JOHAN BRANDT
LEAN I SVENSK SJUKVÅRD – bakgrund, praktik och reflektioner
Lean i svensk sjukvård – bakgrund, praktik och reflektioner ISBN 978-91-47-11103-9 © 2013 Författaren och Liber AB Förläggare: Sten Lindquist Redaktör: Cecilia Björk Tengå Omslag och grafisk form: Fredrik Elvander Grafiska illustrationer: Ranelid reklambyrå AB Layout: OKS, Indien Upplaga 1:1 Tryck: Sahara Printing, Egypten 2013
KOPIERINGSFÖRBUD
Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material.
Liber AB, 113 98 Stockholm Tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 E-post kundservice.liber@liber.se
Till Sofia
Innehåll Förord 6 Del I: Bakgrund och praktik 11 Bakgrunden till Lean 12 Grundkoncept i Lean 14 Metoder i Lean-arbete 22 Daglig styrning och visualisering 32 Produktionsplanering 35
Del II: Reflektioner 45 Förändringsarbete med hjälp av Lean 46 Lean och medarbetares motivation 49 Chefsrollen i en Lean sjukvårdsorganisation 52 Organisationsstyrning och Lean 55 Lean för att motverka ”kognitiv bias” 61 Lean och evidens 64 Lean, utbildning och forskning 66 När Lean inte fungerar 67 enom Lean? 70 Sparar man pengar g Slutord 76
Lästips 79 Noter 81
Förord Denna skrift om Lean i svensk sjukvård handlar till stor del om värdeskapande, och om klokt utnyttjande av tid och resurser. En första, berättigad fråga är därför om boken kan tillföra något av värde utöver den omfattande litteratur som redan finns om Lean, och därmed göra anspråk på läsarens tid och engagemang. Det finns få publikationer som specifikt handlar om Lean inom sjukvården, och den litteratur som finns är huvudsakligen skriven ur ett amerikanskt perspektiv1,2. Införande av Lean har påbörjats runt om i landet inom svensk sjukvård – och ofta med stor framgång – men detta har huvudsakligen skildrats i muntliga presentationer eller i korta publikationer. Därför kan denna bok fylla en funktion för dem som står i begrepp att införa Lean eller som redan påbörjat sitt Lean-arbete och behöver stämma av med andras erfarenheter. Den kan också vara av värde för beslutsfattare i sjukvården (chefer, tjänstemän och politiker) som behöver skapa sig en bild av Lean och dess möjligheter.
Framtidsscenariot Sjukvården i Sverige står inför stora utmaningar. Antalet äldre (som tar den största delen av sjukvårdsresurserna i anspråk) blir allt fler, och även om personer i hög ålder i dag generellt har en bättre hälsa än förr kommer det totala behovet av sjukvård att öka i framtiden. Sjukdomsförebyggande åtgärder kan vara effektiva, men innebär ofta att sjukdomstillståndet senareläggs, snarare än förhindras. Möjligheterna att med läkemedel och avancerad medicinsk teknik behandla sjukdomstillstånd blir allt större, men detta innebär tyvärr inte alls att de totala sjukvårdskostnaderna minskar. Medvetenheten om vilka terapier som finns för olika åkommor ökar hos våra patienter; de har förståeliga och berättigade önskemål om att få den behandling som är bäst, och därtill inom rimlig tid. Det har under de
Förord • 7
senaste åren också funnits en stark politisk trend att stärka svenska patienters ställning och valfrihet. Lagen om vårdgaranti, patientsäkerhetslagen och vårdvalsreformer är de tydligaste exemplen. Tillgängliga resurser för sjukvårdsfinansiering kommer knappast att öka påtagligt under de närmaste åren. Även om det existerar politiska krafter som vill förstärka sjukvårdsekonomin finns en hård konkurrens om resurserna med andra samhällssektorer, och dessutom en insikt om att en evigt fortsatt tillväxt i de västerländska ekonomierna är osannolik. Ökad egenfinansiering av sjukvård är tänkbar, men kommer genast i konflikt med ett djupt rotat jämlikhetsideal och kan därför inte heller lösa problemet med det ökande ”gapet” mellan sjukvårdens behov och resurser. Inom sjukvårdssystemet finns det möjlighet att prioritera, dvs. styra resurser till de patienter som bedöms behöva dem bäst. Prioriteringar kan baseras på evidens, dvs. det vetenskapliga stödet för olika behandlingar, i kombination med analyser av kostnaderna för terapierna. Detta har gjorts med gott resultat inom sjukdomsgrupper (s.k. vertikal prioritering) – ett exempel är Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2008)3. Prioritering mellan olika sjukdomsgrupper (horisontell prioritering) är emellertid betydligt mer kontroversiell: Ska hjärtsjukvård vara högre prioriterad än demensvård, eller tvärtom? Ska samhället lägga mer pengar på starrkirurgi eller på operationer av slitna höftleder? Horisontell prioritering är i slutänden en politisk fråga – men det politiska systemet har hittills skyggat för sådana frågeställningar, av lätt insedda skäl. Allt tyder därför på att svensk sjukvård måste bli bättre på att utnyttja alla de resurser man faktiskt har, för att kunna göra mer med väsentligen oförändrade medel. Verksamhetsutveckling är därför viktigare än någonsin tidigare, och måste drivas av verksamheterna själva, dvs. av sjukvårdens medarbetare.
Sjukvårdens rutiner Dagens sjukvård kan beskrivas som sammansatt av ett mycket stort antal rutiner. Vi har etablerat rutiner för handläggande av vissa sjukdomstillstånd (exempelvis vårdprogram och standardvårdplaner), men också rutiner för enskilda åtgärder som utförs på patienter oavsett diagnos (t.ex. metod för
8 • Förord
placering av perifer venkateter). Ibland är rutinerna baserade på vetenskaplig evidens, men mycket ofta är de ett resultat av tradition, alltså ”beprövad erfarenhet”. Rutiner baserade på medicinsk evidens integreras ofta snabbt och effektivt i sjukvården. Kopplingen till redan existerande rutiner är emellertid inte alltid självklar, och det finns sällan en motsvarande funktion för att utmönstra åtgärder som egentligen inte är evidensbaserade. Ibland kopplas åtgärder ihop på ett genomtänkt sätt; ibland sker detta inte. Resultatet har blivit ett sjukvårdssystem som är ett ”lapptäcke” av rutiner (figur 1).
Figur 1. Sjukvårdssystemet är uppdelat i ett stort antal rutiner, baserade på föreställningar om god vård.
De rutiner som vi dagligen använder är baserade på våra föreställningar om vad som är bra sjukvård och god omvårdnad. Man kan dock göra reflektionen att dessa föreställningar i regel formats av professionen – alltså yrkespersoner verksamma i sjukvården – och utan påtaglig inblandning av patienterna. Grundprincipen i Lean är att identifiera vad som är värdefullt i ett flöde, genom att ständigt ifrågasätta och utmana rutiner och föreställningar. Lean kan ses som ett antal verktyg och metoder, men kan bättre beskrivas som en verksamhets- och ledningsfilosofi som syftar till systematisk och kontinuerlig utveckling av våra sätt att arbeta.
Förord • 9
Framtidens medarbetare Sjukvården är en kunskapsorganisation, som står och faller med medarbetarnas kompetens. Ytterligare en utmaning är därför att forma en sjukvård som kan fortsätta att attrahera bra medarbetare, i konkurrens med andra verksamheter. Detta förutsätter att framtidens sjukvårdsinrättningar uppfattas som professionella organisationer som erbjuder människor meningsfulla arbetsuppgifter och personliga utvecklingsmöjligheter. Lean kan också beskrivas som en metod att systematiskt tillvarata medarbetarnas kreativitet.
Lean i den svenska sjukvårdens sammanhang Min slutsats av ovanstående resonemang är alltså att Lean är värdefullt för svensk sjukvård. Det finns numera också många exempel på lyckad användning av Lean i vården runt om i Sverige. Avsikten med denna bok är dock inte att redogöra för dem. Andras Lean-arbeten kan utgöra en källa till inspiration och idéer, men Lean-konceptet måste alltid anpassas till den egna verkligheten. Målet för Lean kan sägas vara att skapa den kontinuerligt flödesförbättrande organisationen, men metoderna för att uppnå detta kommer att bero på sammanhanget. Vid några tillfällen refererar jag till praktiska exempel från egen verksamhet, men avsikten är då att belysa principer, inte att tillhandahålla en färdig lösning. Kapitlen är disponerade för att kunna läsas i en följd, men har olika relevans beroende på läsarens bakgrund och behov. Bokens första del beskriver Lean som koncept, och avsikten är att dessa kapitel också ska kunna användas som en handledning i praktiskt arbete med Lean. Den andra delen utgörs av korta reflektioner kring hur Lean-konceptet passar in i dagens svenska sjukvård. Det är uppenbart att ett införande av Lean som tankemodell och metoder sker i ett komplicerat system, som redan är mödosamt uppbyggt och i funktion (om än kanske inte så bra som vi skulle vilja). Hur relaterar Lean till dagens syn på patientsäkerhet och medarbetarskap? Vad innebär Lean för sjukvårdens ledarskap och styrning? Vad behövs för att Lean ska kunna fungera i praktiken? Och sparar Lean pengar?
LEAN I SVENSK SJUKVÅRD Lean är en verksamhetsfilosofi som har haft imponerande positiva effekter inom vitt skilda verksamheter världen över. Införande av Lean har även påbörjats runt om i landet inom svensk sjukvård, ofta med stor framgång. Denna bok ger både inspiration och praktisk vägledning till hur man kan arbeta med Lean för att använda tid och resurser på bästa sätt i sin verksamhet. Här beskrivs hur Lean kan tillämpas inom svensk sjukvård: bakgrunden, metoderna och de resultat som kan uppnås idag och i framtiden. Boken vänder sig till vårdens medarbetare, chefer och andra beslutsfattare som har intresse för verksamhetsutveckling och ständiga förbättringar.
Foto: Sofia Brandt
JOHAN BRANDT är överläkare och docent, med mångårig erfarenhet som chef i sjukvården. Han arbetar vid Skånes universitetssjukhus – sedan länge med praktisk verksamhetsutveckling med hjälp av Lean.
Best.nr 47-11103-9
Tryck.nr 47-11103-9-00