9789144095035 by Smakprov Media AB

Carol L. Cox (red.)

Carol L. Cox (red.) är leg. sjuksköterska och professor i omvårdnad vid City University i London.

| Klinisk undersökningsmetodik för sjuksköterskor

Klinisk undersökningsmetodik för sjuksköterskor En omfattande bedömning av hela patientens hälsostatus är den grund på vilken vårdbeslut baseras. Detta gäller inte minst personens fysiska hälsostatus. Sjuksköterskor förväntas se och bedöma patienten som en hel individ som är mer än summan av sina delar, där fysiska, känslomässiga, psykologiska, intellektuella, sociala, kulturella och andliga behov kan vara mer eller mindre i förgrunden. Det bästa sättet att utveckla denna bedömningsförmåga är att lära sig ett systematiskt förhållningssätt. Boken fokuserar på bedömning av patientens fysiska hälsostatus och redogör för bästa sätt att ta en fullständig anamnes. Den summerar också de viktigaste kliniska färdigheterna som behövs för att utveckla och förbättra förmågan att göra kroppsundersökningar med syfte att, på ett kompetent sätt, identifiera vårdbehov samt planera och utföra bästa möjliga vård. Klinisk undersökningsmetodik för sjuksköterskor är en oumbärlig handledning för sjuksköterskor i grundutbildning eller som påbörjat resan mot sin specialistutbildning.

Klinisk undersökningsmetodik för sjuksköterskor

Art.nr 37860

Carol L. Cox (red.) www.studentlitteratur.se

978-91-44-09503-5_01_cover.indd 1

2015-02-23 15:13

Originalets titel: Physical Assessment for Nurses Baserad på Lecture Notes on Clinical Skills (3. uppl) av Robert Turner och Roger Blackwood. Publiceras med tillstånd från John Wiley & Sons Limited, Chichester, UK. © Blackwell Publishing Ltd, 2010 (2. uppl.) All Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by John Wiley & Sons Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Studentlitteratur AB and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, John Wiley & Sons Limited.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37860 ISBN 978-91-44-09503-5 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Göran Grip Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Levente Gyori Printed by Dimograf, Poland 2015

978-91-44-09503-5_01_book.indd 2

2015-02-13 14:35

INNEHÅLL

Förord 11 Tack 13 Medarbetare 15 Introduktion – Inledande förhållningssätt 17 Allmänna principer 17 Allmänna målsättningar 17 Specifika målsättningar 17 Analytiskt förhållningssätt 17 Självförtroende – att börja 18 Vad är viktigt när du börjar? 18 Sunt förnuft 19 Inlärning 19 Bygga upp kunskap 19 Relationer 19 1 Anamnesupptagning 21

Allmänna åtgärder 21 Introduktion 21 Att möta patienten 21 Den vanliga turordningen vid anamnesupptagningen 23 Den nuvarande sjukdomen 23 Kompletterande anamnes 24 Riktade frågor 24 Allmänna frågor 24 Hjärta, kärl och andningsorgan 24 Gastrointestinalkanalen 25 Urogenitalorganen 26 Nervsystemet 27 Mental hälsa 27 Ögat 28 Motoriska systemet 29

Tyreoideasjukdomar 29 Tidigare sjukhistoria 29 Allmänna frågor 30 Hereditet 30 Allmänna frågor 30 Personlig historia och sociala förhållanden 31 Allmänna frågor 31 Patientens uppfattning, rädslor och förväntningar 31 Strategi 32 2 Kroppsundersökning 33

Introduktion 33 Allmän inspektion 33 Händer 34 Hud 36 Inspektion av huden 36 Inspektion av förändringar 36 Palpering av förändringarna 37 Fråga om tidsförloppet för alla förändringar 38 Mun 40 Ögon 41 Undersök ögonbottnarna 42 Leta efter palpabla lymfkörtlar 45 Tumörer 46 Hjärtat 46 Rutinundersökning 46 Brösten 47 Rutinundersökning 47 Fullständig undersökning av brösten 47

978-91-44-09503-5_01_book.indd 3

2015-02-13 14:35

Innehåll

Andningsvägarna 48 Rutinundersökning 48 Tyreoidea 48 Andra endokrina sjukdomar 49 Akromegali 49 Underfunktion av hypofysen 50 Addisons sjukdom 50 Cushings syndrom 50 Diabetes mellitus 50 Buken 51 Rutinundersökning 51 Rörelseapparaten 51 Allmän hållning 52 Inspektion 52 Palpation 53 Rörelser 53 Sammanfattning av tecken på vanliga sjukdomar 53 3 Undersökning av det kardiovaskulära systemet 55

Allmän undersökning 55 Introduktion 55 Palpera radialispulsen 56 Att ta blodtrycket 57 Jugularispulsationer (kallas ofta för tryck) 58 Mussets tecken 59 Prekordiet 59 Auskultation 61 Normala hjärttoner 62 Biljud 62 Klick och snap 63 Kluven andraton (S2 = a 2p2) 63 Knackningar och gnidningsljud 64 Blåsljud 64 Tecken på vänsterkammarsvikt och högerkammarsvikt 67 Vänsterkammarsvikt 67 Högerkammarsvikt 67

Funktionellt resultat 68 Sammanfattning av vanliga sjukdomar 68 Mitralisstenos 68 Mitralisinsufficiens 68 Mitralisprolaps 68 Aortastenos 69 Aortainsufficiens 69 Trikuspidalisinsufficiens 70 Mittdiastoliskt till sendiastoliskt blåsljud 70 Tidigt diastoliskt blåsljud 70 Förmaksseptumdefekt 70 Ventrikelseptumdefekt 70 Öppetstående ductus arteriosus 70 Klaffproteser av metall 70 Klaffproteser av biologiskt material 70 Perikardiellt gnidningsljud 70 Infektiös endokardit (diagnostiseras med blododlingar) 70 Reumatisk feber 70 Ledtrådar till diagnosen baserade på hur ansiktet ser ut 71 Ledtrådar till diagnosen baserade på patientens allmänna utseende 71 Perifera artärer 71 Perifer kärlsjukdom 71 Aortaaneurysm 71 Varicer 72 Systemorienterad undersökning 73 Undersök det kardiovaskulära systemet 73 4 Undersökning av andningsapparaten 77

Allmän undersökning 77 Introduktion 77 Inspektion av bröstkorgen 80 Palpation 80 Perkussion 81

978-91-44-09503-5_01_book.indd 4

2015-02-13 14:35

I nnehåll 5

Auskultation 83 Vokalt frémissement/resonans 86 Slem 86 Funktionellt resultat 86 Sammanfattning av vanliga sjukdomar 87 Astma 87 Kronisk obstruktiv lungsjukdom 87 Bronkiektasier 87 Allergisk alveolit 87 Systemorienterad undersökning 87 Undersökning av andningsorganen 87 5 Undersökning av buken 89

Allmän undersökning 89 Introduktion 89 Auskultation 91 Bukpalpation 92 Perkussion 94 Sammanfattning av vanliga sjukdomar 94 Cirros 94 Portahypertension 95 Hepatisk encefalopati 95 Dehydrering (förlust av salt och vatten) 95 Ileus 95 Pylorusstenos 95 Appendicit 95 Peritonit 95 Kolecystit 95 Ikterus och palpabel gallblåsa 95 Förstorad mjälte 95 Rektalundersökning 96 Vaginalundersökning 96 Systemorienterad undersökning 96 Undersök buken 96

6 Undersökning av de manliga könsorganen 97

Allmän undersökning 97 Introduktion 97 Viktiga symtom att ta hänsyn till 97 Erektil funktion 98 Tänkbara sexuellt överförbara infektioner 98 Undersökning av de manliga könsorganen 98 Inspektion 98 Förändringar på penis 99 Förändringar i skrotum 99 Leta efter tecken på syfilis – primär, sekundär och tertiär 99 Leta efter tecken på gonorré 99 Leta efter tecken på herpes 99 Leta efter tecken på HPV-infektion 100 Leta efter tecken på klamydia 100 Palpation 100 Ljumskarna 100 Bråck 100 Penis 100 Skrotum 101 Prostata 101 7 Undersökning av de kvinnliga könsorganen 103

Allmän undersökning 103 Introduktion 103 Förberedelser 103 Inspektion av yttre genitalia 104 Undersökning med spekulum 104 Bimanuell undersökning 105 Differentialdiagnoser 105 Vissa gynekologiska tillstånd 106 Infektioner 106 PID (Pelvic inflammatory disease) 106

978-91-44-09503-5_01_book.indd 5

2015-02-13 14:35

Innehåll

Endometrios 106 Myom 107 Prolaps 107 Gynekologisk cancer 107 8 Bedömning av mental hälsa 109

Allmän undersökning 109 Introduktion 109 Motivationsintervjuer 109 Bedömning av mentalt status 109 Allmänna regler för bedömning av mental hälsa 110 Uppträdande och beteende (observation) 111 Stämningsläge (delvis observation, delvis utfrågning) 111 Tal (observation) 111 Tankeformer (form och innehåll – i stort baserat på talet) 111 Tankeinnehåll (underliga idéer, tankar, trosföreställningar, vanföreställningar) 112 Perception (hallucinationer och illusioner – framgår vanligen av anamnesen) 112 Sensorium och kognition (observationer kompletterade med specifika frågor) 112 Insikt (förståelse av tillståndet) 112 Allmän anamnes och undersökning 113 Utmanande beteende 113 Vrede och fientlighet 113 Våldsamhet och aggression 113 Självskadebeteende 113 Sexuell hämningslöshet 113 Sammanfattning av vanliga psykiska störningar 113 Depression 113 Ångest 114 Anorexia nervosa 114

Bulimia nervosa 114 Schizofreni 114 Bipolär sjukdom – mani 114 Bipolär sjukdom – depression 114 9 Undersökning av nervsystemet 117

Introduktion 117 Mental funktion 118 Allmänna observationer 118 Medvetandenivå 118 Glasgow Coma Scale 119 Förvirring 119 Tal/språk 119 Andra defekter som förekommer i avsaknad av motorisk eller sensorisk dysfunktion 120 Kognitiv funktion 120 Skallen och ryggraden 121 Kranialnerverna 121 I Nervus olfaktorius 121 II Nervus opticus 122 II Nervus opticus och III nervus oculomotorius 124 III Nervus oculomotorius, IV nervus trochelaris och VI nervus abducens 125 V Nervus trigeminus 127 VII Nervus facialis 128 VIII Nervus vestibulo-cochlearis 129 IX Nervus glossofaryngeus 129 X Nervus vagus 129 XI Nervus accessorius 130 XII Nervus hypoglossus 130 Extremiteterna och bålen 130 Allmän inspektion 130 Armarna 131 Nedre extremiteterna 136 Gång 140 Sammanfattning 142 Nedre motorneuronskada 142

978-91-44-09503-5_01_book.indd 6

2015-02-13 14:35

I nnehåll 7

Övre motorneuronskada 143 Cerebellär dysfunktion 143 Extrapyramidal dysfunktion – Parkinsons sjukdom 143 Multipel skleros (MS) 144 Systemorienterad undersökning 144 Undersök de högre cerebrala funktionerna 144 Undersök kranialnerverna 144 Undersök armarna neurologiskt 145 Undersök benen neurologiskt 145 Undersök armar och ben 145 10 Oftalmologisk undersökning 147

Introduktion 147 Ögats anatomi och fysiologi 147 Orbitan 147 Ögonlock 148 Cornea 148 Främre kammaren 148 Bakre kammaren 148 Ciliarkroppen 148 Iris 148 Lins 148 Glaskropp 148 Choroidea 149 Retina 149 Synnervspapillen 149 Macula 149 Fovea centralis 149 Anamnesupptagning 149 Det besvär som patienten söker för 150 Varaktighet och beskrivning av symtom 150 Ögonanamnes 151 Hereditet för ögonsjukdomar 151 Allmänt hälsotillstånd 151 Frågor som är relevanta när man tar anamnes på barn 151

Information om barnets födelse och utveckling 151 Andra frågor som är relevanta i barnets anamnes 152 Allergier 152 Yrke 152 Undersökning 152 Bedömning av synskärpan 152 Test av närseendet 153 Bedömning av färgseendet 153 Test av kontrastkänslighet 154 Test av centrala synen med Amslerkort 154 Test av ögonrörelser 154 Registrering av synfälten 154 Test av barns syn 154 Ögonundersökningar av vuxna 155 Ögonundersökning av barn 156 Användning av spaltlampa 156 Mätning av det intraokulära trycket (IOP) 159 Användning av oftalmoskop 160 Pupillbedömning för relativ afferent pupilldefekt (RAPD) 161 Dokumentation 161 11 Undersökning av rörelseapparaten 163

Allmän undersökning 163 Introduktion 163 Vanliga besvär från rörelseapparaten 163 Allmänna aspekter 164 Inspektion 164 Palpation 164 Rörelseomfång 165 Mät lemmarna 165 Benvävnad 165 Leder 165 Muskler 166

978-91-44-09503-5_01_book.indd 7

2015-02-13 14:35

Innehåll

Undersökningen 166 Screening 166 Allmän översikt 166 Regional undersökning 167 Test av muskelstyrka 177 Övre extremiteten 177 Termer för position 178 Termer för att beskriva rörelser 178 Referenstabell för undersökning 179 12 Bedömning av barn 181

Analysera funktionstillstånd och funktionshinder och sätta upp mål 210 Identifiera orsaker till funktionstillstånd 211 14 Principer för grundläggande undersökning, anteckningar och diagnoser 213

Grundläggande undersökning 213 Introduktion 213 Exempel på anteckningar 214 Sammanfattning 216 Problemlista och diagnoser 216 Diagnoser 217

Allmän undersökning 181 Introduktion 181 Att närma sig patienten 181 Allmänna överväganden 181 15 Kommunikation och att presentera Det vanliga händelseförloppet 182 patientfall 219 Förhållningssätt vid bedömning av Presentation av patientfall inför läkare, barnet 182 sjuksköterskor, andra vårdgivare och Skillnader i anatomi och fysiologi 185 patienter 219 Utvecklingsmässiga överväganden som Introduktion 219 påverkar den fysiska bedömningen Presentation av ett fall 188 vid en konferens 219 Utvecklingsmässigt förhållningssätt vid Framställning av ett nytt fall den fysiska undersökningen 189 på en avdelningsrond 221 Kort uppföljande framställning 221 13 Bedömning av funktionstillstånd och vård Minneslistor 221 av äldre 207 Diagnostiska rubriker 223 Allmän undersökning 207 Människor – inklusive patienter 223 Introduktion 207 Bedömning av funktionsnedsättning 208 16 Avbildningstekniker och kliniska Kognitiv funktion 208 undersökningar 225 Affekter och initiativförmåga 209 Allmänna åtgärder 225 Bedömning av hörseln 209 Introduktion 225 Bedömning av funktionstillstånd 210 Diagnostiska avbildningstekniker 225 Aktivitet i det dagliga livet (ADL) 210 Ultraljud 225 Aktiviteter för det dagliga livet som Röntgen 227 kräver utrustning 210 Thoraxröntgen 227 Kommunikation 210 Bukröntgen 229

978-91-44-09503-5_01_book.indd 8

2015-02-13 14:35

I nnehåll 9

Arteriografi och venografi (angiografi) 231 Datortomografi (CT) 231 Nuklearmedicinska undersökningar 232 Benvävnad 232 Luftvägar 232 Hjärta och kärl 232 Urogenitalsystemet 233 Hjärnscintigrafi 233 Tyreoidea 233 Binjurarna 233 Retikuloendoteliala systemet 233 Magnetisk resonanstomografi (MRT) 233 PET-undersökning 235 Endoskopi 235 Gastroskopi 235 Proktoskopi 235 Sigmoidoskopi 235 Koloskopi 236 Bronkoskopi 236 Laparoskopi 236 Cystoskopi 236 Kolposkopi 236 Nålbiopsi 236 Grovnålsbiopsi 236 Finnålsbiopsi 236 Kardiologiska undersökningar 236 EKG 236 Thoraxröntgen 236 Arbets-EKG 236 Ekokardiografi 238 Dopplerekokardiografi 238 Användning av radionuklider för kardiologisk avbildning 239 Hjärtkateterisering 240 Långtids-EKG 242 Blodtrycksmätning under ett dygn 243 Undersökningar av andningen 243 pH och artärblodgaser 243

Peak expiratory flow 245 Spirometri 245 Hudtester för allergener 245 Syreupptagningsförmåga 245 Thoraxröntgen 245 Ventilations-/perfusions undersökning 245 Bronkoskopi 246 Gastrointestinala undersökningar 246 Bukröntgen 246 Ultraljudsundersökning av buken 246 Endoskopi av övre gastrointestinalkanalen 246 Bariumkontrastundersökning 247 Andningsest för väte 247 Njurundersökningar 247 Urinprover 247 Urinmikroskopi 247 Kreatininclearance 247 Bukröntgen 248 Ultraljudsundersökning av buken 248 Intravenös urografi 248 Neurologiska utredningar 248 EEG 248 Lumbalpunktion 248 Datortomografi 249 Magnetisk resonanstomografi 249 Myelografi 249 17 EKG med 12 avledningar 251

Allmänna principer 251 Introduktion 251 Normalt EKG 253 Normala EKG-varianter 253 Hjärmuskelkontraktionens elektrofysiologi 253 P-taggen 255 QRS-komplexet 255

978-91-44-09503-5_01_book.indd 9

2015-02-13 14:35

Innehåll

QRS-axel 260 QRS-komplex 261 Arytmier 263 Bradykardier 269 Pacemakrar 271 Pacemakrar som enbart stimulerar en ventrikel 271 Pacemakrar som enbart stimulerar ett förmak 271 AV-sekventiella pacemakrar 271 18 Tolkning av utredningar 275

Sensitivitet, specificitet och efficiency 275 Introduktion 275 Tolkning 276 19 Laboratorieresultat – referensvärden 277

Allmänna prover 277 Introduktion 277 Hematologi 278 Cerebrospinalvätska 278 Klinisk kemi 279 Serum eller plasma 279 Dygnsurin 282 Läkemedel i serum 282 Toxiska nivåer av läkemedel 283 Artärblodgas 283 Konversionsfaktor från mmHg till kPa (multiplicera med 0,13333) 283 20 Vanliga akutbehandlingar 285

Introduktion 285 Akut koronart syndrom 285 STEMI (hjärtinfarkt med ST-höjning) 285

NSTEMI (hjärtinfarkt utan ST-höjning) 286 Andra kardiovaskulära akutsituationer 288 Akut vänsterkammarsvikt 288 Arytmier 288 Allvarlig blodtrycksstegring 289 Lungemboli 289 Respiratoriska akutsituationer 290 Akut bronkospasm (astma) 290 Akut försämring av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) 291 Samhällsförvärvad pneumoni 292 Gastrointestinala akutsituationer 293 Akut gastrointestinal blödning 293 Akut leversvikt 294 Neurologiska akutsituationer 294 Misstänkt första krampanfall 294 Status epileptikus 295 Stroke 295 Medvetslös patient 296 Meningit 296 Andra system 297 Diabetisk ketoacidos 297 Hypoglykemi 297 Hyperglykemiskt hyperosmolärt icke-ketotiskt syndrom 298 Svår sepsis 298 Förgiftning 299 Anafylaktisk reaktion 300 Hemsidor 300 Bilaga 1 – Katz’ ADL-Index 303 Bilaga 2 – Suicidriskbedömning 305 Läs mer 307 Sakregister 311

978-91-44-09503-5_01_book.indd 10

2015-02-13 14:35

FÖRORD

Under de gångna tio åren har sjuksköterskans roll förändrats. Den har utvecklats från grundläggande vård där sjuksköterskan var assistent till läkaren till ett självständigt arbete med avancerad specialistbehörighet. Det förväntas av sjuksköterskorna att de ska veta hur man ger holistisk hälsoorienterad vård till en kulturellt blandad befolkning. Specialistutbildade sjuksköterskor betraktar patienten som en individ med både fysiska, känslomässiga, psykologiska, intellektuella, sociala, kulturella och andliga behov. En omfattande bedömning av patienten är den grund på vilken vårdbeslut fattas. Det bästa sättet att utveckla bedömningsförmågorna är att lära sig ett systematiskt förhållningssätt. Detta innefattar att ta en fullständig anamnes, göra kroppsundersökningar och granska dia gnostiska utlåtanden och laboratoriedata. Den kompletta helhetsbilden är av största betydelse för att fatta de kliniska beslut som leder till formuleringen av en differentialdiagnos och en slutlig diagnos. Denna bok för specialistutbildade sjuksköterskor är baserad på Lecture Notes on Clinical Skills av Turner & Blackwood som skrevs för

medicinstudenter. Det är tänkt att man ska ha den i fickan så att den kan användas i patientens närhet i den kliniska miljön. I allmänhet är sidorna arrangerade med enkla instruktioner till vänster och viktiga aspekter som kräver åtgärd markeras med en kvadrat (■). Underordnade listor är markerade med en punkt (•). Till höger finns korta beskrivningar av kliniska situationer och sjukdomar som är relevanta vid patologiska fynd. Lecture Notes on Clinical Skills av Turner & Blackwood har används i läkarutbildningen i Oxford i över 25 år och betraktas som en oumbärlig handledning för sjuksköterskor som påbörjar resan mot sin specialistutbildning. En del läkare använder något annorlunda tekniker vid upptagning av anamnes och genomförande av kroppsundersökningar, men vi rekommenderar att sjuksköterskor som påbörjar sin karriär som specialistsjuksköterskor använder de tekniker som föreslås i den här texten. Carol L. Cox, PhD, RN Professor of Nursing Advanced Clinical Practice

978-91-44-09503-5_01_book.indd 11

2015-02-13 14:35

978-91-44-09503-5_01_book.indd 12

2015-02-13 14:35

TACK

Ett speciellt tack till Robert Turner och Roger Blackwood för att de lät mig använda deras bok, Lecture Notes on Clinical Skills, för att revidera den till en text för sjuksköterskor. Dessutom är jag tacksam mot mina studenter för att de uppmuntrat mig att revidera den här texten så att de kan ha en lätt tillgänglig bok i fickan som referens i det kliniska arbetet. Jag har dragit fördel av deras förslag och även de förslag jag fått vid diskussioner med sjuksköterskor och läkare som jag arbetar tillsammans med. Eventuella fel och förbiseenden i texten är helt och hållet mina egna. Figurerna 2.33, 2.34, 2.41, 3.5, 3.9, 3.10, 3.11, 3.12, 3.13, 3.21, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.11, 4.13 och 4.14 har reproducerats med tillstånd från City University från Advanced Practice: Physical Assessment (1197), Carol Lynn Cox, City University London, St Bartholomew School of Nursing and Midwifery, ISBN 1900804255, Omtryckt 2002.

Färgillustrationerna är återgivna med tillstånd av Department of Medical Illustration, Heatherwood and Wexham Park Hospitals Trust (2.4, 2.14–2.20, 2.27, 2.28, 2.30, 2.35, 2.36, 2.43–2.46, 2.49, 9.6, 9.42), King Edward VII Hospital, Windsor (2.6, 2.7, 2.10, 2.12, 2.23, 2.37, 5.3), Department of Medical Illustration, John Radcliffe Hospital, Oxford (2.13, 2.25, 2.39, 3.20), Department of Medical Illustration, Radcliffe Infirmary, Oxford (2.38, 2.48). Vid arbetet med den svenska upplagan har förlaget vinnlagt sig om att komma i kontakt med samtliga upphovsrättsinnehavare. Trots stora ansträngningar har det tyvärr inte varit möjligt att nå alla. Förlaget tar därför tacksamt emot information från eventuella upphovsrättsinnehavare.

978-91-44-09503-5_01_book.indd 13

2015-02-13 14:35

978-91-44-09503-5_01_book.indd 14

2015-02-13 14:35

MEDARBETARE

Graham M. Boswell, PhD; leg. sjuksköterska, lektor vid avdelningen för omvårdnad, City University, London.

Jennifer Edie, undersköterska, vice dekan vid avdelningen för primärvård och hälsa, City University, London.

Kapitel 9 Undersökning av nervsystemet

Kapitel 16 Avbildningstekniker och kliniska undersökningar

Patrick Callaghan, PhD; leg. sjuksköterska, leg. psykolog, professor i omvårdnad vid psykisk ohälsa, University of Nottingham, Nottingham. Kapitel 8 Bedömning av mental hälsa Carol L. Cox, PhD; leg. sjuksköterska, professor i omvårdnad och avancerad klinisk praxis, City University, London. Kapitel 1 Anamnesupptagning Kapitel 2 Kroppsundersökning Kapitel 3 Undersökning det kardiovaskulära systemet Kapitel 4 Undersökning av andningsapparaten Kapitel 13 Bedömning av funktionstillstånd och vård av äldre Kapitel 14 Principer för grundläggande undersökning, anteckningar och diagnoser Kapitel 15 Kommunikation och att presentera patientfall Kapitel 17 EKG med 12 avledningar Kapitel 18 Tolkning av utredningar

Helen Gibbons, fil.mag.; oftalmolog, forskningsassistent vid avdelningen för tillämpad biologisk vetenskap, City University, London. Kapitel 10 Oftalmologisk undersökning Carol L. Cox, leg. sjuksköterska, professor i omvårdnad och avancerad klinisk praxis, City University, London. och Polly Lee, fil.mag., leg. barnmorska, adjunkt i pediatrisk omvårdnad vid avdelningen för reproduktiv hälsa och pediatrisk vård, City University, London. Kapitel 12 Bedömning av barn Victoria Lack, fil.mag., leg. sjuksköterska, adjunkt i klinisk omvårdnad vid avdelningen för folkhälsa och primärvård, City University, London. Kapitel 7 Undersökning av de kvinnliga könsorganen

978-91-44-09503-5_01_book.indd 15

2015-02-13 14:35

M e da r b e ta r e

Antonia Lynch, fil.mag., leg. sjuksköterska, akutvårdsavdelningen, London NHS Trust. Kapitel 20 Vanliga akutbehandlingar Anthony McGrath, fil.mag., leg. sjuksköterska, adjunkt vid avdelningen för omvårdnad, University of Bedfordshire, Aylesbury. Kapitel 5 Undersökning av buken Kapitel 6 Undersökning av de manliga könsorganen

Nicola L. Whiteing, fil.mag., leg. sjuksköterska, adjunkt vid avdelningen för omvårdnad, City University, London. Kapitel 11 Undersökning av rörelseapparaten Christopher Richard Young, biomedicinsk analytiker, avdelningschef för laboratorie medicin, Newham Healthcare NHS Trust, London. Kapitel 19 Laboratorieresultat – referensvärden

978-91-44-09503-5_01_book.indd 16

2015-02-13 14:35

INTRODUK TION – INLEDANDE FÖRHÅLLNINGSSÄTT

Allmänna principer

eller cancer, är det ångest över vad som kan hända som mest upptar patienten. Lyssna uppmärksamt.

Det är viktigt att sjuksköterskan förstår att hon vid bedömning och diagnos måste anpassa sitt förhållningssätt till patienten utifrån den medicinska modellen. Men hon måste också inse att även om hon som sjuksköterska utgår från denna modell i sitt arbete så är hon ingen läkare.

Nedanstående punkter är en vägledning till hur man inhämtar den nödvändiga informationen.

ALLMÄNNA MÅLSÄT TNINGAR

När man tar anamnes eller gör en kroppsundersökning finns det två kompletterande målsättningar.

När studenten (eller sjuksköterskan) står inför en patient finns det fyra initiala målsättningar.

■■ Skapa professionell kontakt med patienten och vinna patientens förtroende.

■■ Samla in all relevant information som

behövs för att bedöma sjukdomen och ställa en preliminär diagnos. ■■ Samla in allmän information om patienten: bakgrund, sociala situation och hälsoproblem. I synnerhet är det nödvändigt att ta reda på hur sjukdomen har påverkat patienten, familj, vänner, kolleger och livet i övrigt. En holistisk bedömning av patienten är av mycket stor betydelse.

■■ Förstå patientens egen uppfattning om sina problem, vad som oroar henne eller honom mest och vad patienten förväntar sig av sjukhusinläggningen eller mottagnings besöket. Kom ihåg att sjukvård handlar lika mycket om oro som om sjukdom. Oberoende av vilken sjukdom det gäller, lunginflammation

SPECIFIK A MÅLSÄT TNINGAR

■■ Inhämta mesta möjliga information om

patienten och dennes sjukdom, ur både ett subjektivt och ett objektivt perspektiv: insamling av uppgifter både från patientens sjukdomshistoria och från olika undersökningar och mätvärden. ■■ Formulera en eller flera (möjliga) diagnoser. ANALY TISK T FÖRHÅLLNINGSSÄT T

För varje symtom eller tecken måste man tänka på en differentialdiagnos och på annan relevant information (från anamnes, status eller provtagning) som behövs för att stödja eller förkasta tänkbara diagnoser. En bra anamnes, ett bra status och en bra utredning omfattar dessa två aspekter, och de kan betraktas som fynd som antingen är positiva (bekräftande) eller negativa (förkastande). För att komma fram till en formell diagnos efter en differentialdiagnos, använder man sig av kritiskt tänkande och kliniskt beslutsfattande när man granskar

978-91-44-09503-5_01_book.indd 17

2015-02-13 14:35

I n t r o d uk t i o n – Inl edand e förh ål l ning s s ät t

positiva och negativa fynd. Sjuksköterskor finner ofta att de kan få hjälp att formulera sin diagnos genom att använda sig av de två första komponenterna i begreppet SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan; på svenska ungefär patientens subjektiva hälsohistoria, de objektiva undersökningarna, bedömningen och planeringen av vården). Sjuksköterskan bör aldrig komma till patienten med enbart en färdig lista med rutinfrågor. Ofta finns det färdiga bedömningsformulär som ska användas som en ledning i anamnesupptagning. Dessa redskap ger den nödvändiga basen för ett senare och mer efterforskande förhållningssätt som bör användas när man har fått kunskap om patientens problem. Nyckeln till att komma fram till en diagnos och formulera en vårdplan är att lyssna noga på patienten, ta sig tid, inte att ställa diagnos omedelbart efter att patienten har presenterat sitt huvudsymtom, och att man har klart för sig sina egna värderingar, förhållningssätt och trosföreställningar och deras relation till olika patientpopulationer. De subjektiva och objektiva komponenterna i SOAP utgör basen för diagnosen. Med den subjektiva komponenten uttrycks patientens syn på sitt problem eller sjukdom med dennes egna ord. Detta anges ofta som patientens huvudsymtom. Dessutom dokumenteras patientens subjektiva uppfattning om sin sjukhistoria (det vill säga barnsjukdomar och vaccinationer), familjeförhållanden, nuvarande medicinering, hur och när patienten tar medicinerna och kronologin som leder fram till det problem för vilket hon söker. Den objektiva komponenten består av sjuksköterskans undersökning av patienten och av provtagning. Bedömningen innebär att man formulerar en diagnos baserad på anamnes, status och provtagning. Planeringen av vården innefattar att man gör en plan för vård av patienten vilket innefattar var, när, hur och av vem planen ska genomföras.

SJÄLVFÖRTROENDE – AT T BÖR JA

Sjuksköterskan måste själv ta upp anamnes, göra en kroppsundersökning och skriva jour nalanteckningar. Efter en månad bör hon vara tillräckligt skicklig för att hennes anteckningar ska kunna utgöra den slutliga anteckningen. Sjuksköterskan bör lägga till en sammanfattning med sin egen bedömning av problemlistan, preliminär diagnos och preliminär utredning. Till en början kommer denna sammanfattning att vara ofullständig och ibland felaktig. Men övningen hjälper till att inskärpa ett utforskande förhållningssätt och belysa områden där det behövs mer frågor, fler undersökningar eller mer provtagning. VAD ÄR VIK TIGT NÄR DU BÖR JAR?

Grunden för allt arbete är klinisk kompetens. Aldrig så mycket kunskap kan inte kompensera för en dålig teknik. Under de första veckorna är det viktigt att lära sig grunderna i anamnesupptagning och fysisk undersökning. Detta omfattar:

■■ hur du förhåller dig till patienten ■■ hur du tar en god anamnes, hur du vet

vilken fråga du ska ställa härnäst och hur du undviker ledande frågor ■■ hur du undersöker patienten med en förutbestämd rutin som innebär att du inte missar några oväntade tecken Det är förvånande hur ofta sjuksköterskor/studenter misslyckas med en undersökning, men inte på grund av brist på kunskap utan på grund av att de inte har lärt sig de grundläggande kliniska färdigheterna. De här punkterna är till för att hjälpa dig att identifiera vad som är viktigt och hjälpa dig relatera dina fynd till vanliga kliniska situationer. Att ta en anamnes och göra en kroppslig undersökning är inte svårt i sig. Du blir snabbt van om du:

978-91-44-09503-5_01_book.indd 18

2015-02-13 14:35

I ntr oduk tion – I nledande f örhållningssät t 19

■■ gör ditt bästa ■■ från början lär dig de färdigheter som är nödvändiga i varje situation

SUNT FÖRNUFT

Sunt förnuft är hörnstenen för ett gott arbete.

■■ Var alltid medveten om patientens behov. ■■ Bedöm alltid vilken viktig information

som behövs: • för att komma till diagnos • för att kunna ge den rätta behandlingen • för att se till att det blir kontinuitet i vården även när patienten kommer hem.

Man gör många misstag när man blir distraherad av detaljer som inte är viktiga. Se till att du hela tiden är fokuserad på patienten. INLÄRNING

Din kliniska förmåga och kunskap kan utvecklas snabbt med hjälp av god organisation.

■■ Utnyttja fördelen av att träffa många

patienter inom akutvården och inom primärvården. Det är speciellt meningsfullt att vara närvarande när patienter kommer till en akutmottagning, till en avdelning eller till öppenvården för första gången. ■■ Skaffa dig erfarenhet av sjukdomar, hur de påverkar patienterna och hur de behandlas. Ju fler patienter du kan ta hand om desto snabbare blir du skicklig och desto mer kommer du att lära dig om patienter och deras sjukdomar.

ska du någonsin kunna lära dig allt som krävs? Efter några månader kommer du att upptäcka att information inom ett system hänger samman med information i andra system. Bitarna i pusslet börjar passa samman och då ökar din självtillit. Det är många fakta du måste lära dig, men det är lika viktigt att du hittar ett förhållningssätt till hur du ställer frågor, hur du resonerar och hur du vet när och var du ska söka efter mer information.

■■ Välj en medelstor lärobok där du kan läsa

in dig på var och en av de sjukdomar du ser och vart och ett av de problem du stöter på. Att förbinda kunskap med de enskilda patienterna är till stor hjälp för att ta till sig och minnas fakta. Om du jobbar med att ta upp anamneser och göra undersökningar utan en lärobok är du som en sjöman som saknar sjökort, medan om du å andra sidan studerar böcker i stället för patienter är du som en sjöman som inte går till sjöss.

Lär dig förstå den vetenskapliga bakgrunden till sjukdomar, inklusive de framgångar som gjorts och hur de kan tillämpas för att förbättra vården.

■■ Läs regelbundet de tidskriftsartiklar som intresserar dig i allmänna medicinska tidskrifter och vårdtidskrifter.

Även om du till en början inte kan placera in innehållet i något sammanhang kommer de här artiklarna att hålla dig à jour med en intressant utveckling. Men när du just har börjat är det inte meningsfullt att göra djupdykningar inom något speciellt ämnesområde.

RELATIONER BYGGA UPP KUNSK AP

Till en början känns det som en stor uppgift att ta upp anamnes och göra undersökningar, och vart och ett av de fakta du lär dig känns som en isolerad bit av information som inte har något sammanhang med andra bitar. Hur

Goda relationer med patienter och kolleger är viktiga. Du bör upprätthålla en naturlig, uppriktig, lyhörd och stödjande relation med dina patienter och kolleger. Ditt yttersta mål i arbetet med patienter och kolleger är att åstadkomma god vård.

978-91-44-09503-5_01_book.indd 19

2015-02-13 14:35

I n t r o d uk t i o n – Inl edand e förh ål l ning s s ät t

Din roll som avancerad klinisk sjuksköterska/ specialistsjuksköterska

I Sverige och övriga Norden pågår en utveckling av sjuksköterskerollen mot avancerad klinisk omvårdnad. En utbildning till det som International Council of Nurses (www.icn.ch) kallar Advanced Practice Nurse, APN, har testats i Sverige. Utbildningen sker på avancerad nivå i ett kliniskt masterprogram (Fagerström, 2011). Specialistsjuksköterska innebär en påbyggd grundutbildning med minst ett år inom bland annat anestesivård, ambulansvård, medicinsk eller kirurgisk vård. Titeln är skyddad (www. socialstyrelsen.se). Rollen som avancerad klinisk sjuksköterska respektive specialistsjuksköterska vidgar gränserna för ditt arbete. Det arbete du gör som avancerad klinisk sjuksköterska eller specialistsjuksköterska omfattar till exempel avancerade kliniska bedömningar, tolkning av diagnostiska test, att genomföra och övervaka terapeutiska behandlingar, förskriva vissa läkemedel, och skriva ut patienter.

Referenser Clark, C. (1999) Taking a history. I: Walsh, M., Crumbie, A. & Reveley, S. (red.) Nurse Practitioners, Clinical Skills and Professional Issues. Butterworth Heinemann, Oxford. Fagerström, L. (2011). Avancerad klinisk sjuksköterska. Avancerad klinisk omvårdnad i teori och praxis. Lund: Studentlitteratur. Nursing and Midwifery Council (NMC) (2005) Annex 1: Domains of Practice andCompetencies. NMC-konsultation om ett föreslaget ramverk för vidareutbildningskurser. Nursing and Midwifery Council, London. Royal College of Nursing (RCN) (2002) Nurse Practitioners – An RCN Guide to theNurse Practitioner Role, Competencies and Programme Accreditation. Royal College of Nursing, London. Royal College of Nursing (RCN) (2008) Advanced Nurse Practitioners – An RCNGuide to the Advanced Nurse Practitioner Role, Competencies and ProgrammeAccreditation. Royal College of Nursing, London.

978-91-44-09503-5_01_book.indd 20

2015-02-13 14:35

Bedömning av mental hälsa

Allmän undersökning INTRODUK TION

Man kan göra en bedömning av en persons mentala hälsa för att identifiera hans eller hennes behov, för att bidra till att utveckla och vidta lämpliga åtgärder, för att bidra till diagnostisk noggrannhet och för att definiera ett problem som behöver lösas. Bedömning av det mentala tillståndet innefattar att bedöma den psykologiska hälsan, och detta kräver erfarenhet, ett visst mått av intelligens, självinsikt, sociala färdigheter, objektivitet och förmågan att hantera kognitivt komplexa förhållanden. En bedömning av den mentala hälsan gör man vanligen vid en bedömningsintervju. Motivationsintervjuer kan leda till en mer exakt bedömning och omfattar utforskning av positivt och negativt i personens nuvarande tillstånd, den allmänna tillfredsställelsen med livet och vad för hjälp som behövs för att fatta beslut om vården. MOTIVATIONSINTERVJUER

Att arbeta med ambivalens: ambivalens betraktas inte som ovillighet att söka hjälp, utan det återspeglar snarare den konflikt personen känner mellan att vilja söka hjälp och vilja förbli samma person som tidigare. Empatiskt lyssnande: att inte komma med värderande omdömen utan att uppvisa en accepterande attityd, till exempel genom att upprepa

vad personen just sagt för att låta honom eller henne utforska möjligheten att få hjälp. Motiverande påståenden: att locka fram kommentarer från personen som visar på villighet att ta emot hjälp. Förmåga att ge vägledning: till exempel genom att använda öppna frågor, lyssna med eftertanke, bekräfta och sammanfatta. Motstånd: acceptera motståndet genom att använda ickekonfronterande metoder. Till exempel: om personen säger att han eller hon inte vill acceptera behandling svarar du att han eller hon inte kan se något skäl till att ta emot behandling.

Bedömning av mentalt status Ett ökat antal människor med problem med sin mentala hälsa kommer till öppenvårdsmottagningar. En bedömning av den mentala hälsan kan vara nödvändig för alla patienter, inte bara dem som man ser i psykiatriska sammanhang. En bedömning av den mentala hälsan är ingenting du gör med patienten utan en aktivitet som du gör tillsammans med patienten då du klarlägger hans eller hennes synpunkter eller behov. Barker (2004) föreslår olika bedömningsnivåer:

■■ Det psykologiska jaget – bedömning av

grundläggande psykologiska behov. ■■ Det biologiska jaget – behov i relation till de symtom personen upplever, till exempel smärta.

978-91-44-09503-5_01_book.indd 109

2015-02-13 14:35

110

8 B e d ö m n i n g av mental h äl s a

■■ Beteendejaget – effekten av våra tankar,

känslor, förhållningssätt och värderingar på vårt beteende. ■■ Det sociala jaget – hur vi relaterar till andra. ■■ Det andliga jaget – våra värderingar, förhoppningar och upplevelser av världen. Gamble & Brennan (2006) föreslår följande element i en ingående bedömning av den mentala hälsan:

■■ Risk. ■■ Fysiskt och mentalt status. ■■ Sociala behov och social funktion. ■■ Symtomatologi och förmåga att klara av saker och ting. ■■ Livskvalitet och dess effekt på andra. ■■ Boende och pengar. ■■ Socialt stöd. ■■ Medicinering och dess effekter. ■■ Arbetsförmåga och meningsfull daglig aktivitet.

En bedömning av den mentala hälsan kan också koncentreras på följande: • uppträdande och beteende – fysiskt

uppträdande, reaktion på situationen

• sinnesstämning –affekt

• tal – hastighet, form, volym och mängden

information, innehåll

• tankeformer – tankarnas mängd och

• patientens uppfattning om behovet av

hjälp – fråga patienten om hans eller hennes egen syn på behovet av hjälp

Bedömningsskalor kan användas under intervjuer som del av bedömningen av den mentala hälsan. Här följer några vanliga bedömningsskalor som används vid bedömningen av den mentala hälsan. För sjuksköterskor har föreslagits en skala för suicidriskbedömning (Cutcliffe & Barker, 2004). Den tar fasta på kända statistiska riskfaktorer. Se bilaga 2. Andra bedömningsskalor:

■■ The Short Form-12 (SF-12_ (Ware et al.,

1996): ett mått på generell mental och fysisk hälsa ■■ Side Effects Checklist (SEC) (Andrews & Jenkins, 1999): ett mått på biverkningar av mediciner som ofta används inom psykiatrin ■■ Suicide Intent Scale (SIS), utvecklad av Aaron T. Beck vid University of Pennsylvania. Avsedd för patienter som har gjort självmordsfösök och har överlevt, för att bedöma meningen med ett självmordsförsök baserat på avsikten. ■■ – Psykiatrisk egenbedömning (CPRS-S-A). En självskattningsskala för ångest- och depressionssyndrom, av Pär Svanborg och Marie Åsberg.

hastighet, sammanhang mellan idéer

ALLMÄNNA REGLER FÖR BEDÖMNING AV MENTAL HÄLSA

självmordstankar, annat

■■ Var ickedömande. ■■ Var observant på de fenomen som observeras. ■■ Dra inte förhastade slutsatser om vad en

• tankeinnehåll – vanföreställningar, • perception – hallucinationer, andra

perceptuella störningar • sensorium och kognition – medvetandenivå, minne, orientering, koncentration, abstrakt tänkande • insikt – förståelse av tillståndet • sexuell hälsa – sexuell aktivitet, användning av preventivmedel, drogmissbruk, undersökning av cervix, undersökning av testiklar, HIV-status

person säger.

■■ Klargör genom försiktig utfrågning: • ”Kan du berätta mer om det?”

• ”Kan du ge mig ett exempel som

har inträffat nyligen?”

• ”När hände detta senast?” • ”Vad gjorde du åt det?”

• ”Hur ofta/hur länge har du upplevt det?”

978-91-44-09503-5_01_book.indd 110

2015-02-13 14:35

8 B edömning av mental hälsa 111

UPPTRÄDANDE OCH BETEENDE (OBSERVATION)

• ”Hur svårt har det varit?”

■■ Beskriv med enkla ord:

• ”Har du allvarligt övervägt att ta livet

• ovårdat utseende

• förvirrad, uppjagad, rastlös, aggressiv,

gråtmild, butter –– adekvat efter omständigheterna? –– reducerad aktivitet vid depression –– överaktiv och påträngande vid mani –– spänd och hjälpsökande vid ångest • förmår svara på frågor • tecken på reaktioner på hallucinationer • luktar alkohol • tecken på drogmissbruk (till exempel stickmärken)

• ”Har du någonsin tänkt på självmord?”

av dig?”

■■ Fråga också efter andra sjuksköterskors och anhörigas kommentarer.

TAL (OBSERVATION)

Beskriv talet med enkla ord och skriv ner typiska kommentarer ordagrant.

■■ Hastighet:

• snabbt vid mani

• långsamt vid depression

■■ Form:

• finns det störningar i grammatiken

STÄMNINGSLÄGE (DELVIS OBSERVATION, DELVIS UTFRÅGNING)

Stämningsläget är ett subjektivt tillstånd, och det bedöms framför allt genom de intryck som förmedlas under anamnesupptagningen, men undersökningen ger fler ledtrådar.

■■ Fråga:

• ”Hur har humöret varit på sista tiden?” • ”Har du känt dig som vanligt?”

• ”Är det så här du känner dig normalt?”

Deprimerad – depressionssjukdom eller en reaktiv depression (se frågor under ”Mental hälsa” i kapitel 1). Förhöjt stämningsläge – manisk sjukdom eller berusning, till exempel alkohol, droger, delirium. Ängslig – ångestsjukdom eller reaktion på situationen. Ilska – delirium eller reaktion på situationen. Livlös – deprimerad eller ingen känslo mässig kontakt, till exempel schizofreni.

■■ Om det finns tecken på depression, oro, agi

tation, irritabilitet – registrera typ och svårig hetsgrad. Om klienten är deprimerad, fråga:

eller i flödet? (skriv ner exempel)

Desorganiserad tankeprocess kan förekomma vid schizofreni, mani, akuta organiska tillstånd, demens • är ordföljden felaktig?

• ologiskt eller paradoxalt resonemang

vid schizofreni – ”ordsallad” – vagt sammanhang vid mani • tankeflykt ■■ Innehåll (observationer, fördjupa med frågor) • ”Du sa att du … Berätta mer om det.” • ”När du känner dig nere, vad tänker du då på?” TANKEFORMER (FORM OCH INNEHÅLL – I STORT BASERAT PÅ TALET)

■■ Registrera patientens viktigaste tankar eller vad hon är upptagen av: • negativa pessimistiska vid depression – fråga om självmordsavsikter. • grandiosa vid mani. • katastrofala vid ångest.

Tvångsföreställningar – påträngande tankar eller repetitivt beteende som patienten inte kan sluta med trots att han vet att det inte är meningsfullt.

978-91-44-09503-5_01_book.indd 111

2015-02-13 14:35

112

8 B e d ö m n i n g av mental h äl s a

• perseveration – upprepning av ett ord eller

ett uttryck; kan förekomma vid ångest, depression, mani, delirium och demens.

TANKEINNEHÅLL (UNDERLIGA IDÉER, TANK AR, TROSFÖRESTÄLLNINGAR, VANFÖRESTÄLLNINGAR)

■■ Be patienten beskriva; var ickedömande. ■■ Fråga varför hon tror så – det kan avslöja psykotiska tankar eller hallucinationer.

Vanföreställningar är fixerade, falska trosföreställningar utan rimliga bevis, till exempel:”Jag har AIDS/cancer”. • ”Har det kommit för dig att folk pratar

om dig?” • ”Har du fått speciella budskap från teven eller radion eller tidningarna?” • ”Tycker du att människor anstränger sig för att komma åt dig?” • ”Har du någonsin känt att du varit speciellt betydelsefull på något sätt eller att du haft speciella förmågor?” • ”Känner du ibland att du har begått ett brott eller gjort något hemskt som du borde bli straffad för?” PERCEPTION (HALLUCINATIONER OCH ILLUSIONER – FRAMGÅR VANLIGEN AV ANAMNESEN)

■■ Fråga:

• ”Har du haft några ovanliga upplevelser

på sista tiden?” • ”Ter de sig som om de utspelar sig i den verkliga världen eller som om de är ’inuti’ ditt huvud?” Hallucinationer är falska perceptioner utan något stimulus (till exempel skära elefanter) som upplevs som verkliga. –– De kan uppträda inom alla de sensoriska modaliteterna.

–– Visuella hallucinationer talar för ett organiskt tillstånd. –– Hörselhallucinationer i tredje person (”han” eller ”hon”) talar för schizofreni. –– ”Händer det att du hör saker som andra människor inte kan höra, som röster från människor som pratar?” –– ”Händer det att du har visioner eller ser saker som andra människor inte kan se?” –– ”Händer det att du får konstiga förnimmelser i kroppen eller i huden?” Illusioner är feltolkade perceptioner (till exempel när patienten tror att du är polis). De är vanliga vid akuta organiska tillstånd (psykos).

SENSORIUM OCH KOGNITION (OBSERVATIONER KOMPLET TERADE MED SPECIFIK A FRÅGOR)

■■ Försämrad koncentrationsförmåga

kan förekomma vid • depression • ångesttillstånd • demens • förvirringstillstånd. ■■ Orientering, tankeprocesser, minne och logik. Dessa aspekter måste testas som del av bedömningen av den mentala hälsan. INSIK T (FÖRSTÅELSE AV TILLSTÅNDET)

■■ ”Vad tror du det är för fel på dig?” • ”Finns det någon sjukdom som

du är speciellt orolig för?”

• ”Vilken behandling tycker du känns riktig?” • ”Finns det någon behandling

du är rädd för?”

Det är viktigt att ställa dessa frågor till alla patienter. Om patienten inte förstår att hans trosföreställningar eller beteende är onormalt, talar detta för en psykotisk sjukdom. • Klientens uppfattning av sina behov

och problem.

978-91-44-09503-5_01_book.indd 112

2015-02-13 14:35

8 B edömning av mental hälsa 113

Allmän anamnes och undersökning Psykiska störningar kan vara första symtomet på en fysisk sjukdom, och en fullständig anamnes bör tas på alla patienter. Fysisk sjukdom som ter sig som en psykisk störning omfattar bland annat: • hypotyreos, hypertyreos

• hyperkalcemi eller hypokalemi • hjärntumör

• andra orsaker till ökat intrakraniellt tryck • kronisk ockult infektion • droger

• porfyri.

Det finns en del bevis för att mentala störningar kan vara kopplade till fysisk obalans i transmittor/receptorfunktioner i hjärnan, och att uppdelningen av sjukdomar i fysiska och psykiska ofta är felaktig. Men ändå bör alla patienter oberoende av typen av sjukdom bemötas med respekt och på ett ickedömande sätt.

• Försäkra dig om att patienten

inte har något vapen. • Avgör om patienten är orienterad och om hon är berusad eller lider av vanföreställningar. • Ofta finns det rädsla bakom aggressioner – vilken är rädslan? SJÄLVSK ADEBETEENDE • Bedöm avsikter och anamnes på tidigare

eventuella försök till självskadebeteende: –– planering och sannolikhet för upptäckt –– metodens uppfattade farlighet –– tidsaspekter • Bedöm nuvarande avsikt –– hur sannolikt är ett självmordsförsök? –– vad vill patienten ska hända? –– vad skulle öka/minska risken? SEXUELL HÄMNINGSLÖSHET • Ofta förknippad med manisk sjukdom.

• Skydda patientens privatliv och värdighet.

Utmanande beteende VREDE OCH FIENTLIGHET • Omåttlig vrede är ofta ett symtom

på något annat problem. • Bedöm om klagomålet är välgrundat och om det går att reda ut det. • ”Finns det något annat som gör dig upprörd?” • Om antagonismen riktar sig mot dig, fråga om patienten skulle vilja träffa någon annan. VÅLDSAMHET OCH AGGRESSION • Ta inte onödiga risker

• Arbeta med patienten och kom överens om

gränser för acceptabelt beteende. • Kom överens med patienten om att arbeta inom kontraktets villkor. • Ta med patienten till ett avskilt rum. • Minimera att andra förlöjligar patienten.

Sammanfattning av vanliga psykiska störningar DEPRESSION • lågt stämningsläge, gråtmildhet

(inte alltid)

• brist på intresse och tar inte hand

om sig själv

(se till att ha hjälp i närheten).

• dålig koncentrationsförmåga

i situationen.

• låg självkänsla

• Försök minska anspänningen

• negativt tankeinnehåll

978-91-44-09503-5_01_book.indd 113

2015-02-13 14:35

114

8 B e d ö m n i n g av mental h äl s a

• vaknar tidigt

• deprimerat ansiktsuttryck

• långsamma rörelser och långsamt tal • viktnedgång • negativt tal

BIPOLÄR SJUKDOM – MANI • snabbt tal med tankeflykt

• överaktiv, kan inte sitta still • normala aktiviteter störda

• överdrivet glad eller irritabel

• ställer sig nära andra och är grälsjuk

ÅNGEST • allmänt orolig

• tankarna kretsar kring katastrofer • kan inte somna

• spänt ansikte, rynkad panna • svettiga handflator • skakig

• hyperventilation • takykardi

BIPOLÄR SJUKDOM – DEPRESSION • deprimerad

• långsamma rörelser och långsamt tal

• negativa tankar och vanföreställningar,

till exempel att hjärnan håller på att ruttna

• självmordstankar

• förlust av intresse för och tillfredsställelse

med de vanliga aktiviteterna

• dålig koncentrationsförmåga

ANOREXIA NERVOSA • smal, lite kroppsfett

• ökad kroppsbehåring, med tunt lanugohår • betraktar sig själv som fet trots

att patienten är smal

• tankarna domineras av mat

BULIMIA NERVOSA • ofta normal vikt

• hetsäter och framkallar sedan kräkningar • tankarna domineras av mat

• frätskador på tänderna på grund

av kräkningarna

SCHIZOFRENI • hallucinationer

• vanföreställningar • tankestörningar

• desorganiserat tänkande • negativa symtom

Referenser Andrews, G. & Jenkins, R. (red.) (1999) Management of Mental Disorders, UK-utgåva. WHO Collaborating Centre for Mental Health and Substance Misuse, Sydney. Attenborough, J. (2006) Motivational interviewing. I: Callaghan, P. & Waldock, H. (red.) The Oxford Handbook of Mental Health Nursing. Oxford University Press, Oxford: s. 98. Barker, P. (2004) Assessment in Psychiatric and Mental Health Nursing. In Search of the Whole Person. Nelson Thornes, Surrey. Beck, A., Ward, C., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J. (1961) Inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4: 561–571. Cox, J., Holden, J. & Sagovsky, R. (1987) Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Post Natal Depression Scale. British Journal of Psychiatry, 150: 782–786. Fremouw, W., de Perczel, M. & Ellis, T. (1990) Suicide Risk Assessment and Response Guidelines. Pergamon Press, New York.

978-91-44-09503-5_01_book.indd 114

2015-02-13 14:35

8 B edömning av mental hälsa 115

Gamble, C. & Brennan, G. (2006) Working with Serious Mental Illness. A Manual for Clinical Practice, 2:a uppl. Baillière Tindall, London. Morgan, S. (2000) Clinical Risk Assessment and Management Policy. Lincolnshire Partnership NHS Foundation Trust. Tillgänglig på: www.lpt. nhs.uk/Documents/Policies/OPR/OPR20.pdf. Ventura, M., Green, M., Shaner, A. & Liberman, R. (1993) Training and quality assurance with the brief psychiatric rating scale: ”the drift buster”. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 3: 221–244. Ware, J., Kosinski, M. & Keller, S. (1996) A 12-item short-form health survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Medical Care, 34: 220–233. Wing, J. (1994) Health of the Nation Outcome Scales: HoNOS Field Trials. Royal College of Psychiatrists Research Unit, London.

978-91-44-09503-5_01_book.indd 115

2015-02-13 14:35

Carol L. Cox (red.)

Carol L. Cox (red.) är leg. sjuksköterska och professor i omvårdnad vid City University i London.

| Klinisk undersökningsmetodik för sjuksköterskor

Klinisk undersökningsmetodik för sjuksköterskor

Art.nr 37860

Carol L. Cox (red.) www.studentlitteratur.se

978-91-44-09503-5_01_cover.indd 1

2015-02-23 15:13