MI rekommenderas bland annat i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Barbro Holm Ivarsson är leg. psykolog och expert på tobaksavvänjning. Liria Ortiz är leg. psykolog, leg. psykoterapeut med KBT-inriktning och expert på ämnet att hantera motstånd. Peter Wirbing är beteendevetare och expert på alkoholproblem och återfallsprevention. Samtliga är utbildare i MI samt även författare till olika skrifter inom området.
ISBN 978-91-7205-681-7
9
7 8 9 1 7 2
0 5 6 8 1 7
Liria Ortiz
Peter Wirbing
MI Med exem pel från LT SOCIA
JÄNST
BEROEND
E VÅ R D
U N G D O M S VÅ
MI – motiverande samtal
Även Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Polisen är myndigheter som ofta försöker motivera människor till förändring och där MI är till hjälp.
Barbro Holm Ivarsson Liria Ortiz Peter Wirbing
Motiverande samtal, MI, är en evidensbaserad rådgivningsmetod som passar i alla sammanhang när man vill stimulera en annan person att förändra sitt beteende. I denna praktiska handbok presenteras MI på ett tydligt och överskådligt sätt. Läsaren får en grundläggande förståelse för metoden och hur den konkret tillämpas. Såväl socialtjänst som beroendevård, ungdomsvård och kriminalvård kan ha stor nytta av att motivera sina klienter med hjälp av MI. Det kan gälla till exempel: att sluta med alkohol och droger att minska sitt spelande att söka behandling eller delta i rehabilitering att söka jobb eller på annat sätt aktivera sig att bemöta sin familj på ett annat sätt att ta tag i sina skulder och klara sig själv ekonomiskt att minska kriminalitet eller andra beteendeproblem.
Barbro Holm Ivarsson
FÖ
RD
INGS RSÄKR
ARBETSFÖR
KASSA
M E D L IN G
motiverande samtal Praktisk handbok för MI-samtal i socialt arbete
Barbro Holm Ivarsson Liria Ortiz Peter Wirbing
Med exem pel från LT SOCIA
JÄNST
BEROEND
E VÅ R D
U N G D O M S VÅ
FÖ
RD
INGS RSÄKR
ARBETSFÖR
KASSA
M E D L IN G
Praktisk handbok för MI-samtal i socialt arbete
En powerpointpresentation som bygger på boken att använda vid utbildning i MI-metoden fi nns att ladda ned från Gothia förlags hemsida: www.gothiaforlag.se
FÖRFATTARNAS TACK Vi vill rikta ett varmt tack till följande personer för värdefull hjälp med synpunkter på innehållet och med fallbeskrivningar: Dieter Carlsson vid Maria Ungdom, Stockholms Läns Landsting (fallbeskrivning 4); Ann-Sofie Eriksson, konsult (fallbeskrivning 5); Hugo Wallén vid Sundbo Ungdomshem, Statens institutionsstyrelse (fallbeskrivning 2). För viktiga synpunkter vill vi även tacka Hans Gustafsson, Beroendecentrum Stockholm, Lasse Hansson, Socialtjänsten Karlshamns kommun, Elisabet Iveblad, Socialtjänsten Fagersta kommun samt Lotta Åberg, Socialtjänsten Avesta kommun.
© 2009 Författarna och Gothia Förlag AB ISBN 978-91-7205-681-7 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Förlag AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Redaktör: Ingrid Sundqvist Omslag och grafisk form: Helena Lunding Illustrationer: Helena Lunding Första upplagan, första tryckningen Tryck: Elanders Sverige AB, Mölnlycke 2010 Tryckt på miljövänligt framställt papper. Gothia Förlag Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70, Fax 08-644 46 67 www.gothiaforlag.se
Innehållsförteckning Förord
5
1. Inledning
6
2. Vad är MI?
8 9
MI-samtalets förlopp
3. Förhållningssätt vid MI
11
4. grundläggande kommunikationsfärdigheter
13 13 14 15 17
Bekräftelse Öppna frågor Reflektioner Sammanfattningar
5. Principer i MI-samtalet Visa empati Utveckla diskrepans Stöd självtillit Rulla med motstånd
18 18 18 19 19
6. Erbjud information i dialogform
23
7. Myndighetsutövning
26
8. Inledningen på samtalet
28 28
Meny och agenda
9. bedöma beredskapen för förändring Skalfrågor
30 30
10. Framkalla förändringsprat
34
11. Anpassa samtalets fokus till graden av motivation
36 37 38 40
Låg beredskap för förändring: skapa diskrepans Medelhög beredskap för förändring: lös ambivalensen Hög beredskap för förändring: mål och plan
12. När klienten har genomfört förändring: stöd vidmakthållandet
41
13. Avsluta samtalet: framkalla ett åtagande
44
14. Följ upp
46
15. För att komma igång med MI – träna stegvis Utbildning Kvalitetssäkring
47 47 47
bilaga 1 Fallbeskrivningar
48
1. Låg beredskap för förändring, 40-årig man under tvångsvård 2. Låg beredskap för förändring, 17-årig pojke som institutionsplacerats 3. Medelhög beredskap för förändring, 55-årig kvinna med alkoholproblem 4. Medelhög beredskap för förändring, 18-årig ung man som röker cannabis 5. Hög beredskap för förändring, 30-årig kvinna aktuell för arbetsträning
48 49 51 55 58
bilaga 2 Information för rådgivare och klienter
62 62 62 63 63 64
Bedömningsinstrument Telefonlinjer och hemsidor Hemsidor om MI för professionella Handledningar, material, litteratur Utbildning
Förord
I
nom socialt arbete – socialtjänst, beroendevård och ungdomsvård – finns ett stort behov av att försöka motivera människor att ändra livsstil. På engelska kallas metoden som presenteras i denna bok för Motivational interviewing, MI. Detta begrepp har blivit vedertaget även på svenska och i fortsättningen används därför förkortningen MI. MI är en metod som passar i alla sammanhang när man vill motivera en annan person att ändra sitt beteende. Den lämpar sig väl för samtal om förändring i socialt arbete. MI engagerar klienten i lösningen av problemen i sitt eget liv genom att locka fram motivation. Metoden bygger på grundsynen att människor som befinner sig i olika svårigheter har en inneboende kompetens att hitta de rätta vägarna i sitt eget liv, en kompetens som kommer att växa fram när tiden är mogen för det. Detta i motsats till ett perspektiv där man kanske ser klienten som behäftad med fel och brister som rådgivaren har till uppgift att rätta till. Det viktigaste för rådgivaren är därför att lyssna helt och fullt för att försöka förstå klienten, samt stimulera och förstärka steg i positiv riktning. Med ett populärt uttryck är MI en empowermentmetod, som hjälper klienten att ”ta makten” i sitt eget liv, för att kunna skapa en bättre och mer meningsfull tillvaro för sig själv och sin familj. MImetodens grundare William R. Miller kallar MI för en förfinad form av rådgivning, ”ett sätt att vara med människor”. I MI försöker rådgivaren visa största möjliga respekt för klientens självbestämmande, något som kan vara svårt att förena med den myndighetsutövning som sociala myndigheter ibland måste hantera. MI är dock, med sin starka betoning på samarbete, till stor hjälp även i den svåra balansgång mellan intressen som dessa situationer ofta innebär. Vi som författare har arbetat med MI under lång tid – som skribenter, utbildare och behandlare på olika arenor – och är medlemmar i Motivational Interviewing Network of Trainers, MINT. Stockholm i januari 2010 Barbro Holm Ivarsson, leg. psykolog Liria Ortiz, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Peter Wirbing, leg. sjuksköterska, specialist i psykiatrisk sjukvård motiverande samtal – mi
5
1.
Inledning Det larven kallar världens ände kallar mästaren en fjäril. RICKARD BACH
MI är en evidensbaserad metod som har visat sig effektivare och samtidigt mer tillfredsställande för både klient och rådgivare än traditionell rådgivning. Metoden används i dag på de flesta livsstilsområden, bland annat riskbruk av alkohol/alkoholberoende, användning av tobak och droger, övervikt, anorexi/bulimi, fysisk inaktivitet, spelberoende, sexuellt riskbeteende, stress samt egenvård vid kroniska sjukdomar och följsamhet till behandling. Arenorna för MI är många: hälso-, sjuk- och friskvården, psykiatrin, skolan, ungdomsmottagningar, beroendevården, tandvården och apoteken. MI har på senare tid även börjat användas inom socialt arbete. I socialtjänsten används metoden för att motivera klienter att på olika sätt ändra sitt beteende, till exempel att sluta med alkohol eller droger, minska spelande, söka behandling, söka jobb eller på annat sätt aktivera sig, bemöta sin familj på ett annat sätt eller ta tag i sina skulder för att klara sig ekonomiskt. I skolans värld kan det handla om att minska negativa mönster som bristande studiemotivation, för mycket datorspel eller skolk; i kriminalvården och ungdomsvården att minska kriminalitet och andra beteendeproblem. Även Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Polisen är myndigheter som ofta försöker motivera människor till förändring och där MI är till hjälp. Ett MI-samtal kan vara kort eller långt. Metodiken är densamma oavsett om den man talar med är ung eller gammal och oavsett
6
motiverande samtal – mi
ämne, även om innehållet i ett samtal med en klient som man vill motivera att prova ett arbete naturligtvis skiljer sig mycket från ett samtal med en alkoholberoende klient som man vill motivera till att acceptera behandling på ett behandlingshem. Korta MI-samtal (mindre än 20 minuter) har visat sig ha effekt, även om lite längre samtal oftare leder till beteendeförändring hos klienten. Det ligger i MI-metodens natur att vara en kort intervention, ofta en till tre sessioner. Rådgivaren använder MI med fokus på att höja motivationen för att starta en förändringsprocess som sedan kan fortsätta av egen kraft eller med hjälp av andra behandlingsmetoder. MI kan även användas i samtal där man vill motivera någon att hjälpa en annan person, till exempel i samtal med en anhörig som man vill motivera att stödja en klient som beslutat sig för drogfrihet och börjat en återfallsförebyggande behandling. MI-samtal kombineras ofta med andra metoder och program som rådgivning eller KBT och kan förstärka effekten av de andra metoderna. Ett eller flera MI-samtal kan exempelvis användas före eller under en behandling för att öka klientens motivation för behandlingen. Genomgående i boken används begreppet rådgivare för den som leder samtalet och klient för den samtalet handlar om. För att underlätta läsningen kallas både rådgivaren och klienten genomgående för hon, även om det förstås lika ofta är en man. De flesta fallbeskrivningar bygger på autentiska klientsamtal, men är omskrivna så att enskilda klienter inte går att känna igen. Socialstyrelsen har utformat nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevården. Dessa riktlinjer utgör en gemensam vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete med personer med missbruks- och beroendeproblem. Riktlinjerna rekommenderar MI som metod och därför behövs en lättillgänglig handbok om metoden, med tydliga exempel från dessa områden. Läsaren får genom denna bok en grundläggande förståelse för metoden och kan direkt tillämpa delar av den. Vi rekommenderar att man även går en utbildning i MI som ger fördjupad kunskap, förståelse och träning. Boken lämpar sig väl som kursbok till denna typ av utbildning. Mer information om utbildningar finns i bilaga 2.
inledning
7
MI rekommenderas bland annat i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Barbro Holm Ivarsson är leg. psykolog och expert på tobaksavvänjning. Liria Ortiz är leg. psykolog, leg. psykoterapeut med KBT-inriktning och expert på ämnet att hantera motstånd. Peter Wirbing är beteendevetare och expert på alkoholproblem och återfallsprevention. Samtliga är utbildare i MI samt även författare till olika skrifter inom området.
ISBN 978-91-7205-681-7
9
7 8 9 1 7 2
0 5 6 8 1 7
Liria Ortiz
Peter Wirbing
MI Med exem pel från LT SOCIA
JÄNST
BEROEND
E VÅ R D
U N G D O M S VÅ
MI – motiverande samtal
Även Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Polisen är myndigheter som ofta försöker motivera människor till förändring och där MI är till hjälp.
Barbro Holm Ivarsson Liria Ortiz Peter Wirbing
Motiverande samtal, MI, är en evidensbaserad rådgivningsmetod som passar i alla sammanhang när man vill stimulera en annan person att förändra sitt beteende. I denna praktiska handbok presenteras MI på ett tydligt och överskådligt sätt. Läsaren får en grundläggande förståelse för metoden och hur den konkret tillämpas. Såväl socialtjänst som beroendevård, ungdomsvård och kriminalvård kan ha stor nytta av att motivera sina klienter med hjälp av MI. Det kan gälla till exempel: att sluta med alkohol och droger att minska sitt spelande att söka behandling eller delta i rehabilitering att söka jobb eller på annat sätt aktivera sig att bemöta sin familj på ett annat sätt att ta tag i sina skulder och klara sig själv ekonomiskt att minska kriminalitet eller andra beteendeproblem.
Barbro Holm Ivarsson
FÖ
RD
INGS RSÄKR
ARBETSFÖR
KASSA
M E D L IN G
motiverande samtal Praktisk handbok för MI-samtal i socialt arbete