Mats Sundbeck
Mats Sundbeck har en master i Public Health och är doktorand i folk hälsovetenskap med inriktning mot ungdomar och sexuell hälsa vid Lunds u niversitet. Han är sjuksköterska, barnmorska samt vårdlärare. Förutom att ha en lång erfarenhet som sjuksköterska har han arbetat med sexualitet som barnmorska vid ungdomsmottagningar.
– en metodbok för sjuksköterskor Sexuell hälsa är för de flesta människor mycket betydelsefullt. Sjukdomar, kirurgiska ingrepp och inte minst läkemedel kan påverka sexualiteten negativt. Sjuksköterskan har därför en viktig arbets uppgift i att föra en dialog med patienter om sexuell hälsa. Sexuell hälsa i vården – en metodbok för sjuksköterskor är den första läroboken i sexuell hälsa som är skriven speciellt för sjuksköterskor. Den analyserar varför sjuksköterskor inte talar om sexualitet med sina patienter och hur man kan förbättra detta. Innehållet lyfter framför allt upp sjuksköterskans roll då det gäller undervisning kring sexuali tet och sjukdom, samtalsmetoder med patienter och bedömning av sexuella dysfunktioner samt hur detta kan omsättas i praktiskt arbete.
| Sexuell hälsa i vården
Sexuell hälsa i vården
Sexuell hälsa i vården – en metodbok för sjuksköterskor
Boken innehåller också en översikt av olika sjukdomars och läke medels påverkan på sexualiteten liksom det förebyggande arbetet med tobak, alkohol, droger och doping. Andra avsnitt som berörs är äldres sexualitet, sexuella rättigheter, diskriminering och sexuella övergrepp.
Art.nr 34251
www.studentlitteratur.se
978-91-44-07098-8_01_cover.indd 1
Mats Sundbeck
2013-05-15 09.05
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 34251 ISBN 978-91-44-07098-8 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Lotta Bruhn Omslagsbild: Mary Evans/NordicPhotos Printed by Holmbergs i Malmö AB, Sweden 2013
978-91-44-07098-8_01_book.indd 2
2013-05-14 10.21
Innehåll
Författarpresentation 7 Inledning 9 K apitel 1
Sexuell hälsa – en utmaning! 13
Sexuell hälsa 13 Sjuksköterskans uppgifter 14 K apitel 2
Sexualitet eller sexualiteter? 17
Sökande efter njutning 19 K apitel 3
Vad vill patienterna veta? 21
Inför behandling 22 Efter behandling 22 K apitel 4
Hur bedömer man sexuell hälsa? 25
Bedömningsmodeller 27 Interventionsmodeller 28 Kombinationsmodeller för bedömning och intervention 32 Färdigformulerade frågeformulär 34 © F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-07098-8_01_book.indd 3
3
2013-05-14 10.21
Innehåll K apitel 5
”… nurses are poorly prepared and equipped to address the sexual health concerns …” 39
K apitel 6
Att undervisa i sexuell hälsa 43
Vad ska sjuksköterskan tänka på? 43 Sjuksköterska och patient – ett ojämlikt förhållande? 48 Närstående 49 K apitel 7
Sexualitetens fysiologi och sociala dynamik 51
Förutsättningar för sexualitet 51 K apitel 8
Vilka är de vanligaste sexuella problemen? 57
Lust och upphetsning 58 Kvinnors bristande upphetsning 65 Orgastisk dysfunktion 69 K apitel 9
Äldres sexualitet 71
Institutionsboende 72 Vad får personal göra och inte göra? 74 K apitel 10
Sexualitet och sjukdom 79
Hjärt-kärlsjukdomar 80 Diabetes 82 Cancer 84 Prostatacancer 85 Testikelcancer 88 Peniscancer 89 Gynekologisk cancer 89 Cervixcancer 90 Ovarialcancer 92 Cancer i vulva 92 Bröstcancer 93 Blåscancer 95
4
978-91-44-07098-8_01_book.indd 4
© F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r
2013-05-14 10.21
Innehåll
Kolorektal- och analcancer 96 Mag-tarmsjukdomar 97 Stomioperation 97 Övriga urologiska och gynekologiska operationer 99 Psykisk ohälsa 100 Neurologiska sjukdomar 101 Multipel skleros (MS) 102 Parkinsons sjukdom 103 Epilepsi (EP) 104 Stroke 105 Skalltrauma 107 Demenssjukdomar 107 Njursjukdomar 109 Leversjukdom 109 Livslånga skelett- och muskelsjukdomar 110 Sexualitet i livets slutskede 112 K apitel 11
Hiv och STI 115
Klamydia 116 Gonorré 116 Syfilis 117 Humant papillomvirus (HPV) 117 Hiv 118 K apitel 12
Livsstil och sexualitet 121
Övervikt och fetma 121 Alkohol 122 Tobak 124 Narkotika 125 Anabola androgena steroider (AAS) 128 K apitel 13
Läkemedel och sexualitet 131
Blodtryckssänkande läkemedel 133 Serumlipidsänkande läkemedel 134
© F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-07098-8_01_book.indd 5
5
2013-05-14 10.21
Innehåll
5-alfa reduktashämmande läkemedel 134 Antidepressiva läkemedel 135 Antipsykotiska läkemedel 136 Läkemedel vid epilepsi 136 Läkemedel vid Parkinson sjukdom 137 Läkemedel för antikonception 137 Läkemedel vid smärta 137 K apitel 14
Hos sexologen 139
K apitel 15
Sexuell hälsa är en rättighet 141
Sexuella rättigheter i Sverige 142 K apitel 16
Sexuell läggning, -identitet och -uttryck 147
K apitel 17
Diskriminering och trakasserier 151
K apitel 18
Sexuella övergrepp 155
Förkortningar och ordförklaringar 159 Referenser 163
6
978-91-44-07098-8_01_book.indd 6
© F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r
2013-05-14 10.21
Förfat tarpresentation
Mats Sundbeck har en master i Public Health och är doktorand i folkhälsovetenskap med inriktning ungdomar och sexuell hälsa vid Lunds universitet. Han är sjuksköterska, barnmorska och utbildad vårdlärare. Tidigare har han arbetat vid ungdomsmottagningar i Malmö och Lund samt senare ansvarat för genomförandet av handlingsprogrammet i Sexuell hälsa i Malmö stad.
© F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-07098-8_01_book.indd 7
7
2013-05-14 10.21
978-91-44-07098-8_01_book.indd 8
2013-05-14 10.21
Inledning
Sexuell och reproduktiv hälsa är ett av de viktigare omvårdnadsområdena inom hälso- och sjukvården och sjuksköterskan är en av de viktigaste aktör erna. Internationellt räcker det att titta på FN:s milleniemål där tre av de åtta målen har en syftning på sexualitet; förbättrad mödravård med strävan mot ökad preventivmedelsanvändning och kampen mot hiv där en ökad kondom användning står i fokus. Det tredje målet, som strävar mot jämställdhet och kvinnlig empowerment är en av de viktigaste förutsättningarna för att stärka den sexuella hälsan och en förutsättning för att nå de andra målen. Kan vi då i Sverige slå oss till ro för att vi i internationella sammanhang kan visa upp låga tal av hiv, lättillgängliga preventivmedel och en hög kvalitativ reproduktiv sjukvård och en på papperet acceptabel jämställdhet? Knappast! Sexualitet är också lust och njutning som förutsätter tolerans, öppenhet och kunskaper om möjligheter. Trots en lång tradition av sexualupplysning i landet, en välutbildad yrkeskår, hög tillgänglighet till kunskaper visar det sig att åtskilliga sjuksköterskor inte utbildar sina patienter i sexuell hälsa även om behovet är stort. Orsakerna till detta är många och skiftande. Det saknas tid, handledning, kunskaper och riktlinjer. Vissa sjuksköterskor tycker ämnet är för pinsamt medan andra gör antaganden om att patienterna inte är intresserade eller för gamla för att syssla med sex. Kanske är denna bild för pessimistisk. Det finns säkert sjuksköterskor, vårdavdelningar, vårdboende eller mottagningar som gör ett utmärkt arbete. Men den forskning som är gjord och muntlig information visar på alltför stora brister för att helhetsintrycket ska vara positivt. Utbildning och undervisning går som en röd tråd genom sjuksköterskans uppgifter. Det är också dessa begrepp som används. Ibland skulle kanske ”information” passa bättre. Men ”information” är lösare och mer allmänt och © F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-07098-8_01_book.indd 9
9
2013-05-14 10.21
Inledning
följaktligen kan vem som helst ge information.”Utbildning” eller ”undervisning” kräver förberedelse och struktur hos utföraren och det är på den nivån sjuksköterskor ska arbeta. Boken syftar till att ge grundläggande kunskaper i sexuell hälsa inom omvårdnad. Den täcker långt ifrån alla detaljer. Varken inom omvårdnad eller när det gäller sjukdomar och läkemedel. Boken är mer av typen ”do and don’t”, dvs. den försöker redogöra för vad som är lämpligt respektive mindre lämpligt att göra och anknyter inte uttalat till några speciella omvårdnadsteorier. För de som vill tränga djupare ner i detaljer finns en väl tilltagen referenslista som till största delen innehåller originalstudier som genomförts under 2000-talet. Det har funnits en strävan att i första hand använda svenska eller skandinaviska studier och i andra hand från de närmsta europeiska länderna och USA. Detta eftersom sexualitet är i många fall starkt kopplade till kultur och levnadssätt. Den ena målgruppen för boken är yrkesverksamma sjuksköterskor som har ett behov att uppdatera sina kunskaper kring sexualitet. Flera av de refererade studierna ställer sitt hopp till att sexualitet blir ett tydligt inslag i utbildningen. Därför är det naturligt att den andra målgruppen är studenter på sjuksköterskeprogrammet. Men även andra personalkategorier som sjukgymnaster och arbetsterapeuter kan ha nytta av boken. Den riktar sig inte i första hand till dem som är sexologiskt utbildade eller har specialintressen kring sexualitet. För dem vill jag rekommendera t.ex. PO Lundbergs och Lotta Löfgren-Mårtensons Sexologi, utgiven på Liber 2010, Birgitta Hulters Sexualitet och hälsa, utgiven på Studentlitteratur 2004, Thore Langfeldts Sexologi, utgiven på Ad Notam Gyldendals förlag, Oslo, 1993 eller Preben Hertofts klassiker Klinisk sexologi, utgiven på Munksgaards förlag 1976. Mycket i boken handlar om samlag i betydelsen ”penis i slida”. Detta är inte ett fritt val av författaren utan beror på att många studier använder just samlag som indikator för sexuell förmåga eller i samband med sexuell hälsa eller sjukdom. Läsaren måste alltså vara medveten om att studier som baseras på samlag som den enda eller den viktigaste indikatorn oftast är heteronormativa och kan utesluta lust, upphetsning eller sexuell praktik som onani, oralsex, smeksex, analsex, gnuggsex eller användandet av sexuella hjälpmedel. När det gäller medicinsk forskning kring sexualitet och män, handlar det till stor del om erektion eller oförmåga att få ett tillräckligt bra stånd, dvs. 10
978-91-44-07098-8_01_book.indd 10
© F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r
2013-05-14 10.21
Inledning
erektil dysfunktion. Erektil dysfunktion är ett enkelt och ganska objektivt mått som blivit det mest använda i alla studier. Men samtidigt inskränker det manlig sexualitet till ett begränsat fysiologiskt förlopp och eventuellt är det också en del i den penis- och penetrationsfixering som är rådande. Något motsvarande enkelt mätbart fenomen finns inte när det gäller kvinnor. I stället används flera olika parametrar som sexuellt intresse, nivå på upphetsning och lust, lubrikation1, orgasmupplevelse eller olika smärttillstånd. Det avspeglar förvisso bredden i sexualiteten bättre men det blir också svårt, om alla används, att veta hur de ömsesidigt påverkar varandra och därmed få en klar bild av orsak och verkan. Det blir därmed ibland också svårt att redovisa vilken typ av effekter sjukdomar, operationer eller läkemedel har för kvinnor. Får den fysiska sexualiteten för stor plats i boken – andra aspekter av sexualitet t.ex. närhet, kärlek, ömhet nämns ju mer i förbigående? Så kan det uppfattas, men avsikten är inte att förringa dessa sidor av sexualiteten. Ömhet och kärlek är en bristvara i många sammanhang men det är knappast tabu att prata om dem eller visa dem i handling. Inte ens inom sjukvården. Därför denna inriktning.
1 Slidans ökade fuktighet vid upphetsning.
© F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-07098-8_01_book.indd 11
11
2013-05-14 10.21
978-91-44-07098-8_01_book.indd 12
2013-05-14 10.21
Kapitel 3
Vad vill patienterna veta?
En generell målsättning för hälso- och sjukvården är att patienten helst ska ha en högre livskvalitet efter vårdens intervention (t.ex. medicinering, operation eller samtal) än före. Detta mål kan vara svårt att uppnå, speciellt om patienten är drabbade av en allvarligare skada eller sjukdom. Det sekundära målet är att nå tillbaks till nivån som patienten hade före sjukdomens eller skadans debut. Det tredje alternativet, som uppstår vid allvarligare sjukdomar, innebär en begränsad möjlighet till att nå tidigare livskvalité. Sjuksköterskans uppgift är då att få patienten att acceptera förändringen och stödja denne i att skapa så bra förutsättningar som möjligt, för en god sexuell livskvalité. På ett australiensiskt sjukhus jämförde man personalens och patienters, som fått cancer, kommunikation kring sexualitet. En mycket liten grupp patienter ansåg att överlevnaden var det viktigaste och brydde sig inte så mycket om sexualiteten. Man lät livet gå vidare utan sexualitet och var tacksam för behandlingen. I en något större grupp hade man full förtröstan till sjukvården. De accepterade den medicinska informationen och litade på att läkaren skulle informera dem om det var några andra problem. Den tredje och största gruppen ville aktivt diskutera den intimitet och sexualitet som förändrats av cancerdiagnosen. De tog emot information av sjukvården men sökte också efter icke-medicinsk kunskap. I denna grupp ville man också ha information kring hur andra patienter hade känt det i deras situation. Det var också den grupp som snabbast accepterade olika typer av hjälpmedel som t.ex. speciella kläder, proteser eller peruker. Den stora gruppen av vårdpersonal trodde däremot att patienterna framför allt ville veta hur kampen mot cancern framskred. De var också övertygade om att patienterna delade deras medicinska fokus. I den mån de ville diskutera sexualitet med patienterna, stannade det vid information om behandlingsinducerad infertilitet, erektil dysfunktion, preventivmedel eller risken för en för tidig menopaus (Hordern 2007). © F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-07098-8_01_book.indd 21
21
2013-05-14 10.21
3 Vad vill patienterna veta?
Inför behandling Liksom vid samtal om annan vård och behandling finns det, när det gäller sexualitet, en basinformation som alla patienter har rätt att få enligt Hälsooch sjukvårdslagen (SFS 1982:763). Patienten ska få så mycket undervisning att hon har möjlighet att välja typ av behandling eller välja att helt avstå från behandling. Basfakta som måste tas upp är: • För- och nackdelar, när det gäller sexuell funktion, vid olika typer av
ingrepp eller behandlingar.
• Risker med ingrepp eller prognos vid en utveckling av sjukdomen,
när det gäller sexualitet.
• Biverkningar av mediciner, när det gäller sexualitet.
Det är svårt att redogöra för risker eller biverkningar och ställa dessa mot fördelarna med behandlingen. Trots detta måste undervisningen vara tillräcklig för att patienten verkligen ska kunna inse konsekvenserna av behandlingen. Att bara redogöra för hur många procent som får nedsatt lubrikation eller att säga att ”lusten kan påverkas” är knappast tillräckligt. Minskad lubrikation orsakar ofta samlagssmärta som i sin tur kan göra att patienten undviker samlag. Nedsatt lust kan också medföra att personen, trots i övrigt välfungerande sexuella funktioner, slutar att ha sex. Det är i det sammanhanget viktigt att beskriva vilken hjälp eller stöd patienten kan få framöver. Patienter är generellt intresserade av rak och rättfram information – inte något som är inlindat eller förskönat. Till exempel ville kvinnor med ovarial cancer initialt veta vilka sexuella förändringar som kunde uppstå efteråt; vilka förändringar av sexuella funktioner som var ”normala” samt om det var ofarligt att ha samlag efter operationen. De ville också ha möjligheter att återkomma med frågor i framtiden. Majoriteten av dem ansåg också att det var sjukvårdens, och inte deras, uppgift att föra diskussionen på tal (Rubin 2005; Stead m.fl. 2003).
Efter behandling Efter behandling kan röra sig om tiden på vårdavdelning, eller då patienten är utskriven och går på kontroller på mottagning eller på vårdcentral. De ”sexu22
978-91-44-07098-8_01_book.indd 22
© F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r
2013-05-14 10.21
3 Vad vill patienterna veta?
ella biverkningarna” är vanligtvis inte de första patienterna lägger märke till. Först när det akuta skedet av behandlingen eller sjukdomen är över och patienten mår bättre, kommer hon att märka hur sexualiteten fungerar. Det är en större utmaning för sjuksköterskan att undervisa kring sexualitet i sjukdomens eller i behandlingens efterförlopp. Detta eftersom det är först då det visar sig vilka av sjukdomens eller operationens följdverkningar som kommer att finnas kvar eller vilka biverkningar från den nya medicinen som inte försvinner. Därför är det viktigt regelbundet att samla in data och analysera för att få information om framsteg, problem eller effekter av insatt behandling. Att helt eller till största delen förlora förmågan till samlag eller sexuell tillfredställelse, mista möjligheten att få barn eller få stora eller synliga förändringar av kroppen, t.ex. att operera bort ett bröst eller att få en stomi, innebär en kris för de flesta människor. För många är det initialt en sorg över ett annat liv, en annan identitet eller en försvunnen möjlighet samtidigt som det finns en oro inför framtiden som inte bara rör sjukdomen. Det är svårt att gestalta ett framtida liv. Så länge patienten sörjer har hon svårt att ta in mycket fakta. Patienten måste då få veta att när hon eller han känner sig redo, kommer de att få utbildning kring sin sjukdom och vad man kan göra för att förbättra dennes situation. Behandlingen rör också i hög grad partnern eller en eventuell framtida partner. En sexuell dysfunktion hos den ena personen orsakar ofta en annan dysfunktion hos dennes partner. Till exempel kan en erektil dysfunktion leda till att partnern blir tveksam till att ta sexuella initiativ, vilket så småningom hämmar dennes egen lust. Partnern bör bjudas in till information och utbildning så att båda parter får samma kunskaper. När patienten känner sig mogen för undervisning, efter att den akuta krisen är passerad, kommer den viktigaste kunskapen vara kombinationen av sexualitet och specifik omvårdnadskunskap från den aktuella medicinska specialiteten. Till detta behövs insikt i hur människor ställer frågor eller inte frågar. Onkologisjuksköterskan kan få frågor hur man använder glidkräm som ersättare till den naturliga lubrikationen om slemhinnorna förstörts av strålning. Vanligare är dock att kvinnan undrar varför det svider när hon försöker ha samlag. Stomisjuksköterskan möter ibland patienter som vill ha råd hur man förskönar en stomi inför en ny partner. Andra patienter med stomi berättar i stället att det känns ”jobbigt att träffa någon ny efter operationen”. © F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r
978-91-44-07098-8_01_book.indd 23
23
2013-05-14 10.21
Mats Sundbeck
Mats Sundbeck har en master i Public Health och är doktorand i folk hälsovetenskap med inriktning mot ungdomar och sexuell hälsa vid Lunds u niversitet. Han är sjuksköterska, barnmorska samt vårdlärare. Förutom att ha en lång erfarenhet som sjuksköterska har han arbetat med sexualitet som barnmorska vid ungdomsmottagningar.
– en metodbok för sjuksköterskor Sexuell hälsa är för de flesta människor mycket betydelsefullt. Sjukdomar, kirurgiska ingrepp och inte minst läkemedel kan påverka sexualiteten negativt. Sjuksköterskan har därför en viktig arbets uppgift i att föra en dialog med patienter om sexuell hälsa. Sexuell hälsa i vården – en metodbok för sjuksköterskor är den första läroboken i sexuell hälsa som är skriven speciellt för sjuksköterskor. Den analyserar varför sjuksköterskor inte talar om sexualitet med sina patienter och hur man kan förbättra detta. Innehållet lyfter framför allt upp sjuksköterskans roll då det gäller undervisning kring sexuali tet och sjukdom, samtalsmetoder med patienter och bedömning av sexuella dysfunktioner samt hur detta kan omsättas i praktiskt arbete.
| Sexuell hälsa i vården
Sexuell hälsa i vården
Sexuell hälsa i vården – en metodbok för sjuksköterskor
Boken innehåller också en översikt av olika sjukdomars och läke medels påverkan på sexualiteten liksom det förebyggande arbetet med tobak, alkohol, droger och doping. Andra avsnitt som berörs är äldres sexualitet, sexuella rättigheter, diskriminering och sexuella övergrepp.
Art.nr 34251
www.studentlitteratur.se
978-91-44-07098-8_01_cover.indd 1
Mats Sundbeck
2013-05-15 09.05