Undanträngda och plågsamma minnen kan komma upp till ytan när en flykting blir äldre. Denna posttraumatiska stress, PTSD, tvingar personen att återuppleva sitt livs värsta händelser om och om igen. Den stora likheten mellan PTSD och demens gör dessvärre att många inte får rätt behandling. Det här är en bok om vikten av att ge rätt diagnos och vård till dessa äldre, så att inte kriget till slut är allt de minns. Den ökar också förståelsen för hur trauman påverkar människor livet igenom. Budskapet är att PTSD-patienten inte lider av en obotlig sjukdom utan kan tillfriskna med rätt behandling och bemötande. Exempel på ämnen som tas upp: • • • •
PTSD accelererar åldrandet. Vad kan göras för traumatiserade demenssjuka? Kan PTSD behandlas hos äldre? Flyktingens specifika sårbarhet.
Boken vänder sig främst till personal inom äldreomsorgen, men också till vårdpersonal, socialtjänst och myndigheter. Frida Johansson Metso är leg. psykolog på Transkulturellt Centrum i Stockholms läns landsting. Hon har tidigare arbetat som klinisk psykolog och biträdande verksamhetschef för specialistmottagningen Röda Korsets Center för torterade flyktingar.
Innehåll 7 FÖRORD 7 Flickan som brann
9 Inledning
31
KAPITEL 1
11 Krigets svårläkta sår: Posttraumatiskt stressyndrom 13 Vilka äldre krigsöverlevare möter vården? 14 Vad innebär traumatisering? 14 Vem utvecklar PTSD? 16 När utvecklas PTSD? 17 Att identifiera PTSD 27 PTSD förändrar hjärnan 29 PTSD hos äldre
KAPITEL 2 Flyktingens unika sårbarhet
32 Stressfaktorer hos krigsveteraner 33 Stressfaktorer hos flyktingar 34 Andra faktorer som kan påverka om PTSD utvecklas 39 Transkulturella aspekter
KAPITEL 3 43 John Wayne-syndromet
43 John Wayne-syndromet: Ett liv av distraktion 45 Först PTSD – sedan demens 45 Uppskjutna PTSD-reaktioner 47 Får äldre flyktingar vård?
50
KAPITEL 4 Posttraumatiskt stressyndrom accelererar åldrande
51 Påverkar traumaupplevelser typ av demens? 52 Likheter mellan PTSD och demens 53 Orsakar traumatisering demens? 54 Var uppmärksam på minnesutvecklingen 55 Fördomar om åldrande hindrar sjukdomsdiagnos
KAPITEL 5 58 Se skillnad: Vad är PTSD och vad är alzheimer?
59 Minnet försämras – demens eller PTSD? 61 Förvirring i vardagen 61 Rädsla – för vad? 63 Differentialdiagnostisering som prevention 63 Andra typer av demens
NÄR KRIGET ÄR ALLT DU MINNS Sidan 4 av 160
KAPITEL 6 65 När kriget är allt du minns
65 Hotfulla minnen motstår tiden 66 Vissa saker glöms aldrig 67 Traumaminnen stärks av rädsla 69 Demenssjukdom förvärrar de värsta minnena
KAPITEL 7 71 Kan PTSD behandlas hos äldre?
72 Tillit tar tid 72 Skiljer sig PTSD-behandling av äldre från annan traumabehandling? 74 Vårdpersonal: Våga fråga 76 Minns varför frågan måste ställas 77 Screening av PTSD 78 Traumabehandling av äldre med PTSD 80 Olika behandlingsmetoder som passar äldre PTSD-patienter 86 Screening för minnesproblem 87 Kan PTSD behandlas hos personer som insjuknat i demens? 88 Fungerar exponering? 91 Vad säger fallstudierna?
KAPITEL 8 92 Utan dem du älskar
92 Rätt till familjeåterförening 93 Varför har familjen inte rest tillsammans? 94 Vad innebär det för äldre flyktingar att sakna anhöriga? 95 Faran i att vara anhörig 96 Familjens roll i traumabehandling 97 När ingen får veta 99 Anhöriga som hinder
100
KAPITEL 9 Vad kan göras för traumatiserade demenssjuka?
101 Minnen av svält 102 Distraktion som skydd 103 Levnadsberättelser är ett viktigt verktyg 105 BPSD och PTSD 106 Aldrig mer?
KAPITEL 10 108 Kroppen minns 108 Värdet av kunskap om tortyrmetoder 110 Tortyr är ett specifikt brott 111 Brottet med två syften 113 Tortyr leder ofta till traumatisering 113 Även torterare traumatiseras 114 När tortyrminnen uppfattas som BPSD
Sidan 5
115 Vikten av att dokumentera tortyr 116 Tortyrdokumentation för vården 117 Smärta och PTSD 118 Tortyrens socioekonomiska dimension
KAPITEL 11 120 Vårda vårdarna 120 Att tala och tolka 122 Gemensam bakgrund kan innebära konflikt 123 Hur mår personalen av att höra berättelserna? 124 Traumatisering kan spridas 126 Varför är arbetet med traumatiserade äldre viktigt för dig? 127 Kompetensutveckling för omvårdnadspersonal
KAPITEL 12 130 Vänlighet gör världen bättre 131 Gynnsam miljö på vård- och omsorgsboenden 132 Ta hänsyn till maktbalans på boendet 133 Bygg en minnesmiljö 134 Matminnen upprör 135 Komplicerad medicinering 137 Terapi på äldreboenden 139 Viktiga aktiviteter 141 Ett etiskt arbete
SLUTORD 144 Utan hennes flykt hade jag inte varit här 145 ”För flyktingvänlig” 146 Vems sak är vår?
148
TACK
149
REFERENSER
NÄR KRIGET ÄR ALLT DU MINNS Sidan 6 av 160
KAPITEL 1
Krigets svårläkta sår: Posttraumatiskt stressyndrom
När det som inte får ske sker Vid ett rustikt middagsbord i trä är familjen samlad.
och alla runt bordet stelnar till. Så sker det som inte
En helt vanlig familj, en mamma, en pappa och några
får ske: Dörren slås sönder och maskerade män
småbarn som har matkrig. Mamma rycker in för att
stormar in.
hjälpa farmor när skeden skakar och torkar henne
I min berättelse klarar sig hela familjen, de flyr och
om hakan när det behövs. En äldre son som är nyss
tar sig till Sverige. De får asyl och trygghet, men en av
hemkommen från gymmet äter snabbt och glupskt,
dem utvecklar posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).
han ska snart ut och träffa vänner. Så hörs ljud utanför
Vem?
V
em vid middagsbordet drabbas? Många tänker på de yngsta först. Omfattande litteratur om barndomstraumatisering vittnar om att riskerna för småsyskonen är stora. Barn har en
livlig och inte sällan skrämmande fantasi, men det finns också skydds faktorer i att vara ung: Små barn har förhoppningsvis inte tillräckligt stoff för att fantasin ska bli värre än krigets verklighet. De vet inte hur ont det gör att bli skjuten, överväger inte hur lemlästning kan påverka framtida försörjningsmöjligheter. De vet inte hur det känns när någon de älskar dör och är borta för alltid. Dessutom finns föräldrarna där. De representerar trygghet. I just den här berättelsen klarar sig barnen. I en bok om traumatiserade äldre flyktinga r är det naturligt att rikta blicken mot farmor. I texten antyds att hon har ett sämre utgångsläge än andra och att hon är skör. Äldre som grupp har sårbarhetsfaktorer −
Sidan 11
KAPITEL 1. Krigets svårläkta sår: Posttraumatiskt stressyndrom
ökad risk för hörselnedsättning, vilket gör situationen svår att förstå och kan skapa förvirring, problem med blodtryck och hjärtklappning, sämre kondition och styrka, kanske svårigheter att gå och därmed att fly. Äldre är generellt mindre kroppsligt motståndskraftiga,1 men å andra sidan har livet gett farmor gott om erfarenheter av att klara och överleva svåra situationer. Hon har en god psykologisk mognad, kanske ser hon en roll för sig själv som ger mening, en roll som handlar om att hålla familjen lugn.2 3 Middagshistorien handlar om storebror. Att han är man och vältränad talar mot honom. Han ses som ett hot av soldaterna som stormar in. Han blir genast misshandlad, en arm bryts, han får en pistol mot huvudet och blir nedtryckt mot golvet. Föräldrarna, framför allt pappan, skulle av samma skäl kunna vara måltavla, men unga män är extra utsatta i det akuta ögonblicket när ett hem, en stad eller ett land attackeras – de som skulle kunna göra motstånd och ställa till problem hanteras mest brutalt. Storebror känner dessutom säkert, precis som föräldrarna, ett ansvar att vara handlingskraftig och ta hand om inte bara sig själv utan också försvara andra – hans maktlöshet inkluderar inte bara honom själv utan alla dem han känner sig ansvarig för. Familjen lyckas fly och ta sig till tryggheten i Sverige. Först mår alla bra, faktiskt riktigt bra, lättade över att vara vid liv och tillsammans. Men så störs storebrors tillvaro av PTSD-symtom − påträngande minnesbilder av soldaterna. Han kan inte koncentrera sig i skolan eller sova på nätterna. Övriga familjen har lärt sig svenska, gått vidare och kastar bekymrade blickar på en familjemedlem som förväntas vara stark, men som nu uppför sig som en konstrande tonåring. Middagsberättelsen handlar inte om farmor, inte om en äldre person som traumatiseras. Den unge mannen växer upp och lever ett liv format av minnena från angreppet under middagen. Många år senare söker han vård – en äldre flyktingsom fortfarande lider av kriget, som blev min patient och som är en av dem den här boken handlar om.
NÄR KRIGET ÄR ALLT DU MINNS Sidan 12 av 160
Vilka äldre krigsöverlevare möter vården? De flesta som möter traumatiserade äldre flyktinga r kommer att möta patienter som storebror, inte personer som traumatiserats som äldre utan personer som var med om krig och tortyr som yngre, som flydde och som åldrats här. En av anledningarna till det är att mycket få äldre flyktinga r tar sig till Sverige. Migrationsverkets statistik är tydlig – äldre söker inte skydd här. Året som blivit utgångspunkt för modern svensk flyktingdebatt, 2015, lämnade nästan 163 000 personer in ansökan om skydd i Sverige. Strax under en procent av dem var äldre än 65 år. Av de 71 571 ansökningarna som beviljades år 2016 var 1 185 personer över 65 år. Det innebär att av dem som fick uppehållstillstånd år 2016 var bara 1,7 procent äldre personer − en siffra som varit relativt stabil de senaste åren. Internationella hjälp- och migrationsorganisationer och otaliga vittnesmål från flyktinga r själva förklarar varför. Äldre, precis som barn och personer med sjukdomar eller funktionsnedsättningar, klarar flykt sämre. Om en grupp flyr tillsammans äventyrar äldre därmed övrigas möjlighet att klara sig. Till skillnad från ett spädbarn som riskerar att gråta vid fel tillfälle i närheten av en bevakad gränsövergång ges äldre sällan chansen att delta i flykten. I valet mellan att ha händerna fulla med att hjälpa din långsamma, reumatiska pappa och din nyfödde son väljer många människor att prioritera barnet. Att stanna kan också vara ett politiskt ställningstagande, att stå upp mot dem som kommer – ett beslut som kan vara något enklare för äldre personer utan småbarn som riskerar att bli föräldralösa. Många är också berättelserna om äldre som valt att inte lämna sitt krigshärjade hemland för att en maka eller make är sjuk och kanske i slutet av sitt liv. Någon stannar för att själv kunna begravas vid sidan av en partner eller i en stor familjegrav. Även praktiska skäl spelar in: Om hela släkten behöver fly är det hjälpsamt om någon stannar kvar och ser om hus och egendomar – så hålls hoppet levande om att hemmet ska finns kvar när kriget är över. Den äldre generationen kan ta ansvar för att hindra fienden, eller flyktinga r från andra delar av landet, från att bosätta sig i huset. Den dagen reskassan sinar för de anhöriga på flykt har de instruktioner att sälja fastigheter och på så sätt hjälpa familjen ytterligare.
Sidan 13
KAPITEL 1. Krigets svårläkta sår: Posttraumatiskt stressyndrom
Du som svensk vård- och omsorgspersonal kommer att möta få nytraumatiserade, nyanlända äldre – äldre som så nyligen lämnade kriget att traumareaktioner blir lätta att förstå. Nej, de traumatiserade äldre som behöver identifieras och uppmärksammas är de som åldrats här. Enligt Statistiska centralbyrån bodde 251 778 personer som fötts utanför Norden och var över 65 år i Sverige år 2016. De flesta är inte traumatiserade, men risken är att de som är det aldrig har fått frågor om vad de utsatts för och vad de skulle behöva för att återhämta sig. Det kommer att märkas när de åldras. Det är dem den här boken handlar om – de som fått stanna i Sverige, men aldrig fått hjälp.
Vad innebär traumatisering? Händelser som traumatiserar är oväntade och oförberedda. Den som vet att kriget kommer flyr när tid är, den som nås av viskningar om att den hemliga polisen väntar i vardagsrummet går aldrig mer hem. En livsomvälvande händelse kan ingen föreställa sig. Traumatiska situationer förändrar människors upplevelse av verkligheten, plötsligt och mot deras vilja − de tvingas se det de inte vill se och förstå det de inte vill veta. Traumaögonblick skapar en avgrund mellan den person de var och den person de blir. Livet delas upp i tiden före, tiden då allt hände och tiden efter, det posttraumatiska livet. Nuet präglas av att minnena från våldsamheterna ständigt återkommer. Vardagen förändras inte bara av det som skedde utan också av den sjukdom som växer fram. Traumatiska händelser får överlevare att undra om det är går att leva när föreställningen om att det finns en rättvisa och en mening har förkastats, när kroppen gör ont och med kunskapen att med människorna rymmer så mycket ondska. Går det att bli lycklig igen med bilder av övergrepp brännande på näthinnan och i vägen för alla nya intryck?
Vem utvecklar PTSD? Alla som utsätts för livshotande fara utvecklar inte PTSD. Om en enskild familjemedlem drabbas, som storebror i middagsexemplet, kan den övriga familjen med tiden bli otålig över att familjemedlemmen inte
NÄR KRIGET ÄR ALLT DU MINNS Sidan 14 av 160
kommit över det de andra lagt bakom sig. En person som storebror kommer att fråga sig själv varför han drabbas och inte andra − är han svagare, sämre eller dummare än andra? Upp till 85 procent av dem som upplever det som kallas ”potentiellt traumatiserande händelser” självläker.4 I en omfattande metastudie slog professor Mina Fazel och hennes team vid Oxfords universitet fast att ungefär 10 procent av vuxna flyktinga r som tagit sig till västvärlden utvecklar posttraumatisk stress.5 En metastudie, där över 80 000 flyktinga r från över 40 länder tillfrågades, visade att ungefär en tredjedel av de tillfrågade led av PTSD eller depression.6 Samma siffra konstaterades i Sverige av Röda Korsets Högskola när en rapport om hälsoläget bland asylsökande och nyanlända flyktinga r från Syrien, Eritrea och Somalia publicerades 2016. Ungefär en tredjedel rapporterade symtom på psykisk ohälsa i form av ångest, PTSD och depression.7 Siffrorna ska sättas i relation till att cirka 1,1 procent av dem som inte tvingats på flykt utvecklar PTSD enligt globala mätningar, exempelvis WHO:s Mental Health Surveys, så sammantaget visar studierna att en person som tvingats på flykt har tio gånger högre risk att utveckla PTSD och att än fler riskerar att insjukna i depressions- och ångestsjukdomar.8 Siffrorna talar om ett stort lidande, men de berättar också att långt ifrån alla som råkar ut för fruktansvärda händelser utvecklar PTSD. Alla som lämnar krig minns dem, men människan har en oerhörd förmåga att hitta tillbaka till det normala efter att det onormala skett. När bomberna slutat falla återgår dagen till de vanliga rutinerna – tvätt och städning eller att skjutsa dottern till fotbollsträning med dem av hennes vänner som överlevt. Ohyggliga minnen fortsätter att vara ohyggliga, men de behöver inte utvecklas till posttraumatiskt stressyndrom. Det pågår forskning om varför vissa, men inte alla, traumatiseras. Bland en mängd biologiska sårbarheter, genetik och uppväxtfrågor är en psykologisk faktor självklar: Upplevelsen av maktlöshet.9 10 I diagnos manualerna har en förutsättning för att få PTSD-diagnosen varit upp levelsen av maktlöshet, hjälplöshet, skräck och rädsla. I samband med den nya versionen av en av de mest använda manualerna, DSM-5, har flera andra upplevelser fått plats − skam, skuld och ilska har visat sig vara mer framträdande bland dem som utvecklar PTSD jämfört med personer som inte gör det.11 Sexuella övergrepp medför i hög utsträckning
Sidan 15
KAPITEL 1. Krigets svårläkta sår: Posttraumatiskt stressyndrom
traumatisering och är ofta förknippade med skuld över att exempelvis inte ha gjort tillräckligt motstånd. Eftersom personer som upplever skam eller skuld dessutom kan ha svårare att ta hand om sig själva efter händelserna och ofta ägnar sig åt självkritik har de en hög risk för att utveckla psykisk ohälsa. Skamkänslor blir alltmer intressanta för att förklara varför vissa, men inte alla, PTSD-patienter svarar på klassisk traumabehandling. I dag fokuserar behandlingen på överlevarens rädsla, men inte på skam. Kunskapen växer, men känslan av maktlöshet har länge varit och är fortfarande forskningens bästa förklaring till traumatisering.
När utvecklas PTSD? Det är lätt att förstå varför PTSD utvecklas, det finns en tydlig yttre händelse och hjärnans försök att skydda överlevaren är funktionell i det akuta läget, men när reaktionen kvarstår länge och i nya situationer utvecklas psykisk ohälsa. Vad en människa behöver för att hålla sig vid liv i en farlig situation är inte vad hen behöver för att leva vidare. Den första reaktionen på händelsen är vanligtvis en akut stressreaktion som går över. Om det inte händer utvecklas PTSD. När det handlar om enstaka händelser − en bilolycka eller ett rån − utvecklas PTSD vanligtvis relativt snart inpå händelsen. För flyktinga r kan det vara annorlunda. Händelsen som till slut gör att hemmet måste lämnas är ofta bara en av många livshotande, maktlösa situationer. Flykten i sig kräver oerhörda resurser och fortsatt överlevnadsfokus. På grund av att flyktingen utsätts för upprepade livshotande situationer under långa perioder kvarstår hjärnans överlevnadsfokus och be arbetningen dröjer längre än för personer som upplever en enstaka traumatisk händelse. Den som tvingats lämna sitt hem kan därför beskriva att PTSD-symtomen dyker upp långt senare i livet, när personen minst räknar med det. Många beskriver att traumareaktionen kom först när de kände att de var i säkerhet, men när upplevelsen av trygghet uppstår är olika hos olika personer. Vissa känner trygghet när de tagit sig ut ur hemstaden och hemlandet. Andra talar om Europas stränder, Sveriges gräns eller Migrationsverkets beslut om att få stanna. Ytterligare andra tillåter sig att slappna av först när de fått jobb, hittat hus och kan försörja sin familj.
NÄR KRIGET ÄR ALLT DU MINNS Sidan 16 av 160
Om symtomen dyker upp efter minst sex månader kallas det formellt för försenad eller uppskjuten (delayed) PTSD, DPTSD. I den här boken uppmärksammas de som har en kraftfullt försenad PTSD, symtom som debuterar decennier efter den traumatiserande händelsen.
Att identifiera PTSD Posttraumatiskt stressyndrom har tidigare definierats som en ångest sjukdom, men i senaste diagnosmanualen, DSM-5, klassificeras lidandet i stället som en trauma- och stressjukdom. Mer omfattande forskning, men också en ökad oro för antalet personer som drabbas, är anledningar till uppgraderingen av diagnosen. Diagnosdefinitionen kräver att personen ska ha upplevt, sett eller hört talas om en händelse som var hotfull − där hennes liv var i fara och där hon hotades av allvarlig skada. För de allra flesta flyktinga r handlar det om en direktexponering, att själva ha varit hotade till livet och utsatta. Händelsen ska följas av symtom grupperade i fyra undergrupper:
• att patienten återupplever händelsen • att patienten undviker sådant som påminner om det som skett • att patienten börjar må allt sämre och har svårt att känna positiva känslor
• att patienten har en förhöjd anspänning i kroppen.
Huvudsymtomet: Återupplevande av händelsen
Minns du när du senast var livrädd? Stanna upp ett ögonblick och försök minnas. Är du småbarnsförälder var det kanske nyss, när din femåring sprang ut i gatan. Men när var du senast rädd att något skulle hända dig? När tänkte du tanken ”det här kommer jag aldrig att överleva”? Om du har ett sådant ögonblick som du kan föreställa dig, stanna upp i det och minns hur insikten kändes i kroppen. Stelnade du till? Bultade hjärtat? Vad hände med hjärnan − var den välfungerande eller sprang tankarna ohjälpligt i väg, målade oinbjudna bilder av vad som skulle kunna hända och hur det skulle kunna kännas? Om någon hade bett dig att skifta fokus, att fokusera på något annat i det ögonblicket, hade du kunnat göra det? Och nu, när du tänker på det och låter dig själv återuppleva det, hur känns det i kroppen, vilka känslor kommer till dig? För de flesta av oss finns inget sådant ögonblick, inte av den digniteten. Men det finns
Sidan 17
KAPITEL 1. Krigets svårläkta sår: Posttraumatiskt stressyndrom
händelser som kommer i närheten − ett ögonblick av att ha slumrat till vid ratten, ett fall eller en oro när flygresan blev turbulent. Få av oss har upplevt upprepad paralyserande dödsrädsla, in på bara skinnet och om och om igen. Det är huvudsymtomen för posttraumatisk stress, att patienter åter upplever sina värsta traumaögonblick om och om igen. Påträngande tankar, minnesbilder och mardrömmar som inte kan stoppas präglar både natt och dag. Det är en milsvid skillnad mellan normala, obehagliga minnen och traumaminnen. Skillnaden märks i intensitet och i att traumaminnen fortfarande skadar, men också i hur och när de dyker upp. För de flesta är återupplevandet som sker på dagtid svårast. Bilderna skrämmer och tankarna får den som överlevt att tro att minnena av kriget gör henne galen. Minnena upplevs verkliga som om de sker här och nu (i senare kapitel kommer vi att gå in på hur och varför). Just nu räcker det att du håller i minnet att PTSD-patienten återupplever sina värsta upplevelser − tillfällen då de varit säkra på att dö − om och om igen och hjärnan reagerar som om minnet var verklighet. En PTSD-patient kan därmed tappa kontakten med sin vardag här och nu, bli uppslukad av ett plötsligt påträngande minne och uppleva att hela världen förändras: Plötsligt är överlevaren tillbaka i Bagdad, solen är het och slipsen sitter för trångt i halsen. Han är på väg tillbaka till arbetet efter lunchen när en skåpbil stannar bredvid honom och fyra män börjar skjuta. Under ett par sekunder stiger pulsen dramatiskt, svetten strömmar nedför korsryggen och hjärnan skriker: Ta skydd! Lårmusklerna gör sig redo för språnget ner i diket. Sedan är han abrupt tillbaka, sittande på ett kafé i Sverige, på samma plats han numera så ofta sitter. Runt omkring honom dricker vänner bryggkaffe och lyssnar på varandras berättelser om söner och döttrar spridda över världen, om SFI-lärare som inget förstår eller om en fru som hotar med skilsmässa. Hans vänner märker inte vad som har hänt och att han har varit borta i en annan värld, och han vill inte att de ska veta. Kanske upplever flera av hans vänner samma problem utan att dela det med de andra i gruppen. Likt personer med begynnande demenskan traumatiserade personer utveckla strategier för att dölja minnes- och koncentrationsproblem. Överlevaren låtsas hänga med i samtalet, trots att koncentrationen helt har brutits under tiden det påträngande minnet rusade genom huvudet.
NÄR KRIGET ÄR ALLT DU MINNS Sidan 18 av 160
Ibland hamnar hans skratt fel − han har missat eller missförstått skämtet. Ibland verkar han dum, ibland nonchalant och ointresserad när han säger fel sak eller ingenting alls där vänlighet förväntas. Vännerna börjar titta annorlunda på honom. För att de inte ska börja dra sig undan skapar han strategier och hummar med. Till slut − för att hindra att de lämnar honom − lämnar han gruppen. Påträngande minnesbilder är det vanligaste PTSD-symtomet i böcker och filmer, men minnen kan också komma i andra former, som i dofter och ljud. Olyckligtvis leder det ofta till feldiagnostisering. Om någon berätta att hen hör röster som inte finns oroar sig omgivningen för hallucinationer och tänker psykos, men ljudupplevelsen är ett minne, inte en hallucination: Rösten är patientens brors, ropet att hon skulle springa och rädda sig själv. Vissa doftminnen kan vara vidriga − urin, blod, förruttnelse − men också mer vardagliga lukter kan trigga skräck minnen. När utomhussäsongen börjar är det många tortyröverlevare som har svårt med den doft vi andra förknippar med sommar − lukten av grillat kött. Den doft av skog många svenskfödda älskar har helt andra associationer för den som legat med ansiktet nedtryckt i marken, som försökt göra sig så platt som möjligt och pressat sig ner mot jorden, med kulorna vinande över ryggen efter att ha flytt ut i skogen med soldaterna efter. Mardrömmarna är också en del av den första symtomgruppen. Traumamardrömmar är inte vilka drömmar som helst utan är ofta exakta minnesscener som spelas upp varje natt − samma minnen som också tränger sig på under dagen. Det kan röra sig om en ständigt åter kommande dröm eller flera minnen som avlöser varandra eller, för vissa, tematiska drömmar. För de allra flesta är det samma dröm, om och om igen. För äldre flyktinga r som traumatiserades för många år sedan kan det innebära att ha levt flera decennier med skräckfyllda nätter. I drömmen känns smärtan och skräcken lika verklig som då och många väcks av sina egna skrik. Varje kväll när den traumatiserade förbereder sig för sängen vet hen att när hen går och lägger sig är det som väntar hen de kommande timmarna inte vila och återhämtning utan samma traumamardröm som alltid. De påträngande minnena påverkar också PTSD-patienters förmåga att bilda nya minnen. När ett påträngande minne dyker upp styrs all
Sidan 19
KAPITEL 1. Krigets svårläkta sår: Posttraumatiskt stressyndrom
uppmärksamhet dit – hjärnan kommer alltid att prioritera hot högre än allt annat som pockar på uppmärksamhet. Om patienten inte kan fokusera på exempelvis ett samtal, instruktioner, en text eller en lärare lär sig patienten inte heller något nytt. Nyinlärning kräver koncentration, och de påträngande minnena bryter koncentrationen. Därför har PTSD länge kallats en minnessjukdom. Jag minns en patient som hade stora svårigheter på SFI. Han hade inte tillåtits gå i skolan i sitt hemland, eftersom han tillhörde en utsatt minoritet. I fängelse hade en av hans medfångar lärt honom de arabiska bokstäverna genom att rista alfabetet på patientens underarmar. Väl i Sverige, där han skulle lära sig ett latinskt baklängesalfabet, hjälpte armarna honom inte längre med läsandet, men de påminde honom om den vänliga mannen i fängelset. För patienten hade det blivit en viktig överlevnadsstrategi att lära sig nytt och att känna att han förbättrade sin situation oavsett hur hopplöst och mödosamt det kändes. När han utvecklade PTSD sa han till mig att han kunde överleva att översköljas av minnena av förnedring och våld i fängelset, men han kunde inte leva med att koncentrationen svek. Många andra har värderat inlärnings förmågan nästan lika högt. Om livet ska starta om måste koncentra tionen fungera. Svaret i kroppen: Hyperarousal De påträngande minnena följs av den andra symtomgruppen, hyper arousal (på engelska), hög- eller anspändhet (på svenska). Symtom grupp två är de kroppsliga överlevnadsinstinkterna, reaktionen på att de påträngande minnena upplevs som ett hot som sker här och nu. I en uppfattat farlig situation finns en mängd livräddande beteenden – fight-or-flight (fly-eller-fäktabeteenden), är de mest kända, beredskap att försvara sig med flykt eller med våld. Ett tredje ord i allitterationen är freeze, den hotreaktion som brukar inträffa först. Den som är under attack stannar upp (freeze), orienterar sig och agerar sedan utifrån de bästa kroppsliga förutsättningarna i den miljö hen befinner sig i: Hen flyr, slår sig fri eller ropar på hjälp. Professor Joseph LeDoux vid New Yorks universitet beskriver det som ”freeze first; flee if you can; and fight if you must”.12 Om varken flykt eller motstånd är möjligt kan freezebeteendet bestå under en längre tid, som för en patient till mig − en man som blev utsatt för en grov våldtäkt i sitt hem. Soldaterna visste
NÄR KRIGET ÄR ALLT DU MINNS Sidan 20 av 160
Undanträngda och plågsamma minnen kan komma upp till ytan när en flykting blir äldre. Denna posttraumatiska stress, PTSD, tvingar personen att återuppleva sitt livs värsta händelser om och om igen. Den stora likheten mellan PTSD och demens gör dessvärre att många inte får rätt behandling. Det här är en bok om vikten av att ge rätt diagnos och vård till dessa äldre, så att inte kriget till slut är allt de minns. Den ökar också förståelsen för hur trauman påverkar människor livet igenom. Budskapet är att PTSD-patienten inte lider av en obotlig sjukdom utan kan tillfriskna med rätt behandling och bemötande. Exempel på ämnen som tas upp: • • • •
PTSD accelererar åldrandet. Vad kan göras för traumatiserade demenssjuka? Kan PTSD behandlas hos äldre? Flyktingens specifika sårbarhet.
Boken vänder sig främst till personal inom äldreomsorgen, men också till vårdpersonal, socialtjänst och myndigheter. Frida Johansson Metso är leg. psykolog på Transkulturellt Centrum i Stockholms läns landsting. Hon har tidigare arbetat som klinisk psykolog och biträdande verksamhetschef för specialistmottagningen Röda Korsets Center för torterade flyktingar.