9789144071510 by Smakprov Media AB

GROTTES BARNKIRURGI OCH BARNUROLOGI

REDAKTÖRER

ROLF CHRISTOFFERSON GÖR A N L ÄCKGREN ARNE STENBERG

Gunnar Grotte (1920–2009) och hans efterträdare Leif Olsen var redaktörer för den första läroboken i barnkirurgi på svenska (Barnkirurgi, Studentlitteratur, 1993). Grotte startade 1960 den barnkirurgiska kliniken i Uppsala och blev senare professor där. Grotte hade ett brett kirurgiskt kunnande, där även barnurologi, barnneurokirurgi och mikrokirurgi ingick. Han hade även ett stort forskningsintresse och omfattande internationella kontakter. Grotte blev hedersmedlem av de amerikanska, engelska och tyska barnkirurgiska sällskapen samt tilldelades den franska hederslegionen.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 34221 ISBN 978-91-44-07151-0 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sättning: Blå Huset Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Johan Danielson Printed by Interak, Poland 2015

INNEHÅLL

Förord 11 Författarpresentationer 13 Del I BARNKIRURGI 1 Akuta kirurgiska buksjukdomar hos barn 19 Rolf Christofferson

Anamnes 20 Behandling 22 Referenser 23 2 Barntraumatologi 25 Anders Sandin & Ebba Fridh

Incidens och epidemiologi 25 Initialt omhändertagande 25 Skallskador 27 Buktrauma 27 Toraxtrauma 29 Skador på kotpelaren 30 Referenser 33 3 Kärlaccesser till barn 35 Magnus Larsson

Accesstyper 35 Val av kärl 36 Preoperativ utredning 37 Seldingerteknik 37 Blödningskomplikationer 38 Infektionsprofylax 38 Kateterinfektioner 38 Referenser 39 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

4 Smärtlindring till barn 41 Stefan Lundeberg

Smärtsinnets utveckling 41 Smärtbedömning 41 Behandlingsstrategi och behandlingsmål 41 Farmakologisk behandling 42 Procedursmärta 44 Referenser 44 5 Barnmisshandel 45 Pär-Johan Svensson

Incidens och epidemiologi 45 Etiologi 45 Patofysiologi 46 Utredning 46 Fynd 46 Symtom 47 Prognos 48 Differentialdiagnoser 49 Anamnes 49 Vad säger lagen? 49 Specialfall 50 Refererenser 50

I n ne h å l l

6 Laparoskopi och robotassisterad kirurgi 51 Magnus Anderberg

Laparoskopi 51 Robotassisterad kirurgi 52 Referenser 54 7 Esofagusatresi 55 Helene Engstrand Lilja & Elisabet Gustafson

Incidens och epidemiologi 55 Etiologi och embryologi 55 Klassificering 55 Symtom och fynd 56 Diagnos 56 Differentialdiagnoser 56 Behandling 57 Uppföljning 58 Prognos och resultat 59 Referenser 59 8 Duodenala hinder 61 Christina Granéli & Anna Börjesson

Incidens och embryologi 61 Patofysiologi 61 Symtom och fynd 62 Diagnos 62 Differentialdiagnoser 63 Behandling 63 Uppföljning 63 Prognos och resultat 63 Referenser 63 9 Pylorusstenos 65 Anna Svenningsson

Incidens och epidemiologi 65 Etiologi och embryologi 65 Patofysiologi 65 Symtom och fynd 65

Diagnos 66 Differentialdiagnoser 66 Behandling 66 Uppföljning 67 Prognos och resultat 67 Referenser 67 10 Diafragmabråck 69 Björn Frenckner

Incidens och epidemiologi 69 Etiologi och embryologi 69 Patofysiologi 70 Symtom och fynd 70 Diagnos 70 Differentialdiagnoser 71 Behandling 71 Uppföljning 74 Prognos och resultat 74 Referenser 74 11 Gallvägssjukdomar 75 Jan F Svensson & Markus Almström

Gallstenssjukdom 75 Symtom och fynd 75 Diagnos 75 Differentialdiagnoser 76 Behandling 76 Uppföljning 76 Prognos och resultat 76 Gallvägsatresi 77 Etiologi 77 Symtom och fynd 77 Diagnos 77 Differentialdiagnoser 77 Behandling 77 Prognos och resultat 78 Uppföljning 78 Gallvägsmissbildningar 79 Etiologi och embryologi 79 Symtom och fynd 79 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 5

Differentialdiagnoser 79 Diagnostik 79 Behandling 80 Uppföljning och prognos 80 Referenser 80 12 Tunntarmsatresier 81 Christina Granéli & Anna Börjesson

Incidens och epidemiologi 81 Etiologi, embryologi och patofysiologi 81 Symtom och fynd 82 Diagnos 82 Differentialdiagnoser 83 Behandling 83 Uppföljning 83 Prognos och resultat 83 Referenser 84 13 Malrotation 85 Ammar Al-Mashhadi & Rolf Christofferson

Historik 85 Embryologi 85 Incidens 86 Symtom och fynd 86 Diagnos 87 Differentialdiagnoser 87 Behandling 88 Uppföljning 89 Prognos och resultat 89 Referenser 89 14 Nekrotiserande enterokolit 91 Niclas Högberg & Helene Engstrand Lilja

Historik 91 Incidens och epidemiologi 91 Etiologi 91 Patofysiologi 92 Symtom och fynd 92 Diagnos 93 Differentialdiagnoser 93 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Behandling 93 Uppföljning 94 Prognos och resultat 94 Referenser 95 15 Duplikaturer och cystor i oment och mesenterium 97 Anna Börjesson & Ann Nozohoor Ekmark

Etiologi, embryologi och incidens 97 Patofysiologi 97 Symtom och fynd 98 Diagnos 98 Differentialdiagnoser 98 Behandling 98 Uppföljning 99 Prognos och resultat 99 Referenser 99 16 Hirschsprungs sjukdom 101 Tomas Wester & Anna Gunnarsdóttir

Incidens och epidemiologi 101 Etiologi och embryologi 101 Patofysiologi 102 Symtom och fynd 102 Diagnos 102 Differentialdiagnoser 103 Behandling 103 Uppföljning 105 Prognos och resultat 105 Referenser 106 17 Anorektala missbildningar 107 Pernilla Stenström & Einar Arnbjörnsson

Incidens, etiologi och embryologi 107 Patofysiologi 107 Symtom och fynd 108 Diagnos 108 Differentialdiagnoser 109 Behandling 109 Uppföljning 110

I n ne h å l l

Prognos och resultat 110 Referenser 111 18 Bukväggsdefekter 113 Elisabet Gustafson & Helene Engstrand Lilja

Incidens och epidemiologi 113 Etiologi och embryologi 113 Patofysiologi 114 Symtom och fynd 114 Diagnos 115 Differentialdiagnoser 115 Behandling 115 Uppföljning 117 Prognos och resultat 117 Referenser 117 19 Tarmsvikt 119 Helene Engstrand Lilja & Yigael Finkel

Incidens och epidemiologi 119 Etiologi och embryologi 119 Patofysiologi 119 Diagnos 120 Behandling 120 Uppföljning 121 Prognos och resultat 122 Referenser 122 20 Invagination 123 Gunnar Göthberg

Incidens och epidemiologi 123 Etiologi/Patofysiologi 123 Symtom och fynd 124 Diagnos 125 Differentialdiagnoser 125 Behandling 126 Uppföljning 127 Prognos och resultat 127 Referenser 127

21 Ljumskbråck och navelbråck 129 Ann Nozohoor Ekmark & Gunnar Westbacke

Incidens och epidemiologi 129 Etiologi och embryologi 129 Symtom och fynd 130 Diagnos 130 Differentialdiagnoser 131 Behandling 131 Uppföljning 132 Prognos och resultat 132 Referenser 132 22 Gastroesofageal reflux 133 Pernilla Stenström & Einar Arnbjörnsson

Incidens och epidemiologi 133 Etiologi 133 Patofysiologi 133 Symtom och fynd 134 Diagnos 134 Differentialdiagnoser 135 Behandling 136 Uppföljning 137 Prognos och resultat 137 Referenser 138 23 Uppfödningsproblem hos barn 139 Torbjörn Backman

Indikationer 139 Gastrostomi 139 Jejunostomi 142 Prognos 142 Referenser 143 24 Sjukdomar i pankreas 145 Johan Danielson

Embryologi 145 Kongenitala missbildningar 145 Exokrina sjukdomar 146 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 7

Endokrina sjukdomar 146 Pankreatit 146 Pankreascystor 147 Referenser 147 25 Sjukdomar i mjälten 149 Johan Danielson

Embryologi 149 Medfödda missbildningar 149 Hematologiska sjukdomar 149 Splenektomi 151 Följder av aspleni 151 Referenser 151 26 Appendicit 153 Jan F Svensson

Incidens och epidemiologi 153 Etiologi och patofysiologi 153 Symtom och fynd 154 Diagnos 154 Differentialdiagnoser 155 Behandling 156 Uppföljning 157 Prognos och resultat 157 Referenser 157 27 Inflammatoriska tarmsjukdomar 159 Pär-Johan Svensson

Incidens och epidemiologi 159 Etiologi 159 Patofysiologi 159 Symtom och fynd 160 Diagnos 160 Differentialdiagnoser 161 Behandling 162 Uppföljning 163 Referenser 163

28 Förstoppning 165 Kristine Hagelsteen & Einar Arnbjörnsson

Incidens och epidemiologi 165 Etiologi 165 Patofysiologi 165 Symtom 166 Diagnos 166 Differentialdiagnoser 166 Behandling 167 Uppföljning 167 Prognos och resultat 167 Referenser 167 29 Barnproktologi 169 Nader Ghaffarpour & Tomas Wester

Analfissur 169 Perianal abscess och fistel 169 Anal och rektal prolaps 170 Hemorrojder 170 Perianal streptokockdermatit 170 Sexuella övergrepp 171 Referenser 171 30 Vätskande navel 173 Rolf Christofferson

Incidens och epidemiologi 173 Etiologi och embryologi 173 Patofysiologi 173 Symtom och fynd 173 Diagnos 175 Behandling 175 Uppföljning, prognos och resultat 175 Referenser 175 31 Hudförändringar, subkutana resistenser och vaskulära anomalier 177 Pär Gerwins & Gertrud Angsten

Pigmentnevi 177 Adenit 177 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I n ne h å l l

Bröstkörtelförstoring 177 Fibrom 178 Granulom 178 Lipom 178 Rententionscystor 178 Vaskulära anomalier 178 Referenser 183 Del II BARNUROLOGI 32 Inledning 187 Arne Stenberg

Embryologi och utvecklingsfysiologi 187 Diagnostik 187 Referenser 188 33 Hydronefros 189 Nils Wåhlin

Incidens och epidemiologi 189 Etiologi 189 Patofysiologi 189 Symtom och fynd 190 Diagnos 190 Differentialdiagnoser 191 Behandling 191 Prognos och resultat 192 Referenser 192 34 Njurdysplasi och njurcystor 193 Nils Wåhlin

Incidens och epidemiologi 193 Etiologi 193 Patofysiologi 193 Symtom och fynd 193 Diagnos 194 Differentialdiagnoser 194 Behandling 195 Uppföljning 195 Prognos och resultat 195 Referenser 195

35 Dubbelsystem 197 Arne Stenberg

Incidens och epidemiologi 197 Etiologi 197 Symtom och fynd 197 Diagnos 198 Behandling 198 Uppföljning 199 Prognos och resultat 199 Referenser 199 36 Uretärocele 201 Arne Stenberg

Incidens och epidemiologi 201 Etiologi 201 Patofysiologi 201 Symtom och fynd 202 Diagnos 202 Differentialdiagnoser 202 Behandling 202 Prognos och resultat 202 Referenser 202 37 Megauretär 203 Arne Stenberg

Incidens och epidemiologi 203 Etiologi 203 Symtom och fynd 204 Diagnos 204 Differentialdiagnoser 204 Behandling 204 Uppföljning 205 Prognos och resultat 205 Referenser 205

I nnehåll 9

38 Vesikoureteral reflux 207 Gundela Holmdahl & Sofia Sjöström

Incidens 207 Hereditet 207 Etiologi, embryologi och patofysiologi 207 Symtom och fynd 208 Diagnos 208 Behandling 208 Uppföljning 210 Prognos och resultat 210 Referenser 211 39 Uretravalvel 213 Gundela Holmdahl

Etiologi och embryologi 213 Patofysiologi 213 Symtom och fynd 214 Diagnos 214 Behandling 214 Uppföljning 215 Prognos och resultat 215 Referenser 215 40 Blåsfunktionsrubbningar 217 Kate Abrahamsson

Incidens 217 Basal utredning 217 Neurogen blåsfunktionsrubbning 219 Orsaker 219 Utredning 219 Funktionell blåsfunktionsrubbning 221 Incidens 221 Orsaker 221 Symtom 221 Behandling 221 Enures 222 Behandling 222 Referenser 223

41 Blåsexstrofi, epispadi och kloakexstrofi 225 Christina Clementson Kockum & Göran Läckgren

Blåsexstrofi 225 Incidens och epidemiologi 225 Etiologi och embryologi 225 Symtom och fynd 225 Diagnos och behandling 226 Uppföljning, prognos och resultat 227 Epispadi 228 Behandling 228 Kloakexstrofi 228 Referenser 229 42 Avvikande könsutveckling 231 Gillian Barker & Agneta Nordenskjöld

Avvikande könsutveckling 231 Incidens och epidemiologi 231 Etiologi och embryologi 232 Patofysiologi 232 Symtom och fynd 232 Diagnos 233 Differentialdiagnoser 234 Behandling 234 Uppföljning, prognos och resultat 235 Referenser 235 43 Hypospadi 237 Gillian Barker & Agneta Nordenskjöld

Hypospadi 237 Etiologi och embryologi 237 Symtom och fynd 237 Diagnos och differentialdiagnoser 238 Behandling 238 Uppföljning, prognos och resultat 239 Referenser 240

I nn e h å l l

44 Retentio testis 241 Anders Stenbäck & Göran Läckgren

Incidens 241 Etiologi och embryologi 241 Patofysiologi 242 Symtom och fynd 242 Diagnos 243 Behandling 244 Prognos och resultat 245 Referenser 245 45 Akut skrotum 247 Anders Stenbäck & Göran Läckgren

Testistorsion 247 Torsion av Morgagnis hydatid 248 Epididymit 249 Orkit 249 Idiopatiskt skrotalt ödem 250 Testistumör 250 Referenser 250 46 Fimos 251 Anders Stenbäck & Göran Läckgren

Incidens och epidemiologi 251 Etiologi och embryologi 251 Patofysiologi 251 Symtom och fynd 252 Diagnos 252 Behandling 252 Uppföljning 252 Prognos och resultat 252 Referenser 252

47 Urinvägskonkrement 253 Anders Stenbäck

Incidens och epidemiologi 253 Etiologi 253 Patofysiologi 253 Symtom och fynd 254 Diagnos 254 Differentialdiagnoser 254 Behandling 254 Uppföljning 255 Prognos och resultat 255 Referenser 255 48 De vanligaste buktumörerna hos barn 257 Gustaf Ljungman

Neuroblastom 258 Njurtumörer 259 Lymfom 260 Germinalcellstumörer 260 Rabdomyosarkom 260 Levertumörer 261 Andra ovanliga buktumörer 261 Referenser 261 Sakregister 263

FÖRORD

I din hand håller du en ny lärobok i barnkirurgi och barnurologi. Kanske frågar du dig om det verkligen behövs en ny lärobok, med tanke på all den information som finns på internet. Men ja, vi anser att behovet finns, eftersom barnkirurgi och barnurologi utvecklas tillsammans med prenatal diagnostik, barnradiologi, neonatologi och barnanestesi. En lärobok skriven av experter som sållat fram viktig och praktisk information underlättar därför både överblick och förståelse. Varje år föds det i Sverige omkring 110 000 barn. Cirka 2 procent av dem har behandlingskrävande, medfödda missbildningar. Utöver dessa medfödda missbildningar, vilka allt oftare identifieras med prenatalt ultraljud, tillkommer förvärvade sjukdomar under barnaåren. Ungefär hälften av alla operationer på barn utförs i dag på en klinik som inte är dedicerat barn kirurgisk och ungefär hälften av all kirurgi på

barn är urologisk. Det är därför viktigt att känna till de tecken och symtom som tillåter tidig dia gnos och behandling. Tyvärr tar en del patienter med sig sina besvär upp i vuxen ålder och behöver då behandlas av läkare med god kunskap om barnkirurgiska och barnurologiska sjukdomar. Boken vänder sig till läkarstuderande, ATrespektive ST-läkare och specialister inom pediatrik, barnkirurgi, kirurgi, urologi och allmänmedicin, samt personal som vårdar barn med kirurgiska eller urologiska sjukdomar. Vi vill helhjärtat tacka våra författare från Sveriges fyra barnkirurgiska kliniker, som gjort boken möjlig. Vi hoppas att den både väcker intresse och skänker njutning. Rolf Christofferson Göran Läckgren Arne Stenberg

Akut skrotum A n de r s St e n bäck & G ör a n L äckgr e n

Akut skrotum definieras som alla tillstånd med skrotal smärta och/eller skrotal svullnad. Dessa bör handläggas skyndsamt då tiden till behandling kan vara avgörande till exempel vid testistorsion. Följande vanliga differentialdiagnoser vid akut skrotum kommer att belysas var för sig: testistorsion, torsion av Morgagnis hydatid, ljumskbråck/hydrocele, (se kapitel 21) epididymit, orkit, idiopatiskt skrotalt ödem och testistumör.

Testistorsion Vid testistorsion har testikel och funikel roterat vilket orsakat försämrat venöst avflöde och helt eller delvis strypt blodtillförsel till testikeln med risk för ischemiska skador. Det finns två former av testistorsion, intravaginal och extravaginal (figur 45.1 a och b). a

b Torsion

Testikel

Tunica vaginalis testis, lamina parietalis

Figur 45.1 a) Extravaginal testistorsion. b) Intravaginal testistorsion. Illustration: Niklas Hofvander. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

ETIOLOGI

Intravaginal torsion beror på en anomal vidhäft ning av tunica vaginalis och är den vanligaste formen, som i typfallet inträffar i adolescensen då testikeltillväxten är som störst. Testikeln hänger då fritt inuti tunica vaginalis, som en klockkläpp i en kyrkklocka, vilket gör att den lätt roterar. Den extravaginala torsionen före kommer nästan uteslutande intrauterint eller i nyföddhetsperioden då testikel och funikel ligger luckert förankrade i den subkutana väv naden. Testikeln och alla dess hyllen är då rote rade. Hos nyfödda pojkar med en förhårdnad, oöm, missfärgad och svullen skrotalhalva ska i första hand intrauterin torsion misstänkas. PATOFYSIOLOGI

Testikel

Varje år drabbas cirka 1–2,5/10000 män under 25 år av testistorison. Två ålderstoppar kan särskiljas – i nyföddhetsperioden och runt puberteten.

Torsion

Bitestikel

Testikel

INCIDENS

Torsion av arteria och vena testicularis ger initialt upphov till en venös stas med ett ökat intratestikulärt tryck och försämrad vävnads cirkulation. Vid kvarstående torsion kommer även cirkulationen i artären att upphöra. Detta ger upphov till ischemi, och om denna inte kan hävas, testikelnekros. Om man i tid kan detorkvera testikeln kan de ischemiska skadorna vara reversibla.

248

D E L I I B A R N UR O LO G I

SYMTOM OCH FYND

UPPFÖL JNING

Symtomen uppträder som akut isättande smärta i testikel och skrotum. Patienten har en uttalad ömhet över testikeln och reagerar för minsta beröring samt är oftast kraftigt smärtpåverkad. Smärtan kan fortplantas upp i hela buken och ge illamående och kräkningar och andra vagala symtom såsom blekhet, takykardi och svett ningar. Testikeltorsion kan på så vis initialt ge intryck av en akut bukåkomma. Torsionen leder snabbt till en skrotal svullnad och rodnad. Vid undersökning saknas ofta kremasterreflexen på den drabbade sidan och man kan ibland se en malroterad och felställd testikel. Unga pojkar kan ha återkommande testi kelsmärtor som spontant går över och man kan då misstänka intermittent testis-torsion.

Alla patienter opererade för testistorsion bör kontrolleras efter 6 månader för att avgöra om den opererade testikeln klarat sig. Vid atrofi kan man diskutera eventuell orkidektomi.

DIAGNOS

Diagnosen baseras ofta enbart på anamnes och den kliniska undersökningen. Om man bedömer testistorsion som mindre sannolikt, kan man göra en akut ultraljudsundersökning av skrotum. Ultraljud kan påvisa någon av diffe rentialdiagnoserna som en torkverad Morgagnis hydatid, se figur 45.2. Dock kan testistorsion inte uteslutas med ultraljud. Med dopplerundersök ning kan cirkulationen jämföras mellan de båda testiklarna men den behöver inte heller vara konklusiv. Sammantaget bör man inte spilla tid för ultraljudsundersökning om misstanken på testistorsion är stark.

PROGNOS OCH RESULTAT

Prognosen är beroende av hur länge testikeln varit torkverad. Om tiden från symtomdebut till operation understiger 6 timmar klarar sig majo riteten av testiklarna. Många patienter som haft testistorsion har visat sig ha nedsatt fertilitet. Orsaken till detta är fortfarande oklar.

Torsion av Morgagnis hydatid Torsion av Morgagnis hydatid är den vanligaste orsaken till akut skrotum hos barn mellan nyföddhetsperioden och puberteten (figur 45.2). Symtomatologin liknar den vid testistorsion och differentialdiagnostiken kan vara mycket svår.

BEHANDLING

Behandlingen är akut exploration med detorkve ring av den drabbade testikeln. Cirkulationen till testikeln kan testas genom ett snitt i tunica albuginea. Om en färsk blödning uppstår bör testikeln sparas. I annat fall utförs orkidektomi. I samtliga fall av testistorsion ska den kontra laterala testikeln fixeras då en anomal upp hängning inte säkert kan uteslutas på denna sida.

Figur 45.2 Torsion av Morgagnis hydatid, där lokalisationen kan variera (pilar). Illustration: Rolf Christofferson.

45 Akut skrotum 249

ETIOLOGI

Hydatider är rester av de Müllerska gångarna och kan sitta på flera olika ställen intill testikel och bitestikel. Vid torsion snurrar hydatiden runt sin smala stjälk med tilltagande ischemi som följd.

avvikande anatomi i urinvägarna till exempel en uretär som mynnar ektopiskt i vesicula semi nalis, vid uretravalvel eller sekundär striktur i uretra. Man kan då få en reflux av urin i ductus deferens med resulterande kemisk inflammation i epididymis.

SYMTOM OCH FYND

Denna typ av torsion kan vara förvillande lik testistorsion men smärtan är oftast mer lång samt insättande och av molande karaktär. Man finner också svullnad och rodnad av ena skrotalhalvan. Smärtan är ofta lokaliserad till en välavgränsad resistens vid övre testispolen utan någon smärta i resten av testikeln. Ibland kan man se en blåskimrande förändring genom den tunna skrotalhuden eller en svart skugga vid genomlysning av det reaktiva hydrocele som uppstår (s.k. blue dot sign).

SYMTOM OCH FYND

Smärta och ömhet över testis samt epididymis. Rodnad och svullnad av skrotalhalvan samt i typiska fall feber och varierande grader av dysuri. DIAGNOS

DIAGNOS

Kliniskt kan det vara ytterst svårt att skilja epidi dymit från testistorsion. Provtagning med CRP, LPK, U-sticka och U-odling. Klamydia-positiv odling kräver smittspårning. Ultraljud ger oftast diagnosen. Finns misstanke om testistorsion görs akut exploration och man finner då en svul len och rodnad bitestikel.

Torkverad Morgagnis hydatid är en klinisk dia gnos men kan kompletteras med en ultraljuds undersökning som oftast är typisk.

BEHANDLING

Smärtlindring med NSAID brukar ha god effekt och besvären klingar av på några dagar. Är smärtan uttalad kan man exstirpera hyda tiden operativt.

Epididymit Epididymit är mycket ovanligt i barnaåren och i första hand ska alltid annan diagnos (t.ex. tor sion) misstänkas. Man skiljer på icke-specifik och specifik epididymit där den förra uppstår efter en urinvägsinfektion, instrumentering av uretra, vid behandling med kvarliggande kate ter och/eller efter skrotalt trauma. Den specifika formen är mycket ovanlig och existerar oftast vid

Antibiotika (t.ex. trimetoprim/sulfaprepa rat) och NSAID. UPPFÖL JNING

Läkningsförloppet bör kontrolleras efter 10–14 dagar. Alla barn med epididymit bör urinvägs utredas med ultraljud och eventuell MUCG.

Orkit Eftersom de flesta barn vaccineras mot parotit är den parotitassocierade orkiten numer mycket sällsynt. Vanligare är traumatiskt utlöst orkit. Symtom är smärta, ömhet, rodnad och svull nad över testikeln samt feber. Behandling med NSAID, sängläge, samt eventuellt antibiotika.

250

D E L I I B A R N UR O LO G I

Idiopatiskt skrotalt ödem I dessa fall ses en rodnad som sprider sig över ena eller båda skrotalhalvorna. Ödemet är enbart lokaliserat till huden. Ibland kan en allergisk eller infektiös (erysipelas) orsak förekomma. Man bör också leta efter perianala infektioner eftersom lymfbanorna från analregionen går över skrotum. Ur diagnostisk synvinkel är det viktigt att fastställa att ingen ömhet föreligger över testikel eller epididymis. Tillståndet i sig kräver ingen specifik behandling.

Testistumör Maligna tumörer i testikeln är mycket ovan liga under barnaåren. En skrotal resistens hos ett nyfött barn är nästan alltid orsakad av en intrauterin testistorsion. Vid palpation av en oöm resistens eller konsistensökad testikel eller funikel ska emellertid alltid tumör misstänkas och i första hand utredas med ultraljudsunder sökning. De vanligaste tumörerna är teratom, gonadoblastom eller lymfom.

FAK TARUTA 45.1

Testistorsion • Vanligast under och efter puberteten samt i nyföddhetsperioden. • Mycket ovanligt under barnaåren och då oftast i kombination med retentio testis eller trauma. Torsion av Morgagnis hydatid • Vanligaste orsaken till akut skrotum under barnaåren dvs. före puberteten. Epididymit • Mycket ovanligt före puberteten och ska då utredas med misstanke om anomalier i nedre urinvägarna.

Referenser Ashcraft K, Murphy P, Sharp R et al. Pediatric Surgery. 3:e uppl. Philadelphia; WB Saunders Company: 2000. Gatti JM, Patrick Murphy J. Current management of the acute scrotum. Semin Pediatr Surg. 2007;16(1):58–63.

Fimos A n de r s St e n bäck & G ör a n L äckgr e n

Ordet fimos kommer från grekiskans phimos som betyder ”tillsnörning”. Medicinskt används ordet i överförd bemärkelse för förhudsförträngning, det vill säga en förhud som inte går att retrahera över ollonet. Fimos är ett normaltillstånd vid födseln och har hos de allra flesta försvunnit efter genomgången pubertet. Denna fysiologiska fimos behöver i normalfallet inte åtgärdas. Däremot finns det sjukliga förändringar som ger en trång förhud som kan behöva medicinsk eller operativ behandling.

Incidens och epidemiologi I Europa har ungefär 95 % av alla nyfödda pojkar en trång, icke retraherbar förhud. Detta tillstånd går vanligen över spontant. Vid 4 års ålder har knappt 10 % fortfarande en förhud som inte kan retraheras och vid 10 år cirka 4–5 % samt efter puberteten endast någon enstaka procent.

glans och preputiet är därför ett från fosterlivet kvarstående syncytium.

Patofysiologi En irreversibel fibrotisk fimos, se figur 46.1, utvecklas alltid till följd av en eller flera inflam mationer (balaniter) eller ett itererat trauma. Akut balanit beror på en bakterietillväxt i det periglandulära spatiet till följd av otillräckligt dränage. Bakterierna bildar irritativa substan ser som orsakar inflammation i förhuden med rodnad och svullnad samt sekretion av pus. Tillståndet vållar inga diagnostiska problem och läker komplikationsfritt med eller utan behandling. Upprepade balaniter kan dock ge läkning med fibros vilket leder till fimos. Hos

Etiologi och embryologi Förhuden anläggs vid 8 veckors gestationsålder som en förtjockning av epitelet vid glansbasen och växer framåt över glans. Dess inre blad är ett syncytium med glansepitelet bestående av ett tjockt skivepitel. Genom en avstötnings- och sekretionsprocess, som leder till smegmabild ning, skiktas epitelet och spatiet mellan glans och preputium bildas. Denna process är oftast inte avslutad vid födseln. Det som ofta felaktigt anges som adherenser eller synekier mellan

Figur 46.1 Fimos. Notera den fibrotiska ringen i toppen på penis som blir synlig när operatören drar tillbaka förhuden. Foto: Gillian Barker, Barnkirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala.

252

D E L I I B A R N UR O LO G I

många pojkar efter spädbarnsåret med trång förhud ser man en tunn, bandformig, oeftergiv lig, ärrig ring vid omslagsvecket mellan inre och yttre bladet. Ragader och bristningar i ringen antyder att tillståndet kommer att progrediera.

Symtom och fynd De allra flesta trånga förhudar ställer inte till några bekymmer utan är asymtomatiska. Vid balanit ses svullnad och rodnad av förhuden och sveda vid miktion.

Diagnos Inspektion med försiktigt retraktion ställer diag nosen fimos. Balanit är också en klinisk diagnos.

Behandling En icke symtomgivande trång förhud ska lämnas ifred under uppväxten. Före puberteten finns ingen orsak att av hygieniska eller andra skäl dra tillbaka förhuden om detta inte kan utfö ras med lätthet. Vid akut balanit spolas ljummet kranvatten under förhuden med en spruta, eventuellt kopplad till en liten kateter, en till flera gånger dagligen tills irritationen lagt sig efter 2–3 dagar. Vid recidiverande balanit bör man behandla förhuden. Initialt prövas steroidbehandling. Man smörjer förhuden två gånger dagligen med grupp 3- eller 4-steroid. Efter några veckor kommer kortisonets huduttunnande och anti

inflammatoriska effekt att göra förhuden mer elastisk och retraherbar. Behandlingen fortgår cirka 6 veckor. För de patienter som inte svarar på behandlingen kan operation bli aktuell. Man kan då utföra en förhudsplastik för de patienter som önskar behålla förhuden eller en cirkumcision.

Uppföljning Klinisk uppföljning behövs sällan utan patien ten får höra av sig vid utebliven effekt av insatt behandling.

Prognos och resultat Efter lokalbehandling med kortikosteroider mot en icke-ärrig fimos är resultaten goda och cirka 90 % blir bra. Vid ärrig fimos behövs i regel ope ration där ”alla” blir botade av en korrekt utförd cirkumcision medan cirka 80 % blir recidivfria efter förhudsplastik.

Referenser Reddy S, Jain V, Dubey M et al. Local steroid therapy as the first-line treatment for boys with symptomatic phimosis – a long-term prospective study. Acta Paediatr. 2012;101(3):e130–3. Wåhlin N. ”Triple incision plasty”. A convenient procedure for preputial relief. Scand J Urol Nephrol. 1992;26(2):107–10. Thomas DFM, Duffy PG, Rickwood AMK. Essentials of paediatric urology. 2:a uppl. London; Informa Healthcare: 2008.

Redaktörer: Rolf Christofferson, docent och överläkare; Göran Läckgren, professor i barnurologi och överläkare; Arne Stenberg, docent och överläkare; samtliga verksamma vid barnkirurgiska kliniken, Akademiska barnsjukhuset, Uppsala.

GROTTES BARNKIRURGI OCH BARNUROLOGI Detta är en ny lärobok i barnkirurgi och barnurologi och ersätter boken Barnkirurgi, vars första upplaga kom ut 1993. Stora för ändringar har skett inom ämnet, varför väsentliga delar av boken är omarbetade. Den rikt illustrerade boken sammanställer den aktuella kunskapen om incidens, etiologi, symtom, utredning, behandling, uppföljning och resultat för alla barnkirurgiska och barnurologiska sjukdomstillstånd inklusive trauma och solida tumörer. Barnkirurgi och barnurologi har utvecklats snabbt med draghjälp från kirurgisk, neonatologisk, anestesiologisk och genetisk forskning. Medicinsk kunskap är i dag lättillgänglig, men det kan vara svårt att både få en ämnesöverblick och den aktuella, praktiska hand läggningen vid olika sjukdomstillstånd. Kliniskt verksamma specia lister från de fyra barnkirurgiska klinikerna i Sverige – Stockholm, Göteborg, Lund och Uppsala – har därför bjudits in att samman ställa de aktuella riktlinjerna om sjukdomstillstånden. Boken vänder sig till läkare under grundutbildning och allmän tjänstgöring, blivande specialister i barnkirurgi, kirurgi, urologi, pediatrik, anestesiologi och allmänmedicin samt vårdpersonal i verksamheter som omfattar barn med kirurgiska eller urologiska sjukdomar.

Art.nr 34221