9789140697073

Äldreomsorger i Sverige

Håkan Jönson & Marta Szebehely (red.)

LOKALA VARIATIONER OCH GENERELLA TRENDER

Författarpresentationer Håkan Jönson (red.) är professor i socialt arbete vid Lunds universitet. Hans forskning handlar om samhälleliga föreställningar om äldre och åldrande samt om olika aspekter av äldreomsorg. Håkan har genomfört en rad studier om ålderism och leder för närvarande forskningsprojektet Kan en handikappolitisk modell ge en bättre äldreomsorg?

Marta Szebehely (red.) är professor i socialt arbete vid Stockholms universitet.

Hon har forskat om omsorgsfrågor ur vardags-, genus- och socialpolitiska perspektiv sedan mitten av 1980-talet. Genomgående har hon intresserat sig för hur äldreomsorgens förändringar påverkar omsorgsbehövande äldre, deras anhöriga och personal.

Katarina Andersson är docent och lektor vid Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet. Hennes forskning är främst inriktad på förändringar i äldreomsorgen och dess konsekvenser för olika grupper samt värdig omsorg, arbete och organisering av hemtjänst nattetid.

Helene Brodin är docent i socialt arbete och arbetar som forskare och lärare vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Hennes forskning handlar om intersektionella perspektiv på äldreomsorgens förändringar, och hon leder för närvarande projektet Hållbar omsorg i en kundvalsmodell?

Anna Dunér är professor i socialt arbete vid Göteborgs universitet. Hennes forskning fokuserar främst situationen för människor i behov av stöd i sin vardag, deras anhöriga och yrkesgrupper inom olika människovårdande organisationer.

Anna är socionom och har arbetat många år i den kommunala äldreomsorgen.

Sara Erlandsson är fil.dr och forskare vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Hennes forskning behandlar socialpolitiska villkor för det sociala arbetet med äldre och personer med funktionsnedsättning. Sara har tidigare analyserat äldre- och funktionshinderspolitik samt marknadsföring av omsorg, stöd och service.

Evy Gunnarsson är professor i socialt arbete vid Stockholms universitet. Hennes forskningsområden har rört frågor om socialbidrag och kön och makt i socialt arbete samt äldres vardagsliv i ett livsloppsperspektiv. I ett pågående forskningsprojekt studerar Evy äldreomsorgens arbete med äldre personer med alkoholproblem.

Tove Harnett är fil.dr i gerontologi och verksam som forskare och lektor vid Socialhögskolan, Lunds universitet. Hennes forskning handlar om äldreomsorg och åldersdiskriminering, och hon leder för närvarande projektet Ålder eller behov? Ålderskategoriseringar som grund för omsorg och stöd till äldre.

Lis Bodil Karlsson är docent i socialt arbete och arbetar som forskare och lärare vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Hennes forskning rör främst psykisk ohälsa och fortbildningsinsatser för omsorgspersonal. För närvarande fokuserar Lis Bodil på äldreomsorgens arbete med äldre personer med alkoholproblem.

Elin Peterson är fil.dr i statsvetenskap vid universitetet Complutense i Madrid och arbetar som forskare på Institutionen för socialt arbete vid Stockholms universitet. Hennes forskning fokuserar på äldreomsorg och omsorgsarbete i olika kontexter. Hon medverkar för närvarande i forskningsprojekten Hållbar omsorg i en kundvalsmodell? och Social Inequalities in Ageing.

Ann-Britt Sand är fil.dr i sociologi och verksam som forskare och lektor vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Hennes forskningsintressen är välfärdsstat/socialpolitik, äldre-, familje- och anhörigomsorg samt försörjningsfrågor.

Rebecka Strandell är doktorand vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. I sitt avhandlingsprojekt Hemtjänst i förändring – Personalens vardag och villkor analyserar hon hemtjänstpersonalens arbetssituation i Sverige.

Anneli Stranz är fil.dr och forskare vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Hennes forskningsområden berör hur äldreomsorgens organisering påverkar omsorgspersonalens arbetsvillkor och de äldres vardag.

Palle Storm är doktorand vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Hans avhandlingsämne handlar om betydelsen av kön och hudfärg i svenska och kanadensiska äldreboenden.

Annika Taghizadeh Larsson är fil.dr och lektor i det tvärvetenskapliga ämnet Äldre och åldrande och verksam vid avdelningen Åldrande och social förändring, Linköpings universitet. Hennes forskning rör huvudsakligen äldreomsorg och LSS-insatser samt hur så kallade åldersnormer tillämpas i olika sammanhang och av olika aktörer.

Gun-Britt Trydegård är fil.dr i socialt arbete och har ägnat sin forskning åt den svenska äldreomsorgen, dess historia och socialpolitiska utveckling. Hon har speciellt intresserat sig för kommunala variationer över tid i tillgången till äldreomsorg samt för personalen inom äldreomsorgen och deras arbetsvillkor.

Petra Ulmanen är fil.dr och forskare i socialt arbete vid Stockholms universitet.

Hennes forskning rör anhörigomsorg för äldre, främst de medelålders döttrarnas och sönernas hjälp till sina föräldrar, och hur detta påverkar omsorgsgivarnas liv, framför allt deras arbetsliv.

Innehåll 1. Är olikheter och variation inom äldreomsorgen ett problem?

9

Håkan Jönson & Marta Szebehely

2. Generell välfärd och lokalt självstyre: Ett dilemma i den svenska äldreomsorgen?

21

Marta Szebehely & Gun-Britt Trydegård

3. Individuella bedömningar eller standardiserade insatser?

Kommunala riktlinjers roll i biståndshandläggares arbete

43

Sara Erlandsson

4. Lokala värdighetsgarantier: Att skapa (o)lika villkor i äldreomsorgen?

59

Katarina Andersson

5. Skilda upplevelser och möjlighetshorisonter bland äldre brukare av äldreomsorg och LSS-insatser

75

Håkan Jönson & Annika Taghizadeh Larsson

6. Självbestämmande och kontroll i den svenska hemtjänsten: Retorik eller praktik?

91

Anna Dunér

7. ”Klockan är det enda som har vett att gå” – om tidspress och hemtjänstens arbete med äldre personer som har alkoholproblem Evy Gunnarsson & Lis Bodil Karlsson

105

8. Omsorgsföretag i med- eller motvind? Genusperspektiv på småföretagande i hemtjänsten i Stockholm

121

Helene Brodin & Elin Peterson

9. Lika olika hemtjänst: Omsorgspersonalens arbetssituation i stad och land

137

Rebecka Strandell

10. Konceptbaserade äldreboenden – både likhet och variation

153

Tove Harnett & Håkan Jönson

11. Äldreboendet i marknadiseringens tid: Konkurrens, organisering och vardagsomsorg

169

Palle Storm & Anneli Stranz

12. Att arbeta på äldreboende: En jämförelse över tid och mellan stad, tätort och landsbygd

185

Anneli Stranz

13. Anhörigomsorg i stad och land

201

Petra Ulmanen

14. Anhöriga och kommunernas anhörigstöd Ann-Britt Sand

217

2 Generell välfärd och lokalt självstyre: Ett dilemma i den svenska äldreomsorgen?

Marta Szebehely & Gun-Britt Trydegård ”Äldreomsorgen i Sverige ska vara generell och tillgänglig för alla som behöver den.”

Detta uttalar äldreministern Åsa Regnér i en debattartikel i Dagens Nyheter i a­ ugusti 2016, där hon också lyfter fram principen att äldreomsorgen ska vara jämlik. Det hon ger uttryck för är den jämlikhetsambition som sedan länge varit kännetecknande för den svenska äldreomsorgsmodellen. Som en central del av den nationella välfärdspolitiken ska äldreomsorgen vara en generell välfärdstjänst, riktad till alla efter behov, oavsett ekonomi, tidigare arbete eller bostadsort. Samtidigt finns det en annan princip som har långa anor, nämligen att vård och omsorg om äldre ska vara en angelägenhet för lokalsamhället – tidi­ gare socknen och i vår tid kommunen. De svenska kommunerna har en stark ställning gentemot staten och kan i hög grad själva bestämma över äldreom­ sorgens omfattning och utformning.

Syftet med detta kapitel är dubbelt. Dels utgör det en bakgrund till bokens övriga kapitel genom att presentera de lagliga och policymässiga förutsättningarna för den svenska äldreomsorgen och ge en bild av aktuella trender när det gäller äldreomsorgens förändring i landet som helhet och i olika kommuner.

Kapitlet diskuterar den potentiella spänningen mellan den svenska modellens jämlikhetsambitioner å ena sidan och pågående förändringar och kommunala variationer å den andra.

21

Marta Szebehely & Gun-Britt Trydegård

Statens styrning av äldreomsorgen Lagstiftning och policydokument Det kommunala självstyret är fastlagt i grundlagen, i regeringsformens första kapitel, första paragrafen om statsskickets grunder. Där slås det fast att den svenska folkstyrelsen ”förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunalt självstyrelse” (SFS 2011:109). Kommunerna har rätt att sköta sina lokala angelägenheter, men enligt regeringsformen har riksdagen rätt att inskränka och utvidga kommunernas uppgifter och politiska manöverutrymme genom lagstiftning (Bergmark & Minas 2007). Kommunernas befogenheter fastslås även i kommunallagen (SFS 1991:900). Där ges kommunerna också rätten att ”lämna över vården av en kommunal angelägenhet till en juridisk person eller en enskild individ”, vilket öppnar upp för privata utförare av äldreomsorg och andra välfärdstjänster.

Det är i socialtjänstlagen (SFS 2001:453) som kommunernas ansvar för äldreomsorgen fastställs, och enligt portalparagrafen är ett av socialtjänstens mål att arbeta för jämlikhet i människors levnadsvillkor. Socialtjänstlagen är inte en ren rättighetslag (Åström 2000 s. 257), utan har i stället karaktären av en målstyrd ramlag som lämnar merparten av lagtillämpningen åt kommunerna. Den enskildes rätt att få hjälp från äldreomsorgen styrs av socialtjänstlagens biståndsparagraf. Man har rätt till bistånd ”om man inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt”.

I paragrafen sägs att den enskilde genom biståndet ska ”tillförsäkras en skälig levnadsnivå”. Också i den viktiga rättighetsparagrafen är det flera centrala begrepp som är vaga och lämnar utrymme för lokala tolkningar, vilket har visats i en rad rättsfall (Szebehely & Trydegård 2014 s. 113 f). Det har hävdats att den enskildes rätt mest gäller att få sin ansökan prövad och sina behov bedömda (Svensson 2000 s. 331; se också SOU 2017:21 s. 682 f). Ramlagen ger således inte några garantier för nationell likabehandling (Thunved 2002 s. 131). Det är kommunen som avgör vilka behov som ska beviljas stöd, även om den enskilde har rätt att överklaga beslutet.

Statliga policydokument för äldreomsorgen har vid olika tidpunkter fastställts av riksdagen med start på 1940-talet, då det svenska folkhemmet var under uppbyggnad. Dåvarande socialministern Gustaf Möller hade funnit att levnadsvillkoren för de äldre i befolkningen inte var värdiga ett välfärdssamhälle, och 1947 klubbade riksdagen de första riktlinjerna för åldringsvården (Prop. 1947:243).

Dagens policydokument för den svenska äldreomsorgen, Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (Prop. 1997/98:113), godkändes av riksdagen 1998. Där slås det fast att målen för äldrepolitiken är att äldre ska kunna leva ett aktivt liv och 22

2. Generell välfärd och lokalt självstyre: Ett dilemma … ha inflytande i samhället och över sin vardag, de ska kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, bemötas med respekt samt ha tillgång till god vård och omsorg. I handlingsplanen framhålls också att äldreomsorgen ska vara demokratiskt styrd och solidariskt finansierad av skattemedel och att det är den äldres behov av stöd och hjälp som ska styra, inte personlig ekonomi, social bakgrund, kön eller ålder. Under några år gavs finansiellt stöd till kommunerna för att åstadkomma förbättringar i äldreomsorgen enligt uttalade prioriteringar, till exempel satsningar på högre personalbemanning och kompetenshöjning, förstärkt medicinsk medverkan och ökat stöd till anhöriga.

Ett senare politiskt dokument, Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre (Prop. 2005/06:115), sätter inte upp nya mål för äldrepolitiken utom ett enda, övergripande, att ”Sverige skall bli världens bästa land att åldras i” (s. 19). I stället pekar man ut ett antal utvecklingsområden som ges ökade statliga medel, och man lyfter bland annat fram önskemål om nationell likvärdighet i äldreomsorgen. Ministerns uttalande i propositionen visar på balansakten mellan statens önskan att styra äldreomsorgen och kommunernas rätt att råda över sina angelägenheter: I Sverige har den kommunala självstyrelsen en lång tradition och stark förankring.

Regeringen bedömer att det på vissa områden krävs en tydligare styrning, ett utvecklat kvalitetsarbete och mer resurser för att stärka den långsiktiga utvecklingen av vården och omsorgen om äldre. Någon ökad detaljreglering är det dock inte fråga om. (Prop. 2005/06:115 s. 19)

Ytterligare ett politiskt dokument som gäller äldreomsorgen är propositionen Värdigt liv i äldreomsorgen (Prop. 2009/10:116). Här anges målen i form av en rad honnörsord som integritet, självbestämmande, delaktighet, trygghet och gott bemötande. Propositionen ledde till att socialtjänstlagen ändrades 2010 med en bestämmelse om en nationell värdegrund i äldreomsorgen. Här använder staten lagstiftning, som kommunerna måste följa, för att slå fast etiska regler för omsorgens utformning. Också i detta sammanhang anslogs statliga medel till kommunerna för att utveckla lokala värdighetsgarantier (se Anderssons kap. i denna bok). Under samma mandatperiod initierades LOV, lagen om valfrihetssystem (SFS 2008:962), som syftar till att underlätta för kommuner som vill konkurrensutsätta äldreomsorgen och överlåta valet av utförare till mottagaren av tjänsten (Prop. 2008/09:29). Det var (och är) frivilligt för kommunerna att införa LOV i äldreomsorgen, men kommunerna uppmuntrades att införa valfrihetsreformen genom generösa statliga stimulansmedel om 280 miljoner kronor år 2008 (ibid. s. 136).

23

Marta Szebehely & Gun-Britt Trydegård

Andra statliga styrmedel: Statsbidrag, tillsyn, öppna jämförelser Vid sidan av lagstiftning och policydeklarationer har staten också tillgång till andra styrmedel gentemot kommunerna, till exempel olika former av statsbidrag.

Fram till mitten av 1990-talet var statsbidragen för äldreomsorgen öronmärkta och utbetalades efter prestationer. Exempelvis utgick från 1964 statsbidrag till den sociala hemhjälpen, som byggde på antalet anställda och omfattningen av verksamheten. Statsbidragen övergick 1996 till att vara av generell karaktär och används sedan dess för att åstadkomma kommunalekonomisk utjämning. De beräknas med utgångspunkt i kommunernas tillgångar och utgifter och med hänsyn tagen till strukturella faktorer som den lokala befolkningens ålder och socioekonomiska status. Staten har härigenom delvis mist sin kontroll över hur de statliga pengarna används och kommunerna har fått större frihet, vilket kan tänkas leda till ökade lokala variationer (Bergmark & Minas 2007).

Som vi sett i det föregående har samtidigt statliga stimulansbidrag blivit vanligare för att åstadkomma önskat agerande från kommunernas sida. När olika policyprogram har presenterats har de följts av riktade stimulansbidrag som får sökas av kommunerna under viss tid. Utöver implementeringen av den nationella handlingsplanen, nationella värdegrunden för äldreomsorgen och valfrihetsreformen, som tidigare nämnts, har stimulansmedlen gällt bland annat evidensbaserad praktik, stödet till de mest sjuka äldre, bostäder och ökad bemanning (Wånell 2016).

Den statliga tillsynen är ett annat verktyg som staten har för att bevaka genomförandet av politiska beslut och intentioner i kommunerna. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, ska enligt socialtjänstlagen granska kommunernas verksamhet så att de ”uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter”. Tillsynen ska kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, men huvudsakligen vara av rådgivande, kunskapsförmedlande och informerande karaktär. Myndigheten kan dock också använda ”skarpa verktyg” mot dem som inte hörsammat tidigare krav på åtgärder, som att ge förelägganden med vite eller stänga verksamheter (IVO 2016).

Också Riksrevisionen granskar nationella politikområden som hanteras på kommunal nivå, till exempel skola, vård och omsorg, genom speciellt inriktade granskningsrapporter och årliga uppföljningsrapporter. Dessa har dock varit generellt hållna, och kritik har inte ansetts kunna riktas mot enskilda kommuner, utan har skett i form av rådgivning och stöd i stället för regelrätt kontroll. Att den statliga tillsynen över kommunerna är svag och har låg prioritet har delvis kopplats till den kommunala självstyrelsen (Dahlberg 2003).

Till ”mjuka” former av statlig styrning brukar räknas information, kunskapsförmedling och utvärdering (Feltenius 2011). Exempel på detta är olika former av öppna jämförelser mellan kommuner och enheter, som sedan 2007 24

2. Generell välfärd och lokalt självstyre: Ett dilemma … årligen genomförs och publiceras av Socialstyrelsen i samarbete med Sveriges kommuner och landsting (SKL). Syftet är att skapa verktyg för att analysera, följa och utveckla socialtjänstens verksamheter på lokal, regional och nationell nivå och att göra det möjligt för såväl beslutsfattare som allmänhet att bedöma äldreomsorgens kvalitet i den egna kommunen i jämförelse med andra kommuner och över tid.1

Generella trender: Äldreomsorgens förändringar över tid Äldreomsorgens resurser och täckningsgrad I ett internationellt perspektiv är den svenska äldreomsorgen fortfarande förhållandevis väl utbyggd och generöst finansierad. Men de senaste decennierna måste ändå sammantaget betraktas som en period av åtstramning. Resurserna till äldreomsorg har inte hållit takt med den åldrande befolkningen: varje år mellan 1990 och 2012 har de offentliga resurserna minskat i relation till antalet äldre i befolkningen (SKL 2014a s. 20).

Som framgår av figur 2.1 har andelen av befolkningen 80 år och äldre med äldreomsorg minskat ända sedan 1980, efter en period av stark expansion under 1960- och 1970-talen. Först var det framför allt hemtjänsten som minskade: 1980 hade 34 procent hemtjänst, jämfört med 18 procent år 2000. Under samma period minskade även andelen med plats i äldreboende2 från 28 till 20 procent; sammantaget minskade andelen av befolkningen 80 år och äldre som fick antingen hemtjänst eller plats i äldreboende från 62 till 38 procent. Efter år 2000 har minskningen av hemtjänsten upphört, och i stället har det skett en drastisk minskning av antalet platser i äldreboenden. Trots ökningen av antalet äldre i befolkningen, har mer än var fjärde äldreboendeplats försvunnit (SOU 2017:21 s. 219), och år 2015 var det 13 procent av de äldsta (80 år+) som bodde i äldreboende, medan andelen med hemtjänst hade ökat till 24 procent.

Sammantaget var det år 2015 således 37 procent av de äldsta som antingen hade plats i äldreboende eller som fick hemtjänst, det vill säga nästan samma andel som 15 år tidigare. Men utbyggnaden av hemtjänsten har inte kompenserat för neddragningen av äldreboendeplatserna: det är mycket ovanligt att få lika mycket hjälp av hemtjänsten som i ett äldreboende, och den genomsnittliga hjälptiden i hemtjänsten är i stort sett oförändrad (Ulmanen 2015; SOU 2017:21 s. 222).

1 www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser [2017-08-28] 2 I det här kapitlet använder vi ”äldreboende” som beteckning på de biståndsbedömda boendeformer för äldre som i socialtjänstlagen betecknas ”särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor”.

25

5 Skilda upplevelser och möjlighetshorisonter bland äldre brukare av äldreomsorg och LSS-insatser Håkan Jönson & Annika Taghizadeh Larsson

Olikheter och orättvisor Syftet med det här kapitlet är att problematisera det som brukar benämnas ett ”brukarperspektiv”, det vill säga brukares erfarenheter, upplevelser och attityder till de insatser de får del av. Brukarperspektivet är, som vi ska visa, beroende av vilka jämförelser som används för att avgöra om den hjälp som erhålls är bra, dålig, tillräcklig, otillräcklig, rättvis eller orättvis. Det kan handla om jäm­ förelser mellan olika verksamheter (här och där), jämförelser med hur man själv hade det innan man behövde stöd (nu och då), jämförelser mellan personer som tar emot hjälp inom en och samma verksamhet eller jämförelser med personer som inte tar emot stödinsatser (jag/vi och dem). Dessutom kan det för äldre som tar emot insatser från olika stödsystem handla om jämförelser mellan å ena sidan traditionella äldreomsorgsinsatser, som hemtjänst och äldreboende, och å andra sidan LSS-insatser, som personlig assistans.16 Personlig assistans kan inte beviljas den som fyllt 65 år men personer som beviljats insatsen före 65 års ålder kan behålla den under ålderdomen.

Att vara nöjd eller missnöjd – exempelvis i en brukarundersökning – är beroende av jämförelser och förväntningar. Enligt Mertons (1968) referensgrupps­ teori, som utvecklades för att förklara skillnader i upplevelser av orättvisor, använder människor sig av grupper eller kategorier, så kallade komparativa referensgrupper (comparative reference groups) som standard eller utgångspunkt för jämförelser mellan sig själva och andra. Vad som uppfattas – av enskilda och i samhället – som rättvist eller orättvist, normalt eller onormalt, tillfredsställande eller otillfredsställande, diskriminerande eller inte diskriminerande, är i hög grad en fråga om vilka referensgrupper som anses vara relevanta; vilka 16 LSS är en förkortning av lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387).

75

Håkan Jönson & Annika Taghizadeh Larsson ”andra” man jämför med. Att visa på jämförelser som brukare använder ger en inblick i sociala mekanismer som är osynliga i brukarenkäter och som handlar om att upplevelser av den hjälp man får influeras av vilken brukarblick som anläggs. Brukarblicken och de jämförelser brukare använder är i sin tur styrda och formade av det sammanhang som hjälpen och hjälpsystemet utgör. Det vi visar i kapitlet är att personer som tar emot äldreomsorg (äldreboende och hemtjänst) tenderar att rikta brukarblicken mot andra omsorgstagare, samtidigt som de villkor som resulterar i vardagliga svårigheter framstår som givna och svåra att ifrågasätta. Personer som har erfarenhet av insatser enligt LSS gör andra jämförelser och är därför också mer kritiskt inställda till äldreomsorgen.

Brukarundersökningar Vilka möjligheter har människor att bilda sig uppfattningar om äldreomsorgen?

Rapporter i tidningar fokuserar ofta problem såsom vårdskandaler och i det perspektivet blir jämförelser inom äldreomsorgen ofta delar av en dramaturgi där det goda ställs mot det onda (Jönson 2006). För den som söker faktabaserad information finns en del andra källor, som samtidigt är svåra att utvärdera för den enskilde. Socialstyrelsen och SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) sammanställer så kallade Öppna jämförelser, som baseras på Socialstyrelsens omfattande brukarenkät Vad tycker de äldre om äldreomsorgen?, kompletterad med information från kommuner och privata utförare (se vidare Szebehelys & Trydegårds kap. i denna bok). De öppna jämförelserna visar var kötiderna är längst, var de äldre är mest, respektive minst, nöjda med omsorgspersonalens bemötande, med maten eller med sitt eget inflytande över insatserna. Ofta tar massmedier fasta på den här typen av statistik, exempelvis genom att rapportera om att Kävlinge har långa väntetider för plats till äldreboende, medan Burlöv, Lomma och Svedala ligger under riksgenomsnittet.17 Socialstyrelsens brukarenkät är mycket omfattande, men som noteras i flera kapitel i denna bok är bortfallet stort och flertalet enkäter på äldreboenden fylls i med hjälp av personal eller anhöriga. Resultatet av Socialstyrelsens enkät brukar vara mycket positivt. I 2016 års rapport angav exempelvis 78 procent av de som tog emot hemtjänst att det är lätt att få kontakt med personalen vid behov och 82 procent menade att personalen alltid eller ofta har tillräckligt med tid för att ge hjälpen. Också för äldreboende är sifforna höga. De som tar emot äldreomsorg framstår som nöjda (Socialstyrelsen 2016).

Socialstyrelsen tillhandahåller också en interaktiv Äldreguide, som den enskilde medborgaren kan använda för att jämföra utförare av äldreomsorg. Guiden 17 http://www.sydsvenskan.se/2017-02-06/kavlinge-har-bland-skanes-langsta-vantetiderfor-aldreboende [2017-06-01]

76

5. Skilda upplevelser och möjlighetshorisonter … är inriktad på jämförelser mellan utförare inom en och samma kommun: Det första man väljer är om man är intresserad av hemtjänst eller äldreboende; det andra som väljs är kommun. Därefter kommer en lista av utförare som inkluderar särskilda kompetenser, utfall på brukarundersökningar och uppgifter om bemanning. Det är dock svårt för den som sitter med listan över äldreboenden att förstå uppgifter om nöjdhet, bemanning och kompetenser som redovisas: Bemanningen på ett äldreboende kan vara dubbelt så stor som på ett annat äldreboende med samma antal hyresgäster, men betyder det att det finns mer personal eller står skillnaden för olikheter i brukarnas hjälpbehov?

Erfarenhet av äldreomsorg Ett annat sätt för brukare att få kunskap om äldreomsorgen är genom egna erfarenheter eller information från vänner och anhöriga. Under en intervju som en av det här kapitlets författare genomförde för några år sedan med en dotter till en äldre omsorgstagare framkom ett missnöje med att så många olika personer från hemtjänsten rörde sig i hemmet. Situationen var svår att åtgärda, menade de ansvariga som dottern talat med. Att för många olika personer kommer till omsorgstagaren är ett känt klagomål, vilket också framgår i Anna Dunérs kapitel i denna bok. I det här fallet kunde dottern också göra en jämförelse.

I den del av Malmö där hennes mamma bodde kom det många olika personer, men i Staffanstorp där mamman bott tidigare hade det inte varit så. Dottern undrade: Hur kan det komma sig att de inte kan lösa frågan här, när de kunde lösa den i Staffanstorp? Jämförelser av den här typen är inte så vanliga, eftersom få har erfarenhet av att få hjälp och stöd inom olika kommuner. Äldreomsorgen kan inte betygsättas på samma sätt som hotell och restauranger, för insatsernas karaktär beror på individens behov och på relationerna mellan de som ger och tar emot hjälpen. De flesta har inte erfarenhet av att få hjälp från flera utförare.

Så vad utgår då brukare från när de värderar den hjälp de får? Hur kan brukarblicken se ut och vilka jämförelser använder sig brukare av i olika sammanhang?

Nedan diskuterar vi frågan om jämförelser, likvärdighet och orättvisor ut­ ifrån flera olika studier som vi har genomfört.18 Observera att vår ambition inte är att visa att alla eller de flesta som får en viss typ av hjälp använder den ena eller andra jämförelsen. Det vi visar är hur brukarblicken tenderar att få en viss riktning i olika hjälpsammanhang och bland brukare med olika erfarenheter och förväntningar på hur hjälpen ska vara utformad.

18 Studierna har genomförts inom projektet Kan en handikappolitisk modell ge en bättre äldreomsorg?, som finansieras av Forte (Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd).

I projektet medverkar utöver kapitlets två författare även Tove Harnett och Stina Johansson.

77

13 Anhörigomsorg i stad och land Petra Ulmanen När en anhörig eller nära vän får en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning väcks i regel känslor av oro och ansvar; många upplever det som en självklarhet att hjälpa någon de står nära som inte kan klara sig på egen hand. Omsorgsgivande bygger ofta på både altruism och pliktkänslor och rymmer både positiva och negativa upplevelser och konsekvenser. Det kan upplevas som meningsfullt, utvecklande och tillfredsställande; det kan finnas en glädje i att kunna ge omsorg och att vara behövd. Samtidigt kan det innebära en belastning i form av oro och extraarbete.

En stor del av anhörigomsorgen till äldre personer ges av en maka, make eller sambo. Men omsorgsgivande är vanligast under medelåldern och de flesta ger omsorg till någon som de inte bor tillsammans med, främst gamla föräldrar. Även om äldre makar ger fler hjälptimmar och inte sällan har sämre hälsa än medelålders omsorgsgivare, behöver de som är i medelåldern i regel arbeta för att försörja sig och ta hand om sitt eget hem och kanske även sina barn. I medel­ åldern är livssituationen en annan, omsorgsgivandet blir ett av flera åtaganden som konkurrerar med varandra och det kan bli svårt att få tiden och orken att räcka till. Detta kan innebära tidsbrist, trötthet och stress, vilket i sin tur kan ge återverkningar för arbete, familjeliv och fritid. Att på grund av tidsbrist välja bort vänner och fritidsintressen kan innebära att återhämtningen blir lidande.

Omsorgsansvaret kan också medföra svårigheter att till exempel fokusera på arbetet och att hinna med sina arbetsuppgifter, vilket leder till stress. För vissa blir den sammantagna belastningen så stor att de ser sig tvungna att gå ner i arbetstid, säga upp sig från arbetet eller gå i pension tidigare än planerat på grund av sitt omsorgsansvar (Socialstyrelsen 2012; Szebehely, Ulmanen & Sand 2014; se översikter i Ulmanen 2015a; Sand 2016).

Utvecklingen i Sverige under de senaste decennierna innebär en ökad risk för negativa följder av omsorgsgivande: äldreomsorgen har minskat och anhörigomsorgen har ökat. Sedan år 1980 har andelen äldre (80 år och äldre) i befolkningen som får antingen hemtjänst eller äldreboende minskat från 62 till 37 procent (Ulmanen 2017 s 119). Sedan slutet av 1980-talet har andelen äldre med omsorgsbehov som får hjälp av sina barn eller andra närstående utanför hushållet ökat (Szebehely & Trydegård 2012; Ulmanen & Szebehely 2015).

201

Petra Ulmanen Den här utvecklingen är allvarlig, eftersom den innebär att anhörigomsorgen riskerar att bli mindre frivillig, både för den som ger (eller förväntas ge) den och för den som behöver omsorgen. Bara en av tio äldre personer i Sverige föredrar hjälp av sina barn eller andra närstående utanför hushållet med städning eller tvätt om de inte längre klarar det själva. Ännu färre föredrar hjälp med mer intima uppgifter som bad eller dusch av denna grupp. De flesta äldre personer föredrar hjälp av hemtjänsten i första hand, eller av en maka, make eller sambo om en sådan finns (Szebehely & Trydegård 2007). Trots detta är det vanligare bland äldre med omsorgsbehov att få hjälp av sina barn och andra närstående utanför hushållet än av hemtjänsten (Ulmanen & Szebehely 2015). Även om kvinnor och män ger omsorg av i stort sett samma skäl och med samma bekymmer (Wallroth 2016), ger kvinnor mer omsorg och drabbas i större utsträckning av negativa konsekvenser i sitt välbefinnande, vardagsliv och arbetsliv (Szebehely m.fl. 2014; se översikt i Ulmanen 2015a).

Det här kapitlet söker svar på frågan om anhörigomsorgens omfattning, innehåll och konsekvenser skiljer sig mellan storstäder, mindre städer och landsbygd.

Och ser de eventuella skillnaderna likadana ut för kvinnor och män? Med anhörig­ omsorg menar jag hjälp som ges minst en gång i månaden till en person med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Mottagaren kan, förutom att vara en anhörig, även vara en vän eller granne. Jag analyserar en enkät som visar att en tredjedel av den medelålders befolkningen i dagens Sverige ger anhörigomsorg till en äldre person minst en gång i månaden. Tre fjärdedelar av dessa hjälper en gammal förälder eller svärförälder som inte längre klarar sig på egen hand.

Bilden av den omsorgsfyllda landsbygden och den kalla storstaden Hur anhörigomsorg skiljer sig mellan stad och land är förvånansvärt outforskade frågor i Sverige. Jag har endast funnit två analyser av större rikstäckande studier som belyser om omsorgsgivandets omfattning skiljer sig mellan landsbygd och mer tättbefolkade områden. Den ena studien visar att det inte är någon skillnad (Olsson, Svedberg & Jeppsson Grassman 2005 s. 47–48), medan den andra finner att personer i glesbygd är obetydligt mer aktiva som omsorgsgivare än storstadsbor (Sundström & Malmberg 2006 s. 18).

Jag har många gånger mött föreställningen att anhörigomsorg skulle vara vanligare på landsbygden än i storstaden. Den bakomliggande tanken tycks vara att livet i storstaden är stressigare, mer anonymt och ”kallare”, vilket innebär att människor inte bryr sig om och tar hand om varandra i lika stor utsträckning som på landsbygden. Här märks en tendens att idyllisera både livet på landsbygden och anhörigomsorg som fenomen, samtidigt som landsbygd och storstad görs till varandras motsatser.

202

13. Anhörigomsorg i stad och land Cecilia Bygdell skriver i sin avhandling Omsorgsfylld landsbygd att forskare har använt begreppet ”den rurala idyllen” för att ”dekonstruera föreställningar om landsbygden som stabil, fridfull, harmonisk och premierande traditionella värden” (Bygdell 2014 s. 23). Även forskningen på området har kritiserats för en idyllisering av landsbygdens anhörigomsorg genom att se den som sprungen ur en särskild form av gemenskap. Även om forskningen lyfter fram starka sociala band i lokalsamhället som utmärkande för landsbygden, är det viktigt att notera att alla inte omfattas. Vissa får ingå i gemenskapen, medan andra blir utestängda (Bygdell 2014).

Eftersom barn till äldre på landsbygden flyttar från sina hemtrakter i större utsträckning än barn till äldre i storstäder, har äldre på landsbygden längre avstånd till sina barn, vilket kan göra det svårare att få hjälp av dem (Hjälm 2011). Även avstånden till grannar och samhällsservice är större. Dessutom bor fler äldre i egna hus, vilket kräver att man klarar av att skotta snö, hämta posten och sköta trädgården och underhållet av huset. Den större andelen äldre i landsbygdens befolkning innebär inte bara att fler behöver omsorg, utan också att fler ger omsorg som äldre, inte minst som grannar och frivilligarbetare (Bygdell 2014).

I landet som helhet bor sju av tio av medelålders barn inom fem mil från en förälder. Eftersom barn som vuxit upp i storstäder mer sällan flyttar därifrån har de närmare till sina gamla föräldrar, medan barn som vuxit upp på landsbygden oftare flyttar till storstäder och därför har längre till sina gamla föräldrar. Sammantaget innebär detta att det finns fler medelålders barn som bor längre från föräldrarna i storstäder än på landsbygden (Hjälm 2011).

Att bo nära underlättar omsorgsgivande, men är inte en nödvändig förutsättning; det beror på vilken hjälpuppgift det rör sig om. För att ge praktisk hjälp – med till exempel hushållsarbete, trädgårdsarbete eller skjutsning – eller kroppsnära omsorg – som hjälp att komma upp ur sängen, sköta hygien eller lägga om sår – behöver man vara på plats och då underlättar det att bo nära. Men många hjälpuppgifter går att utföra på distans med hjälp av telefon och internetbaserade tjänster, som tillsyn (att se till, påminna och motivera) och känslomässigt stöd (att prata, lyssna och stötta). Även så kallad administrativ och organisatorisk omsorg kan utföras på distans. Medan administrativ omsorg innebär att utföra pappersarbete, som att betala räkningar och deklarera, innebär organisatorisk omsorg ett samordningsarbete som medför ett större omsorgsansvar (Ulmanen 2015b). Organisatorisk omsorg innebär att planera, få till stånd, samordna och följa upp såväl formella som informella vård- och omsorgsinsatser, vilket ofta medför en mängd kontakter och förhandlingar med olika vård- och omsorgsgivare (Rosenthal m.fl. 2007).

Att bo långt bort från en sjuk anhörig kan skapa extra oro, om man till exem­pel inte får kontakt via telefon för att höra hur hen mår, och att resa dit blir mer tidskrävande och kostsamt. Men det kan också vara lättare att avgränsa omsorgsansvaret; avståndet kan göra det mer legitimt att säga nej.

203

Äldreomsorger i Sverige Lokala variationer och generella trender Håkan Jönson & Marta Szebehely (red.)

I lagstiftning och politiska dokument betonas att den svenska äldreom­ sorgen ska främja jämlikhet i levnadsvillkor och samtidigt vara individuellt utformad och anpassad efter människors lokala sammanhang. Det finns dock en spänning mellan dessa ideal. Hur olik kan äldreomsorgen få vara i olika kommuner? Vilken variation är motiverad och när ska skillnader betraktas som problem som bör åtgärdas?

Den här boken handlar om geografisk och tidsmässig variation inom den svenska äldreomsorgen. Här presenteras aktuell forskning om nationella och lokala policydokument och riktlinjer och om äldreomsorgens vardag i olika delar av landet betraktad ur de äldres, deras anhörigas och omsorgs­ personalens perspektiv.

Sammantaget visar bokens 14 kapitel att det finns så stora skillnader över landet när det gäller äldreomsorgens organisering, omfattning och kvalitet att Sverige snarare framstår som 290 välfärdskommuner än som en enhetlig välfärdsstat. En andra slutsats är att det finns ett ökande gap mellan om­ sorgens vardag och politikernas utfästelser om en individuellt anpassad och värdig äldreomsorg. Inte minst oroande är att personalen upplever det som allt svårare att ge god omsorg och i högre utsträckning funderar på att lämna omsorgsyrket.

Boken vänder sig till studerande inom socialt arbete, vårdutbildningar, socio­ logi och samhällsvetenskap samt till politiker och till personal inom olika omsorgsverksamheter.

Håkan Jönson är professor i socialt arbete vid Lunds universitet. Hans forskning handlar om samhälleliga föreställningar om äldre och åldrande samt om olika aspekter av äldreomsorg.

Marta Szebehely är professor i socialt arbete vid Stockholms universitet. Hon har forskat om omsorgsfrågor ur vardags­, genus­ och social­ politiska perspektiv sedan mitten av 1980­talet.

ISBN 978-91-40-69707-3

9 789140 697073