9789198110234

Det terapeutiska mรถtet

Av samma författare har även utgivits Lysa med eget ljus - en självhjälpsbok (2013) Relationen som befriar om behovsbaserad, integrativ psykoterapi i teori och praktik (in press) Av Görgen Olsson har även utgivits Sådan är du människa (2009)

Bertil Gyllensten Gรถrgen Olsson

Det terapeutiska mรถtet Om relationens betydelse i psykoterapi och vardagsliv

trialis

Bertil Gyllensten, Görgen Olsson: Det terapeutiska mötet © 2013 Bertil Gyllensten och Görgen Olsson Omslagsfoto David Eng Utgiven av Institutet för Psykoterapi, Lund och Samtalsrummet Terapi, Helsingborg www.institutet-for-psykoterapi.se www.samtalsrummet.nu Trialis förlag, Lund, maj 2013 ISBN 978-91-981102-3-4

Innehåll

Inledning 5 Kapitel ett Relation 11 Relation i terapin 18 Terapin med Liz 48 Kapitel två Behov 51 Behov i terapin 61 Terapin med Liz 67 Kapitel tre Kropp och känslor 69 Kropp och känslor i terapin 76 Terapin med Liz 102 Kapitel fyra Ångest och försvar 109 Ångest och försvar i terapin 115 Terapin med Liz 122 Kapitel fem Själv och världen 125 Själv och världen i terapin 132 Terapin med Liz 144 Kapitel sex Iscensättning 147 Iscensättning i terapin 153 Terapin med Liz 158 Kapitel sju Den terapeutiska processen 161 Terapin med Liz 171 Fler resurser 174

Inledning

Det här är en bok om hur man genom terapeutiska möten kan hjälpa en annan människa att finna trygghet, värde och mening. Den är tänkt att vara ett stöd för den som är intresserad av att bidra till en annan människas utveckling, mognad och förändring, så att hon kan leva ett rikare och verkligare liv. Den försöker svara på frågor som: Hur utvecklas man som människa? Vad händer med psykoterapeuten eller behandlaren i mötet med den lidande andre?

Hur håller man sig som psykoterapeut eller behandlare levande, frisk och vaken?

Boken vänder sig främst till den som har till yrke att hjälpa andra människor eller som är i färd med att utbilda sig inom en sådan profession. Vi tror att den med behållning kan läsas av alla som i sitt arbete kommer i kontakt med människor som de förväntas kunna hjälpa. Den riktar sig till psykoterapeuter, men även till behandlare och vårdare av skilda slag.

I förtätad och komprimerad form försöker vi sammanfatta det arbetssätt och teoretiska perspektiv vi kallar Behovsbaserad, Integrativ Psykoterapi. För den som vill fördjupa sig i ämnet hänvisar vi till boken Relationen som befriar (in press), vilken också innehåller en omfattande referenslista.

Den som söker fler praktiska exempel rekommenderas att läsa självhjälpsboken Lysa med eget ljus (2013).

Det här är inte en lärobok om en viss metod eller teknik.

För att använda en liknelse: Vi beskriver inte verktygen och hur de används, utan det landskap som verkstaden befinner sig i. Men det kan vara till hjälp om läsaren är bekant med 7

psykodynamisk teori och vet någonting om hur psykodynamisk psykoterapi går till. En psykodynamiskt inriktad psykoterapi fokuserar på känslor, på interpersonella relationer, specifikt på terapirelationen, och på att undersöka och identifiera hur tidigare erfarenheter gett upphov till återkommande teman och mönster i patientens liv. Det innebär med andra ord att boken fokuserar på sådant vi kan härleda tillbaka till relationen mellan barn och vårdnadsgivare.

Bokens andra fokus är behoven. Ett av bokens antaganden är att otillfredsställda behov leder till smärta och lidande samt att vägen ut ur svårigheterna är att närma sig behoven igen via känslomässig närhet till andra. De känslor och tankar som leder till ångest, försvar och slutligen visar sig som symtom ska ju, när de härbärgeras och uttrycks adekvat, leda individen till det som tillfredsställer behoven, till nära och ömsesidiga relationer till andra.

Det är vår förhoppning att det här är en bok att vända tillbaka till många gånger, att den inte bara är för tanken utan också för känslan. Upplevs den som en bok att ta fram när man behöver en stund för eftertanke eller bekräftelse har boken uppnått sitt syfte.

Till slut något kort om terminologin: I texten använder vi genomgående begreppen ”patient” och ”terapi”. Givetvis står det läsaren fritt att, allt efter egen verksamhet och verklighet, byta ut dessa begrepp mot dem som känns mer relevanta. Ett kanske intressant experiment, för att fördjupa upplevelsen, kan vara att ibland byta ut ordet ”patient” mot ordet ”jag”.

När vi använder termen ”mamma”, eller ibland ”föräldern” eller ”vårdnadsgivaren”, ska det förstås som primär anknytningsperson. Barnets primära anknytningsperson kan förstås vara en annan vuxen än mamman, exempelvis pappan. (Spädbarnsforskningen har på senare år intresserat sig 8

för hur spädbarn mycket tidigt har förmåga att relatera till flera personer, där den traditionella ”mamma-barn dyaden” nu, äntligen, i studier utvidgas till ”mamma-pappa-barn triaden”.) Föräldern befinner sig dessutom i ett familjesystem och i ett kulturellt sammanhang, som kännetecknas av tidsbundna och samhälleliga värderingar. Vi nöjer oss här emellertid med att visa på att det i första hand är föräldern som överför dessa värderingar till barnet.

Bertil Gyllensten och Görgen Olsson Lund maj 2013

9

Kapitel ett

Relation

V

i blir den vi är genom våra relationer till vår omvärld.

Allt sedan vår tid i ”urhavet” i en annans närvarande och avlyssnande kropp befinner vi oss i ett ständigt samspel med vår omgivning. Det vi föds med, våra biologiska förutsättningar och vårt temperament, våra evolutionärt utvecklade beteendesystem och medfödda affekter, påverkas av och påverkar oavbrutet det vi möter under vår uppväxt. ”Jag” är och blir till i en relation. Jag är en relation.

Vi föds i en kropp med behov, fortfarande i många avseenden ett med en annans kropp: Vi behöver någon som ger oss näring, ömhet och värme, någon som håller och vårdar oss.

Vi behöver samtidigt också att vårdnadsgivaren vill träda in i en relation till oss. Vi behöver hennes (eller hans) förmåga att skapa en relation, att hon uppfattar och möter oss som ett subjekt, som en egen individ med vilja och drivkraft, som en individ i sin egen rätt och att hon undrar ”Vem är du?”. Vi behöver ett annat subjekt som är emotionellt berett att vara med oss.

Vi har ett grundläggande behov av att uppleva oss betydelsefulla för andra människor men också att uppleva att andra personer betyder något för oss. Det gör att vi kan finna oss själva som en egen person. För detta behövs att en meningsfull relation skapas. Då blir värdet av mänskliga relationer en del av tillvaron och livet blir meningsfullt och värt att leva.

Man skulle kunna säga att vi har behov av relation.

11

Den egna självupplevelsen, upplevelsen av ett helt och sammanhängande själv, kommer till barnet utifrån; Den uppstår ur förälderns sätt att hålla och vårda barnet, ur förälderns blick, genom förälderns spegling av barnets inre värld, behov, sinnesförnimmelser och känslor.

Barnets intentionella, eller icke-intentionella, hållning till sitt eget liv är en återspegling av att vårdnadsgivaren tillskriver barnet intentioner, att vårdnadsgivaren har en fantasi om barnet som en hel person.

På så sätt kommer barnet att ”äga” sina känslor och ”bebo” sin kropp. Den närvarande, vårdande och kärleksfulla relationen till den egna kroppen och det egna självet utgör en reflektion av förälderns kärleksfulla beröring av barnet.

Genom relationen till vår vårdnadsgivare uppfattar vi så småningom oss själva som ett subjekt, vi träder in i en relation till oss själva. Relationen till kroppen och självet blir sedan startpunkten för vår subjektiva verklighet, för relationen till omvärlden. Med den första, goda relationen som modell och urbild kommer vi ständigt att återskapa ”den goda relationen”, att iscensätta att bemötas som subjekt och att hela livet sträva efter kontakt och möten.

Den här bokens undersökning av det psykologiska landskap där psykoterapin eller behandlingen äger rum börjar med andra ord i relationens betydelse för människans utveckling samt för uppkomsten av svårigheter.

En ofta grundläggande orsak till att patienten kommer till terapi är bristande tillit till andra människor, det vill säga erfarenheter av en otrygg anknytning. Bristande tillit till medmänniskor utvecklas till en bristande tro på den egna personen och förmågan. Det leder till oräkneliga komplikationer, till brist på glädje över den egna förmågan och värdet och brist på den kärlek till livet och medmänniskorna som människan behöver känna för att leva ett rikt och verkligt liv.

12

Har föräldern svårigheter att knyta an och är oförmögen till en djup och nära relation, det vill säga en relation präglad av närvaro, acceptans och ömsesidighet, tvingas vi (barnet), för att överleva, ta avstånd från det som står i vägen för den slags relation vi trots allt ändå kan få; att förpassa delar av oss själva till ett skuggrike; att tillfälligt bryta eller, i ytterlighetsfall, helt avsluta relationen till oss själva, tills vi blir okända inför oss själva. Vi tvingas att på olika sätt förneka vårt behov av relation för att orka finnas till.

Det som börjar som något i grunden sunt − en framväxt av överlevnadsstrategier och psykiska försvar, som ska skydda oss − kanske måste genomföras allt för väl, så väl att vi förlorar oss i dessa strategier och försvar, vilka i stället blir till en börda. Behovsförnekandets funktion, att bevara oss själva, blir med tiden i stället orsaken till fragmenteringen av självet och till otillfredsställande relationer.

Tidiga erfarenheter av vad närhet innebär har vi en tendens att omedvetet återupprepa i andra relationer, i ett oavbrutet kretslopp, som variationer på samma tema. Hur den tidiga anknytningen sett ut bildar grunden för senare anknytningsmönster i vårt vuxna liv.

Anknytning Ett nyfött barn är biologiskt förberett att samspela och att knyta an. Det är till exempel sensitivt för ansikte och röst och använder signaler för att hålla föräldern nära.

Grundaffekterna är medfödda, liksom funktioner och beteenden som har med fara och rädsla att göra, det som ibland kallas för kamp−flykt-systemet (där även reaktionen frysning ingår).

Men det är först vid slutet av första levnadsåret som hjärnans ”sociala struktur”, prefrontala cortex, börjar utvecklas.

13

Det är då som reglering och förståelsen av grundaffekterna växer fram inom barnet. Denna utvecklingsprocess är beroende av hur barnets känslomässiga utbyte med dess primära omvårdnadspersoner ser ut. Den vuxnes förmåga att känna igen och svara på barnets känslomässiga behov är avgörande för barnets utveckling av inre trygghet, positiv självkänsla och jagstyrka, eller, uttryckt ur ett neurobiologiskt perspektiv, för det autonoma nervsystemets neuronala struktur och hur denna regleras av det framväxande prefrontala cortex. Barnet behöver för sin utveckling någon som är känslomässigt tillgänglig, någon som kan tolka och ge adekvata svar på både trygghetssökande och utforskande signaler i rätt tid och kontinuerligt över tid.

Det som bygger den inre tryggheten är anknytningen, det vill säga det emotionella band som skapas mellan barnet och föräldern och som binder dem samman (se vidare exempelvis John Bowlby och Mary Ainsworth). Hur anknytningen ser ut är framför allt beroende av förälderns förmåga att hantera känslomässiga utmaningar. Denna förmåga utgör en mer kraftfull förutsägelse för trygg anknytning hos barnet än faktiska trauman och förluster.

När anknytningssystemet fungerar optimalt är föräldern en ”trygg hamn” för skydd och tröst och en ”säker bas” att utgå från för att utforska världen. Barnet lär sig att det finns skydd att få när det behöver det, att känslor kan uttryckas öppet och att negativa känslor gör omvårdnadspersonen uppmärksam på barnets behov. Det blir meningsfullt för barnet att kommunicera. Denna basala trygghet gör att det frigörs kraft för utforskande, vilket gynnar den kognitiva utvecklingen. Anknytningssystemet ska med andra ord stödja fysiska och psykologiska regleringsprocesser, men också förbereda vägar för utveckling av förståelse för sig själv och andra samt bygga ett språk.

14

Ett litet barn, som för sin överlevnad är beroende av den som däremot inte kan vara denna trygghet, befinner sig i en ytterst svår situation. En vårdnadsgivare som har svårigheter att härbärgera och förstå det lilla barnets signaler och känslor lämnar det lilla barnet till att själv hantera känslor som i grunden är övermäktiga. Det leder till att barnets förmåga att känna trygghet, hopp och vila inför skrämmande och invaderande känslor inte kan mogna fram. Det gör, enligt anknytningsteorin, att otrygga anknytningsmönster växer fram: Distanserar sig föräldern när barnet behöver tröst lär sig barnet att inte söka tröst och närhet och att inte visa anknytningsbehov eller negativa känslor (heller inte positiva känslor). Det försöker att själv hantera sin oro, för att undvika smärtsamma avvisanden – anknytningssystemet deaktiveras. Detta leder till ett otryggt undvikande anknytningsmönster.

Om anknytningssystemet sätts igång av förälderns oro och inte styrs av barnets signaler upplever barnet hjälplöshet: det kan inte använda sitt signalsystem för att styra föräldern eller förutsäga förälderns beteende. Barnet blir upptaget av förälderns reaktioner och på sin vakt för att inte mista förälderns uppmärksamhet. Det uttrycker sina känslor men kan inte bemästra dem och föräldern kan inte lugna ner systemet – anknytningssystemet hyperaktiveras.

Ett otryggt ambivalent anknytningsmönster växer fram.

Vid en hotfull eller hjälplös omvårdnad, till exempel om det förekommer misshandel av barnet, partnern eller syskon eller om föräldern visar rädsla (på grund av obearbetade traumatiska minnen) när barnet uttrycker behov av närhet och beskydd blir barnet rädd för föräldern eller förälderns rädsla. Svårigheten för barnet är att föräldern på en och samma gång är upphovet till barnets rädsla och den enda biologiskt möjliga lösningen på barnets plågsamma 15

rädslotillstånd. Det söker skydd, men vågar inte fullt ut närma sig den som ska beskydda. Ju närmare föräldern det kommer, ju mer rädd blir det, och ju mer rädd barnet är desto mer behov har det av beskydd. Behovet att knyta an, närmandet till föräldern, ökar barnets rädsla, vilket orsakar flyktimpulser, vilket i sin tur framkallar starkare närhetssökande anknytningsbeteende, och så vidare. Barnet hamnar i en omöjlig konflikt, det kan varken känna känslor eller bemästra situationen, och anknytningssystemet bryter samman. Den enda möjliga lösningen för barnet är en splittring av sig själv i olika delar, ett dissociativt försvar, men den innebär att själva olösligheten flyttar in i barnets medvetande, vilket bland annat ger upphov till kognitiv och emotionell förvirring samt ”oförklarlig” ångest. Det skapar ett otryggt desorganiserat anknytningsmönster hos barnet.

Låt oss kort sammanfatta ovanstående avsnitt: Bristande omvårdnad och anknytning i tidig ålder 1) hämmar förmågan att se sig själv i ett historiskt och socialt sammanhang, 2) försvårar en verklighetsprövning av inre känslomässiga reaktioner och 3) leder till en ”överhettning” (eller ”nedsläckning”) av kamp−flykt-systemet.

Mentalisering Barnet behöver någon annan som tänker på och om det, det vill säga är känslomässigt närvarande, för att det ska kunna tänka på och om sig själv och andra. Barn som har en trygg anknytning utvecklar, som den brittiske psykologen och psykoanalytikern Peter Fonagy beskrivit, efter hand en förmåga att relatera intersubjektivt med andra, att alltså förstå att andra har avsikter och känslor som inte alltid är synliga.

Barnet lär sig därmed att kunna tolerera andras och sina egna känslor.

16

Det observerande självet, det vill säga förmågan att uppfatta och reflektera över egna och andras handlingar som intentionella, alltså som uttryck för sådana mentala tillstånd som avsikt, vilja, känslor, erfarenheter och subjektiva upplevelser, kallas ibland för förmågan att mentalisera. Det innebär att kunna betrakta och reflektera över sina egna tankar och känslor, sina kroppsförnimmelser och sin upplevelse av den relation man befinner sig i för stunden, det vill säga att ha en inkännande förståelse för sig själv. Det inrymmer också att kunna leva sig in i den andres inre värld, vara medkännande och empatisk. Eller kort uttryckt, att kunna se sig själv utifrån och den andre inifrån.

Mentaliseringsförmågan grundläggs tidigt i barnets samspel med föräldrarna genom att dessa avläser barnets intentioner och tillskriver barnet att det motiveras av sitt inre tillstånd. Föräldrar som kan avspegla förståelse för barnets inre upplevelser och svara i förhållande till dem ger barnet en livsduglig känsla av själv.

Förmågan att mentalisera däremot hämmas av allt för intensiva emotionella tillstånd. Vid allt för starka känslor i nära relationer, exempelvis om föräldern blir för barnet skrämmande ledsen eller arg, aktiveras försvar, som exempelvis förnekande eller dissociation, vilka skadar förmågan att vara betraktande närvarande. Förekommer hot och övergrepp måste barnet vara på sin vakt, det kan inte bara vara intresserad av sitt eget och sina föräldrars psyke som en psykologisk verklighet. Uppmärksamheten måste riktas mot yttre hot och kan inte riktas mot den egna inre världen.

Det är en anpassning som hjälper barnet att uppnå en viss distans från den traumatiserande situationen, men som också, som vi senare ska se, kan få djupgående, skadliga konsekvenser.

17

Relation i terapin Vad är då relationen i det terapeutiska rummet?

Först måste vi konstatera att en relation inte uppstår automatiskt bara för att en människa stiger in i terapirummet.

På ett ytligare plan finns den naturligtvis där, men framför allt präglad av rädslor. Vanligtvis är dessa mer eller mindre hemliga, framför allt vad gäller djupare aspekter av förtroende och tillit, även om patienten på en nivå förstås är medveten om rädslor och skamkänslor över sin situation.

Det känns svårt att komma till en främmande människa och berätta om det som plågar en och kanske dessutom för första gången försöka vara ärlig om hur man ser sig själv och sitt liv.

I individualsituationen sitter två människor i ett rum och ska bygga en relation som ska leda till större glädje över att leva, speciellt för den ene av dessa två människor. Vägen dit måste vandras av båda tillsammans. Den ene ska fungera som guide. Den andre ska våga lita på vägledningen. Båda kommer att förändras av resan, annars har det inte funnits en relation på ett djupare plan. Det kommer därför att kräva tillit, hopp och tålamod från dem båda. Det är tydligt att denna resa förutsätter en relation präglad av samverkan, av en arbetsallians.

Kanske skulle det som krävs kunna kallas för en god relation.

Den goda relationen, buren av medveten och omedveten tillit, byggs över tid, genom många goda möten mellan de två. Dessa goda möten samtidigt både bygger relationen och aktiverar rädsla för relationen. Den aktiverade rädslan utgör hela tiden material för den vidare terapin, för den vidare läkningen.

18

Vad kännetecknar då ett gott och tillitsfullt möte?

Vi menar att grunden för detta är ett erkännande och accepterande av de känslor och den verklighet som är mest för handen i stunden.

I samtalet väcks minnen och erfarenheter vilka är laddade på olika sätt beroende på de livserfarenheter de avspeglar. De känslor som ryms i dessa minnen, är det som delat de två emellan utgör det som kan binda dem samman i en relation. De känslor som väcks under berättelsens gång hos dem båda förstärker relationen.

En berättelse utan känslodjup kan vara meningsfull som information, men utgör inte en tillräcklig grund för en relation. För att det ska ske måste de ackompanjerande känslorna komma till, bekräftas och därmed delas i stunden.

Goda möten med accepterade och delade känslor leder till en god relation vilket till slut leder till en erfarenhet av tillit.

I ord och tanke är detta enkelt. I verkligheten är det ett mödosamt bygge.

Själva förutsättningen för den terapeutiska situationen är ju en helt annan, i regel ju den exakt motsatta, nämligen erfarenheter som bygger på brist på tillit, förnekande av viktiga känslor, eller rätten att uttrycka dem, och därmed en mer eller mindre erkänd känsla av ensamhet och tomhet.

Patienten kommer därför in i rummet omedvetet beredd att känslomässigt gömma sig.

Skuld och skam över oss själva präglar mycket av våra liv beroende på erfarenheter som format våra personligheter och svårigheter. Våra rädslor och skam- och skuldkänslor kan ibland styra oss mer än vår glädje och längtan. Längtan efter en god relation skyms av erfarenheterna av motsatsen.

In i rummet kommer därför mer än något annat brist på tillit. Det kommer att främst vara terapeutens ansvar att hantera denna spännvidd, att acceptera, benämna och dela, också känslomässigt, bristen på tillit dem emellan, för att 19

därigenom bygga en ny tillit genom många goda möten.

Kontakten med terapeuten väcker, bland annat, patientens längtan efter kärlek och ursprungssmärtan (skam) över att inte vara värd den. Hon1 kommer då att använda de försvar hon känner till och sitt vanemässiga sätt att relatera till andra människor. Det måste vara så. Det är det som fört henne dit hon befinner sig, helt enkelt eftersom att det är det enda hon känner till. Till yttermera visso är det faktiskt det som räddat henne. Försvaren har uppstått ur en nödvändighet. Men nu hindrar de henne från att känna sina känslor och behov.

Kontakten mellan patient och terapeut startar vanligen med ett mer eller mindre skenbart, avgränsat problem.

Det finns oftast ett ”jag” som har ett ”problem”. Detta problem kan vara allt från rädsla i en speciell situation till att självförtroendet är just detta problem.

I grunden är det naturligtvis något besynnerligt i detta förhållande. Vem är detta ”jag” och kan man verkligen ha ett ”problem” som om det vore ett objekt som vilket annat?

I så fall skulle ju jag kunna göra mig av med det som jag kastar annat skräp och saken vara löst. Sanningen ligger närmre att jag upplever och agerar utifrån min erfarenhet så att jag lider. ”Problemet” finns i ett sammanhang av erfarenheter i tid och rum och är resultatet av många tidigare erfarenheter i möten med andra människor. På det viset är problemet mer tätt integrerat med patienten och hennes bild av sitt värde i världen än ett problem ägt av ett jag. Det är mer en viktig del av hur patienten tidigare försökt lösa viktiga frågor i sitt liv, men där sättet att lösa det på blivit problemet genom de 1 Vi har i texten valt att konsekvent använda pronomenet ”hon” för patienten, dels för att betona det allmänmänskliga i patientens belägenhet, och ordet människa är femininum, och dels för att patienten i den genomgående fallbeskrivningen är en kvinna.

20

negativa konsekvenser det fått på möjligheten att leva ett rikt liv här och nu. ”Problemet” återskapas alltså om och om igen och är mycket närmre patienten och hennes syn på sig själv och verkligheten än vad hon tror och upplever.

Det är snarare ”jag” som är en del av hennes lidande. ”Jag” är problemet, och det är detta ”jag” som kommer till terapin för att lösa ”problemet”.

Ta som exempel en ensam och isolerad människa som på grund av rädsla för andra undviker kontakt. Hon kanske är rädd i kontakten med andra för att hon har svårt för att sätta gränser och säga nej till det hon inte vill. Därigenom känner hon sig som ett offer för andras viljor och riskerar att förlora sin respekt för sig själv. Från början har isoleringen varit ett sätt att skydda sig från detta men med tiden har skyddet övergått till ett inre fängelse och blivit en plåga. Mod att bryta detta mönster är på en djup nivå modet att göra sig utlämnad till maktlöshet i relationen till andra. Hon har ju ännu ingen erfarenhet av andra skydd som fungerar. I denna process är terapeuten också en av ”de andra”, en av de hon inte kan veta om hon kan lita på.

Processen att våga mer kontakt börjar därför mer i rummet mellan dem än i den yttre verkligheten utanför terapirummet. Detta även om ingen av dem medvetet tänker eller uttalar detta förhållande.

När patienten kommer till sitt första samtal har kontakten egentligen startat redan tidigare. Redan från första samtalet finns en inre relation, en fantasi om vad som ska hända, om hon ska bli tagen på allvar eller hånad. Visserligen inte med den verklige terapeuten, men med en fantiserad hjälpare som finns i patientens inre värld och erfarenhet.

Patienten hoppas på att få hjälp att må bättre. Samtidigt finns med stor säkerhet farhågor och rädslor grundade på 21

tidigare erfarenheter av att inte bli hjälpt eller förstådd i den utsträckning hon behöver.

Så, när patienten kommer till det första samtalet för att be om hjälp finns redan från början under ytan en parallell verklighet till det som faktisk sägs i rummet.

Från terapeutens sida finns en motsvarande verklighet.

I den mån terapeuten valt sitt yrke utifrån en önskan att hjälpa, sitter även denna eller denne med känslor och föreställningar om sin egen förmåga att just kunna erbjuda denna hjälp. Det kan vara en känsla av mer eller mindre trygghet till den egna förmågan. Troligt är dock att den kommer att sättas på prov genom patientens mer eller mindre uttalade missmod och tvivel på processen och att det går att få det bättre.

Det ovan sagda är inte vanligtvis uttalat eller i centrum vid kontaktens första början. Det förändrar emellertid inte det förhållandet att dessa känslor och föreställningar redan finns i mötet som en underliggande melodistämma som kompletterar och kommenterar det som öppet sker i samtalet.

Därmed stiger med patienten in i rummet alla de sorger och glädjeämnen som utgjort hennes liv fram till den dagen och därmed hennes bild av sig själv och sitt värde i världen.

Inget av det går att lämna utanför dörren till terapirummet för att sedan föra en ”vuxen” diskussion av hur man gemensamt ska lösa det problem som patienten kommit för att få hjälp med. Redan från början av kontakten mellan patient och behandlare finns både den problemorienterade nivån och den relationsorienterade nivån i rummet.

För terapeuten gäller det motsvarande. Terapeutens resonansbotten för samtalets djupare nivåer, bortom de talade ordens innebörd, ligger i hans eller hennes personliga erfarenheter och närhet till egna känslor, fantasier och minnen.

Det är mellan dessa nivåer av öppet och dolt som mötet 22

mellan dem äger rum. Såväl patienten som terapeuten för med sig i rummet fler behov än just frågor om möjligheten att få och ge hjälp. Även om patienten och terapeuten skulle vara överens om att söka lösningen på ett avgränsat problem eller frågeställning, så finns i rummet under ytan bådas liv och erfarenheter, både på gott och ont. Detta förhållande kommer att i hög grad påverka hur deras samarbete och allians kommer att utvecklas och därmed hur de lyckas i sitt gemensamma åtagande.

Det finns ingen möjlighet att lösa ett visst problem som en person, ett ”jag”, säger sig ha utan att detta kommer att ske i en relation med en annan människa.

Hela den terapeutiska processen kommer därigenom att ske genom ett mönster av prismor speglande bådas tidigare erfarenheter att bli mötta i sina egna viktiga relationer, såväl tidiga som sena i livet.

Det kan här finnas anledning att påminna sig om den initiala kraft som finns i det faktum att patienten ber om hjälp. I detta finns ändå ett mått av tro på att det finns hjälp att få. Därmed etableras ett grundförhållande: ”Jag behöver din hjälp och jag tror, eller åtminstone hoppas, att du kan hjälpa mig.” Terapeuten, eller behandlaren, tillskrivs en förmåga, en betydelse – och testas samtidigt. I detta ligger en initial aktivering av relationens helande kraft och av terapeutens, eller behandlarens, förmåga till närvaro och acceptans, om än enbart på ett omedvetet eller förmedvetet plan. Hoppet till terapeuten samsas med, och kanske överskuggas av, den grundproblematik som patienten bär på: svårigheter att etablera nära och varaktiga relationer till andra, misstro, misstänksamhet och misströstan – vilket avspeglas i de symtom och den problematik som hon söker hjälp för och den akuta kris och livssituation som utgör den utlösande faktorn till varför hon fattat beslutet att försöka förändra sitt liv – men hoppet finns där!

23

Viljan att gå i terapi, eller i annan behandling, betyder implicit att patienten säger att hon har behov av någon annan – detta skrämmande att vara beroende av en annan människa, som enligt hennes tidigare erfarenheter leder till sårbarhet och smärta – och att hon är värd att lyssnas på – hon har ju i och med att hon ber om hjälp bekräftat (för sig själv) att hon har förmåga att lyssna på sitt behov av någon annan.

Tillit Det finns mycket som påverkar utfallet av en psykoterapi.

Terapeutens utbildning, erfarenheter och mående, patientens problematik och förväntningar samt metodiken och hur den används är faktorer som alla relativt sett är viktiga.

Den nära, terapeutiska relationen i sig och att båda upplever det som sker som intentionellt och kurativt är än mer betydelsefullt. Men om vi skulle vara mer precisa skulle vi säga att den läkande kraften i psykoterapi är tillit i relationen. Eller uttryckt mer operationellt: den medvetna och omedvetna arbetsalliansen.

En stor uppgift i terapi är att bygga, behålla och vid avbrott reparera denna ömsesidiga tillit. Känner patienten tillit till terapeuten kan terapeuten hjälpa, känner hon inte tillit kan terapeuten inte hjälpa. Det kommer då att handla om hur terapeuten ska få patienten att känna tillit för honom eller henne.

Tillit är lika lite viljestyrt som försvaren är det och kan bara växa fram inom en relation som visar sig hålla för de prövningar den utsätts för.

Det kan vara på sin plats att här försöka definiera begreppet tillit.

En kort definition: tillit är känslan av att våga vara sig själv i den andres närvaro.

24

Det här är en bok om hur man genom terapeutiska möten kan hjälpa en annan människa att finna trygghet, värde och mening.

Det terapeutiska mötet är tänkt att vara ett stöd för den som är intresserad av att bidra till en annan människas utveckling, mognad och förändring. Den riktar sig främst till psykoterapeuter men kan med behållning läsas av alla som i sitt arbete kommer i kontakt med människor som de förväntas kunna hjälpa samt av läsare som har ett intresse för personlig utveckling. Boken utgår från psykodynamisk teori. Den fokuserar med andra ord på känslor, relationer (specifikt på terapirelationen) och på hur tidigare erfarenheter gett upphov till återkommande teman och mönster i individens liv. För även om patient och terapeut skulle vara överens om att söka lösningen på ett avgränsat problem, så finns i terapirummet under ytan bådas liv och erfarenheter, både på gott och ont. Detta förhållande kommer att i hög grad påverka hur deras samarbete kommer att utvecklas och därmed hur de lyckas i sitt gemensamma åtagande. Hela den terapeutiska processen sker genom ett mönster av prismor speglande bådas tidigare erfarenheter av att bli mötta i sina egna viktiga relationer, såväl tidiga som sena i livet.

Det här är en bok att vända tillbaka till många gånger.

Det är en bok inte bara för tanken utan också för känslan.

Nyfiket och respektfullt visar författarna hur psykoterapi på samma gång både är ett arbete och ett gemensamt mänskligt möte.

Bertil Gyllensten är legitimerad psykolog och legitimerad psykoterapeut.

Under 1970- och 80-talen arbetade han med barn, tonåringar och vuxna i samhällets offentliga slutna och öppna psykiatriska vård. Sedan 1985 leder han Institutet för Psykoterapi i Skåne Ab, som erbjuder psykoterapi inom privat vård.

Görgen Olsson är samtalsterapeut (PDT, steg 1) med fördjupning i sorg, kris och korttidsterapi. Tidigare har han arbetat som teaterregissör och verksamhetsutvecklare inom vård och omsorg. Sedan 2008 bedriver han terapi i privat praktik (Samtalsrummet Terapi) i Helsingborg. Han är medlem i Svenska Föreningen för ISTDP (Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy).

Tillsammans har författarna arbetat med utvecklingsprojekt inom kommunala verksamheter och företag.

ISBN 978-91-981102-3-4

trialis