9789144109787

AKUT REDAKTÖRER

Erik Brenner Pia Rydell Ingmar Skoog

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 31878 ISBN 978-91-44-10978-7 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2011, 2016 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by GraphyCems, Spain 2016

INNEHÅLL

Författarpresentation 11 Förord till andra upplagan 15 Akuta situationer 17 1 DAGENS PSYKIATRI/EPIDEMIOLOGI Dagens psykiatri 21

Förekomst av psykisk ohälsa 22 Självmord 23 Sjukdomsbörda 23 Nedsatt arbetsförmåga 23 Samhällskostnader 24 Primärvården 24 Den psykiatriska specialistvården 25 Psykiatrisk akutmottagning 26 Genusperspektiv 26 Mörkertal och skamkänslor 27 Psykiatrins resultat 27 Ökning av psykisk ohälsa och framtidsscenario 28

2 ALLMÄNT OM AKUTPSYKIATRI Etik 31

Vårdens etiska grundprinciper 32 Prioriteringsprinciper 33 Humanistisk psykiatri 33 Etik vid psykiatrisk tvångsvård och tvångsbehandling 34 Vanliga etiska konfliktsituationer inom akutpsykiatrin 34

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3

Innehåll

Etikkommittéer och etisk kompetens 35 Etik och forskning 36 Etik och samhället 36 Avslutande reflektioner – ”utan fast punkt” 36 Arbetet på akutmottagningen 37

Jourarbetets organisation 37 Prioriteringar på akutmottagningen 38 Primärjourens arbetsuppgifter 40 Bakjourens arbetsuppgifter 41 Ställningstagande till inläggning 42 Att tänka på vid inläggning 42 Insatser på egna vårdavdelningar 43

Mötet med patienten 43

Att tänka på vid patientsamtal 45 Den svårundersökte patienten 45

Mötet med närstående 46

Stöd till närstående 47

Akutjournal 49

Anamnes 49 Psykiskt status 49 Somatiskt status 50 Läkemedel 51 Preliminär diagnos, akuta åtgärder och övervakningsgrad 51

Medicinering på akutmottagningen 52

Psykofarmaka vid graviditet och amning 55

Uppföljning efter akutbesöket 57 Sjukskrivning på akutmottagning 58 Intyg och utlåtande i akutsituation 58 Lagen om psykiatrisk tvångsvård 60

Vårdintyg 60 Kvarhållningsbeslut (§ 6a LPT) 63 Intagningsbeslut (§ 6b LPT) 64 Konvertering (§ 11 och 12) 64 Öppen psykiatrisk tvångsvård (§ 26) 65

Lagen om rättspsykiatrisk vård 66

4

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

Innehåll

Lagen om psykiatrisk tvångsvård respektive Lagen om rättspsykiatrisk vård tillämpad vid vård på en somatisk vårdavdelning 68

Vårdintyg 68 Kvarhållningsbeslut (§ 6a LPT) 68 Intagningsbeslut (§ 6b LPT) 68 Tvångsåtgärder 69 Fortsatt LPT-vård 70

Tvångsåtgärder 70

Bältesläggning 70 Tvångsmedicinering 71 Avskiljande 72

Nödvärn/nödrätt 73 Lagen om vård av missbrukare i vissa fall 74 Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga 75 Dokumentation av tvångsvård 76 Sekretess i akutsituationen 76 Anmälnings- och underrättelseskyldigheter 78 Akuta patientärenden med anknytning till utlandet 79

Patienter med utländskt medborgarskap som insjuknar i Sverige 79 Patienter med svenskt medborgarskap som insjuknar och vårdas på sjukhus i annat land 80

Konsultarbete på andra kliniker 81

Inför konsultationen 82 Konsultationen 83 Efter konsultationen 84 Övertag till psykiatrisk avdelning 86 Patienter inlagda på somatisk vårdavdelning efter suicidförsök 87 Vanliga tillstånd vid konsultation 89

Vårdformer och samhällsstöd 92

Vårdavdelning 92 Öppenvårdsteam 92 Uppsökande team 93 Öppenvårdsmottagning 93 Privatläkare och hyrläkare 93 Primärvård 94 Kommunal hemsjukvård 94

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

5

Innehåll

Hem för vård och boende 95 Statens institutionsstyrelse 95 Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen 96 Domstolar/rättsväsende 96 Polisen 97 Socialtjänstens organisation 97 Insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade 97 Personligt ombud 98 God man och förvaltare 98 3 RISKBEDÖMNINGAR Självmordsbenägenhet 101

Suicidriskbedömning 102 Faktorer som påverkar suicidrisken 105 Vad ska man tänka på vid permission och utskrivning? 109 Skattningsskalor 109 Det fortsatta omhändertagandet 110 Patientens säkerhet 111 När bör man överväga tvångsvård? 111 Åtgärder efter självmord 112

Aggressivt beteende och farlighet 113

Förebyggande insatser 114 Farlighetsbedömning 114 Åtgärder vid hotfullt beteende och risk för våld 116 Åtgärder när våld inträffar 117 Åtgärder efter våldsam incident 118

4 SPECIFIKA PSYKIATRISKA TILLSTÅND Krisreaktioner 123

Typer av kriser 124 Diagnostik av krisreaktioner 126 Aspekter för att förstå den psykiska krisen 126 Krisens förlopp och faser 127 Komplikationer i akut kris 133 Omhändertagande och behandling 135 Uppföljning 139

Posttraumatiskt stressyndrom 140

6

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

Innehåll

Demenssjukdom med psykiska störningar 144 Alkoholmissbruk 148

Alkoholrus (alkoholintoxikation) 148 Alkoholabstinenssyndrom 152 Alkoholhallucinos 157 Wernicke–Korsakoffs syndrom 158 Alkoholintag i samband med spärrmedicinering 159 ”Patologiskt rus” 160

Bensodiazepinmissbruk 161

Bensodiazepinberoende 162 Bensodiazepinabstinens 162

Narkotika 164

Allmänna tecken på narkotikamissbruk 165 Opiater/opioider 166 Centralstimulantia 171 Cannabis 178 Gammahydroxibutyrat 182

Neuropsykiatriska tillstånd 184

ADHD/uppmärksamhetsstörningar 184 Autismspektrumstörning 188 Aspergers syndrom 189 Tics och Tourettes syndrom 190

Psykossjukdomar 191

Psykotiska symtom 192 Schizofreni 196 Schizofreniformt syndrom 201 Schizoaffektivt syndrom 201 Vanföreställningssyndrom (paranoid psykos) 201 Postpartumpsykos (puerperal psykos) 203 Andra tillstånd som kan ge psykossymtom 204 Den akuta undersökningen av psykotiska patienter 206 Den nyinsjuknade psykospatienten 208 Patienter med känd psykosdiagnos 210 Behandling av schizofreni och andra kroniska icke-affektiva psykossjukdomar 212

Förstämningssyndrom 217

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

7

Innehåll

Depression 217 Omhändertagande och behandling vid depression 225 Mani 232 Bipolära syndrom 237 Läkemedelsbehandling av maniska och bipolära tillstånd 238 Schizoaffektiva tillstånd och cykloid psykos 241 Ångestsyndrom 244

Generaliserat ångestsyndrom 245 Panikattacker 246 Paniksyndrom 247 Agorafobi 248 Social fobi 248 Specifika fobier 248 Tvångssyndrom 249 Omhändertagande och behandling av ångesttillstånd 250

Somatoforma syndrom 252

Somatoformt smärtsyndrom 252 Dysmorfofobi 252 Hypokondri 253 Konversionssyndrom 253 Somatiseringssyndrom 253 Münchhausensyndrom 253 Behandling och omhändertagande 254

Ätstörningar 254

Anorexia nervosa 255 Bulimia nervosa 256 Sekundär ätstörning 257

Sömnstörningar 258

Andra sömnstörningar 261

Personlighetsstörningar 262

Emotionellt instabil personlighetsstörning – borderline 263

8

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

Innehåll

5 ANDRA AKUTA TILLSTÅND PÅ PSYKIATRISK AKUTMOTTAGNING Akut konfusion 269

Delirium acutum 273

Akut katatoni 273 Krampanfall 274

Konvulsiva anfall 274 Icke-konvulsiva anfall 275

Hyponatremi och central pontin myelinolys 276 Transitorisk global amnesi 276 Läkemedelsorsakade tillstånd 277

Läkemedelsförgiftning 277 Biverkan och intoxikation med litium 280 Akut dystoni 282 Malignt neuroleptikasyndrom och serotonergt syndrom 282

Somatiska symtom som sökorsak 286

Somatiska manifestationer vid psykisk sjukdom 288 Somatisk sjukdom med psykiatriska manifestationer 288

6 SPECIELLA PATIENTGRUPPER Personer med utvecklingsstörning och psykiatrisk problematik 293 Mångkulturella aspekter 295

Flyktingar och asylsökande 297

Brottsoffer eller förövare 304

Patienten som brottsoffer 304 Patienten som blivit utsatt för sexuella övergrepp 305 Patienten som förövare 306

Den unge patienten 307 Barn på akutmottagningen 309 Äldre patienter på akutmottagningen 309

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

9

Innehåll

7 KATASTROFPSYKIATRI Katastrofpsykiatri 313

Hot och risker i vårt samhälle 314 Terminologi vid katastrofer 316

Sjukvårdens organisation vid katastrofer 317

Katastrofplan 317 Psykologisk/psykiatrisk katastrofledning 319 Exempel på organisation vid katastrofer 320 Beredskapsgrader 322

Organisation utanför sjukhusen 323

Kommunens organisation 323 Polisen 324

Katastroflarm 324 Drabbade i en katastrofsituation 325 Insatser vid psykosocialt omhändertagande 326

Informationsmöten 326 Information till enskilda 328 Mediakontakter 328 Visning och identifiering av avlidna 329 Ritualer 330 Mångkulturella och religiösa aspekter i katastrofarbete 330 Barn i katastrof 331 Uppföljning av de drabbade 332

Personal vid katastrofer 332

Personal inom PKL 332 Personal på katastrofplats 333 Hjälp och stöd till personalen 336

Generiska läkemedelsnamn 339 Webbplatser 343 Sakregister 345

10

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

K APITEL 4

Specifika psykiatriska tillstånd

Krisreaktioner 123 Posttraumatiskt stressyndrom 140 Demenssjukdom med psykiska störningar 144 Alkoholmissbruk 148 Bensodiazepinmissbruk 161 Narkotika 164 Neuropsykiatriska tillstånd 184 Psykossjukdomar 191 Förstämningssyndrom 217 Ångestsyndrom 244 Somatoforma syndrom 252 Ätstörningar 254 Sömnstörningar 258 Personlighetsstörningar 262

4

Krisreaktioner Ordet kris kommer från grekiskans krisis som betyder plötslig förändring, kritisk rubbning eller avgörande vändning. Begreppet krisreaktion står för ett psykologiskt reaktionsmönster efter svåra livshändelser och psykiska trauman. En person befinner sig i ett psykiskt kristillstånd när han eller hon har råkat in i en livssituation där tidigare erfarenheter och inlärda reaktionssätt inte är tillräckliga för att personen ska kunna förstå och bemästra situationen. Kriser kan drabba individer, familjer, organisationer och nationer.

Ingen går igenom livet utan att uppleva kriser. Livet innebär att vi ibland råkar ut för händelser som hotar vår trygghet, vår tillvaro och det som ger oss en identitet. Krisen kan vara betydelsefull för individens utveckling och mänskliga mognad, men den kan också leda till långvarig psykisk ohälsa.

En människa som hamnar i ett psykiskt kristillstånd har drabbats av en händelse som är outhärdlig eller ligger nära gränsen till det uthärdliga. Även till synes små händelser kan utlösa ett kristillstånd. Krisen blir ändå begriplig om man förstår patientens tidigare erfarenheter i livet. Den kris­ utlösande händelsen eller upplevelsen kan ha väckt liv i tidigare erfarenheter.

Ackumulerad stress bidrar också.

Som jourhavande läkare och som personal på en psykiatrisk akutmottag­ ning möter man människor i kris. Det kan vara personer utan psykisk sjuk­ dom som råkat ut för en traumatiserande händelse, men också människor med en psykiatrisk problematik som av olika anledningar är i kris. Bara att tvingas söka vård på en psykiatrisk mottagning kan i sig upplevas som en kris för många människor. Att ha en anhörig med psykisk sjukdom © F ö r fa t t a r na o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

123

Kapitel 4 Specifika psykiatriska tillstånd

innebär en påfrestning som kan medföra en krisreaktion. Det är viktigt att all jourpersonal, både inom psykiatrisk och somatisk vård, är väl insatta i hur man bemöter och behandlar människor i kris.

Typer av kriser Man kan dela upp kriser i utvecklingskriser och traumatiska kriser. Den indelningen syftar på de situationer som utlöser krisen, men i praktiken är de ofta sammanvävda. Utvecklingskriser orsakas av sådana händelser som tillhör det normala livet men som ändå på grund av omständigheter kan bli individen övermäktiga. Traumatiska kriser orsakas av plötsliga, svåra yttre påfrestningar som exempelvis medför ett hot mot den fysiska existensen, den sociala identiteten och tryggheten.

UT VECKLINGSKRISER

Utvecklingskriser, eller livskriser, är de krisperioder som varje människa går igenom och är en normal del av livet. Både som barn och vuxen genomlever man perioder i sin utveckling då man är känsligare för psykisk belastning.

Dessa kritiska perioder är vanliga då människan står inför nya psykologiska, sociala eller biologiska uppgifter.

Pubertet och ungdom. Pubertetskrisen kännetecknas av förvirring och osäker­het i steget mellan barn och vuxen. Tonåringen får nya förebilder. En frigörelse från vårdnadshavare äger rum för att bygga upp en vuxen identitet.

Förälskelser och sexuell debut kommer ofta under denna period. Tonåren är ofta en konfliktfylld, dramatisk period och konflikterna kan vara en förut­ sättning för utveckling.

Familjebildning. Att flytta hemifrån, studera och bilda familj är en kritisk period. Att bli förälder kan bli en kris för många. Det är ur psykologiskt perspektiv en omvälvande omställning att få sitt första barn.

Medelåldern. Många väsentliga psykologiska, sociala och biologiska för­ ändringar kommer i medelåldern: kroppens minskade vitalitet, ökade krav på arbetet, grubbel över gjorda val i livet. Sociala och ekonomiska problem är vanliga orsaker till krisreaktioner i denna period. Klimakteriet kan vara 124

© F ö r fa t t a r na o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Kapitel 4 Specifika psykiatriska tillstånd

en svår period med både fysiologiska och psykologiska problem. Ändrade sociala mönster, till exempel att vi får barn senare samt att barnen flyttar hemifrån i en senare fas i livet än tidigare innebär att flera funktioner upphör eller förändras samtidigt. Åldrande, pensionering. Kroppens åldrande med tilltagande krämpor.

Hörsel- och synnedsättningar är vanliga i denna period. Förlust av sinnen är naturligtvis en kris. Pensionering kan för vissa bli en krisperiod, men är vanligen inget större problem. Det livsvärde som ligger i känslan att vara behövd, efterfrågad och effektiv kan vara mycket stort för många.

TRAUMATISK A KRISER

Gemensamt för de traumatiska kriserna är att de har utlösts av en identifier­ bar, yttre händelse. Man kan definiera begreppet traumatisk händelse på följande sätt: • En händelse som förorsakar en ovanligt stark reaktion hos en individ.

• En händelse som ligger utanför normal mänsklig erfarenhet och som

skulle ge upphov till avsevärt lidande hos de flesta människor.

Det handlar alltså om en händelse som är så mentalt påfrestande att personen knappt kan hantera den emotionellt eller kognitivt. Personen blir psykiskt ”skadad” (grekiskans trauma betyder sår). Vad som utvecklar sig till ett psy­ kiskt trauma varierar från person till person. För en person kan lidandet vara lindrigt, medan samma händelse för en annan kan orsaka så stort lidande att det stör dennes psykiska balans under en lång tid.

Traumatiska typsituationer

Objektsförlust. Förlust av något betydelsefullt i livet. Det kan vara förlust av någon man älskar, närstående genom död eller skilsmässa. Det kan också betyda att förlora en kroppsdel genom olycka eller operation. Att förlora egendom eller en arbetsgemenskap kan också räknas till objektsförlust.

Autonomiförlust. Förlust av självständighet på grund av invaliditet, militär­ tjänst, fängelse. Att ligga på sjukhus kan innebära en integritetskränkning och autonomiförlust. © F ö r fa t t a r na o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

125

Kapitel 4 Specifika psykiatriska tillstånd

Reproduktiva problem. Störningar i fortplantningsfunktionen såsom miss­ fall, aborter och fertilitetsutredningar kan ge starka krisreaktioner.

Relationsproblem. Traumatiska relationsproblem kan handla om otrohet, misshandel, incest, separation men också psykisk eller fysisk sjukdom hos närstående. Relationsproblem i arbetslivet.

Social skam. Att inte lyckas när andra lyckas. Att förlora ansiktet på detta vis kan vara ett svårt socialt nederlag. Karriärmisslyckanden och ekonomiska problem är också exempel på detta.

Samhälleliga strukturförändringar. Påtvingade uppbrottssituationer, till exempel uppsägningar, omorganisationer, flytt och flyktingskap.

Yttre katastrofer. Överväldigande plötsliga upplevelser, till exempel att råka ut för eller att bli vittne till överfall, hot, svår olycka eller krig, liksom att uppleva suicid eller våldsamt psykosgenombrott hos närstående.

Diagnostik av krisreaktioner När patienten själv, eller närstående, kan sätta reaktionen i samband med något som har hänt eller en speciell situation är diagnosen relativt lätt att ställa. I de fall där det gått en längre tid mellan trauma och reaktion kan det dock vara ett problem att se sambandet mellan dessa. Tänk också på de cykliska reaktioner som kan uppstå efter ett trauma eller en speciell händelse. Årsdagsreaktioner efter till exempel nära anhörigs död eller annan trauma­ tisk händelse är välbekanta. Även vissa veckodagar, speciella klockslag och helger kan tunna ut det psykologiska försvaret och framkalla psykiska eller psykosomatiska reaktioner. Detta gäller även indirekt drabbade. Dofter eller andra sinnesintryck kan utlösa krisreaktioner många år senare.

Aspekter för att förstå den psykiska krisen Fyra frågor är avgörande för krisens förlopp: • Vilken är den utlösande faktorn eller situationen?

Man måste ta reda på vad som försatt personen i kris. Vilken var den svåra, oväntade, yttre påfrestning som medförde att livet, existensen och möjligheten till ett liv upplevdes som hotat?

126

© F ö r fa t t a r na o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Kapitel 4 Specifika psykiatriska tillstånd

• Vilken inre betydelse har det inträffade för patienten?

Försök förstå patientens reaktion på händelsen. Hur upplevs den av patienten? Vad kan förklara situationen?

• I vilken livsperiod befinner sig patienten?

Det finns vissa kritiska åldersperioder som medför att händelser kan få olika innebörd.

• Hur är patientens sociala nätverk?

Den yttre sociala situationen och förutsättningarna har stor betydelse.

Ett icke-fungerande socialt nätverk eller familj kan inte ge adekvat stöd åt den krisdrabbade. Arbetsliv och ekonomi är också en viktig aspekt att beakta i detta sammanhang.

Krisens förlopp och faser Vid en traumatisk händelse kastas vi in i kaos, otrygghet och kanske hjälp­ löshet. Vår värld slås i spillror och påfrestningarna blir för stora för att vi ska kunna hantera detta utifrån tidigare erfarenheter och inlärda reaktionssätt.

Vi hamnar i en traumatisk kris.

Krisreaktionerna varierar i typ och intensitet. Vissa kan vara relativt lätta och kortvariga medan en del personer lider av intensiva reaktioner som varar i månader och till och med år. Variationerna speglar individuella faktorer som personlighet, attityd och bemästringsförmåga. Sociala omständigheter som socialt nätverk och ekonomi har också stor betydelse för förmågan att hantera en krissituation. Psykiska krisreaktioner är en form av stressreak­ tioner som inrymmer fysiologiska och psykologiska aspekter. Man reagerar alltså med fysiska, kognitiva, emotionella och beteendemässiga symtom på den traumatiska stressen.

Den okomplicerade krisens förlopp brukar delas in i fyra faser (chock, reaktion, bearbetning, nyorientering). I praktiken överlappar de olika faserna varandra och kan upprepas.

CHOCKFASEN

Chockfasen börjar omedelbart efter traumat och varar från ett kort ögonblick till flera dygn. Här är den psykiska energin helt upptagen med orienteringen i tillvaron. Ibland kan ingen egentlig chockfas identifieras. © F ö r fa t t a r na o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

127

Kapitel 4 Specifika psykiatriska tillstånd

Under chockfasen blir vårt medvetenhetstillstånd förändrat. Den drab­ bade försöker förneka eller på annat sätt undvika insikten om vad som inträf­ fat. Ett förnekande av verkligheten är ett framträdande drag, ofta beskrivet som en psykisk domning eller ett slags overklighetskänsla, ”det är som att vara i en film eller en dröm”. Man bör inte missledas av att personen ser lugn och behärskad ut. Patienten kan uppvisa ett lugn och en effektivitet trots att det under ytan råder kaos. De omedelbara reaktionerna är funk­ tionella och viktiga för överlevnaden. Kroppsligt sker en mobilisering för flykt och kamp mot hotbilden. I vissa fall kan över- eller underreaktioner bli farliga för personen och omgivningen eller försvåra omhändertagande.

Tankemässigt sker också en mobilisering, sinnena skärps och vi kan bearbeta information på ett annat sätt än vanligt. Känslomässiga reaktioner är ofta blockerade i denna fas.

Känslomässiga symtom: • Överreaktioner (panik, skrik och gråt om vartannat, överaktivitet,

agitation) • Underreaktioner (känslo- och handlingsförlamning, känslomässig domning och apati – kan vara så kraftig att personen inte har förmåga att sätta sig i säkerhet eller att kunna bistå andra i en katastrofsituation) • Självdestruktivitet.

Kroppsliga symtom: • Snabbare puls och andning • Ökade kroppskrafter

• Snabba reaktioner, arousal • Blockerade smärtsignaler • Nedsatt hörsel

• Tunnelseende – avsmalnat synfält • Andnöd • Tremor

• Synförändringar • Blekhet

• Bröstsmärtor.

128

© F ö r fa t t a r na o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Kapitel 4 Specifika psykiatriska tillstånd

Tankemässiga (kognitiva) symtom: • Uppmärksamheten fokuseras

• Extremt klara minnesbilder kombinerade med minnesluckor • Svårighet att ta in och komma ihåg information • Tidigare erfarenheter av trauman aktualiseras

• Tidsuppfattningen förändras. Tiden tycks stå still eller rusa fram.

• Dissociation, ett slags mental distans till situationen. Känslorna blir

bedövade och frånkopplade. Detta kan upplevas som mycket obehagligt efteråt och man anklagar ofta sig själv för att ha varit så oberörd • Förvirring • Förändrat medvetande. Inte kontaktbar.

REAK TIONSFASEN

Reaktionsfasen föregås oftast av en chockfas, men kan börja omedelbart efter traumat. Den kan vara länge, upp till flera månader. Tillsammans med chockfasen utgör reaktionsfasen det normala krisförloppets akuta fas.

Den drabbade tvingas successivt ta till sig händelsen och uppleva smär­ tan mer medvetet. De känslomässiga symtomen blir nu mer framträdande och försvarsmekanismerna mobiliseras. Det är vanligt att chockfasen och reaktionsfasen är invävda i varandra i början. Den första tiden efter en svår händelse domineras i allmänhet av att bilder, minnen, känslor och tankar om traumat repeteras om och om igen. Patienten som söker psykiatrisk vård och behandling i denna fas gör detta oftast för att få hjälp för sin ångest och sömnstörning. Två vanliga teman under reaktionsfasen är skuld och ilska.

Känslomässiga (affektiva) symtom: • Ångest och rädsla, vrede och irritabilitet

• Snabbt växlande, kraftiga stämningsförändringar • Apati, tappar intresset för olika saker • Tomhet och ensamhetskänsla

• Ledsen, nedstämd och sorgsen

• Perioder av gråtande. Plötsliga gråtattacker

• Överdriven oro för egen och andras säkerhet • Skuld- och skamkänslor, självanklagelser

© F ö r fa t t a r na o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

129

Kapitel 4 Specifika psykiatriska tillstånd

• Överlevnadsskuld

• Aggressivitet och bitterhet, kan ofta även rikta sig mot

sjukvårdspersonal och andra hjälpare

• Vredesutbrott

• Anklagelser mot andra, paranoida symtom

• Euforisk tacksamhetskänsla över att man är i livet • Känsla av att vara hög, osårbar och heroisk • Förnekande av egna känslor.

Beteendemässiga symtom: • Hyperaktivitet

• Oförmåga att vila och koppla av • Social isolering.

Kroppsliga symtom: • Sömnstörningar och mardrömmar

• Muskelspänning, muskelvärk, darrningar och skakningar • Känsla av muskelsvaghet, domningar

• Smärtor och huvudvärk av olika former • Rastlöshet och kroppslig oro

• Överkänslighet för ljud och ljus • Trötthet

• Illamående, magont, diarré och kräkningar • Andningssvårigheter

• Svettningar eller frysningar.

Tankemässiga (kognitiva) symtom: • Minnessvårigheter

• Koncentrationssvårigheter • Inre förvirring

• Ständigt återkommande tankar kring och repetition av

händelseförloppet

• Försämrad effektivitet

130

© F ö r fa t t a r na o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Kapitel 4 Specifika psykiatriska tillstånd

• Tankar om meningen med det inträffade

• Svårighet att göra logiska bedömningar och växla mellan

arbetsuppgifter

• Försämrad förmåga att uttrycka sig i tal och skrift.

Kommunikationssvårigheter

• Svårighet att förstå, långsamt tänkande.

Försvarsmekanismer

Under reaktionsfasen mobiliseras försvarsmekanismerna. Dessa är omed­ vetna, psykiska reaktionssätt som är avsedda att minska upplevelsen av traumat. Att omforma verkligheten på detta sätt hjälper den drabbade att mer successivt konfronteras med den smärtsamma verkligheten. Att dämpa ångesten genom psykiska försvarsmekanismer är helt naturligt. Man ska emellertid vara observant på om en krisdrabbad person under längre tid använder försvarsmekanismer. Om personen isolerar sig eller hela tiden är hjälplös (regression) kan denne behöva hjälp att ta tag i sin situation och börja återta eget ansvar. I vissa fall kan försvarsmekanismerna bidra till att förlänga krisen och lägga hinder i vägen för en övergång till bearbetning.

Att upprätthålla försvarsmekanismer tar mycket energi och ger upphov till trötthet. Följande exempel på försvarsmekanismer är vanligt förekommande i kris och förenklat beskrivna: Regression – omoget beroende av andra. Man går in i ett barnsligt beteende.

Man vill att andra ska bestämma. Magiskt tänkande, okontrollerade affekt­ utbrott, alkohol- och narkotikamissbruk.

Förnekelse – man kan inte inse innebörden av det som hänt. Man förnekar att det är betydelsefullt eller över huvud taget har hänt. Denna försvarsmekanism är ofta närvarande vid kroppsliga sjukdomssymtom och plötsliga trauman.

Isolering – de känslor som är associerade med en viss händelse kopplas bort.

Man kan lugnt och behärskat prata om händelsen. Omgivningen upplever att man är stark och duktig.

Rationalisering – Man minskar sin upplevelse av hot eller skuld med hjälp av rationella argument och bortförklaringar.

© F ö r fa t t a r na o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

131

Kapitel 4 Specifika psykiatriska tillstånd

Undertryckande – anpassning till omgivningens krav och förväntningar.

Detta är ett mer medvetet försvar. Man visar inte oro, tar sig samman och är ”duktig” för att slippa uppleva sina känslor.

Projektion – syftar bland annat till att lägga ansvaret på andra än sig själv.

Sjukhuspersonal blir ibland syndabockar. Allt patienten inte själv kan han­ tera kan projiceras.

Bortträngning – en försvarsmekanism som ibland innefattar hysteriska symtom som minnesförlust och förlamning. Man tränger bort hela händel­ sen från medvetandet.

Humor – är också en vanlig försvarsmekanism. Så kallad ”galghumor” används ofta som ett sätt att uthärda och minska betydelsen av traumat.

BEARBETNINGSFASEN

När den krisdrabbade gått igenom chock- och/eller reaktionsfaserna är den akuta delen av krisreaktionen över. Bearbetningsfasen innebär ett successivt accepterande av det som hänt, trots att det har inneburit en mycket svår psykisk smärta. Man vänder sig framåt och övergår till att intressera sig för nya kontakter och sociala funktioner. Bearbetningsfasen varar ofta upp till ett år eller längre. Man är nu inte lika upptagen av traumat utan har en distans till det inträffade.

Försvaren som tidigare var nödvändiga kan nu överges och man kan acceptera en sannare bild av det förflutna.

NYORIENTERINGSFASEN

Den krisframkallande händelsen och medföljande upplevelser är integre­ rade. Här kan man ta tillvara de erfarenheter man har fått. Rätt bearbet­ ning av krisen innebär att den drabbade kan lämna det förflutna och få en nyorientering i tillvaron.

132

© F ö r fa t t a r na o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Kapitel 4 Specifika psykiatriska tillstånd

Komplikationer i akut kris Chocken efter händelsen kan bli så stor att ett psykotiskt tillstånd uppstår.

Denna reaktion sker oftast i direkt samband med traumat och går snabbt över utan speciell behandling. När psykotiska symtom uppträder senare i förlop­ pet behöver man ofta sätta in behandling (se s. 53). Tänk på att en lång tids sömnbrist kan ge ett psykosgenombrott. Ökade psykiatriska symtom såsom nedstämdhet och ångest kan också förekomma. Glöm inte bort att en kris kan utlösa en klinisk, behandlingskrävande depression eller annan psykisk sjukdom. Allvarliga tillstånd kan ofta förbises när de debuterar efter en kris.

Psykogen minnesförlust betyder att den drabbade individen visar glöm­ ska för hela eller delar av det traumatiska händelseförloppet. Minnesförlusten kan vara permanent eller tillfällig.

Sena stressreaktioner är vanliga efter traumatiska händelser. De ger symtom såsom sömnproblem, mardrömmar, nedstämdhet, irritation och starka känslosvängningar. Överreaktion på ljud, dåligt samvete, skuldkäns­ lor, ängslan och muskelspänningar är också symtom som kan komma efter en traumatisk händelse. Dessa reaktioner brukar försvinna eller klinga av inom ett år. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är när dessa reaktioner dröjer kvar eller börjar uppträda lång tid efter händelsen (se s. 140).

Det är viktigt att känna till vilka faktorer som ökar risken för framtida psykiska besvär som PTSD. Krisens svårighetsgrad påverkas av inre och yttre faktorer, liksom av händelsen i sig. Väsentligt är också hur långvariga och intensiva sinnesintryck personen har utsatts för. Vissa personer som råkar ut för trauma löper särskild risk, till exempel personer med tidigare psykisk ohälsa, tunt socialt nätverk, dålig självkänsla, ekonomiska bekymmer och låg utbildning.

BEMÄSTRINGSFÖRMÅGA

Den inre egenskap som hjälper oss att hantera kriser brukar kallas vår bemästringsförmåga eller coping-förmåga. Stresstolerans och förmåga till bemästring har hos varje individ betydelse för utveckling av efterreaktio­ ner. Känsla av sammanhang (KASAM) förefaller vara en av de viktigaste faktorerna för en god bemästringsförmåga. Den känslan uttrycker i vilken utsträckning man har tillit till att ens liv är förutsägbart och att det finns en © F ö r fa t t a r na o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

133

Kapitel 4 Specifika psykiatriska tillstånd

hög sannolikhet för att saker och ting kommer att gå så bra som man rimligen kan förvänta sig. De tre centrala komponenterna i KASAM är följande: Begriplighet: Om man upplever yttre och inre stimuli som förnuftiga och som ordnad information har man en stark känsla av begriplighet. Man kan då förklara de stimuli man möter, trots att de kan vara mycket negativa, som katastrofer och olyckor av olika slag.

Hanterbarhet: Hur väl man kan hantera de krav som stimuli ställer. Om man har en stark känsla av hanterbarhet upplever man att det finns resurser för att klara av dem. Det kan vara en religiös tro eller människor man kan lita på såsom närstående, vänner eller vårdpersonal. När olyckliga saker händer kan man hantera det.

Meningsfullhet: Om man upplever livets händelser, problem och krav som meningsfulla och värda att satsa kraft på, då har man en stark känsla av meningsfullhet. När katastrofer och olyckor drabbar en människa kan hon komma igenom dem om hon ser en mening som gör det värt att kämpa.

Bemästringsförmågan hjälper den drabbade att finna mening och återta kontrollen i och för livet. Fyra strategier för att nå dessa mål har beskrivits: Att söka efter en förklaring innebär att man efter händelsen söker svar på rationella frågor såsom ”Vad var det som hände?” och ”Varför?”, ”Varför just jag?” Sökandet efter förklaring är en mycket viktig del av bemästringen.

Man måste få klarhet över vad som hänt och varför det hänt.

Att berätta om händelsen är oftast den viktigaste strategin för att komma igenom en traumatisk händelse. Genom att berätta och gå igenom händelsen gång på gång skaffar man sig kontroll över den. Man kan gradvis börja få struktur. Man ska alltså låta personen berätta händelsen om och om igen.

Detta kan ske genom självhjälp, närstående eller professionell hjälp.

Att jämföra sig med andra hjälper den drabbade att inse att andra perso­ ner varit i samma situation och klarat sig igenom det. Exempel på detta är de drabbade ungdomar i Göteborgsbranden 1998 som hjälpte ungdomar i Holland som drabbades av en liknande brand 2000.

134

© F ö r fa t t a r na o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Kapitel 4 Specifika psykiatriska tillstånd

Att dra positiva slutsatser kan betyda att man lär sig att skilja på vad som är viktigt och mindre viktigt i livet. Att man har förmågan att vända motgång till något positivt.

Omhändertagande och behandling Krisreaktioner är en del av livet. Detta belyser något som är viktigt att ha i minnet när man ska behandla kristillstånd, närmare bestämt att en psykisk kris är en naturlig, övergående stressreaktion och ingen psykisk sjukdom.

De flesta människor som av olika orsaker hamnar i ett psykiskt kristill­ stånd erhåller inte någon professionell behandling. Flertalet av de drabbade kommer ur krisen av egen kraft eller med hjälp av sitt sociala nätverk. I vissa fall kan dock professionell hjälp vara nödvändig. Bemötandet av människor i akut kris är väsentligt för hur de drabbade klarar att gå ur krisen och förlikas med händelsen. I ett naturligt krisförlopp spelar medicinsk behandling en underordnad roll.

Den viktigaste faktorn för om individen snabbt ska återhämta sig och komma ur krisen och slippa bestående men är att personen själv ser krisen som en naturlig, övergående reaktion och inte som en psykisk sjukdom.

Krisbearbetningen innebär ett stegvis accepterande av de svåra känslorna och tankarna, samt att få klarhet i händelsen och traumats följder. När man möter människor i kris är det viktigt att dessa får respekt för sina upplevelser och att man accepterar beteenden och reaktioner.

Det stöd sjukvårdspersonal, närstående och andra kan ge i direkt anslut­ ning till händelsen är mycket betydelsefullt. Det typiska förloppet vid många traumatiska händelser, till exempel olyckshändelser eller naturkatastrofer, är att det finns olika kategorier av räddningspersonal som möter de drabbade först. Andra professionella grupper träffar offren först i ett senare skede.

Alla erfarenheter indikerar att agerandet hos dem som först möter den kris­ drabbade människan har stor betydelse för den traumatiska krisens fortsatta utveckling. En människa som befinner sig i ett chocktillstånd behöver ett gott allmänt omhändertagande. Om patienten befinner sig i chocktillstånd bör någon person stanna kvar hos honom eller hitta någon person som kan stanna. Det kan vara personal, en anhörig eller vän som känner personen väl. En person som befinner sig i chock ska absolut inte skickas hem ensam.

När chockreaktionerna tar sig uttryck i form av apati eller förlamning © F ö r fa t t a r na o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

135

Kapitel 4 Specifika psykiatriska tillstånd

kräver detta att personal försöker få kontakt med den drabbade och försöker få personen att komma ur sitt passiva tillstånd. Ett lugnt och kontrollerat yttre speglar inte alltid ett inre lugn.

Psykisk första hjälpen, information, stödsamtal samt krisintervention kombineras ofta och har god effekt för att förebygga besvärliga senreaktio­ ner och komplikationer. Råd om bemästringsstrategier och fysisk aktivitet är också värdefulla åtgärder för att framgångsrikt gå ur krisen. I svåra fall behövs psykiatrisk specialistkompetens. Olika former av psykoterapi eller annan psykiatrisk behandling kan vara nödvändiga.

PSYKISK FÖRSTA HJÄLPEN

Psykisk första hjälpen beskriver det akuta omhändertagandet av personer i kris. Målet är att hjälpa den drabbade att själv kunna återhämta sig. Psykisk första hjälp ska kunna ges av all vårdpersonal och bör påbörjas så snabbt som möjligt. Hjälpen är av stöttande karaktär.

Vid enskilda händelser kan psykisk första hjälpen på sjukhuset ske från personal vid den somatiska eller psykiatriska akutmottagningen, eller via sjukhuskyrkan. Utanför sjukhuset sker den psykiska första hjälpen via andra instanser, till exempel kyrkan, polisen, socialjouren eller kommunens psyko­ sociala omhändertagande (POSOM) (se också s. 323). På en skadeplats är det oftast räddningspersonal som står för det första omhändertagandet. Vid större katastrofer organiseras det psykosociala stödet på sjukhuset ofta av Psykologiska/psykiatriska katastrofledningen (PKL) (se s. 319).

Basal omvårdnad är en grundsten i behandlingen. Det gäller att förmedla trygghet. Använd enklast möjliga behandlingsmetod. Vila, beröring, värme och varm dryck till att börja med. Något att dricka ges dels för att minska muntorrhet och uttorkning, men även för att visad omtanke skapar trygghet och ger en bra inledning på kommunikationen.

Behandlingen bör påbörjas så snabbt som möjligt efter händelsen. Per­ sonal ska alltså söka kontakt med den drabbade snarast. Det psykosociala stödet efter en olycka eller katastrof ges i regel på närmaste sjukhus. Ibland i nära anslutning till platsen för händelsen.

Ha en förväntan om att reaktionen är övergående och fullt naturlig. Accep­ tera symtomen, stöd fungerande sidor, skapa gynnsamma förutsättningar för verklighetsanpassning, realistiska förväntningar och inge patienten hopp.

136

© F ö r fa t t a r na o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Redaktörer: Erik Brenner är privatpraktiserande psykiatriker och tidigare verksamhetschef/chefsöverläkare samt ordförande i Etiskt forum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Pia Rydell är verksamhetschef/ chefsöverläkare för Psykiatri/psykos vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Ingmar Skoog är professor i psykiatri och universitetsöverläkare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet respektive Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

AKUTPSYKIATRI Akuta psykiatriska sjukdomstillstånd har blivit allt mer uppmärksam­ made liksom vikten av ett adekvat omhändertagande i den akuta situationen. Det har visat sig särskilt angeläget att snabbt ställa rätt diagnos och att tidigt kunna sätta in verksam behandling. Vår ambition är därför att i den uppdaterade nya upplagan av Akutpsykiatri förmedla dagens kunskapsläge när det gäller omhändertagande och behandling av dessa patienter.

Akutpsykiatri utgör en oumbärlig grund för det psykiatriska jourarbetet och är ett nödvändigt komplement till lokala riktlinjer och behandlings­ traditioner. Författarna beskriver ingående de praktiska frågor som kan uppstå i den akuta situationen, alltifrån patientbemötande till konkreta behandlingsförslag. Boken förenar en omfattande klinisk erfarenhet med senaste vetenskapliga rön inom akutpsykiatrin. Vår förhoppning är att med Akutpsykiatri tillgodose det stora behovet av en gedigen och samtidigt lättanvänd akutpsykiatribok.

Akutpsykiatri är i första hand avsedd att användas av jourläkare inom psykiatrin och primärvården. Boken är också användbar för alla som i sin verksamhet möter personer med akut psykisk sjukdom och som kurslitteratur i vårdutbildningar.

Andra upplagan

Art.nr 31878

www.studentlitteratur.se