Stora delar av välfärdssektorn har påverkats av de näringslivsinspirerade idéer som går under samlingsbeteckningen NPM (New Public Management). Inte minst inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg har marknadsorientering och konkurrensutsättning fått ett stadigt fäste. En påfallande stor andel av de insatser som ges till brukarna genomförs av privata utförare, och inom den interna organisationen kan man se marknadsinfluenser i olika former samt en ökad fokusering på ledarskapets betydelse. I boken skriver ett antal svenska forskare om vad dessa företeelser inneburit för barn- och ungdomsvården samt missbruksvården. Boken behandlar dels framväxten av marknadsorientering och konkurrensutsättning inom området, dels vilka följder detta har haft på systemnivå – och för brukare och professionella. Boken vänder sig till blivande och verksamma socionomer, men också till andra samhällsvetare samt till politiker och beslutsfattare med intresse för hur socialtjänsten och välfärden i stort organiseras. Redaktörer för boken är Marie Sallnäs och Stefan Wiklund. Som kapitelförfattare medverkar också Torbjörn Forkby, Sofia Enell, Staffan Höjer, Tommy Lundström, David Pålsson, Eva Samuelsson, Emelie Shanks, Johanna Sköld, Jessica Storbjörk, Ingrid Söderlind och Maria Andersson Vogel.
sallnäs & wiklund (red.) SOCIALTJÄNSTMARKNADEN
SOCIALTJÄNSTMARKNADEN
marie sallnäs & stefan wiklund (red.)
SOCIALTJÄNSTMARKNADEN – om marknadsorientering och konkurrensutsättning av individ- och familjeomsorgen
Best.nr 47-11301-9 Tryck.nr 47-11301-9
9789147113019c1c.indd 1
26/09/17 12:17 PM
Socialtjänstmarknaden – om marknadsorientering och konkurrensutsättning av individ- och familjeomsorgen
Marie Sallnäs & Stefan Wiklund (red.)
Liber
9789147113019b1-240c.indd 1
26/09/17 3:06 PM
Innehåll Författarlista 9 Kapitel 1.
Introduktion – socialtjänstmarknaden under radarn 14 Marie Sallnäs & Stefan Wiklund (red.) Inledning 14 New Public Management i teori, forskning och praktik 17 IFO:s utförarsida – en komplex kvasimarknad 20 Hög andel privat utförd vård inom IFO och höga vinster 24 Bokens disposition 25 Referenser 27 Kapitel 2.
Privata utförare av social barnavård – en affär under flera sekel 30 Ingrid Söderlind & Johanna Sköld Inledning 30 Filantropi, marknad och välfärd 31 Filantropi – en mäktig kraft i det sociala arbetet 34 Välfärdsmarknader under tidigt 1900-tal 41 Mellan privat och offentligt: lokalombuden 47 Från filantropi och marknad till offentlig förvaltning 51 Tilltron till det offentliga och barns värde 55 Referenser 58 Kapitel 3.
Marknadsutrymme för privata utförare inom social barn- och ungdomsvård och missbruksvård – förändringar och drivkrafter 61 Tommy Lundström, Marie Sallnäs & Stefan Wiklund Inledning 61 Att mäta de privata utförarnas marknadsutrymme 62 New Public Management och institutionella logiker 64
3
9789147113019b1-240c.indd 3
26/09/17 3:06 PM
Social barn- och ungdomsvård och missbruksvård 65 Privatiseringens genomslag under 1980- och 1990-talen 66 Privata utförare – trender under 2000-talet 69 En utveckling med komplikationer 76 Referenser 83 Kapitel 4.
Brukarinflytande på vårdmarknaden – en paradox i missbruksoch beroendevården? 85 Jessica Storbjörk & Eva Samuelsson Inledning 85 Svensk missbruks- och beroendevård 87 NPM:s påverkan på brukarinflytande i missbruks- och beroendevården 92 Brukarinflytande trots snarare än tack vare NPM? 106 Inflytande genom att den professionella logiken trotsar NPM-logiken 109 Avslutande reflektioner 111 Referenser 112 Kapitel 5.
Om socionomers arbetsmarknad i en tid av privatisering 116 Emelie Shanks, Tommy Lundström, Marie Sallnäs & Stefan Wiklund Inledning 116 Forskning om socionomers arbetsförhållanden och personalomsättning inom IFO 118 Rekryteringsproblem inom IFO och användningen av bemanningsföretag 120 Professionens inställning till privatisering på IFO-området 123 I vilka sektorer arbetar socionomer? 124 Har socionomer rört sig mot privat sektor över tid? 126 Avslutande reflektioner 128 Referenser 131
4
9789147113019b1-240c.indd 4
26/09/17 3:06 PM
Kapitel 6.
Att leda socialt arbete i en marknadsorienterad socialtjänst 134 Emelie Shanks Inledning 134 New Public Management och relaterade begrepp 135 Chef och ledare 136 Vad föregick NPM? 138 NPM:s konsekvenser för individ- och familjeomsorgens chefer i förhållande till det vardagliga arbetet 140 NPM:s konsekvenser för individ- och familjeomsorgens chefer i förhållande till synen på chefskapet 147 Avslutande reflektioner 153 Referenser 157 Kapitel 7.
Placeringar i köpt vård – Om rationell styrning och kontraktsproblem på den sociala barnavårdsmarknaden 160 Torbjörn Forkby & Staffan Höjer Inledning 160 Strävan efter ett rationellt beslutsfattande 162 Styrning av köpt vård 163 Att köpa vård – ett kontrakt med förhinder 166 Upphandlingar och ramavtal 170 Utredningar som styrinstrument för köpt vård 173 Avslutande reflektioner 176 Referenser 180 Kapitel 8.
Staten och kapitalet. Om Statens institutionsstyrelses roll på barnavårdsmarknaden 183 Maria A. Vogel & Sofia Enell Inledning 183 En utsatt grupp i en disciplinerande vårdform 184
5
9789147113019b1-240c.indd 5
26/09/17 3:06 PM
Varför är de särskilda ungdomshemmen inte privatiserade? 187 De särskilda ungdomshemmens bakgrund 188 Statens institutionsstyrelse och marknaden 192 Staten, SiS och kvasimarknaden – vad blir konsekvenserna? 197 Avslutande reflektioner 201 Referenser 202 Kapitel 9.
Att styra marknader med granskning – tillsyn och tillståndsgivning inom institutionsvård för barn och unga 206 David Pålsson Inledning 206 Granskning som en konsekvens av konkurrensutsättning 209 Granskningens tänkta funktioner för marknaden 210 Institutionsvård som granskningsobjekt 211 Allmänna villkor för effektiv granskning 213 Granskningens konsekvenser 215 Betydelsen av de enskilda inspektörerna 220 Identifieras och utmönstras aktörer som brister i kvalitet? 222 Avslutande reflektioner – är granskning svaret på marknadens imperfektioner? 222 Referenser 225 Kapitel 10.
Epilog – individ- och familjeomsorgen inom radarns synfält 229 Marie Sallnäs & Stefan Wiklund Hur svarar den faktiska utvecklingen upp mot politiska förhoppningar? 233 Slutord 235 Register 236
6
9789147113019b1-240c.indd 6
26/09/17 3:06 PM
Förord Vi är flera forskare i socialt arbete som noterat att frågor som rör den socialtjänstmarknad som vuxit fram under de senaste decennierna varit dåligt belysta. Trots att socialtjänsten hanterar utsatta grupper i samhället och trots att företeelser som marknadsorientering och konkurrensutsättning är särskilt komplicerade inom denna verksamhet, har både forskning och allmän debatt i huvudsak berört områden som skola och sjukvård. Blicken har i begränsad utsträckning riktats mot socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Med anledning av detta tog vi initiativ till att samla kollegor i Sverige som intresserat sig för vad marknadsinfluenser inneburit inom socialtjänstens område, såväl på systemnivå som för de brukare och professionella som är berörda. Under arbetets gång har vi tillsammans med kapitelförfattarna haft seminarier med intressanta diskussioner som varit viktiga för den här bokens tillkomst. Det hela började med en övergripande idé, som stegvis konkretiserats i en antologi med tio kapitel. Vi vill tacka Forte för ekonomiskt bidrag till att starta det forskarnätverk som alltså resulterat i denna bok och som vi tror fyller en viktig kunskapslucka. Vi vill också rikta ett varmt tack till kapitelförfattarna som entusiastiskt och med stor seriositet tagit sig an uppgiften att medverka i antologin. Flera är verksamma som forskare i socialt arbete vid universiteten i Stockholm och Göteborg samt Jönköping University, men också vid Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning − SoRAD, Stockholms universitet. Vi har också haft förmånen att få arbeta med kollegor från Tema Barn vid Linköpings universitet, som bidragit med viktiga historiska perspektiv. Sist, men definitivt inte minst, vill vi tacka Vera Yllner vid Barnrättscentrum, Stockholm universitet för hennes ovärderliga arbete med att läsa och kommentera texter, ordna referenslistor och på andra sätt vara behjälplig. Stort tack Vera för din skarpa blick och dina goda kommentarer! Stockholm i augusti 2017 Marie Sallnäs & Stefan Wiklund Redaktörer 7
9789147113019b1-240c.indd 7
26/09/17 3:06 PM
9789147113019b1-240c.indd 8
26/09/17 3:06 PM
Författarlista Redaktörer (Stockholms universitet) Marie Sallnäs är professor vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms
universitet. Hennes forskningsområde är social barnavård med särskild inriktning mot socialtjänstens placeringar utanför hemmet. Hon har forskat om såväl samhällsvårdens innehåll som dess organisering och utfall. Sallnäs har i flera studier riktat intresset mot utvecklingen inom institutionsvården för barn och unga och inte minst vad det stora inslaget av privata vårdgivare har inneburit. Hon har också arbetat med frågor om privatiseringens betydelse för det växande granskningssamhället. Stefan Wiklund är docent vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms
universitet. Hans forskningsområde är individ- och familjeomsorgen med särskild inriktning mot social barnavård. I sin forskning har Wiklund bland annat intresserat sig för privatiseringstendenser inom vårdlandskapet, välfärden för placerade barn och unga samt hur socialtjänsten hanterar anmälningar av barn som misstänks fara illa. Han har även forskat kring barn med begränsade ekonomiska resurser samt evidensbasering inom socialt arbete.
9
9789147113019b1-240c.indd 9
26/09/17 3:06 PM
Stockholms universitet Maria Andersson Vogel är fil. dr och bitr. lektor i socialt arbete vid Insti-
tutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Hennes forskning rör ungdomar med sociala problem och beteendeproblem, samhällets reaktioner på och hantering av dessa grupper, låst institutionsvård och betydelsen av kön för ungdomars problematik och socialt arbete med ungdomar. Andersson Vogel arbetar för närvarande med en etnografisk studie om tvångsvårdade flickor vid de särskilda ungdomshemmen. Tommy Lundström är professor vid Institutionen för socialt arbete, Stock-
holms universitet. Han forskar om det sociala arbetets organisering, social barnavård och evidensbaserat socialt arbete. Han har också intresserat sig för socialt orienterade organisationer i civilsamhället och deras position i ett alltmer marknadsorienterat socialt fält. I ett antal historiskt inriktade studier har han studerat relationerna mellan frivilligorganisationer, privata företag och offentlig sektor. David Pålsson är doktorand vid Institutionen för socialt arbete, Stock-
holms universitet. Hans avhandling handlar om hur staten via tillståndsprövning och tillsyn kontrollerar institutionsvård för barn och unga, en välfärdstjänst med en hög andel privata utförare. Eva Samuelsson är fil. dr i socialt arbete och verksam vid Centrum för soci-
alvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD), Stockholms universitet. Hennes avhandling handlade om hur bedömningar av alkohol- och narkotikakonsumtion skiljer sig åt mellan kommun och landsting. Hennes forskning berör även brukarinflytande och organisering av missbruksvård. Under senare tid undersöker Samuelsson hur stöd och behandling vid spelproblem bör utformas utifrån brukar- och professionsperspektiv. Emelie Shanks är fil. dr. och verksam vid Institutionen för socialt arbe-
te, Stockholm universitet. Hon disputerade nyligen på en avhandling som handlade om organisatoriska förutsättningar och villkor för chef-/ ledarskap i socialt arbete. Utöver detta har Shanks intresserat sig för frågor 10
9789147113019b1-240c.indd 10
26/09/17 3:06 PM
som berör socialtjänstens organisering och för närvarande arbetar hon med projekt som på olika sätt berör socialtjänstens placeringar av barn och unga. Jessica Storbjörk är docent i sociologi, är verksam vid Centrum för soci-
alvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD), Stockholms universitet. Hennes forskning har fokuserat på personer med alkohol- och narkotikaproblem och på behandlingssystem i Sverige och internationellt. Hon leder ett Fortefinansierat forskningsprojekt om brukarinflytande; ett om organiseringens, finansieringens och styrningens betydelse för missbruks- och beroendevården, finansierat av Riksbankens Jubileumsfond (RJ). Storbjörk deltog i uppstarten av det nationella FAS/Forte-forskarnätverket Sonad 2004 och var dess koordinator i sju år. Bland aktuella uppdrag kan nämnas att hon är assisterande fältredaktör för Journal of Studies on Alcohol and Drugs och hon ingår i Statens institutionsstyrelses vetenskapliga råd. Göteborgs universitet
Torbjörn Forkby är docent i socialt arbete vid Institutionen för socialt
arbete, Göteborgs universitet. Hans forskning relaterar till en spännvidd av frågor inom det sociala arbetet med särskilt fokus på barn- och ungdomsfrågor. Forskningsfrågorna har handlat om så kallade hemmaplanslösningar, två FAS-finansierade projekt kring kommunala köp av vårdinsatser och beslutsfattande i relation mellan profession och politiker: lekmannastyrning inom social barnavård. Han har också studerat gängbildningar med fokus på såväl involveringen i sådana sammanhang som utträdet ur dem och ungas delaktighet i Sverige och Europa. Staffan Höjer är professor vid Institutionen för socialt arbete, Göteborgs
universitet. Han forskar om det sociala arbetets organisering och professionalisering. Han har också forskat om kunskapsfrågor relaterat
11
9789147113019b1-240c.indd 11
26/09/17 3:06 PM
till socialt arbete. Han genomförde (tillsammans med Peter Dellgran) två forskningsprojekt som handlar om socialt arbete i privata former och om socionomer som arbetar privat. Han har senare (tillsammans med Torbjörn Forkby) genomfört ett FAS-projekt som handlar om köpt vård inom den sociala barnavården. För närvarande är han huvudsökande för ett pågående FAS-projektet (tillsammans med Torbjörn Forkby och Andreas Liljegren) Lekmannastyre av professioner – en studie av lokal politisk styrning inom kommunernas sociala barnavård.
Linköpings universitet Ingrid Söderlind är docent i Tema Barn och har arbetat som lektor vid
avdelningen socialt arbete, Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier vid Linköpings universitet. Hennes forskning rör barn och barndom i ett historiskt perspektiv med särskilt fokus på barn i utsatta miljöer. Nyligen har hon tillsammans med några kollegor avslutat ett forskningsprojekt om evakueringen av finska barn till Sverige under andra världskriget. Johanna Sköld är professor i Tema Barn vid Linköpings universitet. Hon
har studerat fosterbarnsvårdens historia, evakueringen av finska barn till Sverige under andra världskriget, men också hur erfarenheter av vanvård i den sociala barnavården hanteras i politiska upprättelseprojekt idag. Hon har skrivit flera böcker om fosterbarn, bland annat Fosterbarn i tid och rum. Lokal och regional variation i svensk fosterbarnsvård cirka 1850–2000 (2014) tillsammans med Ingrid Söderlind.
12
9789147113019b1-240c.indd 12
26/09/17 3:06 PM
Jönköping University Sofia Enell är fil.dr. och lektor i socialt arbete vid Avdelningen för beteendevetenskap och socialt arbete, Hälsohögskolan i Jönköping. Hon disputerade 2015 på en avhandling om ungdomar som utreds vid särskilda ungdomshem. Hennes forskningsintressen rör olika praktiker i social barnavård såsom utredning, tvång, familjehems- och institutionsvård samt de processer som uppstår och formar barn och ungas tid under och efter samhällsvård. Ett särskilt intresse är ungas erfarenheter av låst institutionsvård.
13
9789147113019b1-240c.indd 13
26/09/17 3:06 PM
kapitel .
Introduktion – socialtjänstmarknaden under radarn Marie Sallnäs & Stefan Wiklund (red.)
Inledning ska den offentliga sektorn organisera sin verksamhet med inspiration från det privata näringslivet? Vem utför bäst de välfärdstjänster som ställs till medborgarnas förfogande? Bör tjänsterna produceras inom den offentliga sektorn eller kan det lika väl – eller kanske till och med hellre – ske via privata aktörer? Sådana frågor är hett omdiskuterade i samtiden. Diskussionen har sin bakgrund i de stora förändringar som skett inom de centrala välfärdssektorerna skola, vård och omsorg. Styrnings- och organisationsformer med rötter i näringslivet har anammats i den offentliga sektorn och konkurrensutsättning har blivit ett viktigt begrepp. Idag är offentliga huvudmän långt ifrån de självklara utförarna av de välfärdstjänster som medborgarna tar del av. Vid de offentliga aktörernas sida har ett stort antal privata aktörer av olika slag etablerats, vars tjänster kommunerna köper in via skattefinansiering. Marknadsorienteringen och konkurrensutsättningen av välfärdssektorn har i betydande utsträckning varit ett politiskt projekt. De politiska förhoppningarna har främst varit ökad valfrihet för brukare, att konkurrensutsättning ska leda till innovation samt att näringslivslösningar inom 14
9789147113019b1-240c.indd 14
26/09/17 3:06 PM
KAPITEL 1.
Introduktion – socialtjänstmarknaden under radarn …
offentliga verksamheter och konkurrensutsättning av välfärdssektorn ska leda till ekonomisk effektivitet, det vill säga att tjänster med åtminstone samma kvalitet produceras till en lägre kostnad. Den här boken behandlar marknadsorientering och konkurrensutsättning inom en specifik välfärdssektor, nämligen individ- och familjeomsorgen (IFO). Inom den kommunalt organiserade IFO-verksamheten förmedlas välfärdstjänster inom barn- och ungdomsvård samt missbruksvård för vuxna. Det handlar alltså om stödinsatser i form av öppenvård eller dygnsvård som ges till brukare efter att socialsekreterare har genomfört behovsutredningar. Till individ- och familjeomsorgen hör även området ekonomiskt bistånd. Det ekonomiska biståndet behandlas inte i denna bok, eftersom det huvudsakligen kan ses som ett offentligt försörjningssystem snarare än en välfärdstjänst (se t.ex. Bergmark 2000). Inom barn- och ungdomsvården och missbruksvården har marknadsorientering och konkurrensutsättning fått ett stadigt fäste främst genom att en påfallande stor andel av tjänsteproduktionen – det vill säga de stödinsatser som förmedlas efter socialsekreterarnas utredningar – genomförs av privata utförare. Men man kan även se marknadsorienterade influenser inom kommunernas interna organisation i form av till exempel beställar-/ utförarmodeller samt en ökad fokusering på ledarskapets betydelse. Med begreppet marknadsorientering avser vi fortsättningsvis sådana förändringar inom offentliga verksamheters interna organisation, som har inspirerats av idéer vanligt förekommande i det privata näringslivet. Med begreppet konkurrensutsättning avser vi de fenomen som kan kopplas till det faktum att offentliga verksamheter inte har en monopolställning på utförandet av välfärdstjänster – till exempel förekomsten av privata utförare samt de marknader som har uppstått där välfärdstjänster bjuds ut i konkurrens. Bokens tyngdpunkt ligger på fenomen som kan hänföras till konkurrensutsättning, men dessa är starkt kopplade till idéer och ideologier som har att göra med marknadsorientering. Därför kommer vi inledningsvis att beskriva och diskutera båda dessa begrepp relativt utförligt. Marknadsorienteringen inom – samt konkurrensutsättning av – offentlig verksamhet brukar inom forskningen benämnas med samlingsnamnet New Public Management (NPM). Något förenklat kan grund15
9789147113019b1-240c.indd 15
26/09/17 3:06 PM
KAPITEL 1.
Introduktion – socialtjänstmarknaden under radarn …
dragen i NPM hänföras till våra definitioner av marknadsorientering och konkurrensutsättning. Med andra ord förespråkar NPM-doktrinen att offentliga verksamheter när det gäller arbetets interna organisering bör anamma idéer från näringslivet, samt att man i möjligaste mån bör konkurrensutsätta traditionell, offentlig tjänsteproduktion. Detta kan ske på så kallade kvasimarknader till vilka privata aktörer erbjuds tillträde (se vidare nedan). NPM kan ses som ett av de stora paradigmskiftena när det gäller styrning och organisering av offentlig sektor (se t.ex. Johansson m.fl. 2015). I Sverige kan man se tydliga spår av dess uttryck inom välfärdsområdet, även om Sverige anses tillhöra en grupp länder där NPM-reformer har genomförts relativt återhållsamt (Politt & Bouckaert 2011; Shanks 2016). Diskussionen om hur välfärden bör organiseras samt vem som bör utföra tjänsterna förs på den politiska arenan, i media och bland allmänheten. Men det finns också ett växande forskningsfält, där man utifrån olika perspektiv belyser frågor om marknadsorientering, om privata aktörers roll inom olika välfärdssektorer samt förutsättningarna för marknader för olika slags välfärdstjänster. Detta forskningsfält har emellertid i förvånande låg utsträckning behandlat utvecklingen inom individ- och familjeomsorgen, trots att andelen anställda i tjänsteproducerande privata organisationer är mer än dubbelt så hög jämfört med genomsnittet för välfärdssektorn generellt (Sallnäs & Wiklund 2015). Med andra ord har utvecklingen för individ- och familjeomsorgen i stor utsträckning skett under radarn. Debatten och forskningen har främst behandlat välfärdssektorer som berör de breda befolkningslagren – det vill säga hälso- och sjukvård, skola samt äldreomsorg. Dessa delar av välfärdssystemen kommer de allra flesta i direktkontakt med förr eller senare i livet. Den som går till vårdcentralen kanske tas om hand av en person anställd av ett privat vårdföretag, föräldrar med barn i skolåldern ställs i många fall inför möjligheten att välja en fristående skola för sina barn och personer som har ålderstigna föräldrar, eller själva är i behov av omsorg, kan i många kommuner få hjälp via privata hemtjänstutförare. För socialtjänstens individ- och familjeomsorg är kontaktytorna med den breda befolkningen emellertid betydligt mer begränsade, vilket san16
9789147113019b1-240c.indd 16
26/09/17 3:06 PM
KAPITEL 1.
Introduktion – socialtjänstmarknaden under radarn …
nolikt är en starkt bidragande faktor till att området hamnat i debatt- och forskningsmässig skugga avseende de avtryck NPM faktiskt har haft. De allra flesta svenskar, såväl barn som vuxna, har aldrig någon direktkontakt med IFO. Verksamheterna inom denna välfärdssektor brukar beskrivas som ett residualsystem, som ska träda in när de generella välfärdssystemen inte räcker till för att svara upp mot medborgares behov. Därmed berör IFO väsentligt färre individer i jämförelse med de generella välfärdstjänsterna och dess målgrupp befinner sig dessutom nästan undantagslöst i socialt utsatta förhållanden av olika slag. Annorlunda uttryckt har de människor som berörs av marknadsorienterade förändringar inom IFO ofta en uttalad social problematik i kombination med en påfallande svag samhällsposition.
New Public Management i teori, forskning och praktik NPM låter sig kanske bäst beskrivas som en politisk/ideologisk doktrin som har hämtat tydlig teoretisk inspiration från forskningsdisciplinerna företags- och nationalekonomi. Framväxten av NPM är tätt sammankopplad med kritik mot den offentliga sektorn för att vara ineffektiv och förhållandevis indifferent när det gäller vad olika slags verksamheter faktiskt kostar. Ett slags grundläggande antagande inom NPM är att den offentliga sektorns andel av samhällsekonomin bör vara låg (t.ex. Lane 2000). Generellt kan emellertid sägas att NPM-doktrinen i större utsträckning riktar fokus mot offentliga verksamheters interna organisation än mot lämpliga sätt att konkurrensutsätta sådana verksamheter. För de organisationer som trots allt måste drivas i offentlig regi, förespråkar NPM-doktrinen ett flertal mer eller mindre konkreta styr- och organisationsformer där näringslivet utgör en tydlig referenspunkt. Man förespråkar till exempel ökad ekonomistyrning, privatiseringsstimulerande åtgärder samt strukturella förändringar av offentliga verksamheters formella organisation (Pollit & Bouckaert 2011; Lane 2000).
17
9789147113019b1-240c.indd 17
26/09/17 3:06 PM
KAPITEL 1.
Introduktion – socialtjänstmarknaden under radarn …
NPM står därmed i kontrast till tidigare synsätt som menar att offentliga verksamheter i grunden skiljer sig från privata, vilket förr har motiverat antagandet att styr- och organisationsformer inom offentliga respektive privata verksamheter bör skilja sig åt. En grundläggande ambition inom NPM är alltså att ekonomiskt effektivisera offentlig verksamhet. Marknadsorienteringen kan handla om organisationsstrukturer i form av beställar-utförarmodeller som anses befrämja mål- och resultatstyrning. Sådana modeller kan antingen vara utformade så att den politiska nämnden beställer tjänster av den utförande förvaltningen, eller genom att förvaltningen organiseras i separata beställar- och utförarenheter (Montin 1997). Vi kommer inom ramen för denna bok inte att behandla beställar-/utförarmodeller, men vill nämna att de få empiriska studier som har gjorts på området pekar mot att dessa organisationsmodeller har sina begränsningar inom IFO. De fallstudier som har gjorts har påvisat svårigheter med att omsätta beställar-/utförarmodeller i praktiskt socialt arbete (Blom 1998; Kirkpatrick m.fl. 1999; Wiklund 2005, se även Stenius 1999). Ett annat uttryck för marknadsorienteringen inom offentlig verksamhet som kan kopplas till NPM är betoningen på ledarskapets betydelse för en effektiv tjänsteproduktion, så kallad ”managerialism” (se Johansson m.fl. 2015 för utförligare beskrivning av NPM, se också Hood 1991, 1995). Detta fenomen behandlas i kapitel 4 i denna bok där intervjuer med chefer inom individ- och familjeomsorgen presenteras. Inom den empiriska forskningen har emellertid ett allt större intresse riktats mot de uttryck som kan hänföras till NPM:s påbud att den offentliga sektorns andel av samhällsekonomin bör vara låg. Att nå detta genom privatisering av tidigare offentliga verksamheter är emellertid förenat med vissa lagmässiga problem. Verksamheter som innefattar myndighetsutövning – vilket definieras som att utöva formell makt över enskilda medborgare – får enbart utövas av offentliga organ (se Svensson 2015). Det är emellertid inte alltid helt uppenbart vad som är att betrakta som myndighetsutövning. I en utredning med benämningen Socialtjänst på entreprenad – som tillsattes av den dåvarande borgerliga majoriteten i Stockholm stad under 18
9789147113019b1-240c.indd 18
26/09/17 3:06 PM
KAPITEL 1.
Introduktion – socialtjänstmarknaden under radarn …
slutet av 1990-talet – drogs slutsatsen att det fanns goda förutsättningar att privatisera stora delar av det arbete som görs inom IFO (Stadsledningskontoret 2000). Utredningen kom exempelvis fram till slutsatsen att endast själva beslutet i en barnavårdsutredning är att betrakta som myndighetsutövning, medan själva utredningen kunde genomföras av privata aktörer. Slutsatsen prövades i dåvarande länsrätten där den dock stötte på patrull. Länsrättens beslut överklagades, men överklagan drogs tillbaka efter ett politiskt regimskifte under 2000-talets inledning (Hollander & Madell 2003). Därefter har frågan inte prövats ytterligare och rättsläget idag är alltså att utredningar på barnavårdsområdet och missbruksområdet betraktas som myndighetsutövning och sådan kan endast utföras av offentliga huvudmän. Men hur hänger detta samman med den kraftiga ökningen av privata aktörer som präglat IFO under de senaste decennierna? Svaret är naturligtvis att dessa aktörer finns bland ”utförarna”, det vill säga de som genomför den vård och omsorg som förordas i kommunala, myndighetsutövande barnavårds- och missbruksutredningar. Ett slags indelning av utförarnas huvudmannaskap är: 1) offentliga organisationer, 2) privata vinstsyftande organisationer samt 3) privata icke-vinstsyftande organisationer. Översatt till dygnsvård (det vill säga där barn/unga eller vuxna med missbruksproblematik vårdas utanför hemmet) består den första kategorin främst av kommunala och statliga vårdgivare såsom Statens institutionsstyrelse och kommunalt drivna HVB (hem för vård eller boende). Den andra kategorin, vars marknadsandelar framför allt har ökat under de senaste decennierna, består av mindre HVB eller större företagskoncerner där HVB-verksamheten i bägge fallen drivs i vinstsyfte. Den tredje och sista kategorin avser ideella organisationer som exempelvis Frälsningsarmén och Stadsmissionen. Inom just dygnsvården för barn och unga kan man dessutom notera att det finns organisationer som överskrider gränserna mellan dessa indelningar. Det finns till exempel offentliga aktiebolag som utgör en relativt liten del av vårdlandskapet inom barnavården och består av kommungemensamma aktiebolag (t.ex. Vårljus, Gryning och VoB Syd). Dessa 19
9789147113019b1-240c.indd 19
26/09/17 3:06 PM
KAPITEL 1.
Introduktion – socialtjänstmarknaden under radarn …
bildades när finansieringsansvaret för vården flyttades från staten till kommunerna under 1990-talet. Hur de olika kategorierna av vårdgivare benämns varierar i litteraturen. Också i den här boken skiljer sig terminologin något i de olika kapitlen, beroende på författarnas perspektiv och det fält man skriver om. I nästa kapitel behandlas mer utförligt hur mixen av offentliga och privata utförare har förändrats under de senaste decennierna. Dessförinnan ska vi emellertid belysa några principiella svårigheter som är förenade med konkurrensutsättning av IFO:s utförarsida.
IFO:s utförarsida – en komplex kvasimarknad IFO har en rad särskiljande drag som medför att konkurrensutsättningen av sektorn kan betraktas som komplex. Den marknad som finns avseende IFO:s tjänster har vissa egenskaper som gör att den teoretiskt sett kan betecknas som en kvasimarknad. En kvasimarknad är en tidigare statlig monopolmarknad till vilken icke-offentliga aktörer har beviljats tillträde. Här bör det dock understrykas att i den mån man intar ett längre historiskt perspektiv, så har privata aktörer spelat en viktig roll inom individ- och familjeomsorgen. Detta framkommer inte minst i kapitel 2 i denna bok. Enligt Will Bartlett och Julian Le Grand (1993) avviker en kvasimarknad från mer traditionella marknader på huvudsakligen tre sätt. För det första är inte alla aktörer vinstsyftande. Där finns även offentliga och ideella aktörer – inom IFO exempelvis Statens institutionsstyrelse respektive Frälsningsarmén – och när det gäller dessa aktörer kan det vara svårt att veta hur de reagerar på marknadsincitament som vinstmaximering. För det andra är tjänsterna offentligt finansierade, vilket innebär att efterfrågan bestäms av den offentliga budgeten snarare än av personerna som nyttjar tjänsten. För det tredje har brukaren starkt begränsat inflytande över vem som faktiskt levererar tjänsten, eftersom den vanligen upphandlas av offentliga organisationer. 20
9789147113019b1-240c.indd 20
26/09/17 3:06 PM
KAPITEL 1.
Introduktion – socialtjänstmarknaden under radarn …
Själva upphandlingsförfarandet på en kvasimarknad varierar mellan olika välfärdstjänster. Inom IFO:s dygnsvård är den i särklass vanligast förekommande modellen köp av enstaka plats eller tjänst, vilken innebär att en privat utförare, t.ex. ett HVB för barn och unga eller för missbrukare, säljer en plats i sin behandlingsverksamhet till en kommun. En annan modell är entreprenad, som i någon utsträckning finns inom IFO, där den vårdproducent som lämnat det bästa budet kontrakteras för att utföra vissa tjänster på en mer regelbunden basis (t.ex. sköta den operativa driften i ett kommunalt HVB). En tredje modell är att tillämpa kundval, det vill säga att brukaren själv får välja bland de utförare som kommunen har upphandlat. Kundvalsmodellen är svår eller omöjlig att tillämpa inom IFO, men förekommer i olika fomer inom närliggande områden som äldreomsorg och skola. Kvasimarknader är förenade med vissa så kallade marknadsimperfektioner. De kanske allra tydligaste imperfektionerna på välfärdsmarknader är transaktionskostnader samt informationsasymmetri. Med transaktionskostnader avses de ofta omfattande resurser som måste läggas på att få marknaden att fungera på ett någorlunda habilt sätt – till exempel upphandlingsförfaranden och statliga tillsynsaktiviteter. Informationsasymmetri avser det faktum att det ofta är svårt för kunden att skapa informerat kunskapsunderlag kring kvaliteten i de tjänster som bjuds ut på dessa marknader (se t.ex. Lindqvist 2014 för resonemang kring HVB-vården). Kvasimarknader finns inom hela välfärdssektorn, men det är rimligt att anta att deras funktionalitet varierar med karaktären på den tjänst som bjuds ut. För att en kvasimarknad ska fungera ändamålsenligt anses det ofta att vissa förutsättningar i betryggande utsträckning ska vara uppfyllda. Bland annat bör det råda verklig konkurrens mellan de aktörer som vill utföra en tjänst och statens tillsyn av aktörerna ska hålla god kvalitet. Därtill kommer att kontrakten mellan upphandlare (i detta fall kommunerna) och utförare ska kunna preciseras i rimlig utsträckning, t.ex. vad gäller tjänstens innehåll och omfattning (Donahue 1989; se även Rothstein 2002). Dessa förutsättningar berörs och diskuteras i
21
9789147113019b1-240c.indd 21
26/09/17 3:06 PM
KAPITEL 1.
Introduktion – socialtjänstmarknaden under radarn …
kapitel 8 (konkurrensförhållanden), kapitel 9 (tillsyn) samt i kapitel 7 (upphandling). Välfärdstjänster avviker även i andra avseenden från mer traditionella varor och tjänster, vilket ytterligare understryker särarten hos kvasimarknader inom välfärdssektorn. Tjänsterna på välfärdsmarknaderna utmärks av samtidigheten i produktion och konsumtion, det vill säga att tjänsterna ”materialiseras” i det ögonblick utföraren möter brukaren och mer eller mindre upphör när denna interaktion avslutas (se Davidsson 2009). Eftersom tjänsterna avsätter begränsade fysiska spår, försvåras möjligheterna att i förhand förutsäga – samt i efterhand kontrollera – deras kvalitet. Därmed försvåras alltså inte bara kommunernas möjlighet till precision vid upphandlingar av sådana tjänster (där en avvägning mellan tjänstens kostnad och kvalitet normalt görs, se vidare i kapitel 7), utan även precisionen vid statlig tillsyn av kvaliteten i de tjänster som privata utförare levererar (se vidare i kapitel 9). Den marknad som tillhandahåller tjänster på IFO-området har emellertid särdrag även om man jämför den med andra välfärdsmarknader. Som nämndes i kapitlets inledning har de centrala politiska förhoppningarna med konkurrensutsättningen av välfärdssektorn generellt varit ökad valfrihet, innovation samt ekonomisk effektivitet. Ser man till de statliga utredningar som har behandlat IFO specifikt, har de emellertid sällan eller aldrig nämnt valfrihet och innovation som argument för att konkurrensutsätta denna sektor (se SOU 1991:104 och 1991:26). Beträffande valfrihet har detta sannolikt att göra med att brukarens reella valmöjlighet är starkt beskuren inom IFO, vilket (som nämnts ovan) delvis beror på att tjänsterna upphandlas av kommunala organisationer som kan betraktas som de egentliga köparna, men också till följd av att tjänsterna i vissa fall faktiskt kan förmedlas alldeles oberoende av brukarnas vilja eftersom det finns tvångslagstiftning på området. Så kallat kundval, som ofta tillämpas inom skolan och äldreomsorgen, har såvitt känt inte av någon kommun tillämpats på IFO-området. Hur brukarinflytande inom missbruksvården har utvecklats i samband med en ökad marknadsorientering är temat för kapitel 4.
22
9789147113019b1-240c.indd 22
26/09/17 3:06 PM
KAPITEL 1.
Introduktion – socialtjänstmarknaden under radarn …
Ekonomisk effektivitet har snarast varit det tydligaste argumentet för konkurrensutsättning inom individ- och familjeomsorgen (se t.ex. SOU 1991:104 och 1991:26) där tanken alltså är att ökad konkurrens bidrar till att åtminstone samma kvalitet produceras till en lägre kostnad. Dock är det inte alldeles enkelt att definiera vad som utgör kvalitet i de tjänster som tillhandahålls inom individ- och familjeomsorgen. Utöver frånvaro av rent skadliga insatser, har det visat sig vara påfallande svårt att artikulera vad den goda vården innefattar. Trots denna svårighet finns det ett slags allmänt politiskt, humanistiskt och moraliskt krav att kvaliteten på IFO:s tjänster inte får understiga en viss – och alltså svårdefinierad – kvalitetsnivå. I avsikt att köpa bästa vård till lägsta kostnad – och således eftersträva ekonomiskt effektiva beslut – ägnar sig kommuner åt ett omfattande upphandlingsarbete av vården på IFO-marknaden. Vanligen tecknas så kallade ramavtal med presumtiva vårdproducenter. Det sker efter ett anbudsförfarande där vårdgivarna specificerat tjänstens pris och kvalitet. Detta har dock visat sig vara en komplicerad procedur, och kommunerna har beskrivits som dåliga både på att teckna preciserade avtal och att följa upp genomförandet av de avtal man ingått (Forkby & Höjer 2008; SKL 2010; Konkurrensverket 2015). Det kan även uppstå en konflikt mellan upphandlingsregler och Socialtjänstlagens krav på att kommunerna tar hänsyn till individens behov. Transaktionskostnaderna är betydande för denna slags marknad, något som också bör vägas in i den mån ekonomisk effektivitet värderas. Det handlar inte bara om det relativt sett komplicerade upphandlingsförfarandet, utan även om det ökade kravet på statlig kontroll som följer av de privata aktörernas inträde på IFO-marknaden. För IFO:s del har tillsynen ökat bland annat genom tillkomsten av Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Detta går i linje med en generell utveckling i många västerländska länder, där allt fler myndigheter har fått till uppgift att kontrollera andra myndigheter och organisationer (Power 1994; 2003; Lindgren 2015).
23
9789147113019b1-240c.indd 23
26/09/17 3:06 PM
KAPITEL 1.
Introduktion – socialtjänstmarknaden under radarn …
Hög andel privat utförd vård inom IFO och höga vinster Det är förvisso ingen ny företeelse att den vård som de sociala myndigheterna ansvarar för tillhandahålls av privata vårdgivare. Även om offentliga huvudmän har dominerat välfärdssektorn under 1900-talet, har privata utförare en tydlig historisk tradition inom IFO under motsvarande tidsperiod (Stenius 1999; se kapitel 2 i denna bok). Ett nytt inslag i vår tid är emellertid det starka inslaget av vårdproducenter i form av privata, vinstsyftande företag (se vidare i kapitel 3). Vinstuttagen bland dessa företag har rapporterats vara höga (Sallnäs & Wiklund 2011). I media har till exempel HVB för unga beskrivits som ”guldgruvor” för vinstsyftande aktörer (Dagens Industri 2014; Meagher m.fl. 2016). Eftersom välfärdstjänster till stora delar finansieras via skattemedel (IFO är helt skattefinansierad), kan det ur demokratiskt synvinkel vara viktigt hur ”den allmänna opinionen” ser på frågor om privat utförd välfärd och vinster inom välfärdssektorn. SOM-institutet vid Göteborgs universitet har sedan 2012 gjort regelbundna undersökningar där man frågat respondenterna om de tycker att vinstutdelning ska tillåtas inom skattefinansierad vård, skola och omsorg samt hur man värderar valfrihet (lite symptomatiskt ingår dock inte socialtjänstens individ- och familjeomsorg i undersökningen). Undersökningarna visar i korthet att det finns ett utbrett motstånd mot vinstutdelning inom välfärdssektorn, där majoriteten av respondenterna motsätter sig detta. I viss mening kan man alltså säga att de höga vinstuttag som vi sett inom flera välfärdsområden, och inte minst inom IFO, är i strid med folkopinionen. Samtidigt pekar dessa undersökningar mot ett starkt stöd för valfrihet – som brukar kopplas tätt till förekomsten av privata aktörer. Två tredjedelar av Sveriges befolkning tycker att det är viktigt med valfrihet inom områden som barnomsorg och skola. I sammanfattning säger alltså svenska folket nej till vinstutdelning och ja till valfrihet inom välfärdssektorn (Nilsson 2014). När detta skrivs är frågan om vinstförbud eller vinstbegränsningar för företag som producerar välfärdstjänster placerad högt på den politiska dagordningen. En statlig utredning har lagt fram förslag om vinst24
9789147113019b1-240c.indd 24
26/09/17 3:06 PM
Socialtjänstmarknaden – om marknadsorientering och konkurrensutsättning av individ- och familjeomsorgen ISBN 978-91-47-11301-9 © 2018 Författarna och Liber AB
förläggare: Helena Ekholm projektledare: Cecilia Björk Tengå redaktör: Elisabeth Åman omslag, ombrytning och grafisk form: Birgitta Dahlkild produktionsledare: Jürgen Borchert
Första upplagan 1 repro: OKS Prepress Services, Indien tryck: People Printing, Kina, 2018
kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se. Liber AB, 113 98 Stockholm Tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se
9789147113019b1-240c.indd 2
26/09/17 3:06 PM
Stora delar av välfärdssektorn har påverkats av de näringslivsinspirerade idéer som går under samlingsbeteckningen NPM (New Public Management). Inte minst inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg har marknadsorientering och konkurrensutsättning fått ett stadigt fäste. En påfallande stor andel av de insatser som ges till brukarna genomförs av privata utförare, och inom den interna organisationen kan man se marknadsinfluenser i olika former samt en ökad fokusering på ledarskapets betydelse. I boken skriver ett antal svenska forskare om vad dessa företeelser inneburit för barn- och ungdomsvården samt missbruksvården. Boken behandlar dels framväxten av marknadsorientering och konkurrensutsättning inom området, dels vilka följder detta har haft på systemnivå – och för brukare och professionella. Boken vänder sig till blivande och verksamma socionomer, men också till andra samhällsvetare samt till politiker och beslutsfattare med intresse för hur socialtjänsten och välfärden i stort organiseras. Redaktörer för boken är Marie Sallnäs och Stefan Wiklund. Som kapitelförfattare medverkar också Torbjörn Forkby, Sofia Enell, Staffan Höjer, Tommy Lundström, David Pålsson, Eva Samuelsson, Emelie Shanks, Johanna Sköld, Jessica Storbjörk, Ingrid Söderlind och Maria Andersson Vogel.
sallnäs & wiklund (red.) SOCIALTJÄNSTMARKNADEN
SOCIALTJÄNSTMARKNADEN
marie sallnäs & stefan wiklund (red.)
SOCIALTJÄNSTMARKNADEN – om marknadsorientering och konkurrensutsättning av individ- och familjeomsorgen
Best.nr 47-11301-9 Tryck.nr 47-11301-9
9789147113019c1c.indd 1
26/09/17 12:17 PM