9789144112381 by Smakprov Media AB

Alkohol- och narkotikaproblem

BJÃ&#x2013;RN JOHNSON TORKEL RICHERT BENGT SVENSSON

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39216 ISBN 978-91-44-11238-1 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Egor Tetiushev Printed by Interak, Poland 2017

INNEHÅLL

Förord 7 1 Alkohol och narkotika – några inledande perspektiv 11

Inledning 11 Viktiga begrepp 13 Rusmedlens historia 17 Den samhälleliga regleringen av rusmedel 23 Bokens disposition 25 Intervju med Eva Thalén, behandlare på Familjeforum i Lund 27 2 Rusmedelsanvändning: motiv och utbredning 33

Inledning 33 Varför använder vi droger? 34 Alkoholanvändning i Sverige 42 Narkotikaanvändning i Sverige 45 Avslutning 50 Intervju med Mikael Johansson, ordförande för Skånes Brukarförening 51 3 Drogers effekter och skadeverkningar 55

Inledning 55 Drog, individ och miljö 56 Farliga och mindre farliga droger 57 Några viktiga begrepp 62 Effekter och skadeverkningar av olika droger 63 Intervju med Sofia Cederström, f.d. HR-chef på Malmö högskola 87

I n ne h å l l

4 Att förklara drogproblem 91

Inledning 91 Den drogfokuserade modellen 93 Inlärningsmodellen 97 Symtommodellen 101 Den biomedicinska modellen 104 Livsstilsmodellen 110 Integrerade teorier 113 Förklaringsmodellernas konsekvenser 113 Intervju med Jonas Stålheim, psykolog på Linnéteamet i Göteborg 117 5 Missbruk och beroende, vad innebär det för individen? 121

Inledning 121 Karriärmodellen 122 Injicering av narkotika innebär en särskild utsatthet 128 Vilka konsekvenser får problematisk droganvändning för familjemedlemmar? 135 Psykisk och somatisk samsjuklighet 137 Intervju med Sara Brandtler, frivårdsinspektör på Malmö frivård 147 6 Alkohol- och narkotikapolitik 151

Inledning 151 Modeller för kontroll 151 Kontroll av alkohol 153 Alkoholfrågan inom FN och EU 154 Kontroll av narkotika inom FN 157 Kontroll av narkotika inom EU 160 Debatten om alkoholpolitik och narkotikapolitik 163 Intervju med Christina Gynnå Oguz, f.d. departementsråd 166 7 Alkohol- och narkotikakontroll i Sverige 171

Inledning 171 Den svenska alkoholkontrollen 172 Den svenska narkotikakontrollen 180 Rättsväsendets insatser 187 Intervju med Richard Fagerberg, polisinspektör i Göteborg 194

I nnehåll 5

8 Preventionsinsatser 199

Inledning 199 Socialpolitiska åtgärder bildar en ram 200 Riskfaktorer och skyddsfaktorer 201 Vilka preventiva metoder fungerar? 204 Yngre barn 206 Tonåringar 207 Unga vuxna och vuxna 209 Uppsökande arbete 214 Prevention och etik 216 Intervju med Håkan Fransson, drogförebyggare i Öckerö kommun 218 9 Tidig upptäckt, utredning och behandlingsplanering 223

Inledning 223 Ökade krav på standardiserade metoder och dokumentation 224 Behandlingsplanering – en process 227 Behandlingsplanering – förhållningssätt och centrala utgångspunkter 229 MI – en användbar samtalsmodell 232 Screening och tidiga insatser 234 Problem- och personbedömning 239 Val av insats och uppföljning 246 Intervju med Ellinor Innala Nilsson, socialsekreterare Höganäs kommun 249 10 Vård och behandling 255

Inledning 255 Några viktiga begrepp 255 Organisering av insatserna 256 Det flesta kan minska en problematisk droganvändning utan behandling 260 Självhjälpsgrupper 261 När behövs behandling? 262 Insatsen ska ligga på rätt nivå 263 Behandlingsprogram med evidens 265 Behandling kan vara negativ och ge skador 268 Behandling för kvinnor och för män 271 Psykologisk och psykosocial behandling 274

I n ne h å l l

Medicinska behandlingsmetoder 281 Insatser vid samsjuklighet 286 Tvångsvård för vuxna – en åtgärd i sista hand 288 Behandlingsformer för ungdomar 291 Avslutning – att försöka leva utan droger 293 Intervju med Åsa Lundvall, enhetschef på Triangelmottagningen i Malmö 295 Intervju med Alexander Hamdani, alkohol- och drogterapeut på Provita i Malmö 299 11 Skadebegränsande insatser 305

Inledning 305 Skilda förhållningssätt för alkohol och narkotika 306 Skadebegränsning på alkoholområdet 306 Bostad först och andra insatser mot bostadsproblem 308 Skadebegränsning på narkotikaområdet 310 Skadebegränsande insatser för personer med narkotikaproblem 314 Skadebegränsning som en samlad narkotikapolitisk strategi 322 Intervju med Marianne Alanko Blomé, infektionsläkare på sprutbytesprogrammet i Malmö 326 12 Framtidens utmaningar 331

Inledning 331 Hur kommer utbudet av alkohol och narkotika att förändras? 333 Hur kommer efterfrågan att se ut? 333 Vilka utmaningar finns inom områdena kontroll, prevention och vård? 334 Vilken roll ska skadebegränsande insatser ha? 336 Vilka krav kommer framtiden att ställa på professionella som arbetar med personer med drogproblem? 337 Hur ska brukarinflytandet förbättras? 338 Vilken roll har forskning och annan kunskapsproduktion framöver? 339 Instuderingsfrågor 341 Referenser 345 Svenskt offentligt tryck 375 Sakregister 377

FÖRORD

Avsikten med denna bok är att fylla en lucka i utbudet av svenska läro böcker. Det har länge saknats en allmän, bred och övergripande bok om alkohol- och narkotikaproblem. Böcker med ett specifikt fokus finns – exempelvis med medicinsk eller psykologisk inriktning, liksom några samhällsvetenskapliga antologier. Även om en del av dessa böcker är bra ger de inte någon heltäckande överblick över missbruks- och beroendeområdet. Vi riktar oss inte till någon enskild målgrupp med boken utan tanken är att den ska kunna användas på ett flertal olika kurser och utbildningar. Personer som studerar till socionom, psykolog, sjuksköterska, läkare eller polis kan ha nytta av boken, liksom personer som redan arbetar inom något av dessa yrken. Boken riktar sig även till behandlingsassistenter, personal inom kriminalvården och frivården, personer som arbetar i personadministrativa yrken samt andra som kommer i kontakt med drogrelaterad problematik i sina arbeten. Personer som själva har eller har haft drogproblem är också en viktig målgrupp, liksom deras anhöriga. Men boken kan förstås även läsas av personer med ett mer allmänt intresse av frågor som rör alkohol och narkotika. Antologier har en tendens att bli spretiga och ojämna. Vi har strävat efter att skriva en sammanhållen text och har därför arbetat med kapitlen tillsammans, även om vi haft huvudansvar för olika kapitel. Vårt gemensamma skrivande har underlättats av att vi har en ganska likartad syn på drogproblematik. Det vi var mest oense om under arbetet var, lustigt nog, den övergripande terminologin när det gäller alkohol och de preparat som klassas som narkotika. Skulle vi använda ”rusmedel” eller ”droger” som samlande begrepp? Till sist enades vi om att nyttja båda begreppen, som synonymer. Dessa begrepp, liksom annan viktig terminologi, tar vi upp i inledningskapitlet. Vi har arbetat i många år tillsammans som lärare och forskare inom socialt arbete, även om vi från början kommer från olika akademiska discipliner och har olika erfarenheter från arbetslivet. Bengt Svensson är i grunden sociolog och har arbetat i närmare tjugo år som social arbetare och chef inom missbruksvården. Björn Johnson är från början © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

För o r d

statsvetare och har kommit in på drogområdet genom ett stort intresse för narkotikapolitik. Torkel Richert är socionom och har arbetat i flera år som socialsekreterare, bland annat med klienter med drogproblem. Bokens innehåll och struktur bygger delvis på kurser vi haft tillsammans vid Malmö högskola, särskilt kursen ”Socialt arbete med missbruks- och beroendeproblem” på socionomutbildningen. Vi riktar ett tack till de studenter som gått denna och andra kurser vi hållit, och som utmanat oss att bli bättre forskare och pedagoger. Ett särskilt tack till de personer som bidrar med sina perspektiv och erfarenheter av hur man kan arbeta med drogproblem, i de intervjuer vi har mellan kapitlen. Slutligen vill vi även tacka ett antal forskarkolleger, yrkesaktiva och vänner som läst och kommenterat delar av boken i manusform: Lisa Andersson, Magnus Callmyr, Andrea Claar, Amir Englund, Håkan Fransson, Joar Guterstam, Berndt Hjälm, Pernilla Högberg, Lennart Johansson, Patrik Johansson, Fredrik von Kieseritzky, Gabriella Lennartsson, Johan Nordgren, Emma Pagels Mårdhed, Frida Petersson och Anette Skårner. Malmö i mars 2017 Författarna

Alkohol och narkotika – några inledande perspektiv

Inledning Susanna Alakoski fick Augustpriset 2006 för sin självbiografiska bok Svinalängorna. Boken beskriver Susannas svåra uppväxt med två föräldrar som missbrukar alkohol. Familjen lever i fattigdom som har sin grund i missbruket. Situationen för barnen är ytterst otrygg. De vet aldrig vad som ska hända efter de oräkneliga fester som föräldrarna ordnar i sin lägenhet. Ofta slutar festerna med att pappan misshandlar mamman och vid några tillfällen får även Susanna stryk av honom (Alakoski 2006). I slutet av boken beskrivs ett hembesök av två ”socialtanter” och en praktikant. Skolan har slagit larm till socialtjänsten om att de tre barnen mår dåligt. Men hembesöket är aviserat i förväg. Mamman har städat lägenheten och bakat sockerkaka. Båda föräldrarna är nyktra och har på sig sina bästa kläder. Socialarbetarna väljer att ”spela blinda” och ställer inga frågor om mammans blåtira. I stället pratar de om väder och vind och om fisket i Östersjön. ”Men snälla, ser ni inte att vi nästan håller på att dö?” undrar Susanna, men hon får inga frågor av socialarbetarna om sin situation och vågar inte säga något. Hembesöket slutar med att familjen får lite socialbidrag, men utredningen om barnens situation läggs ner. Föräldrarna håller sig från missbruket en kort tid, men snart är supandet i gång igen. Boken Svinalängorna tar upp många av de konsekvenser det innebär för ett barn att växa upp i en familj som präglas av alkoholmissbruk. Beskrivningen av hembesöket är ett exempel på ett misslyckat socialt arbete. Socialarbetarna blundar för familjens misär och väljer att låta sig luras av föräldrarnas skönmålning av situationen. De slipper därigenom ingripa, med följden att varken barnen eller föräldrarna får adekvat hjälp. Eländet i familjen fortsätter och leder till att både mamman och pappan dör en för tidig död. Senare utbildar sig Susanna Alakoski till socionom och under en tid

Kapitel 1

K a p i t e l 1 A l ko h o l o ch narkot ik a – någ ra inl edand e perspek tiv

återvänder hon till hemstaden Ystad och arbetar på socialkontoret där. Hennes livserfarenheter gör att hon inte blir en av de socialarbetare som ser åt ett annat håll när de stöter på problem med missbruk. Det finns många verksamhetsområden där anställda möter problem som hänger samman med användning av alkohol och narkotika. När barn blir omhändertagna av socialtjänsten på grund av föräldrarnas oförmåga finns ofta alkohol eller narkotika med i bilden. Personal inom barnomsorgen stöter emellanåt på föräldrar som använder rusmedel på ett sätt som påverkar deras förmåga att ta hand om sina barn. Om det kommer till skolans kännedom att ungdomar i grundskolan eller i gymnasiet använder narkotika förväntas skolledning och skolkurator ingripa. Ungdomar som är placerade på institutioner har ofta drogmissbruk som en del av sin problematik. Den vårdtagare inom hemtjänsten som använder alkohol i stor omfattning riskerar att bli en problemperson som ingen i personalen vill gå hem till. En stor del av dem som sitter i svenska fängelser, eller som kommer i kontakt med frivården, har problem med alkohol, narkotika eller båda. Den som kommer till arbetet och är synbart berusad blir uppmanad att lämna arbetsplatsen och kan räkna med att bli inkallad till sin närmaste chef för att förklara sig. Fortsätter problemen kopplas personalavdelningen in. Många som kommer till sjukhusens akutmottagningar på helgerna har skadat sig i samband med alkoholkonsumtion. Polisen stöter ofta på personer som är påverkade av alkohol eller narkotika. Som exemplen visar har problem med alkohol och narkotika en viktig plats i det sociala arbetet och överhuvudtaget i professionsarbete med människor. Denna bok vill förmedla kunskaper om alkohol- och narkotikaproblem till yrkesverksamma, till personer som har missbruk i sin omgivning och även till den som själv brottas med missbruksproblem. Sådana kunskaper kan förhoppningsvis bidra till att människor som har problem med rusmedel blir uppmärksammade och i ökad utsträckning kan få det stöd de behöver för att förbättra sin situation. Den statliga Missbruksutredningen, verksam mellan 2008 och 2011, presenterade i sin forskningsbilaga (SOU 2011:6) ett försök från tre forskare att uppskatta de årliga kostnaderna för alkohol- och narkotika missbruk för det svenska samhället. Missbruk av alkohol beräknades år 2008 kosta samhället 49,3 miljarder kronor, missbruk av narkotika 23,6 miljarder kronor. I beräkningarna ingick utgifterna för sjukvård, socialtjänst, domstolar, polis, kriminalvård, försäkringskassan med mera, men också för produktionsbortfall på grund av sjukdom och för tidig död (Glenngård, Svensson & Persson 2011). Som jämförelse avsatte regeringen 48,5 miljarder kronor för försvaret i budgeten 2015. Om © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

K apit el 1 Al kohol och narkotik a – några inledande perspek tiv 13

samhällsinsatserna mot alkohol och narkotika blir mer framgångsrika finns det mycket pengar att spara och mänskligt lidande att undvika. I boken kommer vi att ta upp ett flertal olika perspektiv på rusmedel. Som läsare kommer du att få kunskap om hur och varför rusmedel brukas och missbrukas, vilka konsekvenser detta har för individer och för samhället samt hur man på olika sätt kan arbeta för att minska de problem som är förknippade med rusmedelsanvändning. Vi strävar efter att ge en så allsidig och neutral bild av området som möjligt. Det innebär att vi kommer att ta upp olika tolkningar och kontroverser som finns kring bruk av alkohol och narkotika. I slutet av det här kapitlet finns en utförlig disposition över bokens tolv kapitel.

Viktiga begrepp I detta avsnitt kommer vi att introducera vårt språkbruk och presentera några viktiga definitioner som är kopplade till problematisk användning av alkohol och narkotika, det vill säga det som i vardagslag kallas för missbruk. Det gemensamma för de preparat som denna bok handlar om är att de kan ge upphov till rus av olika former. Vi kallar dessa preparat för rusmedel, vilket inkluderar både alkohol och preparat som definieras som narkotika.1 Att ändra våra upplevelser, vår sinnesstämning eller vårt medvetande med hjälp av rusmedel har varit vanligt i nästan alla samhällen genom människans historia. I de få samhällen där man inte använt sådana preparat har man ofta använt andra metoder som extrem fasta, sömnbrist, fysisk utmattning, dans eller riskfyllda aktiviteter för att väcka starka känslor, förändra medvetandet eller skapa ett rus (Nutt 2012). Rus kan vara förknippat med välbehag och glädje, men också med flykt från vardagens bekymmer. Sociologen Angus Bancroft skriver: Berusning är en viktig del av det sociala livet, nära integrerat med hur vi hanterar vårt vardagsliv, från alla kopparna av te eller kaffe från morgon till kväll, rökpauserna under arbetsdagen, den snabba ölen efter jobbet, vinflaskan till middagen, cannabisjointen före sängdags, ecstasytabletten eller kokainlinan under helgen (…) Dessa substanser passar det moderna livets mönster, som sociala praktiker och kulturella ritualer, de involverar njutning och längtan, lidande och motstånd (Bancroft 2009:7, vår översättning). 1 Rusmedel är även det ord som används i norskan och danskan för preparat som framkallar rus, alltså både alkohol och narkotika.

K a p i t e l 1 A l ko h o l o ch narkot ik a – någ ra inl edand e perspek tiv

I svenskan är ordet ”berusning” i första hand förknippat med alkohol, som är ett legalt rusmedel. Man är inte berusad av heroin eller kokain utan beteckningen är att man är ”påverkad” eller i vardagligt språkbruk ”påtänd”. ”Rus” används däremot i uttryck som alkoholrus, amfetaminrus, cannabisrus och heroinrus. Men även om alla rusmedel kan ge upphov till rus har rusen olika karaktär, eftersom preparaten påverkar hjärnan på olika sätt. Ett exempel som ofta förs fram i debatten om cannabisens (hasch och marijuana) rättsliga ställning är att ett cannabisrus, till skillnad från ett alkoholrus, i princip aldrig är förknippat med aggressivitet och våld. Vi går in djupare på rusmedlens olika effekter längre fram i boken, men redan här vill vi framhålla vikten av att vara uppmärksam på såväl likheter som skillnader mellan olika rusmedel, och inte bunta ihop dem i förenklade kategorier. Att exempelvis säga att en person ”missbrukar narkotika” är ett konstaterande med alltför låg precision om man vill göra något åt problemet. Det är redan från början viktigt att uppmärksamma vilket eller vilka preparat det rör sig om och hur användningen ser ut, exempelvis hur ofta och i vilka sammanhang de används. För att variera språket använder vi även begreppet droger som en samlande beteckning för psykoaktiva medel som kan ge ett rus. Det innebär att både alkohol och narkotika inryms i begreppet. I svenskt språkbruk används droger ibland som alternativ beteckning enbart för narkotika. Det finns också en användning där begreppet är synonymt med läkemedel. Genom att välja den betydelse av droger som innebär att både alkohol och narkotika inkluderas, vill vi lyfta fram likheterna mellan dessa psykoaktiva substanser. Men det är värt att uppmärksamma att även kaffe, te, kakao och tobak ibland brukar räknas som droger. Detta är produkter som har milt stimulerande effekter men som inte ger upphov till några påtagliga ruseffekter. Trots det inkluderas ofta både kaffe och tobak i sammanställningar över rusmedel (Wallin Weihe 1999, Hauge 2009). Gränsen mellan att ett preparat upplevs som uppiggande, ger en känsla av välbefinnande, och att det framkallar ett rus är flytande. Det har funnits historiska epoker när omåttlig användning av kaffe har setts som ett socialt problem och kopplats till hälsorisker, moralisk upplösning och kriminalitet. I Sverige skedde detta under decennierna kring år 1900 (Lindgren 1993). Begreppet narkotika innefattar substanser av många olika slag, exempelvis sådana som stimulerar centrala nervsystemet, som dämpar centrala nervsystemet och slutligen substanser som främst påverkar sinnesupplevelserna (de sistnämnda brukar kallas för hallucinogener eller psykedeliska droger). Den enklaste definitionen av narkotika är © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

K apit el 1 Al kohol och narkotik a – några inledande perspek tiv 15

att det är preparat som inkluderas i Läkemedelsverkets narkotikaförteckningar, och som därmed är illegala vid icke-medicinskt bruk. I Sverige utreder Folkhälsomyndigheten kontinuerligt nya psykoaktiva substanser och lämnar förslag till regeringen, som fattar beslut om vilka substanser som ska narkotikaklassas. Därefter förs preparaten in i någon av narkotikaförteckningarna. När man talar om problematisk användning av alkohol används ofta begreppen riskbruk, missbruk och beroende. Gränserna mellan dessa fenomen kan vara svåra att dra, liksom gränsen mellan skadlig och oskadlig konsumtion. Det beror på att dessa gränser bland annat påverkas av individuell sårbarhet och vilken nivå av skador som samhället accepterar. Svårigheten att dra en gräns mellan skadligt och mindre skadligt alkoholbruk gör att diskussionen ofta blir känsloladdad och att den egna konsumtionsnivån påverkar ställningstagandet. Det finns ett gammalt talesätt som säger att den patient som dricker mer än sin doktor riskerar att bli diagnostiserad av denne som missbrukare. Som gräns för riskbruk används den mängd alkohol som konsumeras under en vecka. För män anges i Sverige 168 gram i veckan som riskbruk, och för kvinnor 108 gram. Omräknat till vin innebär det tre helflaskor för män och två för kvinnor. Uttryckt i starköl är det 10 burkar à 50 cl för män och 6,5 burkar för kvinnor (Andersson & Spak 2012). Vårt intryck, när vi har diskuterat riskbruk med våra studenter, är att många underskattar den mängd alkohol som starköl innehåller. Att dricka tre flaskor vin under en helg uppfattas som mer avvikande än att dricka tio burkar starköl, trots att alkoholmängden är ungefär densamma. Nivån för riskbruk skiljer sig åt mellan olika länder, både Danmark och Finland har exempelvis högre gränser än Sverige. En svaghet med att riskbruksbegreppet lägger fokus vid konsumtionen utslaget på en vecka är att man missar de särskilda risker som intensivkonsumtion (att man dricker mycket vid ett tillfälle) kan innebära i form av skador och olyckor (Andersson & Spak 2012). Ordet missbruk har en omfattande användning i vardagsspråket. Nationalencyklopedin har följande definition: ”Okontrollerad eller överdriven användning av något, vanligen alkohol, narkotika eller andra substanser med euforiserande effekter, men även t.ex. mat.” Missbruk används också i ord som träningsmissbruk, spelmissbruk och sexmissbruk, och betecknar då ett olämpligt eller överdrivet sätt att utföra en viss aktivitet. Huvudpoängen med begreppet missbruk, både i vardagsspråket och när missbruk används som en diagnos (mer om detta senare), är att det är en användning som har negativa sociala konsekvenser för användaren och/eller för närstående. Vi undviker i © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

K a p i t e l 1 A l ko h o l o ch narkot ik a – någ ra inl edand e perspek tiv

vår bok att använda ordet ”missbrukare”, eftersom det uppfattas som nedsättande och stigmatiserande både av brukarorganisationer och av många professionella inom missbruksfältet. Även ordet beroende används flitigt i vardagsspråket. Människor är beroende av en stadig inkomst, av en partner, av kollektivtrafik etc. Här är det som man är beroende av något som krävs för att ens tillvaro ska fungera. Men beroende har också en medicinsk definition som vi strax ska återkomma till. Beroende är ett begrepp som har blivit allt viktigare inom klinisk verksamhet, eftersom det av många professionella uppfattas som mer distinkt och bättre definierat än missbruk. Utifrån ett kliniskt (medicinskt) förhållningssätt fastställs missbruk och beroende med hjälp av diagnossystem, där ett visst antal kriterier ska vara uppfyllda för att diagnosen ska få ställas. Två system används, dels ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems) som ges ut av Världshälsoorganisationen (WHO 2015), dels DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) som ges ut av American Psychiatric Association (APA) och som kom i ny version 2013 (APA 2013). ICD-10 är det system som används för klassi ficering av alla typer av sjukdomar i Sverige, medan DSM-5 enbart rör psykiatriska tillstånd. Nationalencyklopedin förklarar kortfattat beroende på följande sätt: Inom psykiatrin avses med missbruk (i ICD-10 ersatt med termen skadligt bruk) ett lindrigare tillstånd, som kännetecknas av överdriven användning av ett medel, vilket kan medföra sociala problem, omdömeslöst risktagande, legala problem samt fortsatt användning trots att dessa problem är uppenbara. Vid beroende tillkommer dessutom bl.a. toleransutveckling, dvs. att dosen måste ökas om önskad effekt ska nås; abstinenssymtom när tillförseln uteblir; en stark önskan och misslyckade försök att kontrollera eller bli av med beroendet samt att ens tillvaro alltmer domineras av att skaffa och använda det beroendeframkallande medlet. Enligt en annan definition behöver beroende inte vara förenat med missbruk; man kan t.ex. vara beroende av kaffe eller nikotin utan att detta inverkar menligt på ens sociala liv och utan någon överdriven användning. Däremot är det vanligt med abstinenssymtom även efter dessa substanser om tillförseln avbryts. Samma sak gäller vissa lugnande läkemedel, t.ex. bensodiazepiner.

Det är värt att lägga till att problemen måste ha en varaktighet på minst tolv månader för att diagnoserna för missbruk och beroende ska kunna tillämpas. I DSM-5 har redaktionen valt att överge begreppen missbruk © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

K apit el 1 Al kohol och narkotik a – några inledande perspek tiv 17

(engelska: abuse) och beroende (dependence) till förmån för begreppet ”substansbrukssyndrom” (vilket är den något klumpiga översättningen av det engelska begreppet substance use disorder). Med hjälp av en lista med elva kriterier kan man bedöma om en person har ett lätt, medelsvårt eller svårt substansbrukssyndrom. Nivån på problembilden påverkar sedan vilka hjälpåtgärder som kan bli aktuella. Vi diskuterar dessa diagnoser mer utförligt i kapitel 9.

Rusmedlens historia I de följande avsnitten tecknar vi kortfattat en bild av hur alkohol och de vanligaste typerna av narkotika har använts och reglerats lagmässigt genom historien. Det som blir tydligt är att synen på droger skiftar mellan olika kulturområden och mellan olika historiska epoker. Ännu i dag har historien betydelse för vilken ställning olika droger har i olika samhällen och vilket socialt stigma som är kopplat till användningen. Människor har alltid använt sig av den omgivande naturen för att skaffa mat, bygga skydd mot regn, kyla, värme och vind, få tag i bränsle för uppvärmning och matlagning samt tillverka kläder för att hålla kylan borta eller för att skyla sig. Växter har utforskats, både utifrån deras användbarhet som livsmedel och för deras medicinska effekter. Kan de användas för att stoppa blodflöde, dämpa smärta, lindra diarréer, öka uthålligheten? Man har också undersökt hur växterna påverkar sinnesupplevelserna. Ger de effekter som känns behagliga? Leder de till att man uppfattar omgivningen på ett annorlunda sätt? Av de runt 250 000 olika växter som finns på jorden har flera tusen använts för medicinska ändamål (Hauge 2009). De droger som använts längst är växtpreparat som cannabis, opium och koka, men även alkohol har en lång historia. Inledningsvis har drogerna används i växternas närområden, men i samband med att handeln mellan olika regioner ökat har den också kommit att innefatta rusmedel, som sedan spridits till andra regioner. Eftersom Sverige är ett avlägset beläget land i norra Europa har det dröjt ända till modern tid innan droger som cannabis, opium och koka (i form av kokain) har fått någon större spridning. ALKOHOL

Alkohol är en drog med gamla anor. Nästan alla kulturer har upptäckt att jästa drycker kan användas för att uppnå berusning. Den dryck som uppkommer – vin, mjöd eller öl – har använts som måltidsdryck och närings© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

K a p i t e l 1 A l ko h o l o ch narkot ik a – någ ra inl edand e perspek tiv

källa, som njutningsmedel och för att uppnå berusning, i folkmedicinen samt i religiösa ceremonier. Hieroglyfer visar att egyptierna tillverkade vin redan för sex tusen år sedan (Heilig 2015). I Norden har alkohol använts i över två tusen år, ursprungligen i form av mjöd (Helling 1987). När människor upptäckte att det gick att utvinna alkohol ur vin genom en process av uppvärmning (destillering) uppfanns spritdryckerna. Senare upptäckte man att det inte var nödvändigt att först framställa vin, utan att man kunde låta brygder av potatis eller säd jäsa till en mäsk, som sedan destillerades. Genom att spriten har avsevärt högre alkoholhalt än vin kommer berusningen snabbare och blir mer kraftfull. I västerländska samhällen som det svenska har alkoholen en ganska lång historia av statlig reglering. Regleringen tycks främst ha haft två skäl – statens behov av skatteinkomster och en önskan att hålla alkoholmissbruket nere. Runt 1920 gjordes försök att förbjuda alkohol i flera länder, men förbuden upphävdes efter några år eftersom de visade sig närmast omöjliga att upprätthålla. Affischen som inledde detta kapitel är från ja-kampanjen inför den folkomröstning om alkoholförbud som hölls i Sverige 1922 och som slutade med att förslaget om ett förbud avslogs. Alkohol är förbjudet i många muslimska länder, vilket hänger samman med Koranens negativa syn på alkohol. Vi återkommer till detta senare i boken. Historiskt sett har olika alkoholdrycker varit populära i olika delar av världen. I Europa har man talat om ett spritbälte där Sverige, Norge, Finland och Ryssland ingår, ett ölbälte med mellaneuropeiska länder som Tyskland och Tjeckien som typiska företrädare samt ett vinbälte med sydeuropeiska länder som Italien, Frankrike och Spanien (Hauge 2009). Även om dessa skillnader i viss utsträckning finns kvar har utvecklingen gått mot en utjämning, där i första hand öl men även vin ökat och spritdrycker minskat. Årskonsumtionen av alkohol skiljer sig mycket åt mellan länder. Sverige ligger lågt med europeiska mått mätt, med sina drygt nio liter ren alkohol i årlig förbrukning för personer över 15 år (CAN 2015). Länder som Vitryssland, Ryssland och Litauen har en nästan dubbelt så hög konsumtion som Sverige (WHO 2014). Regleringen av de naturpreparat som brukar räknas in i gruppen narkotika – opium, cannabis och koka – har varierat i olika kulturer. Så sent som i början av 1900-talet var dessa preparat legala i USA och Europa. Detta förhållande ändrades 1919 genom Haagkonventionen som förbjöd preparaten. När Haagkonventionen 1961 ersattes av Förenta Nationernas allmänna narkotikakonvention (The Single Convention), som fortfarande gäller, kom förbudet mot att använda opium, cannabis och kokain i princip att omfatta alla länder i världen (FN 1961, Svensson 2012). © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

K apit el 1 Al kohol och narkotik a – några inledande perspek tiv 19

CANNABIS

Cannabis är den i särklass mest spridda illegala drogen. När Carl von Linné 1753 döpte en vanlig typ av hampa till Cannabis sativa (sativa betyder odlad) och tog med den i sitt botaniska system hade växten redan använts i tusentals år, dels för att framställa kläder och rep, dels som ett berusningsmedel (Nordegren & Tunving 1984). I Kina har cannabis odlats i åtminstone sex tusen år. I Indien är växten förknippad med religiösa ceremonier och att bjuda på bhang, en cannabisbaserad dryck, är en del av gästfriheten. När cannabis förbjöds över hela världen 1961 fick Indien och Pakistan ett 25-årigt undantag från förbudet, eftersom drogen hade en så stark kulturell och religiös ställning att en anpassningsprocess sågs som nödvändig. I arabvärlden har cannabis i form av hasch haft stor utbredning sedan 1100-talet. Det beror på att växten trivs bra i området, men hänger också samman med det alkoholförbud som finns inom islam (Nordegren & Tunving 1997). Även i Nordafrika har hasch en lång tradition och har använts i åtminstone 1 500 år. I USA började cannabis spridas under perioden 1920–1933 då alkohol var förbjudet, men drogen fick sitt stora genombrott först under 1960-talet. Under samma årtionde etablerades cannabis på allvar även i Europa, däribland i Sverige. Det senaste decenniet har en omvärdering av cannabisens legala status börjat ske i flera länder. Användning av cannabis för medi cinska ändamål är för närvarande tillåten i 32 amerikanska delstater och drogen är legaliserad för rekreationellt bruk i Uruguay, liksom i de amerikanska delstaterna Alaska, Colorado, Oregon och Washington. I samband med president- och kongressvalen i november 2016 beslutade ytterligare fyra delstater att legalisera cannabis: Kalifornien, Maine, Massachusetts och Nevada. Legalisering är ett brott mot FN:s allmänna narkotikakonvention, men medicinsk användning är tillåten. OPIUM

Opium är möjligen den drog som har använts längst. Redan för åtta tusen år sedan förekom den starkaste formen av opiumväxter, Papaver somniferum, i Medelhavsområdet (Davenport-Hines 2002). Opium hade redan från början en dubbel användning, dels var det en effektiv smärtstillande medicinalväxt som också var användbar för att stoppa diarréer, dels användes preparatet som njutningsmedel. I det första skriftliga omnämnandet av opium som gjordes i södra Irak omkring 3100 f.Kr. kallas opiumvallmo ”glädjens planta”. Arabiska köpmän introducerade sedan opium i Persien, Indien, Kina, Nordafrika och Spanien. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

K a p i t e l 1 A l ko h o l o ch narkot ik a – någ ra inl edand e perspek tiv

Opium nämns som en drog som tar bort människors sorg i den grekiska författaren Homeros mästerverk Odysséen från 700 f.Kr. Drogen fortsatte att vara viktig i de varma delar av världen där plantan kan odlas, men det tog lång tid innan opium etablerades i norra delen av Europa. I England började opium lanseras som medicin först i slutet av 1600-talet. Det brukar ta sin tid innan opiumanvändningens negativa konsekvenser uppmärksammas, exempelvis att människor blir beroende och försummar sina sociala åtaganden att sköta arbete och familj. Ofta är det först när drogen börjar förknippas med stigmatiserade grupper, som fattiga, invandrare eller personer från etniska minoriteter, som drogens skadeverkningar blir mer allmänt kända (Lindgren 1993). En ökad spridning i befolkningen kan också innebära att drogen får en negativ uppmärksamhet. I Kina, där opium använts sedan 600 e.Kr., började man se opiumrökning som ett socialt problem först på 1600talet, i samband med en ökad opiumimport från europeiska handelsmän och därmed ökad inhemsk konsumtion. Under 1800-talet startade England två krig mot Kina för rätten att få sälja opium på den kinesiska marknaden. En vanlig förklaring är att England var intresserat av många varor som kom från Kina, men att de kinesiska köpmännen inte var intresserade av de engelska varorna, med undantag för opium, som producerades i flera av de engelska kolonierna. När den kinesiska regeringen ville förbjuda importen av opium, på grund av dess skadeverkningar, var det därför ett allvarligt hot mot de engelska handelsintressena (Nordegren & Tunving 1997). I början av 1800-talet lyckades den franske kemisten Pierre-Jean Robiquet framställa morfin ur opium. Efter uppfinnandet av injektionssprutan 1856 utvecklades ett injektionsmissbruk av morfin, främst bland personer som fått morfin som läkemedel mot sjukdomar som astma, bronkit, diarré, dysenteri och malaria. Heroin, eller diacetylmorfin som är den kemiska beteckningen, framställdes först av den engelske kemisten C.R. Alder Wright 1874. Heroin är mer snabbverkande än morfin. Preparatet lanserades av det tyska läkemedelsföretaget Bayer som en bot för morfinberoende, men det tog inte lång tid innan det stod klart att även heroin är starkt beroendeframkallande (Nordegren & Tunving 1997, Davenport-Hines 2002). Heroin förekom i USA från början av 1900-talet, kom till Europa runt 1950 men fick sin stora spridning i ungdomsgrupper först under slutet av 1960-talet. Sedan 1975 har heroin varit det dominerande opiatpreparatet på den illegala mark naden, men opium har funnits sedan slutet av 1960-talet och morfinbas under perioden 1971–74 (Tunving 1982, Svensson 2005). © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

K apit el 1 Al kohol och narkotik a – några inledande perspek tiv 21

Fortfarande är morfin och andra opioider de mest effektiva smärtstillande medel som används inom sjukvården. De används vid svåra smärttillstånd, efter operationer och för att lindra plågor för personer i livets slutskede (Nutt 2012). KOK AIN

Kokain utvinns ur kokabusken, Erythroxylum coca. Det finns omkring 250 arter av denna buske, men bara två har tillräckligt mycket kokain i bladen för att det ska vara lönt att odla dem (Nordegren & Tunving 1986). Arkeologiska undersökningar i de områden som i dag är Peru tyder på att växtens blad kan ha tuggats av människor i åtta tusen år, alltså ungefär lika länge som opium har använts (Dillehay et al. 2010). Bland Sydamerikas ursprungsbefolkningar var koka kopplat till fruktbarhetsriter, sexualitet och kontakt med gudarna. Ett regelsystem utvecklades för kokabruket, exempelvis att barn och unga inte skulle få tugga. I inkariket hade koka en stark ställning. Inkariket hade sitt ursprung på 1200-talet i södra Peru, men under storhetstiden från 1430 och hundra år framåt omfattade det också delar av Ecuador och Chile. När spanjorerna besegrade inkafolket på 1530-talet minskade konsumtionen av koka, även om drogen fanns kvar som stimulantia bland de fattiga på landsbygden. Inställningen till koka bland företrädare för ursprungsbefolkningarna i Sydamerika har varierat, från dem som ser drogen som ett allvarligt hot mot befolkningens hälsa, till dem som betraktar den som en del av kulturen och ett bättre alternativ än alkohol (Nordegren & Tunving 1986). Fortfarande är tuggande av koka vanligt bland Andernas kroppsarbetare, men det är mycket låga doser av kokain som intas, eftersom kokablad endast innehåller 0,1–0,9 procent rent kokain (Biondich & Joslin 2016). När FN:s allmänna narkotikakonvention antogs 1961 fick Bolivia liknande övergångsregler för koka som Indien och Pakistan fick för cannabis (FN 1961). Kokatuggande fortsatte dock att vara en viktig del i boliviansk kultur. År 2011 sa landet upp konventionen, för att några år senare åter begära inträde, men nu med ett nytt undantag för koka. Det godkändes 2013. Även om de spanska erövrarna förde med sig koka hem redan på 1500-talet fick drogen inte något genomslag i Europa förrän efter 1860, då den tyske kemisten Albert Niemann lyckades isolera den verksamma beståndsdelen i kokabladen, som fick namnet kokain (Nordegren & Tunving 1986). Inledningsvis betraktades kokain som en medicin. Preparatet kunde © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

K a p i t e l 1 A l ko h o l o ch narkot ik a – någ ra inl edand e perspek tiv

användas för lokalbedövning, förbättrade förmågan att uthärda hunger och trötthet och ansågs effektivt mot en mängd sjukdomar. Psykoanalysens upphovsman Sigmund Freud var under några år i slutet av 1800-talet en entusiastisk förespråkare för kokain, även om han senare ändrade uppfattning (Wallin Weihe 2004). Redan i början av 1900-talet började skadeverkningarna bli uppenbara, i form av överdoser, psykos genombrott och beroendeproblem, och drogen förbjöds i USA 1914. Kokain har trots förbudet haft en stadig popularitet och är efter cannabis den illegala drog som har haft störst spridning i Europa (dock inte i Sverige). I åldersgruppen 15–64 år beräknas 4,6 procent någon gång i livet ha använt kokain (EMCDDA 2016a). AMFETAMIN

Amfetamin är en syntetisk drog som framställdes första gången i Tyskland 1887, av den rumänske kemisten Lazar Edeleanu. Det var dock först 1927 som amfetamin fick spridning när Gordon Alles, amerikansk forskare, återupptäckte drogen i sin jakt på en effektiv astmamedicin (Rasmussen 2008). Amfetamin fick snabbt medicinsk användning, bland annat mot depressioner, som bantningsmedel, för patienter med narkolepsi och som uppiggande medel. Under andra världskriget användes amfetamin av många krigförande länder, för att öka soldaternas uthållighet och förmåga att förflytta sig och strida utan sömn och mat. I Sverige introducerades amfetamin på allvar 1938 genom intensiva reklamkampanjer i dagspress och veckopress, där preparatets stimulerande och aptitnedsättande effekter fördes fram. Inledningsvis såldes amfetamin fritt på apotek, men blev receptbelagt 1939 och narkotikaklassat 1944. Runt 1942–1943 räknar man med att 3 procent av den vuxna befolkningen använde amfetamin. Efter narkotikaklassningen sjönk konsumtionen dock snabbt och någon mer omfattande illegal marknad tycks inte ha uppstått (Goldberg 1968). Amfetamin började spridas på nytt i början av 1950-talet, i större omfattning från slutet av decenniet. Sedan dess har amfetamin, efter cannabis, varit det dominerande narkotiska preparatet i Sverige (Folkhälsoinstitutet 2010). I övriga Europa och USA användes amfetamin legalt i relativt stor omfattning fram till beslutet i FN om 1971 års konvention om psykotropa ämnen (The Convention on Psychotropic Substances), då amfetamin och flera andra syntetiska droger narkotikaklassades över stora delar av världen (FN 1971). Under 2000-talet har amfetamin fått ökad publicitet internationellt, sedan kristalliserat metamfetamin (engelsk slang: crystal meth) lanserats som en mer kraftfull och rökbar version © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

K apit el 1 Al kohol och narkotik a – några inledande perspek tiv 23

av amfetamin. I Sverige har metamfetamin förekommit från och till sedan 1980-talet, men det har inte fått någon särskild uppmärksamhet här (Svensson 2009). Amfetamin och dess nära kemiska släkting metylfenidat är i dag de viktigaste läkemedlen för behandling av ADHD i USA. Detta har inneburit att förbrukningen av amfetamin börjar närma sig siffrorna från toppåret 1969, strax innan preparatet blev narkotikaklassat i USA (Rasmussen 2008). Förutom de tre mest kända växtdrogerna opium, cannabis och koka finns psykedeliska droger som peyote och psilocybin, liksom lokalt spridda växtdroger som kat, betel och kava. Förutom amfetaminpreparaten finns en stor mängd andra syntetiska droger. I kapitel 3 kommer vi att ta upp några av de viktigaste drogerna mer i detalj, och diskutera deras effekter och skadeverkningar.

Den samhälleliga regleringen av rusmedel I översiktsverk över narkotiska preparat brukar man betona att beslutet att tillåta vissa rusmedel (som alkohol i västvärlden) och förbjuda andra bygger på kultur, traditioner och politik, snarare än på respektive preparats skadeverkningar. Om alkohol hade uppfunnits i dag hade det omedelbart narkotikaklassats och förbjudits, är en vanlig uppfattning (Nutt 2012). Cannabis nämns ofta som exempel på en drog som är mindre farlig än alkohol, trots att den i princip är förbjuden över hela världen. I diskussionen om olika rusmedels laglighet finns det en viktig praktisk aspekt, nämligen att lagligheten på ett mycket påtagligt sätt påverkar konsumtionen. Medan alkohol på årsbasis används av uppemot 60–70 procent av den vuxna europeiska befolkningen (WHO 2014) är det bara cirka 7 procent i åldern 15–64 år som under samma tidsperiod använder cannabis (EMCDDA 2010). Preparat som amfetamin, kokain och heroin ligger under 1 procent. Att en förändring av dessa drogers rättsliga status skulle öka användningen är alla experter överens om, men uppfattningarna skiljer sig åt när det gäller hur mycket den skulle öka. Ett exempel kan illustrera svårigheterna med att göra prognoser. I Nederländerna, där cannabis säljs fritt till vuxna i särskilda coffee shops, ligger den årliga användningen inom hela befolkningen på 7 procent (Trautman et al. 2013). Cannabis tycks helt enkelt ha en begränsad försäljningspotential. De allra flesta som prövar drogen bestämmer sig för att inte fortsätta, oavsett dess legala status. Cannabis kommer sannolikt aldrig att kunna ersätta alkohol i Nederländerna, eftersom de flesta upplever cannabisens effekter som mindre positiva än alkoholens. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

K a p i t e l 1 A l ko h o l o ch narkot ik a – någ ra inl edand e perspek tiv

Det finns en pågående internationell debatt om olika rusmedels skadeverkningar. I den diskussionen är myndighetsföreträdare och intresseorganisationer ofta mer aktiva än forskare. En möjlig förklaring är att det av folkhälsoskäl anses nödvändigt för organisationer som FN och EU att föra fram klara (och därmed ofta förenklade) besked om rusmedlens skadlighet. Dessa bedömningar ska sedan ligga till grund för utformningen av lagarna. Forskare däremot undviker gärna att ge sig in på områden som är politiskt laddade. Ett undantag är den engelske psykiatern och farmakologen David Nutt, som har publicerat jämförande farlighetsbedömningar i välrenommerade vetenskapliga tidskrifter. David Nutt och hans medarbetare konstruerade en panel med olika experter – forskare, poliser, läkare, folkhälsovetare med flera – som sedan fick bedöma olika preparats skadlighet för individ och samhälle (Nutt et al. 2007). Det mest anmärkningsvärda med listan var att alkohol hamnade mycket högt upp – på femte plats – medan cannabis hamnade längre ner (på elfte plats, två platser under tobak). I en senare studie, där Nutt fäste större vikt vid rusmedlens samhällseffekter, hamnade alkohol på första plats som den mest skadliga substansen (Nutt et al. 2010). Vi återkommer till Nutt och hans jämförelser i kapitel 3. Dispyterna kring David Nutt och hans forskningsresultat visar den politiska och ideologiska laddning som finns kring olika narkotikapreparat, särskilt cannabis. Denna diskussion är ännu mer intensiv när det gäller hur narkotikapolitiken ska läggas upp. Beträffande alkohol är inte striderna lika intensiva. De flesta är överens om att alkohol är en problematisk drog med många skadeverkningar, men att den har en så stark ställning som njutningsmedel och måltidsdryck att den inte går att förbjuda. Den politiker som försöker höja priserna och sänka tillgängligheten för alkohol vinner inte många nya röster i dagens politiska klimat i Europa och USA. För oss tre forskare och författare är alla kontroverser runt alkohol, och i ännu högre grad narkotika, viktiga anledningar till varför vi är fascinerade av detta område. Men ännu viktigare är de människor som vi har mött i vår forskning. Oftast är det personer med erfarenhet av en problematisk användning av rusmedel som har berättat för oss om sina liv och som har hjälpt oss att förstå varför livet ser ut som det gör. Det är vår förhoppning att vi hos denna boks läsare kan väcka intresse och engagemang för de människor som har problem med legala och illegala droger. Dessutom vill vi förmedla den senaste forskningen om hur hjälpåtgärder ska läggas upp.

K apit el 1 Al kohol och narkotik a – några inledande perspek tiv 25

Bokens disposition I kapitel 2 diskuterar vi olika anledningar till att människor använder rusmedel. En viktig poäng är att rusmedel används för att deras effekter och den miljö där de brukas uppfattas som positiva. Att bruket ska övergå till missbruk och beroende är aldrig avsikten. Vi presenterar också siffror på hur konsumtionen fördelar sig i befolkningen och hur många användare det finns. I kapitel 3 presenteras en modell som kan användas för att förstå hur effekterna varierar beroende på drog, individ och social miljö. Vi återvänder också till David Nutts skadebedömningar. Avslutningsvis fördjupar vi presentationen av de vanligaste drogerna, genom att mer i detalj gå igenom deras effekter och skadeverkningar. Det finns många olika teorier om varför missbruk och beroende uppstår och varför det är svårt att sluta. I kapitel 4 går vi igenom fem grundläggande förklaringsmodeller som används inom olika vetenskapliga och professionella discipliner. En slutsats från kapitlet är att de flesta teorierna har något viktigt att säga oss. Den som arbetar med missbruksproblematik behöver därför en överblick och ett helhetstänkande, både för att bättre kunna förstå personer som har ett problematiskt förhållande till rusmedel och för att kunna kommunicera med personer som kommer från andra professioner. I kapitel 5 beskriver vi hur livet kan te sig för personer som utvecklar allvarliga drogproblem. Begrepp som risktagande, karriär, livsstil, hälsa och sexualitet är viktiga i förståelsen av varför vissa människor använder rusmedel på ett problematiskt sätt. Vi tar också upp samsjuklighet och anhörigproblematik, viktiga områden när det gäller missbruk och beroende. I detta kapitel får vår egen forskning, som bygger på omfattande intervjustudier, en särskild plats. I kapitel 6 lyfter vi upp perspektivet på rusmedlen till samhällsnivå och diskuterar olika strategier för att begränsa tillgången till och efterfrågan på rusmedel. Vilka övergripande strategier förekommer ur ett internationellt perspektiv? Vilken roll har organ som EU och FN? Hur ser den narkotikapolitiska och alkoholpolitiska debatten ut? Vilka internationella trender kan märkas när det gäller regleringen? Det är frågor som vi tar upp i kapitlet. Ofta pratar man om att narkotikapolitiken står på tre ben – kontroll, prevention och vård. Samma bild kan användas på alkoholområdet. I återstoden av boken diskuterar vi dessa olika aspekter, med tonvikt på svenska förhållanden. I kapitel 7 beskriver vi den svenska kontrollpolitiken, i första hand den lagstiftning som ligger till grund för politiken,

K a p i t e l 1 A l ko h o l o ch narkot ik a – någ ra inl edand e perspek tiv

men vi går även in på hur myndigheter som polis, tull och kriminalvård arbetar med sin kontroll. I kapitel 8 är det prevention som belyses. Vad innebär universell, selektiv och indikerad prevention? Vilka är de viktigaste aktörerna och vilka metoder används? Hur ser det vetenskapliga stödet ut för de olika metoderna? Vilken roll har socialpolitik, information, uppsökande verksamhet och olika preventionsprogram som riktar sig till ungdomar? Kapitel 9 handlar om arbete med utredningar och behandlings planering. Vi tar upp screening, diagnossystem och dokumentation som är viktiga delar i detta arbete. Det finns enkla screeningmetoder som AUDIT och mer komplicerade dokumentationssystem som ASI och DOK. Vad som döljer sig bakom dessa förkortningar kommer vi att ta upp i kapitlet. I kapitel 10 ligger fokus på vård och behandling. Vi tar upp de viktigaste behandlingsmodellerna, men vi diskuterar också begreppet självläkning (att upphöra med en problematisk droganvändning utan professionell hjälp). Evidens är ett begrepp som ofta förs fram när det gäller valet av lämpliga metoder. Vi diskuterar vad detta begrepp innebär och hur det förhåller sig till behandlingsplanering. I kapitel 11 tar vi upp alternativ och komplement till direkta vård insatser, i form av insatser för att begränsa risker och skador och för att förbättra livsvillkoren för dem som är inne i ett pågående missbruk. Det handlar exempelvis om hjälpmodeller vid hemlöshet, överdosprevention och olika insatser för att förebygga smittspridning för personer som injicerar narkotika. Vi gör också en internationell utblick för att presentera skadereducerande insatser som inte finns i Sverige. I det avslutande kapitel 12 tar vi upp några av de framtida scenarier för droganvändning, prevention, behandling och kontroll som vi ser som tänkbara. Vi diskuterar också den samlade bilden av arbete med rusmedelsproblematik som framkommer genom våra intervjuer. I anslutning till varje kapitel finns en intervju med en person som i sitt yrke kommer i kontakt med missbruksrelaterade problem. Syftet med intervjuerna är att visa att det är nödvändigt med kunskaper om rusmedelsproblematik i de flesta yrken som arbetar med människor. Genomgående i vår text försöker vi kombinera en kritisk kunskaps förmedling med en diskussion om vad fakta innebär för det professionella arbetet med personer som har problem med rusmedel. Boken avslutas med ett antal instuderingsfrågor, där vi fångar upp de viktigaste områdena i varje kapitel. Frågorna kan användas som tentamensfrågor, men de fungerar också för självstudier och repetition.

Björn Johnson är statsvetare och docent i socialt arbete. Torkel Richert är socionom och fil.dr i socialt arbete. Bengt Svensson är sociolog och professor i socialt arbete. Författarna har alla lång erfarenhet av att forska om drogproblem och behandlingsarbete. Richert och Svensson har även omfattande erfarenheter av praktiskt socialt arbete.

Alkohol- och narkotikaproblem Över en miljon människor i Sverige har ett riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika. Alkohol- och narkotikaproblem berör ofta även anhöriga, vänner och arbetskamrater. För att kunna förstå, förebygga och behandla sådana problem krävs kunskap. I denna grundläggande lärobok presenteras aktuell, forskningsbaserad kunskap på ett pedagogiskt och lättillgängligt sätt. Boken är unik i den bemärkelsen att den tar ett helhetsgrepp på alkohol- och narkotikaområdet. Författarna belyser och problematiserar drogernas effekter och skadeverkningar, tar upp hur drogproblem kan förklaras med hjälp av teorier och begrepp från olika vetenskapsområden samt beskriver de sociala och hälsomässiga konsekvenser som problematisk droganvändning kan innebära för den enskilde. Boken innehåller även en gedigen redogörelse för samhällets olika insatser på området – alkohol- och narkotikakontroll, prevention, utredning, vård- och behandling samt skadebegränsning. Ett viktigt inslag i boken är intervjuer med yrkesutövare och en brukarföreträdare, som berättar om sina egna erfarenheter av att arbeta med frågor som rör bruk, missbruk och beroende. Alkohol- och narkotikaproblem vänder sig till personer som studerar till socionom, psykolog, sjuksköterska, läkare, polis eller behandlingsassistent samt till dem som redan arbetar inom något av dessa yrken. Personer som själva har eller har haft drogproblem är också en viktig målgrupp, liksom deras anhöriga. Men boken kan även läsas av personer med ett mer allmänt intresse av alkohol- och narkotikafrågor.

Art.nr 39216

studentlitteratur.se