att sluta med alkohol och droger eller minska sitt spelande att söka behandling eller delta i rehabilitering att söka jobb eller på annat sätt aktivera sig att ta tag i sina skulder och klara sig själv ekonomiskt att ändra en kriminell livsstil eller andra beteendeproblem.
Den här nya upplagan har omarbetats och anpassats till det nya sättet att pedagogiskt beskriva mI som W.R. miller och S. Rollnick har introducerat.
SOCIALT ARBETE
Barbro Holm Ivarsson är leg. psykolog och expert på mi samt på tobaks avvänjning. Liria Ortiz är leg. psykolog, leg. psykoterapeut med kbtinriktning samt expert på mi och på ämnet att hantera motstånd. Peter Wirbing är beteendevetare och expert på mi samt på alkoholproblem och återfalls prevention. Samtliga är utbildare i mi, medlemmar i motivational interviewing Network of trainers (miNt) och författare till olika skrifter inom området.
Liria Ortiz
Peter Wirbing
MI med exem pel från
St Lt j ä n A I c o S e vå R D beRoenD
U n g D o m S vå
Mi – motiverande samtal
Barbro Holm Ivarsson Liria Ortiz Peter Wirbing
Motiverande samtal, Mi, är en evidensbaserad samtalsmetod som passar i alla sammanhang när man vill stimulera en annan person att förändra sitt beteende. I denna praktiska handbok presenteras mI på ett tydligt och överskådligt sätt. Läsaren får en grundläggande förståelse för metoden och hur den konkret tillämpas. Såväl socialtjänst och beroendevård, ungdomsvård, kriminalvård, som Arbetsförmed lingen, Försäkringskassan och Polisen har nytta av att kunna motivera sina klienter med hjälp av mI. Det kan gälla till exempel:
Barbro Holm Ivarsson
KRIn FöRSä
RD
gSKAS
ARbetSFöR
SA
m e D L In g
KRI mIn ALvåRD
motiverande samtal Praktisk handbok för socialt arbete
Barbro Holm Ivarsson Liria Ortiz Peter Wirbing
ed exem pel från med m s lt j ä n sociA
beroend
e VÅ r d
U n g d o m s VÅ
dli beHAn
t
rd
ngsHe
Arbetsför
m
m e d l in g
Krim inAlVÅrd
Praktisk handbok för socialt arbete
Författarnas tack Vi vill rikta ett varmt tack till följande personer, för värdefull hjälp med synpunkter på innehållet och med fallbeskrivningar i första upplagan av boken: Dieter Carlsson vid Maria Ungdom, Stockholms Läns Landsting (fallbeskrivning 5); Ann-Sofie Eriksson, konsult (fallbeskrivning 6; Hugo Wallén, som vid tillfället arbetade vid Sundbo Ungdomshem, Statens I nstitutionsstyrelse (fallbeskrivning 2). För viktiga synpunkter på första upplagan vill vi även tacka Hans Gustafsson, Beroendecentrum Stockholm, Lasse Hansson, Socialtjänsten Karlshamns kommun, Elisabet Iveblad, Socialtjänsten Fagersta kommun samt Lotta Åberg, konsult.
© 2013 Författarna och Gothia Fortbildning AB ISBN 978-91-7205-908-5 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Fortbildning AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Förslagsredaktör: Sara Othman Omslag och grafisk form: Helena Lunding Illustrationer: Helena Lunding Sättning: Team Media Sweden AB Andra upplagan, första tryckningen Den första upplagan kom ut 2010 Tryck: Elanders i Sverige AB, Mölnlycke 2013 Tryckt på miljövänligt framställt papper. Gothia Fortbildning Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70, fax 08-644 46 67 info@gothiafortbildning.se www.gothiafortbildning.se
Innehållsförteckning Förord
5
1. Inledning
7
2. Vad är mi?
10 11 13
Tre kommunikationsstilar MI-samtalets förlopp
3. Förhållningssätt vid mi
15
4. Grundläggande kommunikationsfärdigheter
17 Öppna frågor 17 Reflektioner 18 Sammanfattningar 20 Bekräftelse 21
5. Erbjud information i dialogform
22
6. Hantera motstånd
25 28
Status-quo-prat
7. Myndighetsutövning
30
8. Inledningen på samtalet – skapa samarbetsklimat
32 32
Meny och agenda
9. Fokusera på ämnet och utforska beredskapen för förändring
35 Skalfrågor 36
10. Framkalla förändringsprat och stöd självtilliten Förändringsprat som kompass Stöd självtilliten
11. Anpassa samtalets fokus till graden av motivation Låg beredskap för förändring: skapa diskrepans Medelhög beredskap för förändring: lös ambivalensen Hög beredskap för förändring: sätt upp mål
39 39 41 43 44 46 49
12. Avsluta samtalet: framkalla ett åtagande och gör en plan
50
13. Uppföljning – stöd vidmakthållandet
53
14. Samtal vid kognitiva och språkliga svårigheter
57
Bilaga 1 Fallbeskrivningar
61
Bilaga 2 Information för samtalsledare och klienter
78 78 78 79 79 80
Bedömningsinstrument Telefonlinjer och hemsidor Hemsidor om mi för professionella Handledningar, material, litteratur Utbildning och handledning
Bilaga 3 Exempel på värden eller värderingar
81
Bilaga 4 Exempel på styrkor
84
Förord
I
nom socialt arbete – socialtjänst, beroendevård, ungdomsvård och kriminalvård – finns ett stort behov av att försöka motivera människor att ändra livsstil. Metoden motiverande samtal, som presenteras i denna bok, kallas på engelska Motivational interviewing, MI. Detta begrepp har blivit vedertaget även på svenska och i fortsättningen används därför förkortningen MI. MI är en metod som passar i alla sammanhang när man vill motivera en annan person att ändra sitt beteende. Den lämpar sig väl för samtal om förändring i socialt arbete. MI engagerar klienten i lösningen av problemen i sitt liv genom att locka fram motivation. Metoden bygger på grundsynen att människor som befinner sig i olika svårigheter har en inneboende kompetens att hitta de rätta vägarna i sitt eget liv, en kompetens som kommer att växa fram när tiden är mogen för det och man skaffat sig de färdigheter och resurser som behövs. Detta i motsats till ett perspektiv där man ser det som att klienten har fel och brister som samtalsledaren har till uppgift att rätta till. Det viktigaste för samtalsledaren är därför att lyssna helt och fullt för att försöka förstå klienten, samt att stimulera och förstärka steg i positiv riktning. Med ett populärt uttryck är MI en empowerment-metod, som hjälper klienten att ”ta makten” i sitt eget liv, för att kunna skapa en bättre och mer meningsfull tillvaro för sig själv och sin familj. MI-metodens grundare William R. Miller kallar MI för ”ett sätt att vara med människor”. I MI försöker samtalsledaren visa största möjliga respekt för klientens självbestämmande, något som kan vara svårt att förena med den myndighetsutövning som sociala myndigheter många gånger måste hantera. MI är dock, med sin starka betoning på samarbete, till stor hjälp även i den svåra balansgång mellan intressen som dessa situationer ofta innebär. Vi som är författare har arbetat med MI under lång tid – som skribenter, utbildare och behandlare på olika arenor – och är
motiverande samtal – mi
5
medlemmar i Motivational Interviewing Network of Trainers, MINT. Den första upplagan av boken kom ut 2010 och har blivit mycket uppskattad och använd. Denna andra upplaga av boken har omarbetats och anpassats till det delvis nya sätt att pedagogiskt beskriva MI som W.R. Miller och S. Rollnick har introducerat. Stockholm i januari 2013 Barbro Holm Ivarsson, leg. psykolog Liria Ortiz, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare Peter Wirbing, leg. sjuksköterska, specialist i psykiatrisk sjukvård
Läs mer om författarna här: www.barbroivarsson.se www.liriaortiz.com
6
motiverande samtal – mi
1.
Inledning Det larven kallar världens ände kallar mästaren en fjäril. rickard bach
MI är en evidensbaserad samtalsmetod som har visat sig effektiv och samtidigt mycket tillfredsställande för både klient och samtals ledare. Metoden används i dag på de flesta livsstilsområden; bland annat vid riskbruk av alkohol/alkoholberoende, användning av tobak och d roger, övervikt, ätstörningar, fysisk inaktivitet, ohälsosamma matvanor, spelberoende, sexuellt riskbeteende, stress samt egenvård vid kroniska sjukdomar och följsamhet till behandling. Arenorna för MI är många: hälso-, sjuk- och friskvården, psykiatrin, elevhälsan, ungdomsmottagningarna, beroendevården, tandvården och apoteken. MI har på senare tid även börjat användas inom socialt arbete, och rekommenderas bland annat i Socialstyrelsens nationella rikt linjer för missbruks- och beroendevård. I socialtjänsten används metoden för att etablera en relation medan man genomför en utredning, och för att motivera klienter att på olika sätt ändra sitt beteende, till exempel att sluta med alkohol eller droger, minska spelande, söka behandling, söka jobb eller på annat sätt aktivera sig, bemöta sin familj på ett annat sätt eller ta tag i sina skulder. I skolans värld kan det handla om att minska negativa mönster som bristande studiemotivation, för mycket datorspel eller skolk; i kriminalvården och ungdomsvården att minska kriminalitet och andrabeteendeproblem. Även Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Polisen är myndigheter som ofta försöker motivera människor till förändring och där MI är till hjälp.
inledning
7
Ett MI-samtal kan vara kort eller långt. Metodiken är densamma oavsett om den man talar med är ung eller gammal och oavsett ämne. Innehållet i ett samtal med en klient som man vill motivera till att prova ett arbete skiljer sig dock mycket från ett samtal med en alkoholberoende klient som man vill motivera till att acceptera behandling på ett behandlingshem. Så korta MI-samtal som 10–15 minuter har visat sig ha effekt, även om längre samtal och fler samtal oftare leder till mer bestående beteendeförändringar hos klienten. Det ligger i MI-metodens natur att vara en kort intervention, ofta handlar det bara om en till tre sessioner. Samtalsledaren använder MI med fokus på att höja motivationen för att starta en förändringsprocess, som sedan kan fortsätta av egen kraft – med hjälp av fortsatta MI-samtal eller med hjälp av andra behandlingsmetoder. MI kan även användas i samtal där man vill motivera någon att hjälpa en tredje person, till exempel i samtal med en anhörig som man vill motivera att stödja en klient som beslutat sig för drogfrihet. MI-samtal kombineras ofta med andra metoder och program och kan förstärka effekten av dessa andra metoder. Ett eller flera MI-samtal kan exempelvis användas före eller under en KBT-behandling för att öka klientens motivation för behandlingen. Det finns ett växande forskningsstöd för att integrera MI med olika psykoterapier och sociala insatser. Genomgående i boken används begreppet samtalsledare för den som leder samtalet och klient för den person samtalet handlar om. För att underlätta läsningen kallas både samtalsledaren och klienten genomgående för hon, även om det förstås lika ofta är en man. De flesta fallbeskrivningar bygger på autentiska klientsamtal, men är omskrivna så att enskilda klienter inte går att känna igen. Socialstyrelsen har utformat nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevården. Dessa riktlinjer utgör en gemensam vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete med personer med missbruks- och beroendeproblem. Riktlinjerna rekommenderar MI som metod och därför behövs en lättillgänglig handbok om metoden, med tydliga exempel från dessa områden. Läsaren får genom denna bok en grundläggande förståelse för metoden och kan
8
motiverande samtal – mi
att sluta med alkohol och droger eller minska sitt spelande att söka behandling eller delta i rehabilitering att söka jobb eller på annat sätt aktivera sig att ta tag i sina skulder och klara sig själv ekonomiskt att ändra en kriminell livsstil eller andra beteendeproblem.
Den här nya upplagan har omarbetats och anpassats till det nya sättet att pedagogiskt beskriva mI som W.R. miller och S. Rollnick har introducerat.
SOCIALT ARBETE
Barbro Holm Ivarsson är leg. psykolog och expert på mi samt på tobaks avvänjning. Liria Ortiz är leg. psykolog, leg. psykoterapeut med kbtinriktning samt expert på mi och på ämnet att hantera motstånd. Peter Wirbing är beteendevetare och expert på mi samt på alkoholproblem och återfalls prevention. Samtliga är utbildare i mi, medlemmar i motivational interviewing Network of trainers (miNt) och författare till olika skrifter inom området.
Liria Ortiz
Peter Wirbing
MI med exem pel från
St Lt j ä n A I c o S e vå R D beRoenD
U n g D o m S vå
Mi – motiverande samtal
Barbro Holm Ivarsson Liria Ortiz Peter Wirbing
Motiverande samtal, Mi, är en evidensbaserad samtalsmetod som passar i alla sammanhang när man vill stimulera en annan person att förändra sitt beteende. I denna praktiska handbok presenteras mI på ett tydligt och överskådligt sätt. Läsaren får en grundläggande förståelse för metoden och hur den konkret tillämpas. Såväl socialtjänst och beroendevård, ungdomsvård, kriminalvård, som Arbetsförmed lingen, Försäkringskassan och Polisen har nytta av att kunna motivera sina klienter med hjälp av mI. Det kan gälla till exempel:
Barbro Holm Ivarsson
KRIn FöRSä
RD
gSKAS
ARbetSFöR
SA
m e D L In g
KRI mIn ALvåRD
motiverande samtal Praktisk handbok för socialt arbete