9789144125923 by Smakprov Media AB

MI— samtal och förhållningssätt Att framkalla, förädla och förankra motivation

Tom Barth Christina Näsholm

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39926 ISBN 978-91-44-12592-3 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2018 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Shawn Hempel/Shutterstock Printed by Interak, Poland 2018

INNEHÅLL

Förord 9

Bokens uppläggning 11 Vad är MI? 12 Författarnas tack 14 1 Förändringsmotivation 17 Motivation 18 Förändringsmotivation 21 Dilemman med förändring 22 MI-samtal 23 Ambivalens 24 Självbestämmandeteorin 25 2 Samtal om förändring 29 Fem faser i MI 30 Fyra processer i MI 33 Relationens kvalitet 35 Öppna frågor om förändring 38 Korta samtal 39 Motivation det centrala 40 Att möta, förädla och förankra svaret 42 Att avläsa och framkalla motivation 43 Aktivt lyssnande 43 Öppen fråga om planer 44 Från varför till hur 45 MI i ett nötskal 46 © F örfat tarna och S t ud e n t li t t e rat ur

Innehåll

3 Definitioner av MI 49 Förhållningssättet 50 Respekt, empati, samarbete och autonomi 52 MI och gemensamma faktorer i terapi 55 Samtalstekniken 57 Motivationsfokus 58 4 Samtalstekniken 63 Samtalsteknikens delar 64 Frågor 67 Sammanfattningar 75 Reflektioner 79 Utveckla förståelse inifrån 89 Bekräftelser 90 Vad MI-samtal inte är 94 5 Förändringsprat 97 Begreppet förändringsprat 100 Förändringsprat i forskning och praktik 102 Kategorier för förändringsprat 104 Fyra kategorier förändringsprat 105 Exempel på strukturerat arbete med förändringsprat 120 Betydelsen av förändringsprat 122 ”Falskt” förändringsprat 124 Förändringsprat i den här boken 126 6 Ambivalens 127 Dilemmats dynamik 128 Ambivalens, tvekan och tvivel 129 Om adaptiv, funktionell överförenkling 130 Om begrundan och eftertanke 131

Innehåll

Att vägleda genom ambivalens 132 Ambivalensbegreppet – en förenkling 133 Fokus, rubriker, utforskning och bearbetning 136 Ambivalens-korset 137 Vägkorsningen 140 Icke-förändring 142 Kort rådgivning och ambivalens 143 Att välja rubrik 144 Var ska man börja? 149 Neutral rådgivning 150 Förändringsprat och status quo-prat 152 Ett exempel på ambivalenssamtal – utforskande och bearbetning 153 Ambivalensutforskningens plats i MI-samtal 161 Att hjälpa klienten in i en förändringsprocess, in i att begrunda 161 Att vara kvar i begrundan tillräckligt länge 162 Att bidra till mer genomtänkta och hållbara beslut 163 Att leda en klient till beslut 163 Att hjälpa en klient att ändra sig, skifta inställning 163 Att ge utrymme för att vänta, att skjuta upp 164 Några reservationer 164 Vankelmodets dynamik 166 7 Kongruens, diskrepans och acceptans 171 Varseblivning, jämförelser och betydelsen av skillnad 173 Kongruens och diskrepans 174 Att reducera diskrepansupplevelser 175 Att adaptera till diskrepans – en form av acceptans 176 Den egna korrektionsreflexen 177 Hjälparens korrektionsreflex 178 Om respekt inför rätten att själv välja sina referenser 180 Överordnat om diskrepans 183 Om acceptans 184

Innehåll

8 Motstånd 185 Motstånd som metafor 186 Tre källor till motstånd 187 Fördelar med icke-förändring 187 Att bestämma själv 189 Känna sig pressad 190 Motståndets dynamik 194 Korrektionsreflexen 195 Möta och hantera motstånd i samtal 196 Motstånd och ambivalens 198 Undvika identifiering 198 Rätten till icke-förändring 199 9 Information och råd 203 Leder hälsoinformation alls till beteendeförändring? 203 Informera i dialog 207 Tiden det tar och effekten det ger 213 Att ge råd 216 10 Agendor och menyer 221 Meny-agenda 222 Praktiska hänsyn att ta 224 Känsliga teman 228 Autonomi 228 Ett sätt att skapa medborgarsamverkan 229 Metakommunikation 230 Metaperspektiv 231 Respektfullt och resursorienterat 231 Många olika användningsområden 233

Innehåll

11 Beslut och förpliktelser 237 Strategi för att stimulera beslutstagning 238 Förankra beslut 241 Autonom förankring 243 Tecken på beslutsberedskap 245 MI:s effektivitet 247 Korta motiverande samtal 249 Skalor som stöd 250 Klargörande förenkling 253 12 Kartor och vägval 261 Inleda och samarbeta 263 ”Jag vet inte”-svar 266 Flervalsfrågor och glidskalefrågor 267 Utforska upplevelsen 268 Öppna frågor 269 Kartläggning 270 Självobservation 271 Klientens förväntan 271 Utvidga perspektiv 272 Samtalets bredd 273 Samtalets djup 275 Samtalets momentum 278 Målinriktning och samtalskarta 279 Följsamhet 280 Förändringsberedskap 282 Ambivalens 284 Diskrepans 288 Värden 289 Förändringsprat 291 Var finner man förändringsprat? 295 Vidare till handling 296 En samtalskarta 297

Innehåll

13 Fungerar MI och i så fall hur och varför? 299 MI som kombinationsbehandling 301 Den relationella komponenten i MI 302 Hypoteser om verkningsmekanismer 305 Gemensamma faktorer 308 Rulla med motstånd 309 Ambivalens 310 Förändringsprat 312 Studier av verkningsmekanismerna i MI 312 Flexibiliteten avgörande 315 MI in i framtiden 316 Vad ska man tro om framtiden? 319 Referenser 323

Internet 329 Sakregister 331

KAPITEL 3

Definitioner av MI

Miller och Rollnick definierade till en början MI som: a client-centered, directive method for enhancing intrinsic motivation to change by exploring and resolving ambivalence. (Miller & Rollnick 2002, s. 25)

I den definitionen lägger de vikt vid den paradoxala kombinationen av det målinriktade och det klientcentrerade i MI. De betonade att MI handlar om inre motivation och fokusering på ambivalens. Senare, i den tredje utgåvan av grundboken om MI (2013), skissar Miller och Rollnick på tre definitioner med olika grad av komplexitet. Den mest omfattande lyder: MI är en samarbets- och målinriktad kommunikationsstil som riktar särskild uppmärksamhet mot förändringens språk. Den är avsedd för att stärka personlig motivation och åtagande för ett specifikt förändringsmål genom att framkalla och utforska personens egna skäl för förändring inom en accepterande och medkännade atmosfär. (Miller & Rollnick, MI i svensk översättning 2013)

Begreppet ambivalens nämns här inte specifikt, men begreppet förändringsprat har tagits med. Detta avspeglar en utveckling i Millers och Rollnicks syn på MI och ger samtidigt en signal om vilken vikt de väljer att lägga vid olika centrala begrepp. Då vi i detta kapitel redogör för definitioner av MI kommer vi att ha ett beskrivande förhållningssätt till vad MI är. Vi gör det med utgångspunkt i tre kännetecken: det generella förhållningssättet, samtalstekniken och motivationsfokuseringen.

3 Definitioner av MI

Förhållningssättet MI är inte en teknik som man använder för att manipulera människor till att genomföra förändringar. Tvärtemot ska man som hjälpare vägledas av en önskan om att frigöra klienten, hjälpa honom att finna sin egen väg bort från självupplevda problemområden. Han ska komma fram till vad han inom sig egentligen önskar i sitt liv och, med detta som grund, ta egna beslut och göra sina praktiska val för förändring. Så ser det gemensamma målet ut för klient och hjälpare, och hjälparens hållning utgår från att klienten av en eller annan anledning sitter fast och inte ser sina möjliga egna och kloka val, eller inte fullföljer dem. I en sådan situation blir samtalet med en aktiv, intresserad och förstående annan meningsfullt och frigörande. Samtalet blir en hjälp i att nå fram till de innersta, egentliga önskningarna – under förutsättning att den intresserade samtalspartnern inte är allt för präglad av egna meningar, hållningar och önskningar. Hon kan inte heller ha en egen agenda eller prata om sig och sitt. De båda ska stå sida vid sida, och fritt reflektera över vilka val klienten önskar göra, samtidigt som samtalet kan handla om praktiska detaljer i klientens liv. Exempel 3.1

Ett exempel: En sjuksköterska som arbetar på en behandlingsenhet för ungdomar med cannabisberoende, där hälsosamtal utgör en rutin, kommer i ett samtal med en ung kvinna fram till den punkt där de ska samtala om preventivmedel. Sjuksköterskan önskar att kvinnan ska använda preventivmedel och det är en sak som den unga kvinnan har rätt att själv bestämma över. Sjuksköterskan Kvinnan Sjuksköterskan Kvinnan

Hur tänker du nu om det här med preventivmedel? Jag förstår inte vad det har med cannabis att göra. Så du undrar varför jag frågar om det just nu. Nej, det vet jag inte, det är ju helt normalt att prata om.

Lite senare i samtalet: Kvinnan Sjuksköterskan

Nu är jag ju lyckligtvis över 18 år. Ja, nu är du över 18 år och kan absolut själv bestämma hur du vill göra.

3 Definitioner av MI

Kvinnan Sjuksköterskan Kvinnan Sjuksköterskan

Kvinnan

Sjuksköterskan

Kvinnan Sjuksköterskan Kvinnan

Ja … jo … men jag vet faktiskt inte … jag tänker inte så mycket på det där med preventivmedel. Neej … … men det borde jag ju. Självklart ska man det. Du har inte tänkt så mycket på det, och ändå … nu när vi sitter och pratar … så tänker du att … kanske skulle jag ändå skänka det en liten tanke … Ja, det skulle nog vara en god idé. Jag vet inte riktigt. Det skulle kanske vara en god idé att börja med p-piller igen, men så är det ju det där med att det kostar pengar, inte för att det är speciellt dyrt, men så ska man komma ihåg att ta dem … och så lägger man på sig … och det är ju inte något jag har lust med … Jag vet inte riktigt … Å ena sidan kan man lägga på sig, och så ska man komma ihåg dem – och å andra sidan kunde det kanske vara en god idé … Det är ju en bra säkerhet. … det är en bra säkerhet för att inte bli gravid. Ja, det skulle inte vara så fett i varje fall.

Lite senare pratar de om kvinnans pojkvän. Kvinnan

Sjuksköterskan Kvinnan Sjuksköterskan Kvinnan

Sjuksköterskan Kvinnan

Alltså det har varit mycket … ja, inte så stabilt om man kan säga så. Nu har jag börjat träffa en kille som är en före detta, det är super, men där använder vi inte heller något. … ni använder inte något … Nej, och det är djävligt oansvarigt. Det stör mig också. Det stör dig också, att du inte tar hand om dig själv. Ja. Inte för att … alltså … jag vet ju att han inte har någon sjukdom och att jag inte heller har det, men jag ska inte bli mamma just nu. Det skulle helt enkelt vara för synd om barnet. Det vill du inte erbjuda ett barn. Nej.

3 Definitioner av MI

Här kan man se att sjuksköterskan utan att ge råd, eller säga vad hon tycker eller uttrycka sin egen uppfattning, hämtar fram den unga kvinnans egna tankar om vad hon inom sig medvetet väljer att önska i sitt liv. Det är mycket möjligt, till och med troligt, att kvinnan vet vilken uppfattning sjuksköterskan har, men det hindrar inte kvinnans självreflektion. Sjuksköterskan håller fokus och hämtar fram relevanta delar, men det är kvinnan själv som formulerar uppfattningar och hållningar. Så detta är ett exempel på ett samtal där hjälparen har ett tydligt mål, och där hon arbetar sig fram i riktning till målet på ett klientcentrerat sätt. Sjuksköterskan tilltror kvinnan om att hon önskar, vill och kan göra kloka val i sitt eget liv, och erbjuder ett samtal där dessa val får möjlighet att komma fram. När man systematiskt tillämpar ett klientcentrerat förhållningssätt ger det ett antal begränsningar. Hjälparen behöver medvetet välja att visa tålamod och följa klientens logik och prioriteringar. Hjälparen kan inte ta upp saker som klienten inte är uppfylld av och kan heller inte korrigera feluppfattningar. Genom att avstå från det får hon i gengäld tillgång till en starkare förändringsmotivation, klientens egen, inre motivation. Det är detta man i SDT avser med begreppet autonom motivation. Den är starkare än yttre motivation och dessutom hälsofrämjande. Den hjälper människor att leva i samklang med sina egna uppfattningar och värderingar. William Miller har i många sammanhang betonat vikten av the spirit of Motivational Interviewing, alltså det grundläggande förhållningssätt som ska vägleda hjälparen i användningen av tekniker och metoder i MI. Med tiden har olika begrepp använts för att beskriva detta förhållningssätt. Miller och Rollnick talar i utgåvan om MI 2013 om cooperation, acceptance, evocation och compassion. De anser också att begreppet acceptance omfattar både empati, autonomi, bekräftelse och absolut värde.

Respekt, empati, samarbete och autonomi Vi som skrivit denna bok har efter hand, utifrån vår erfarenhet av arbete med MI, kommit att beskriva förhållningssättet i MI med ord som respekt, empati, samarbete och autonomi. • Respekt utgör en grundsten i relationen vid MI-samtal. Hjälparen

har en grundläggande positiv inställning och tilltro till den andre och uppfattar ”problemet” som en återvändsgränd som klienten

3 Definitioner av MI

fastnat i. Hon kan förstå att klienten har hamnat där, i en utveckling av enstaka händelser och val som vid den givna tidpunkten verkade rimliga. Samtidigt utgår hon från, och tror, att klienten önskar sig något annat. Hennes positiva förväntningar, tilltro och respekt inför klientens önskan om och förmåga till förändring kommer att bidra till att förlösa klientens kapacitet och resurser. När någon visar dig respekt utifrån och möter dig med respekt, ökar också din självrespekt, något som kommer att vara till hjälp, eller till och med nödvändigt, i förändringsprocessen. • Empati är förmågan att inta den andres perspektiv och att kommunicera det. Det är inte tillräckligt att säga ”jag förstår dig”. Man måste också kunna visa att man förstått. Visa att man har förmåga att tänka och känna som om man var den andre. Det behöver samtidigt ske med en reflekterande distans. Distanseringen hjälper klienten att se saker utifrån. Den är viktig för hans själv observation och självreflektion. Dessutom är den nödvändig för att man som hjälpare ska kunna vara empatisk med klienter som har ett beteende som inte kan accepteras, t.ex. när det handlar om våld i en nära relation. Hjälparen behöver då kunna visa att hon kan leva sig in i, föreställa sig och förstå klientens upplevelse i situationer som utlöser ett våldsamt beteende, utan att för den skull godta beteendet. Hjälparens empati är också viktig för att dämpa klienters upplevelse av ensamhet och utanförskap, något som kan vara påtagligt och omfattande hos oss människor när vi upplever problem. Att uppleva och känna att det finns någon som förstår mig sådan jag är, med mina fel och brister, minskar behovet att skydda sig och gör det lättare att bestämma sig för förändringar. Samtidigt är det viktigt att förstå att empati inte är detsamma som affekt. Det är inte heller detsamma som sympati eller att identifiera sig med klienten. • Samarbete innebär att båda parter bidrar i samtalet, men från olika utgångspunkt. Hjälparen har sin expertis och erfarenhet och en professionell kunskap om problemet, ”saken”. Klienten känner sig själv och sin historia bäst. Han är den som kan och ska bedöma realismen i förändringsidén. Han är också den som ska stå för de slutliga prioriteringarna. Hjälparen är aktiv i att bidra med idéer och ska ta ansvar för att det sker en rörelse framåt. Hon ska också © F örfat tarna och S t ud e n t li t t e rat ur

3 Definitioner av MI

hålla fokus i samtalet. Det är i mötet mellan de olika perspektiven – klientens och de som hjälparen bidrar med – som det uppstår rum för en utvidgad självreflektion för klienten. MI är således inte en passivt tillbakalutad metod. • Autonomi hör nära samman med respekt, men begreppet är så centralt i MI att vi har det som en egen punkt. Autonomi handlar om klientens rätt att välja – att själv avgöra och bestämma. En hållning där hjälparen aktivt understödjer klientens självbestämmande är en del av att säkerställa ett klientcentrerat förhållningssätt. Experter med stark ambition att hjälpa sina klienter kan ha en tendens att bli allt för ”framåtlutade” i sin hållning och nästan överta ansvaret för förändringen. En aktiv, ivrig, strukturerande, pådrivande hjälpare kan vara bra när man befinner sig i en genomförandefas och när klienten ska tillägna sig nya färdigheter eller ny kunskap. När man arbetar med motivationsutveckling är ett så ”framåtlutat” förhållningssätt mindre lämpligt. Klienten kan reagera med motstånd när han upplever sig pressad. Människor vill i de flesta sammanhang själva ”vara herre över” och bestämma över sin motivation. MI ska handla om att hämta fram och aktivera inre motivation. Motivation som tar sin utgångspunkt i upplevd autonomi blir också starkare och mer beständig. Den motivationsbyggande effekten av MI uppstår i själva samtalet, men den ska vara verksam i andra sammanhang och vid senare tillfällen. Då är det viktigt att motivationen är så väl förankrad som möjligt inom klienten själv. Jeff Allison (personlig kommunikation) har föreslagit att även ordet nyfikenhet beskriver förhållningssättet. I ett MI-samtal har hjälparen en genuin önskan om att förstå varför klienten sitter fast – vad som utgör logiken i hans anpassning och hans sätt att förhålla sig till och hantera situationen. Man verkar som samarbetspartner till klienten i sökandet efter förståelse. Hållningen är att den förståelse man tillsammans kommer fram till kan göra förändringsprocessen mer tillgänglig. Hjälparens nyfikenhet kan underlätta för klienten att bli nyfiken på sig själv, sina anpassningar och prioriteringar och därmed se sin egen motivation från en mer reflekterande position. Han får stöd i att se sig själv med reflekterande distans. Och om han inte väljer förändring hjälper det honom att förstå och respektera varför detta val känns bäst för honom. 54

3 Definitioner av MI

Nyfikenhet har två aspekter: ”Jag förstår inte” och ”Jag önskar förstå”. I den första ligger vår acceptans av att klienten är unik, att han har sina motiv och sina förklaringar. I den andra ligger vår önskan om att hjälpa klienter som sitter fast, som blir hängande i det nuvarande, i status quo, fastän det skapar problem. När hjälparen närmar sig klienten med en nyfiken inställning fungerar det också som en modell för hur han kan se på och förhålla sig till sig själv. Det öppnar upp för en större grad av självreflektion, som kan vara till hjälp när man ska söka sig ut ur motivationstrasslet. Nyfikenheten ska vara respektfull och undrande – inte invaderande. Hjälparen har en genuin och stark ambition att finna nyckeln till förståelse, men håller sig inom klientens förståelseram.

MI och gemensamma faktorer i terapi Förhållningssättet i MI kan kännas igen och delas av behandlare inom olika behandlingstraditioner. Några av dem är desamma, som de så kallade gemensamma faktorerna i terapi, det vill säga allmänna principer för kommunikation och kontakt som ser ut att ge resultat oavsett vilken behandlingsform som tillämpas (Duncan m.fl. 2010). Vi beskriver senare, i kapitel 13, hur de gemensamma faktorerna förklarar en del av effekten av MI-samtal, och går i kapitel 4 närmare in på hur samtalstekniken i MI är knuten till det generella förhållningssättet. Generellt kan man säga att MI specificerar och har en detaljförståelse för det sätt på vilket de gemensamma faktorerna fungerar i samtalet. I MI låter man dem inte bara utöva en verkan i bakgrunden. På det sättet liknar MI klassisk humanistiskt klientcentrerad terapi så som den utvecklades av Carl Rogers (1957). Rogers menade att nyckeln till lindring, bättring och utveckling hos klienterna fanns inne i dem själva och inte i de behandlingsmetoder och insatser som behandlaren utvecklat. De var ofta inriktade på att i terapin underlätta för mer allmänna utvecklingsfrämjande faktorer. MI är mycket mer målinriktad i sin klientcentrerade teknik. Preventivmedelssamtalet tidigare i detta kapitel, se exempel 3.1, är till exempel mer fokuserat och inriktat på ett avgränsat mål – att kvinnan ska bestämma sig för att använda preventivmedel – än ett klassiskt klientcentrerat terapisamtal enligt Carl Rogers skulle ha varit. Medan respekt, samarbete och empati är vanliga grundläggande värderingar i de flesta behandlingsformer, ges autonomi större plats i MI. De mer © F örfat tarna och S t ud e n t li t t e rat ur

3 Definitioner av MI

expertcentrerade förhållningssätten har sin egen idé om vad som är bäst för klienten och hur man når fram till det bästa. Det blir då mindre centralt att låta klienten välja, viktigare är att man förklarar sin modell för förändring och varför den är bästa vägen att gå. Inom kognitiv psykoterapi och kognitiv beteendeterapi är det till exempel vanligt att ge klienter en introduktion i den kognitiva modellen för att klienten ska få en förståelse för den förändringsprocess han ska gå in i. Det kommer sedan att, till en viss grad, prägla hur grundläggande värden som respekt och samarbete uttrycks. Det blir då lätt hjälparen som anger premisserna för hur samarbetet ska gå till. I en del former av psykoterapi delar man under samtalen sina behandlingsvärderingar med klienterna. I MI är det inte vanligt. Tankar kring förhållningssättet används i stället som en inre vägledare för hjälparen. Därför är repliker som ”Jag funderar över varför du …” och ”Jag har tänkt att kanske … ” inte vanliga i MI. Hjälparen uttalar i stället innehållet i sin undran i form av en reflektion. Reflektionen är ett erbjudande till klienten om sätt att förstå. Det delges i en form där klienten har möjlighet att verifiera eller förkasta innehållet. På motsvarande sätt är det med de andra generella faktorerna. Man diskuterar inte autonomiprincipen med sina klienter – man bara slår fast den genom ”du–satser”, till exempel: Det är viktigt för dig att du är säker på att det är du själv som bestämmer detta.

Man tematiserar inte heller respekthållningen, bara visar den. Varför tematiseras då inte förhållningssättet i MI? • På grund av klientcentreringen – man håller genomgående fokus på

klientens inre process, inte på relationen till hjälparen.

• På grund av målinriktningen. MI handlar om förändringsmål, inte

om generell utveckling av klienter eller om att i första hand bygga upp klientens insikter. MI-samtal har fokus på den ene (klienten), men sker i gemenskap med en annan (hjälparen), där denne andre inte tar egen plats. • För att spara tid. Ett fokus på relationen till hjälparen väcker i regel många angränsande tankar och känslor hos klienten och överföringar från tidigare relationer. Det kan vara lärorikt och utvecklande men tar också tid och kraft och förhindrar fokus. 56

3 Definitioner av MI

MI är mer instrumentellt inriktat på specifika förändringsprocesser. Vi säger inte att det är fel att tematisera relation, hjälparens hållningar eller värdesystem, men inom MI gör man det vanligtvis inte. MI har ett snävare fokus än generell psykoterapi.

Samtalstekniken Vid sidan av förhållningssättet är samtalstekniken en del av det som definierar MI. Man använder i MI en klientcentrerad samtalsteknik, som i huvudsak består av tre typer av repliker: Öppna frågor, som inviterar klienten till att ge svar på sina egna premisser. Hellre det än slutna frågor som letar efter de svar som hjälparen tror är de viktigaste. Reflektioner, där hjälparen delar sin förståelse av vad klienten har sagt, genom att upprepa eller omformulera det som blev sagt. Sammanfattningar, som samlar ihop trådar och presenterar dem som en helhet. Sammanfattningar underlättar för klienten att iaktta ”saken” med lite större distans. De ger överblick och är till hjälp vid självobservation och självreflektion. Användningen av öppna frågor, reflektioner och sammanfattningar kallas ofta aktivt lyssnande. Det är ett tillvägagångssätt som vidareutvecklats och förädlats i MI. Samtidigt har det sina begränsningar. Många saker är svåra att kommunicera genom ett aktivt lyssnande. Det är svårt att föra ett samtal med hjälp av i huvudsak dessa tre typer av repliker: Det är svårt att förklara. Det är svårt att överbevisa. Det är svårt att ge råd. Det är svårt att korrigera. Det är svårt att undervisa eller instruera. Det är svårt att ge uttryck för egna uppfattningar.

3 Definitioner av MI

Det är också meningen att det ska var svårt. Ett aktivt lyssnande gör att hjälparen tvingas in i det klientcentrerade förhållningssättet, eftersom samtalet i hög grad utvecklas och byggs upp med hjälp av det som kan hämtas från klienten. När uppgiften är att framkalla klientens inre motivation och man samtidigt har en stark önskan om att hjälpa, är det lätt att bli allt för pådrivande och dominera med egna uppfattningar och synpunkter. Det aktiva lyssnandet förhindrar det. Systematiska MI-samtal är lätta att känna igen och särskilja från samtalsformer som inte baseras på aktivt lyssnande i kommunikationen. MI-samtal har en speciell melodi och får en särskild rytm genom att man skiftar mellan att hämta fram och tillföra, följa och styra, stödja och utmana. I nästa kapitel går vi igenom samtalstekniken mer i detalj och beskriver närmare både MI-melodin och den speciella rytmen. I MI finns ett mycket tätt samband mellan förhållningssätt och samtalsteknik. En öppen fråga kan vara bästa sättet att visa respekt. Empatiskt lyssnande kan uttryckas genom goda reflektioner. Och samarbete kan tydliggöras och understrykas med sammanfattningar. Som hjälpare kan man gärna välja att tydliggöra samtalstekniken för klienten – till skillnad från det som gäller för förhållningssättet. Samtalstekniken är inte på något sätt hemlig, och aktivt lyssnande fungerar på samma sätt även om den andre ”vet” vad hjälparen gör. En del klienter kan tycka att hjälparens sätt att samtala är ovant och kanske till och med underligt. Det blir många upprepningar och frågor som det kan kännas svårt att svara på, eftersom de i huvudsak innebär invitationer till att beskriva. Hjälparen ber inte om ett bestämt svar. Många klienter tycker att detta är ett bra sätt att bli bemött på. Andra blir mer osäkra. En enkel förklaring av vad samtalstekniken består av och varför man använder den, kan vara till hjälp i båda fallen.

Motivationsfokus Motivationsfokus är den tredje faktorn som definierar MI – och då motivation till förändring. Själva MI-samtalet handlar om det: om klienten ska genomföra en förändring. Vad som ska förändras och varför. Hur viktigt det är att göra förändringen, och hur mycket tilltro klienten har till att det ska lyckas, om han gör ett försök. Om när förändringen ska ske. Och om och när han är beredd att ta sitt beslut. 58

3 Definitioner av MI

Kombinationen av MI:s förhållningssätt och samtalsteknik ger ”det goda samtalet”. Ett empatiskt, stöttande och resursfokuserat samtal som kan användas i många sammanhang. Det goda samtalet används även för att hjälpa klienter att finna lösningar på dilemman de upplever, liksom när klienter behöver samtala om svåra saker, där den andre inte ska ha någon tydlig uppfattning av vad som kan vara bästa lösningen. Exempel på sådana samtal är de om organdonation, genetisk rådgivning och abort. Hjälparens uppgift i dessa samtal är att målinriktat stötta klienten att komma fram till sin egen lösning – och, av etiska skäl, inte arbeta målinriktat för en viss, bestämd lösning. Ett sådant samtal ser därför något annorlunda ut än preventivmedelssamtalet tidigare i kapitlet, se exempel 3.1. Övergången mellan motivationsfokuserad och neutral rådgivning kommer alltid att vara glidande och det är naivt att tro att en hjälpare eller rådgivare kan vara helt neutral i sak. MI-praktiker har olika syn på hur tydligt förändringsfokus måste vara för att samtalet ska betecknas som MI. Ett varmt och omsorgsfullt, neutralt samtal om klienters dilemma, där man inte hör tecken på att hjälparen arbetar i riktning mot en bestämd lösning, bedöms inte alltid som MI. I det praktiska vardagsarbetet är det en viktig färdighet för hjälpare och behandlare att kunna växla mellan neutrala undersökande samtal och målinriktade samtal. De har vart och ett sitt syfte. Längre fram i boken återknyter vi till frågan om målinriktning i MI. MI-samtalets motivationsfokus kan man framför allt observera genom att iaktta hur språket används. Det är hjälparens språkhantering i arbetet med att hämta fram och förstärka förändringsprat som är kärnan i MI – att hämta fram inre motivation för förändring. William Miller kallade dessa för self-motivational statements (Miller 1983). Numera talar man om det som change talk. Change talk har i dag en helt central plats i utövandet av MI. Hjälparens uppgift är här att föra samtalet så att hon möjliggör för klienten att uttala sina tankar och känslor på ett sätt som går i riktning mot förändring. När så sker behöver hjälparen understryka det som klienten säger genom en upprepning, en bekräftelse, en utvecklande reflektion eller en fördjupande fråga. När klienten kommer med uttalanden som är mång tydiga och oklara i förhållande till förändringsmålet och om det är osäkert om uttalandena är positiva eller negativa sett till målet, ska hjälparen arbeta för att de ska utvecklas, tolkas och förstås i positiv riktning. När klientens © F örfat tarna och S t ud e n t li t t e rat ur

Tom Barth är norsk psykolog och specialist i klinisk psykologi (NFP). Christina Näsholm är psykolog, leg. psykoterapeut och specialist i klinisk psykologi. Båda författarna är medlemmar i MINT, Motivational Interviewing Network of Trainers.

MI — samtal och förhållningssätt Att framkalla, förädla och förankra motivation MI – motiverande samtal – är både en samtalsmetod och ett förhållningssätt som visat sig vara effektivt i arbetet att hjälpa andra genom behandling, rådgivning, vägledning och allmänt stöd. Grunden för MI är det respektfulla förhållningssättet och betoningen på en samarbetsrelation. Genom att lyfta fram människors resurser och inre motivation till förändring, minskar tendenserna till motstånds- och undvikandereaktioner. MI, som metod och förhållningssätt, har visat sig öka effekten av andra insatser, och fungerar därför bra som tillägg till andra evidensbaserade metoder. I denna grundbok, som är helt nyskriven, är ambitionen att beskriva det enkla bortom det komplexa. Den ger en översikt över MI och innehåller konkreta exempel på användning av MI inom många olika områden. Den är alltså praktiskt orienterad men beskriver samtidigt såväl de teoretiska grunderna som den senaste forskningsutvecklingen inom fältet. Boken riktar sig till både studenter och yrkesverksamma, såväl nybörjare som erfarna, inom områdena behandling, rådgivning, vägledning och stöd. Eftersom MI är både en samtalsmetod och ett generellt förhållningssätt är boken skriven både till de som möter människor i professionella miljöer och de som arbetar i så kallade vardagsmiljöer, i boenden och på gator och torg.

Art.nr 39926

studentlitteratur.se