psykosociala behov.indd 2
2015-09-07 09:59
Innehåll
Förord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 Psykosociala konsekvenser av att vara akut och kritiskt sjuk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Psykosociala behov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Akut och kritisk sjukdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Akut sjukdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Kritisk sjukdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Omvårdnadens kontext vid akut och kritisk sjukdom . . . . . . . . . . . . . . 20 Intensivvårdsavdelning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Övervakningsavdelning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Intermediärvårdsavdelning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Postoperativ avdelning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Dagkirurgisk avdelning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Att vara akut och/eller kritiskt sjuk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Otrygghet och ångest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Sårbarhet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Alienation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Avhumanisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Isolering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Lidande. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Psykisk stress. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Att bemästra psykisk stress och patientrollen vid akut och/eller kritisk sjukdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Personlig kontroll. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Sökord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
psykosociala behov.indd 5
2015-09-07 09:59
2 Patientens psykosociala behov: sjuksköterskans funktion och ansvar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Rehabilitering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Att lära känna patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Att göra patienten till en aktiv deltagare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Omvårdnadsprocessen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Samverkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Prevention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Att observera, bedöma och identifiera patientens behov och problem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Att övervaka patientens tillstånd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Att planera och prioritera åtgärder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Att agera kompetent i akuta och svåra situationer . . . . . . . . . . 65 Att gå in i nya och okända situationer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Att säkerställa kontinuitet i patientens behandling. . . . . . . . . . 65 Att förebygga komplikationer av medicinsk behandling och omvårdnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Att ge helt eller delvis kompenserande hjälp vid svikt i patientens vitala funktioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Att kunna hantera medicinsk utrustning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Lindring (palliation). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Att ha förståelse för och insikt i hur patienten upplever sin situation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Att lindra smärta, obehag och negativ stress hos patienten. . .70 Sjuksköterskan i klinisk omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Sökord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Fördjupningslitteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
3 Att tillgodose psykosociala behov hos den vuxna patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Åldrandeprocessens konsekvenser för patientens psykosociala behov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
psykosociala behov.indd 6
2015-09-07 09:59
Observation och klinisk bedömning av psykiska förhållanden . . . . . . 83 Att observera och bedöma patientens psykiska tillstånd. . . . . 84 Att observera och bedöma utveckling av delirium. . . . . . . . . . . 87 Att observera och bedöma postoperativ kognitiv svikt . . . . . . 91 Kunskap om patientens tidigare traumatiska upplevelser. . . . 91 Att tillgodose patientens psykosociala behov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Åtgärder som kan främja kognitiv kontroll. . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Åtgärder som kan främja instrumentell kontroll. . . . . . . . . . . 101 Åtgärder som kan främja emotionell kontroll . . . . . . . . . . . . . 120 Sökord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Fördjupningslitteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
4 Att tillgodose barns och ungas psykosociala behov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Akut och/eller kritisk sjukdom: konsekvenser för barns och ungas psykosociala behov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykosociala konsekvenser för det prematura barnet. . . . . . . Psykosociala konsekvenser för spädbarn. . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykosociala konsekvenser för småbarn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykosociala konsekvenser för förskolebarn. . . . . . . . . . . . . . . Psykosociala konsekvenser för skolbarn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykosociala konsekvenser för ungdomar. . . . . . . . . . . . . . . . . Att tillgodose den unga patientens psykosociala behov . . . . . . . . . . . . Åtgärder som kan främja kognitiv kontroll. . . . . . . . . . . . . . . . Åtgärder som kan främja instrumentell kontroll. . . . . . . . . . . Åtgärder som kan främja emotionell kontroll. . . . . . . . . . . . . . Sökord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fördjupningslitteratur och aktuella webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . . .
psykosociala behov.indd 7
145 147 150 151 155 157 160 162 164 174 183 191 191 196
2015-09-07 09:59
5 Att tillgodose patientens psykosociala behov efter överflyttning från intensivvårdsavdelning till vårdavdelning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Överflyttning från intensivvårdsavdelning till vårdavdelning – psykosociala konsekvenser för patienten . . . . . . Att uppleva amnesi, ångest och otrygghet . . . . . . . . . . . . . . . . . Omvårdnadsberoende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apati och reducerad kognitiv funktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att tillgodose patientens psykosociala behov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Åtgärder som kan främja kognitiv kontroll. . . . . . . . . . . . . . . . Åtgärder som kan främja instrumentell kontroll. . . . . . . . . . . Åtgärder som kan främja emotionell kontroll. . . . . . . . . . . . . . Uppföljning av patienten efter utskrivning från sjukhuset. . . . . . . . . . Sökord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fördjupningslitteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
199 200 202 202 203 203 208 209 210 211 212 216
6 Omsorg om närstående till den vuxna patienten . . . . . . . . . . . . . 217 Närstående . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Närståendes upplevelser och behov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att få information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att få vara tillsammans med eller i närheten av patienten. . . Att kunna stötta och lugna patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att skydda patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att känna hopp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att få stöd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Familjecentrerad vård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kartläggning av närståendes behov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ömsesidig respekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samarbete. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att förmedla information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Delaktighet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stöd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sökord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
psykosociala behov.indd 8
218 219 222 223 224 224 225 225 225 228 230 231 234 236 238 239
2015-09-07 09:59
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Fördjupningslitteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
7 Omsorg om föräldrar till akut och/eller kritiskt sjuka barn på sjukhus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Att vara förälder till barn på sjukhus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Förlust av föräldrarollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osäkerhet om behandlingens utfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omsorg om patientens föräldrar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ömsesidig respekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samarbete. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att förmedla information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Delaktighet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stöd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sökord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fördjupningslitteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
246 249 250 251 251 252 253 256 259 260 261 264
8 När barn och unga är närstående till akut och/ eller kritiskt sjuka patienter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Konsekvenser för barn och unga när föräldrar eller närstående vuxna är inlagda på sjukhus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att vara syskon till barn och unga på sjukhus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stora förändringar i tillvaron och otillfredsställda behov. . . Intensiva känslor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barns och ungas rättigheter som närstående. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att ge omsorg till barn och unga som närstående. . . . . . . . . . . . . . . . . . Delaktighet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ömsesidig respekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samarbete och stöd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att förmedla information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sökord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fördjupningslitteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
psykosociala behov.indd 9
266 269 270 270 273 273 274 275 276 278 280 280 283
2015-09-07 09:59
9 Kulturell medvetenhet i mötet med personer som drabbats av akut eller kritisk sjukdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Kultur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patienter med olika kulturell bakgrund. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kulturell medvetenhet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Språk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Att kommunicera med hjälp av tolk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sökord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
285 288 289 292 294 294 297 297
Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
psykosociala behov.indd 10
2015-09-07 09:59
Förord
Akut och kritisk sjukdom drabbar de flesta människor någon gång i livet. I arbetet som sjuksköterska, eller som närstående eller kanske patient, möter man situationer där någon annan, eller kanske man själv, blir akut sjuk, kanske så allvarligt att livet står på spel. Både patienten och de närstående, som befinner sig i den här situationen som präglas av akut eller kritisk sjukdom, av ovisshet och hopp, kommer att bära med sig den perioden i sitt liv så länge de lever. Som sjuksköterskor träffar vi de här personerna och deras närstående på många håll i vården, oavsett om vi arbetar med barn eller vuxna. Hur de blir bemötta och omhändertagna i den här situationen, när de känner sig som mest sårbara, kan påverka dem långt framöver. I vården, där fokus ofta ligger på fysiska symtom, de som går att mäta och förklara, finns det risk för att de psykosociala behoven prioriteras bort till förmån för de behov som är lättare att utvärdera och som är avgörande för individens direkta överlevnad. Men där bland slangar och apparater ligger en människa, älskad av sina närstående, och den här boken gör deras behov synliga! Boken tar upp såväl teorier inom både det medicinska och det mellanmänskliga området, för att ge läsaren kunskap om vilka de psykosociala behoven kan vara för olika åldersgrupper, som hur dessa behov på bästa sätt kan tillgodoses av personalen i vården. Det är en bok att läsa från pärm till pärm för den som arbetar inom intensivvården, men det är också en bok att slå i för den som inte så ofta vårdar personer med akut eller kritisk sjukdom, när hen behöver kunna möta patienten och patientens närstående. Det finns i slutet av kapitlen tips på ytterligare litteratur att fördjupa sig i.
11
psykosociala behov.indd 11
2015-09-07 09:59
Oavsett hur boken läses kommer den att göra den svåra situation som patient och närstående lever i lite lättare. Juni 2015 Anna Ekwall
12 Psykosociala behov vid akut och kritisk sjukdom
psykosociala behov.indd 12
2015-09-07 09:59
1 Psykosociala konsekvenser av att vara akut och kritiskt sjuk Dag-Gunnar Stubberud
Akut och kritisk somatisk sjukdom får konsekvenser både för patientens fysiska och psykosociala behov. En akut och/eller kritiskt sjuk patient kan utsättas för stora psykosociala påfrestningar. Det beror på patientens sjukdom eller skada och på de påfrestningar som den medicinska behandlingen och vården medför. Patienten kan uppleva smärta, obehag, hot, fara, förlust och kränkning. Patientens vardag är fylld av krav och svårigheter som kan sätta hens bemästringsförmåga på hårda prov. Människor upplever sådana situationer på olika sätt beroende på bland annat ålder, tidigare erfarenheter, utbildning, kulturell bakgrund och etnicitet. För vissa kan det kännas tryggt och befriande att helt och hållet underkasta sig vårdpersonalens behandling och omvårdnad, medan andra upplever det som integritetskränkande. För en person som upplever akut och/eller kritisk sjukdom kan livet kännas meningslöst, och existentiella frågor kan dyka upp: ”Vad är meningen med detta?” eller ”Varför just jag?”. Patienten blir mer eller mindre beroende av andra och det kan upplevas som hotande mot hela dennes självbild och värdighet. Förhållandet till andra människor och till en högre makt kan sättas på prov. Frågor om liv och död aktualiseras. Resonemanget i den här boken gäller patienter med somatisk sjukdom som behandlas och vårdas på somatiska avdelningar på sjukhus. Det gäller dels patienter som är akut men inte kritiskt sjuka, men också dem som är både akut och kritiskt sjuka. Patienter som drabbas av akut försämring av en kronisk sjukdom, exempelvis
13
psykosociala behov.indd 13
2015-09-07 09:59
kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL ) eller hjärtsvikt, kan också bli kritiskt sjuka. Mellan 1988 och 2013 vårdades 8,3 miljoner personer vid 40,8 miljoner vårdtillfällen i Sverige (Socialstyrelsen 2014). Många av dessa patienter hade akut och/eller kritisk somatisk sjukdom. Patientgruppen omfattar personer i alla åldrar, men andelen äldre människor ökar. De äldre står för nästan en tredjedel av alla inläggningar på svenska sjukhus (se kapitel 3). Hjärt-kärlsjukdomar, akuta skador och cancersjukdomar är i dag de vanligaste orsakerna till sjukhusvistelser för vuxna, medan sjukdomar i andningsorganen är en vanlig anledning till att barn upp till nio år läggs in på sjukhus. Andra vanliga orsaker till att barn läggs in på sjukhus är akuta skador, till exempel frakturer (Socialstyrelsen 2015) (se kapitel 4). I det här kapitlet beskrivs psykosociala konsekvenser vid akut och/eller kritisk somatisk sjukdom. Stresshanteringsmetoder och patientrollen är andra teman som kommer att beröras. Konkreta omvårdnadsåtgärder för att tillgodose patientens psykosociala behov beskrivs i kapitel 3, 4 och 5. Läsaren förväntas ha grundläggande kunskaper om kristeorier vid sjukdom.
Psykosociala behov Människans grundläggande behov kan delas in i fysiska, psykosociala, andliga och sexuella behov. Behoven beskrivs även som universella, fundamentala, primära eller allmänmänskliga och påverkas vid sjukdom och ohälsa. De psykosociala behoven har med människans psyke att göra, det vill säga det själsliga eller mentala, det som kan beskrivas som människans själsliv. Många som drabbas av sjukdom hamnar i kris. Psykosociala behov vid sjukdom handlar om sjukdom som upplevt fenomen, det vill säga hur patienten upplever det att vara sjuk. Olika perspektiv på sjukdom kan delas in i begreppen illness, disease och sickness. Begreppen hänvisar till olika förklaringsmodeller 14 Psykosociala behov vid akut och kritisk sjukdom
psykosociala behov.indd 14
2015-09-07 09:59
Tabell 1.1 Tre perspektiv på sjukdomsbegreppet (fritt efter Hofmann 2008) Beteckning
Betydelse
Karaktäriseras genom
Illness: att vara sjuk
Subjektiv upplevelse av att ha en sjukdom eller skada. Begreppet har ett personligt och ett existentiellt perspektiv. Begreppet används för att förklara en oönskad situation för en själv. Centrala fenomen, bland annat ångest, otrygghet, avhumanisering, alienation, isolering, sårbarhet, lidande och stress.
Symtom som smärta, obehag, illamående etc. Patientens upplevelser, bland annat ångest, otrygghet, avhumanisering, alienation, isolering, sårbarhet, lidande och stress.
Disease: att ha en sjukdom
Objektiva aspekter vid sjukdom och skada. Professionellt och vetenskapligt perspektiv. Fynd och klassificering utförd av vårdpersonal. Begreppet används för att lokalisera, förklara och klassificera fenomen för att diagnostisera, behandla och lindra. Centrala fenomen är anatomiska, fysiologiska, biokemiska och molekylärbiologiska tillstånd.
Tecken, som puls, blodtryck, andningsfrekvens, kroppstemperatur, blodvärden etc.
Sickness: rollen som sjuk
Samhällets perspektiv på sjukdom. Att uppfattas som sjuk i en social kontext.
Socialt beteende. Social roll. Status – sjukdomar kan ha olika status i samhället. Patientens behov av hjälp i form av behandling, sjukskrivning, sjukbidrag m.m. Ger rättigheter, befrielse från plikter och bedömning av tillräknelighet.
av fenomenet sjukdom. Illness syftar på subjektiva aspekter vid sjukdom eller skada, som patientens upplevelser vid bland annat smärta, obehag och förlust av fysisk funktion samt vilken mening patienten tillskriver det att vara sjuk. Disease står för de objektiva aspekterna 1. Psykosociala konsekvenser . . . 15
psykosociala behov.indd 15
2015-09-07 09:59
vid sjukdom eller skada, det vill säga de patologiska processerna i kroppen, som innebär funktionsstörningar på cell-, vävnads- och organnivå. Sickness beskriver hur man blir uppfattad som sjuk i en social kontext, det vill säga hur samhället ser på sjukrollen (se tabell 1.1) (Benner & Wrubel 1989, Hofmann 2008). När sjuksköterskor förhåller sig till hur patienter upplever sin situation måste de se sjukdomen i samband med deras livssituation och inte enbart förklara den utifrån biologiska och kemiska processer. I vården av akut och/eller kritisk sjuka patienter måste sjuksköterskan förhålla sig både till patientens objektiva och subjektiva sjukdomssituation, det vill säga till både illness och disease. Patientens psykosociala behov kan delas in i en emotionell och en relationell del (tabell 1.2). De emotionella behoven handlar om patientens förhållande till sig själv, sin historia och sin omgivning. De omfattar bland annat patientens sinnesstämning och reaktioner samt känslor och upplevelser som patient, däribland sjukdomsupplevelsen. De relationella omfattar behovet av gemenskap och kontakt med andra människor, i exempelvis det sociala nätverket, patientens relation till människor runt omkring sig, inklusive vårdpersonal och närstående, samt behovet av social kontakt och stöd (Ehrenberg, Ehnfors & Thorell-Ekstrand 1996). Vid akut och/eller kritisk sjukdom har patienten behov av att bemästra tillvaron i den aktuella situationen. Det kan bland annat innebära att uppleva frånvaro av lidande, att ha motivation och uthållighet att klara av sjukdom och behandling, att känna trygghet, tillfredsställelse och välbefinnande samt att vara orienterad och känna kontroll över sitt eget liv. Det kan även handla om att ha goda relationer och ett meningsfullt socialt engagemang, att få känslomässigt stöd, att uppleva frånvaro av negativ stress samt att få individanpassad och målinriktad vård (Ehrenberg, Ehnfors & Thorell-Ekstrand 1996; Orem 2001; Sigurgeirsdottir & Halldorsdottir 2008). Enligt Socialstyrelsen ska ”helhetssyn och etiskt förhållningssätt genomsyra samtliga kompetensområden” för en legitimerad 16 Psykosociala behov vid akut och kritisk sjukdom
psykosociala behov.indd 16
2015-09-07 09:59
Tabell 1.2 Patientens psykosociala behov (fritt efter Ehrenberg m.fl. 1996) Emotionell del
Relationell del
Behov av att känna trygghet, tillfredsställelse och välbefinnande Behov av att vara orienterad och känna kontroll över sitt eget liv Behov av att få individanpassad och målinriktad vård
Behov av social kontakt och känslomässigt stöd Behov av goda relationer och meningsfullt socialt engagemang
sjuksköterska (Socialstyrelsen 2005). Inom omvårdnad betraktas traditionellt människan som en hel person och det görs ingen skillnad på kropp och själ vid sjukdom. Fysiska och psykosociala komponenter påverkar varandra och fungerar tillsammans som en helhet i den enskilda människan. Somatisk sjukdom påverkar patientens psykosociala behov, och omvänt. Vid akut kranskärlssjukdom påverkas till exempel patientens psykosociala behov samtidigt som långvarig psykosocial belastning över tid kan leda till akut kranskärlssjukdom (Krantz & McCeney 2002; Rozanski, Blumenthal & Kaplan 1999; Vaglum 2007). För att patienter ska känna att deras psykosociala behov blir tillgodosedda vid akut och/ eller kritisk sjukdom måste de uppleva att deras grundläggande behov på det stora hela blir tillgodosedda.
Akut och kritisk sjukdom Sjukdom är en svårdefinierbar, samlande beteckning på tillstånd som innebär rubbningar i kroppens normala funktioner. Sjukdomar kan komma plötsligt eller utvecklas över tid och delas in i akuta och kroniska. Akuta sjukdomar uppstår plötsligt och är oftast kortvariga. Kroniska sjukdomar utvecklas i regel över tid och kan vara obotliga (Nylenna 2007). Både akuta och kroniska sjukdomar kan utvecklas till kritisk sjukdom.
1. Psykosociala konsekvenser . . . 17
psykosociala behov.indd 17
2015-09-07 09:59
Akut sjukdom Begreppet akut kommer av det latinska ordet actus, som betyder ”skarp”, ”plötslig” eller något som kommer snabbt. Akut sjukdom är sjukdom eller skada som uppstår plötsligt, utan tidigare sjukdomshistoria, och som utvecklas snabbt men som även kan gå fort över (Nylenna 2007). Akut vårdtillfälle innebär ett vårdtillfälle när en patients tillstånd kräver omedelbart omhändertagande (Socialstyrelsens termbank). Exempel på somatisk sjukdom som kan uppkomma akut är hjärtinfarkt, cirkulatorisk chock, stroke, brännskador, akut pankreatit (inflammation i bukspottkörteln), akut leversvikt, akut njurskada, frakturer och trauman, skador i centrala nervsystemet, olika infektionssjukdomar, olika cancersjukdomar, akuta förgiftningar och drunkningstillbud. För personer som är beroende av andra för att klara sig (såsom äldre, personer med funktionsnedsättning och barn) kan akut somatisk sjukdom även omfatta skador orsakade av misshandel eller bristande omsorg. Patienter med akut sjukdom läggs in på sjukhus för undersökning och behandling, antingen akut eller planerat (elektivt). Akut sjukdom botas i regel med rätt medicinsk behandling och vård, men kan även utvecklas till kritisk eller kronisk sjukdom. En hjärtinfarkt kan till exempel leda till kronisk svikt i hjärtats pumpfunktion (hjärtsvikt) och akut njurskada kan leda till kronisk njursvikt. Krav på effektivitet och rationalisering har lett till att patienter med akut sjukdom ofta har korta vårdtider på sjukhuset. Behandlingstiden kan variera från några timmar upp till några dagar. Sjukhusvistelsens längd beror på sjukdomens eller skadans karaktär och på hur omfattande den medicinska behandlingen är. Tendensen är att poliklinisk och dagkirurgisk behandling blir allt vanligare, och där är målet att skicka hem patienter samma dag som de fått medicinsk behandling.
18 Psykosociala behov vid akut och kritisk sjukdom
psykosociala behov.indd 18
2015-09-07 09:59
Kritisk sjukdom Med kritiskt sjuk menas att tillståndet är mycket allvarligt, i många fall livshotande. Patienten har svikt i ett eller flera livsviktiga organ. I kortare eller längre perioder kan prognosen vara osäker och patientens tillstånd instabilt. Patienten är beroende av kontinuerlig övervakning med monitorering av kroppens vitala funktioner och intensiv medicinsk behandling och vård på sjukhus från några timmar till dagar eller veckor. Kritisk sjukdom kan även betecknas som allvarlig sjukdom och patienten kan beskrivas som allvarligt sjuk, men begreppen ”allvarlig sjukdom” och ”allvarligt sjuk” används även i situationer där patienten inte kan bli frisk. Kritisk sjukdom utvecklas ofta från akuta sjukdomstillstånd. En hjärtinfarkt kan leda till allvarlig skada på hjärtmuskeln (myokardskada) och kardiogen chock. Obehandlad sepsis (blodförgiftning) kan utvecklas till allvarlig sepsis och septisk chock. Trauman och allvarliga brännskador kan leda till flerorgansvikt (MODS ). Kritisk sjukdom kan även utvecklas genom akut försämring av kroniska sjukdomstillstånd. Patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL ) kan få episoder med akut försämring (exacerbationer) av sjukdomen på grund av infektioner i de nedre luftvägarna. En patient med kronisk hjärtsvikt kan utveckla lungödem efter fysisk aktivitet. För tidigt födda (prematura) barn har underutvecklade organsystem och organfunktioner och riskerar att få allvarliga komplikationer av den behandling de behöver. De kan därför också betecknas som kritiskt sjuka (se kapitel 4). Patienter med kritisk sjukdom läggs oftast in akut på sjukhus för undersökning och behandling, och de behöver kontinuerlig övervakning. För att de vitala funktionerna ska fungera behöver patienten kompenserande medicinsk behandling och vård med mycket övervakningsutrustning och apparatur som helt eller delvis övertar organfunktionerna. Organkompenserande behandling kan bland annat vara respiratorbehandling för att upprätthålla adekvat oxygenering och ventilering av koldioxid. För att 1. Psykosociala konsekvenser . . . 19
psykosociala behov.indd 19
2015-09-07 09:59
upprätthålla tillfredsställande blodtryck och blodcirkulation kan patienten få potenta läkemedel (adrenerga agonister) eller behandling med assisterad cirkulation, som aortaballongpump (IABP ) eller extrakorporeal membranoxygenering (ECMO ). Njurersättande behandling, som dialys, tillgodoser delvis behovet av eliminering, såsom vätskeutsöndring och elektrolytbalans. Näring tillförs via sond (enteralt) och/eller intravenöst (parenteralt). Kritiskt sjuka patienter kallas intensivvårdspatienter när de behöver kontinuerlig övervakning och kompensatorisk hjälp på grund av allvarlig svikt i vitala organfunktioner.
Omvårdnadens kontext vid akut och kritisk sjukdom Sjukdomens allvarlighetsgrad och patientens tillstånd avgör hur behandlingen genomförs. Patienter som inte är kritiskt sjuka läggs i de flesta fall in på en vårdavdelning eller behandlas polikliniskt, alternativt på dagkirurgisk avdelning. Patienter som behöver kontinuerlig övervakning och avancerad medicinsk behandling läggs i regel in på specialavdelning, exempelvis intermediärvårds-, intensivvårds- eller övervakningsavdelning eller postoperativ avdelning.
Intensivvårdsavdelning Begreppet intensivvårdsavdelning gäller både kirurgisk och medicinsk vård. På många sjukhus är det en kombinerad avdelning med en blandning av patienter med medicinska och kirurgiska diagnoser. Här är det patientens tillstånd som är avgörande och inte diagnosen. En intensivvårdsavdelning behandlar sjukhusets allra sjukaste och mest skadade patienter som andra avdelningar inte kan hantera. Patienter som vårdas på en intensivvårdsavdelning är i de flesta fall kritiskt sjuka och har ett komplext och ofta instabilt tillstånd. Behandlingen är ofta komplicerad och resurskrävande. För att kunna se till patientens komplexa situation, administrera avancerad 20 Psykosociala behov vid akut och kritisk sjukdom
psykosociala behov.indd 20
2015-09-07 09:59
medicinsk behandling och teknisk behandlingsapparatur samt ta hand om patientens närstående, kan det ibland behövas fler än en intensivvårdssjuksköterska per patient.
Övervakningsavdelning En övervakningsavdelning behandlar akut och/eller kritiskt sjuka patienter med medicinska diagnoser. I praktiken har patienten ofta svikt i flera vitala organfunktioner och tendensen är att dessa avdelningar betecknas som intensivvårdsavdelningar.
Intermediärvårdsavdelning En intermediärvårdsavdelning/-enhet är nivån mellan en intensivvårdsavdelning och en vårdavdelning. Avdelningen behandlar patienter med akut och/eller kritisk sjukdom som har ett mindre allvarligt och mindre komplext tillstånd än patienter som är inlagda på intensivvårds- eller övervaknings avdelningar. Men patientens behov av medicinsk behandling och vård är mer krävande än vad vårdavdelningen har resurser till. Extra resurser kan till exempel vara förstärkt bemanning och anställda med specialistkompetens.
Postoperativ avdelning En postoperativ avdelning tar emot patienter för smärtbehandling och för att övervaka, stabilisera och normalisera patientens vitala funktioner efter kirurgi och anestesi. Patientens vistelsetid på avdelningen varierar från några minuter till flera dagar, beroende på hur omfattande den anestesiologiska och kirurgiska behandlingen har varit och hur snabbt patientens tillstånd stabiliseras. Tendensen är att postoperativa avdelningar blir allt mer lika intensivvårdsavdelningar på grund av kapacitetsproblem på de senare.
1. Psykosociala konsekvenser . . . 21
psykosociala behov.indd 21
2015-09-07 09:59
Dagkirurgisk avdelning Patienter som behöver kirurgisk behandling för sin sjukdom eller åkomma behandlas på dagkirurgisk avdelning. Patienten läggs in och skrivs ut samma dag som operationen utförs. Behandlings- och vårdnivån är ett mellanting mellan inläggning och vanlig poliklinik. Den postoperativa övervakningen kan vara mellan en och tio timmar, och patienten skrivs ut när kraven för utskrivning är uppfyllda (Nesse 2010).
Att vara akut och/eller kritiskt sjuk Patientens upplevelse av att vara akut och/eller kritiskt sjuk är kopplad till psykosociala reaktioner och behov som kan uppstå på grund av tillståndet. Hur detta upplevs kan förändras från en timme till en annan, från en dag till en annan. Upplevelsen kan pendla mellan hopp och hopplöshet, visshet och ovisshet, trygghet och otrygghet. Kroppsliga förändringar kan påverka själslivet och leda till att existentiella frågor dyker upp. Det blir naturligt för många att värdera vilka aspekter av livet som är viktiga och som representerar betydelsefulla mål och värderingar. Det kan handla om hälsa, familj, vänner eller arbete. Detta är en process som kan skapa otrygghet, rädsla, ångest, ilska eller depression, reaktioner som även är vanliga vid en traumatisk kris. För att kunna tillgodose patientens psykosociala behov bör sjuksköterskan försöka förstå hur patienten upplever hur det är att vara sjuk. Som den amerikanska omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee (2005, s. 29) säger: Omvårdnad är en mellanmänsklig process där yrkesutövaren hjälper en individ, en familj eller ett samhälle att förebygga sjukdom och lidande, att hantera erfarenheter av sjukdom och lidande samt att om nödvändigt finna en mening i dessa erfarenheter.
22 Psykosociala behov vid akut och kritisk sjukdom
psykosociala behov.indd 22
2015-09-07 09:59
Vilka konsekvenser som akut och/eller kritisk sjukdom har för patienters psykosociala behov har bland annat att göra med deras känslor, hur de upplever och klarar av patientrollen och hur sjuksköterskan klarar av att tillfredsställa deras psykosociala behov. Faktorer som påverkar detta är bland annat allvarlighetsgraden av patientens sjukdom eller skada, patientens ålder och kön, om behandlingen sker akut eller planerat, patientens tidigare erfarenheter, personlighet och utbildning, emotionella och kognitiva faktorer samt om patienten har psykisk ohälsa. Havik (1989, 1992) menar att sjukdoms- och rehabiliteringsprocessen vid sjukdom och skada kan ses som faser präglade av osäkerhet. Han menar att omständigheter som sjukhusrutiner, patientens föreställningar och sjukdomsförståelse och existentiell mening kan leda till att patienter upplever osäkerhet och brist på förutsägbarhet. Med sjukhusrutiner menas sjukhusets okända miljöer, procedurer och rutiner. Med patientens föreställningar menas patientens osäkerhet om vilka symtom, smärtor och obehag som är vanliga och därmed förväntade vid sjukdom, skada, undersökning och behandling. Patientens sjukdomsförståelse syftar på patientens osäkerhet om vad som kan vara orsak till sjukdomen, vad som är nödvändig behandling, vad som är symtom och tecken på förbättring respektive försämring. Existentiell mening beskriver Havik (1989, 1992) som existentiella frågor som patienten kan ställa sig, frågor som varför just hen drabbats av sjukdom eller skada, hur livet kommer att utvecklas och hur livskvaliteten kommer att bli i framtiden samt om detta är slutet på livet. Det är individuellt hur patienter upplever sjukdom, skada och behandling, men om man sammanfattar beskrivningar i studier och patientberättelser framkommer en bild av upplevelser av otrygghet och ångest, sårbarhet, alienation, avhumanisering och isolering. Utöver det kan patienter även uppleva ett lidande som inte bara uppstår på grund av smärta eller obehag, utan även utifrån erfarenheter som de får i relationen till vårdpersonalen när de känner att
1. Psykosociala konsekvenser . . . 23
psykosociala behov.indd 23
2015-09-07 09:59
deras fysiska behov inte tas om hand, när deras värdighet kränks och när personalen visar bristande kompetens. Särskilda psykosociala konsekvenser för barn och unga beskrivs närmare i kapitel 4.
Otrygghet och ångest Akut och/eller kritiskt sjuka personer kan uppleva ofrihet, meningslöshet och otrygghet och att de ställs inför stora krav i situationen. Patienten kan uppleva det som Cullberg (2003) kallar identitetsoch överbelastningsångest, så kallad reaktiv ångest. Otrygghet och ångest kan bland annat orsakas av svikt i vitala funktioner som andning och cirkulation. Känslan av att inte kunna andas är något av det mest ångestskapande en människa kan uppleva. Akut cirkulationssvikt, som en hjärtinfarkt, upplevs som hotfullt eftersom tillståndet ofta uppstår utan förvarning och skapar rädsla för att dö. Utöver det tillkommer oro för familjen, yrkeslivet och framtiden (Emslie 2005). Otrygghet och ångest kan även uppstå på grund av smärta, obehagliga procedurer, undersökningar och behandlingsåtgärder, som kirurgi och anestesi, eller för att man diagnostiserats med en allvarlig sjukdom, exempelvis cancer. Patienten kan känna rädsla för att drabbas av funktionsnedsättning eller funktionsförlust samt uppleva osäkerhet inför framtiden – kan livet fortsätta som före sjukdomen? (Allvin, Ehnfors, Rawal & Idvall 2008; Almerud, Alapack, Fridlund & Ekebergh 2007; Gilmartin & Wright 2008; Høstrup 2010; McCaughan, Prue, Parahoo, McIlfatrick & McKenna 2011; Mitchell 2010; Nadelmann 2010; Rosén, Svensson & Nilsson 2008; Rønning 2007; Skaali 2007; Trotter, Gallagher & Donoghue 2010). Smärtan och obehaget kan upplevas som besvärande och utan mening, en känsla som kan förstärkas om patienten inte har insikt i eller överblick över situationen. Det gäller särskilt den kritiskt sjuka patienten, som kan känna ångest inför det okända i situationen 24 Psykosociala behov vid akut och kritisk sjukdom
psykosociala behov.indd 24
2015-09-07 09:59
(Almerud m.fl. 2007; Leegaard & Fagermoen 2008; Nåden & Bjørk 2012; Schou & Egerod 2008; Utne, Miaskowski, Bjordal, Paul & Rustøen 2010). Kritiskt sjuka patienter, som intensivvårdspatienter, kan känna sig otrygga av all teknisk utrustning. De kan vara rädda för att utrustningen, som de vet upprätthåller livsnödvändiga funktioner, ska svikta. Över tid kan patienten utveckla ett beroendeförhållande till utrustningen och kan då känna otrygghet och ångest vid avvänjning från och avlägsnande av utrustningen (Löf, Berggren & Ahlström 2008; Ringdal, Johansson, Lundberg & Bergbom 2006). Personer som är kritiskt sjuka kan också uppleva otrygghet när personalen inte är närvarande. De kan vara rädda för att tillståndet ska försämras utan att personalen lägger märke till det. Patienterna kan dessutom vara skeptiska till och känna otrygghet med sjuksköterskor de inte känner på grund av att de är osäkra på deras kompetens och förmåga att vårda dem på rätt sätt (Karlsson & Forsberg 2008). Bristande kontinuitet och stabilitet i behandlingsförloppet kan också vara påfrestande för patienten. Patienter beskriver bland annat att det kan kännas otryggt att flyttas mellan olika patientsalar under en sjukhusvistelse. Patienten förstår ofta att det kan vara nödvändigt, men upplever det som otryggt att ständigt behöva förhålla sig till nya situationer (Sigurgeirsdottir & Halldorsdottir 2008).
Sårbarhet Att vara sårbar kan beskrivas som en känsla av att det är andra som har kontroll över ens liv och inte man själv (Hoffmaster 2006). Sårbarhet kan också beskrivas som en situation där patientens psykiska tillstånd och upplevelsen av ens egen identitet hotas till följd av alienation eller bristande kontroll (Brataas 2011). Funktionsförändringar och behandlingsåtgärder gör att patienten blir mer eller mindre fysiskt beroende av vårdpersonalen. Att vara beroende av andras hjälp för att sköta basala behov kan 1. Psykosociala konsekvenser . . . 25
psykosociala behov.indd 25
2015-09-07 09:59
upplevas positivt, men också negativt om patienten upplever sig vara till besvär eller känner brist på omsorg från sjuksköterskan (Dahlberg 2002; Löf m.fl. 2008; Nadelmann 2010; Strandberg, Norberg & Jahnsson 2003; Sørlie, Torjuul, Ross & Kihlgren 2006). Beroendet upplevs som negativt om patienten måste vänta på att få sina behov av exempelvis smärtstillande läkemedel, bäcken eller hjälp att komma till toaletten tillgodosedda, eller om patienten måste vänta på att bli vänd på eller få daglig kroppsvård. Patienter kan känna sårbarhet och skuld när de ber om hjälp (Feder-Alford 2006; Karlsson & Forsberg 2008; Lomborg, Bjørn, Dahl & Kirkevold 2005; Löf m.fl. 2008; Nåden & Bjørk 2012; Strandberg m.fl. 2003; Schou & Egerod 2008). I Anderssons och Hansebos (2009) studie av äldre patienter med stroke upplevde särskilt männen i undersökningen sårbarhet på grund av behovet av hjälp från vårdpersonalen med personlig hygien och toalettbesök. Det kunde kännas besvärande att vara naken inför vårdpersonalen. Patienter kan även uppleva att de får behandling men inte omvårdnad. Känslan av sårbarhet kan därför också uppstå på grund av vårdlidande. Det är ett lidande som patienter upplever i relation till vårdpersonalen när de känner att personalen inte tar hänsyn till deras smärtor och obehag, och när de känner att deras värdighet kränks (se s. 31) (Eriksson 1995; Kasén, Nordman, Lindholm & Eriksson 2008; Samuelson 2011). Bristande kontinuitet i vården och brist på kunskap om sig själv som patient kan också leda till att man känner sig sårad, upprörd och betydelselös (Høstrup 2010). En paradox är att kritiskt sjuka patienter kan känna att de inte blir sedda, trots att de övervakas kontinuerligt (Almerud m.fl. 2007). Sjukhusvistelsen kan upplevas som en lång väntan, med personal som skyndar fram och tillbaka utan att se patienterna. Patienter kan känna att sjuksköterskorna är mer upptagna av att titta på datorskärmen och övervakningsmonitorerna och att kontrollera deras fysiologiska status än att ta sig tid att fråga hur de mår. Brist 26 Psykosociala behov vid akut och kritisk sjukdom
psykosociala behov.indd 26
2015-09-07 09:59
på omsorgsgivande kontakt med sjuksköterskorna kan göra att patienter känner sig osäkra, förbisedda och övergivna (Feder-Alford 2006, Gilmartin & Wright 2008, Høstrup 2010).
Alienation Patienter kan uppleva främlingskap eftersom deras situation är helt annorlunda än vad de är vana vid. Det kan bero på att sjukhuset är en obekant miljö eller på att de har förlorat orienteringen om tid och plats. Sjukdom, skada, smärta och behandlingsåtgärder kan också vara orsaker till att patienten känner ett kroppsligt främlingskap och en förändrad kroppsuppfattning. Omgivningen runt patienten kan inge en känsla av främlingskap med okända ljud, lukter, synintryck, människor och vanor. På övervaknings- och intensivvårdsavdelningar är miljön ofta hektisk med mycket oväsen från alarm, apparater, personal och medpatienter. Det kan även vara liten skillnad mellan dag och natt på grund av ljusförhållanden och aktivitetsnivå. Dessutom förändras patientens tillvaro och dygnsrytm och följer i stället avdelningens rutiner (Allvin m.fl. 2008; Hofhuis m.fl. 2008; Kasén m.fl. 2008; Storli, Lindseth & Asplund 2008). Sjukdom, skada och medicinsk behandling kan förändra patientens utseende och kroppsfunktioner. Patienten kan förlora kontrollen över kroppsliga och privata funktioner, som kan behöva tas om hand av andra. Vid kritisk sjukdom ansluts patienten till apparater med sladdar och slangar. Näring ges via ett slangsystem och utsöndringar leds ut via ett annat. Patienten kan uppleva att den egna kroppen känns främmande eller att hen saknar kontakt med den (Almerud m.fl. 2007; Eilertsen, Kirkevold & Björk 2010; Fredriksen, Talseth & Svensson 2008; Hofhuis m.fl. 2008; Høstrup 2010; Kvigne & Kirkevold 2003; Rønning 2007; Leegaard & Fagermoen 2008). Utmattning och försämrad sömnkvalitet kan också medföra en känsla av kroppslig alienation. Behandlingsåtgärder, smärta 1. Psykosociala konsekvenser . . . 27
psykosociala behov.indd 27
2015-09-07 09:59
och obehag leder ofta till ett stört sömnmönster och sömnlöshet. Djupsömnen reduceras och sömnkvaliteten försämras. Patienten kan uppleva stark utmattning och kan därför ha små resurser för rehabiliteringsinsatser. I en studie av Moi, Vindenes och Gjengedal (2008) beskrev patienter med brännskador att kroppen kändes helt kraftlös. Att lyfta en sked, vända sig i sängen eller sätta sig i upprätt position blev en utmaning. I den postoperativa fasen kan kraftnedsättning också upplevas som ett problem (Allvin m.fl. 2008). Fatigue eller kronisk trötthet är vanligt vid flera sjukdomar, bland annat cancer, hjärtinfarkt och stroke. Tillståndet upplevs som fysisk och mental trötthet. Den fysiska tröttheten gör att patienten fortare blir trött vid ansträngning. Den mentala tröttheten ger bland annat koncentrationssvårigheter. Patienten kan även få sömnsvårigheter och bli extra känslig för ljus, ljud och vissa lukter. Vid fatigue känner patienten att kroppen fungerar annorlunda än före sjukdomen, vilket kan leda till kortvarig eller mer långvarig överväldigande känsla av utmattning. Bristande motivation och kraftlöshet gör att även lustbetonade uppgifter blir svåra att genomföra. Tillståndet kan pågå mellan sex och arton månader (Brink, Karlsson & Hallberg 2002; Kreftforeningen 2009; Lerdal m.fl. 2009; Skaali 2007). Intensivvårdspatienter som får kontinuerlig sedering med läkemedel som påverkar centrala nervsystemet, som analgetika och bensodiazepiner, kan få problem med tidsperspektivet. Behandlingsperioden kan upplevas som en enda lång natt eller som att tiden står stilla. Vissa blandar ihop upplevelser i det förflutna med det som sker i nuet (Schou & Egerod 2008).
Avhumanisering Avhumanisering innebär att patienten känner sig mer som ett objekt än som en människa. Denna känsla kan också uppstå när patienter upplever att deras värdighet, autonomi och integritet reduceras eller hotas. Som akut och/eller kritiskt sjuk har patienten liten eller ingen 28 Psykosociala behov vid akut och kritisk sjukdom
psykosociala behov.indd 28
2015-09-07 09:59
kontroll över situationen. Relationen mellan patienten och personalen är asymmetrisk. Om patientens tillstånd är kritiskt har hen liten eller ingen möjlighet att fatta självständiga beslut, ta initiativ eller ta på sig ansvar. Dagliga sysslor som patienten är van att utföra själv tas nu om hand av andra. Undersökningar, procedurer och omvårdnad kan utföras utan att patienten blir informerad eller har möjlighet att styra över situationen. Patienten kan känna att den egna integriteten hotas när maskiner har övertagit kontrollen över viktiga livsfunktioner, medan patienten själv upplever sin situation som en helhet. Bristande kontroll över situationen kan upplevas som maktlöshet (Almerud m.fl. 2007, Feder-Alford 2006, Rønning 2007, Schou & Egerod 2008). Akut och/eller kritiskt sjuka patienter kan också känna att deras personliga gränser överskrids. Det är bara i nära och intima förhållanden som andra har tillgång till ens kropp. När man är akut och/eller kritiskt sjuk har personalen tillgång till ens kropp när de själva uppfattar det som nödvändigt. Den mest intima omvårdnaden utförs av andra, och varje undersökning och procedur kan kännas nedvärderande (Gilmartin & Wright 2008, Samuelson 2011). Patienter kan uppleva att personalen förbiser eller behandlar dem som objekt eller biologiska varelser. Det kan hända om personalen visar lite intresse för hur patienten egentligen mår, tar lite hänsyn till hens existentiella behov, uttalar sig å patientens vägnar eller kommunicerar med varandra som om patienten inte var närvarande (Almerud m.fl. 2007; Arman, Rehnsfeldt, Lindholm, Hamrin & Eriksson 2004; Feder-Alfrod 2006; Fredriksen m.fl. 2008; Karlsson & Forsberg 2008; Samuelson 2011). Yttre faktorer som avdelningens utformning och omgivning kan också skapa vårdlidande (läs mer om detta på s. 31), då patienten saknar en fristad på avdelningen och inte kan vara privat. Att tvingas dela rum med medpatienter och att känna sig oskyddad och ”avklädd” inför dem kan kännas väldigt obekvämt. Information som utbyts i förtroende kan dessutom höras av andra och privata sysslor utförs i medpatienters och eventuella närståendes åsyn. 1. Psykosociala konsekvenser . . . 29
psykosociala behov.indd 29
2015-09-07 09:59
På många avdelningar ligger män och kvinnor i sängarna bredvid varandra, något som kan upplevas som besvärande (Baillie 2009, Kasén m.fl. 2008, Samuelson 2011).
Isolering Trots att akut och/eller kritiskt sjuka patienter vanligtvis är i kontakt med många människor kan de ändå känna sig isolerade. Patienten har flyttats från sin välbekanta miljö och relationen till de vanliga stödjande resurserna, som familj, vänner och andra nätverk, är bruten. Behandlingsapparatur kan i många fall begränsa kritiskt sjuka patienters möjlighet att själva förflytta sig och se sin omgivning (Legaard & Fagermoen 2008, Moi m.fl. 2008, Nadelmann 2010, Storli m.fl. 2008). Möjligheten till muntlig kommunikation kan vara begränsad eller helt borta hos patienter som drabbats av exempelvis stroke eller hos dem med andningssvikt som behandlas med övertrycksventilation, som CPAP, BiPAP eller respirator. Att vara bunden till apparater gör det även svårt att kommunicera icke-verbalt, exempelvis med händerna. Bristande kroppskontroll och försämrat minne på grund av sjukdom och läkemedelsbehandling gör det svårt för patienten att skriva. Patienter kan uppleva att kraften i och kontrollen över händerna har försämrats och att de inte kommer ihåg bokstäverna. Patienter tycker ofta att det är så svårt att kommunicera att de ger upp, trots att de har mycket de vill förmedla (O’Halloran, Worral & Hickson 2011; Patak m.fl. 2006; Ringdal m.fl. 2006; Schou & Egerod 2008).
Lidande Patientens upplevelse av smärta och obehag, ångest, otrygghet, avhumanisering, alienation, isolering, sårbarhet med mera kan upplevas som lidande. Lidande är enligt Benner och Wrubel (1989) patientens känsla av förlust eller dysfunktion. Travelbee menar att 30 Psykosociala behov vid akut och kritisk sjukdom
psykosociala behov.indd 30
2015-09-07 09:59
patientens lidande är centralt i omvårdnadssammanhang. Hon definierar lidande som en upplevelse som varierar i intensitet, varaktighet och djup. Lidandet är i grunden en känsla av obehag, som spänner från enstaka upplevelser av övergående mental, fysisk eller själslig smärta till tillstånd av extrem smärta, och till faserna bortom smärtan, nämligen fasen med den elakartade ”jag struntar i det”-förtvivlan och fasen med ”apatisk likgiltighet” (Travelbee 2005, s. 99).
Den finska omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson (1995) beskriver tre olika former av lidande som man kan uppleva som sjuk och patient: sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidande är det lidande som patienten upplever i samband med sjukdom, skada och behandling och som omfattar fysisk smärta samt själsligt och andligt lidande. Den fysiska smärtan orsakas av sjukdom, skada och behandlingsåtgärder. Det själsliga och andliga lidandet beskriver Eriksson som patientens upplevelser av förnedring, skam och skuld över att ha blivit sjuk eller skadat sig. Själsligt och andligt lidande kan även uppstå om personalen har en för dömande attityd gentemot patienten. Detta har ett tydligt samband med vårdlidande. Vårdlidande beskriver Eriksson som det lidande som patienten upplever i samband med själva vårdsituationen. Hon delar upp denna typ av lidande i fyra kategorier: • kränkning av patientens värdighet • fördömande och straff • maktutövande • utebliven vård Kränkning av patientens värdighet kan innebära nonchalans vid tilltal eller slarv med att skydda patienten vid interventioner som berör intima områden eller personliga frågor. Det kan också innebära bristande etisk hållning eller att inte se och respektera människan bakom patientens diagnos. Eriksson menar att kränkning av 1. Psykosociala konsekvenser . . . 31
psykosociala behov.indd 31
2015-09-07 09:59
patientens värdighet är den vanligaste formen av vårdlidande – att den fråntar patienten möjligheten att helt och fullt vara människa och möjligheten att använda sina dolda resurser vid rehabilitering av sjukdom eller skada. Fördömande och straff beskriver Eriksson som sjuksköterskans fördömande och straff av patienter som inte inordnar sig i rollen som ”idealpatient”. Sjuksköterskor kan ha inställningen att det är deras uppgift att avgöra vad som är bra och dåligt för patienten. Den patient som inte rättar sig efter detta kan bli straffad genom att försummas och få sämre vård. Maktutövande kan vara att påtvinga patienter aktiviteter som de själva inte skulle ha valt eller inte orkar. Det kan också innebära att hålla fast vid vårdrutiner utan att ta hänsyn till patientens individuella behov. Utebliven vård beskrivs som sjuksköterskans bristande förmåga att se och bedöma vad patienten behöver, och det kan variera från mindre förseelser och slarv till direkt och medveten vanvård. Livslidande beskrivs bland annat som det hot patienten kan känna mot sin existens och framtid. Patienten kan uppleva hot om att bli tillintetgjord eller att sakna värde. Livslidande kan även bero på att patienten inte orkar kämpa utan ger upp.
Psykisk stress Patientens upplevelse av sig själv som akut och/eller kritiskt sjuk kan innebära ett hot mot den egna fysiska existensen, den sociala identiteten och tryggheten eller mot de grundläggande möjligheterna att inrätta sig i tillvaron. Det kan upplevas som påfrestande och därför psykiskt stressande (Cullberg 2003, Flaten 2011). Stress är kroppens reaktioner på biologisk, psykologisk och/eller social påfrestning. Orsakerna kan variera men har ofta samband med personlighet och tidigare upplevelser, kanske av liknande karaktär. Det kan handla om interaktioner mellan människor i ett visst socialt sammanhang eller interaktioner mellan människor och 32 Psykosociala behov vid akut och kritisk sjukdom
psykosociala behov.indd 32
2015-09-07 09:59
den fysiologiska eller sociala miljön. När man ska bedöma stress är viktiga faktorer den enskilda människans upplevelser och tolkning av vad som utlöser stressen samt orsakerna till den. Upplevelsen av vad som utlöser stress är subjektiv. Bakomliggande orsaker som skapar en sådan påfrestning kallas stressfaktorer eller stressorer (Cullberg 2003, Håkonsen 2009, Lazarus & Folkman 1984). Den akut och/eller kritiskt sjuka människan utsätts för både fysisk och psykisk stress under sjukdoms- och behandlingsperioden. Psykisk stress kan delas in i positiv stress, även kallad eustress, och negativ stress, så kallad distress. Positiv stress kan upplevas som behaglig och är nödvändig för organismens tillväxt och utveckling. Positiv stress kan förbereda kroppen på det extra arbete en svår situation kräver och öka prestationen i den här situationen. Vid negativ stress upplever personen att stressfaktorerna överstiger hens egen förmåga att hantera den. Detta är ett tillstånd den befinner sig i och reaktioner som den upplever som utsätts för belastande påfrestningar över tid. Negativ stress upplevs i regel som obehaglig, och den mobiliserar och tär på de psykologiska reservkrafterna (Cullberg 2003, Håkonsen 2009, Lazarus 1999). I den här boken fokuserar vi på negativ stress. Att utsättas för negativ psykisk stress under lång tid medför fysiologiska och psykiska stressreaktioner som ökar sårbarheten för att få en sjukdom och som kan få negativ inverkan på sjukdomsförloppet och rehabiliteringen efter sjukdomen (Flaten 2011, McEwen 1998). Psykisk stress utlöser en fysiologisk reaktion i kroppen. Centrala nervsystemet, det autonoma nervsystemet och det endokrina systemet mobiliserar kroppen till aktivitet. Det vill säga kamp eller flykt, eller det som kallas kamp- och flyktreaktionen. Stresshormonerna som frisätts (adrenalin, noradrenalin, adrenokortikotropt hormon och kortisol) sätter igång en fysiologisk process som över tid kan vara negativ för patienten (Lazarus 1999, Marik 2007). Nedsatt blodgenomströmning till njurarna ger liten eller ingen diures och patienten kan utveckla akut njurskada. Nedsatt blodcirkulation till mage och tarmar reducerar mag- och tarmmotoriken. 1. Psykosociala konsekvenser . . . 33
psykosociala behov.indd 33
2015-09-07 09:59
Detta ökar risken för ventrikelretention, då patienten kan drabbas av illamående, kräkningar och aspiration av maginnehållet till lungorna. Nedsatt blodcirkulation till huden försämrar sårläkning efter kirurgi. Dessutom ökar blodets koagulationsförmåga vilket medför förhöjd risk för utveckling av tromboser och embolier (Lazarus 1999, Marik 2007). En fysiologisk stressreaktion kan leda till ett så kallat katabolt tillstånd med bland annat ökad syreförbrukning och ökad nedbrytning av muskulatur. Tillståndet kännetecknas även av för högt blodsocker (hyperglykemi) på grund av minskad insulinproduktion, ökad glukosproduktion vid frisättning av glukos från levern (glukoneogenes) och nedsatt förmåga att ta upp glukos i perifera organ på grund av perifer insulinresistens. Hyperglykemi kan vara en bidragande orsak till att akut njurskada utvecklas (Lazarus 1999, Marik 2007). Andra fysiologiska reaktioner vid psykisk stress är bland annat försämrat immunförsvar, ökad muskeltonus och reducerad saliv sekretion. Ett försämrat immunförsvar gör att patienten utsätts för sjukhusinfektioner, exempelvis postoperativ sårinfektion. Ökad muskeltonus ger spända muskler och eventuell spänningshuvudvärk. Reducerad salivsekretion ger muntorrhet med åtföljande obehag och patienten får svårigheter att kommunicera verbalt (Dietrichs, Johannessen & Zwart 2010; Marik 2007). Patientens reaktioner på psykisk stress kan vara både känslomässiga och kognitiva. Ångest är en vanlig reaktion som kan upplevas som en obehaglig, diffus, tryckande och defensiv känsla. Patienten verkar frustrerad och orolig och kan vara emotionell, labil och lättretlig och reagera med ilska och aggressivitet. Stress kan leda till ökad reaktionstid och minskad förmåga till nytänkande. Resultatet kan bli att patienten endast i liten omfattning söker efter eller förmår ta emot information. Det är därför vanligt att använda sig av försvarsmekanismer som förnekelse, projektion, bortträngning och isolering (Cullberg 2003, Håkonsen 2009). De psykologiska
34 Psykosociala behov vid akut och kritisk sjukdom
psykosociala behov.indd 34
2015-09-07 09:59
stressreaktionerna utmanar sjuksköterskans förmåga att tillgodose patientens psykosociala behov. Att exponeras för långvarig negativ psykisk stress kan leda till svikt i olika organsystem och utvecklande av somatiska sjukdomar, som hjärt-kärlsjukdom, cancer och autoimmuna sjukdomar (Håkonsen 2009, Marik 2007). Exponeringen kan även bidra till att delirium utvecklas (se kapitel 3) och över tid kan patienten bli deprimerad. Stress kan även påverka förloppet av en depression och minska effekten av behandlingen vid depressionstillstånd (Hammen 2005, Mazure 1998). Delirium och depression påverkar patientens bemästringsmekanismer i negativ riktning och kan förlänga rehabiliteringsperioden vid akut och kritisk sjukdom. År 1936 beskrev den kanadensiske läkaren Hans Selye stressresponsen som ett antal neurokemiska försvarsmekanismer som sätts in vid skadliga förhållanden eller fysiska stressfaktorer. Selye kallade processen allmänna anpassningssyndromet eller GAS (general adaption syndrome). Processen beskriver hur stress påverkar kroppen över tid. Stressresponsen delas in i tre faser: alarmfasen, motståndsfasen och utmattningsfasen (se ruta) (Håkonsen 2009, Lazarus 1999). Allmänna anpassningssyndromet/GAS Alarmfasen: I den här fasen sker en allmän mobilisering av kroppens försvarsmekanismer med ökad insöndring av adrenalin från binjuremärgen, högre glukosnivå i blodet och ökad muskelspänning samt förhöjd uppmärksamhet på sinnesintryck. Motståndsfasen: Här ökar kroppens förmåga att motstå maximala ansträngningar. Om stressen får fortsätta upprätthålls nivån av stresshormoner och katekolaminer i blodet och man får mindre resurser att hantera andra påfrestningar. Utmattningsfasen: Vid längre tids påfrestningar kommer stressbelastningen att bryta ned kroppens motståndskraft. (Efter Håkonsen 2009)
1. Psykosociala konsekvenser . . . 35
psykosociala behov.indd 35
2015-09-07 09:59
Den här boken beskriver barns, ungdomars och vuxnas psykosociala behov vid behandling av akut och kritisk sjukdom på sjukhus, samt hur sjuksköterskan kan tillgodose dessa. Även påfrestningar hos närstående framhålls och hur familjecentrerad vård kan vara ett stöd i behandlingsförloppet. Författarna betonar vikten av kulturell medvetenhet i mötet med personer som drabbats av akut eller kritisk sjukdom, att ta hänsyn till det sammanhang patienten och den närstående befinner sig i. Boken vänder sig främst till studenter i sjuksköterskeprogrammet och lämpar sig även för studenter på avancerad nivå samt specialistsjuksköterskor. Dag-Gunnar Stubberud är intensivvårdssjuksköterska och fil.kand i vårdvetenskap. Han är förstelektor för specialistsjuksköterskeutbildningen inom intensivvård vid Högskolan i Oslo och Akershus. Anna Ekwall är leg. sjuksköterska, ambulanssjuksköterska, universitetslektor och docent i omvårdnad vid Lunds universitet. Institutionen för hälsa, vård och samhälle. Inger Lucia Søjbjerg är barn- och anestesisjuksköterska och fil.kand i vårdvetenskap. Hon är även högskolelektor vid Högskolan i Oslo och Akershus. Anna Eikeland är intensivvårdssjuksköterska och fil.kand i vårdvetenskap. Hon är även högskolelektor vid Högskolan i Oslo och Akershus.
PSYKOSOCIALA BEHOV VID AKUT OCH KRITISK SJUKDOM Dag-Gunnar Stubberud (red.)
Akut och kritisk somatisk sjukdom medför ofta ökad stress, oro, ångest och frustration. Situationen är omvälvande för de flesta som drabbas och även för de närstående. Inom vården har sjuksköterskan en central roll för att bemöta dessa upplevelser.
PSYKOSOCIALA BEHOV VID AKUT OCH KRITISK SJUKDOM Dag-Gunnar Stubberud (red.)
ISBN 978-91-27-14239-8
9 789127 142398
Omslag_Psykosocialabehov.indd 1
2015-09-04 10:43