M
oral medicin i teori och praktik mattsson
ånga av de slemhinneförändringar man som allmänpraktiker finner på sina patienter kan omhändertas i allmäntandvård, under förutsättning att handläggningen i den diagnostiska processen är korrekt och rationell. Det är också viktigt att veta när en patient direkt bör remitteras. Den här boken ger ökad förståelse och kunskap vid handläggning av patienter med oralmedicinska problem. Den består av två delar, båda med fokus på vanligt förekommande tillstånd. I den första delen presenteras ett antal autentiska fall där författarna redovisar hur de utrett för att komma fram till diagnosen, vilka differentialdiagnostiska överväganden som beaktats och vilka behandlingsresultat som uppnåtts. Den andra delen innehåller fakta om oralmedicinska diagnoser. Boken riktar sig främst till studenter under grundutbildning och allmäntandläkare, men även till tandläkare under ST-utbildning, tandhygienister och tandsköterskor.
Författarna, båda certifierade i oral medicin, har lång erfarenhet av att handlägga patienter med oralmedicinska frågeställningar. De är knutna till undervisningen i oral medicin vid Odontologiska fakulteten i Malmö och Odontologiska institutionen i Göteborg. Ulf Mattsson är docent, övertandläkare och adjungerad lektor vid Odontologiska
·
fakulteten, Malmö högskola och arbetar vid Kliniken för käkkirurgi och sjukhustand-
bäckman
vård, Centralsjukhuset i Karlstad. Kerstin Bäckman är övertandläkare och arbetar vid specialkliniken för sjukhustandvård/oral medicin, Folktandvården Västra Götaland samt medverkar vid postgraduateutbildning, Odontologiska kliniken i Göteborg.
MODERN ODONTOLOGI
Oral medicin i teori och praktik
ISBN 978-91-8809-986-0
9
789188 099860
ULF MATTSSON KERSTIN BÄCKMAN
Oral medicin i teori och praktik
Ulf Mattsson och Kerstin Bäckman
© 2016 Författarna och Gothia Fortbildning AB ISBN 978-91-8809-986-0 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Fortbildning AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Linnéa Isheden Catharina Ekström/Anna Hild G R A F I S K F O R M : Anna Hild/Roger Johansson F O T O G R A F I E R : Författarna, där inte annat anges Inregistrerade varumärken som nämns i boken är skyddade REDAKTÖR: OMSLAG:
Första upplagan, första tryckningen Tryck: Dimograf, Polen 2016 Gothia Fortbildning Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70 info@gothiafortbildning.se www.gothiafortbildning.se
Innehåll Förord 9 DEL I Oralmedicinska diagnoser – fallbeskrivningsdel
11
Oral lichen planus
13
Rökningsinducerade förändringar i kindslemhinnan 15 Från lichenoid reaktion till dysplasi
17
Pseudomembranös candidos
20
Tungförändringar orsakade av parafunktion
22
Tre leukoplakier på höger tungrand
24
Candidos på astmatiker
27
Gingival oral lichen planus med inslag av plackinducerad gingivit
29
Bakteriellt inducerad lichenoid reaktion
31
Erytroplaki 33 Slemhinnepemfigoid 36 Herpetiform aftös stomatit
39
Primär herpetisk gingivostomatit
41
Erythema multiforme
43
Traumatiskt sår på tungranden
46
Förkalkande fibroblastiskt granulom (FFG)
48
Läkemedelsinducerade hyperplasier
50
Malignt lymfom
53
Polymorft låggradigt adenocarcinom
55
Låggradigt adenocarcinom
57
Gingival skivepitelcancer
59
Mucocele 61 DEL II Oralmedicinska diagnoser – faktadel 63 Den diagnostiska processen
65
Anamnes 65 Klinisk undersökning 65 Fortsatt utredning 65 Remiss till specialistklinik – vad får man remittera? 66 Provtagningsrutiner 66 Biopsier 66 Mikrobiologisk provtagning 73 Diagnostik av virusinfektioner 74 Finnålsaspiration 75
Inflammatoriska tillstånd Lichen planus och lichenoida reaktioner Oral lichen planus (OLP) Lichenoida kontaktreaktioner (LKR) Bakteriellt inducerad lichenoid reaktion (BLR) Graft-versus-host reaction (GVH)
Lingua geografika Lingua fissurata Lingua villosa (hairy tongue) Geografisk stomatit Erythema multiforme
76 76 76 80 81 82
82 83 84 85 85
Stevens-Johnsons syndrom (SJS) 86 Toxisk epidermal nekrolys (TEN) 86 Diagnostik 87 Terapi 87
Recidiverande aftös stomatit
87
Etiologi 88 Systemsjukdomar med koppling till RAS 89 Diagnostik 90 Terapi 91
Referenser 93
Blåsbildande sjukdomar
94
Pemfigoid 95 Slemhinnepemfigoid 95 Bullös pemfigoid 96 Diagnostik 97 Terapi 97
Pemfigus 98 Etiologi och patogenes 98 Kliniskt utseende 99 Utredning och diagnostik 99 Terapi 100
Referenser 101
Virus 102 Herpesvirus 102 Herpes simplex-virus typ 1 och 2 (HSV-1 och -2) 103 Varicella zostervirus (VZV) 104 Epstein-Barrvirus (EBV) 105 Cytomegalovirus (CMV) 105 Humant herpesvirus 6 och 7 (HHV-6 och -7) 106 Humant herpesvirus 8 (HHV-8) 106 Diagnostik 106 Antiviral behandling mot herpesvirus 106
Hand-foot-and-mouth disease (höstblåsor) Humant papillomvirus Fokal epitelial hyperplasi (FEH) HPV och cancer Verruca, verrucös hyperplasi och verrucös cancer
107 108 109 110 111
Referenser 113
Bakteriella infektioner Opportunistiska infektioner Nekrotiserande gingivit (NG)
Orala svampinfektioner
114 114 114
115
Värdens skyddsfaktorer och immunförsvarets betydelse 116 Predisponerande faktorer för oral candidos 116 Virulensfaktorer hos Candida 117 Klinisk indelning av orala candidoser 117 Candidaassocierade förändringar 118 Diagnostik 119 Terapi 120
Referenser 121
Reaktiva förändringar
122
Fibrös hyperplasi 122 Pyogent granulom 122 Perifert jättecellsgranulom 123 Förkalkande fibroblastiskt granulom 123 Terapi 124 Differentialdiagnostik 124 Kan man dra några slutsatser från utseendet på en lesion? En lesion eller flera? Normal eller avvikande färg?
124 124
Referenser 125
Precanceroser 126 Terminologi 126 Leukoplaki 126 Prevalens 127 Proliferativ verrucös leukoplaki (PVL) 127 Predisponerande faktorer 128 Diagnostik 129 Risk för cancerutveckling 130 Terapi 131
Erytroplaki 132 Aktinisk cheilit 132 Oral submukös fibros 132 Referenser 133
Tumörer 134 Benigna tumörer Maligna tumörer
134 134
Terminologi 134 Cancer 135 Skivepitelcancer 135 Spottkörteltumörer 136
Referenser 136
Munsveda 137 Anamnes 137 Klinisk undersökning 137 Indirekta undersökningsmetoder
137
Inflammatoriska tillstånd 138 Infektioner 138 Anemier 138 Parafunktion 139 Muntorrhet 140 Mukositer 140
Burning mouth syndrome
141
Symtom 141 Behandling 142 Prognos 142
Sjögrens syndrom
142
Etiologi och patogenes 142 Symtomatologi 143 Diagnostiska kriterier 143 Odontologiska aspekter 143
Referenser 144
Pigmenteringar 145 Exogena pigmenteringar
145
Amalgamtatuering 145 Rökningsinducerade förändringar 145
Endogena pigmenteringar Melanotisk makula (melanoplaki) Läkemedelsorsakade pigmenteringar
145 145 146
Orala nevi 146 Orala maligna melanom 146 Systemsjukdomar associerade med hyperpigmentering 146 Referenser 147
Överkänslighet mot dentala material
148
Amalgam 148 Komposit 149 Guld 149 Nickel 150 Titan 150 Utredning av patienter med misstänkt överkänslighet mot dentala material 150 Referenser 151
10
Förord
Vår förhoppning är att läsaren av denna bok ska finna kunskap som kan utnyttjas i det vardagliga arbetet och att oral medicin därför också blir ett naturligt inslag i de kliniska rutinerna. Karlstad och Göteborg i september 2016 Ulf Mattsson och Kerstin Bäckman
11
DE L I Oralmedicinska diagnoser – fallbeskrivningsdel
14
Oral lichen planus
tilläggsinformation via biopsi. Om man som kliniker väljer att ta en biopsi för att bekräfta diagnosen är det viktigt att ta denna i ett område med intakt epitel. Om biopsin bara omfattar själva såret har patologen svårt att verifiera en lichenoid reaktion. Den definitiva diagnosen blev i detta fall ulcerös oral lichen planus.
Terapi Oral lichen planus är en lesion med autoimmun karaktär som inte går att bota. Målsättningen är i stället att dämpa det inflammatoriska svaret för att eliminera ulcerationer och erytem och att erhålla symtomfrihet. Behandlingsregimen bestod i detta fall av klobetasolgel 0,025 % och Mycostatin under en sexveckorsperiod. Doseringsanvisningar finns angivna i faktadelen om oral lichen planus.
Uppföljning Efter sex veckors behandling hade det inflammatoriska svaret reducerats påtagligt. Patienten var nu besvärsfri.
I detta läge kunde behandlingen avslutas, men OLP är en kronisk slemhinneförändring som varierar i symtombild över tid. Det är ibland nödvändigt att hålla patienten på topikala steroider en till två gånger per vecka som underhållsbehandling. Recidiv av symtom och akutiseringar av förändringarna är vanliga. OLP är förenad med en lätt förhöjd malignitetsrisk. Patienten bör kontrolleras i samband med revisionsundersökningarna och ska vara observant på sår som inte läker på 14 dagar trots behandling, att befintliga OLP-lesionen ändrar karaktär eller att det uppstår slemhinneförändringar på andra ställen i munhålan.
15
Rökningsinducerade förändringar i kindslemhinnan 60-årig man som remitterades för bedömning av slemhinneförändringar i kindslemhinnan.
Tidigare sjukdomar Patienten var förtidspensionerad på grund av panikångest och depressiva besvär. Hade diabetes, astma, allergi av okänd genes, hjärtklappning och förhöjt blodtryck. Insomningsbesvär, ångest och panikattacker. Värk från nacke och rygg. Hade adipositas och var inplanerad för operation. Medicinerade med Metformin, Pulmicort, Oxis Turbuhaler Ventoline, Atrovent, Nasonex, Aerius, Inderal Retard, Citodon, Stesolid, Imovane, Cipralex och Tryptizol. Rökte cirka 35 cigaretter per dag.
Aktuellt Vid besök hos ordinarie tandläkare hade man noterat slemhinneförändringar bilateralt i kindslemhinnan. Patienten var subjektivt besvärsfri.
Status Patienten uppvisade bilateralt i kindslemhinnan innanför munvinklarna relativt diffust avgränsade, vita ej avskrapbara förändringar. Slemhinnan var i övrigt utan anmärkning.
M
oral medicin i teori och praktik mattsson
ånga av de slemhinneförändringar man som allmänpraktiker finner på sina patienter kan omhändertas i allmäntandvård, under förutsättning att handläggningen i den diagnostiska processen är korrekt och rationell. Det är också viktigt att veta när en patient direkt bör remitteras. Den här boken ger ökad förståelse och kunskap vid handläggning av patienter med oralmedicinska problem. Den består av två delar, båda med fokus på vanligt förekommande tillstånd. I den första delen presenteras ett antal autentiska fall där författarna redovisar hur de utrett för att komma fram till diagnosen, vilka differentialdiagnostiska överväganden som beaktats och vilka behandlingsresultat som uppnåtts. Den andra delen innehåller fakta om oralmedicinska diagnoser. Boken riktar sig främst till studenter under grundutbildning och allmäntandläkare, men även till tandläkare under ST-utbildning, tandhygienister och tandsköterskor.
Författarna, båda certifierade i oral medicin, har lång erfarenhet av att handlägga patienter med oralmedicinska frågeställningar. De är knutna till undervisningen i oral medicin vid Odontologiska fakulteten i Malmö och Odontologiska institutionen i Göteborg. Ulf Mattsson är docent, övertandläkare och adjungerad lektor vid Odontologiska
·
fakulteten, Malmö högskola och arbetar vid Kliniken för käkkirurgi och sjukhustand-
bäckman
vård, Centralsjukhuset i Karlstad. Kerstin Bäckman är övertandläkare och arbetar vid specialkliniken för sjukhustandvård/oral medicin, Folktandvården Västra Götaland samt medverkar vid postgraduateutbildning, Odontologiska kliniken i Göteborg.
MODERN ODONTOLOGI
Oral medicin i teori och praktik
ISBN 978-91-8809-986-0
9
789188 099860
ULF MATTSSON KERSTIN BÄCKMAN