Barbro Holm Ivarsson
fysisk aktivitet kosthold og overvekt risikofylt bruk av alkohol tobakksbruk MI – motiverende intervju henvender seg til deg som arbeider innen helse- og omsorgssektoren samt til studenter i nnen helsefag. Forfatteren, Barbro Holm Ivarsson, psykolog og medlem i International Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT), er en etterspurt veileder, foredragsholder og forfatter av flere bøker om MI.
MI – motiverende intervju
Motiverende intervju, MI (motivational interviewing), passer i alle sammenhenger hvor man ønsker å hjelpe en annen person til å endre adferd. MI-metoden er evidensbasert og anbefales i arbeid med livsstilsendringer. Denne boken er en veiledning og et redskap i samtale med pasienten: hvordan begynne samtalen, bedømme hvor klar pasienten er for endring og støtte pasienten til å gjennomføre og opprettholde en adferdsendring. Bokens eksempler tar utgangspunkt i fire nøkkelområder:
Barbro Holm Ivarsson
MI AKTIV FYSISK
ITET
D KOSTHOL
RISI
EK O G O V E RV
OH V ALK A K U T BR KOFYL K TOBA
KSBRU
T
OL
K
motiverende intervju Praktisk håndbok for helse- og omsorgssektoren
4
motiverende intervju – mi
Forord
M
otiverende intervju, MI (motivational interviewing), passer i alle sammenhenger hvor man vil hjelpe en annen person til å endre adferd. MI passer svært godt for samtale om livsstilsendringer innen for eksempel helse- og omsorgssektoren. Metoden oppmuntrer pasienten til å løse problemer i eget liv. Det viktigste for rådgiveren er å lytte nøye for å forsøke å forstå pasien tens synspunkter, vise at hun tror på pasientens evne til å ta de riktige valgene i livet sitt samt legge til rette for og styrke utvikling i positiv retning. Rådgiveren må vise respekt for pasientens rett til selv å bestemme, for hennes autonomi. Når man føler seg sett, hørt, forstått og akseptert av noen som virkelig er interessert og har positive forventninger, skjer det noe viktig. Man blir stimulert og styrket og vokser som menneske. Boken kan med fordel brukes i forbindelse med de fire fokus områdene: fysisk inaktivitet, usunt kosthold/overvekt, risikofylt bruk av alkohol og tobakksbruk. Vi er mest effektive i våre MI-samtaler når vi sammenligner det arbeidet vi gjør, med det å arbeide i en hage. Når man arbeider i en hage, vet man at man ikke kan påskynde veksten til en plante før den er moden for det. Man kan ikke få den til å vokse. Man kan ikke tvinge en knopp til å springe ut raskt. Dersom vi hadde forsøkt å gjøre noe slikt, ville vi forårsaket skade. Det vi kan gjøre, er å være til stede og tålmodig forsøke å skape gode vekstvilkår for den lille planten, vanne og gjødsle og forsiktig løsne jorden rundt den og sørge for at lyset kommer til. Jeg har arbeidet med denne livsbejaende metoden i over ti år som skribent, pedagog og behandler på ulike arenaer, og jeg er fascinert av MI-metodens evne til å løfte både pasienten og den profesjonelle rådgiveren i en samtale. Stockholm, november 2010 Psykolog Barbro Holm Ivarsson
motiverende intervju – mi
5
Teksten er oversatt med tilpasninger til norsk språkdrakt og forståelse av MI. Teksten er også tilpasset det norske helsesystem. Det gjelder blant annet tekstene på side 59–64 om AUDIT og legemiddel for tobakks avvenning. Helsedirektoratet er ansvarlig for innholdet på nevnte sider.
FORFATTERENS TAKK Denne håndboken er skrevet i samarbeid med Riskbruksprojektet i Värmlands Läns Landsting. Jeg vil takke Ulrika Sälgeback, Riskbruksprojektet Värmland, som har bidratt med beskrivelser av fysisk aktivitet; Kerstin Agnetun, Västra Götalandsregionen, for beskrivelse av alkoholsamtaler med gravide og Jörg Rosowski, Riskbruksprojektet Värmland, som har bidratt med beskrivelser av mat og overvekt. I tillegg til nevnte personer vil jeg takke følgende personer for verdifulle synspunkter på innholdet: Annika Sundelin og Hans Kleine, Riskbruks projektet Värmland; Margareta Pantzar, Landstinget i Uppsala Län; Peter Prescott, Universitetet Bergen, Norge; Lisen Sylwan, Statens folkhälsoinstitut; Carl-Åke Farbring, Kriminalvården; Lars Forsberg, Karolinska Institutet og Peter Wirbing, Beroendecentrum, Stockholm. Jeg vil også takke Christina Näsholm som opprinnelig utdannet meg innen MI, og Astri Brandell Eklund som har inspirert meg og som jeg har hatt utviklende samtaler med om MI opp gjennom årene. Til slutt vil jeg takke Lena Lundh, Centrum för folkhälsa-tobaksprevention/ Karolinska Institutet, for hjelp med vedleggene om legemidler for avvenning. For et veldig godt samarbeid i forbindelse med den norske oversettelsen, vil jeg også takke Sonja Mellingen, Høgskolen i Bergen, Gunnhild Bagøien, St. Olavs Hospital og Ellen Blom, Helsedirektoratet.
6
motiverende intervju – mi
1. Innledning «I was not a good doctor, my studies had been too rapid, my hospital training too short, but there is not the slightest doubt that I was a successful doctor. What is the secret of success? To inspire confidence.» A xel munthe, svensk lege som for hundre år Europas mest kjente sosietetslege med rykte på seg for å være en mirakelmann, i boken «T he Story of San M ichele» siden var
det er økende forventninger til at ansatte innen helse- og omsorgssektoren skal kunne motivere pasienter til å gjøre livsstilsendringer. Dette skjer i takt med at kunnskapen øker om at en stor andel sykdommer kan påvirkes av en endret livsstil. Motiverende intervju, også kalt motiverende samtale eller endringsfokusert rådgivning, er en metode som brer raskt om seg i Sverige og Norge i dag. På engelsk kalles metoden Motivational interviewing, MI, og i fortsettelsen brukes denne forkortelsen. MI er en evidensbasert metode som har vist seg å være mer effektiv og mer tilfredsstillende for både rådgiver og pasient enn tradisjonell rådgivning. Metoden brukes i dag på de fleste livsstils områder, for eksempel ved risikofylt bruk av alkohol, bruk av narkotika, tobakk, usunt kosthold, overvekt, fysisk inaktivitet, spilleavhengighet og seksuell risikoadferd. Men MI har også funnet veien
innledning
7
til områder som behandling av stress, egenomsorg ved diabetes og astma, blodtrykkskontroll, og det å etterleve behandlingstiltak. Det finnes mange arenaer hvor motiverende samtale kan benyttes, blant annet: primærhelsetjeneste, bedriftshelsetjeneste, fastleger, helsestasjon herunder svangerskapsomsorg, skolehelsetjeneste, helsestasjon for ungdom, omsorgstjenesten, psykisk helsevern, tannhelsetjenesten, infeksjonsmedisinske poliklinikker, lavterskeltilbud for test og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner og apotek. Dessuten brukes MI innen sosialtjenesten for å motivere klienter til å aktivere seg på ulike måter, i skolen for å redusere negative mønstre som skulking samt i kriminalomsorgen for å redusere kriminalitet. En MI-samtale kan være kort eller lang, og metodikken er den samme uansett om den man snakker med, er ung eller gammel. Metodikken er også den samme uansett emne, selv om innholdet i en samtale om skulking med en skoleelev selvfølgelig skiller seg mye fra en samtale med en hjerteinfarktpasient der man snakker om risikofaktorer for et nytt hjerteinfarkt. Korte MI-samtaler (< 20 min) kan ha effekt selv om lengre samtaler, akkurat som flere samtaler, oftere fører til adferdsendring hos pasienten. MI kan også brukes i samtaler der man ønsker å motivere noen til å hjelpe en a nnen, for eksempel i samtale med en forelder om et overvektig barn. MI-samtaler kombineres ofte med andre metoder og programmer som kognitiv adferdsterapi, og kan forsterke effekten av de andre metodene. En eller flere MI-samtaler kan for eksempel gjennomføres før en behandling for å øke pasientens motivasjon for behandlingen, eller dersom rådgiveren trenger å motivere under selve rådgivningen eller behandlingen. I Norge er det utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer og vei ledere for forebygging og behandling av en rekke sykdommer hvor anbefalinger for fysisk aktivitet, kosthold, alkohol og tobakksbruk er sentralt. Det er derfor behov for enn lettlest innføring i MI som gir tyde lige eksempler på disse områdene. Leseren får gjennom håndboken en grunnleggende forståelse av metoden og kan direkte tilpasse deler av den. Det anbefales imidlertid å utdanne seg innen MI for å få dypere kunnskap, forståelse og trening. Boken egner seg godt som kursbok for utdanning, se mer i kapittel 14.5.
8
motiverende intervju – mi
2. Hva er MI? opphavsmannen til mi er en amerikansk psykolog, professor William R. Miller, som begynte å utvikle metoden i begynnelsen av 1980-tallet i sitt arbeid med alkoholavhengige pasienter. Senere begynte han å samarbeide med Steven Rollnick, psykolog og metode utvikler innen rådgivning for helse- og omsorgssektoren. En definisjon av MI fra Miller og Rollnick er: «MI er en klientsentrert rådgivning der en i samarbeid mellom klient og rådgiver stimulerer til positiv endring gjennom å lokke frem og forsterke personens egen motivasjon.» Beskrivelsen angir noen viktige utgangspunkt for å beskrive hva en MI-samtale er. Den er først og fremst personsentrert, noe som betyr at det er pasientens syn på sin situasjon og livsstil som er i fokus under samtalen, ikke rådgiverens. MI-samtalen er også målrettet. Rådgiveren har et mål for rådgivningen sin. MI er en rådgiverstyrt metode, selv om rådgiveren har full respekt for at endring må skje i pasientens tempo og på pasientens egne vilkår. Som rådgiver styrer man samtalen ved å stille spørsmål som har fokus på å utforske endring, samt ved å rette oppmerksomhet mot og forsterke det pasienten mener fører til positiv utvikling for seg selv. Det finnes selvfølgelig mange tilfeller der rådgiveren ikke har noen grunn til å forsøke å stimulere pasienten i noen bestemt retning, for eksempel
hva er mi?
9
ved abortrådgivning. Rådgiveren kan da bruke MI-teknikker for å hjelpe pasienten med å utforske ulike alternativer. Ofte øker motivasjon, interesse for og evne til adferdsendring naturlig over lang tid. Pasienten kan oppleve mange år med mer eller mindre vellykkede forsøk på for eksempel å gå ned i vekt, begynne å trimme, redusere alkoholforbruket eller slutte å røyke. MI kan være en katalysator som påskynder endringsprosessen. Rådgiveren må være tålmodig i forhold til det at pasienten søker seg frem til de metodene og det tidspunktet som passer akkurat henne for å gjennomføre en adferdsendring. Av og til kommer imidlertid endringen raskt og overraskende, og alle behandlere har sikkert erfart at det ikke alltid finnes noen sammenheng mellom tilfellets alvorlighetsgrad og den tiden det tar før det begynner å skje en endring. I MI-samtalen ønsker råd giveren å hente fram personens egne grunner for endring. Rådgiveren vil hjelpe pasienten til å bli bevisst på og utforske den ambivalens hun ofte opplever når det gjelder spørsmål omkring livsstil. Med ambivalens mener vi pasientens motstridende tanker og følelser knyttet til det aktuelle problemet. Det at en både kan ønske seg å gjøre endringer samtidig som en ønsker å bevare ting slik de er. Disse tankene kan være krefter som drar i hver sin retning, og de kan bli en hindring for endring. Rådgiveren kan hjelpe pasienten til å løse opp ambivalensen slik at hun kan ta et velbegrunnet valg i positiv retning. Når beslutningen om endring er tatt, støtter råd giveren pasienten og hjelper vedkommende med å sette et mål og utvikle en handlingsplan.
Holdningen og den empatiske lyttingen er grunnsteinen i MI. Det som kjennetegner en MI-samtale er at rådgiveren bruker den empatiske lyttingen til å fremkalle endringssnakk sam tidig som en henter fram og styrker pasientens mestringstillit. Rådgiveren lytter oppmerksomt og styrker det som leder i positiv retning. Med en metafor kan vi si at rådgiveren er nøye med hvilke elementer i samtalen som reflekteres, og «plukker blomstene» som leder i riktig retning.
10
motiverende intervju – mi
Løse ambivalens Fokus: Fordeler med endring
Utvikle diskrepans Fokus: Ulemper med nåværende situasjon
Ik
Usikker
Praktiske metoder Fokus: En handlingsplan
k ke lar
H
t el
kl
ar
Fremkalle endringssnakk Styrke mestringstillit
Hvor klar for endring
Informasjon i dialog
Reflekterende lytting Bekreftelse Åpne spørsmål Refleksjoner Oppsummeringer
Rulle med motstand
Holdning
Aksept Lytte
Respekt
Interesse Empati
Åpen innstilling
Selvbestemmelse
hva er mi?
Optimisme
11
3. MI – «spirit» «Motiverende samtaler formidler ikke ’Jeg har det du trenger’, men i stedet ’Du har det du trenger, og sammen skal vi finne det’» hettema
2005, forfatterens oversettelse
den viktigste grunnsteinen i MI er den spesielle holdningen og atmosfæren i samtalen, som på engelsk kalles «MI- spirit». MI har sine røtter i humanistisk psykologi, sosial læringspsykologi og motivasjonspsykologi. H umanistisk psykologi tar utgangspunkt i at mennesket har et iboende potensial som det streber etter å utvikle. Ethvert menneske er ekspert på seg selv og sitt eget liv, har de beste løsningene på egne problemer og har selv ansvar for hvordan det lever. Holdningen innebærer at rådgiveren er fordomsfri og viser respekt for pasientens autonomi og rett til selvbestemmelse. Det rådgiveren tilbyr, er å samarbeide med pasienten, mens pasienten vurderer sine valgalternativer. Rådgiverens fremste oppgave er å tilby pasienten en samtale som har til hensikt å utforske pasientens måte å tenke om egen atferd på. Rådgiveren lytter med aksept, empati, interesse og respekt og forsøker å forstå hennes syn på saken. Hensikten er å skape bevissthet rundt problemet. Samtidig viser rådgiveren optimisme og tiltro til pasientens evne til å finne riktig vei i livet sitt.
12
motiverende intervju – mi
Når det gjelder holdningen i MI, ligger det også i den at råd giveren ikke skal argumentere for eller forsøke å overtale pasienten om sitt eget standpunkt. Ei heller å presse pasienten til å ta en beslutning som hun ikke er moden for, fordi dette kan føre til motstand, se kapittel 6.4. Det å ikke rådgi eller overtale pasienter er ofte en stor utfordring for helsepersonell, som kan kjenne det som sin plikt å overtale pasienter til et bedre levesett. I MI ønsker vi å bidra til at pasienten selv skal kjenne behov og ønske om endring, mens vi som rådgivere skal motivere og øke mestringstilliten til å lykkes med endringene.
mi – holdninger
13
Barbro Holm Ivarsson
fysisk aktivitet kosthold og overvekt risikofylt bruk av alkohol tobakksbruk MI – motiverende intervju henvender seg til deg som arbeider innen helse- og omsorgssektoren samt til studenter i nnen helsefag. Forfatteren, Barbro Holm Ivarsson, psykolog og medlem i International Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT), er en etterspurt veileder, foredragsholder og forfatter av flere bøker om MI.
MI – motiverende intervju
Motiverende intervju, MI (motivational interviewing), passer i alle sammenhenger hvor man ønsker å hjelpe en annen person til å endre adferd. MI-metoden er evidensbasert og anbefales i arbeid med livsstilsendringer. Denne boken er en veiledning og et redskap i samtale med pasienten: hvordan begynne samtalen, bedømme hvor klar pasienten er for endring og støtte pasienten til å gjennomføre og opprettholde en adferdsendring. Bokens eksempler tar utgangspunkt i fire nøkkelområder:
Barbro Holm Ivarsson
MI AKTIV FYSISK
ITET
D KOSTHOL
RISI
EK O G O V E RV
OH V ALK A K U T BR KOFYL K TOBA
KSBRU
T
OL
K
motiverende intervju Praktisk håndbok for helse- og omsorgssektoren