9789144122106 by Smakprov Media AB

Existens och psykisk hälsa - om hur liv och levnad förhåller sig till hälsa och ohälsa

Dan Stiwne (red.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39762 ISBN 978-91-44-12210-6 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2018 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Pieter Brueghel d.ä., Massakern på de oskyldiga (1565–1566), Royal Collection Printed by Lapaprint, Valmiera, Latvia 2018

But the whole man is not whole without such unpleasant things as death, anxiety, guilt, fear and trembling, and despair, even though journalists and the populace have shown what they think of these things by labeling any philosophy that looks at such aspects of human life as “gloomy” or “merely a mood of despair”. We are still so rooted in the Enlightenment – or uprooted in it – that these unpleasant aspects of life are like the Furies for us: hostile forces from which we would escape. WILLIAM BARRETT, IRRATIONAL MAN, 1958/1992

INNEHÅLL

Bokens författare 9 Inledning. Existens och hälsa – en oundviklig koppling 13

Da n St i w n e

1 När hälsan blev norm 23 Jon na H j e rt st röm L a ppa l a i n e n Inledning 23 Hälsofrämjandets intåg i lagstiftningen 25 Hur förstå hälsa och sjukdom? 28 Styrdokumentens behandling av det komplexa hälsobegreppet 31 Målformulering och implementering av hälsa 32 Hälsofrämjandet från lag till arbetsbeskrivning 33 Hälsonormens måluppfyllelse i praktiken 35 En existentiell förståelse av hälsa 39 2 Det vi redan ”vet” men kanske inte förstår – om den socialt bestämda hälsans existentiella undersida 41 T om a s K u m l i n Inledning 41 Samhällets skiktning 42 Existentiell över- och underordning 45 Social sammanhållning i närsamhället 49 Existentiella möten i vardagen 51 © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Innehåll

Nära sociala relationer 54 Den existentiella utmaningen att hjälpa 56 Den existentiella undersidan och hälsa 60 3 När kroppen visar vägen 65 E l isa bet h Se r r a n de r Inledning 65 Den levda kroppen 67 Livsvärlden 69 Mening och livsvärden 76 Livsstilsstress 78 Lyssna till kroppen 81 När vi förlorar kontakten med våra känslor 84 När kroppen visar vägen 85 Slutord 87 4 Det är inte lätt att leva väl – erfarenheter från en existentiell terapipraktik 89 Da n St i w n e Inledning 89 Att leva 90 Att leva väl – en svår balans 93 Särskilda utmaningar mot ambitionen att leva väl 94 Slutsatser 109 5 Existentiell vilsenhet i teknologins tidsålder – om andlig sjukdom och dess läkning 111 A n de r s Dr æ by Inledning 111 Hälsa i teknologins tidsålder 112 Ett existentiellt och andligt vakuum 117 Andlig sjukdom och andlig läkning 120 Spiritualitet och andlig hälsa 128 6

Innehåll

6 Existentiell hälsa, andlighet och sökandet efter mening – exemplet sårbarhet i prästämbetet 133 L e n na rt Be l f r age Bakgrund 133 Psykisk ohälsa och ontologisk osäkerhet 136 Religionspsykologisk ansats 138 Allmänmänskliga erfarenheter och religiös tydning 139 Ångest, död och hälsa 141 Individuell erfarenhet och existentiell hälsa 142 Utbrändhet, stress och existentiella lakuner 144 Existens, tro och hälsa – exemplet utbrändhet hos präster 145 Motstånd och utmaningar 148 Existens och hälsa i relation till tro och mening 150 Existens och hälsa i relation till existensens livsvärldar 151 Sammanfattande reflektioner 156 7 Existentiell kris och kroppsliga symtom hos döende – hur ser sambandet ut? 159 Pet e r St r a ng När döden utmanar livet – den största existentiella utmaningen 159 Existentiell kris och coping hos den döende 162 Försvar mot döden – begreppen specialness och ultimate rescuer 163 Hålla döden på lagom avstånd – med hjälp av livet 165 När döden breder ut sig 168 Terapeutisk relation 171 Vad kan vi lära oss av de döende och av döden? 171 Man ångrar inget man har gjort? 173 Är en god död möjlig? 174 8 Tillbaka till hälsa genom ”det utvidgade terapirummet” 177 C a r i na H å k a ns s on Inledning 177 Mitt möte med Lars och ett nytt familjehem 179 Att vara närvarande 191 © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Innehåll

Den egna erfarenhetens avtryck och betydelse 195 En tidig vision 196 Ett ställningstagande och en terapeutisk hållning 197 9 Existentiell terapi och förändring – när livet blir verkligt 201 B o Bl åva rg Några existentiella utgångspunkter 201 Fallbeskrivningar och exempel från existentiell terapi och samtal 206 Några avslutande reflektioner 215 Referenser 217 Person- och sakregister 229

KAPITEL 1

När hälsan blev norm Jon na H j e rtst röm L a ppa l a i n e n

Ty en hälsa i sig finns inte, och alla försök att definiera en sak på det sättet har ömkligen misslyckats. Det gäller att känna till din målsättning, din horisont, dina krafter, dina drivfjädrar, dina villfarelser och i synnerhet idealen och fantasmerna i din själ för att avgöra vad hälsa innebär för din kropp. FRIEDRICH NIETZSCHE, DEN GLADA VETENSKAPEN, 1882/2008

Inledning Idag när vi översköljs av olika tips och råd om att förbättra vår kost, vår träning och vårt fysiska välmående framstår idén om en existentiell hälsa1 som något vi vill ha. Det är en idé som, istället för att ytterligare accelerera den virvel av krav på fysisk skönhet, självförverkligande och lycka som vi aldrig tycks nå, får oss att stanna upp och försöka fånga idén om hälsa i sin fulla komplexitet. Äntligen en vettig term tänker man, en lisa, ett begrepp som försöker förstå hela människolivet, med alla dess toppar, dalar, skavanker och hopplösa drömmar. Men även om vi uppfattar ordkonstellationen existentiell hälsa som befriande, uppstår även frågan om det är just existentiell hälsa vi eftersträvar. Är det just hälsa och inte bara ett bredare, mer existentiellt förhållningssätt till livet? Eller med andra ord, varför talar vi så mycket om hälsa? När började vi tala om hälsa och varför? Vilken hälsa är det vi talar om? Hälsa är i en mening någonting som vi förknippar med vårt fysiska tillstånd och välmående, och i denna mening någonting som utgör en viktig del av vård och omsorg. Men om vi talar om hälsan som existentiell, är det då något som vård- och omsorgsarbetare ska befatta sig med, och vad betyder i så fall det? 1 Begreppet “existentiell hälsa” behandlas även i kapitel 6.

Jonna Hjertström Lappalainen

Det man kan fundera över är om det vaknande intresset för hälsans existentiella aspekter hänger ihop med hur vårdarbetet har rationaliserats, effektiviserats och delats upp mellan olika aktörer så till den grad att dagens vårdarbete starkt fokuserar på att undersöka specifika kroppsdelar eller potentiella diagnoser. När den enskilda vårdarbetaren blir expert på en specifik del av människokroppen, hamnar fokus på att upptäcka en viss typ av symptom eller besvär. Vårdarbetaren kommer att söka efter de symptom som gör att patienten kan passa in i diagnosbeskrivningen eller bedömningsmallen. Detta leder till att eventuella andra aspekter, som inte riktigt passar in i bedömningsmallen eller diagnosbeskrivningen, inte helt enkelt kan beaktas. Om de specifika symptomen inte kan upptäckas eller fås att passa in i bedömningsmallen remitteras patienten vidare till en annan expert eller beaktas inte överhuvudtaget. Kanske kan det vara så att dagens slimmade och högeffektiva vårdapparat har lett till att allt färre vårdarbetare har kompetensen eller ens möjligheten att befatta sig med en människa. Om det skulle vara så, kan man misstänka att det är bortrationaliseringen av helhetstänkandet som gör att det existentiella nu måste skrivas in som ett allmänt direktiv om att arbeta hälsofrämjande. I första bandet till Sexualitetens historia: Viljan att veta frågar sig Michel Foucault (2002) varför läkarna, institutionerna, makten vid en viss tidpunkt börjar intressera sig för och tala om sexualitet. Vad är det som gör att detta intresse letar sig in i institutionerna och i maktutövningen? Det som F oucault uppmärksammar är att hur begreppet sexualitet framträder, förändras och får verkningar i en historisk kontext. Alltså att det är någon som formulerar vilken sexualitet det är som ska uppmärksammas och vilken som ska främjas. Samma frågor skulle man kunna ställa om hälsa. Varför börjar frågan om hälsa leta sig in i vårddebatter, lagar och styrdokument? Vad är det som eftersträvas i hälsoarbetet? Vilka människors hälsa är det som ska främjas? På vilket sätt och varför? I denna text skulle jag vilja sätta frågan om existentiell hälsa i ett historiskt och samhälleligt perspektiv. Jag tar utgångspunkt i hur begreppet hälsa och hälsofrämjande arbete har skrivits in och använts i de styrdokument som reglerar vård och omsorg i Sverige, för att därefter visa hur begreppen tolkas och implementeras i vårdarbetet. Därefter går jag tillbaka till frågan om existentiell hälsa.

1 När hälsan blev norm

Hälsofrämjandets intåg i lagstiftningen År 1982 ersattes Sveriges tidigare sjukvårdslag (1962:242) med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Tanken var, vilket signaleras redan i namnbytet, att hälso- och sjukvårdsarbetet i större utsträckning skulle ägnas åt hälso vårdande och förebyggande uppgifter (Lagstiftningen inom vården och omsorgen om äldre, Socialstyrelsen, 2006). Idag finns det inte någon utbredd medvetenhet om skillnaden mellan sjukdomsbehandling och hälsofrämjande arbete. Hälsofrämjandet har implementerats som en självständig del i det sjukdomsbehandlande arbetet. Det är inte något vi funderar över, snarare är vi överens om att hälsa är något önskvärt och eftersträvansvärt, något som vi borde bli ännu bättre på att eftersträva istället för att bara försöka bota ohälsans konsekvenser och symptom. Inom vården anses hälsofrämjande arbete vara en självklarhet. Men är hälsofrämjande arbete verkligen en självklarhet? Är det bara en obetydlig omformulering och breddning av vårdarbetarnas uppdrag? Eller innebär det en avgörande förändring som öppnar för strukturella förändringar i vård- och omsorgsarbetet? Att hjälpa en sjuk människa är i en mening något ganska oproblematiskt. Är det lika oproblematiskt att hävda att människor bör vara friska och hälsosamma? Låt mig göra ytterligare en jämförelse med Foucault. I sin historiska granskning av straffsystemet, Övervakning och straff visar han hur omvandlingen av bestraffningssystemen går hand i hand med en förändrad syn på både medborgaren och lagöverträdelser. Foucault menar att omsvängningen till en humanare fängelsevård, som sammanfaller med nationalstatens uppkomst, beror på att staterna nu ser att bestraffningssystemet kan fungera som ett sätt att fostra och forma sina medborgare. Övergången från de feodala samhällenas avskräckande och hämndbaserade bestraffningar till dagens behandlande kriminalvård, förstår alltså Foucault som en form av disciplinering. Nu vill staterna inte bara kontrollera medborgarna utifrån ett juridiskt regelsystem utan även fostra dem, få dem att formas efter en upprättad norm (Foucault, 1987). Kanske skulle man kunna förstå fokusförskjutningen från sjukdom till hälsa i den svenska sjukvårdslagstiftningen på samma sätt. Kanske kan förskjutningen från sjukdom till hälsa förstås just som introduktionen av en generell politiskt bestämd norm för den hälsosamma människan. Alltså som upprättandet av en norm för vad hälsa är. Ur ett historiskt perspektiv har svenska politiker länge varit intresserade

Jonna Hjertström Lappalainen

av folkets hälsa. Redan på 1700-talet pågick ett kartläggningsarbete i syfte att öka folkmängden, och i och med uppbyggandet av välfärdssamhället under 1900-talets andra hälft uppstod ett folkhälsoarbete som intresserade sig för bland annat skolmat, barnavård och bostadsmiljöer. Under efterkrigstiden, i kölvattnet efter nazisternas hälsovurmande, kom dock det svenska intresset för folkhälsoarbete att svalna något, och frågan om hälsa kom under denna period främst att betraktas som medicinsk och som något som skulle skötas av sjukvården. Samtidigt fanns det efter världskrigen också ett internationellt intresse för folkhälsa. År 1948 formulerade Världshälsoorganisationen (WHO) sin välkända definition av hälsa, som innefattar ett brett perspektiv på hälsa som ”ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom”2. I WHO:s definition betonas alltså ett perspektiv på hälsa som även innefattar psykiska och sociala aspekter. Under 1980-talet uppstod i Sverige ett nytt intresse för hälsa och folkhälsa, som tog fasta på hälsa och folkhälsa i enlighet med WHO:s definition. Hälsa började återigen förstås i en vidare betydelse än en medicinsk diagnos av en människas tillstånd (Ågren, 2003). Då framträdde en uttalad vilja att arbeta politiskt med hälsomål, som visade sig i den ändrade lagstiftningen. Det politiska intresset har sedan fortsatt: år 1997 tillsattes en utredning som skulle främja folkhälsan och utarbeta gemensamma folkhälsomål, vilket ledde till att elva nationella folkhälsomålområden antogs 2003. År 2013 formulerade Sveriges kommuner och landsting (SKL) ett så kallat positionspapper där de klart och tydligt hävdar att hälso- och sjukvården ska fokusera på ”bättre hälsa för den enskilde och för befolkningen och inte enbart på sjukdomsbehandlande åtgärder” (Hälsofrämjande hälso- och sjukvård, 2013). Positionspappret är intressant eftersom det har ett tydligt implementeringsfokus. Det uttalade syftet är att bilda ett underlag i kontakter med regering och myndigheter samt utgöra ett stöd till medlemmarna i deras arbete och det betonar vikten av att det hälsofrämjande arbetet tar plats i verksamhetsplaner, budgetar och upphandlingar. Utifrån SKL:s övergripande formulering utarbetar nu 2 WHO:s definition av hälsa från 1948: ”A state of complete physical, social and mental well-being, and not merely the absence of disease or infirmity. Within the context of health promotion, health has been considered less as an abstract state and more as a means to an end which can be expressed in functional terms as a resource which permits people to lead an individually, socially and economically productive life.”

1 När hälsan blev norm

även enskilda kommuner och landsting lokala hälsopolicyer, och hälsoarbetet följs upp med folkhälsorapporter. I SKL:s positionspapper definieras hälsofrämjande arbete som arbete för att förhindra uppkomst av sjukdom och nyinsjuknande, och som påverkan på förlopp av sjukdomar, skador och fysiska eller sociala problem i positiv riktning. Vidare hävdas att en hälsofrämjande vård innebär att arbeta ur ett helhetsperspektiv, att det inte enbart handlar om teknisk eller farmakologisk behandling av sjukdom. Hälsa förstås, i enlighet med WHO:s definition, också som något mentalt eller socialt. Det handlar alltså inte bara om en helhetssyn i förståelsen av begreppet, utan om att hälsofrämjande arbete ska ta hänsyn till individens faktiska livssituation och meningssammanhang. Hälsoarbetet ska ta hänsyn till individens faktiska livssituation. Dokumentet lyfter även fram tre begrepp som genomgående återkommer i definitionen av hälsa, nämligen: meningsfullhet, begriplighet och sammanhang. SKL:s dokument hävdar uttryckligen att hälsa ska förstås som något bredare än rent medicinskt eller fysiskt. Det är en definition av hälsa som framstår som tämligen oproblematisk men trots detta intressant. Här finns ett uttalat försök att fånga upp hälsa i relation till en mer komplex förståelse av människolivet. Människan ska förstås i relation till sitt levda liv, sina fysiska, geografiska och kulturella möjligheter. I dokumentet görs även ett tydligt ställningstagande; hälsofrämjande arbete ska prioriteras. Vårdinstitutionerna uppmanas alltså att arbeta med att främja ett visst sätt att leva. Här framträder tydligt att resonemanget trots sin breda definition av hälsa ända menar att det finns vissa sätt att leva som är ohälsosamma. Och män niskor som lever ohälsosamt ska styras mot mer hälsosamma liv. Det är här en tydlig definition av uppdraget – här finns ett moment av disciplinering. I SKL:s formuleringar är det fortfarande tämligen öppet och ospecificerat hur en sådan disciplinering ska se ut, men när man granskar de olika kommunernas individuella utveckling av dokumentets implementeringsmål ser man hur hälsobegreppet får ett alltmer konkret innehåll. Innan jag går vidare med styrdokumentens syn på hälsa skulle jag vilja stanna upp vid frågan om vad hälsa är. Hur ska vi förstå och förhålla oss till begreppet?

Jonna Hjertström Lappalainen

Hur förstå hälsa och sjukdom? Filosofen Hans-Georg Gadamer skriver i boken Den gåtfulla hälsan att hälsa inte är något som vi kommer åt utan att samtidigt förstå det som något en människa åtnjuter genom sitt engagemang och intresse i en värld. Hälsa är snarast något som drar sig tillbaka och ”tiger still” (Gadamer, 2003, s. 20). Hälsa är något som egentligen visar sig först genom att vi blir sjuka. Det är sjukdomen som framträder, som, med Gadamers ord, ”tränger sig på som det störande, det farliga, som måste klaras av” (2003, s. 12) Sjukdomen är det som visar sig och det är sjukdomen som objektifieras – inte hälsan. Hälsa är i denna mening alltså något som undandrar sig en generell bestämning. Enligt Gadamer är det sjukdomen som framträder, och det är utifrån den som den medicinska vetenskapen definieras. Här lyfter Gadamer upp en tämligen självklar poäng, nämligen att vårdens expertis tar sin utgångspunkt i sjukdomen, och att det handlar om att kunna upptäcka och bota eller lindra sjukdomar. Det handlar alltså inte om vad som konstituerar det hälsosamma. Kort sagt, vårdens expertkunskap är att behandla och vårda sjuka, inte att lära om det goda livet. Det betyder dock inte att hälsa skulle vara irrelevant i behandlingen av sjukdomar. Hälsa är det som visar sig som frånvarande när sjukdomen uppträder, och något som vårdarbetaren ständigt förhåller sig till. Relationen mellan sjukdom och hälsa kan visas tydligare med hjälp av en annan tänkare som ägnade sig åt hälso- och sjukdomsbegreppen, nämligen den franske vetenskapshistorikern Georges Canguilhem. Han intresserade sig för vetenskapens försök att behärska, kartlägga och förstå det patologiskas väsen. I sin bok Le normal et le pathologique från 1943, tar han upp en klinisk studie av huvudskador efter andra världskriget, som hävdar att det patologiska i varje enskilt fall måste förstås både i relation till skadans effekter och till den skadades personlighet. Här är det inte möjligt att endast se sjukdomen som en förändring av ett tidigare normalt tillstånd (Canguilhem, 1991). Sjukdomen utgörs visserligen av en relation till ett tidigare tillstånd, men också som framträdandet av ett nytt tillstånd. Den sjuke börjar förhålla sig till världen på ett nytt sätt – den sjuke börjar undvika saker som inte längre kan hanteras. Men hur denna nya relation ser ut kan inte förklaras utifrån en allmän tidigare norm, den måste förstås dels i relation till den sjukes tidigare individuella norm och i relation till sjukdo28

1 När hälsan blev norm

mens nya sätt att uppfatta världen. Det avgörande här är att sjukdomen inte bara förstås negativt, som en brist eller en avvikelse, den förstås också som något som producerar mening. Den sjuke som inte ger efter för sjukdomens begränsningar utan strävar efter att leva som frisk, möter en omgivning som inte längre är hanterbar. Till exempel kan en människa med utmattningssyndrom inte arbeta som tidigare, och en människa som har blivit förlamad i benen kan inte längre ta sig uppför trappor på samma sätt. De utsätts för vad Canguilhem kallar katastrofala reaktioner. De klarar inte av att leva sina liv som tidigare, då de hade tillförsikt till sin förmåga att möta vardagens mer eller mindre varierande utmaningar och uppgifter. I studien av huvudskador visade sig detta hos de drabbade genom att de maniskt ville ordna och kontrollera sin omgivning. De ville undvika katastrofala reaktioner. Canguilhem skriver att sjukdom kan definieras som en oförmåga att relatera till mer än en norm, eller som en oförmåga att vara normal (1991, s. 185f). Även detta skulle kunna illustreras med dagens utmattningssyndrom. De människor som har drabbats har svårt att återvända till livet innan sjuk domen, på samma sätt som förut. För att kunna återvända till arbetsplatsen och det normala livet måste de ofta förändra sitt förhållningssätt till sina prestationer, sitt arbete och ibland även till vem de vill vara. Canguilhem menar att studien av huvudskador visade omöjligheten i att fastställa en övergripande definition av dessa hjärnskador. Vad som är sjukt eller hälsosamt, vad som är patologiskt eller normalt, kan endast förstås i relation till på vilket sätt det påverkar den specifika individens situation. Canguilhem skriver: a statistically obtained average does not allow us to decide whether the individual before us is normal or not. We cannot start from it in order to discharge our medical duty toward the individual. When it comes to a supra-individual norm, it is impossible to determine the “sick being” (Kranksein) as to content. But this is perfectly possible for an individual norm. (Canguilhem, 1991, s. 181)

Canguilhem visar här att varken sjukdom eller hälsa kan förstås utifrån en generell norm. Ett sjukdomstillstånd kan förstås i relation till en norm, men då alltid som en individuell norm. Detsamma gäller även för hälsa. God hälsa för en maratonlöpare är något helt annat än god hälsa för en gravid kvinna. Och vad som kan betraktas som hälsosamt för maratonlöparen

Jonna Hjertström Lappalainen

kan vara direkt skadligt för till exempel en 80-åring. Hälsa i Canguilhems mening kan förstås som kapaciteten att möta de utmaningar och svårigheter som individen stöter på i sin omgivning, där i ingår att återhämta sig om man drabbas av en förlust eller en sjukdom. Och vad det innebär att ha denna marginal skiljer sig åt mellan olika individer och deras livsbetingelser. Utifrån Canguilhems definition innebär detta att vårdarbetarens kompetens består i förutom att upptäcka och begripa sjukdomen, också i att relatera dess förlopp och möjliga tillfrisknande till den specifika individen. Hälsa är alltså ett väsentligt begrepp i relation till sjukdomen; hälsa är satt som det individuella målet för tillfrisknandet. Men avgörande är att båda begreppen bara kan förstås i relation till en specifik människas livssituation och omgivning. Även för Canguilhem är alltså hälsa svårt att fånga i ett generellt begrepp. Det betyder dock inte att det skulle vara ett meningslöst eller tomt begrepp, tvärtom kan det vara både meningsfullt och precist när det väl relateras till en enskild individ. Låt mig illustrera detta med ett exempel. Undersköterskan Elli Halonen ger i sin artikel ”Vem har rätt att bestämma?” (2011) uttryck för en förståelse av hälsa i dess mer komplexa och situationsbestämda mening. Halonen beskriver hur arbetet med en dement människa förändras i takt med sjukdomens utveckling. Hon utgår från ett självupplevt exempel med en dement kvinna som har presenterat sig som vegetarian, men som när demensen tilltar säger sig vilja äta kött. När Halonen upplyser kvinnan om att hon är vegetarian blir hon genuint förbluffad över att hon inte bedöms kapabel att bestämma det själv. Halonen skriver att i många liknande konfliktsituationer skulle hon utan tvekan gå kvinnan till mötes. Om en dement person skulle tala om sina vuxna barn som om de fortfarande vore små, så skulle hon inte korrigera personen. Hon skulle heller aldrig till en dement människa ställa frågan ”Kommer du ihåg vad vi gjorde igår?” Det skulle bara resultera i att den dementa blir ledsen och känner sig kränkt. Men i det här fallet, när det handlar om en människas moraliska uppfattning och identitet är situationen mer komplex. Halonen skriver: Att respektera en dement människas autonomi innebär, enligt min erfarenhet att läsa av henne i varje situation. Det försöker jag göra [---]. Jag väljer att låta henne bestämma i nuläget, i morgon tycker hon kanske något helt annat. (Halonen, 2011, s. 173)

1 När hälsan blev norm

Enligt Halonen är det i arbetet med dementa människor väsentligt att behandla dem respektfullt utifrån deras faktiska livsbetingelser, här i ingår även deras historia. När Halonen slutligen bestämmer sig för att låta den dementa kvinnan äta kött säger hon att hon fokuserar på vad hon förstår som bäst för kvinnan i situationen där och då. Hon visar hur problematiken handlar om att försöka avläsa den enskilda människans livssituation och faktiska dagsform i ett komplext samspel. Hennes försök att lösa det moraliska dilemmat skulle också kunna ses som en uppvisning i en förståelse av den dementa kvinnans svårigheter och välmående, i enlighet med Canguilhems förståelse av hälsa och sjukdom, som något som bestäms utifrån en individuell istället för en generell norm. Hon ger även uttryck för vad Gadamer hävdar om vårdarbetet som utgående från sjukdom snarare än hälsa; hon uttrycker en visshet och trygghet utifrån sina kunskaper om demenssjuka. Hennes utgångspunkt är hennes kunskap om demenssjuk domar och hur dessa lindras – inte en generell hälsonorm. Utifrån en sådan förståelse blir vård- och omsorgsarbete en fråga om att avgöra en människas vårdbehov och hälsoproblem utifrån komplexiteten i hennes faktiska situation. Vårdarbetarens förmåga att avläsa och avgöra en människas problem och behov blir väsentlig i ett fungerande vårdarbete. Många vårdarbetare tänker nog också på sin professionella uppgift som komplex i denna mening. Det som Canguilhem visar i sin definition av hälsa är att gränsen mellan normalt och patologiskt alltid medför att man för in en normativ regel för vad som är hälsosamt och inte. I relation till bestämningen av en enskild individs hälsa är detta inte ett problem. Tvärtom är det önskvärt att vårdarbetaren ser och förstår på vilket sätt sjukdomen leder till att individen inte längre kan leva sitt liv som tidigare, och i vilken mån det kan åtgärdas eller ändras. Problemet uppstår först när förståelsen av hälsa inte längre tar hänsyn till hälsans individuella karaktär, utan istället fastställs som en generell norm.

Styrdokumentens behandling av det komplexa hälsobegreppet Om man utgår från Canguilhems syn på hälsa framgår det att svårigheterna med hälsobegreppet uppstår i och med att man fastställer det som något generellt. Hälsa i sig kan fungera som ett väsentligt och väldefinierat begrepp © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Jonna Hjertström Lappalainen

i relation till en enskild individ, men när det ställs upp som en generell norm tenderar begreppet att förlora sin komplexitet för att istället bli vagt. I en mening tycks SKL:s positionspapper till en början stå emot denna kritik. I dokumentet står att ”hälsofrämjande innebär både att förbättra individens egen upplevda hälsa och hälsorelaterade livskvalitet”, och i målen på individoch patientnivå hävdas uttryckligen att hälsoarbete kan ske inom olika typer av behandling, alltså även för svårt och kroniskt sjuka (Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 2013, s. 5,6). Formuleringen är intressant, och kan kopplas till en internationell diskussion som har förts i relation till WHO:s definition av hälsa. Den kritik som uppkommer kring definitionen kan sammanfattas med att vad som utgör människors ohälsa har förändrats. Det är nämligen en stor del av mänskligheten som lever med kroniska sjukdomar. När man då talar om hälsa som ett tillstånd av ”full fysisk, social och mental välmåga”, blir det svårt att tala om hälsa hos en stor del av världens befolkning. Kritikerna menar att hälsa måste förstås som något som kan eftersträvas av fler än den fullkomligt friska och välmående individen (Huber m.fl., 2011). I denna mening kan positionspappret alltså sägas omfamna den komplexitet som Canguilhem lyfter fram, och även det krav på helhetssyn som togs upp av Gadamer. Det som också är intressant är att man därmed tar fasta på en förståelse av hälsa utifrån individens situation. Den enskilda individens hälsa står i relation till om individen är en vuxen man eller kvinna, tre månader gammal, 25 eller 82 år. Men också i relation till om individen befinner sig i ett sjukdomstillstånd eller i sorg över en förlorad livskamrat eller över ett förlorat ben. Eller om individen står inför ett nytt arbete, ett nytt barn, eller inför förändringar i utbildning, inkomst eller var och hur individen bor. Hälsa beskrivs alltså även i styrdokumenten som djupt sammanhörande med den enskilda individen och dennas livssituation, alltså något som utöver fysiskt välbefinnande och förmåga också innefattar sociala och existentiella villkor.

Målformulering och implementering av hälsa Även om synen på hälsa som väsentligen individuellt bestämd tycks omfamnas av SKL och WHO i de övergripande definitionerna har dessa också en annan sida, de uttrycker nämligen krav på målformulering och mätbarhet. Jag ska nu visa hur denna sida av dokumenten hakar i och förstärker dagens befintliga vårdarbete, som främst präglas av strävanden efter enhetligt 32

1 När hälsan blev norm

utformade diagnoser, åtgärdsprogram och manualer för behovsprövning och behandlingsinsatser. I positionspappret beskriver SKL hur det hälsofrämjande arbetet ska organiseras och utföras inom fyra områden.3 Hur det hälsofrämjande arbetet ska implementeras i kommunernas och landstingens arbete beskrivs i punktform för vart och ett av dessa delområden. I denna del uttrycks explicit att vårdarbetarna ska upplysas och styras i det hälsofrämjande arbetet, samt att chefer och ledare bör utforma metoder för att implementera, mäta och följa upp det hälsofrämjande arbetet. I denna målformulering frångår dokumentet sin tidigare försiktighet gentemot ett generellt hälsobegrepp. I och med dessa tydliga implementeringskrav gör också SKL ett ställningstagande och etablerar en viss hälsonorm – härmed omvandlas förståelsen av hälsa till en generell norm. Det upprättas alltså en norm för vad som utgör ett hälsosamt liv. I och med kravet på implementering upprättas denna norm som något som ska vara generellt applicerbart. Människors hälsa ska främjas, främjandet ska utvärderas och mätas, men samtidigt är det oklart vad hälsa är. I och med implementeringskravet blir definitionen av hälsa något generellt – men samtidigt vagt. I denna mening kan SKL:s dokument tillsammans med lagstiftningens fokusförskjutning tolkas som ett uttryck för en disciplinering i Foucaults mening. Hälsofrämjande definierat i en bred bemärkelse visar sig som ett sätt att fostra och styra medborgaren i en önskvärd riktning. Här är det alltså inte bara en förståelse av hälsa som frisk i fysisk mening, utan individerna ska styras i relation till en hälsonorm som innefattar mentala och sociala aspekter i livet. Styrandet innefattar alltså fysiska, sociala och mentala aspekter och det tar konkreta uttryck i implementeringsarbetet. Låt oss nu se hur detta implementeringsarbete formuleras i dokument längre ner i vårdorganisationen.

Hälsofrämjandet från lag till arbetsbeskrivning Äldrevården regleras av hälso- och sjukvårdslagen, och hur denna lags hälsofrämjande och förebyggande arbete ska utföras i äldreomsorgen speci ficeras i socialtjänstlagen:

3 Dessa områden är: 1) individoch patientperspektiv, 2) befolkningsperspektiv, 3) medarbetarperspektiv samt 4) styrnings- och ledningsperspektiv.

Jonna Hjertström Lappalainen

Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund). Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. (SoL 2001:453)

Än så länge rör vi oss i en vid definition av hälsa som tycks ta hänsyn till individens särskilda förhållanden. Denna formulering skrivs sedan om i nationella och lokala värdegrundsdokument, och orden ”välbefinnande”, ”självständighet” och ”meningsfullhet” återkommer genomgående. Även ordet ”valfrihet” lyfts upp som viktigt. Vid sidan om SKL:s positionspapper finns även lokala styrdokument. I Stockholms stads folkhälsopolicy återkommer dessa termer men med vissa specifikationer. Nu framhävs konkreta faktorer som väsentliga. Vad det gäller vården av äldre framhävs de konkreta faktorerna ”goda matvanor”, ”rörelse”, sociala aktiviteter” och ”relationer”. (Stockholms stads folkhälsopolicy, 2012, s. 23) Begreppen upprepas även i ”Uppdragsbeskrivning hemtjänst” från 2014, där även vilken typ av vård de gamla ska erbjudas specificeras. Detta dokument radar upp vilka konkreta insatser de äldre har rätt till, till exempel städning, klädvård, hygien, munvård, inköp och ledsagning. Här börjar det framträda att det handlar om att erbjuda en form av standardiserad lägstanivå för hälsa. Därmed framträder det tydligt hur en politisk definition av hälsonormen fastställer vilka rättigheter som ska garantera en äldre människas hälsa. Av detta följer i sin tur att det nu blir möjligt att detaljerat reglera vilka åtgärder som måste sättas in för att garantera hälsa. Vandringen genom dokumenten visar alltså hur övergripande direktiv om rättigheter transformeras till konkreta insatsbeskrivningar. Långt ner i dokumentkedjan finner man Stockholms stads äldreförvaltnings dokument med schablontider för hjälp i hemmet. Här återfinns inte längre termerna ”välbefinnande”, ”självständighet” och ”meningsfullhet”, däremot är dokumentet tydligt upprättat efter matvanor, rörelse, sociala aktiviteter och relationer. I dokumentet framhålls att syftet med schablontiderna är att staden ska ha en gemensam syn på vilken tid som normalt går åt för att utföra service och personlig omvårdnad (Schablontider hemtjänst, Stockholms stad). I dokumentet är hjälp med dusch beräknat till 30 minuter. Andra hjälpbehov tilldelas också en viss schablontid. Till exempel är hjälp med personlig tvätt beräknad till 15 minuter, hjälp med 34

1 När hälsan blev norm

påklädning 10 minuter. I dokumentet står det att en individuell bedömning avseende tidsåtgången alltid ska göras, men att dokumentet syftar till att ”staden ska ha en gemensam syn på vilken tid som normalt åtgår att utföra service och personlig omvårdnad”.4 Upprättandet av schablontider är ett tydligt uttryck för en generell förståelse av hälsa. Även om dokumentet står långt från både WHO:s hälsodefinition och SKL:s positionspapper är det en konsekvens av dessa dokuments upprättande av ett hälsomål.

Hälsonormens måluppfyllelse i praktiken I artikeln ”Göra en god handling?” skildrar vårdbiträdet Carolina Lindström (2011) vad det innebär att arbeta utifrån en gemensam syn på vilken tid som normalt går åt för att utföra personlig omvårdnad. Lindström beskriver två hembesök där hon, i enlighet med arbetsplatsens direktiv och rutiner, hanterar duschning av två olika vårdtagare på helt olika sätt. Båda vårdtagarna har rätt till hjälp med dusch och båda tackar nej till hjälpen. Den ena kvinnan, som har utvecklat demens, förs motvilligt in i duschen under protester, medan den andra kvinnan, som ”verkligen skulle behöva en dusch” lämnas ifred. Lindström, som inte är tillfreds med sitt agerande hos någon av vårdtagarna, reflekterar över varför de bemöts så olika: ”Båda två påvisar tydligt, både verbalt och kroppsligt, att duschning i deras värld är starkt förknippat med obehag och tvång, något som de med alla medel försöker undkomma.” (Lindström, 2011, s. 33) Lindström skriver att hon i sin reflektion över situationen i efterhand tänkte att hon var alltför bestämd och dominerande när hon hjälpte den dementa kvinnan. Lika missnöjd är hon med att hon återkommande misslyckas med att övertala den ickedementa kvinnan att duscha, och resonerar kring varför det har blivit så att hemtjänstpersonalen låter den andra kvinnan bli allt smutsigare utan att ta reda på varför hon inte vill duscha. Hon frågar om det inte borde 4 Det är inte bara Stockholms stad som upprättar schablontider. I Säffle kommun är schablontiderna något kortare. Där beräknas personlig tvätt till 5 minuter, påklädning 5 minuter och dusch 15 minuter (http://www.saffle.se/sv/stod-omsorg/aldreomsorg/vard-i-hemmet/valfrihetinom-hemtjansten/schablontider-i-hemtjanst/ ). I Tomelilla skiljer man på morgonhygien 12 minuter och kvällshygien 8 minuter. Påklädning ges 8 minuter och dusch 45 minuter (http://www2.sjukvardsinformation.net/off_upph/44686/Schablontider%202014..140728.pdf). En vårdtagare kan även tilldelas tid för social samvaro: 30 minuter per tillfälle i Stockholms stad, 20 minuter i Säffle och hela 45 minuter i Tomelilla.

Jonna Hjertström Lappalainen

ingå i hennes professionella uppdrag att ta reda på varför en vårdtagare inte vill duscha och hur hjälpen skulle kunna ges på bästa sätt. En svårighet är att den tilldelade tiden 30 minuter för en dusch ofta är svår att få att räcka till. I synnerhet när hon möter vårdtagare som upplever duschen som obehaglig kan det vara svårt att hinna med annat än ett uppgivet eller bryskt ledsagande in i duschrummet. Lindström skriver att de knappt tilldelade vårdtiderna leder till att personalen inte får tid att uppmärksamma eller fokusera på vårdtagarens behov. I ett tidspressat vårdarbete uppfattas också vårdtagarens oro, frågor eller egna initiativ främst som besvärande. Det blir svårt att erbjuda hjälp med eller att fokusera på något annat än den uppgift hon för tillfället är tilldelad. Vad som framgår är att Lindström upplever styrdokumenten som något som hindrar henne från att göra ett gott arbete. Det som är tydligt är att hon i de två olika situationerna förhåller sig till vårdtagarna utifrån de direktiv hon fått om deras vårdbehov. Hon skulle vilja fokusera på andra saker, vilket hon delvis också gör utan att meddela sina chefer. Men det avgörande är att hennes egna professionella impulser motverkar ledningens idé om ett effektivt vårdarbete. Istället underordnas det personliga mötet med de vårdbehövande den tilldelade insatsbeskrivningen, det vill säga att få duscha. Medan Halonen skildrar en professionell lyhördhet och öppenhet i arbetet med den dementa kvinnan, skildrar Lindström den ensamma vårdarbetarens konflikt mellan sin egen tolkning av god vård och styrdokumentens begränsande ramar av detsamma. Den del av arbetet som Halonen lyfter fram, som handlar om att lirka, visa välvilja och känna av, tilldelas inte någon schablontid i detta styrdokument och blir därmed inte möjlig att utföra. Men i Halonens artikel framgår att det är just det svårmätbara, svåruppföljbara arbetet runt konfliktsituationen som utgör förutsättningen för att äldreomsorgsarbetet ska kunna verka i enlighet med helhetstänkande och hänsyn till individernas situation, det vill säga hälsa i den mening som presenteras i SKL:s övergripande hälsodokument. När arbetet utformas i enlighet med regler och mätbarhet försvåras vårdarbetarens möjlighet att arbeta hälsofrämjande i dess komplexa betydelse. Istället har det konkreta målet om mätbarhet och uppföljning slagit ut en nyanserad och professionell förståelse av hälsa och det hälsofrämjande arbete som utgår från den enskilda människans situation. Det är i hälsonormens implementeringsdokument som det professionella omdömet slutgiltigt trängs undan. Istället styrs vårdarbetaren in i 36

1 När hälsan blev norm

ett förhållningssätt där möjligheterna till samtal eller professionellt omdöme minimeras. Det är inte längre vårdarbetarens uppgift att arbeta utifrån en helhetssyn där sociala och mentala aspekter ingår. Dessa ska istället garanteras av styrdokumenten; finns sociala behov tilldelas vårdtagaren tid för social samvaro, i Stockholms stad framgår att det beräknas till 30 minuter. I ett sådant perspektiv har själva idén om hälsofrämjande arbete som en del av professionen fråntagits den enskilda vårdarbetaren. Vårdarbetaren uppmanas istället att utföra enskilda uppgifter och att se arbetet likt ekonomiska transaktioner och utbyte av enskilda varor. Lindströms artikel visar hur fokusförflyttningen från sjukdom till hälsa implementeras i praktiken. Fokus är inte längre den individuella vårdbehövandes faktiska behov eller problem, utan på vilket sätt den vårdbehövandes faktiska situation avviker från hälsonormen och på vilket sätt detta måste justeras. Det hälsofrämjande arbetet har här istället utformats som politiska direktiv uppifrån. Lindström kommenterar detta i sin artikel. Hon skriver att det är absurt att de viktiga och avgörande beslut som påverkar den enskilda vårdtagarens välbefinnande och stöd, fattas av människor som inte har den djupare kunskapen om hur behoven ser ut. Förutom att det innebär att de gamla fråntas inflytandet över sin egen vardag, leder det till en inkompetensförklaring av de människor som arbetar närmast vårdtagarna (Lindström, s. 42). När kunskapen om sjukdomen eller den vårdbehövandes behov betraktas som väsentliga aspekter i en komplex behandlingssituation, är vårdarbetarens kunskap och analysförmåga av betydelse. I en sådan förståelse är också själva mötet mellan vårdgivare och vårdbehövande av betydelse. Då efterfrågas också vårdarbetarens kunskap och professionella omdöme. Men i en situation där det konkreta vårdarbetet istället styrs utifrån ett politiskt direktiv och därmed kan bestämmas utifrån en idé om en miniminivå för ett meningsfullt eller hälsosamt liv, är inte längre vårdarbetarens kunskaper eftertraktade. I förlängningen omvandlas vårdarbetarna till hantlangare som ska upprätthålla en politiskt definierad norm för livskvalitet och hälsa. Denna avprofessionalisering av vårdarbetarna leder i sin tur till att de kommer att upprätta en ny relation till regelverk, lokala styrdokument och arbetsuppgifter. I mellanmänskliga yrken där svåra beslut måste fattas kan generella regler fungera som ett stöd i professionsutövningen. Ibland måste vårdarbetaren fatta livsavgörande beslut på kort tid och utan att ha tid att fullt överblicka alla relevanta faktorer och konsekvenser; det vill säga lita © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Jonna Hjertström Lappalainen

på sitt professionella omdöme. I dylika situationer kan rutiner och regler fungera som vägledning och stöd. Men när reglerna främst utgör ett hinder för självständiga beslut eller tolkningar på ett sätt som gör att vårdarbetaren genomgående upplever sina arbetsinsatser som otillräckliga eller otillfredsställande, riskerar man att skapa en kategori av alienerade arbetare som för att överleva undviker att tänka och läsa av situationen. Det är också detta som systematiskt och långsamt tenderar att omvandla vårdarbetaren till en hantlangare i ett oöverblickbart system. En hantlangare som befattar sig med ekonomi och regelföljande istället för omsorg och hälsa. Med andra ord, vårdarbetaren alienerar sig från sin egen professionella kunskap och omdömesförmåga. Lindströms berättelse handlar om ett vårdbiträdes erfarenheter av det hälsofrämjande arbetet i äldrevården. Ett vårdbiträde i äldreomsorgen är en av de som har lägst status bland vårdarbetarna, och också den som oftast har minst inflytande över sitt eget arbete. Även om hennes arbete är ovanligt hårt – för att inte säga extremt – reglerat, så vet vi att även många andra vårdoch omsorgsyrken idag omgärdas av många och stundom detaljreglerande direktiv. Ett annat aktuellt exempel är att man de senaste åren har använt hälsonormen i kombination med en snäv syn på måluppfyllelse och mätbarhet, för att politiskt reglera utbudet av behandlingsmetoder mot psykiskt lidande. Ytterligare aktuella exempel är att tjänstemän från Försäkrings kassan, Arbetsförmedlingen och Migrationsverket ifrågasätter och avfärdar medicinska utlåtanden. Det faktum att vårdarbetarnas bedömningar och omdömesförmåga kontinuerligt avfärdas utifrån politiskt motiverade beslut är ett uttryck för att det politiska direktivet kring den generella normen för ett meningsfullt liv har slagit ut yrkesprofessionernas kunskap och omdömesförmåga. Utifrån Foucaults perspektiv skulle man kunna argumentera för att kontrollen och begränsningen av vårdarbetaren är en del av detta formande; vårdarbetarens benägenhet att följa uppställda direktiv är en viktig del i en byråkratiskt utformad vårdapparat. Vi har också sett exempel på detta när svårt cancersjuka av professionella handläggare utförsäkras från försäkringskassan. En annan viktig faktor här är naturligtvis att det finns andra motiv än rent hälsofrämjande, inte minst ekonomiska och fördelningspolitiska. Det som jag dock vill betona är att fokusförskjutningen från sjukdom till hälsa inte är en oskyldig eller obetydlig förskjutning – den är en viktig del i en omvandling som omflyttar arbetsuppgifter och kapital. 38

1 När hälsan blev norm

En existentiell förståelse av hälsa Om jag återvänder till mina inledande frågor kan man alltså konstatera att kravet på hälsofrämjande arbete kan förstås som ett behov och en humanitär insats för att värna om utsatta individer, i en allt mer slimmad och effektiv vårdorganisation. Men samtidigt visar styrdokumentens formuleringar av vad det är som ska främjas att det handlar om att skapa och styra en viss typ av medborgare. Genom denna styrning möjliggörs också en byråkratisk detaljstyrning där vården kan hanteras utifrån politiskt sanktionerade mallar av önskvärd hälsa, som inte längre främst tar hänsyn till professionella vårdarbetares kunskap och omdömesförmåga. När situationen förstås på detta sätt blir frågan om existentiell hälsa i dagens allt mer detaljreglerade och specialiserade vårdapparat betydligt mer komplicerad. Vår första tanke är, som jag skrev inledningsvis, att det är något bra – en utvidgning av hälsobegreppet som ytterligare breddar helhetssynen på människan. Genom att föra in det existentiella tar man inte längre bara hänsyn till kroniska sjukdomar, tillfriskningsmöjligheter och sociala aspekter. Nu kan hälsobegreppet även komma att innefatta aspekter som ångesten över att drabbas av en dödlig sjukdom, sorgen över att inte längre kunna gå, känslan av misslyckande i en långvarig depression. Även om det är önskvärt med ett rikt hälsobegrepp bör vi fråga oss om vi vill att existentiell hälsa ska leta sig in i styrdokumenten. När vi börjar tala om hälsans existentiella aspekter närmar vi oss alltmer en förståelse av god hälsa som synonymt med ett gott liv. Gadamers utgångspunkt var att den medicinska expertkunskapen springer ur kunskapen om sjukdomar. Frågan om hur vi ska förstå det goda livet är dock en betydligt mer komplex fråga, som traditionellt har behandlats av filosofin och religionen. Vill vi ha en definition av det goda livet, eller det meningsfulla livet, i hälso- och sjukvårdsdokument? Hur kommer en sådan definition att hanteras där? Kommer den att rendera ytterligare specificeringar i styrdokumenten? Vill vi se insatsbeskrivningar i stil med social samvaro för vårdtagare i sorg över livspartner eller social samvaro för vårdtagare med förlorad rörlighet i höger sida, och vill vi också se dessa skiktade och jämförda i tidsintervall? Är det önskvärt att Halonen, Lindström och andra vårdarbetare med en professionell säkerhet och tillit till sin omdömesförmåga ytterligare ska begränsas i sin yrkesutövning, av biståndshandläggare, koncernchefer och andra myndighetspersoner som © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Jonna Hjertström Lappalainen

sällan eller aldrig träffar de människor de fattar beslut om? Och är det i händerna på dessa vi vill lägga beslut om existentiella frågor? Istället för att fördjupa oss i begreppet existentiell hälsa som en idé om en önskvärd breddning och fördjupning av hälsobegreppet, borde vi förhålla oss kritiska till det inflytande idén om ett generellt hälsobegrepp har. Istället för att stärka ekonomiska aktörers möjligheter att detaljreglera enskilda människors vårdbehov borde vi verka för att lyfta fram de professionellas omdömesförmåga och existentiella kompetens samt ge dem tid, möjlighet och ytterligare kunskaper att utföra ett gott arbete. Det är de utövande läkarna, sjuksköterskorna, biträdena och handläggarna som utifrån sin kunskap och omdömesförmåga ska beakta och väga samman komplexiteten i den enskilda vårdbehövandes situation. Det är deras blick för, och kunskap om, kroniska sjukdomar, tillfriskningsmöjligheter samt sociala och existentiella aspekter som vi vill föra in i vårdarbetet. Naturligtvis kan även vårdarbetare brista i omdöme både vad det gäller fysisk och existentiell omvårdnad, därför behövs det också en samhällelig övergripande styrning och kontroll. Dock ser vi idag hur vårdarbetarnas praktiska kunskap mot arbetas och urholkas av politiskt och ekonomiskt drivna aktörer utan kunskap om vård. Det är ett mycket allvarligt problem och det motverkas inte genom att tillskriva det hälsofrämjande arbetet epitetet existentiellt arbete. Tvärtom, det är ett sätt att skjuta över ytterligare makt till de människor, som utan kunskap om vård, omsorg och vad det innebär att arbeta med behövande människor, tar de vårdpolitiska besluten.

Dan Stiwne (red.) är leg. psykolog och psykoterapeut, fil.dr och docent i klinisk psykologi. Bokens övriga författare är Lennart Belfrage, Bo Blåvarg, Anders Dræby, Jonna Hjertström Lappalainen, Carina Håkansson, Tomas Kumlin, Elisabeth Serrander och Peter Strang.

Existens och psykisk hälsa - om hur liv och levnad förhåller sig till hälsa och ohälsa

I vår tid breder den psykiska ohälsan ut sig och i debatten om dess uppkomst, vidmakthållande och bot så intar den existentiella ståndpunkten en central roll; hur vi utformar våra liv och hur vi väljer att leva i vardagen har betydelse för vårt psykiska välbefinnande. Lever man inte väl, så mår man inte bra. Men vad är det att leva väl i vår tid? Hur formar man sitt eget öde? Vad ligger utanför vår direkta kontroll och är sådant som vi bara kan förhålla oss till? I denna antologi reflekterar nio erfarna forskare och terapeuter över ämnet Existens och psyksik hälsa. Här ryms frågor om vårt förhållande till våra kroppar, till andra människor, till svåra barndomsupplevelser, till andliga frågor, till kriser, sorg och död. Antologin rymmer också kritiska perspektiv på tidens ”diagnostiska kultur” och på de behandlingsalternativ som är förhärskande inom den psykiatriska vården. Några av bidragen visar också på existentiella alternativ till denna vård. ”Det är inte lätt att leva väl men det är, oftast, möjligt” – så kunde bokens motto formuleras. Existens och psykisk hälsa vänder sig till alla som intresserar sig för förhållandet mellan livsstil och psykisk hälsa – särskilt existentiell hälsa – såsom psykologer, socionomer och psykoterapeuter. Men det är också en bok för alla som vill nå en djupare förståelse av centrala livsfrågor.

Art.nr 39762

studentlitteratur.se