Patrik Lindert är leg. psykolog och leg. psykoterapeut och sedan ett tiotal år specialiserad inom affektfokuserad psykoterapi. Han bedriver privat psykoterapiverksamhet, kombinerat med undervisning och handledning vid olika psykolog- och psykoterapeututbildningar. Kristoffer Pettersson är leg. psykolog och arbetar med psykoterapi och handledning vid Psykologpartners i Stockholm. Hans grundutbildning är inom KBT, och han har också fördjupat sig i affektfokuserad psykoterapi. Linda Hellquist är leg. psykolog och bedriver privat psykoterapiverksamhet med mottagning i Stockholm. Hon håller även föreläsningar, skriver samt skapar appar inom psykologi.
Boken är skriven för studerande inom psykoterapi och för verksamma psykoterapeuter – och för alla som vill veta mer om affektfokuserat arbete i psykoterapi.
Lasse Almebäck är leg. psykolog och arbetar på privat mottagning i Stockholm. Han är utbildad inom affektfokuserad psykoterapi och har ett intresse för integration av psykoterapi och neuropsykologi.
Affektfokuserad psykodynamisk terapi
Peter Lilliengren är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och fil.dr i psykologi vid Stockholms universitet. Han har föreläst och undervisat om affektfokuserad psykodynamisk terapi sedan 2004. Vid sidan av sin forskning och undervisning bedriver han privat psykoterapiverksamhet i Stockholm.
Våra grundaffekter styr vår uppmärksamhet och förbereder oss för handling. De berättar vad som är viktigt och hjälper oss att kommunicera det till andra. Hur vi hanterar våra affekter beror dock till stor del på vilka relationella erfarenheter vi gjort. En affektfokuserad psykoterapi ger möjligheten att i en nära och förtroendefull relation uppmärksamma och närma sig sina affekter på djupet så att en ominlärning och integration kan ske. För att få mer kontakt med sina genuina känslor och behov behöver patienten få hjälp att se och släppa de försvar som inte är adaptiva, för att kunna ersätta dem med mer balanserade sätt att reglera affekter och ångest. Därför är terapeuten aktiv, fokuserad och så upplevelsenära som möjligt. Denna första svenska bok om affektfokuserad psykodynamisk terapi ger en god förståelse för såväl teori och forskning, som den praktiska tillämpningen. Författarna tar bland annat upp affektteori och anknytningsteori med koppling till psykoterapi. Med hjälp av många fallvinjetter och dialoger illustreras olika interventioner för arbete med försvar, reglering av ångest och skam samt fördjupning av affekter.
Bergsten (red.)
Katja Bergsten är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och fil.dr i psykologi. Sedan 15 år tillbaka arbetar hon med affektfokuserad psykologisk behandling, samt forskar, undervisar och handleder inom området. Hennes huvudsakliga arbetsplats är Institutionen för psykologi vid Uppsala universitet, och hon är även verksam som psykoterapeut vid S:t Lukasmottagningen i Uppsala.
Katja Bergsten (red.)
Lasse Almebäck
Peter Lilliengren Patrik Lindert Kristoffer Pettersson Linda Hellquist
Affektfokuserad psykodynamisk terapi
Terapeuten: Jag märker att du blir lite tårögd nu. Hur känns det inuti? Patienten: Jag blir ledsen. (börjar gråta) Terapeuten: Ja, jag ser det. (speglar det ledsna ansikts- uttrycket) Kan vi ge ledsenheten lite utrymme här och nu? Vad handlar den om? [aktiv inbjudan till att uppmärksamma och undersöka sorgen] Pati enten: (suck) Det är bara så sorgligt att se att jag inte tar mina känslor på allvar. Att jag avfärdar dem direkt liksom. Jag tror det är en del i att jag alltid känt mig så distanserad liksom. Och ensam inuti på något sätt. Tera peuten: Det är sorgligt att se hur den här vanan att avvisa dina känslor har bidragit till en känsla av ensamhet. [påpekar det pris patienten betalar] Pati enten: Ja, verkligen. Jag kommer också att tänka på ... [berättar om fler situationer i livet där patienten avvisade sina känslor vilket ledde till en distans mot andra] Tera peuten: (någon minut senare) Så det har varit många situationer där den här vanan att avvisa dig själv har hindrat dig från kontakt. Kontakt med dina egna känslor och kontakt med andra. Och det är viktigt att din sorg över detta får plats här och nu. Kan du också se att du på detta sätt bryter mot den här vanan här i dag? Att du tar ställning för dina känslor just nu? Att du vågar dela dem med mig?
ISBN 978-91-27-13558-1
9 789127 135581
Affektfokuserad psykoterapi_omslag.indd 1
2014-12-18 10.13
affektfokuserad-pt.indd 2
2014-12-18 13:08
Innehåll
Om författarna ������������������������������������������������������������������������� 9 Tack 11 Inledning ��������������������������������������������������������������������������������� 12 Affekter i fokus 14 Bokens läsare 17 Bokens upplägg 18 1 Historiska rötter ��������������������������������������������������������������� 19 Tidig psykoterapiforskning 21 Den psykodynamiska korttidsterapins födelse 22 David Malan 23 Habib Davanloo 25 Den moderna affektteorins betydelse 26 Silvan Tomkins 27 Andra perspektiv på känslor 28 Det ökade intresset för affekter 28 Den affektfokuserade psykoterapin växer fram 29 2 Affektteori ������������������������������������������������������������������������� 31 Vad är en känsla? 31 Varför har vi känslor? 33 Affekter som motivation 34 Affekter som information 34 Affekter som kommunikation 35 Specifika affekter 36 Tomkins grundaffekter 37
affektfokuserad-pt.indd 5
2014-12-18 13:08
3 Adaptiv och maladaptiv affektreglering ����������������������� 44 Anknytning och affektreglering 44 Maladaptiv affektreglering 45 Försvarens funktion 47 Försvarens konsekvenser 49 Malans trianglar 51 Konflikttriangeln 51 Persontriangeln 53 Psykisk hälsa och ohälsa 54 Fallbeskrivning av Jonathan, 19 år 55 Fallbeskrivning av Erik, 18 år 57 Individen bakom diagnosen 59 4 Neuropsykologiska perspektiv på affektfokuserad psykoterapi ������������������������������������������� 61 Psykoterapi med höger hemisfär 62 Med affekter som grund 64 Snabbvägar för affektiv kommunikation 66 Stopp i den affektiva trafiken 67 Affektfokuserat arbete 68 Psykoterapi som balansering 69 Det mänskliga minnet 70 Episodiska minnen 70 Explicita och implicita minnen 71 Procedurella minnen och försvarsmekanismer 71 Minnesrekonsolidering 72 Arbetsminnet 73 Spegelneuroner som terapeutiskt verktyg 75 5 Grundprinciper för affektfokuserat psykoterapiarbete ����������������������������������������������������������� 77 Forskning och evidens 78 Randomiserade kontrollerade studier 78 Processforskning 81 Centrala principer i affektfokuserad psykoterapi 82 Tidseffektiv psykoterapi 82 Här och nu 84 Utforskande metod 85 Relationens betydelse för ominlärning 85 Aktiv terapeut 88 Pedagogisk ansats 89
affektfokuserad-pt.indd 6
2014-12-18 13:08
6 Arbete med försvar ��������������������������������������������������������� 93 Olika typer av försvar 93 Repressiva försvar 93 Regressiva försvar 94 Taktiska försvar 94 Karaktärsförsvar 95 Principer och strategier i arbetet med försvar 96 Princip 1: Hjälpa patienten att se sina försvar 97 Princip 2: Hjälpa patienten att släppa försvaren 103 Att bedöma patientens respons på försvarsinterventioner 113 Särskilda utmaningar i arbetet med försvaren 116 7 Att fördjupa och reglera affekter ������������������������������� 119 Att aktivera och fördjupa affektupplevelser 119 Verksamma interventioner 121 Fokus på här och nu 121 ”The devil is in the detail” 124 Kroppen och omedveten affekt 125 När kroppen motsäger orden 128 Terapeutens icke-verbala hållning 130 Relationen patient–terapeut 132 Att förstå den affektiva informationen 133 Exponering 134 Är vissa affekter viktigare än andra? 135 Att skilja defensiva affekter från aktiverande affekter 136 Att stå ut med affektupplevelsen – reglering av skräck och skam 139 När de hämmande affekterna är medvetna 141 När de hämmande affekterna är omedvetna 148 Vilka patienter kan man arbeta affektfokuserat med? 149 8 Att formulera fokus ������������������������������������������������������� 151 De första samtalen 152 Flera uppgifter 152 Formulera fokus och etablera allians för terapiarbetet 153 ”Kan du ge mig ett exempel?” 153 ”På vilket sätt är situationen du beskriver svår för dig?” 154 Reglera ångest med hjälp av psykopedagogik 156 Sammanfatta och enas kring en problemformulering 157 Anamnes och bedömning 162 Bedöma patientens resurser och begränsningar 163 Enas om terapins uppgift 166
affektfokuserad-pt.indd 7
2014-12-18 13:08
9 Terapiprocessen och utmaningar för terapeuten ����� 168 Patientens resurser påverkar terapiprocessen 168 Utmaningar för terapeuten 173 Formulera fokus 174 Konfrontera försvaren 174 Fördjupa affekterna 176 Reglera ångest och skam 177 Det obotliga lidandet 179 10 Avslutning, utvärdering och uppföljning ������������������� 182 När är det dags att avsluta behandlingen? 182 Svårigheter vid avslut 184 Förlust av en nära relation 184 Plötsliga avslut 185 Behandlingsutvärdering 186 En återblick på fokusformuleringen 187 Skattningsformulär 189 Förbereda för fortsatt utveckling 190 Att synliggöra framstegen 191 Fortsatta utvecklingsområden 191 Att be om feedback 192 Utglesning och uppföljning 192 11 Terapeutens egen utveckling ��������������������������������������� 194 Handledning och egenterapi 194 Terapeutens egenvård: självmedkänsla 195 Referenser ��������������������������������������������������������������������������� 197 Register ��������������������������������������������������������������������������������� 206
affektfokuserad-pt.indd 8
2014-12-18 13:08
Om författarna
Den här boken är resultatet av ett samarbetsprojekt mellan flera personer. Huvuddelen av texten är skriven av bokens redaktör Katja Bergsten, som även ansvarar för innehållet i boken som helhet, samt Peter Lilliengren och Patrik Lindert. Kapitel 2 har dock till största delen skrivits av Linda Hellquist och Kristoffer Pettersson. Kristoffer Pettersson har också författat kapitel 10 om avslutning och utvärdering. Vidare har Lasse Almebäck skrivit kapitel 4 om neuropsykologiska perspektiv på affektfokuserad psykoterapi. Katja Bergsten är legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut och fil.dr i psykologi. Sedan 15 år tillbaka arbetar hon med affektfokuserad psykologisk behandling, samt forskar och undervisar vid olika universitet och terapiutbildningsinstitut inom området. Hennes forskningsämne för närvarande är framför allt inom området självmedkänsla. Hon utvecklar också metoder för ökad självmedkänsla hos professionella behandlare. Katja har tidigare haft nära forskningssamarbete med SAPU (Stockholms akademi för psykoterapiutbildning) och Leigh McCullough, som var en framstående företrädare för en riktning inom affektfokuserad psykoterapi. Katjas huvudsakliga arbetsplats är Institutionen för psykologi vid Uppsala universitet. Som psykoterapeut är hon verksam vid S:t Lukasmottagningen i Uppsala.
Om författarna 9
affektfokuserad-pt.indd 9
2014-12-18 13:08
Peter Lilliengren är legitimerad psykolog, legitimerad psyko terapeut och fil.dr i psykologi vid Stockholms universitet. Peter disputerade 2014 på en avhandling som bland annat undersöker betydelsen av trygg anknytning till terapeuten. Han har föreläst och undervisat om affektfokuserad psykodynamisk terapi sedan 2004. Han har även bidragit till inriktningens spridning genom artiklar i olika facktidskrifter. Peter har genomgått så kallad coretraining i Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ledd av Patricia Coughlin) och sitter i styrelsen för Svenska Föreningen för ISTDP . Vid sidan av sin forskning och undervisning bedriver Peter privat psykoterapiverksamhet i Stockholm. Patrik Lindert är legitimerad psykolog och legitimerad psyko terapeut och sedan ett tiotal år är han specialiserad inom området affektfokuserad psykoterapi. Han bedriver privat psykoterapiverksamhet med både individuell- och parterapi, kombinerat med undervisnings- och handledningsuppdrag på olika psykolog- och psykoterapeututbildningar. Patrik har även bidragit till den affektfokuserade inriktningens spridning genom artiklar i olika facktidskrifter. Linda Hellquist är legitimerad psykolog och arbetar på en psykoterapimottagning i centrala Stockholm. Hon håller även föreläsningar, skriver och skapar appar inom psykologi. Hennes förhoppning är att kunna sprida kunskap och mod som kan bli till nytta i vardagen och som värnar om den unika människans värde. Kristoffer Pettersson är legitimerad psykolog och arbetar med individuella psykoterapier och handledning på Psykologpartners i Stockholm. Han har tidigare erfarenhet av psykologisk behandling i primärvården och psykiatrin. Utifrån sin kliniska grund utbildning har han inriktningen kognitiv beteendeterapi, men har också fördjupat sig i affektfokuserad psykoterapi.
10 O m f ö rfattarna
affektfokuserad-pt.indd 10
2014-12-18 13:08
Lasse Almebäck är legitimerad psykolog och arbetar med barn och ungdomar inom skolan och på barnmottagningar. Lasse arbetar även med vuxna på en privat mottagning i Stockholm. Han är utbildad inom affektfokuserad psykoterapi och har ett intresse för integration av psykoterapi och neuropsykologi.
Tack Vi vill särskilt tacka psykologerna Liv Bengtsson, Magdalena Jansson och Kristina Österman för stöd och uppmuntran inför skrivandet av boken. Vi vill också tacka vår förläggare Marie Söderberg, som på sitt vänliga vis i hög grad bidragit till att höja kvaliteten på denna bok. Slutligen vill vi dessutom varmt tacka våra främsta lärare; alla de patienter som bidragit till vår utveckling som terapeuter och människor, långt mer än de antagligen förstår.
Om författarna 1 1
affektfokuserad-pt.indd 11
2014-12-18 13:08
Inledning
Du som just nu håller denna bok i din hand har troligen motiverats att börja läsa den på grund av en specifik känsla. Sannolikt handlar det om grundaffekten intresse/nyfikenhet. Kanske har din nyfikenhet för affektfokuserad psykodynamisk terapi väckts av något annat du läst, av en kollegas rekommendation eller kanske av att du varit på en workshop eller föreläsning i ämnet. Kanske hänger ditt intresse av boken ihop med att du går en utbildning i psykoterapi på grundläggande eller mer avancerad nivå. Eller så är du kanske en erfaren kliniker som drivs av ditt engagemang och din ambition att fortsätta att förkovra dig och utvecklas för att kunna möta dina patienters olika behov. Du arbetar kanske i vanliga fall med psykoterapimetoder som har en annan teoretisk hemvist (som t.ex. kognitiv terapi eller KBT ), men är nyfiken på vad utvecklingen inom detta område kan tänkas bidra med till ditt arbete. Oavsett vad som har väckt ditt intresse för boken vill vi be dig börja med att stanna upp en liten stund och rikta din uppmärksamhet inåt. Mot de mer subtila sensationer och reaktioner som är aktiva i din kropp just nu, samtidigt som du läser. Vad lägger du märke till inuti? Hur fungerar andningen just nu? Slår ditt hjärta snabbare eller lugnare än vanligt? Är du varm eller kall inombords? Känner du energi som flödar utåt eller vill du dra dig undan? Hur reagerar du i ditt ansikte? Hur är det med din uppmärksamhet? Vart vill du rikta blicken? Om vi gissade rätt inledningsvis, att det främst är ditt intresse som motiverar dig att läsa boken, märkte du kanske att musklerna runt ögonen vidgades och att ögonbrynen höjdes något när du 12 I nl e dning
affektfokuserad-pt.indd 12
2014-12-18 13:08
började läsa. Kanske drog sig även mungiporna lite bakåt. Du lade möjligen även märke till en skärpt uppmärksamhet på texten framför dig och kände en energi som flödade utåt, en lust att läsa vidare. Du sköt kanske till och med, utan att tänka på det, ditt huvud lite framåt mot boken. Tankarna du var upptagen av för bara några minuter sedan, innan du började läsa, sköts för tillfället helt i bakgrunden av ditt medvetande. Men det är också tänkbart att du upplevde något helt annat. Kanske kände du dig spänd, rastlös, tung, kall eller likgiltig. Möjligen trycktes ögonbrynen ihop något samtidigt som ett snett leende formades på dina läppar? Kanske lade du märke till att dina muskler runt näsan drogs uppåt, som om du var på väg att nysa, och att munnen snörptes ihop? Tog du en stor suck alldeles nyss? Kanske har du just nu svårt att fokusera på texten i stället för att ägna den hela din uppmärksamhet. Dina tankar tenderade att vandra iväg någon annanstans. Kanske går de till det du var upptagen av precis innan du satte dig för att läsa, eller så har du börjat undra varför din kollega egentligen rekommenderade dig just denna bok. Kanske har du börjat klandra dig själv för att du gjort ett dåligt köp. Bara du kan säkert veta vilka emotionella reaktioner du just nu upplever. Men för att bli klar över det kan det krävas av dig att du fokuserar din uppmärksamhet på ett liknande sätt som det som precis beskrevs ovan. Affekter är ofta snabba, mer eller mindre flyktiga, sensationer och vi registrerar dem långt ifrån alltid med vårt medvetande. Av olika anledningar filtreras informationen bort. Trots detta kan effekterna av att en specifik affekt har aktiverats kvarstå på en mer eller mindre omedveten, kroppslig nivå. Kortfattat kan affekter definieras som en uppsättning grundläggande psykobiofysiologiska ”program” som vi som art har utvecklat genom evolutionen. Affekterna har utvecklats för att de har haft ett överlevnadsvärde, det vill säga de effektiviserar hur vi handskas med våra grundläggande överlevnadsbehov i relation till vår omedelbara omgivning. När en affekt aktiveras organiseras därför vårt beteende på ett specifikt vis mot ett specifikt mål. Affekterna styr vår uppmärksamhet, våra tankar och förbereder kroppen för handling. De talar om för oss hur vi som organism Inl edning 1 3
affektfokuserad-pt.indd 13
2014-12-18 13:08
reagerar på vår omgivning, vad vi gillar eller ogillar, vad som är viktigt eller oviktigt just nu. Även om affekter till stor del är privata, inre händelser, har de även en viktig kommunikativ funktion. Sekundsnabbt skickas icke-verbala affektiva signaler mellan människor. Signalernas påverkan på omgivningen sker inte sällan helt utan medveten avsikt från avsändaren och utan att ens registreras i mottagarens medvetande. Om vi hade suttit mitt emot varandra just nu hade jag kanske lagt märke till vissa signaler och förändringar i ditt ansikte, i ögonkontakten, tonläget och i dina kroppsliga reaktioner. Genom att fråga dig specifikt kring dessa signaler hade vi kanske tillsammans kunnat fördjupa undersökandet och efter hand blivit klarare över vilka affekter som aktiverats inom dig i just detta ögonblick. Kanske skulle det under vårt gemensamma undersökande visa sig att du kände blandade känslor när du började läsa inledningen av denna bok. Det initiala intresset du kände kanske blandades upp med att du också kände en viss tveksamhet inför din kollegas rekommendation av boken. Kanske reagerade du negativt på något i texten, till exempel irritation över tonfallet i öppningen av boken? Kanske tyckte du att övningen vi föreslog att du skulle pröva kändes fånig eller pinsam? Eller kanske krävande? Kanske känner du oro för att klara kursen som du just nu läser och dina tankar fastnar kring frågor om hur du ska klara tentan eller hur du ska kunna omsätta bokens innehåll till praktik i ditt patient arbete? Även om du kanske i stället känner ett visst intresse kan din nyfikenhet bromsas av att även andra affekter är aktiva inom dig just nu. Det finns till exempel vissa affekter som får oss att rikta uppmärksamheten på något, som intresse/nyfikenhet, och som gör att vi vill närma oss detta. Andra affekter, som rädsla/oro, får oss i stället att dra oss undan från det som väckt affekten. Detta exemplifierar en av grundtankarna i denna bok; våra affekter är hela tiden involverade i ett samspel med varandra.
Affekter i fokus Samspelet mellan olika affektiva processer kan vara hyggligt välbalanserat, eller så kan det vara mer eller mindre konfliktfyllt. 14 I nl e dning
affektfokuserad-pt.indd 14
2014-12-18 13:08
Starkt konfliktfyllda affekter kan vara mycket plågsamma och ge upphov till det vi i mer vardagligt tal kallar ångest. För att inte bli ”låsta” och handlingsförlamade av affekterna, men inte heller helt styrda av dem, behöver vi förmågan att kunna balansera och reglera våra känslor. Till vår hjälp för detta har vi olika mer eller mindre effektiva, eller adaptiva, affektregleringsstrategier. Dessa strategier kallas inom den psykodynamiska terapitraditionen för försvarsmekanismer. De hjälper oss att minska det obehag som skapas när olika affektiva processer ”krockar” inom oss. Strategierna är ofta effektiva, men kortsiktiga. De leder till undvikande av den information och energi som affekterna är ämnade att ge oss, för att vi på så sätt ska kunna hantera vissa behov i relation till vår omedelbara omgivning. I förlängningen leder dock undvikande av affekter inte sällan till problem i relationer, samt till att ångest, oro och nedstämdhet ökar snarare än minskar. En grundläggande tanke inom affektfokuserad psykodynamisk psykoterapi är betraktandet av just undvikandet av affektiv information som något som både skapar och vidmakthåller de problem som patienten behöver hjälp med. På så sätt är undvikande affekter skadliga för patienten även om han (vi kommer i texten att använda ”han” för patienten och ”hon” för terapeuten, för enkelhetens skull) kanske inte alltid ser det i början av en terapi. Detta leder till en annan grundläggande tanke inom affektfokuserad psykoterapi, nämligen att terapeuten behöver hjälpa patienten att först uppmärksamma och sedan släppa de försvar som inte är adaptiva, för att dessa så småningom ska kunna ersättas av mer balanserade sätt att reglera affekter och ångest. Hur vi hanterar de affekter som aktiveras inom oss beror på vilka relationella erfarenheter vi gjort genom livet. Utvecklingspsykologisk forskning pekar alltmer på att vår förmåga att uppleva, uppmärksamma och reglera affekter på ett adaptivt sätt i relation till omgivningen utvecklas inom ramen för trygga relationer (anknytning). Detta innebär även att när en specifik affekt aktiveras och upplevs på djupet, här och nu, så aktiveras dessutom de minneskretsar som är kopplade till vår erfarenhetshistoria. Om vi nu återgår lite till den inledande övningen där du uppmuntrades att stanna kvar i känslan av intresse och nyfikenhet för Inl edning 1 5
affektfokuserad-pt.indd 15
2014-12-18 13:08
den här boken. Då skulle kanske dina minnen och associationer spontant leda till situationer i ditt liv där ditt intresse för något specifikt ämne antingen uppmuntrades eller avvisades av personer som var viktiga för dig. Med den informationen tillgänglig kan en affektiv bearbetning och nyinlärning sedan ske. Ytterligare en grundläggande tanke i denna bok är därför att effektivt terapi arbete innebär att ett (åter)upplevande av affekter, här och nu i en trygg relation till terapeuten, föregår kognitiv bearbetning och insikt. Grundprinciperna som introducerats ovan, samt fler därtill, kommer att återkomma och fördjupas genom boken, som är tänkt att vara en både teoretisk och praktisk introduktion till området affektfokuserad psykodynamisk psykoterapi. Idén till boken har vuxit fram ur våra kliniska erfarenheter, samt utifrån det faktum att flera av oss har arbetat som lärare och handledare på kurser och utbildningar i ämnet. Vi har länge saknat en bok som på svenska tar upp grundtankarna i affektteori och anknytningsteori med koppling till psykoterapeutisk tillämpning. Såväl affektteori som anknytningsteori har länge betraktats med skepticism inom den psykodynamiska traditionen. I dag kan dock listan av psykodynamiskt grundade terapimetoder, som intresserar sig för affekter och anknytning, göras lång. I denna bok har vi valt att avgränsa oss till de moderna korttidsterapimetoder som vuxit fram de senaste decennierna: Affect Phobia Therapy (APT ), Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy (AEDP ) och Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP ). Gemensamt för dessa metoder är att de är empiridrivna, samt att de integrerar modern affektteori och anknytningsteori med utgångspunkt i Malans trianglar. Malans konceptuella schema hjälper terapeuten att både fokusera det terapeutiska arbetet och organisera sig i psykoterapiprocessen, och schemat kan betraktas som ”den psykodynamiska terapins grundläggande princip” (Malan, 1976). Läsare som är skolade i mer traditionell psykodynamisk psykoterapi slås kanske av den relativa frånvaron av typiska psykodynamiska begrepp, som överföring–motöverföring, projektioner, projektiv identifikation och tolkning, för att bara nämna några. Det finns flera skäl till detta. Bland annat präglas affektfokuserad 16 I nl e dning
affektfokuserad-pt.indd 16
2014-12-18 13:08
psykoterapi av en hög grad av konkretion och en strävan att vara så upplevelsenära som möjligt. Traditionella psykodynamiska begrepp ligger ofta på en hög nivå av abstraktion, och även om fenomenen är relevanta är vår ambition att så långt som möjligt beskriva dem på normalsvenska utifrån en modern teoretisk referensram. De terapimodeller vi framför allt utgår ifrån, i synnerhet McCulloughs texter, integrerar också fler terapitraditioner i sitt språkbruk. De har en avsiktlig strävan att lyfta fram centrala mekanismer för psykiskt fungerande och förändring, oavsett inom vilken skola kunskapen genererats. Vi ansluter oss till detta förhållningssätt och det är vår förhoppning att våra skrivningar ska fungera inkluderande för dig som läsare oavsett vilken teoretisk bakgrund du har.
Bokens läsare Boken riktar sig till flera målgrupper. I första hand har vi dock haft studenter på grundläggande utbildning i psykoterapi eller påbyggnadsutbildning i psykoterapi i åtanke under skrivandet. Men vår förhoppning är att boken även ska tilltala mer erfarna terapeuter som vill ha en introduktion till området och som är nyfikna på att lära sig praktiska principer för att effektivisera sitt arbete med affekter. Vårt intryck är att intresset för känslor och relationer ökar inom de terapiformer där man traditionellt lagt mer vikt vid tankar och beteenden. Exempelvis betonas emotionellt undvikande och affektreglering även starkt inom den så kallade tredje vågens KBT, och vissa KBT-varianter lägger dessutom stor vikt vid anknytning och interpersonella processer inom terapirelationen (t.ex. schematerapi). Så även om denna bok har en psykodynamisk utgångspunkt hoppas vi att den också kan intressera dig som primärt arbetar med metoder inom KBT -traditionen. Slutligen hoppas vi att den ska kunna läsas av en intresserad allmänhet, även om vissa delar med nödvändighet kräver en del grundläggande förkunskaper inom psykologi och psykoterapi.
Inl edning 1 7
affektfokuserad-pt.indd 17
2014-12-18 13:08
Bokens upplägg I de första kapitlen ges en historisk bakgrund till området och grundtankarna inom modern affektteori och anknytningsteori sammanfattas. Såväl affektteori som anknytningsteori är snabbt expanderande forskningsfält. Vår ambition är inte att ge en heltäckande bild utan att fokusera på de idéer och forskningsresultat som har störst relevans för psykoterapeutiskt arbete. Därefter följer ett kapitel som tar upp neuropsykologiska perspektiv på affektfokuserad psykoterapi. De följande kapitlen är praktiskt orienterade och beskriver inledningsvis övergripande principer för affektfokuserat arbete. Därefter behandlas, i separata kapitel, mer specifika delar i detalj och med exempel (t.ex. fokusformulering, arbete med försvar, fördjupning av affekter). Målsättningen har varit att beskriva hur en typisk psykoterapeutisk process kan gå till. Boken ska dock inte betraktas som en heltäckande manual. Avslutningsvis förmedlar vi några tankar kring särskilda utmaningar som det affektfokuserade arbetet kan innebära för alla som arbetar som terapeuter, och hur man kan ha omsorg om sig själv i det arbetet och ta hand om sin egen utveckling.
18 I nl e dning
affektfokuserad-pt.indd 18
2014-12-18 13:08
1 Historiska rötter
Att terapeuten bör fokusera på att hjälpa sin patient att närma sig sina känslor är knappast någon ny tanke i psykoterapins historia. Redan för över 100 år sedan lanserade psykoanalysens grundare Sigmund Freud, tillsammans med kollegan Joseph Breuer, idén att hysteriska symtom var symboliska uttryck för undertryckta känslor (Breuer & Freud, 1893/2007). Deras tanke var att känslor som var förknippade med någon traumatisk händelse i patientens liv, men som av någon anledning inte hade fått ett naturligt utlopp, trängdes bort. Dock fortsatte dessa känslor att utöva ett inflytande över patienten (och indirekt dennes omgivning) via de hysteriska symtomen. Freuds och Breuers förslag till terapi, den så kallade kathartiska metoden, byggde på principen att patienterna instruerades att detaljerat beskriva sitt minne av den traumatiska händelsen samtidigt som de uppmuntrades att uppleva och sätta ord på alla känslor som de förknippade med traumat. Förvånade över resultaten skrev Freud och Breuer följande: Vi upptäckte nämligen, och till en början blev vi själva storligen överraskade, att de enskilda hysteriska symptomen försvann, genast och en gång för alla, när det hade lyckats att mycket klart återuppväcka minnet av den utlösande händelsen samtidigt med den beledsagande affekten och när den sjuka sedan beskrev skeendet så utförligt som möjligt och gav ord åt affekten. Utan beledsagande affekt är ett sådant återkallande av minnet nästan alltid verkningslöst [. . .]. (Breuer & Freud, 1893/2007, s. 55, kursivering i original).
1 H istoriska rötter 1 9
affektfokuserad-pt.indd 19
2014-12-18 13:08
Freud bröt dock snart samarbetet med Breuer och övergav den kathartiska metoden. I stället vidareutvecklade han sin psykoanalytiska metod, som byggde på fria associationer och på analytikerns så kallade fritt svävande uppmärksamhet. Genom att analytikern underhand tolkade patientens associationer och drömmar, samt genom den överföring som uppstod till analytikern, skulle omedvetna processer hos patienten göras mer medvetna. Även om Freud fortsatte att betona vikten av så kallade emotionella insikter, flyttade han därmed fokus från direkt känslomässigt upplevande till kognitiv förståelse som den grundläggande verksamma faktorn i behandlingen (Diener & Hilsenroth, 2009). Redan tidigt i den psykoanalytiska traditionens historia höjdes kritiska röster mot att Freud utvecklade sin teknik i denna riktning. Dessa kritiker kan på flera sätt ses som föregångare till framväxten av den moderna affektfokuserade psykodynamiska psykoterapin. Sándor Ferenczi (Ferenczi & Rank, 1925) menade exempelvis att Freuds teknik ledde till en ökad passivitet hos analytikern, samt till att terapiprocessen riskerade att bli alltför intellektuell när så mycket vikt lades vid analytikerns tolkningar. Ferenczi observerade även att patientens fria associationer inte sällan ledde terapiprocessen bort från viktiga känsloladdade områden, vilket enbart förlängde behandlingen. Tillsammans med Otto Rank föreslog Ferenczi i stället ett arbetssätt som kallades aktiv terapi, där terapeuten bland annat använde en mer fokuserad, guidande och upplevelseorienterad teknik för att korta ner behandlingstiden (Ferenczi & Rank, 1925). Rank var även den första med att föreslå införandet av en tidsgräns i behandlingen för att motverka ett regressivt beroende av analytikern, samt med att mobilisera de av patientens känslor som var förknippade med separation. Ytterligare en viktig föregångare till affektfokuserad psykoterapi var Wilhelm Reich, en österrikisk psykoanalytiker och sexolog, som 1933 gav ut boken Charakteranalyse (Karaktärsanalys). Även Reich var kritisk mot Freuds fria associationsteknik, bland annat för att tekniken innebar ett så stort fokus på verbal kommunikation. Reich påpekade att mycket av vår interpersonella kommunikation sker icke-verbalt och att det är viktigt att terapeuten 20 1 H i storis ka rö tter
affektfokuserad-pt.indd 20
2014-12-18 13:08
är uppmärksam på alla dessa signaler i samspelet med patienten. Vidare menade han att patientens typiska försvar tillsammans bildade vad han kallade för dennes karaktärspansar (vad vi i dag skulle kalla maladaptiva personlighetsdrag) och att detta ofta var jagsyntont, det vill säga att det av patienten själv sågs som en helt naturlig del av hans/hennes fungerande. Enligt Reich behövde terapeuten börja med att fokusera på dessa försvar och på att hjälpa patienten att se hur destruktiva de var, innan några affektivt meningsfulla tolkningar kunde göras. Detta fokus på icke-verbal kommunikation, samt på att medvetandegöra patientens försvar och göra det jagdystont, det vill säga se det som något främmande för jaget, har haft stort inflytande på senare teoretiker inom korttidsterapitraditionen, inte minst Habib Davanloo (se nedan).
Tidig psykoterapiforskning På 1940-talet genomförde Franz Alexander och Thomas French (1946) ett av världens första systematiska psykoterapiforskningsprojekt. De gick igenom 600 journaler från Chicagos psykoanalytiska institut i syfte att identifiera faktorer som var betydelsefulla för utfallet. Den uttalade ambitionen med projektet var att försöka effektivisera den psykoanalytiska behandlingen, som hade tenderat att bli allt längre. Ett av de för samtiden mycket förvånande fynden var att längden på behandlingen inte tycktes ha någon relation till utfallet. Vissa patienter gjorde stora framsteg på kort tid, medan andra gick i långa behandlingar som ändå inte ledde till önskat resultat. Inte heller behandlingens djup, det vill säga hur teoretiskt meningsfulla insikter patienten uppnådde, tycktes relatera till längden på terapin eller utfallet. I stället fann Alexander och French att den viktigaste kurativa faktorn i terapin var nya relationella erfarenheter, snarare än nya insikter. De utvecklade utifrån detta teorin om så kallade korrektiva emotionella erfarenheter, som i korthet innebär att patientens inre konflikter korrigeras när de underliggande känslorna återupplevs, vilket i sin tur leder till nya konsekvenser i relationen till terapeuten. Med sin teori vände de upp och ner på den då rådande psykoanalytiska modellen och utmanade den ännu mer genom att hävda att 1 H istoriska rötter 2 1
affektfokuserad-pt.indd 21
2014-12-18 13:08
patientens insikter snarare var ett resultat av sådana emotionella erfarenheter, än en orsak till dem. För att öka sannolikheten för korrigerande erfarenheter i terapin föreslog de även andra förändringar av tekniken, bland annat att behandlingen planerades efter och fokuserade på patientens specifika kärnkonflikt, samt att tekniken anpassades till patientens psykologiska resurser (såsom ångesttolerans m.m.). De menade vidare att regression och utveckling av överföringsneuros (dvs. att patienten omedvetet identifierar sig med sitt barnjag och iscensätter föräldra- och barnrelationen tillsammans med terapeuten) aktivt behövde motverkas för att patienten inte skulle bli för beroende av terapeuten och därigenom få svårt att avsluta terapin. De hävdade också att terapeuten aktivt behövde uppmuntra patienten att fokusera på sina känslor i nuet, samtidigt som alla försök att fly in i önsketänkande, försvar eller ökat motstånd måste blockeras. De lade även stor vikt vid att terapeuten skulle uppmuntra patienten att aktivt experimentera med sitt beteende mellan sessionerna för att skapa en tydlig länk mellan terapin och de problem patienten upplevde i sin vardag. Alexanders och Frenchs idéer möttes dock av stark kritik från prominenta samtida analytiker (se t.ex. Eissler, 1950), som bland annat menade att deras idéer förordade en ”manipulativ” terapimetod. Alexanders och Frenchs bidrag har dock senare utgjort en viktig grund till de korttidsterapimetoder som utvecklades under 1960- och 1970-talet, och flera av deras grundläggande idéer återspeglas även i dagens affektfokuserade terapimodeller.
Den psykodynamiska korttidsterapins födelse Under början av 1960-talet ökade trycket på de psykiatriska mottagningarna markant både i USA och Västeuropa. Vid denna tidpunkt var psykoanalysen det dominerande psykoterapeutiska paradigmet, vilket innebar att de terapeuter som fanns ofta var upptagna med långa behandlingar. Några började därför ställa sig frågan om den psykoanalytiska behandlingen inte kunde göras mer tidseffektiv för att hjälpa fler patienter. Oberoende av varand ra experimenterade flera kliniker och forskare med olika modifieringar av den grundläggande tekniken, såsom att man till exempel 22 1 H i storis ka rö tter
affektfokuserad-pt.indd 22
2014-12-18 13:08
formulerade fokus i inledningen av terapin, ökade aktiviteten från terapeuten, införde en tidsgräns och gjorde ett urval av de lämpligaste patienterna. Den psykodynamiska korttidsterapitraditionen började därmed formellt ta form. Bland pionjärerna inom detta fält märks särskilt David Malan, Habib Davanloo, Peter Sifneos och James Mann. Eftersom denna bok bygger på de modeller som vidareutvecklats ur främst Malans och Davanloos arbeten väljer vi att beskriva deras bidrag mer ingående nedan.
David Malan Under mitten av 1950-talet startade psykoanalytikern Michael Balint en psykoterapiforskningsgrupp vid Tavistockkliniken i London. Syftet var att undersöka frågan om huruvida ”aktiv och fokal terapi” kunde vara verksam vid svårare emotionella störningar. En av studenterna i gruppen var David Malan. Malan (sedermera psykoanalytiker och forskare) var särskilt intresserad av effekten av psykodynamisk terapi och vilka faktorer som svarade för den. Han undersökte bland annat olika patientfaktorer, såsom motivation, fokus och reflektionsförmåga (psychological mindedness), men även hur till exempel användningen av överföringstolkningar påverkade utfallet (Malan, 1976). Vidare införde han användning av videoteknik för att oberoende bedömare skulle kunna möjliggöra en bedömning av utfallet. Med basen i denna forskningserfarenhet (Malan, 1976, 1979) kom han att utveckla en inflytelserik korttidsterapimetod baserad på ett konceptuellt schema bestående av två trianglar (se figur 1.1). Försvar
Ångest
Känsla
Relation till terapeuten
Nuvarande relationer
Tidigare relationer
Figur 1.1 Malans två trianglar: konflikttriangeln och persontriangeln. 1 H istoriska rötter 2 3
affektfokuserad-pt.indd 23
2014-12-18 13:08
De två trianglarna i figuren sammanfattar flera psykoanalytiskt grundade principer. Den första triangeln, konflikttriangeln, beskriver exempelvis hur underliggande (vanligen omedvetna) impulser och känslor väcker ångest, vilket i sin tur genererar olika försvars mekanismer. Den andra triangeln, persontriangeln, beskriver i stället hur konfliktfyllda relationsmönster, som har ett ursprung i tidigare relationer, tenderar att upprepas i nuvarande relationer och hur dessa kan komma att influera relationen till terapeuten genom det fenomen som kallas överföring. Det var egentligen inte Malan själv som kom på dessa trianglar, de beskrevs först av Ezriel (1952) och Menninger (1958), men det var han som satte ihop dem och gjorde dem till en grund för terapiarbetet och de har därför blivit kända som Malans trianglar. Tanken med Malans metod var att trianglarna skulle kunna användas för att formulera fokus i terapin, men också för att orientera terapeuten och patienten i terapiprocessen. Grundprincipen var att terapeuten skulle sträva efter att rikta sina tolkningar så att patienten fick insikt om länkarna mellan känsla-ångest-försvar, samt mellan tidigare relationer-nuvarande relationer-överföringsrelationen. Dock blev Malan, bland annat via utfallet av sin egen forskning, tidigt skeptisk till värdet av enbart intellektuella insikter om dessa länkar. Den verksamma mekanismen tycktes mer handla om att hjälpa patienten att närma sig och integrera sina underliggande känslor/impulser: ”Syftet i varje ögonblick under varje terapitimme är att föra patienten i kontakt med så mycket av sina sanna känslor som han klarar av” (Malan, 1979, s. 117). Senare i denna bok återkommer vi till hur Malans trianglar kan relateras till modern affekt- och anknytningsteori, samt hur hjärnan bearbetar affektiv information. Insikten om att det var den emotionella komponenten som var avgörande för utfallet gjorde att Malan blev mycket imponerad när han såg Habib Davanloos videodemonstrationer i slutet av 1970-talet. Davanloo (se nedan) hade utvecklat en särskild, icketolkande teknik som i stor utsträckning byggde på samma grundläggande principer som sammanfattas i Malans trianglar. Den icke-tolkande tekniken ledde till att patienterna på kort tid kunde släppa sitt försvar och komma i kontakt med olika starka och 24 1 H i storis ka rö tter
affektfokuserad-pt.indd 24
2014-12-18 13:08
affektfokuserad-pt.indd 25
2014-12-18 13:08
Patrik Lindert är leg. psykolog och leg. psykoterapeut och sedan ett tiotal år specialiserad inom affektfokuserad psykoterapi. Han bedriver privat psykoterapiverksamhet, kombinerat med undervisning och handledning vid olika psykolog- och psykoterapeututbildningar. Kristoffer Pettersson är leg. psykolog och arbetar med psykoterapi och handledning vid Psykologpartners i Stockholm. Hans grundutbildning är inom KBT, och han har också fördjupat sig i affektfokuserad psykoterapi. Linda Hellquist är leg. psykolog och bedriver privat psykoterapiverksamhet med mottagning i Stockholm. Hon håller även föreläsningar, skriver samt skapar appar inom psykologi.
Boken är skriven för studerande inom psykoterapi och för verksamma psykoterapeuter – och för alla som vill veta mer om affektfokuserat arbete i psykoterapi.
Lasse Almebäck är leg. psykolog och arbetar på privat mottagning i Stockholm. Han är utbildad inom affektfokuserad psykoterapi och har ett intresse för integration av psykoterapi och neuropsykologi.
Affektfokuserad psykodynamisk terapi
Peter Lilliengren är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och fil.dr i psykologi vid Stockholms universitet. Han har föreläst och undervisat om affektfokuserad psykodynamisk terapi sedan 2004. Vid sidan av sin forskning och undervisning bedriver han privat psykoterapiverksamhet i Stockholm.
Våra grundaffekter styr vår uppmärksamhet och förbereder oss för handling. De berättar vad som är viktigt och hjälper oss att kommunicera det till andra. Hur vi hanterar våra affekter beror dock till stor del på vilka relationella erfarenheter vi gjort. En affektfokuserad psykoterapi ger möjligheten att i en nära och förtroendefull relation uppmärksamma och närma sig sina affekter på djupet så att en ominlärning och integration kan ske. För att få mer kontakt med sina genuina känslor och behov behöver patienten få hjälp att se och släppa de försvar som inte är adaptiva, för att kunna ersätta dem med mer balanserade sätt att reglera affekter och ångest. Därför är terapeuten aktiv, fokuserad och så upplevelsenära som möjligt. Denna första svenska bok om affektfokuserad psykodynamisk terapi ger en god förståelse för såväl teori och forskning, som den praktiska tillämpningen. Författarna tar bland annat upp affektteori och anknytningsteori med koppling till psykoterapi. Med hjälp av många fallvinjetter och dialoger illustreras olika interventioner för arbete med försvar, reglering av ångest och skam samt fördjupning av affekter.
Bergsten (red.)
Katja Bergsten är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och fil.dr i psykologi. Sedan 15 år tillbaka arbetar hon med affektfokuserad psykologisk behandling, samt forskar, undervisar och handleder inom området. Hennes huvudsakliga arbetsplats är Institutionen för psykologi vid Uppsala universitet, och hon är även verksam som psykoterapeut vid S:t Lukasmottagningen i Uppsala.
Katja Bergsten (red.)
Lasse Almebäck
Peter Lilliengren Patrik Lindert Kristoffer Pettersson Linda Hellquist
Affektfokuserad psykodynamisk terapi
Terapeuten: Jag märker att du blir lite tårögd nu. Hur känns det inuti? Patienten: Jag blir ledsen. (börjar gråta) Terapeuten: Ja, jag ser det. (speglar det ledsna ansikts- uttrycket) Kan vi ge ledsenheten lite utrymme här och nu? Vad handlar den om? [aktiv inbjudan till att uppmärksamma och undersöka sorgen] Pati enten: (suck) Det är bara så sorgligt att se att jag inte tar mina känslor på allvar. Att jag avfärdar dem direkt liksom. Jag tror det är en del i att jag alltid känt mig så distanserad liksom. Och ensam inuti på något sätt. Tera peuten: Det är sorgligt att se hur den här vanan att avvisa dina känslor har bidragit till en känsla av ensamhet. [påpekar det pris patienten betalar] Pati enten: Ja, verkligen. Jag kommer också att tänka på ... [berättar om fler situationer i livet där patienten avvisade sina känslor vilket ledde till en distans mot andra] Tera peuten: (någon minut senare) Så det har varit många situationer där den här vanan att avvisa dig själv har hindrat dig från kontakt. Kontakt med dina egna känslor och kontakt med andra. Och det är viktigt att din sorg över detta får plats här och nu. Kan du också se att du på detta sätt bryter mot den här vanan här i dag? Att du tar ställning för dina känslor just nu? Att du vågar dela dem med mig?
ISBN 978-91-27-13558-1
9 789127 135581
Affektfokuserad psykoterapi_omslag.indd 1
2014-12-18 10.13