9789144076478 by Smakprov Media AB

Förändringsarbete i hälso- och sjukvård En av våra största utmaningar är att förändra stora offentliga verksamheter med långa traditioner och starka professioner. Hälso- och sjukvården är en av våra mest traditionsrika, väl inarbetade och samtidigt omhuldade verksamheter. Den representerar en motsägelsefull blandning av å ena sidan stolta anor med stabila förutsägbara verksamheter och å andra sidan en i många stycken ojämförbar utveckling, kunskapstillväxt och stora finansiella utmaningar. I boken presenteras de synsätt på förändring som råder, alltifrån idéer om organisatorisk tröghet och förändringspessimism till en överdriven tilltro till ledningars styrförmåga och uppfattningen att ”det blir som man tänkt sig”. Boken landar i teorier som kombinerar förståelsen av förändring ur dess motsatta extremer där olika värden hanteras i en och samma modell.

Eric Carlström | Förändringsarbete i hälso- och sjukvård

Eric Carlström är docent i offentlig förvaltning och verksam vid institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Hans forskning har främst handlat om organisering, styrning och ledning av hälsooch sjukvård. Han är sedan tidigare författare och redaktör för flera böcker som berör samverkan, teamarbete och ledarskap.

Förändringsarbete i hälso- och sjukvård

Det exempel ur praktiken som används för att studera förändring i den här boken är situationen på landets akutmottagningar. De omskrivna köerna är effekterna av många olika och interagerande orsaker. Problemet har inte visat sig kunna lösas med enkla medel utan är mer komplext än vad många från början kunnat ana. Boken vänder sig till studenter inom hälso- och sjukvårds utbildningarna på så väl grundläggande som avancerad nivå samt yrkesverksamma. Art.nr 35816

Eric Carlström www.studentlitteratur.se

978-91-44-07647-8_cover.indd 1

2013-03-13 09.16

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 35816 ISBN 978-91-44-07647-8 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur AB 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Johan Berlin och Björn Wahlstrand Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Scanpix/Apelöga Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2013

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 2

2013-03-13 08:18

Innehåll

Förord 11 K apitel 1

Varför en bok om förändring i hälso- och sjukvård? 13

Det är fint att förändra 14 Yrkesstolta trotjänare 16 Ett oändligt antal alternativ 16 QWERTY 18 Förändring sker, trots allt 19 Fallstudien 19 Kortare väntetider, bibehållen kvalitet 20 Förändring på förändring på förändring … 22 Nya köer 22 En järnlag 24 Mellan organisationer? 25 Forskning och kunskap 26 Medicinskt färdigbehandlad 27 K apitel 2

Vad är en förändring? 31

Förändring eller stabilitet 31 Inget nytt under solen 32 Inkrementell och radikal förändring 33 Radikal förändring 34 Finansiella kriser 34 Kriser skördar offer 37

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 3

2013-03-13 08:18

Innehåll

Organisationens plattfiskar 39 Kriser föder innovationer 41 Lagändringar 42 Idén med Ädelreformen 44 Radikala strategiska beslut 46 Den traditionella tanken med ett sjukhus 48 Den dolda agendan 49 Inkrementell förändring 51 Skonsam nötning 51 Långa vägböjar och mjuka sluttningar 51 Reformer 52 Icke radikala processer 52 Dagmarreformen 53 Spridning av populära modeller 56 Teamorganisering 57 Begreppets ursprung 60 Ny syn på organisering 61 Stegvis utveckling 62 Mot ett idealt maximum 63 Långsiktiga effekter av teamorganisering 64 Teampionjärer inom somatiken 65 En innemodell 67 Kulturell förändring 68 Konserverande effekter 68 Kulturkrockar 69 Metaforer, anekdoter och artefakter 72 Klädernas betydelse 75 K apitel 3

Antaganden om förändring 79

Skottet i Sarajevo 80 Butterflyeffekten 80 Att begripa kaos 82

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 4

2013-03-13 08:18

Innehåll

Prediktioner och efterkonstruktioner 82 Från exit till bojkott 83 Från stabilitet till kaos 85 I otakt 86 Effekten av lojalitet 86 Murphys och Parkinsons lagar 88 Ett lager hindrande betong 90 Situationsanpassning 91 Innovationer 93 Mjuka värdens inflytande 95 Vill ha eller behöver 96 K apitel 4

Förändringspessimism 99

Varför förändringspessimist 99 Ökande krav på praktisk nytta 100 Osäkerhetsreduktion 101 Nyinstitutionalism 101 Relativism 103 Populationsekologiska modeller 103 Ledarskap och styrningspessimism 105 Path dependency-teorier 106 K apitel 5

Förändringsoptimism 109

Naiva beteenden 109 Friktionsfri förändring 110 Brist på neutralitet 111 Handlingsorganisationers förebild 113 Cybernetik 113 Linjära eller icke linjära förändringar 115 Handlingsschemats makt 117 Sociotekniska traditioner 118 Exemplet telefonrådgivning 119

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 5

2013-03-13 08:18

Innehåll K apitel 6

En nykter realism 121

Som en schweizisk armékniv 121 Systemvetenskapliga modeller 122 Enkla, komplicerade och komplexa problem 124 Tillstånd under förändringsarbeten 126 Utmanade institutioner 129 I spåren av förändring 131 K apitel 7

Reaktioner som driver förändring 135

Opinionsbildning 135 Filtrering 135 Väntetider på akuten 136 Anonymisering 137 Sortering 137 Kontext 139 Ambitionen att minska väntetiderna 139 Institutionalisering 140 Kostnaden får inte bli högre 141 Bara akuta fall bör tas emot 143 Krav på andra vårdnivåer 146 Förändringstryck 148 Alltför långa väntetider på akuten 148 Mer personal 150 Vårdcentralerna fungerar inte 151 Avinstitutionalisering 153 Kostnaden för akutmottagningar får inte bli högre 153 Bara akuta fall bör tas emot, patienter söker i onödan 155 Krav på andra vårdnivåer 156 Förinstitutionalisering 159 Utveckla akutmottagningarna till mer kundvänliga verksamheter 159 Rekrytera kvalificerad och specialiserad personal 162 Managementknep och smarta modeller 164 Teoretisering 166 Diffusion 168 Institutionalisering 169

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 6

2013-03-13 08:18

Innehåll K apitel 8

Förändring eller stabilitet – vad driver processerna 171

Förändringsdrivare och stabilisatorer 171 Starka och svaga förändringsdrivare 172 Starka och svaga stabilisatorer 173 Förändringshjulet rullar 175 Inkrementell utveckling 176 Kommer stabilisatorerna hindra utvecklingen? 177 Flödet mellan akuten och vårdavdelningen 178 Värdet av goda historier och entusiasm 179 Planeringsproblem 179 K apitel 9

Förändringsanalyser och förändringsarbete 181

Olika sätt att angripa förändring 182 Gemensamma drag 183 Mer grus i maskineriet 184 Förändringsmotståndarnas inflytande 185 Förändringens förlorare 186 Mellan rimliga antaganden och ovisshet 187 Konklusion 188

Referenser 189 Internetreferenser empiridelen 204

Sakregister 207

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 7

2013-03-13 08:18

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 8

2013-03-13 08:18

De bygger på köerna, inte bort dem. Varför gör ingen något åt köerna istället för att skälla på alla som sitter i dem? Alla har väl en anledning till att de söker vård. frustrerad debattör på nätet

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 9

2013-03-13 08:18

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 10

2013-03-13 08:18

Förord

Förändring är något vi lever med hela livet. Vi för en kamp för förändring, emot förändring, försöker driva på förändring och stoppa förändring. En av våra största utmaningar är att förändra stora offentliga verksamheter med långa traditioner och starka professioner. Hälso- och sjukvården är en av våra mest traditionsrika, väl inarbetade och samtidigt omhuldade verksamheter. Den representerar en motsägelsefull blandning av å ena sidan stolta anor, stabila och förutsägbara verksamheter, kompetenta medarbetare med stark förankring i sina respektive yrkesgrupper, en hög grad av lojalitet och å andra sidan en i många stycken ojämförbar utveckling, kunskapstillväxt, allt starkare förväntningar, krav och svåra finansiella utmaningar. Många har därför ägnat sig åt att försöka förstå och föreslå hur förändring sker i en verksamhet som är unik, eftersom den, i praktiken, inte bara drivs av finansiella förutsättningar och beslutsfattares målsättningar utan också av det dagliga mötet med den enskilde patienten. I hälso- och sjukvårdsverksamhet koncentreras behovet av att balansera mellan två motstridiga behov, dels stabilitet och pålitlighet, dels förändring och flexibilitet. Efter en mångårig tid som yrkesverksam och chef i vårdverksamheter, och sedan ett antal forskarår i ämnet, känns det angeläget att skriva boken om förändringsarbete i hälso- och sjukvård. Detta är ett av de kanske mest angelägna, och samtidigt svårsammanfattade, områdena inom all den hälsooch sjukvårdsforskning som vi har. Det har tidigare skrivits en hel del om förändring i vårdverksamheter. Forskningskraft har lagts ned på att beskriva såväl framgångar som misslyckanden, men det har funnits en tendens att redogörelser om misslyckandet inte innehållit några exempel på framgång, och motsatsen, redogörelser om framgång har saknat exempel på misslyckanden.

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 11

2013-03-13 08:18

Förord

Min bild är att mycket av det vi kan läsa i ämnet har en ensidighet som är förvirrande, både för praktikern och för forskaren. Visserligen behöver ytterligheterna identifieras, men det finns, som jag ser det, ett behov av att fördjupa analyserna utan att blunda för förändringsarbetets realitet i vårdens vardag. Både svårigheterna och utmaningarna finns där men också möjligheterna. Vi lever i tider med vikande skatteunderlag, neddragningar, sammanslagningar, fler vårdbehövande och en fortsatt intensiv kunskapsutveckling på området. Behovet av kloka, väl genomtänkta och användbara modeller för att begripa och driva förändringar är större än någonsin. Den här boken kommer förhoppningsvis att bidra med något av detta. För att få till stånd begripliga och läsvärda texter har framför allt två kolleger i akademin varit ovärderliga. Jag vill speciellt nämna Johan Berlin, Högskolan Väst och Björn Wahlstrand, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Slutligen vill jag tillägna boken till Ida och Olle, de två mest förändringsbenägna individer jag känner. Göteborg, oktober 2012 Eric Carlström

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 12

2013-03-13 08:18

Kapitel 3

Antaganden om förändring

I det här kapitlet ska vi gå igenom några grundläggande antaganden om förändring. Vi kommer att behandla ämnet som fyra begrepp, dels planerad respektive oplanerad förändring, dels ordning respektive kaos. Dessa fyra begrepp beskriver förändringens mekanism. Förändringar sker vare sig vi vill eller inte, vare sig vi planerar dem eller inte. Planerad förändring kan ske i god ordning efter den plan vi i förväg skapat, det kan också, i värsta fall bli kaos, det vill säga att förändringen äger rum men det går inte som vi tänkt oss (Gersick 1991). Vi har länge försökt förstå om det finns en ordning i oplanerad förändring. Här återfinner vi stegvisa evolutionära modeller där oplanerad utveckling har beskrivits som något så systematiskt att det, i efterhand, ser kontrollerat ut. Vi försöker, med andra ord, bringa ordning i kaos genom efterhandsförklaringar som ger oss ”sanningen” om ett förlopp som på förhand ingen kunde förutsäga. Man skulle kunna säga att planerad förändring kan ske med ordning, men att den påfallande ofta slutar i kaos, åtminstone i något avseende, och att i motsats till detta oplanerad förändring är kaotisk men tillskrivs ordning när vi i efterhand försöker förklara vad som skedde (Berlin m.fl. 2012). Antagande

Ordning

Planerad och oplanerad förändring Effekt

Kaos

Figur 3.1 Vare sig en förändring är planerad eller oplanerad har vi i efterhand en tendens att tillskriva den mer ordning än kaos. Oplanerade förändringar beskrivs ofta som att de skett planerat och i god ordning trots att detta är efterhandskonstruktioner och att förändringen kännetecknats av kaos. Planerade förändringar antas ske i god ordning men kan, i värsta fall, sluta i fullständigt kaos, och om inte, kan ofta ett delvist oplanerat kaos identifieras (Gersick 1991).

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 79

2013-03-13 08:18

3 Antaganden om förändring

Detta betyder att vi strävar mot god ordning och skyr kaos. Händer något som är en effekt av ett antal oplanerade aktiviteter ger vi en rationell och begriplig efterhandsförklaring. När vi planerar något vill vi att det ska gå enligt planen, vi är inte intresserade av att ett förändringsarbete ska sluta i kaos, kanske inte ens att delar av utvecklingen kännetecknas av kaotiska inslag (Carlström 2012). Skot tet i Sara jevo

Detta kan illustreras med Jolos (Olsson 1964) fascinerande berättelse om uppkomstmekanismerna till första världskriget. Orsakerna var, utifrån författarens perspektiv, ett antal olyckliga händelser, exempelvis noter som sändes mellan länder i konflikt och spänningar runt enklaver i gränsområden som flera länder gjorde anspråk på. Andra orsaker var interna nationella rörelser som bidrog till starka känslor av nationalism och framför allt trög byråkrati, där ett felaktigt eller förhastat beslut inte kunde stoppas utan ledde till vittomfattande konsekvenser. Jolo beskriver exempelvis hur centrala order bidrog till en högre krigsberedskap än vad som var meningen. När ambitionen var att öka vaksamheten visade flera nationer i stället tänderna på ett utmanande sätt, vilket provocerade fram skärmytslingar och så småningom krig i full skala. Planerade aktiviteter fick inte avsett resultat utan slutade i kaos. Jolo skriver torrt om händelsen att det var ett antal samverkande faktorer som i förväg var omöjliga att förutse och som bidrog till krigets utbrott (Olsson 1964). Trots detta har hela den komplexa historien av eftervärlden förenklats till ”skottet i Sarajevo”. Skulden läggs på en enskild serbisk student, Gavrilo Princip, som sköt den österrikisk-ungerska tronföljaren ärkehertig Frans Ferdinand. Det innebär att våra uppfattningar om kausalitet i komplexa system är ytterst osäkra. Hittar vi en variabel som bidragit till ett händelseförlopp, så finns det oftast fler, många fler, och att förstå dessa i efterhand är en utmaning. Att planera dem i förväg, är om möjligt en ännu större utmaning. But terflyeffek ten

Här kan någon tanke ägnas åt den så kallade butterflyeffekten, det vill säga hur en orkan, i ett icke linjärt system, skulle kunna vara betingad av fjärilar 80

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 80

2013-03-13 08:18

3 Antaganden om förändring

som slår med vingarna. Ursprunget till talesättet är Lorenz (1963) teorier om hur små händelser kan få omfattande effekter på större skeenden. Med hjälp av datorsimulerade modeller kunde Lorentz visa att mycket små förändringar, exempelvis en justering av andra eller till och med tredje decimalen, kunde få vittomfattande effekter när utvecklingen av ett vädersystem skulle beskrivas. Med utgångspunkt från sina resultat menade Lorentz att små händelser kunde utgöra en av orsakerna av olika spuriösa samband som kan ha ett överraskande stort inflytande på en händelseutveckling (se Lorentz 1963). Detta för tankarna till Ricoeurs (1988) beskrivning av de komplexa samband, i det verkliga trassliga livet, som vård- och samhällsvetare försöker beforska och säga något konkret om. Utmaningen är att få förståelse för fenomen i organisationer och institutioner eller som Ricoeur (1988) uttrycker det: … få grepp om denna härva av rörelser, denna fugaliknande struktur av handlingar infogade i varandra. Ricoeur 1988 s. 51

Alla dessa handlingar kan normalt inte kartläggas och det fullständiga sambandet kan därför inte fångas. Det är skälet till att det ofta finns en hög tolerans mot låga men signifikanta R2-värden vid kvantitativa studier av komplexa samband. Höga R2-värden, bortåt 1,0, det vill säga att de beforskade orsakerna fullt ut förklarar ett samband förekommer knappast. Om ett signifikant R2-värde bara är 0,2 förklarar det att 20 procent av effekten beror på den orsak som vi identifierat. Att 80 procent fortfarande är oförklarad kan vara normalt vid sådana studier, men signalerar att vi får fortsätta att leta efter andra orsaker till fenomenet (Glantz och Slinker 1990). Ofta krävs en blandning av metoder för att begripa fragment av det relativa kaos som är effekten av noggrant och i förväg uttänkta planer (Yin 1984). Kvalitativa metoder kan i vissa studier bidra till att måla kartan av ett fenomen och kvantitativa motsvarigheter kan ibland sikta in sig på enskilda varför-frågor av det fenomen vars helhet vi börjar begripa (Pope och Mays 2000). Motsatsen förekommer naturligtvis också, det vill säga att kvantitativa studier följs av kvalitativa fördjupningar.

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 81

2013-03-13 08:18

3 Antaganden om förändring

At t begripa kaos

När vi beforskar kaotiska fenomen gör vi det med rationella metoder för att förstå dess relativa ordning. Vi bidrar därmed till de efterhandskonstruktioner som fastslår hur något gått till och hur skeendet ska förstås, utifrån rationella och noggrant sorterade termer (Atkinson och Olesson 1996). Kaos kan tyckas vara ett starkt begrepp i det här sammanhanget. Collins (1992) definierar begreppet som den oordning som antas ha existerat innan ett ordnat universum. Synonymer till begreppet anges som anarki, konfusion, disorganisering, laglöshet, tumult men också brist på förutsägbarhet. I den här redogörelsen har kaos använts i den sista meningen, det vill säga brist på förutsägbarhet eller slumpmässighet, detta kan i sin tur leda till förvirring, desorganisation och instabilitet innan någon typ av ordning återigen tar över. Predik tioner och efterkonstruk tioner

Kuran (1997) har beskrivit just fenomenet oförutsägbarhet. Hans forskning kring snabb spridning av trender har förklarat snabba och kaoslika förändringar som exempelvis skett i samband med Berlinmurens fall år 1989. Han pekar på hur fenomenet preferensförfalskning kan bidra till att missnöje odlas i isolerade och ”hemliga” grupper under lång tid. Vår förmåga att dölja, vad vi egentligen tänker, i syfte att kunna ingå i ett socialt sammanhang eller behöva gå i bräschen för något nytt och kontroversiellt gör att vi visar upp olika ”ansikten” för vår omgivning. Vi kan ha ett ansikte för vår arbetsgivare, ett för goda vänner, ett för våra närmast anhöriga och ett ansikte för staten eller partiet. Processen utvecklas dock till att opinioner skapas, missnöjet sprids från grupp till grupp och omfattar, till slut, allt fler. Innan förändringen sker finns bara en liten grupp kvar som förespråkar gamla och förhärskande idéer. Den tröskeleffekt som är resultatet av icke inflytelserika, dolda och illegitima grupper vänds till en inflytelserik och stark opinion vars krafter den återstående tröskeln inte kan motstå. Effekten blir att ett tidigare undertryckt behov byggts upp över tid, att det stärks och sprider sig. Till slut sker en konfrontation som kallas revolution, chock eller en kaotisk och snabb förändring. Kuran (1997) illustrerar opinioners utveckling i topografiska metaforer, en kulas rörelser i nedförslut och uppför svackor, det vill säga utvecklingen av stadier av balans där ett öppet oliktänkande förekommer som når en inre jämvikt utan att utlösa förändring. Men i andra 82

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 82

2013-03-13 08:18

3 Antaganden om förändring

Enskilda kunskaper

Offentlig opinion Offentlig diskussion

Effekter

Enskilda åsikter

Erfarenhet

Figur 3.2 I figurens vänstra sida finns insikter, bedömningar och känslor. På höger sida syns den offentligt pågående opinionen och diskussionen, men också dess effekter och erfarenheter. Den dubbelriktade pilen i mitten står för, å ena sidan den privata opinionens effekter på, exempelvis en hälso- och sjukvårdsorganisation och i motsatt riktning den offentliga dagordningen och dess effekter på den privata opinionen. Figuren undviker förenklade kausalförhållanden om att idéerna styr strukturerna eller att strukturerna styr idéerna. I stället framhåller figuren ett utbyte mellan idéer och strukturer vid förändring (efter Kuran 1997 s. 313).

metaforer utvecklas den från början begränsade privata opinionen till en 100 procentig offentlig opinion. I modellen rullar kulan hela vägen ut, förändringen blir komplett, och sker dessutom med en överraskande hastighet i dess slutfas (Kuran 1997. Trots att Kuran (1997 hämtar sin empiri från berlinmurens fall, kastväsendet i Indien och fackföreningsrörelser i USA, kan modellerna också tillämpas på vårdorganisationer när försvarare av gamla uttjänta vårdmodeller försöker bevara ett tillstånd av status quo mot en ny och inflytelserik opinion som bildats runt förslag av något nytt (Carlström 2012). Från exit till bojkot t

Kuran (1997 lyfter fram att oplanerad förändring sker som en effekt av det relativa kaos som följer av konflikt mellan två uppfattningar. Ett annat sätt att förklara ett liknande skeende kan vara med Hirschmans (1970) begrepp, ”exit, voice, loyalty and boycott”. Exit som motsvarar utgång, det vill säga att man säger upp sig, avviker, hoppar av eller begär ”time out”, innebär helt enkelt att man slutar. Det kan

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 83

2013-03-13 08:18

3 Antaganden om förändring

vara att sluta handla i en butik vars kvalitet på varorna har fallit under undermålighetens gräns, eller säga upp sig från en arbetsplats som inte längre kan erbjuda de arbetsförhållanden som jag som anställd förväntar mig. Det kan också vara att välja bort en vårdcentral där mottagandet präglas av ointresse och väntetiderna är alltför långa, eller flytta från en kommun på grund av att servicen är under all kritik. Exitstrategier kan leda till ofrivillig förändring och kaos. Om ägaren till butiken med den försämrade kvaliteten, arbetsgivaren som inte längre utgör ett attraktivt alternativ, vårdcentralen utan servicekänsla eller kommunen med den skrala servicen inte kvickt reagerar på en snabb och tilltagande exit kan det gå riktigt illa. Det kan sluta med undergång och död. Butiken går i konkurs, arbetsgivaren får svårigheter att driva sin verksamhet, vårdcentralen stänger och kommunen tappar innevånare och skatteintäkter. Problemet med snabba exitstrategier är dock att de inte föregås av några varningssignaler och att de kan utvecklas så fort att konkursen är ett fullbordat faktum innan en förändring hunnit slå igenom. Förtroendet kan vara så lågt att det inte finns något som hjälper längre för att räta upp situationen. Exit får spridningseffekter. Är det något impopulärt bland få, som har inflytande på andra, kan det snabbt bli impopulärt bland många. ”Voice”, det vill säga protester, ökar dock chansen att göra en planerad förändring. Missnöje över produkter, det vill säga reklamationer, fackliga propåer, klagomål från patienten eller skarp kritik som förmedlats via parti grupper i en kommun är viktiga signaler. De ger utrymme för planerad förändring. Ett system som först fångar upp reklamationer, avvikelser och klagomål, analyserar dem, identifierar organisatoriska problem och sedan utifrån den analys som gjorts också ”sjösätter” en åtgärdsplan, har en chans att återvinna förtroende och behöver därmed inte drabbas av omfattande exit. Denna mekanism gäller naturligtvis inte den som har monopol. Monopolisten behöver inte ta hänsyn och har råd att inte lyssna på ”gnäll”. Denne kan utan några större problem existera vidare utan att vare sig förbättra servicen eller anpassa sig efter de klagomål som finns. Exempel på sådana monopol är butiken som ligger så långt från andra konkurrerande butiker att den egentligen utgör det enda alternativet i omgivningen. Här behövs inte någon ”flashig” inredning, snabb service, pigg personal eller prydligt staplade och fräscha varor. Den överlever i alla fall, även om det finns ett relativt stort missnöje hos kunderna. De går dit medvetna om 84

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 84

2013-03-13 08:18

3 Antaganden om förändring

att kvalitén är betydligt bättre på andra håll, men att avståndet till dessa är alltför långt. Detsamma gäller vårdcentralen som ligger på ett långt avstånd från konkurrenterna, men har ett tillräckligt stort upptagningsområde för att överleva. Arbetsgivaren som har monopol på arbetstillfällen kan motsvara en kommunal äldreomsorg som ställer låga krav på utbildning och med få möjligheter att utbilda sig eller att byta arbete. Kommunen som inte lyssnar till protester kan kännetecknas av en ort med stabila traditioner, bärande industrier, bred skattebas och en ledning som ”sitter säkert” av hävd och tradition (Renstig och Sandmark 2004). Under sådana omständigheter kan voice, det vill säga protester utan problem, betraktas som ett störande moment. Den som sitter säkert kan betrakta klagomål som gnäll från notoriska kverulanter, snarare än en viktig signal att det är dags att anpassa sig och förändras efter omgivningens krav. Sådana verksamheter kan tillåta sig att bli stabila, orubbliga, traditionella och tillbakablickande. Det råder stabilitet, men det sker ingen förändring (Hirschman 1970). Från stabilitet till kaos

Det finns en annan variant av verksamheter som fastnat i ett enda förhärskande beteende. Hela verksamheten, från ax till limpa, kan vara en oorganiserad svart låda där ingen riktigt vet vad den andra gör, och vad man själv för den delen sysslar med. Aktivitet hakar inte i aktivitet och bildar en sammanhängande logisk kedja av manövrar. Organisationen kännetecknas av vildvuxen vanskötsel med obegripliga handlingslogiker. Det råder kaos utan att förändring sker och kaoset är konstant. Verksamhetens ledning kan vara så upptagna av ”att hålla näsan ovanför vattenytan” att de inte märker de klagomål som kommer. Hela situationen liknar fronten i ett krigsscenario och medarbetarna sliter för att förstå vad som händer, vilken roll de har i det som händer och hur de ska agera för att bidra till att reducera det kaos som råder medan de för en ojämn kamp för att skapa ordning. Missnöje varken hörs eller märks i den allmänna röran (se Gersick 1991).

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 85

2013-03-13 08:18

3 Antaganden om förändring

I otak t

Offentliga verksamheter som kännetecknas av intern ”rörighet”, där kartläggning och styrning av verksamheten saknas och otillfredsställelsen bland medarbetare och avnämare är stor, återfinns i de delar av hälso- och sjukvården som har låg attraktivitet, hög personalomsättning och stora svårigheter att rekrytera intresserad och engagerad personal. De kan kännetecknas av ”civil olydnad”, där ledningen ”går i otakt med personalen”. Här återfinns exempel inom verksamheter som ofta bemannas av så kallad ”stafettpersonal”, och vårdverksamheter, exempelvis kommunal vård- och omsorg där personal som anställs har låga tjänstgöringsgrader, tjänstgör på olika ställen och dessutom kombinerar dag-, kvälls-, helg- och nattjänstgöring. På en sådan enhet tycktes verksamheten ”leva sitt eget liv” i förhållande till andra verksamheter på sjukhuset. Personalen tycktes hålla fast vid sina egna normer, något de undviker att kommunicera med ledningen. Fenomenet är uppenbart när den lokala traditionens företrädare möter ägarnas företrädare. Ett sådant exempel är en behandlingskonferens på en psykiatrisk vårdavdelning där kravet att bära namnskylt behandlades: Under en behandlingskonferens ställde vårdenhetschefen en fråga till några i personalgruppen varför de inte hade sina namn- och funktionsbrickor på sig. Flera i personalgruppen svarade att de ”glömt namnbrickan hemma”, ”tappat bort den”, ”använde passerkortet som namnbricka” eller att ”brickan gått sönder i tvätten”. Namnbrickor sågs av behandlingspersonalen som ett onödigt attribut. Berlin och Carlström 2010b s. 35

Effek ten av lojalitet

Monopolister har inte samma incitament att registrera klagomål och reklamationer som den som riskerar att försvinna till följd av eskalerande exitstrategier. Förutom monopol kan en stark lojalitet förhindra exitstrategier. Lojaliteten kan bero på flera faktorer. En sådan är ett starkt varumärke, det vill säga en stolthet över verksamheten och det den står för. Här hittar vi trogna kunder som är lojala i vått och torrt. Hirschman (1970) pekar ut såväl idrottsrörelser som religiösa och politiska organisationer som exempel 86

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 86

2013-03-13 08:18

3 Antaganden om förändring

på verksamheter med lojala medlemmar. Exemplen är väl fångade. Det är sällan man slutar vara supporter för ett fotbollslag när det går dåligt och byter till ett mer framgångsrikt, trots att de båda klubbarna erbjuder exakt samma produkt, nämligen fotboll. Lojalitet kan således kompensera risken för exitstrategier. Inom hälso- och sjukvården har det registrerats en hög grad av lojalitet. Lojaliteten hör dock, i allmänhet, inte ihop med ett starkt varumärke, utan beror främst på den lojalitet som finns mot den enskilde patienten, de egna kollegerna och den ”image” eller roll som man spelar inom sin egen profession. Visserligen kan det betraktas som ”finare” att arbeta på ett universitetssjukhus än en kommunal vård och omsorg på landsbygden, men lojaliteten mot patienten betraktas som den starkaste faktorn (Urden 2002) Lojala medarbetare klagar. Eftersom exitstrategier inte utgör något egentligt alternativ återstår bara ”voice”. För att åstadkomma en förbättring påpekar lojala medarbetare brister och behov av förändring. En verksamhet som har en stor andel lojala medarbetare kan dock kosta på sig att vara relativt ”döv” för de klagomål som framkommer. Om lojalitet dominerar kan den som driver verksamheten vara trygg. Det finns dock en risk att ett omfattande missnöje, som kan ha grott i många år, eskalerar i snabb opinionsbildning och spridning, och går över i en kaotisk förändringsfas eller chockartad förändring (Kuran 1997). Bojkott är ett annat intressant fenomen (Hirschman 1970). Det är en blandning av exit och voice. Det kan vara en strejk, eller en gemensam aktion av många i syfte att åstadkomma en förändring. Bojkott innebär, i exemplet med en vårdorganisation, att missnöjda medarbetare eller för den delen vårdtagare finns kvar, de har åtminstone inte avvikit utan det finns ett löfte om återinträde, under förutsättning att förändring sker. En annan variant av bojkott, som inte kommer att bidra till förändring är så kallade inlåsningseffekter. Bristen på andra alternativ kan leda till man finns kvar, men utan engagemang eller intresse. Den bojkottande har under sådana omständigheter ”slocknat” och bidrar varken med idéer eller deltar frivilligt vid utveckling av verksamheten (Tajfel 1982). Bojkott kan således bidra till förändring av en motsträvig ledning, men också tvärtom hindra förändring till följd av medarbetarna kan ha tappat både intresse och engagemang.

978-91-44-07647-8_01_book_2a.indd 87

2013-03-13 08:18

Eric Carlström | Förändringsarbete i hälso- och sjukvård

Förändringsarbete i hälso- och sjukvård

Eric Carlström www.studentlitteratur.se

978-91-44-07647-8_cover.indd 1

2013-03-13 09.16