n g
17
utvecklats på basis av empirisk forskning, men kan också vara avledningar av grand theories. Begreppet har sitt ursprung i 1900-talets amerikanska sociologi, men kom i bruk inom omvårdnadsteori i slutet av 1980-talet i samband med en numer klassisk artikel (Meleis 1987). Omvårdnadsteoretiker uppmanades i denna artikel att undersöka innehållet – substansen – i omvårdnad snarare än att konstruera komplexa och svårbegripliga begreppsmodeller och teorier om hela omvårdnadsområdet. En middle range theory kan handla om förhålEn middle range theory uttalar sig om en landet mellan hälsa och livskvalitet, livsstilsföravgränsad företeelse inom omvårdnadsområdet. ändringar vid kronisk sjukdom, livsförlopp, kriser, osäkerhet och stress. Middle range theories kan också utvecklas på basis av undersökningar om specifika åldersgrupper eller personliga upplevelser av en viss typ av sjukdom. Teorin utvecklas genom att forskaren eller forskargruppen systematiskt väver samman trådar både från teori och praktik till en sammanhängande, meningsfull och användbar väv (teori), som tydligt och klart belyser forskningsämnet och demonstrerar ett logiskt samband mellan omvårdnadsfilosofi, teori och praktik. Syftet är att utveckla en förenklad modell av ett omvårdnadsrelevant fenomen och därigenom skapa en inre mental bild av fenomenet. Goda middle range theories utgör en säker grund för fortsatt forskning och teoriutveckling inom yrket. De kan användas som metod i en praxisundersökning på det sätt som beskrivs i kapitel 2. Moderna läroböcker i omvårdnadsteori har appendix som redogör för viktiga middle range theories (se t.ex. Chinn & Kramer 2005; Kim & Kollak 2006), och/eller beskriver den historiska och metodologiska utvecklingen av dem (Meleis 2007; Reed & Shearer 2009). Ett exempel på en middle range theory, som har utvecklats grundligt, förfinats flera gånger och därefter använts av andra som begreppsram (eller som metod, se kapitel 2) är Meleis’ teori om övergång (transition) (Meleis 2007). Övergångsteorin utvecklades för att synliggöra att det just är i en övergångssituation som sjuksköterskan möter en klient/patient. I den situationen kan sjuksköterskan göra skillnad. En övergång signalerar att det handlar om en förändring i livet, i hälsotillståndet och/eller i den sociala rollen. En övergång kan innebära att ta farväl av tidigare levnadssätt och att införliva nya attityder, nytt beteende, ny kunskap, att kanske ändra beteende och se sig själv med nya ögon i en helt ny roll. Meleis beskriver tre typer av övergångar: utvecklingsövergång, situationsbestämd övergång samt övergångar relaterade till hälsa respektive sjukdom.
18
omvårdnadsteori som referensram
S ituationsbest ä md teori
Den situationsbestämda eller situationsspecifika teorin är den teoriform som har den mest begränsade räckvidden. Det betyder emellertid inte att en god situationsbestämd teori inte har en viktig precision. En situationsbestämd teori kan t.ex. visa att Den situationsbestämda teorin har besanningen för en befolkningsgrupp inte med nödgränsad räckvidd. Den beskriver, förklarar vändighet är densamma för en annan befolkningsoch belyser fenomen i alla de sammanhang grupp; den bidrar till en mer substantiell kundär omvårdnad är förenad med ett socialt mandat. skapsutveckling inom sjuksköterskeyrket (Meleis 1987); den beskriver, förklarar och belyser fenomen i alla de sammanhang, där omvårdnad är förenad med ett socialt mandat (Kirkevold 1996). Den är med andra ord en kontextuell teori, som hjälper oss att förstå avgränsade, specifika situationer. Situationsspecifika teorier vidareutvecklar de stora grand teorierna och de mellanstora middle range teorierna. Meleis’ middle range teori om övergång bildar t.ex. utgångspunkt för några situationsbestämda teorier om upplevelser vid övergången från att vara tonåring med en kronisk sjukdom till att bli vuxen (utvecklingsövergång) och därmed överflyttad till vuxenavdelning (situationsbestämd övergång) (se t.ex. Östlie 2009).
Omvårdnadsfilosofi och principer Både begreppsmodeller och omvårdnadsteorier bygger på antaganden om verkligheten inom ramen för en viss omvårdnadsfilosofi (eng. nursing philosophy) och vissa principer. De sistnämnda utgör abstrakta och överordnade storheter och kallas ofta omvårdnadens idé- och värdegrund. Man skulle kunna säga att teorier och modeller måste placeras in i en explicit, uttalad, principiell uppfattning om vad omvårdnad innebär. Det måste med andra ord finnas ett samband mellan mycket abstrakta och mindre abstrakta teorier och begrepp. O mv å rdnadsfilosofi
Omvårdnadsfilosofi eller värdegrund/idémässig grundval speglar yrkets och yrkesområdets djupare värden och filosofiska ståndpunkter. De beskrivs i nationella och internationella etiska regelverk och handlar om ontologiska, epistemologiska och etiska frågor. Omvårdnadsfilosofi innefattar således antaganden om centrala fenomen och begrepp inom yrkesområdet (ontologi), antaganden om hur man får kunskap och utvecklar kunskap om dessa centrala fenomen (epistemologi), samt antaganden om grundläggande värden inom yrket och yrkesområdet (etik). (Se också Hall & Graubaek 2010). Det kan gälla frågor
1 . O mv å r d n a d s teo r i – utve c k l i n g , be g r epp o c h a n v ä n d n i n g
19
som rör relationen mellan patient och sjuksköterska, interaktionen mellan människor och deras omgivning samt den etiska grundvalen för omvårdnaden. En omvårdnadsfilosofi är både statisk och dynamisk. Den är statisk därför att de yttre ramarna bestäms av yrkesområdets internationella organisationer, den är dynamisk därför att diskussionen inom yrket är levande och föränderlig. En omvårdnadsfilosofi existerar således både på ett inre och yttre plan. Enligt Dansk Sygeplejeråd och International Council of Nurses (ICN) har sjuksköterskan t.ex. en förpliktelse att respektera och värna varje enskild människas värdighet och integritet i varje omvårdnadshandling, oberoende av nationalitet, ras, tro, hudfärg, ålder, kön, politisk åskådning eller social status (ICN 2000). Vissa av de teorier och modeller som har utvecklats under de senaste decennierna är omvårdnadsfilosofier. De är normativa teorier. Inspirerade av filosofer och filosofiska traditioner presenterar de idéer om vad omvårdnad bör handla om och hur yrkesutövarna generellt bör förhålla sig (Tomey & Alligood 2006a). De omvårdnadsteorier som beskrivs i följande kapitel ingår bland dessa övergripande filosofiska teorier: den danska omvårdnadsteoretikern Merry Elisabeth Scheels (1928–2007) teori om ”interaktionell omvårdnadspraktik” (kapitel 7), Kari Martinsens (kapitel 4 och 5), Katie Erikssons (kapitel 6) och Patricia Benners (kapitel 8) omvårdnadsteorier. Dessa, och andra omvårdnadsfilosofier (t.ex. Watson 1979; 1988), växte fram under den period i omvårdnadsyrkets historia, då det ansågs nödvändigt att bryta med det biomedicinska och patofysiologiska tänkande som dominerade vården. Man ville förskjuta fokus från patientens diagnos och behandling till lidandet, disharmonin eller patientens egen sjukdomsupplevelse. Man eftersträvade en mer enhetlig bild och en djupare mänsklig förståelse, och ville lyfta fram omvårdnadens betydelse i och för samhället. Omvårdnad skulle handla både om grundläggande fysisk vård och om omvårdnad, om människan som hade sjukdomen, och om yrkets och yrkesområdets grundläggande värden. Filosofierna är mycket användbara i undervisOmvårdnadsfilosofier liknar glasögon, gening, forskning, ledning och klinisk praktik. De nom vilka man kan betrakta praktiken, men utgör förståelsehorisonter och har en formande, de slår inte fast regler för praktiken. bildande funktion. De används explicit på alla nivåer i undervisning och utbildning. De används också i den kliniska praktiken, men då mer indirekt. Omvårdnadsfilosofier är inte riktgivande för hur sjuksköterskor bör handla, de gör en uppmärksam och ger perspektiv. De liknar glasögon, genom vilka man kan betrakta praktiken, men de slår inte fast regler för praktiken. Det är
20
omvårdnadsteori som referensram
upp till den enskilda individen och till yrkeskåren att förhålla sig till omvårdnadsfilosofierna, att sätta sig in i deras budskap, förkasta dem eller ta dem till sig och kanske utveckla dem. Hur det kan låta sig göras diskuteras i kapitel 2 och 3. Hur det har gjorts i dansk och nordisk forskning framgår av de efterföljande kapitlen, kapitel 4–9. En princip kan definieras som ett grundvillkor eller en ståndpunkt som man eftersträvar att följa och grundar sina förhållningssätt och handlingar på. En princip är således nästan detsamma som en värdegrund. Ordet princip är synonymt med grundsats, grundregel, riktlinje, levnadsregel.
P rinciper
Principer har alltid spelat en roll i utvecklingen av omvårdnadsteorier. För Virginia Henderson var principer för omvårdnad av största vikt, och hon är känd för sina fjorton principer för grundläggande omvårdnad (Henderson 1995; 2000). Hendersons principer om att tillmötesgå patientens behov utvecklades tidigt i omvårdnadsteoriernas historia (Hall 1997), men har fortfarande stort inflytande. Henderson utgick
Tabell 1.2. Hendersons principer för grundläggande omvårdnad och Orems universella egenvårdskrav.
Virginia Hendersons principer för grundläggande omvårdnad
Dorothea Orems universella egenvårdskrav
Sjuksköterskan bistår patienten med följande funktioner eller skapar förutsättningar för patienten själv: 2. att äta och dricka i tillräcklig mängd
Sjuksköterskan är aktiv i förhållande till patienten, vägleder, är stödjande fysiskt och psykiskt, skapar en terapeutisk miljö eller undervisar vid nedsatt förmåga i ett eller flera av följande egenvårdsbehov:
3. att göra sig av med kroppens avfallsprodukter
1. att upprätthålla tillräckligt god andning
4. att ändra och behålla en önskad kroppsställning
2. att upprätthålla tillräckligt vätskeintag
5. att sova och vila
3. att upprätthålla tillräckligt födointag
6. att välja lämpliga kläder samt att klä på sig
4. omsorg i samband med eliminationsprocesser och avfallsprodukter
1. att andas normalt
7. att behålla normal kroppstemperatur genom att justera klädsel och reglera miljön 8. att hålla kroppen ren och snygg och skydda huden 9. att undgå faror i omgivningen och att undgå att skada andra 10. att kommunicera med andra genom att ge uttryck för känslor, behov, rädsla etc. 11. att utöva sin religion 12. att arbeta med något som ger en känsla av att uträtta något 13. att leka eller delta i olika former av förströelser 14. att lära, upptäcka eller stilla den nyfikenhet som i allmänhet leder till ”normal” utveckling och hälsa. (Henderson 2000, s. 23)
5. att upprätthålla balans mellan aktivitet och vila 6. att upprätthålla balans mellan ensamhet och social samvaro 7. att förebygga hot mot liv, verksamhet och trivsel 8. främja mänsklig verksamhet och utveckling inom sociala grupper i överensstämmelse med mänskliga begränsningar och individens önskan om att vara normal. (Orem 2001, s. 225; Taylor 2006, s. 270)
1 . O mv å r d n a d s teo r i – utve c k l i n g , be g r epp o c h a n v ä n d n i n g
från den konkreta, praxisnära omvårdnaden och hon tog avstånd från principer som var ’luftiga’, abstrakta och fjärran praktiken. Orems begreppsmodell, som ursprungligen utvecklades för att strukturera en professionell sjuksköterskeutbildning, är däremot just luftig och abstrakt. De överordnade principer, de universella egenvårdskrav, som Orem definierar som bestämmande i sitt teoretiska arbete, påminner emellertid om Hendersons principer för grundläggande omvårdnad. En jämförelse mellan Hendersons och Orems principer uppvisar många likheter, men också skillnader (tabell 1.2.) Essensen i dessa principer är densamma; det framgår emellertid tydligt att Henderson tänker konkret medan Orem tänker abstrakt.
Omvårdnadens metaparadigm, domäner och konsensusbegrepp Begreppen metaparadigm och domäner är mycket abstrakta begrepp, som används för att avgränsa omvårdnadens yrkes- och ämnesområden och forskningsfokus. Tre omvårdnadsteoretiker, Jacqueline Fawcett (2005), Alaf Meleis (2007) och Hesook Suzie Kim (2000) är upphovskvinnorna till dessa begrepp. En grupp svenska omvårdnadsforskare (Dahlberg m.fl. 2010) har utvidgat begreppet metaparadigm och kallar det istället konsensusbegrepp, ett begrepp som nu är på väg att konkurrera ut begreppet metaparadigm inom akademiska kretsar. Samtliga begrepp är dock viktiga att beakta eftersom de är ”konstrukter” (övergripande teoretiska begreppskonstruktioner, som innehåller flera begrepp) och nyckelbegrepp i omvårdnadsteoriernas språk (tabell 1.3). Jag ska i det följande redogöra för vad som utmärker dessa begrepp. F a w cetts metaparadigm
Under arbetet med att beskriva omvårdnad i teoretiska termer myntades i början av 1980-talet begreppet metaparadigm, paradigmet över (meta) paradigmen, dvs. det som vård och omvårdnad alltid kommer att handla om. Metaparadigmet utvecklades för att definiera omvårdnadens och omvårdnadsforskningens verksamhets- och målområde lokalt och globalt på en mycket abstrakt och övergripande nivå. Metaparadigmet innehöll fyra komponenter: människa, miljö, hälsa och omvårdnad. Fawcett, upphovskvinnan till metaparadigmet, har bland annat inspirerats av Nightingale (1995) och Kuhn (1970), samt av Donaldsons & Crowleys klassiska artikel från 1978, The discipline of nursing. Fawcett definierar metaparadigmet som det mest abstrakta, globala och bredast
21
22
omvårdnadsteori som referensram
Tabell 1.3. Begrepp och syften i omvårdnadens metaparadigm, domäner och konsensusbegrepp.
”Konstrukt”
Begrepp
Syfte
Fawcett (2005): Metaparadigm
Människa Miljö Hälsa Omvårdnad
Att avgränsa omvårdnadens och omvårdnadsforskningens verksamhets-/målområde
Meleis (2007): Omvårdnadsdomäner
Omvårdnadsklient Övergång (transition) Interaktion Omvårdnadsprocess Omgivning Omvårdnadshandling Hälsa
Att avgränsa omvårdnadens och omvårdnadsforskningens verksamhets-/målområde
Kim (2000): Fyra domäner
Klient Klient-sjuksköterska Praktik Omgivning
Att lokalisera och klassificera den omvårdnadsforskning som är dokumenterad och den som behöver initieras
Vårdvetenskapens Konsensusbegrepp enligt Dahlberg m.fl. (2003)
Patientperspektivet Livsvärlden Lidande och välbefinnande Subjektiv kropp Omsorgsfull relation Världen/Omgivning
Att ge en samlad beskrivning av hörnstenarna i vårdvetenskapen
tänkbara paradigm som man kan enas om inom en vetenskaplig disciplin, och det ger samtidigt forskare en inriktning att utgå ifrån (Fawcett 2005, s. 4). Ett metaparadigm ska legitimera vilka domäner, eller områden, som ingår i en profession och omfatta alla professionens fenomen. Ett metaparadigm består av: de allmängiltiga begrepp, som man inom en vetenskaplig disciplin har enats om är utmärkande för professionens huvudintresse (de utgör således en professions konsensusbegrepp) förslag till definitioner av konsensusbegreppen relationerna mellan konsensusbegreppen. M eleis ’ omv å rdnadsdom ä ner
Fawcetts metaparadigm har kritiserats för att vara alltför abstrakt och för att inte ge begreppet omvårdnad mer innehåll. Meleis, en annan betydelsefull omvårdnadsteoretiker, har försökt att vidareutveckla omvårdnadsdelen (Meleis 2007). Hon talar inte om metaparadigm utan om omvårdnadsdomäner, när hon talar om omvårdnadens intresseområden, och hon använder sig av sju begrepp för att beskriva dessa domäner: omvårdnadsklient, övergång (transition),
1 . O mv å r d n a d s teo r i – utve c k l i n g , be g r epp o c h a n v ä n d n i n g
interaktion, vårdprocessen, omgivning, omvårdnadshandling och hälsa. Meleis’ omvårdnadsdomäner är således mer detaljerade än Fawcetts metaparadigm, framför allt vad gäller begreppet omvårdnad. Fawcett har emellertid kritiserat Meleis för hennes alltför många versioner av omvårdnad och inte minst för att hon inkluderat övergång, ’transition’, i de övergripande omvårdnadsdomänerna. Det är tillräckligt att tala om omvårdnad, anser Fawcett. Övergång är inte tillräckligt abstrakt; det hör snarare hemma på begreppsmodellnivån (Fawcett 2005). K ims f y ra dom ä ner : en t y pologi
Kim använder begreppet ’domän’ annorlunda än Meleis. Enligt Kim består omvårdnad av fyra domäner: klient, klient-sjuksköterska, praktik och omgivning. Domäner är den typologi Kim använder sig av för att begreppsliggöra omvårdnad; domänbegreppet är ett sätt att klargöra var olika fenomen, begrepp, teorier och begreppsliga ramar hör hemma i omvårdnadsverksamheten. Det är en typologi för teoretiskt tänkande kring omvårdnad, som har ett något annorlunda syfte än Fawcetts metaparadigm och Meleis’ omvårdnadsdomäner. Kims domäner är tänkta att vara till hjälp för att lokalisera och typifiera den omvårdnadsforskning som redan är dokumenterad och den som behöver initieras. Kims domäner användes som typologi i en litteraturgenomgång av de viktigaste tidskrifterna under perioden 1983–1994 (Kirkevold 1994, refererad i Kim 2000). Kirkevold noterade att det fanns en omfattande litteratur om klientdomäner, samt att omvårdnadsforskare i stor utsträckning använde sig av teoretiska modeller från andra ämnesområden, som fysiologi, psykologi, antropologi och sociologi. K onsensusbegrepp
Dahlberg m.fl. (2010) talar om konsensusbegrepp istället för om metaparadigm. Vårdvetenskapens konsensusbegrepp är enligt dem patientperspektiv, livsvärld, lidande, välbefinnande, subjektiv kropp, omsorgsfull relation samt världen/omgivningen. Enligt Dahlberg m.fl. bör dessa begrepp – dvs. det innehåll de representerar – vara det omvårdnadsforskare undersöker vetenskapligt i olika kontexter. Dessa begrepp skiljer sig från Fawcetts metaparadigm i så motto att de är mer humanistiskt orienterade. Metaparadigmets begrepp – människa, miljö, hälsa och omvårdnad – ingår emellertid i konsensusbegreppen. Men Meleis, Kim och Dahlberg m.fl. förefaller eniga om att Fawcetts metaparadigm är alltför abstrakt och generellt.
23
24
omvårdnadsteori som referensram
Forskning och utveckling under teorianvändningsepoken Under teorianvändningsepoken sker en närmast explosionsartad kunskapsutveckling inom omvårdnadsområdet såväl i Norden som internationellt (Hall 2008). Forskare, lärare och inte minst doktorander bygger vidare på den kunskap som utvecklats av Nightingale och under de följande fyra epokerna. Kunskapsutvecklingen följer i huvudsak tre vägar: empirisk forskning, teoretisk forskning och metodologisk forskning. Parallellt med denna ackumulation av kunskap, denna växande ’kunskapskropp’, inom omvårdnad har två problem aktualiserats. Det ena av dem gäller omvårdnadsteoriernas användning i vården.
Omvårdnadsteoriers användning i omvårdnadspraktiken Det talas och skrivs, hålls seminarier och konferenser om vad det innebär att ha ett professionellt perspektiv, och om hur man demonstrerar och bevarar sitt yrkeskunnande i samarbetet mellan olika yrkesgrupper (Jensen 2001; Hall 2004; Sörensen 2006; Uhrenfeldt & Hall 2007; Meleis 2007, s. 526), dvs. hur den teoretisk-praktiska kunskap, som finns i yrket, kommer till användning i det nödvändiga kliniska samarbetet mellan olika personalgrupper i vården. Den danska filosofen Uffe Juul Jensen formulerar t.ex. problemet på följande sätt: ”varje vetenskapligt område måste klargöra vad som är specifikt för just det egna området (vad som är dess objekt, dess grundläggande problem etc.) innan det kan dra fördel av ett tvärvetenskapligt samarbete med andra självständiga vetenskapliga discipliner” (Jensen 2001, s. 54).
Under teorianvändningsepoken försöker sjuksköterskor att demonstrera sin professions särart, men det är inte alltid så lätt. Omvårdnad som profession befinner sig i skuggan av läkarvetenskapen, inte minst på grund av evidenskraven (av eng. evidence, bevis).
Evidensbaserad omvårdnad Det andra aktuella problemet handlar just om evidensbaserad omvårdnad, om hur omvårdnaden på bästa sätt ska kunna leva upp till sitt sociala mandat: att hjälpa och stödja i vård och omsorg. Begreppet evidensbaserad omvårdnad har lett till en omfattande debatt och många kritiska bidrag till den vårdvetenskapliga litteraturen på grund av oklarheterna kring hur evidens ska tolkas (French 2002). Omvårdnadsforskare och -teoretiker har kritiserat den makt som
1 . O mv å r d n a d s teo r i – utve c k l i n g , be g r epp o c h a n v ä n d n i n g
25
evidenskraven har fått inom hälso- och sjukvården. De betonar att den hierarkiska uppbyggnaden av en evidensbaserad läkarvetenskap (Sackett m.fl. 1996) inte är relevant när det gäller vårdvetenskap; den kan rent av vara ett direkt hinder för en evidensbaserad omvårdnad. Man efterlyser en bred, teoristyrd och cirkulär förståelse av evidensbaserad omvårdnad, där resultaten av kvalitativa undersökningar inte nedvärderas eller försummas, utan betraktas som likvärdiga med kontrollerade randomiserade undersökningar (Fawcett m.fl. 2001; DiCenso, Ciliska & Guyatt 2005; Berg m.fl. 2008; Thorne 2009). Vårdvetenskapens fokus är inte den sjukdom patienten lider av – det är läkarvetenskapens område. Vårdvetenskapens fokus är hela den människa som lider av en sjukdom, och det ska framgå klart och tydligt, även i evidenssammanhang. Evident (av eng. evident, tydlig, uppenbar) är det som är sannolikt, gott och vackert (Eriksson m.fl. 1999). Evidensbaserad omvårdnad innebär uppDebatten har dessutom avslöjat att det är ytmärksamhet, att se, inse, synliggöra och terst få kliniskt verksamma sjuksköterskor som veta (Martinsen & Eriksson 2009). läser vetenskapliga artiklar, även om sjuksköterskor i princip anser att forskning kan förbättra den kliniska praktiken och gärna vill engagera sig i forsknings- eller utvecklingsprojekt (Eriksson m.fl. 1999; Retsas 2000). Detta avslöjande kan vara en av orsakerna till att sjuksköterskestuderande nu skolas i att använda teoretisk kunskap och lär sig att arbeta evidensbaserat, dvs. att de i kliniska beslut integrerar klinisk erfarenhet med de bästa systematiska forskningsresultat som står till buds. Samtidigt kan man fråga sig om inte diskussionen om evidens vidgar klyftan mellan teori och praktik. Är evidenskraven oväsentliga i strävan efter att utföra en god omvårdnad, eller bidrar de till en mer målmedveten professionalitet och patientvård?
Tre kunskapsvägar: empirisk, teoretisk och metodologisk forskning De tre sätten att utveckla kunskap, empirisk, teoretisk och metodologisk forskning, har inga klara gränser, utan överlappar varandra (bild 1.2). Empirisk forskning kommer emellertid i detta sammanhang att handla om middle range teorier, situationsbestämda teorier och praxisteorier, teoretisk forskning om metastudier, omvårdnadsfilosofi, Bild 1.2. Forskningsformer under teorianvändningsepoken
Empirisk forskning
Teoretisk forskning
Metodologisk forskning
26
omvårdnadsteori som referensram
omvårdnadshistorik och begreppsutveckling, och metodologisk forskning om frågor som gäller forskningsmetoder i bred bemärkelse. Till denna blandning av empirisk-teoretisk-metodologisk forskning hör också litteraturgenomgångar, metasynteser, metaanalyser och sekundäranalyser. L itteraturgenomg å ng
En litteraturgenomgång (eng. review) genomför man för att skaffa sig en kritisk översikt över ett visst ämne. Litteraturgenomgången hjälper till att placera in ett forskningsproblem i sitt sammanhang och kan användas som utgångspunkt för ett projekt som ska implementeras i praktiken. En systematisk litteraturgenomgång är ett sätt att sammanfatta och skapa en överblick över forskningen inom ett visst forskningsområde i syfte att synlig- och tydliggöra ett visst ämne, men även avslöja kunskapsluckor inom området. M etas y ntes
Metasyntes är en mer utvecklad form av litteraturgenomgång och ett nytt bidrag till vårdvetenskapens teoretiska vokabulär. Det är inspirerat av samhällsforskningen, och en metod som är särskilt ägnad att ge en samlad bild av kvalitativa forskningsresultat på ett systematiskt sätt; denna metod ger en mer omfattande och abstrakt bild än resultaten av de enskilda undersökningarna. En metasyntes kan bekräfta kvalitativa forskningsprojekts evidensvärde (Bondas & Hall 2007a; Hall 2007b; Thorne 2009). Liksom i en vanlig litteraturgenomgång utgörs de data som bildar underlag för en metasyntes av undersökningar inom ett visst avgränsat område. Det finns ett växande intresse för metasynteser bland omvårdnadsforskare eftersom de visar vilka områden som har blivit föremål för kvalitativa studier. I en litteraturgenomgång av forskningspublikationer från åren 1994–2006 fann Bondas och Hall (2007b) 45 metasynteser, som huvudsakligen var fördelade på tre teman: hälsa, sjukdom och lidande; omvårdnad och stöd, samt föräldraskap, nyfödda och barnsjukvård. Ett exempel på det första temat är en metasyntes baserad på en genomgång av ett stort antal kvalitativa undersökningar om kronisk sjukdom ur patientens perspektiv; den resulterade i perspektiv-modellen (Shifting Perspective Model), och utvecklades av en kanadensisk forskargrupp. Med hjälp av perspektiv-modellen kunde forskarna visa att livet med kronisk sjukdom innebär en ständig växling mellan att känna sig sjuk och att känna välbefinnande, att det är liv fyllt av paradoxer, och att närstående och andra vårdgivare har en avgörande betydelse för om det är sjukdomen eller välbefinnandet som står i förgrunden respektive i bakgrunden.
1 . O mv å r d n a d s teo r i – utve c k l i n g , be g r epp o c h a n v ä n d n i n g
27
M etaanal y s
Begreppet metaanalys syftar däremot på genomgångar av kvantitativa undersökningar. Metaanalysen är en metod att genomföra kritiska analyser av kvantitativ forskning inom ett visst ämne. I en metaanalys integreras resultaten från ett antal undersökningar statistiskt för att på så sätt kunna påvisa likheter och skillnader. Syftet är att få fram exakt kunskap eller att påvisa skillnader mellan undersökningsresultat (pooled effect size). Ett exempel på en metaanalys är Sindhus (1996) undersökning av omvårdnadsinterventioners effekt på postoperativa smärtor. Upprinnelsen till undersökningen var att enligt den existerande forskningslitteraturen nästan hälften av alla postoperativa patienter hade sagt sig inte få tillräcklig smärtlindring. Samtidigt publicerades allt fler forskningsrapporter om alternativa smärtbehandlingsmetoder, vars författare hävdade att de hade belägg, evidens, för effektiv smärtbehandling. Metaanalysen av 49 undersökningar avslöjade att effekterna var små, och att resultaten uppvisade stora variationer. Avslappning och patientundervisning kunde få en viss effekt, men på grund av tydliga skillnader i undersökningsresultaten kunde inga av dem tolkas med säkerhet. S ekund ä ranal y s
En sekundäranalys innebär att de data som analyseras har undersökts tidigare, men att då inte allt har blivit belyst. Därför genomförs ännu en undersökning, en sekundäranalys. Genom en sekundäranalys kan nya perspektiv på det aktuella problemet komma fram, och genom att ställa nya frågor till det föreliggande datamaterialet kan man upptäcka nya aspekter i det (Heaton 2004; Thorne 1994). En sekundäranalys av en tidigare undersökning kan således bidra till kunskapsutveckling och evidensbaserad omvårdnad. Ett exempel på en sekundäranalys är Halls Sekundäranalyser kan genomföras av såväl (2007a; 2007c) undersökning av socialt samspel kvalitativa som kvantitativa data och av i familjen (föräldrar och mor- och farföräldrar), såväl egna som andras data. bland vårdpersonalen och mellan familjen och vårdpersonalen, när ett litet barn är allvarligt sjukt och inlagt på sjukhus. Tidigare forskningsresultat visade att det ideala samspelet, det som gynnade alla inblandade parter, byggde på fyra faktorer: omsorg, kunskap, ömsesidighet och en vänlig ton. Sekundäranalysen visade emellertid att det också förekom brister i omsorgen, okunskap, isolering och ovänlighet både inom och mellan familjemedlemmar och personalen. Både föräldrar, mor- och farföräldrar och sjuksköterskor hade positiva och mindre positiva erfarenheter av samspelet i denna kritiska situation.
28
omvårdnadsteori som referensram
B egreppsanal y s och begreppsutveckling
Att identifiera och utveckla begrepp är avgörande för en vetenskaplig disciplins utveckling. Begrepp är som nämnts väsentliga byggstenar i teorier, modeller och begreppsramar. En risk med begrepp är att de kan missförstås. Begrepp kan definieras olika beroende på ämnesområde, yrkesperspektiv, tid, erfarenheter, kultur och värdegrund. Begrepp utvecklas, och det gäller även inom omvårdnadsområdet. Att studera begrepp är en forskningsaktivitet, som brukar kallas begreppsanalys. Inom vårdvetenskapen har bland andra omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson framhållit betydelsen av begreppsanalys som en grundläggande vetenskaplig metod. En klar och entydig behandling av begrepp är en förutsättning för ett framgångsrikt vetenskapligt arbete. Målet är att nå fram till klara och väldefinierade begrepp och att utveckla fruktbara begrepp, dvs. begrepp som i bred bemärkelse är användbara i teorier, modeller och begreppsramar (Eriksson 1992). Begreppsanalys har alltsedan 1990-talet varit allmänt förekommande inom vårdvetenskapen (Hall 1997), och genomförs i enlighet med aktuella och etablerade begreppsanalysmetoder (Eriksson 1992; Morse 1995; 2000; Rogers & Knafl 2000; Walker & Avant 2005). Begreppsutveckling är en förlängning av begreppsanalysen och representerar ytterligare ett sätt att ringa in begreppsliga problem (Rogers & Knafl 2000). Man kan t.ex. studera utvecklingen av ett visst begrepp inom ett ämne (t.ex. sociologi, psykologi) i syfte att förstå hur det används inom ett annat ämne eller yrkesområde (t.ex. vårdvetenskap, omvårdnad), eller man kan förfina ett begrepp för att säkra dess användbarhet i praktiken (Rogers 2000, s. 324). O mv å rdnadsfilosofisk undersökning
I omvårdnadsfilosofiska undersökningar (philosophical inquiries in nursing) jämför och kontrasterar forskare tankar, idéer och forskningsresultat som är av relevans för sjukvården och omvårdnaden. Forskarna står inför en situation som väcker deras undran och vill förstå situationen på djupet. De söker efter bakomliggande faktorer och innebörder, en klarare helhetsförståelse eller ett överblickbart mönster. De reflekterar med andra ord över implicita, indirekta eller dolda innebörder av ett fenomen eller begrepp (Kikuchi & Simmons 1992; Phillips 1992; Sarvimäki 1999; Pesut & Johnson 2007). I en filosofisk undersökning kan man problematisera idéer, kritisera vissa förhållanden och söka visdom. Man kan nå en djupare förståelse av stora frågor som hopp, lidande, omsorg eller av att vara människa, såväl i tillstånd av hälsa
1 . O mv å r d n a d s teo r i – utve c k l i n g , be g r epp o c h a n v ä n d n i n g
som i sjukdomstillstånd; det är frågor som inte har några enkla svar och som kan ha vitt skilda uttrycksformer. För varje ny sådan undersökning når man förhoppningsvis ett spadtag djupare än man tidigare har gjort. En filosofisk undersökning kan därför också karaktäriseras som en sekundäranalys. Ett exempel på en omvårdnadsfilosofisk undersökning är Delmars (2006) undersökning av livsfenomen, genomförd för att få en djupare förståelse av begreppet livsfenomen, ett begrepp som Delmar hade stött på i en tidigare studie av tillit och makt (se också Delmar i kapitel 4). Undersökningen genomfördes inom ramen för den danska livsfilosofiska traditionen och i en patientorienterad omvårdnadskontext. Det yttersta syftet var att utveckla en användbar kunskap om livsfenomen när en människa är sjuk.
Avslutning: Att integrera och implementera kunskaper Detta inledande kapitel om teorianvändning i sjuksköterskeutbildningen är avsett som en aptitretare för sjuksköterskestuderande som befinner sig i slutfasen av sin utbildning. Jag har presenterat en lång rad teoretiska begrepp för att ge en överblick över vad som ingår i det teoretiska språk som vuxit fram ur praxisdisciplinen omvårdnad. Min önskan har varit att hjälpa läsarna att orientera sig i det teoretiska landskapet. Två begrepp har emellertid ännu inte presenterats. Det är begreppen integration av kunskap och implementering av kunskap. Båda begreppen handlar om att använda den kunskap som man successivt tillägnar sig och som förbinder det teoretiska arbetet med arbetet i den kliniska praktiken för patientens bästa. Men vad är skillnaden mellan dessa båda begrepp? Omedelbart tror man kanske att ordet ’använda’ är en teknisk term och att detta att använda teoretisk kunskap därför är detsamma som att implementera denna kunskap i praktiken. Men det är en instrumentell förståelse av ordet ’använda’ och endast en liten del av dess innebörd i praktiken. En del kunskaper är övervägande instrumentella (t.ex. att ge injektioner eller handhygien). Då handlar det om att implementera: att använda eller ta i bruk konkreta, tillgängliga kunskaper för att basera patientvården på bästa tänkbara instrumentella och tekniska kunskap. I ett forsknings- och utvecklingsprojekt eller i en teoretisk uppgift kan implementering av kunskap handla om att använda sig av en viss metod som stämmer överens med undersökningens syften.
29
30
omvårdnadsteori som referensram
Andra kunskaper kan inte implementeras i denna teknisk-instrumentella bemärkelse. Men betyder det att de inte används? Att de är oanvändbara? Det är just här som begreppet integration kommer in i bilden. När man tar del av teorier och omvårdnadsfilosofier, och när man förnimmer att man har förstått teoretikernas poäng (t.ex. teorier om omvårdnad, omsorg, hopp, tillit, relationen mellan patient och sjuksköterska) så integrerar man denna kunskap i sin egen kunskapskropp, i sina egna personliga kunskaper och yrkeserfarenheter från praktiken. Teoretiska kunskaper och praxiskunskaper smälter samman. I bästa fall får man härigenom en djupare förståelse för patientens värld, lär sig att vårda och visa omsorg om hela människan (Ekebergh 2001; 2009). Det kan också hända att man samtidigt väljer bort något. När man verkligen har förstått något, har fått möjlighet att tänka igenom saker och ting och verkligen blivit vän med en teori eller en begreppsmodell, så kan sammanhangen bli synliga. Man får kanske en Aha-upplevelse: teori och praktik kan alltså verkligen hänga samman! Ny kunskap integreras med tidigare erfarenheter och kunnande. Den integrerade kunskapen blir meningsfull och kan användas. Under teorianvändningsepoken används båda dessa kunskapsformer. Implementering och integration av kunskaper bildar tillsammans en dynamisk helhet, som alltid är i rörelse. Att sätta sig in i torr teoretisk kunskap och tillägna sig mer eller mindre abstrakta begrepp är således icke förspilld möda.
ISBN 978-91-47-10550-2 © 2012 Författarna och Liber AB Originalets titel: Med sygepleieteori som referenceramme – i forskning og udvikling © 2010 Författarna och Gads Forlag Redaktör: Karin Sjögren Marklund Översättning: Eva Björkander Mannheimer Formgivning: Cecilia Frank/Frank Etc. AB Första upplagan 1 Repro: Resultat Grafisk Produktion, Stockholm Tryck: Kina 2012
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningssamordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuspresskopia.se. Liber AB, 113 98 Stockholm Tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se
O
mvårdnadsteori som referensram i forskning och utveckling utgör en värdefull hjälp för uppsatsskrivande sjuksköterskestudenter, genom att bidra till förståelsen för hur omvårdnadsteorier kan användas som referensram. Bokens syfte är således att skildra olika sätt att utveckla och använda sig av omvårdnadsteorier, inte att presentera omvårdnadsteorier i sig.
Under de många år som författarna har undervisat på sjuksköterskeutbildningen har de ofta mötts av frågor som: ”Varför ska vi lära oss vård- och omvårdnadsteorier? Vad har abstrakta teorier för betydelse i praktiken när vi vårdar levande människor? Vad har vi för användning av omvårdnadsteorier – och hur ska vi använda oss av dem?” När studenterna väl fördjupat sig i konkreta problem relaterade till klinisk sjukvård har de dock upptäckt ett genuint behov av en omvårdnadsteoretisk grund för att nå fram till en djupare förståelse av vårdpraktiken. Bokens kapitel är skrivna av flera framstående forskare med mångårig erfarenhet av undervisning av blivande sjuksköterskor. Den svenska översättningen har granskats av docent Lena Wiklund Gustin och professor Karin Dahlberg. Birgit Bidstrup Jörgensen sjuksköterska, SD i utbildning och under visning, cand.cur., lektor vid sjuksköterskeutbildningen 1995–2008, numera förlagsredaktör vid Gads Forlag, avdelningen för hälsa. Vibeke Östergaard Steenfeldt sjuksköterska, SD, PD, cand.cur., lektor vid University College Sjaelland, sjuksköterskeutbildningen i Slagelse. Från och med december 2009 doktorand vid institutionen för psykologi och utbildningsforskning, Roskilde Universitet.
Best.nr 47-10550-2 Tryck.nr 47-10550-2