9789144110158

INTRODUKTION TILL

Introduktion till metaanalys och METAANALYS OCH systematiska รถversikter

SYSTEMATISKA ร VERSIKTER H ug o H e s se r Ge r h a r d A n de r s s on

Hugo Hesser Gerhard Andersson

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39093 ISBN 978-91-44-11015-8 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sättning: Blå Huset Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Martine Castoriano Printed by Printed by Interak, Poland 2015

INNEHÅLL

Förord 7 Inledning 9 De två centrala begreppen i boken 10 Vem riktar sig denna bok till? 11 Bokens upplägg 12 Del 1 Bakgrund 1 En systematisk litteraturöversikt – att överblicka och kritiskt granska ett forskningsområde 17

Från kvalitativa till systematiska översikter 17 ”En svala gör ingen sommar” – fördelar med den systematiska översikten 21 Specifika fördelar med den kvantitativa systematiska översikten (metaanalysen) 23 2 Bakgrund till den systematiska kvantitativa litteraturöversikten 27

Upprinnelsen till metaanalys 27 Problem med hypotesprövning med signifikanstestning 29 Begränsningar i statistisk power 34 Några avslutande ord om statistiska begränsningar och metaanalys 37

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

3

Innehåll

Del 2 Metoder 3 Genomföra en systematisk litteraturöversikt 41

Att hitta ett fokus – frågeställning 41 Val av studier – inklusionskriterier 43 Lokalisera relevanta studier – litteratursökning 45 Kodning och kvalitetsbedömning av studier 48 Den systematiska litteraturöversiktens hjärta – integrera resultat från oberoende studier 51 När är det möjligt att använda metaanalys? 52 Presentera resultat från en systematisk litteraturöversikt 54 4 Effektstorlek och dess precision 61

Vad är en effektstorlek? 61 Effektstorlek och dess standardfel 63 Standardiserad medelvärdesskillnad (d, g, Δ) 64 Standardiserad samvarians/korrelation (r) 67 Omvandla effektstorlekar mellan g och r 70 Beräkning av g och r baserat på information som vanligtvis rapporteras i artiklar 71 En annan vanlig effektstorlek: oddskvot 73 Vilka data ska extraheras från studier? 74 Sammanfattande ord om effektstorlekar 76 5 Att kombinera och jämföra effektstorlekar – metoder för metaanalys 79

Att uppskatta den ”sanna” effekten i populationen – den kombinerade effektstorleken 79 Hypotesprövning och konfidensintervall för den genomsnittliga effektstorleken 82 Homogenitet och heterogenitet 84

4

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

Innehåll

Fixed och randommodeller 86 Förklara heterogenitet med hjälp av moderatoranalyser 90 ”Byrålådeproblemet” – analyser för att kontrollera för publiceringsbias 94 Att hantera beroende effektstorlekar 98 Sensitivitetsanalyser 99 Sammanfattande ord om metoder i metaanalyser 100 Del 3 Tillämpning 6 Från ax till limpa – Exempel på en systematisk litteraturöversikt med metaanalys 105

Bakgrund till en systematisk översikt och metaanalys av KBT vid tinnitus 105 Forskningsfrågeställning – att hitta ett fokus och motivera värdet av översikten i området 106 Val av studier – inklusionskriterier 108 Lokalisera studier – sökstrategier 110 Kodning och kvalitetsbedömning av studier 111 Dataanalytisk strategi 113 Resultat 116 Diskussionen – implikationer i relation till begränsningar 120 7 Ett tillämpat exempel – effekter av psykologisk behandling vid depression 123

Smith och Glass metaanalys samt Dodo-bird-principen 123 En databas med studier 125 Är olika psykologiska behandlingar lika bra? 127 Medicin eller psykologisk behandling? 130 Publiceringsbias och betydelsen av kvalitet? 131 Sammanfattande ord 132

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

5

Innehåll

8 Kontroverser och metodologiska problem 133

Hans Eysencks kritik av metaanalys 133 Ett överdrivet fokus på en effekt 134 Selektivt urval av studier 135 Kombinera äpplen och päron 136 Skräp in, skräp ut 137 Skillnaden mellan stora studier och metaanalyser 138 Är den traditionella formen av litteraturöversikt lösningen? 140 9 Några avslutande praktiska rekommendationer 143

Vilket program ska jag använda? 143 Hur kan jag bedöma en systematisk litteraturöversikt? 144 10 Bortom horisonten – metaanalys i framtiden 149

Hierarkisk/flernivåmetaanalys 149 Bayesiansk metaanalys 151 Metaanalys baserad på data på individnivå (patient level meta-analysis) 153 Avslutande ord om systematiska översikter och metaanalys i framtiden 155 Referenser 157 Person- och sakregister 167

6

© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

KAPITEL 3

Genomföra en systematisk litteraturöversikt

Att hitta ett fokus – frågeställning Precis som i all forskning är förmodligen den viktigaste delen av en systematisk översikt att bestämma ett fokus. Att formulera målsättningen med översikten i termer av en eller flera riktade frågor som ska besvaras är ofta att rekommendera (Cooper, 2009a, 2009b, 1998). Bra formulerade frågor kan underlätta många aspekter av det påföljande arbetet med översikten, inklusive val av inklusionskriterier, lokalisering av studier, kodning av studier, samt analys och presentation av resultat (Card, 2012).

Att lägga tid på att formulera en bra forskningsfråga kan därmed vara avgörande för både processen och den slutgiltiga produkten. Frågeställningen beror givetvis på forskningsintresset och frågorna kan därmed se väldigt olika ut. Vissa frågor har en tämligen bred ansats (t.ex. fungerar psyko­terapi?), medan andra fokuserar på en specifik aspekt av ett givet fenomen (t.ex. under vilka omständigheter ökar risken för bröstcancer hos kvinnor över 55 år?). Den breda ansatsen har fördelen att kunna ge en omfattande sammanfattning av evidensen i ett område, vilken potentiellt kan generaliseras till flera olika sammanhang och individer (O’Connor, Green & Higgins, 2008). Nackdelen med den breda ansatsen är att den riskerar att blanda ihop studier med vitt skilda syften, metoder och deltagare, vilket kan försvåra arbetet med att lokalisera och analysera studier, men även försvåra tolkningen av fynden. Den smala ansatsen har fördelen att informationen från tillgängliga studier blir mer lätthanterlig och att forskningsfrågan ofta går att besvara på ett enklare sätt. Nackdelen är att om frågan är för smal kan det vara svårt att lokalisera studier som är relevanta för litteraturöversikten, samt att kunna generalisera fynden till andra sammanhang och populatio-

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

41

Del 2 Metoder

ner. Valet att fokusera brett eller smalt är avhängigt tidigare forskning inom området, samt det aktuella forskningsintresset. Oberoende av forskarens fokus, är det ofta klokt att ha en övergripande frågeformulering/syfte som ska fånga det mest väsentliga i undersökningen. Allra helst ska syftet kunna fångas i en eller två meningar. Den övergripande frågeformuleringen/syftet kan sedan brytas ned i mindre målsättningar/frågor som rör specifika aspekter, subgrupper, eller sammanhang.

Enligt Cochranes handbok för systematiska översikter (O’Connor m.fl., 2008) bör en ”klinisk” frågeställning specificera populationen (deltagare), typ av intervention (med tillhörande jämförelsegrupp), samt utfallsmått.

Detta sammanfattas med akronymen PICO – Participants, Interventions, Comparsion, Outcomes. PICO utgör en referenspunkt vid formulering av övergripande syfte med den systematiska översikten. Det primära syftet kan formuleras på följande sätt: Att undersöka effekten av [en given intervention/ åtgärd i relation till en kontrollbetingelse] för [ett givet tillstånd] hos [individer med följande specifika förutsättningar och/eller under specifika omständig­ heter]. Ett exempel skulle kunna se ut på följande sätt: P – deltagare är vuxna (över 18 år) med diagnosen paniksyndrom I – interventionen är KBT som ska ha utvärderats i en randomiserad kontrollerad prövning C – kontrollgrupp är en annan behandling/trovärdig psykologisk placebo O – primära utfallet är antal panikattacker Givetvis är inte alla delar av PICO relevanta i alla sammanhang då en systematisk litteraturöversikt ska genomföras. Detta till trots fungerar den, som sagt, tämligen väl som utgångspunkt för övergripande syfte med översikten. I Sverige används PICO bland annat i samband med de utvärderingar som görs av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).

Beslut gällande var och en av dessa aspekter – i de fall där de är relevanta – kräver att forskaren noggrant väger in tidigare kunskap som finns på området.

Beslutet att fokusera på en given intervention, population eller omständighet får inte fattas lättvindigt, utan behöver underbyggas empiriskt och/eller 42

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Genomföra en systematisk litteraturöversikt

teoretiskt. Vad gäller populationen kan det handla om att väga in vad som bäst karaktäriserar tillståndet, om det finns relevanta demografiska variabler som påverkar tillståndet och om det finns personer i populationen som avviker i något avseende och därför bör exkluderas (O’Connor m.fl., 2008).

När det gäller själva interventionen kan det vara bra att fundera på vilka interventioner som är mest relevanta, om interventionens effekt varierar som funktion av omständigheter vid implementering (t.ex., dos/intensitet, hur och när den genomförs och av vem den ges), vilka de bästa kontrollbetingelserna är för att undersöka interventionens effekt, hur försök som bara ger en del av interventionen och/eller kombinerar den relevanta interventionen med andra interventioner ska hanteras.

Slutligen är det relevant att fundera på utfallet. Här handlar det framför allt om att väga in vad som är de mest relevanta utfallen för kliniker, patienter, allmänheten, samt för de som fattar policybeslut på området. Relevanta utfall kan inkludera överlevnad (mortalitet), kliniska skeenden (t.ex. hjärtinfarkt), patientrelaterade symptom (t.ex. symptommått, livskvalitet), negativa utfall (t.ex. begränsningar i funktion eller livskvalitet, samt biverkningar) och ekonomiska utfall (resursanvändning och samhällskostnad) (O’Connor m.fl., 2008). Hur dessa ska mätas och vad som är det primära utfallet för den systematiska översikten bör också noga övervägas och specificeras innan sökningar efter relevanta studier initierats. Även om denna genomgång på ingalunda sätt är uttömmande vad gäller relevanta aspekter i problemformuleringsfasen av den systematiska översikten, borde det framstå som klart att frågeställningen har betydande bäring för hela processen. Redan här fattas avgörande beslut som påverkar val av studier, kodning av studier och analysförfarande.

Val av studier – inklusionskriterier En viktig utgångspunkt vid systematisk översikt är att klargöra vilka studier man väljer att ta med i sin granskning. Inklusionskriterier varierar givetvis mellan olika översikter som en konsekvens av målsättningen, men det finns vissa övergripande aspekter som är värda att beakta när kriterier för inklusion ska specificeras. En viktig aspekt är definitioner av relevanta konstrukt/ fenomen (Card, 2012). En utmaning här är att studier kan referera till samma fenomen med olika namn och att studier kan använda samma namn för att © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

43

Del 2 Metoder

referera till skilda fenomen. Genom att ha tydliga och väl operationaliserade begrepp av de fenomen vi är intresserade av att undersöka, kan vi undvika att studier blir inkluderade på felaktiga grunder. Med andra ord, begreppet som forskarna har valt för att beskriva fenomenet ska inte avgöra om en studie blir inkluderad, utan beslutet gällande inklusion måste baseras på huruvida studien i fråga verkligen har undersökt relevant fenomen.

En annan viktig aspekt är typ av studiedesign (Card, 2012). Möjliga val är att inkludera studier med experimentell design, kvasi-experimentell design, longitudinella sambandsstudier eller tvärsnittsstudier. Inom dessa övergripande kategorier finns det ytterligare en rad valmöjligheter.

Exempelvis kan vi välja att fokusera på experimentella studier som enbart har en speciell typ av kontrollgrupp (t.ex. placebo), eller inom kategorin för kvasiexperimentella studier välja att fokusera på enbart studier med pre-post-design. Som alltid blir forskningsfrågan avgörande, och detta val påverkar givetvis också vilka slutsatser vi kan komma fram till utifrån inkluderade studier.

Tidsperioden är också en viktig aspekt att ta hänsyn till då inklu­sions­ kriterier ska väljas (Card, 2012). Med tidsperioden menas här den period då studien genomfördes, och där årtalet för publikation ofta fungerar som en indikator. I många fall kan det vara av värde att inkludera studier från ett brett tidsspann och sedan undersöka tidseffekter genom underanalyser (t.ex. genom att undersöka om effektstorlekar varierar som funktion av tidpunkt för publikation). I vissa fall kan det dock vara mer relevant att enbart inkludera studier som genomförts inom en begränsad tidsperiod. Särskilt relevant blir detta då vi exempelvis är intresserade av att studera ett fenomen som uppstått efter en viss historisk händelse (t.ex., korrelat med förekomst av oskyddad sex efter utbrottet av AIDS) eller då fenomenet endast har existerat under en begränsad tidperiod (t.ex. internetmobbning efter att internet börjat användas i större omfattning).

Slutligen kan det vara viktigt att fundera över vilken typ av publikation som ska inkluderas. En omfattande diskussion har förts vad gäller inklusionskriterier i metaanalyser (för en utförlig sammanfattning i bokform, se Rothstein, Sutton & Borenstein, 2005). Även om systematiska översikter numera sällan begränsas till enbart publicerade studier – på grund av publiceringsbias, något vi återkommer till senare – är det viktigt att fundera på vilka övriga typer av publikationer som ska inkluderas i översikten. I en 44

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Genomföra en systematisk litteraturöversikt

metaanalys anges ofta att engelskspråkiga artiklar publicerade i peer-reviewed (lektörsbedömda) tidskrifter tagits med. Detta kan dock utvidgas till artiklar på andra språk, bokkapitel, böcker, rapportserier, opublicerade manuskript, konferensrapporter, avhandlingar och andra skrifter.

Lokalisera relevanta studier – litteratursökning Studierna som kommer med i metaanalysen kan ses som ”försökspersoner” och för att kunna göra vår metaanalys måste vi få tag på ett antal studier för att få ett representativt resultat. Efter att inklusionskriterier valts, är det tid att genomföra sökningar för att lokalisera samtliga studier som genomförts på området och som uppfyller kriterierna för inklusion. Det här kräver en noggrann, objektiv och replikerbar sökstrategi. Den systematiska sökstrategin utgör kanske en av de viktigaste skiljelinjerna mellan den systematiska och den traditionella översikten (Lefebvre, Manheimer & Glanville, 2008).

Detta förfarande är att föredra eftersom det minimerar risken för att vi endast får tag i ett fåtal studier som inte är representativa för de studier som finns på området.

Att identifiera samtliga relevanta studier inom ett område är dock inte enkelt. Vi illustrerar en förenklad övergripande sökstrategi i figur 3.1.

En bra början är att genomföra systematiska sökningar i elektroniska databaser (för en omfattande diskussion om elektroniska sökmetoder, se Reed & Baxter, 2005). En mängd databaser finns i dag tillgängliga via internet. Inom psykologi och medicin finns Psychological Abstracts (Psychinfo), Medline, Current Contents, Libris, Social Citation Index, Cochrane Library och en mängd andra databaser. Ofta är det inte nog att begränsa sökningar till en databas. För att öka sannolikheten för att identifiera samtliga studier i ett område behöver systematiska sökningar genomföras i flera olika databaser.

Att hitta relevanta databaser för det aktuella fenomen som ska undersökas kan inte nog understrykas, eftersom de flesta databaser är disciplinspecifika. Bra sökord som med hög träffsäkerhet fångar det relevanta fenomenet och omfattar alla de termer som kan beskriva fenomenet är mycket viktigt.

I många databaser finns möjligheter att inkludera grundläggande logiska operationer, som exempelvis ”AND”, ”OR”, eller ”NOT”. Dessa ska med fördel användas för att på bästa sätt precisera sökningen. Ibland kan det också vara användbart att använda ”rotord” och vedertagna sökord (s.k. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

45

Del 2 Metoder

Eventuell modifiering

Kriterier för inklusion/ sökstrategi

Eventuell modifiering

Andra källor – konferensbidrag – studieregister – forskningsråd

Elektroniska databaser

Preliminär lista över studier Kontakt med experter/ forskare i fältet

”Bakåt” och ”framåt” sökningar i studier och översikter

Lista över inkluderade studier

Påbörja kodning av inkluderade studier

Figur 3.1 Exempel på en övergripande sökstrategi vid systematiska översikter.

Mesh terms), och låta databasen generera variationer på ändelser/sökord.

Exempelvis kan vi i PubMed använda roten PLACEBO* som genererar en rad relaterade sökord (t.ex. placebobehandling, placeboeffekten). Med hjälp av en forskningsbibliotekarie/informationsspecialist underlättas detta arbete väsentligt, och olika sökprofiler samt andra knep kan behövas för att finna rätt på de studier man söker. Det är också viktigt att komma ihåg att dokumentera sökprocessen i sin helhet och i detalj så att den går att replikera (t.ex. söksträngen för en medlinesökning). En klar struktur med tydliga inklusionskriterier underlättar detta arbete.

Att genomföra sökningar i elektroniska databaser är ofta nödvändigt.

Tyvärr är inte detta heltäckande, utan forskaren bör gå vidare till att använda andra komplementära sökmetoder för att lokalisera studier. Ett vanligt sätt att identifiera ytterligare studier är gå igenom referenserna i de publikationer som man tidigare identifierat, vilket ibland går under namnet ”bakåt­sökande” 46

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Genomföra en systematisk litteraturöversikt

(bakward seeking) (Card, 2012). Att söka ”framåt” bland de studier som har citerat de studier som tidigare lokaliserats är också en möjlighet, d.v.s. att använda databaser för att lokalisera senare studier (Reed & Baxter, 2005).

På liknande sätt kan tillgängliga, tidigare genomförda litteraturöversikter, på området vara en resurs för att hitta relevanta studier, eller söka framåt efter studier som citerar översikten. Ytterligare sätt att lokalisera studier, i synnerhet om de av någon anledning inte har blivit publicerade, är att kontakta forskare i området och söka igenom konferensprogram och forskningsanslagsråd. På senare år har det mer eller mindre blivit ett krav att kontrollerade behandlingsstudier ska registreras elektroniskt i etablerade internationella register (t.ex. Clinical trials). Om din översikt omfattar denna typ av studier, är detta givetvis en mycket värdefull källa till att hitta ytterligare relevanta studier.

Enligt en uppskattning finner forskaren vid litteratursökning inte mer än hälften av de relevanta studier som finns (Stroup m.fl., 2000), och det kan finnas skäl att utvidga sökningen. Ett viktigt påpekande är att se till att inte samma studie dyker upp två gånger i olika skepnad. Av denna anledning kan det vara värt besväret att kontakta författarna för att höra om det är samma dataset som undersökningarna är baserade på. Samtidigt med denna förfrågan kan forskaren höra efter om kollegan känner till någon pågående undersökning (t.ex. under tryckning), eller andra studier på området som man kan ha missat. Vad som även kan vara av intresse är om någon annan forskargrupp planerat att göra en metaanalys, då dubbelarbete kan tyckas onödigt.

Enligt Rosenthal (1991) föreligger en hög grad av överensstämmelse mellan olika informationskällor vad gäller de effekter (effektstorlekar) man får ut. Den enda skillnaden Rosenthal fann var att avhandlingar hade en signifikant lägre effektstorlek än publicerade artiklar! Möjligen kan detta återspegla en tendens i litteraturen att endast signifikanta forskningsresultat publiceras och att nollresultat blir kvar i skrivbordslådan. Särskilt i länder som USA, där artiklar publiceras först efter avhandlingen, kan detta vara fallet. Andra har dock betonat risker med att inte inkludera så kallad ”grå litteratur” i metaanalyser eftersom det potentiellt kan påverka resultaten (t.ex. Rothstein m.fl., 2005; Egger m.fl., 1997, 2002). Vi återkommer till detta då vi diskuterar publiceringsbias och hur vi hanterar den i metaanalyser.

Om så är fallet, blir din sökprocess än viktigare för att minimera felaktiga slutsatser på grund av selektivt urval av studier. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

47

Del 2 Metoder

Kodning och kvalitetsbedömning av studier När väl studierna lokaliserats är det dags att ta fram den information man vill få ut av studien för kodning. Det finns två övergripande anledningar till varför kodning utgör en väsentlig del av en välgjord systematisk översikt.

För det första är det oftare regel än undantag att fynden/effekten varierar mellan studierna inkluderade i översikten. Att ta reda på de bakomliggande faktorerna som kan förklara denna variation mellan studierna är ofta motiverat. För att kunna genomföra sådana undergruppsanalyser (s.k. moderator­ analyser) är kodningen av studierna central. För det andra har en noggrann kodning av studierna ett deskriptivt värde. Dels beskriver det populationen som forskaren önskar dra slutsatser om, dels hjälper det till att identifiera luckor inom forskningsområdet. Består exempelvis översikten framför allt av studier som inkluderat en viss typ av deltagare och exkluderat andra, eller har studierna nästan uteslutande använt sig av en typ av utfallsmått framför andra? Svaren på liknande frågor kan ge uttryck för till vilken grad fynden från översikten kan generaliseras, och vart fokus i framtida forskning bör ligga.

Kom ihåg att det är frågeställningen som avgör metoden och även vilken information man väljer att ta fram, men som exempel på övergripande kodningsområden vill vi nämna beskrivning av deltagare, mätmetoder, studiedesign, kvalitetsbedömning och karaktäristik rörande publikationen.

Här är vårt förslag på några faktorer som kan vara viktiga att ta fram från varje enskild studie, oavsett typ av systematisk översikt:

• Fullständig referens, inklusive typ av publikation och årtal för publikationen.

• Typ av försökspersoner, samt deras kön, ålder, och andra relevanta demografiska och kliniska aspekter för översikten i fråga. Exempelvis kan den tid försökspersonerna haft ett visst problem vara av betydelse. Har flera grupper av försökspersoner deltagit i studien bör detta anges.

• Hur urvalet av deltagare rekryterats.

• Studiens design och metoder som använts för att samla in data.

• Vilka beroendemått som använts och hur information inhämtats (t.ex., självrapport, observatörsskattningar).

48

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Genomföra en systematisk litteraturöversikt

• I en del fall kan det vara av vikt att ange forskarnas teoretiska preferenser eller andra bakgrundsfaktorer av relevans som eventuellt kan tänkas ha påverkat resultat i enskilda studier.

• Studiekvalitet. Här är det flera saker som bör vägas in som inkluderar både intern och extern validitet av primärstudien. Det finns flera olika standardiserade instrument tillgängliga, i synnerhet gällande randomiserade prövningar. Det inkluderar vanligtvis en värdering av randomisering, typ av kontrollbetingelse, bortfall, selektionsprocess för urval av deltagare, reliabilitet i mätning.

Några saker bör särskilt nämnas gällande kvalitetsbedömning av studier.

I grunden är det samma värdering vi gör av enskilda forskningsundersökningar då vi bedömer huruvida forskarnas slutsatser är rimliga utifrån metodologiska aspekter i relation till intern och extern validitet. En utförlig beskrivning av dessa kriterier ligger utanför denna boks omfattning och syfte, men intresserade läsare hänvisas till Shadish med kollegors omfattande bok om forskningsdesign (Shadish m.fl. 2002). Det som däremot är relevant för föreliggande bok, är huruvida metodologisk kvalitet och stringens ska utgöra ett inklusionskriterium då studier väljs ut. I flera sammanhang väljer forskare nämligen att enbart inkludera studier som uppfyller vissa metodologiska kriterier, d.v.s. studier av hög metodologisk kvalitet blir inkluderade medan studier som bedöms ha för låg kvalitet exkluderas från översikten. Ett alternativt förfarande är att inkludera samtliga studier och sedan utvärdera hur studiefynd/effekten varierar som funktion av metodologisk kvalitet.

Dessa sätt att hantera studiekvalitet bygger bägge dock på ett underliggande antagande som i många fall inte är rimligt, nämligen att studiekvalitet är ett homogent konstrukt (Card, 2012; Jüni, Altman & Egger, 2001). I många sammanhang är det tämligen osannolikt att anta att studier som värderas ha hög metodologisk stringens gällande vissa kriterier för intern validitet också värderas ha hög kvalitet gällande samtliga andra kriterier för såväl intern som extern validitet. Givet detta har flera (t.ex. Jüni m.fl., 2001) argumenterat för att enskilda väl utvalda kriterier för kvalitet är betydligt mer användbara än att hänvisa till större, ofta dåligt definierade, globala konstrukt av studiekvalitet. Utifrån detta synsätt blir det viktigt att bedöma vart och ett av de

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

49

Del 2 Metoder

kriterier som potentiellt är viktiga i det specifika forskningssammanhanget och relatera dessa vart och ett för sig till studieresultat – precis som vi gör med andra potentiellt viktiga tredjevariabler (s.k. moderatorer). I många fall kommer vi behöva tillämpa både strikta kriterier för inklusion (t.ex. bara inkludera randomiserade prövningar), och också undersöka hur effekter varierar som funktion av specifika metodologiska aspekter (t.ex. grad av bortfall) bland de inkluderade studierna. Dessa val är återigen avhängiga forskningsfrågan och det övergripande syftet med översikten.

När vi väl har valt ut den information vi önskar få fram från studierna, blir det viktigt att genomföra kodningen på ett sätt som ökar transparens och replikerbarhet (Card, 2012). Det innebär att vi, utöver att rapportera vilka variabler som kodades, även behöver beskriva processen för kodningen i detalj (transparens), så att andra forskare som använder samma metod når samma slutsatser utifrån tillgängliga studier (replikerbarhet). Givetvis är viss studiekaraktäristik (t.ex., medelåldern för deltagarna i studien) lättare att koda än andra (t.ex., beslut som kräver värdering) och processen blir därmed än viktigare att beskriva gällande de senare, mer svårbedömda variablerna. Detta till trots uppstår ofta knepigheter med kodningar även för ”lättkodade” variabler (t.ex. en studie som bara rapporterar ett åldersspann i stället för medelvärdet för ålder), så rekommendationen är att alltid beskriva processen så tydligt som möjligt. Slutligen kan replikerbarheten i din kodning värderas på ett kvantitativt och mer stringent sätt. Ett sätt att kontrollera kodningen är att be någon utomstående genomföra kodningar för ett urval av de inkluderade studierna eller att låta två bedömare koda samtliga studier för att på så sätt kunna ta fram överensstämmelsen i kodningen (Egger m.fl., 1997). Viktigt är att de som kodar gör det oberoende av varandra och att antalet studier som dubbelkodas är minst ett 20-tal för att få ett tillförlitligt estimat av interbedömarreliabiliteten i kodningen (Card, 2012). För att ytterligare stärka tillförlitligheten i kodningen kan bedömare göras blinda för vem som står bakom arbetet och tidskriften där arbetet är publicerad genom att exempelvis ta bort titelsidan eller stryka över delar som avslöjar författarinformation (Egger m.fl., 1997).

Det är inte säkert att forskaren får användning för all den information som samlas in, men ju bättre och mer relevanta variabler som kodats och ju mer tillförlitlig kodning som genomförts, desto mer sannolikt är det att användbara och tillförlitliga slutsatser kan dras utifrån tillgängliga studier.

50

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Genomföra en systematisk litteraturöversikt

Den systematiska litteraturöversiktens hjärta – integrera resultat från oberoende studier Efter att all relevant information har samlats in från inkluderade studier är det hög tid att komma tillbaka till den ursprungliga och övergripande målsättningen med den systematiska översikten – att integrera resultat från studierna (Cooper, 2009a). Hur lätt eller svårt det blir att sammanfoga fynd från oberoende studier är i mångt och mycket avhängigt av hur väl tidigare steg har genomförts. Om forskningsfrågan är väl genomtänkt, kodningen är relevant för forskningsfrågan och kvalitetsbedömningen välgjord, blir arbetet med att tolka resultatet betydligt enklare.

Svårigheter med tolkning kvarstår dock alltid. Som tidigare nämnts innehåller många systematiska översikter metaanalytiska metoder. Detta eftersom metaanalys innehåller många av de aspekter som är önskvärda målsättningar med en systematisk litteraturöversikt, nämligen att vikta studieresultat, kombinera resultat från oberoende studier och tolka resultaten som funktion av potentiellt viktiga tredjevariabler – allt detta görs utifrån etablerade (statistiska) kriterier, vilket ökar transparens och replikerbarhet.

(Metaanalytiska metoder och kvantifierade effekter kommer vi att behandla ingående i kapitel 4 och 5.) I vissa fall är det inte lämpligt att genomföra en metaanalys. I de flesta fall handlar detta om att studierna är för olika, exempelvis att de använder olika typer av studiedesign, utfallsmått eller studie­ deltagare, eller att det är för få studier för att resultaten ska kunna kombineras med hjälp av metaanalytiska metoder. Det mest avgörande är dock syftet och tolkningen (se också påföljande avsnitt som rör detta). I dessa fall kan metaanalys göra mer skada än nytta (Egger m.fl., 2002) och en välgjord deskriptiv sammanfattning av studierna kan vara betydligt mer användbar. Oavsett om metaanalytiska metoder används eller ej, är det avgörande att presentationen av data från inkluderade studier görs på ett systematiskt sätt, det vill säga att samma typ av information (typ av studiedesign, deltagare, intervention etc.) presenteras för samtliga studier så att de kan jämföras och tolkas. Exempelvis är det ofta värdefullt att presentera det primära utfallet för varje studie med ett konfidensintervall i en så kallad forestplot (för ett exempel, se figur 3.2).

På liknande sätt bör felkällor för de olika studierna presenteras konsekvent, vilket omfattar de utvalda studiekvalitetskriterier som värderats. Det senare möjliggör tolkning och värdering av de potentiella slutsatser som kan dras av

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

51

Del 2 Metoder

resultaten från studierna. Om exempelvis alla studier som är med i översikten har använt sig av en naturalistisk observationsdesign, kan inga slutsatser om orsak-verkan dras. På liknande sätt bör relevant bakgrundsinformation om studierna presenteras och tolkas med systematik och transparens som ledord.

När är det möjligt att använda metaanalys?

Vi misstänker att ett flertal av de läsare som precis börjat intressera sig för systematiska litteraturöversikter och metaanalyser grunnar på denna fråga.

Och frågan är i högsta grad relevant, så vi väljer att säga några ord om detta.

Det finns dock en annan anledning till varför vi lyfter frågan redan här och inte i ett senare kapitel (kapitel 5) då vi behandlar de specifika statistiska metoderna för metaanalys. Det är nämligen som så att svaret på denna fråga till största del inte handlar om statistik. Så länge vi har mer än en studie så skulle vi kunna kombinera resultat på statistisk väg med hjälp av metaanalys (Borenstein m.fl., 2009). I detta sammanhang är det dock viktigt att påpeka att metaanalys inte skiljer sig från andra statistiska metoder. Metaanalys är således inte en tanklös och teorilös användning av formler. Hjälpmedlet statistik bör aldrig användas mekaniskt utan med eftertanke! Det finns med andra ord inga statistiska kriterier för hur lika (eller olika) studier måste vara gällande studiedesign, deltagare, utfallsmått och interventioner för att kunna kombineras.1 En parallell kan göras till beräkningen av ett medelvärde. Vi kan alltid beräkna ett medelvärde utifrån kvantifierade observationer, men det är inte alltid detta medelvärde ger oss den information vi behöver för att kunna säga något av intresse, exempelvis då medelvärdet inte är ett bra central­mått, då spridningen egentligen är det som är av intresse, eller då måttet som ligger till grund för observationerna är icke-relevant eller otillförlitligt.

Den första frågan vi bör ställa oss är således huruvida det är meningsfullt att kombinera resultat från olika studier. Som alltid hamnar forskningsfrågan i fokus. Om vi använder en snäv och avgränsad fråga kommer de studier som inkluderas att vara tämligen homogena och detta kommer också 1 Statistisk power bör dock vägas in i beslutet om man ska genomföra en metaanalys (se kapitel 2 och kapitel 5). När vi har för få studier kan vi dra felaktiga slutsatser då vi hypotestestar den kombinerade effekten på grund av låg statistisk power (Valentine m.fl., 2010).

52

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Genomföra en systematisk litteraturöversikt

Studie 1

Studie 2

Studie 3

Studie 4

Fördel kontroll

0 Fördel behandling

Figur 3.2 Exempel på en vanlig presentationsform i systematiska översikter med meta­analys, en så kallad Forestplot. Punkter med streck igenom representerar effektstorlekar med konfidensintervall för varje studie. Den grå romben är den kombinerade effektstorleken med konfidens­intervall. Den heldragna linjen representerar en effektstorlek där skillnaden är noll mellan grupperna.

att få bäring på tolkningen av vår metaanalys. Om vi exempelvis har en forskningsfråga i stil med: Reducerar behandling A panikattacker i jämförelse med placebobetingelser för män över 50 år med paniksyndrom, utan tidigare historik av hjärtattacker och hälsorelaterad ångest, i studier som använt sig av en dubbel-blind randomisering med bortfall mindre än 5 % och med minst 100 deltagare? I en sådan situation kommer vi utan problem att kunna kombinera resultat med ökad precision och power. Möjligheterna att generalisera fynden är dock tämligen begränsade då frågeställningen är så avgränsad. Oftast kommer vår systematiska litteraturöversikt att ha en betydligt mer öppen frågeställning eftersom vi önskar kunna generalisera resultaten bortom en enskild typ av studie – vilket också är ett av syftena med en metaanalys.

Därmed är i många fall heterogenitet önskvärt. Ibland är det till och med spridningen mellan olika typer av studier i ett område som vi är mest intresserade av (för liknande resonemang, se Borenstein m.fl., 2009).

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

53

Del 2 Metoder

Detta sagt så behöver vi noggrant överväga vilken typ av slutsatser vi vill kunna dra. Om syftet är att dra slutsatser i stil med orsak-verkan så blir målsättningen givetvis att inkludera studier som utnyttjat en design som ger ökad tillförlitlighet till sådana slutsatser (t.ex. ett randomiserat kontrollerat experiment), och inte kombinera dessa med studier med mindre tillförlitlig studiedesign (t.ex. tvärsnittsstudier). Å andra sidan kan syftet vara just att undersöka om typ av design påverkar resultaten och då blir det av intresse att inkludera studier med olika design. Läsaren förstår säkert att samma typ av resonemang kan appliceras på utfallsmått och deltagare. Styrande blir helt enkelt syfte och tolkning. Så svaret på frågan huruvida det är möjligt att genomföra en metaanalys: ja, i stort sett alltid! Men den verkliga frågan som måste besvaras är om tolkningen av ett kombinerat resultat är meningsfull utifrån syftet med litteraturöversikten. Svaret på den senare frågan blir: ibland och ibland inte.

Presentera resultat från en systematisk litteraturöversikt Efter månader av arbete med att planera din systematiska översikt, lokalisera alla relevanta studier, koda studierna och inhämta data, kombinera och jämföra effekter (ofta med hjälp av metaanalytiska metoder som presenteras i kapitel 4 och 5), följer ett viktigt slutgiltigt steg: att presentera dina resultat.

Det finns etablerade riktlinjer för detta, där den mest internationellt vedertagna är PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (Liberati m.fl., 2009). I många fall kräver vetenskapliga tidskrifter att du kan visa att du har följt PRISMA och riktlinjerna erbjuder bra konkreta råd om hur du på bästa sätt rapporterar din systematiska översikt med eller utan metaanalys.

Detta till trots är det ändå viktigt att komma ihåg att anpassa din rapport till det specifika sammanhanget. Innan du slaviskt följer internationellt etablerade riktlinjer är det av vikt att du har en tydlig plan gällande målsättning och målgrupp för din rapport. Den övergripande målsättningen med en litteraturöversikt handlar i de allra flesta fall om att integrera forskningsfynd, antingen genom att möjliggöra generaliserade slutsatser från de studier som ingår i översikten eller genom att försöka adressera motstridiga uppgifter i forskningsfältet (Cooper, 1998, 2009a). Andra målsättningar kan

54

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Genomföra en systematisk litteraturöversikt

vara att kritiskt granska forskningen på området eller att identifiera nya forskningsbehov, teoretiska oklarheter eller metodologiska brister i fältet (Cooper, 1998, 2009a).

Utöver att ha en tydlig bild av övergripande målsättning med rapporten, är det viktigt att tänka igenom vem den primära läsaren är (Card, 2012). Om forskare i området är den primära målgruppen, behöver rapporten lägga mindre fokus på att klargöra terminologi och relevanta teoretiska konstrukt.

Däremot behöver du eventuellt klargöra vissa metaanalytiska metoder (om den systematiska översikten omfattar sådana). Forskare som inte är insatta i området behöver förmodligen även betydligt mer information om viktiga aspekter av relevans för fenomenet som undersöks. Om kliniker, politiker och allmänheten är den primära målgruppen behöver rapporten inkludera betydligt mer förtydligande text om både metoder som används och om fenomenet i sig.

För att göra det än mer komplext är det ofta som så att målgruppen för en systematisk översikt är heterogen. För att kunna nå ut till en bred publik, blir utmaningen att hitta en balans mellan att erbjuda tillräckligt med detaljer för att metodexperter ska bli nöjda, utan att låta övriga läsare drunkna i tekniska detaljer. Även om denna balansgång är svår, kan några råd vara på sin plats. För det första behöver man väga konsekvenserna av att rapportera för lite information mot konsekvenserna av för mycket information. I många fall är det att föredra att få för mycket information framför för lite. Kan man undvika att rapportera alla tekniska detaljer i löpande text är det dock att föredra; vissa saker hör bättre hemma i tabeller, appendix, fotnoter eller i komplementära dokument. Detta möjliggör för den mer insatta läsaren att värdera de specifika detaljerna av översikten, medan övriga läsare inte blir distraherade av detaljer som inte är direkt är relevanta för resultatet.

Ett annat råd är att försöka inkludera text som är riktad mot olika målgrupper, d.v.s. att fortlöpande inkludera förklarande text som är lättförståelig. Exempelvis kan det handla om att ha en separat sammanfattning som är specifikt riktad mot politiker, kliniker och/eller allmänheten. Man skulle också kunna tänka sig en kortare version av samma rapport som sammanfattar de viktigaste metoderna och resultatet på ett lättförståeligt sätt (se t.ex. Cohraneöversikter; Higgins & Green, 2008). Hur detta löses är avhängigt de specifika möjligheter/begränsningar som gäller för den

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

55

Del 2 Metoder

tidskrift, eller liknade, där rapporten ska publiceras. Även då målgruppen är forskare, kan det finnas ett värde i att fortlöpande inkludera förklarande text i rapporten, i synnerhet då inte alla forskare är insatta i metaanalytiska metoder. I detta fall kan det exempelvis handla om att förklara resultatet med ord och sedan ge specifika statistiska resultat i parantes efteråt.

Vad är det då som ska rapporteras och var i rapporten ska detta göras?

Innan vi gör ett försök att förtydliga detta, är det viktigt att komma ihåg att rapporten för en systematisk litteraturöversikt inte skiljer sig på något avgörande sätt från hur en vanlig forskningsundersökning ska rapporteras i vetenskapliga sammanhang (se t.ex., APA:s publikationsmanual; American Psychological Association, 2009). Den innehåller således en introduktion, metod, resultat och diskussion och den övergripande riktlinjen är, som alltid i kvantitativ forskning, transparens och replikerbarhet. Vissa aspekter är dock mer eller mindre nödvändiga när översikten ska rapporteras och somliga aspekter är mer specifika för systematiska översikter. Inte minst handlar det om sökstrategier och metaanalytiska metoder. Det är exempelvis viktigt att ta upp vilka databaser man använt sig av, vilka mätmetoder och vilken forskningsdesign som accepterats. Här fattar forskaren en mängd beslut som måste motiveras i själva artikeln. Självfallet måste även metodsektionen innehålla uppgifter om vilka specifika metaanalytiska metoder som använts (i de fall det är aktuellt). Nedan följer vad som är brukligt att rapportera i en systematisk litteraturöversikt: • Titeln bör vara specifik och koncis och sammanfatta det övergripande

syftet med översikten. Om översikten innehåller metaanalytiska metoder bör detta också specificeras här.

• Introduktionen har samma målsättning som en introduktion till en

vanlig forskningsundersökning. Den ska erbjuda läsaren en bakgrund till teori, metoder, tidigare relevanta forskningsfynd, forskningsfrågor och/eller hypoteser som ska adresseras i den systematiska översikten.

Introduktionen ska också ge en tydlig motivering till val av population av studier i termer av typ av deltagare, mätmetoder, studiedesign, samt rational för val av analyser (t.ex. metaanalys med eller utan moderatoranalyser).

56

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Genomföra en systematisk litteraturöversikt

• Metod

–– Sökstrategier ska specificeras i detalj. Exempelvis om elektroniska databaser har använts, bör dessa specificeras med information om nyckelord och tidsperiod för sökning. Kompletta sökuppgifter för en databas är ofta att rekommendera, vilket möjliggör att den exakta sökningen kan replikeras.

–– Inklusionskriterier för översikten. Här specificeras vilken typ av studier som ska inkluderas och om dessa kriterier för inklusion har ändrats under resans gång.

–– Kodning av studier. Detaljer för vilken typ av information som hämtats från enskilda studier, samt för kodningsprocessen ska uppges. Processen för hur kodningen gick till bör vara särskilt väl beskriven då oklarheter kan uppstå i tolkning. Hur data till effektstorlekar inhämtats och använts bör framgå. Här bör även uppgifter om tillförlitligheten i kodningen och samstämmigheten mellan olika bedömare rapporteras.

–– Dataanalytisk strategi. I de fall metaanalytiska metoder använts bör dessa specificeras i detalj i metodavsnittet eftersom många forskare fortfarande är relativt obekanta med dessa metoder. Det handlar om hur forskaren har hanterat dels komplexa data (t.ex., flera effektstorlekar från samma studie), dels hur den enskilda effekten beräknats, dels hur den sammanslagna effekten har kvantifierats, inklusive viktningen av enskilda studier, samt dels hur moderatoranalyser har genomförts. (Allt detta återkommer vi till i kapitel 4 och 5.)

• Resultat i en systematisk översikt bör presenteras så att det tydligt

länkar samman med både introduktionen och metodavsnittet och där den kritiska länken är frågeställningar och hypoteser. Nedan följer några delar som ofta inkluderas i resultatdelen.

–– Resultatet av sökningar brukar ofta presenteras först i resultatdelen, ofta är det användbart att inkludera ett flödesdiagram för att påvisa hur många studier som identifierats i olika steg och slutligen inkluderats i översikten.

–– Deskriptiv information om studierna är en viktig del av metoddelen eftersom studierna utgör stommen i din undersökning. Med fördel presenteras information om de inkluderade studierna i tabellform.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

57

Del 2 Metoder

–– Central tendens och heterogenitet. Då din systematiska översikt även innehåller metaanalytiska metoder, är det ofta brukligt att rapportera en genomsnittlig effekt med tillhörande konfidensintervall. Ibland är det illustrativt att presentera samtliga effekter med tillhörande konfidensintervall och den genomsnittliga effekten i forestplot (se ett exempel i figur 3.2). Heterogeniteten i effekt mellan studier rapporteras också i de allra flesta fall.

–– Moderatoranalyser i de fall det är aktuellt. Utöver att presentera statistik med bevis för skillnader eller samband med kodade variabler och studieeffekt, så är det även viktigt att dessa tolkas och förklaras med ord i resultatet.

–– Analyser för test av felslut (bias) brukar presenteras sist i rapporten.

Det är nämligen viktigt att undersöka om olika felkällor på studienivå (t.ex., typ av utfallsmått) och/eller metanivå (t.ex., publiceringsbias) påverkar slutsatserna genom olika former av analyser/ tolkningar.

• Diskussionen bör presentera en sammanfattning av de huvudsakliga

fynden, tolkningar och implikationer av fynden samt begränsningar med översikten. Vad gäller begränsningarna är det viktigt att skilja på begränsningar som rör de enskilda studierna (t.ex. om samtliga studier är naturalistiska observationsstudier så att inga orsak–verkanuttalanden kan göras), och begränsningar som rör den systematiska översikten i sig (t.ex. hur studierna har kodats eller begräsningar gällande sökstrategi) (Cooper, 2009a). Det som särskilt bör understrykas här är implikationerna. En välgjord systematisk översikt bör leda fram till konkreta implikationer för vidare forskning och/eller praktik. I de fall den tillgängliga forskningen inte kan besvara forskningsfrågan på grund av bristfälliga eller för få studier är detta viktig information och specifika implikationer gällande vidare forskning bör därmed ges.

I detta sammanhang är det också viktigt att varna för ett vanligt felslut här, nämligen att felaktigt blanda ihop ”inget bevis för en effekt” med ”bevis för ingen effekt”, det vill säga bristen på studier i ett område behöver inte betyda att det inte finns en effekt.

58

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Genomföra en systematisk litteraturöversikt

VÄRT AT T NOTERA

• De övergripande faserna i en systematisk litteraturöversikt speglar faserna i andra forskningsstudier – från forskningsfrågeställning till analys/tolkning och rapportering av resultat.

• Syfte och frågeställning är mycket viktigt och PICO – Participants, Interventions, Comparsion och Outcomes – utgör en referenspunkt vid formulering av övergripande syfte med den systematiska översikten.

• Kriterier för inklusion av studier behöver specificeras noggrant och bör i stor utsträckning spegla syfte och frågeställningar.

• Sökstrategin syftar till att lokalisera alla relevanta studier utifrån förutbestämda kriterier och bör därmed vara omfattande. Nästan alla strategier inkluderar sökningar i elektroniska databaser, men bör ofta utvidgas till att omfatta andra källor.

• Kodningen av inkluderade studier utgör en viktig del i en systematisk översikt och oberoende granskare bör extrahera information från studierna. Valet av variabler som ska kodas beror på forskningsfrågan, men övergripande kodningsområden inkluderar vanligtvis: beskrivning av deltagare, mätmetoder, studiedesign, kvalitetsbedömning samt karaktäristik rörande publikationen.

• Integrationen av resultat från studier kan genomföras med eller utan metoder för metaanalys. Valet att använda metaanalys är inte primärt en fråga om statistik, utan om det är meningsfullt att kombinera resultat.

• Presentationen av resultat från en systematisk översikt liknar rapporteringen av resultat från primärstudier. PRISMA erbjuder konkreta riktlinjer för rapportering av dessa typer av studier.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

59

Docent Hugo Hesser är leg. psykolog och verksam som universitetslektor i klinisk psykologi vid Linköpings universitet. Han undervisar i kvantitativ metod och statistik på såväl grundläggande och avancerad nivå som på forskarutbildningsnivå. Hans forskning rör psykologisk behandling inom beteendemedicin och psykiatri.

Professor Gerhard Andersson är leg. psykolog och psykoterapeut och verksam vid Linköpings universitet och Karolinska Institutet. Han har under många år under visat i metaanalys samt även publicerat ett stort antal metaanalyser.

INTRODUKTION TILL METAANALYS OCH SYSTEMATISKA ÖVERSIKTER Givet den mängd forskning som produceras årligen har behovet av ordentliga genomgångar av forskningslitteratur aldrig varit större. Systematiska litteratur­ översikter och metaanalyser är värdefulla verktyg för att kunna summera forskningen inom ett område på ett tillförlitligt sätt. Under de senaste 10 till 15 åren har antalet systematiska litteraturöversikter ökat markant inom medicinsk och psykologisk behandlingsforskning.

Introduktion till metaanalys och systematiska översikter beskriver på ett enkelt sätt de mest vanligt förekommande metoderna inom området. Målsätt­ ningen med boken är att läsaren ska få tillämpbara kunskaper för att på egen hand kunna göra en systematisk litteraturöversikt med metaanalys och dessutom få kunskap om metodernas möjligheter och begränsningar.

Praktisk vägledning med konkreta exempel och tillämpningar ges avseende forskningsprocessens samtliga faser – från val av frågeställning till urval, sökstrategier, databearbetning, statistiska analyser och slutsatser. Statistiska metoder för att beräkna effektstorlekar, kombinera och jämföra effekt­ storlekar från oberoende studier och för att genomföra analyser för att hantera felkällor beskrivs i boken. Boken behandlar även metaanalysens historiska bakgrund och dess framtid.

Introduktion till metaanalys och systematiska översikter vänder sig främst till studenter men också till forskare och praktiker inom psykologi och medicin med intresse för behandlingsforskning.

Art.nr 39093

www.studentlitteratur.se