9789147106653 by Smakprov Media AB

Katie Eriksson

Vårdvetenskap

samlingsverket Vårdvetenskap – vetenskapen om vårdandet kommer äntligen Katie Erikssons böcker ut i en samlad volym. Samlingsverkets innehåll bildas av de tidigare utgivna böckerna: Vårdprocessen (1979), Hälsans idé (1984), Vårdandets idé (1987), Pausen (1987) och Den lidande människan (1994). Böckerna ingår med sin originaltext och presenteras i den ordning de tillkommit förutom Pausen som kommer sist och binder samman böckerna med det avslutande nyskrivna kapitlet Broar som berör de grundläggande frågorna om vårdandet ur ett vidare perspektiv. Samlingsverket ger en bild av hur vårdvetenskapen, caring science, utvecklades i Norden och boken inleds med ett nyskrivet kapitel om Ethos som enligt Eriksson utgör kärnan i vårdandet. Varje bok i samlingsverket börjar med en kort ingress där läsaren får ta del av den enskilda bokens historia och författarens budskap.

Vårdvetenskap Vetenskapen om vårdandet Om det tidlösa i tiden samlingsverk av Katie Eriksson

Boken vänder sig till studerande och samtliga professioner inom hälsooch sjukvård som möter människor i behov av vård och omsorg.

Katie Eriksson är sjuksköterska och har en filosofie doktorsexamen från Helsingfors universitet. Hon har varit rektor för Helsingfors svenska sjukvårdsinstitut och professor i vårdvetenskap vid Åbo Akademi. Institutionen för vårdvetenskap i Vasa, som inrättades 1987, har byggts upp under hennes ledning. Eriksson är docent vid Kuopio universitet och medicinska fakulteten vid Helsingfors universitet. Eriksson är en av Nordens främsta forskare inom vårdvetenskap och hon har blivit utnämnd till hedersdoktor vid Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg och vid Karlstads universitet. ”Denna bok har vuxit fram under en tid av 50 år, den tid som jag arbetat med frågor inom vårdande, utbildning och vårdvetenskaplig forskning. Mitt intresse har alltid kretsat kring de grundläggande frågorna om vårdandet och ett sökande inåt mot vårdandets kärna.” Katie Eriksson

Best.nr 47-10665-3 Tryck.nr 47-10665-3

4710665_Eriksson_omslag.indd 1,3

10/19/17 7:06 PM

ISBN 978-91-47-10665-3 © 2018 Katie Eriksson och Liber AB Förläggare: Kristina Iritz Hedberg Projektledare: Annika Sandström Grafisk form och omslag: Nette Lövgren Illustrationer: Jonny Hallberg Porträttfoto Katie Eriksson: Airaksinen Oy Omslagsbild: Vårdvetenskap: Denis Belitsky/Shutterstock ”Vintergatan”, Vårdprocessen: Nette Lövgren, Hälsans idé: Arne Öström, Ateljén, Vårdandets idé: Arne Öström, Den lidande människan: ”Lidandet”, oljemålning av Johan Candelin, Pausen: Arne Öström Produktionsledare: Jürgen Borchert Första upplagan 1 Repro: Integra Software Services, Indien Tryck: People Printing, Kina, 2018

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrätts lagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se. Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 E-post kundservice.liber@liber.se

0 Framvagn.indd 2

10/15/17 12:09 AM

Innehåll

Inledning 5 Ethos 9 Vårdprocessen 19 Hälsans idé 133 Vårdandets idé 231 Den lidande människan 315 Pausen 415 Broar 511

0 Framvagn.indd 3

10/17/17 9:29 AM

0 Framvagn.indd 4

10/15/17 12:09 AM

Inledning

Bokens historia Denna bok har vuxit fram under en tid av 50 år, den tid som jag arbetat med frågor inom vårdande, utbildning och vårdvetenskaplig forskning. Mitt intresse har alltid kretsat kring de grundläggande frågorna om vårdandet och ett sökande inåt mot vårdandets kärna och ethos. Under åren har ett flertal böcker kring dessa frågor utkommit. Böckerna har internationellt använts som läroböcker inom många vårdutbildningar vilket gjort dem levande i vardagen och en naturlig tradering har därmed skett. Under de senaste åren har det varit aktuellt att göra ett samlingsverk kring de bärande tankarna i mina böcker vilket nu förverkligas genom denna bok. Boken har fått underrubriken ”det tidlösa i tiden” som syftar till de tidlösa, eviga frågorna om människan, livet, hälsan, lidandet och vårdandet som traderats genom århundraden och nedtecknats av framsynta vårdare. Boken kunde också kallas för en vårdvetenskapens ”klassiker” i den meningen att texterna förenar historia och nutid. Gadamer (2003) menar att klassiskt har att göra med en tidlös närvaro, det eviga samtidigt som det är här och nu. Han framhåller att det som gör en text klassisk är att den bär på det historiska och bevarar en historisk dignitet. Det klassiska står emot den historiska kritiken eftersom texterna har en giltighet, en bindande makt som lever vidare i tiden. Den bindande makten är det goda som framträder i allt mänskligt handlande och även i vetenskapen. Varje vetenskap strävar efter att i någon mening kunna förverkliga sitt ethos - det sanna, det sköna och det goda. Det goda förgår inte men det kan bli dolt av ett oändligt flöde av strukturer, ”mayas slöjor” som förblindar oss och döljer det sant varande. Hans Ruin (1997, 265) menar att det är med hjälp av fragment som man kan lösgöras från ett stelnat och trivialt tänkande. Fragment är spillror från en förgången verklighet som finns bevarade och pockar på. Olika fragment är eviga och bärare av genuin vårdande substans och ger sig till känna på olika sätt. Det är någonting ”evigt grönt” – och slumrande som plötsligt

0 Framvagn.indd 5

10/15/17 12:09 AM

vaknar till liv och börjar växa (jfr Niiniluoto 1990). Det kan röra sig om ord, begrepp, tankar etc. som dyker upp i olika sammanhang i olika former som är tecken på en bortglömd verklighet. För att förhindra att det vårdvetenskapliga språket och de vårdande orden dör är det viktigt att de används och traderas. Fragment finns överallt i vårdandets historia i praxis och livet vi lever och fragmenten bildar den bärande grundordningen genom att de sammanhåller vårdandets innersta väsen. Det är några av dessa vårdandets fragment som jag skrivit om i mina böcker. Den bärande idén genom alla böcker har varit saken, substansen, ethos, i vårdande och vårdvetenskapen.

Bokens uppbyggnad Bokens huvudsakliga innehåll bildas av de tidigare utgivna böckerna: Vårdprocessen (1979), Hälsans idé (1984), Vårdandets idé (1987a), Pausen (1987b) och Den lidande människan (1994). Böckerna ingår med sin originaltext vilket gör att språkdräkten varierar eftersom böckerna vuxit fram under en period av 40 år. Böckerna presenteras i den ordning de tillkommit förutom beträffande Pausen som kommer sist och binder samman böckerna med det avslutande kapitlet ”Broar” som berör de grundläggande frågorna om vårdandet ur ett vidare perspektiv. Under samma period har också ett flertal andra böcker utkommit som kunde fått sin plats i denna bok, t.ex. Introduktion till vårdvetenskap (1986), Vårddidaktik (1985), Vårdteknologin (1986) och Broar (1992) för att nämna några. Dessa böcker får komma till tals på olika sätt i det avslutande kapitlet. Varje bok inleds med en kort ingress, en synopsis av den enskilda bokens historia, budskap och ethos. Boken innehåller två nyskrivna kapitel som grundar sig på material som skapats under de senaste åren och som till vissa delar publicerats i böcker, vetenskapliga och andra tidskrifter, rapporter etc. Det inledande kapitlet om ethos ger boken dess klangbotten och skapar den enhet som burit vårdandets idé genom hela dess historia och är grunden för det ethos och patos, den tilltro till vårdandets sak, den innerlighet och de visioner som ger oss mod att möta framtiden. Ethos som begrepp och idé har funnits med inom den vårdvetenskapliga diskussionen sedan 1970-talet men det är först under 1990-talet som ethos blev en naturlig del av det vårdvetenskapliga språket. Tanken var att boken Vårdandets idé skulle följas av boken Caritas idén 6

0 Framvagn.indd 6

10/15/17 12:09 AM

som en beskrivning av vårdandets innersta väsen, kärlek och barmhärtighet. Första utkastet fanns i början av 1990-talet men bokskrivandet fick vänta och ge rum för vetenskapliga rapporter, artiklar, kongressföredrag osv. I forskningsrapporten Pro Caritate (1990) beskrivs Caritas-tanken som vårdandets ethos eller grundmotiv. Ethos, caritas, är det som ger en speciell ton åt vårdandet. Begreppet ethos kan ses som ett vidare och mer universellt begrepp än caritas. Ethos blev därför benämningen på det inledande kapitlet och inbegriper såväl vårdandet som vårdvetenskapens ethos. Genom ethos och strävan mot caring-etiken ville jag lyfta fram den naturliga etiken, det goda som lever inom människan. Strävan har varit att forma en inre etik bortom princip och regeletik, dvs. att nå och synliggöra den vårdande etikens kärna. Ethos möjliggjorde att caring-etiken kunde lösgöra sig från de stela ramarna och i högre grad söka sig nya vägar. Genom tiderna har det funnits rättesnören, etiska koder och löften för olika vårdyrken som betonat etikens bör och dygder samtidigt som de pekat på centrala grundvärden för etiken. Genom ethos kunde de eviga grundläggande tankarna såsom kärleks- och barmhärtighetstanken, den gyllene regel och huvud-hjärta-hand-modellen öppna nya vägar för att finna väsenskärna för att nämna några exempel. Det avslutande kapitlet ”Broar” är ett försök att ge en bild av de 50 år under vilka vårdvetenskapen caring science vuxit fram i Norden. Moderhuset var dock Institutionen för vårdvetenskap vid Åbo Akademi, Vasa, där jag hade förmånen att starta och leda formandet av en ny vetenskaplig disciplin, och dess utveckling till en autonom vetenskap förankrad i grundforskning. Redan från start blev det en naturlig samlingsplats för nordiska forskare där vi tillsammans vidareutvecklade caring science-traditionen. Det har bland annat resulterat i närmare 60 doktorsavhandlingar, otaliga magisteravhandlingar, forskningar, rapporter etc. Allt detta hade inte varit möjligt utan min närmaste kollega, professor i klinisk vårdvetenskap, Unni Å. Lindström, alla i staben, nordiska kolleger, studerande, gästföreläsare, postdoktorer etc. samt det ethos och den passion för saken och den gemenskap som genomsyrade allt arbete och band oss samman. ... ”så blev Vintergatan byggd en ståtlig stjärnebro...” (Topelius, 1963)

Bron byggdes i kärlek och i en fast nordisk gemenskap.

0 Framvagn.indd 7

10/15/17 12:09 AM

Referenser Eriksson, K. (1985). Vårddidaktik. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Eriksson, K. (1986). Introduktion till vårdvetenskap. (1986). Stockholm: Almqvist & Wiksell. Eriksson, K. (1986). Vårdteknologi. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Eriksson, K. (1990). Pro Caritate. En lägesbestämning av caritativ vård. Åbo akademi: Institutionen för vårdvetenskap. Eriksson, K. (1992). Broar. Introduktion i vårdvetenskaplig metod. Åbo akademi: Institutionen för vårdvetenskap.

Gadamer, H.G. (2003). Den gåtfulla hälsan: Essäer och föredrag. Ludvika: Dualis. Niiniluouto, I., Murdoch, J. E., Asztalos, M. (1990). Knowledge the science in Medieval Philosophy. Helsingfors: Acta Philosophica Fennica. Ruin, H. (1997). Fragment/Herakleitos. Serie Kykeon. Lund: Propexus. Sjuksköterskornas samarbete i Norden. (1974). Sjuksköterskeyrket - Hantverk eller profession? Stockholm. Topelius, Z. (1963). Vintergatan: Ur sånger 1852. Oslo: Wennergren-Cappelen.

0 Framvagn.indd 8

10/15/17 12:09 AM

Ethos

Begreppet ethos ursprung kan härledas tillbaka till den gamla grekiska naturfilosofin (ca 400 f.Kr.), där man utgick från att människan hade vissa naturliga medfödda egenskaper och andra som förvärvats. Ethos sågs som en naturlig medfödd egenskap hos människan, i motsats till pathos som förvärvats. Pathos är ett uttryck för en stark känsla, en lidelse. En människa som har tillägnat sig ett ethos är hemma i sitt eget liv och utstrålar kärlek. Hon är bärare av naturlig värdighet, en frihet och är ansvarig och i tjänst för människan. Hon har ett arête, dvs. en vilja att göra det bästa. Begreppet arête förkom även som beteckning på den själsstyrka som behövdes i samhället. Redan vid samma tid relaterades ethos till ”skön” (kalos). Diskussionen ethos-pathos relaterades till konsten och konstverkets objektiva sida och effekter på åskådarna av det sköna.

Arête och ethos ”Ju mer man gör det goda, desto friare blir man. Det finns ingen frihet som inte ställer sig i det godas, det sannas, det skönas och det rättas tjänster.” (Piltz 1993)

Arête är det etiska begrepp som binder samman ethos, den inre sidan med den yttre, dvs. det som blir synligt i professionen genom att tjäna vårdandets sak. Begreppet Arête är intressant då det sammanflätar vårdvetenskapen, konstutövandet och vårdprofessionen. Att ha ett arête är att ”göra något av hela sitt hjärta” (Martinsen och Eriksson, 2009). Det har saknats ett begrepp som har ett annat meningsinnehåll än dygd. Begreppet Arête ligger nära begreppet dygd och fanns redan hos Sokrates, Platon och Aristoteles. I den forntida grekiska kulturen stod Arête för mod och styrka inför livets motgångar, och det var den som alla människor strävade efter. Arête kan tolkas som klokhet, att med sitt vetande ta ansvar för att någonting är att föredra före något annat, att ta ansvar för det goda.

0 Framvagn.indd 9

10/15/17 12:09 AM

Arête får ett annat meningsinnehåll än dygd genom att det binds vid ansvar för det godas förverkligande. Arête riktas mot den andre, medan dygden mer tar fasta på odlandet av den egna karaktären. Arête är bunden till ansvar och står tillsammans med begreppet ethos för en etisk grundhållning och förutsätter ett levande ethos (jfr Eriksson 2003). Gadamer (1989) betonar, med hänvisning till Aristoteles, ett kunnande som är mer än techne, ett kunnande som behövs som medborgare, ett arête. ”I alla händelser måste den också med sitt vetande ta ansvar för den synpunkt, utifrån vilken något är att föredra framför något annat, alltså ta ansvar för det goda” (Gadamer 1989, s. 62). Gadamer betonar här vikten av att själv tänka och besluta och att det handlar om en vetenskap av eget slag. Genom att låta arête leva som ett synligt, evident budskap och ett vårdetiskt begrepp kan det kanske tillföra ett nytt djup till den vårdetiska substansen och vara något av ett mantra, en bärande grund. Vårdarnas arête, deras professionalism, innebär att helhjärtat ta ansvar för en värdig vård som är i tjänst för den enskilda människan och att våga göra val för det goda även om det strider mot yttre ekonomiska och organisatoriska resurser.

Ethos – att göra det goda ”Hållningen är för människan demonen.” (Herakleitos 1997, F119, s. 235)

I ovannämnda fragment tar Herakleitos upp begreppet ethos och hänvisar till den vanligaste betydelsen ”sedvana”, men lyfter även fram den äldre betydelsen som ”belägenhet” och ”hemvist”. Ethos och värdighet hör samman genom ethos som ”människans hem” och närhet till det vardagliga och heliga. Korhonen (2006) binder ethos, med hänvisning till Herakleitos och Heidegger, till ”boende” (Aufhalten) och hänvisar till Heideggers tanke: ”Människan bor, såvida hon är människa, i närheten av Gud. ”En människa som är hemma i sig själv”, säger Korhonen ”har en öppenhet inför det hon inte förmår hantera, det som överskrider det bekanta, det fungerande och det vi behärskar”, och att människan står inför etiska val utifrån den moral hon redan har; ”Etik är alltid situationsbunden och här aktualiseras denna situationsbundenhet som allra tydligast. Etik finns inte ovan mig utan just i stunden. Där tvingas jag göra avgöranden som överskrider det bekanta och hanterbara. Inför den flyktiga verklighe10

0 Framvagn.indd 10

10/15/17 12:09 AM

ten tvingas jag fungera i ovisshet” (Korhonen 2006). Genom ett medvetet ethos, caritas, kan människan skapa ett fotfäste för sitt vara i världen. Valet är att välja ”att vara eller inte vara i kraft av kärleken”, att vårda och vara ansvarig eller att inte vårda.

Ethos väsen Etik och ethos hör samman. En etik som utvecklas utan förankring i ett ethos, framstår som en mer formell etik. Gadamer (2000, 23) hänvisar till Aristoteles och hans härledning av etik ur ethos. Ethos och etik innebär ett sätt att förhålla sig på, en hållning som förmår tala om sig själv och ta ansvar. Det är här valet aktualiseras, det val med vilket människan föregriper hela sitt liv. Aristoteles etiska vision innefattar både realitet och ideal och uttrycker både vad människan är och vad hon bör göra. Kemp (1991, 294) återknyter här till ethos och hemmet, till seder och vanor som så småningom utvecklas och han uttrycker detta med en paradox: ”Vad människan är (hennes ´väsen´) bör hon också vara”. Ur ethos formas grundvalarna för etiken och de etiska gärningarna. Ethos väsen är svårfångat. Ethos härstammar ur grekiskans ousia som betyder substans. Man kan säga att ethos väsen är en substans i vardande, i rörelse. På latin används uttrycket natura guiditas för att beteckna väsendet. Ethos kommer till uttryck, ger sig till känna, på det mänskliga planet i oikeiosis. Oikeiosis betyder att göra något till sitt eget. I det egna känner man sig hemma och blir delaktig i någonting gemensamt. Man tillhör en tradition och värnar om den. Inom vetenskapen känner man sig delaktig av vetenskapens sak.

0 Framvagn.indd 11

10/15/17 12:09 AM

”Det gemensamma” – för vårdandets sak ”De som talar med förnuft måste hämta styrka från vad som är gemensamt för alla.” (Herakleitos 1997, F 114, s. 225)

Ethos och etik Ethos är ontologi vilket innebär att det handlar om verkligheten och varat. Det finns ett inre ”bör”, ett sikte för en vårdande etik som har ett eget språk och en egen tonart. Ethos utgör kärnan, det grundmotiv som gör vårdandet till en meningsfull enhet. Hela den inre logiken i vår ontologi formas utifrån den etiska vision vi har, om det goda vårdandet och den sanna kunskapen, som blir synlig genom ethos. Etikens ”bör” är inga moraliska regler, inget tvång, utan kärlekens ”appell”1 eller kall (Martinsen och Eriksson 2009, Martinsen 2000) som har odlats i vårt inre och kommer till uttryck som någonting naturligt hörande till vårt väsen. Det är genom bildning som ethos och etik blir ett. Humboldts (Humboldt 1964, 258, Nåden 1998) tanke är att universiteten genom att hänge sig åt vetenskapen i ordets ursprungliga mening samtidigt ger vetenskapen en praktisk relevans genom att tjäna samhällets andliga bildning. Universiteten ska väcka intresse för det teoretiska och dana den individuella personligheten genom bildning. Men, fortsätter han ”en bildning genom teori och vetenskap kan aldrig bli offentlig och kollektiv utan den måste gå genom den enskilda människan och ske i ’frihet och ensamhet’”. Humboldt (jfr Kristensen och Schmidt 2001, 44) framhåller att när vetenskapen kommer från det inre och sedan kan odlas i det inre, danas även karaktären och då handlar det inte enbart om vetande eller talande, utan om karaktär och handling. ”Theoria” omsätter sig i ett ethos.

1 Appell etymologiskt av ty. appeler inkalla, kalla, ropa m. m ; av lat. appelléré, tala till, vädja m. m. (Hellqvist, 1980)

0 Framvagn.indd 12

10/15/17 12:09 AM

När ”theoria” blir ethos Teoribegreppet bär inom sig ett ethos. När theoria blir ethos innebär det att teorin omsätter sig själv i ethos och blir ett viktigt grundvärde hos människan vilket blir synligt i hållning och handling. Det är som om ett ljus går upp och man förstår och ser verkligheten på ett nytt sätt. Man blir bärare av arête. Att theoria blir ethos är att vara kallad till att tjäna en bestämd sak (jfr die Sache) (Eriksson och Lindström 2000) och i den stund man har valt ”saken” som sin egen vill man göra denna sak till sin värld och en del av sitt ethos. Ethos är att för ”saken” kämpa tillsammans. Vi ställer oss frågan som man gjort genom årtusenden om hur det går till när abstrakta vetenskapliga och historiska ideal blir verkliga och börjar forma vårt dagliga liv. Ahlman (1939, 1976) är inne på en liknande tankegång som Humboldt och menar att det är någonting som händer inom den enskilda människan så att hon plötsligt inser betydelsen av vissa värden. Det är dessa personer som ofta blir bärare av kulturer. Teoribegreppet bär inom sig ett ethos. När theoria blir ethos innebär det att teorin av sig själv omsätter sig i ethos dvs. blir ett viktigt grundvärde hos den enskilda vårdaren och blir således synligt i hela hållningen (karaktären) och handlingen. Teori är att sträva mot något högre, bättre, det heliga och det sanningslika. Detta är också idén med den historiska ”huvud–hjärta–hand-modellen”; människan är innerst inne ett teoretiskt väsen (Eriksson, Nordman och Myllymäki 1999). Teori är att sträva mot något högre, bättre, det heliga och gudomliga. Teori, i betydelsen att ”se det som är” är att sträva mot sanningen, eller det sanningslika. När människan blir bärare av ett sant ethos får hon även en form av claritas (Eriksson 1990, 79, jfr Pochat 1981, del 1, 123–125), en utstrålning som vittnar om en inre kraft och glädje. Gadamer (2000, 36, jfr Eriksson och Lindström 2003) betonar att ”till praxis hör att välja, att bestämma sig för något och mot något”. Detta val är bundet till den egna inre värderangordningen dvs. det egna ethos. Etikens ”bör” kallar oss att göra de vårdande gärningarna som gagnar patientens liv och hälsa och lindrar lidande.

0 Framvagn.indd 13

10/15/17 12:09 AM

Ethos förenar tradition och vision Människans inre rikedom är hennes kultur och hennes historia. Oberoende var människan finns i världen bär hon med sig en egen kultur och ett historiskt sammanhang. Den utgör kärnan i den personliga värdegrunden, det ethos som förenar den inre och yttre verkligheten, även konsten som vetenskap. Som Berdjajev (1990) framhåller förstår vi inte det djupare inre sammanhanget som empirisk verklighet i form av nakna fakta, utan det är utifrån det historiska vi finner meningen, att möta det okända som möter oss. ”Bandet till det förflutna, till det som var heligt i det förflutna, är ett band till det skapande dynamiska livet. Trohet mot det förflutnas helgedomar är trohet mot det som var heligt i våra förfäders dynamiska och skapande liv.” (Berdjajev 1990, s. 41–42)

Den vårdande caring-etikens mantra Människans värdighet är hennes förmåga att själv forma sitt liv och sitt väsen. Denna tes har sitt ursprung i Giovanni Pico della Mirandolas, den kände renässanshumanisten, skrift ”Om människans värdighet” från 1488 (se citat nedan). Människans värdighet ligger i hennes absoluta frihet att vara herre över sina drifter och begär och att vara fri att forma sig till någonting gudomligt. Den vårdande caring-etikens mantra har sin grund i axiomet om män niskans värdighet som formades redan 1988 då grunden lades för Caring Science (Eriksson 1988). Ethos (jfr Marc-Wogau 1986) är ett sätt att tänka och ge uttryck för den caritativa vårdande etikens kärna. ”Att vara där, sann närvaro, att verkligen se och att ha mod att vittna om det man sett samt vara beredd att ta ansvar för situationen och den enskilda människan är etisk praxis som vilar på ethos”. Etik handlar djupast om att söka sanningen, avtäcka den samt leva i den (jfr Ahlman 1939, 99). Människan har i skapelsen fått ”lite av allt”, dvs. blivit delaktig i varje egenskap hos varje skapat ting. Hon är därför unik, väljer i varje ögonblick vem och vad hon vill vara. Människan har bokstavligen ställts mitt i världen; det är förmågan att välja utifrån denna mittpunkt som utgör hennes värdighet. (Oratio de dignitate homis, Om människans värdighet)

0 Framvagn.indd 14

10/15/17 12:09 AM

Människans värdighet utgör det nav kring vilket det etiska tänkandet kretsar och formar etikens ”gordiska knut” som ständigt pockar på att bli bruten. Värdighet utgör människans innersta väsen och kan ses som både ursprung och mål. Människans värdighet är hennes frihet, samtidigt som hon är bunden till ansvaret att vara människa, att inneha det mänskliga ämbetet. Mantra uppmanar till en närvaro i nuet med tankemodeller. ”Jag var där, jag såg, jag vittnade och jag blev ansvarig.” Det är att finna sin egen plats mitt i världen och värna om den egna värdigheten, och låta ethos vara vägvisare. Etik handlar om att avtäcka sanningen, att sträva till, att förstå, att finna vägen till vetande och att göra det evident. Det är i ljuset av människans värdighet och hennes ethos, caritas och claritas, som substansen formas i varje enskild vårdande akt och det sanningslika, goda och sköna i vårdandet kan träda fram. Evidens sker i sista hand ”här och nu” och vårdandets form likväl som etikens och evidensens är ”presens”. Det är här och nu som vårdandet blir verkligt dvs. ”verksamt” och en vardande rörelse mot en ny enhet kan ske.

0 Framvagn.indd 15

10/15/17 12:09 AM

Referenser Ahlman, E. (1939, 1976). Kulttuurin perustekijöitä. Helsingofrs: Gummerus. Berdjajev, N. (1990). Historiens mening. Ett försök till en filosofi om det mänskliga ödet. (Orig titel: Smyslistoii, Berlin 1923) Skellefteå: Artos. Eriksson, K. (1988). Vårdvetenskap som disciplin, forsknings- och tillämpningsområde. Vårdforskning 1. Institutionen för vårdvetenskap, Vasa: Åbo Akademi. Eriksson, K., Nordman & Myllymäki, (1999). Den trojanska hästen. Evidensbaserat vårdande och vårdarbete ur ett vårdvetenskapligt perspektiv. Rapport 1/1999, Institutionen för vårdvetenskap, Vasa: Åbo Akademi, Helsingfors universitetssjukhus och Vasa sjukvårdsdistrikt. Eriksson, K. (1990). Pro caritate. En lägesbestämning av caritativ vård. Vårdforskning 2/1990. Vasa: Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademi. Eriksson, K. & Lindström, U.Å.(red) (2000). Gryning. En vårdvetenskaplig antologi. Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademi. Eriksson, K.& Lindström, U.Å.(red.) (2003). Gryning II Klinisk vårdvetenskap. Institutionen för vårdvetenskap, Vasa: Åbo Akademi, Vasa. Gadamer, H-G. (1989). Förnuftet i vetenskapens tidsålder. Göteborg: Daidalos. Gadamer, H-G. (2000). Teorins lovprisning. (Tysk Original; Lob der Theorie, 3. Auflage, 1991). Århus: Systeme. Gadamer, H-G. (2003). Den gåtfulla hälsan: essäer och föredrag. Ludvika: Dualis. Hellqvist, E . (1980). Svensk etymologisk ordbok. Lund: Liber läromedel. Herakleitos (1997). Fragment/Herakleitos: i översättning av Håkan Rehnberg och Hans Ruin, F 114, s. 225. Lund: Propexus.

Kristensen, J.E. & Schmidt, L-H. (2001). Da humaniora ville vaere videnskab. I: Collin, F. & Koppe, (red.) Humanistisk videnskabsteori. 5 oplag. Dansk Åbent Universitets Samarbejde & Danmarks Radio Forlaget. Köpenhamn, 38–53). Kemp, P. (1991). Det oersättliga. En teknologetik. Stockholm: Brutus Östlings Bokförlag Symposion AB. Korhonen, T. (2006). Jokaisessa kasvossa näen Toisen Kasvon Teoksessa. Hallamaa et.al. toim. Etiikka ihmistelle. (I varje människas ansikte ser jag en och annan. Etik för människovetenskaper.) Helsinki Soumalainen kirjaili jasunden seura. Tietolipas all Hakapino oy. Marc-Wogau, K. (1986). Filosofisk uppslagsbok. Lund: Doxa. Martinsen, K. & Eriksson, K. (2009). Å se og innse. Om ulike former for evidens. Oslo: Akribe. Martinsen, K. (2000). Öyet og kallet. Bergen: Fagboksforlaget. Nåden, D. (1998). Når sykepleie er kunstutovelse. En undersokelse av noen nodvendige forutsetninger for sykepleie som kunst. Doktorsavhandlning. Institutionen för vårdvetenskap, Vasa: Åbo Akademi. Piltz, A. (1998). Det gråtande djuret. Människans mångtydighet i europeisk tredition. Skellefteå: Norma bokförlag. Pochat, G. (1981). Estetik och konstteori. I. Antiken till renässansen. II. Barocken till 1800-talets mitt. Stockholm: Akademilitteratur. von Humboldt, W. (1964). Über die insere und äußere Organisation der höheren wissenschaftlichen Anstalten in Berlin. Wärke in funf Bänden.Band IV. Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Damstadt.

0 Framvagn.indd 16

10/15/17 12:09 AM

â&#x20AC;&#x192;

0 Framvagn.indd 17

10/15/17 12:09 AM

VÅRDPROCESSEN

”Att hjälpa en människa att vara en hel människa är ett uttryck för det sant mänskliga. Det är vårdandets innersta kärna.”

Vårdprocessen som bygger på min doktorsavhandling i pedagogik vid Helsingfors Universitet från år 1982 var det första steget mot att ge en bild av vårdverkligheten. Vårdprocessen var den första grundboken i ämnet och utgjorde en startpunkt för att skildra och skapa en struktur i tänkandet om vårdens verklighet. År 1974 skrev jag orden ”detta är bara en början” och idag drygt 40 år senare har boken getts ut i fem upplagor och är fortfarande aktuell kurslitteratur och läses av såväl studenter som yrkesverksamma. Under dessa år har det skett ett paradigmskifte i vårdtänkandet och ett mer humanistiskt synsätt, med en helhetssyn på människan, har gjort sig gällande. Boken tillägnas minnet av professor Peep Koort, min mentor och handledare.

1 Va�èrdprocessen.indd 18

10/15/17 12:56 AM

VÅ R D P R O C E S S E N

1 Va�èrdprocessen.indd 19

10/15/17 12:56 AM

1 Va�èrdprocessen.indd 20

10/15/17 12:56 AM

VÅ R D P R O C E S S E N

Innehåll

Förord – Vårdprocessens historia 23 1. Vårdandets idé 26 2. Vård – konst och vetenskap 28 3. Vårdprocessen 31 4. Den hela människan 44 5. Hälsa-ohälsa 55 6. Vårdrelationen 67 7. Patientanalys 69 8. Prioritering av vårdens inriktning och vårdområde 82 9. Val av vårdhandling och vårdaktivitet 86 10. Processfaktorer 95 11. Vårdvetenskap och vårdlära 113 12. Vårdforskning 122 Litteratur 127

1 Va�èrdprocessen.indd 21

10/15/17 12:56 AM

Att hjälpa en människa att vara en hel människa är ett uttryck för det sant mänskliga. Det är vårdandets innersta kärna.

1 Va�èrdprocessen.indd 22

10/15/17 12:56 AM

VÅ R D P R O C E S S E N

Förord – Vårdprocessens historia

Vårdprocessen som bok fyller snart 10 år. Första upplagan utkom 1979. Det är med glädje och vemod jag minns det seminarium vid Helsingfors universitets pedagogiska institution där jag presenterade det första utkastet till vårdprocessmodellen. Professor Peep Koorts entusiasm och hängivna engagemang i utvecklandet av vården till en vetenskap sporrade till ansträngningar. Den första helhetsversionen av Vårdprocessen blev mitt laudaturarbete i socialpsykologi 1975. Sedan 1972 har Vårdprocessen utgjort grunden för undervisningen i vårdlära vid Helsingfors svenska sjukvårdsinstitut. Under de 10 år som Vårdprocessen funnits som bok har den fyllt en uppgift som en grundbok i vårdprocesstänkandet. Vårdprocessen som grundidé och struktur har visat sig fruktbar. Jag har strävat till att låta grundstrukturen i boken bestå. I tredje upplagan 1985 omarbetades kapitlen 4, 9 och 10. I denna upplaga har en större omarbetning gjorts närmast som en följd av den vårdvetenskapliga utvecklingen. Vårdprocessmodellen har utprövats och tillämpats inom de flesta vårdområden. Det pågår ett systematiskt arbete med att precisera de olika komponenterna. Vårdprocessen ligger som grund för utvecklandet av de olika vårdlärorna. Den första vårdläroboken har utkommit: Psykiatrisk vårdlära (Lindström 1987). I februari 1982 disputerade jag vid Helsingfors universitet och ämnet var vård, närmare bestämt en vidareutveckling av vårdprocessmodellen. Med avhandlingen som utgångspunkt har jag utkommit med en ny bok, Introduktion till vårdvetenskap, som är en fördjupning av vårdprocessmodellen och vårdvetenskapen. Vårdprocessens mål och hälsa, behandlas mer ingående i en annan bok, Hälsans idé, som kom ut 1984. Vårdteknologiboken (1986) utgör en direkt tillämpning av vårdprocess tanken och är i detta avseende en central grundbok.

1 Va�èrdprocessen.indd 23

10/15/17 12:56 AM

Under de senaste åren har sökandet efter vårdandets ursprung och idé varit det centrala i min forskning. Det har resulterat i boken: Vårdandets idé 1987a och Pausen 1987b. Dessa böcker har fört vårdvetenskapen framåt med tanke på substansutvecklingen. Vårdandets kärna har fått sina konturer. I denna upplaga av Vårdprocessen har jag ytterligare preciserat de centrala begreppen och integrerat resultaten från sökandet efter vårdandets idé och ursprung. Begreppet vård (omvårdnad) är ett omdebatterat och mångskiftande begrepp. ”Vård” används i många olika sammanhang, och det är inte lätt att ge vårdbegreppet en specifik betydelse. Genom en ingående analys av vårdbegreppet har jag dock stannat inför att konsekvent övergå till begreppet vård i stället för hälso- och sjukvård. Vård och omvårdnad kan uppfattas som identiska. Vård i vidare bemärkelse innebär alla de omständigheter och/eller handlingar som bidrar till att utveckla människans inneboende resurser. Vård i snävare betydelse innebär alla de omständigheter och/eller handlingar som bidrar till att utveckla människans inneboende resurser med avseende på hälsa. Vårdande vård innebär den vård som annan vårdpersonal än läkare utför. Man kan således skilja mellan medicinsk vård och vårdande vård. Vid diskussion om vårdforskning och vårdvetenskap uppstår frågan om gränsdragning mellan medicin och vård. Historiskt sett har medicin och vård fungerat i samma verklighet. Skillnaden mellan vård och medicin i praxis består i vilken typ av problem som löses inom patientvården och sättet på vilket problemen löses. Olikheterna är förankrade i utbildningstradition, professionstänkande samt olika aspekter på människan, hälsan och vårdandet. Ett bidrag till klarläggande av distinktionen mellan vårdarbete i betydelsen ”nursing” och vårdandet i betydelsen ”caring” har diskussionen under de senaste åren medfört. Vårdvetenskapen som ”Caring science” studerar vårdandet som fenomen och står för en vidare syn. ”Nursing science”, vårdläran i snävare betydelse, studerar vårdarbetet. I allra snävaste betydelse begränsas ”Nursing” till sjukskötarens arbete. Trenden i dag går mot en ”caring” tradition. I detta arbete talar jag ofta om ”vi”. Det innefattar alla som bidragit till att boken kunnat publiceras. Det har varit en lång process att utveckla den. Det är så otroligt många jag vill tacka för att detta arbete kommit till. Speciellt vill jag dock nämna lärarstuderande och kolleger vid Helsingfors svenska sjukvårdsinstitut, som tålmodigt och intresserat deltagit i diskussioner och 24

1 Va�èrdprocessen.indd 24

10/15/17 12:56 AM

VÅ R D P R O C E S S E N

utprövat resultaten i undervisningen. En stor betydelse för den vårdvetenskapliga utvecklingen har även arbetet vid Åbo Akademis Institution för vårdvetenskap haft. Licentianderna och doktoranderna Birgitta, Ingrid, Maj-Britt, Laila och Unni skall ha varmt tack för viktiga diskussioner kring vårdprocessen. Ett alldeles speciellt tack riktar jag till Anna-Lisa och Anna-Lena för ert konkreta bidrag vid vårdprocessens tillblivelseprocess. Ett tack skall även gå till alla studerande. Det är ni som många gånger genom vakna frågor och kommentarer gjort mig uppmärksam på luckor i min tankegång. Jag hoppas att boken skall stimulera till vårdutveckling för en mänskligare vård. Med önskan om att läsarna skall låta mig ta del av olika synpunkter och tankar. Vasa i mars 1988 Katie Eriksson

1 Va�èrdprocessen.indd 25

10/15/17 12:56 AM

1. Vårdandets idé

Varje yrke, verksamhet och vetenskap har någon eller några bärande idéer som utgör kärnan i verksamheten eller vetenskapen. Trots att verksamheten förändras till sin yttre form består den grundläggande kärnan och idén. Om den grundläggande idén förändras uppstår ett nytt yrke, en ny verksamhet eller en ny vetenskap. De grundläggande frågorna för vårdverksamheten och vårdvetenskapen är: Vad är vårdandet i sin djupaste innebörd? Har denna kärna förändrats? Vårdandet har alltid funnits. Man kan även säga att en form av vårdprocess alltid funnits. Man kan se ett tydligt vårdbeteende bland primaterna och de flesta djurarter. Vårdandet har sitt ursprung i relationen mellan modern och avkomman. I vårdandet bekräftas den andras existens. Vårdandet är någonting naturligt mänskligt, en kärleksgärning. Genom att kunna ge och ta emot kärlek får människan kraft att växa och utvecklas. Kärlek och omtanke är ett uttryck för det sant mänskliga. Det är någonting som bekräftar människan som människa. Det vårdande i vården utgörs av kärlekens kraft. Den förmedlas genom närhet, ömhet och ansning. Ansning innebär en reningsprocedur genom vilken man sörjer för den andres välbefinnande till kropp, själ och ande. Upplevelsen av välbefinnande har en integrerande, helande funktion. Vårdandet innebär också kraft till växt och utveckling. Varje människa har en inneboende kraft att skapa. Denna skapande kraft uttrycks genom leken. Leken utgör en väg till hälsa. Kärleken hör samman med tron och hoppet. Tron är den inre förvissningen, det man litar på, en grund för tilliten. Hoppet utgör språnget mot morgondagen, livsviljan. Vårdandet kan uttryckas på följande sätt: Vårdande (caring) innebär att genom olika former av ansning, lekande och lärande åstadkomma ett tillstånd av tillit, tillfredsställelse, kroppsligt och

1 Va�èrdprocessen.indd 26

10/15/17 12:56 AM

1 Va�èrdprocessen.indd 27

VÅ R D P R O C E S S E N

andligt välbehag samt en känsla av att vara i utveckling i syfte att förändra (upprätthålla, igångsätta, eller stödja) hälsoprocesserna (Eriksson 1987a, s. 9). Det moderna vårdarbetets och vårdvetenskapens historia inleddes med Florence Nightingale. Under olika epoker och med varierande krav från omgivningen, krig, utveckling, stagnation, ekonomiska svårigheter etc. har det synliga vårdarbetet formats på olika sätt, men kärnan i vårdandet har bestått. Patricia Donahue (1985) skildrar vårdandet som den finaste bland alla konster. Vårdandet har varit avgörande för stödjandet och skyddandet av liv och för utveckling av den mänskliga arten. Uttrycket ”nurse” och ”nursing” refererar till ”to nourish”, att nära, och ”caring” till ”caritas”, människokärlek och barmhärtighet. Vårdandet som den finaste bland alla konster kan sägas vara att nära, ge liv och kraft med kärlek. Vårdprocessen utgör en väg för förverkligandet och bevarandet av vårdandets idé och ursprung. Oberoende av om det gäller att tillgodose människans mest grundläggande begär och behov eller att utföra en medicinsk-teknisk uppgift kan våra handlingar genomsyras av vårdandets innersta väsen. Det kommer till uttryck genom vår hållning, den anda och den kultur vi är med om att skapa som professionella vårdare.

10/15/17 12:56 AM

2. Vård – konst och vetenskap

Vård är både en vetenskap och en praktisk verksamhet. Vårdarens primära uppgift är att vårda patienten, vilket kräver, förutom vårdkunskap, behärskandet av konsten. Konsten representeras av det unika i varje vårdsituation, vilket kräver att vårdaren ”skapar” en vårdhandling avsedd just för den aktuella patienten. Vårdaren analyserar olika vårdsituationer och utvecklar ideal för sin verksamhet. Idealen eller idelamodellen styr verksamheten. Utövarna av vård behöver en vårdteori och behöver sålunda kännedom om vården som vetenskap. Om inte ens egna ideal utvecklas för att styra arbetet styrs det av andra, som ofta representerar en annan vetenskap. Begreppet vetenskap betecknar såväl en process som en produkt. Den vetenskapliga processen innebär att forska, att ”skapa vetande” om vårdprocessen. Målet för den vetenskapliga verksamheten är utvecklandet av vårdteorier. Vetenskap som produkt är det resultat, det vetande, vi har om vårdprocessen. Vetandet kan bestå av kunskap om enskilda vårdfenomen, t.ex. patient och vårdare, eller av teoretiska satser och teorier. Målet för vetenskap och forskning, teoribildning, åskådliggörs schematiskt i figur 1. Teoribildningen utgår från enskilda observationer av verkligheten (A, B, etc. i figur 1). Man finner genom observation att det föreligger ett samband mellan vissa företeelser (A och B). Företeelserna observeras, och man upptäcker att sambanden inte är tillfälliga utan upprepas. Utgående från detta bildas en hypotes, ett antagande om sambandet orsak–verkan. Hypotesen testas, och om den visar sig få stöd konfirmeras den och vi har en lagbundenhet. Teorin består av lagbundenheter som står i ett visst logiskt inbördes förhållande. En teoris uppgift är att: 1. Beskriva verkligheten. 2. Förklara sambanden. 3. Förutsäga skeenden. 28

1 Va�èrdprocessen.indd 28

10/15/17 12:56 AM

VÅ R D P R O C E S S E N

Högt informationsvärde (mängd av företeelser som förklaras)

Teoribildning (A, B, C)

Lagbundenheter

A B A+B

Vissa samband Antaganden (hypoteser)

A Enskilda observationer B

Empiriskt stöd

Figur 1. Teoribildningsprocessen.

Båge (1972) jämför teorin med en karta ”som kan orientera forskaren och den praktiskt arbetande fältarbetaren i betydelsen öka hans kunskap, möjliggöra förutsägelser av vissa fenomens förekomst eller sannolikheten för att vissa händelser skall inträffa. Med andra ord, teorin bör vara praktisk-funktionell, dvs. kunna användas som provisoriskt verktyg.” (I detta fall inom hälsooch sjukvårdsarbetet.) Det finns olika källor för teorier inom hälso- och sjukvård. De vanligaste är: 1. Iakttagelser i det praktiska sjukvårdsarbetet. 2. Analys av olika fall (”case”) och andra avgränsande vetenskaper (filosofi, psykologi, pedagogik). 3. Resultat av forskning inom hälso- och sjukvård. 4. Analys av vårdlitteratur. Teorisökandet får inte bli ett statussökande eller en intellektuell kullerbytta. Om teorier inte kan användas är det inte värt att utveckla dem. Teoribildning utgör dock ett mål på lång sikt, och det första skedet inom det vetenskapliga arbetet innebär utvecklandet av en modell. Modellen

1 Va�èrdprocessen.indd 29

10/15/17 12:56 AM

utgör en avbild av verkligheten men är aldrig identisk med den. Modellen kan variera i abstraktionsgrad. En konkret modell kan jämföras med en arbetsbeskrivning för en given procedur medan den mest abstrakta modellen utgör en beskrivning av vården i matematiska termer. Modellen kan jämföras med en byggnadsritning. Innan man påbörjar byggandet av ett hus gör arkitekten en ritning enligt vilken byggandet sker, och det är uppenbart att ju bättre ritning, desto lättare att göra huset. I ritningen ingår el- och vattensystem som, då huset är färdigt, döljs av väggar och golv. De finns dock där och om ett fel uppstår i t.ex. vattensystemet kan man utgående från ritningen orientera sig i vattensystemet för att spåra felet. På samma sätt fungerar en ”god” modell inom vården och med dess hjälp bör vårdaren kunna ”konstruera” vårdsituationer samt analysera dem för att hitta ”felen”. Kännedomen om byggnadsmaterialet ger en god konstruktion och byggnadsmaterialet är för oss kunskapen om vårdens element. Modellerna kan betjäna det praktiska vårdarbetet, forskningen eller vetenskapen. De modeller som betjänar verkligheten utgörs av praktiska modeller (på eng. practice theory). De innehåller normer för hur vårdarbete bör utföras (jfr kap. 3). Forskningsmodellen är en vägledning för själva forskningsprocessen, och de vetenskapliga modellerna utgör grunden för det vårdvetenskapliga arbetet.

1 Va�èrdprocessen.indd 30

10/15/17 12:56 AM

VÅ R D P R O C E S S E N

3. Vårdprocessen Vårdprocesstankens utveckling Utvecklingen av vårdprocessen måste ses som ett led i det totala historiska skeendet. De politiska strömningarna och de filosofiska och ideologiska diskussionerna i allmänhet har satt sin prägel också på vårdprocessen. Händelserna inom sjukvården före andra världskriget präglades av den utveckling som åstadkoms av Florence Nightingale. Under andra världskriget förändrades hälso- och sjukvården i snabb takt. Det ökade behovet av hjälppersonal under kriget blev grunden för den kommande personalstrukturen. Behovet av kunskaper ökade genom den snabba teknologiska utvecklingen. Allt detta utgjorde också grundorsakerna till att de två årtionden som följde på kriget blev den mest intensiva utvecklingsperioden under sjukvårdens historia. Vården definierades i början av 1900-talet utgående från de uppgifter som ålåg sjuksköterskan. Detta sätt att se på vården, som en rad uppgifter som utförs av vårdpersonal, kännetecknar ännu i dag vårdarbetet på många håll. Under 1950-talet började man framför allt i USA att betrakta vården som en process, ett dynamiskt skeende, där samspelet mellan patient och vårdare är det centrala och där de uppgifter som utförs i vårdprocessen bestäms utifrån patientens behov av vård. Riehl och Roy presenterar en kort översikt över sjukvårdsmodellernas historia. Alltsedan Florence Nightingales tid har det varit aktuellt att fundera över begrepp i sjukvården, och man kan anse att Nightingales bok ”Notes and Nursing” (1859) utgjorde begynnelsen till utvecklandet av teoretiska modeller i sjukvården. Nightingale påstod i en av sina senare skrifter att sjukvårdens lagar är identiska med hälsans lagar. Det dröjde dock över hundra år innan någon tog itu med uppgiften att definiera sjukvårdens lagar, men så småningom började olika försök presenteras i sjukvårdslitteraturen. Till en början koncentrerade man sig på att göra förteckningar över de manuella

1 Va�èrdprocessen.indd 31

10/15/17 12:56 AM

färdigheter som sjuksköterskorna tränades i. Dessa förteckningar kunde dock inte anses definiera målet för vården, än mindre utveckla processer. Så småningom började böcker i sjukvård att komma ut, vilka grundade sig på medicinska modeller. Andra världskriget innebar en förändring för sjukvården, och den omständigheten att utbildningen, främst i USA, förflyttades från sjukhusen till självständiga högskolor innebar ökade möjligheter att utveckla sjukvården som vetenskap. Rätt tidigt konstaterades att sjukvården är en interaktiv process, men först år 1952 gjordes ett försök till en teoretisk analys. Den gjordes av Peplau och har presenterats i hennes bok ”Interpersonal relations in Nursing”. Efter detta utkom flera böcker där författarna på olika sätt försökte systematisera sjukvården som en interaktiv process. Många av dessa böcker är kända och av dessa kan nämnas: Henderson 1957 ”Grundprinciper för patientvårdande verksamhet”, Orlando 1961 ”The Dynamic Nurse–Patient Relationship” (1960 Abdellah ”Patientcentered Approaches to Nursing”). I de vetenskapliga tidskrifterna var debatten livlig under 1960–1970-talen. Newman (1972) gjorde en undersökning över innehållet i tidskriften Nursing Outlook och dess behandling av vårdprocessen. Mellan åren 1952 och 1968 utgjorde artiklar om vårdprocessen och människans beteende 12% av hela innehållet. Efter 1968 har dessa artiklars andel ökat till 36% (Riehl & Roy 1974, s. 19). En motsvarande undersökning har utförts vid Helsingfors svenska sjukvårdsinstitut (A. v. Smitten), där de nordiska sjukskötersketidskrifterna analyserades i relation till sin presentation av material rörande hälso- och sjukvård som vetenskap (vårdprocess, vårdteori etc.). Resultatet av den kvantitativa analysen visar att under år 1976 förekom i den norska tidskriften 37,8%, i den danska 37%, i den svenska 19,7% och i den finska 20% vetenskapliga artiklar. I slutet av 1960-talet började olika symposier och sammankomster anordnas, där man diskuterade frågor rörande utveckling av sjukvårdsvetenskapen. Efter dessa konferenser har utvecklingen snabbt gått framåt och idag utkommer, främst i USA, en ström av artiklar rörande vårdteori. I de nordiska länderna har diskussionen pågått sedan slutet av 1960-talet. Sjuksköterskornas samarbetsorgan i Norden (SSN) har anordnat en rad konferenser rörande vårdforskning och utvecklande av sjukvården. De senaste vårdforskningskonferenserna i SSN:s regi hölls år 1975 i Helsingfors och Oslo 1978. Utvecklingen och vårddiskussionen har också påverkat planerandet av utbildningssystem, och en av de mest centrala frågorna inom dagens sjuksköterskeutbildning är utvecklandet av hälso- och sjukvårdsläran som 32

1 Va�èrdprocessen.indd 32

10/15/17 12:56 AM

VÅ R D P R O C E S S E N

undervisningsämne och vetenskaplig disciplin. WHO deltar också aktivt i denna utveckling och har sedan år 1974 systematiskt arbetat för bl.a. systematisering av vårdprocessen och utveckling av utbildningsprogram (Medium-Term Programme in Nursing/Midwifery in Europe). The First Steering Committee, tillsatt av WHO, fastslog vid sitt möte i Bryssel 1975 bl.a. att en sammanställning av litteratur rörande vårdprocessen är nödvändig. På detta initiativ utarbetades en handbok i vårdprocessen (Nursing Process Work-Book), som till vissa delar redan är publicerad. I det första skedet i utvecklingen av vårdprocessen och vårdvetenskapen strävade man efter att definiera vård och beskriva skedena i vårdprocessen som en interaktiv process. Orlando var en av dem som först använde termen vårdprocess mera ingående, och hon ansåg att vårdsituationen innefattar tre element: patientens uppförande, sjuksköterskans reaktioner och sjukvårdsverksamhet till förmån för patienten. Interaktionen mellan dessa tre element utgör vårdprocessen (Orlando 1961). Knowlest (1966) ville göra en närmare analys av processen och utgick från de åtgärder sjuksköterskan vidtar. Hon sammanfattar dessa i fem olika D:n: ”Discover”, att söka information, ”delve”, att undersöka och analysera informationen, ”decide”, att besluta om den vård som patienten skall få, ”do” att verkställa vården och handleda de personer som deltar i den och ”discriminate”, att särskilja problem och patientens behov (Yura och Walsh 1967). I WHO:s handbok (Nursing Process Work-Book, Regional Office for Europe WHO 1976) presenteras ett femtontal definitioner av vårdprocessen. Definitionerna tar främst fasta på de steg som ingår i processen. WHO sammanfattar, utgående från definitionerna, vårdprocessen som en sekvens bestående av: – assessment of nursing need and resources – planning for nursing intervention – implementation of the plan (including process recording and with em phasis on outcomes) – evaluation and feed back. Vårdprocessens faser, uppskattning (kartläggning), planering, förverkligande och utvärdering, kan ingalunda anses utgöra specifika faser för vården. Dessa skeden ingår i vilken problemlösningsprocess som helst. Att kartlägga vårdprocessens faser utgör endast det första steget till att strukturera situationen, och informationsvärdet av en dylik struktur är givetvis lågt. Processens syfte

1 Va�èrdprocessen.indd 33

10/15/17 12:56 AM

eller mål är t.ex. inte angivet i denna beskrivning. Parallellt med diskussionerna kring sjukvården som process uppstod en debatt rörande processens mål. Det uttrycktes på olika sätt, bl.a. att man skulle hålla patienten trygg och lycklig och hjälpa patienten att återvinna eller upprätthålla ett normalt kroppstillstånd och psyke (Riehl & Roy 1974). I början var dessa uttalanden om mål och sjukdomsorsaker grundade på författarnas egna erfarenheter och filosofi. Stegvis strävade man dock till ett ökat systematiskt arbete där man tog intryck från framför allt medicinen, som stod närmast sjukvården. Därför är också gränsdragningen mellan medicin och sjukvård som vetenskap en av de mest brännande frågorna idag. Så småningom började man också ta intryck av andra vetenskaper och påverkas av den allmänna utvecklingen. Det uppstod olika typer av modeller vilka kan grupperas enligt följande: 1. Interaktionsmodeller, som utgår från vårdprocessen som en interaktiv process. En variant av dessa är de modeller som bygger på den symboliska interaktionen. 2. Utvecklingsmodeller, som utgår från utvecklingsteorier av t.ex. Freud, Eriksson och Maslow. 3. Systemmodeller, som t.ex. utgår från adaptationsprocessen, livsprocessen m.fl. 4. Filosofiska modeller, som bygger på en bestämd filosofi, t.ex. existentialismen. Denna indelning är inte helt fullständig utan bör tas mera som ett exempel. (Riehl och Roy grupperar modellerna i systemmodeller, utvecklingsmodeller och interaktionsmodeller.) Många modeller kan inte heller klassificeras under någon bestämd kategori utan utgör någon mellanform. Slutet av 1970-talet och början av 80-talet kan beskrivas som vårdprocessmodellernas epok. Man utvecklade det praktiska vårdarbetet utgående ifrån någon bestämd modell. Utvecklingen initierades genom det avhandlingsarbete som inleddes vid våra universitet och vårdforskningsenheter. Orems (1985) självvårdsmodell blev populär i de nordiska länderna under 1970-talet då man önskade lägga tonvikten vid människans eget ansvar för sin vård och hälsa. Den främsta fördelen med ”vårdprocesstanken” har varit systematiseringen av vårdarbetet. Vårdprocesstanken har medfört en fokusering av 34

1 Va�èrdprocessen.indd 34

10/15/17 12:56 AM

VÅ R D P R O C E S S E N

vårdarbetet på själva processen, vårdrelationen och framför allt människan, patienten. Vårdprocesstanken ligger som grund för de ”praktiska vårdteorierna”, vilka utgör teorier för vårdandet. Vårdprocessen skall främst uppfattas som en vetenskaplig metod för vårdarbetet. Trenden i dag går mot sökandet efter vårdandets kärna, dvs. grunden för vårdandet. Vårdandets kärna inbegriper de verksamma faktorerna i vårdandet. 1990-talet kommer förmodligen att vara vårdandets (caring) epok där basmodeller utvecklas. Denna trend är uppenbar (jfr t.ex. Moccia 1986; Watson 1985). Utvecklandet av basmodeller för vårdandet är nödvändigt för utvecklingen av en självständig vårdvetenskap. Den vårdprocessmodell som jag utvecklat (Eriksson 1974, 1981, 1983, 1987a, b, c) har, som framkom i inledningen, genomgått olika epoker. Vårdprocessmodellen representerar en allmän neutral grundmodell och kan til�lämpas i alla olika vårdsituationer. Vårdprocessens kärna (vårdandet) är densamma oberoende av tid och rum. Vårdprocessens faser formas och får olika nyanser i den aktuella vårdsituationen.

Vårdprocessens natur Kärnan i vårdprocessen utgörs av patient–vårdarrelationen (jfr kap. 6). Det är denna relation som utgör grunden för de verksamma hälsoprocesserna hos patienten. Det är i denna relation ett möte med hela människan sker. Det är i denna grundläggande relation som patienten får kraft att vara delaktig i vårdprocessen (figur 2). Vårdprocessen är en interaktiv process. Vårdaren och patienten är dels i interaktion med varandra i vårdprocessens olika faser, dels i interaktion med den omgivande världen. Interaktionen innebär att människan försöker bemästra aktuella villkor i tillvaron.

Kärnan

Vårdrelationen Vårdprocess

Figur 2. Vårdrelationen och vårdprocess.

1 Va�èrdprocessen.indd 35

10/15/17 12:56 AM

Vårdprocessens form är presens Vårdprocessens form är presens, eller m.a.o. vårdprocessen sker här och nu. Innehållet i vårdprocessen skall formas från de resurser, möjligheter etc. som finns i aktuell situation. Produkten eller det övergripande syftet styr inte primärt processen. Vårdandets grundidé innebär att patienten skall ha det väl här och nu. Processen inbegriper ”produkten” människans hälsa i det avseendet att vårdaren vill patientens väl. Det viktigaste för framtiden är nuet. Att vårdprocessens form är presens innebär att vi verkligen vågar stanna upp och möta hela människan. Vårdprocessen framskrider i takt med patientens totala växt. Att vårda är att gå bredvid, att visa vägen framåt men inte bestämma takten eller målet. En vårdprocess med övergripande inriktning på produkten blir lätt kvantitativ och bortser ifrån kvaliteten. Detta kan även leda till en kvantitativ syn på hälsa. Att uppfatta processens form som presens är av avgörande betydelse för bestämning av vårdprocessens totala natur. Vårdplanens form är futurum. I vårdplanen dras riktlinjer upp för vårdprocessens olika skeden.

Vårdprocessen som vetenskaplig metod Vårdprocessen är en vetenskaplig metod med vars hjälp man kan förena vetenskap och verklighet i vårdandet. Man kan säga att vårdprocessen sammanbinder teori och praktik. Vårdprocessen kan dock förbli en tom teknik om den inte integreras med vårdandets kärna (figur 3). Vårdprocessens kvalitet avgörs av i vilken grad det sker en integration mellan vetenskap, verklighet och vårdandets kärna. Integrationen sker i Vårdvetenskap

Patient

Vårdandets kärna

Vårdare

Vårdverklighet

Figur 3. Vårdprocessen som vetenskaplig metod.

1 Va�èrdprocessen.indd 36

10/15/17 12:56 AM

VÅ R D P R O C E S S E N

patient–vårdarrelationen här och nu. Vårdprocessen utgör det fasspecifika skeendet genom vilket vårdaren hjälper patienten att lösa aktuella problem, tillgodose behov och begär samt att växa mot högre grad av hälsa (eller död). Integration till vårdandets kärna innebär att vårdprocessen blir vårdande. Oberoende av vilka problem som löses eller vilka uppgifter som hänförs till vårdprocessen, strävar vi alltid till att den är vårdande.

Vårdprocessen som system För att förstå vårdprocessens dynamik dels som en egen helhet, dels i förhållande till omgivningen skall vi införa systemtanken. Systemtänkandet är ett hjälpmedel för att förstå skeendet i vårdprocessen (figur 5). Systemen kan vara öppna eller slutna. Ett slutet system är helt isolerat från sin omgivning. Inget utbyte av energi eller information sker. Ett öppet system däremot utbyter energi, material och information med sin omgivning och är ständigt aktivt. Det mest kännetecknande för systemet är att det efter att ha utsatts för olika slag av störningar och stimuli försöker återfå jämvikten. Vårdprocessen är ett öppet system. I vårdprocessen utgår vi alltid från att patienten/klienten är aktiv. På samma sätt som vårdaren har patienten egna avsikter och mål. Ett utmärkande drag för människan är att hon har tidsmedvetenhet och förmåga att planera för framtiden. Individen planerar innan hon handlar. Vissa handlingar kan vara helt spontana, men livsmönstret som helhet planerar individen ofta rätt ingående. Patienten planerar sina handlingar och vårdaren sina. En handling föregås av ett beslut, en beslutsprocess. Patienten och vårdpersonalen skall tillsammans besluta om de olika faserna i vårdprocessen. Vårdarens specifika yrkesfunktion utgörs av de beslut som han fattar i vårdprocessen. Genom olika beslut framskrider vårdskeendet. Vårdpersonalen anser i stor utsträckning att patienten/klienten utgör ett kolli, ett objekt för olika åtgärder. Man är inte beredd att besluta och planera tillsammans med patienten. Detta leder ofta till att det råder inkongruens mellan patientens och vårdarens mål. Förutom patienten och vårdaren deltar också patientens familj eller primärgrupp samt samhället i beslut rörande vården. Samspelet mellan olika komponenter utgör grunden för det dynamiska skeendet i vårdprocessen (figur 4).

1 Va�èrdprocessen.indd 37

10/15/17 12:56 AM

Familj

Patient

Målen

Vårdare

Samhälle

Figur 4. Komponenter som påverkar valet av mål.

Vårdprocessens dynamik uppstår i samspelet mellan de olika komponenterna, och utgångspunkten är den dynamik som uppstår vid målvalsbeslutet. Sedan följer prioritering och handlingsbeslut. De olika målkomponenterna, patienten, vårdaren, familjen och samhället, har olika krav, behov och problem som utgångspunkt för sina mål. Kongruensen och/eller inkongruensen mellan komponenterna avgör effekten av vårdskeendet. Beroende på vem eller vilka som fattar besluten i målvals-processen kan någon av komponenterna helt utebli. Vi kan t.ex. ha en vårdsituation där målen helt bestäms utgående från vårdaren. En central frågeställning blir huruvida målen bör ställas enbart utgående från patienten eller om det optimala är en samverkan av samtliga komponenter. Vårdprocessen är hälsocentrerad eftersom dess yttersta syfte är optimal hälsa (eller optimal död). I varje skede av vårdprocessen värderas aktiviteterna mot den optimala hälsan. I patientanalysen kartläggs de hinder som föreligger för uppnåendet av hälsa, och det fortsatta vårdskeendet syftar till att eliminera dessa hinder. Vid olika vårdformer, påverkande och styrande, bör man utgå från det friska hos individen och stödja det vid sidan om eliminerandet av olika hälsohinder. Vårdprocessen fortgår kontinuerligt tills optimal hälsa har uppnåtts. Detta innebär att vårdprocessen kan fortsätta under olika organisatoriska former (sjukhus, öppen vård etc.) under en lång tidsperiod. Målen i vårdprocessen utgör alltid delmål. I relation till den djupaste innebörden av vårdandet pågår vårdprocessen ständigt. Vi kan alltid sträva mot ökad växt och utveckling. Målbegreppet har en funktion då vi beskriver vårdprocessen i relation till en bestämd sekvens i tid och rum. 38

1 Va�èrdprocessen.indd 38

10/15/17 12:56 AM

Process – vård

Individen

VÅ R D P R O C E S S E N

Input

Output Hälsa

Utvärdering

Figur 5. En grundläggande systemmodell.

Utvärderingen i vårdprocessen kan beskrivas utgående ifrån en grundläggande systemmodell med input-process och output (figur 5). Utvärderingen riktas mot samtliga element, men processvärderingen är den centrala. Utvärderingen av patienten (vid inledandet av vårdprocessen) innebär att vi gör en bedömning av huruvida vårdprocessen borde ha inletts i ett tidigare skede. Oftast inleds en vårdprocess först i det skede då patienten uppvisar objektiva tecken på ohälsa. Patientens egen upplevelse av ohälsa och/eller upplevt behov av stöd borde utgöra en tillräcklig orsak för inledandet av en vårdprocess. Utvärderingen av ”input” kan således bidra till att inrikta vården mot de promotiva och preventiva vårdprocesserna. Processutvärderingen utgör den egentliga mätaren på vårdkontinuiteten. En ständig utvärdering och utveckling av processen är nödvändig. Vårdprocessmodellen utgör bl.a. ett hjälpmedel för denna utveckling. Man kan idag skönja en konflikt mellan olika intressegruppers styrning av processen och produkten. Samhället mäter ofta hälsan och processen kvantitativt. Man räknar genomsnittlig vårdtid, dygnskostnader och personalkostnader etc., och målet blir att sänka dessa. Vårdpersonalen och patienten ställer målen utgående från individuella och kvalitativa kriterier, som inte alltid är i kongruens med samhällets mål.

1 Va�èrdprocessen.indd 39

10/15/17 12:56 AM

Vårdprocessen, ett eget system i systemet Vårdprocessen är ett öppet system som står i ständig inter-aktion med omgivande system. Inom vårdprocessen finns också ett flertal delsystem, subsystem (vårdaren, patienten etc.). Vårdprocessens överordnade system, suprasystem, är samhället. Figur 6 klargör vårdsystemets plats i suprasystemet samhället. Suprasystemet samhället har olika subsystem, t.ex. utbildningssystemet, det politiska systemet, kyrkan osv. Vårdsystemet utgör på samma sätt ett subsystem. Enligt systemtänkandet påverkar de olika subsystemen varandra, och förändringar i ett subsystem ger förändringar i de övriga subsystemen. Sker det t.ex. en förändring i det politiska systemet, påverkar denna förändring hela vårdsystemet inklusive de olika subsystemen. Samhällets olika subsystem utgör processfaktorer för vårdsystemet. Varje system är dynamiskt och det sker en ständig utveckling inom systemen. Denna utveckling påverkar de olika subsystemens funktion. Om man t.ex. inom utbildningssystemet utvecklar nya läroplaner för hälsovårdsundervisningen i skolorna inverkar detta på individens attityder och hälsobeteende, vilket påverkar vårdsystemet. Utvecklandet av hälsovårdsundervisningen har i sin tur påverkats av utvecklingen inom vårdsystemet. Varje subsystem utgör i sig ett system med egna subsystem. (T.ex. vårdsystemet med sina subsystem, vårdare, patient etc.) Dessa komponenter

Utbildningssystem 1 Övriga system 5

Vårdprocessen

Sociala system, vårdsystem 4

Politiska system 2

Kyrkan 3

Figur 6. Vårdprocessen och subsystemen.

1 Va�èrdprocessen.indd 40

10/15/17 12:56 AM

VÅ R D P R O C E S S E N

bildar i sin tur egna system med subsystem. (Komponenten vårdare och patient = människan utgör t.ex. ett system bestående av underordnade system, t.ex. matsmältnings- och utsöndringsorganen.) För att helt kunna förstå de lagbundenheter som råder i vårdprocessen, bör man systematiskt studera vårdsystemet i förhållande till övriga system. Den indirekta vården riktar sig också mot alla dessa delsystem.

Vårdprocessen – vårdens grundkarta Utvecklandet av den vårdprocessmodell som presenteras i detta arbete har startat genom observation och beskrivning av verkligheten. Verkligheten har utgjorts av det dagliga vårdarbetet inom hälso- och sjukvårdens olika områden. För att man på ett mera systematiserat sätt skall kunna studera en given verklighet och där finna de lagbundenheter som råder kan man utveckla en modell eller ett paradigm. Vårdprocessens grundkomponenter utgörs av patient och vårdare. Kärnan utgörs av vårdrelationen. Vårdprocessen är en interaktiv process som syftar till att hos patienten eliminera de rubbningar som utgör tecken på ohälsa. Det yttersta syftet är alltid optimal hälsa. Vårdprocessen innefattar följande faser: patientanalys, prioritering av vårdområde, val av vårdhandling, vård och vårdhandling samt klargörande av sambandet mellan de olika faserna.

Syftet – Optimal hälsa

Patient

Vårdare

Patientanalys Datainsamling

Dataanalys

Värdering

Prioritering av vårdområde

Val av vårdhandling

Vårdhandling

Processfaktorer 1. Sociokulturella 2. Sjukvårdsprincip 3. Lagstiftning 4. Personal 5. Organisation 6. Ekonomi 7. Geografi

Figur 7. Vårdprocessen.

1 Va�èrdprocessen.indd 41

10/15/17 12:56 AM

Patientanalys innebär kartläggning av individens totala situation. Analysen fortsätter genom hela vårdprocessen och innebär samtidigt en utvärdering av vården. Prioritering av vårdområde innebär att patientens rubbningar rangordnas utgående från de beskrivningar som erhållits genom patientanalysen. Man avgör med andra ord vilka rubbningar som i första hand bör elimineras. Syftet är ju att helt och hållet eliminera rubbningarna, men ibland är detta inte möjligt, bl.a. beroende på begränsade resurser (hos patienten materiella eller personella). Målet blir i detta fall att eliminera en del av rubbningarna. Val av vårdhandling görs efter det att man prioriterat vårdområde. Vårdhandlingen är antingen styrande eller påverkande. Utgående från prioriteringen och de befintliga resurserna värderas olika alternativ. Vid valet av vårdhandling deltar förutom vårdteamet också patienten och ibland patientens anhöriga. Vård och vårdhandling kommer därefter med styrning och/eller påverkan. Patientanalysen fortlöper kontinuerligt och vid behov finns nya data tillgängliga för en ny prioritering och val av ny vårdhandling. Processfaktorer kallas de varierande faktorer som direkt och indirekt påverkar skeendet i vårdprocessen. Exempel härpå är lagstiftning, ekonomi, utbildning och det politiska systemet. Vårdprocessen består av olika delprocesser. Den grundläggande processen är relationen mellan patienten och vårdaren. Relationen är målinriktad mot hälsa. Genom olika vårdhandlingar strävar man till att uppnå målet hälsa. Vårdprocessens interaktionsprocesser framträder i patientanalys- och vårdhandlingsfaserna. I vårdprocessens olika faser fattar vårdaren och patienten olika beslut och beslutsprocesserna utgör därför centrala delprocesser inom vårdprocessen. Vårdprocessen med sina delprocesser är beskriven i figur 8. Vårdprocessen betecknar vårdskeendet som en helhet, relationerna mellan de olika faserna. Man kan också beskriva vårdprocessen som summan av olika interaktions- och beslutsprocesser. Besluten utgör utgångspunkten för vårdarens handlingar, och beslutsfattandet påverkas av vårdarens uppfattning om sitt yrkesansvar. Interaktions- och beslutsprocesserna kan jämföras med processfaktorer (se kap. 10).

1 Va�èrdprocessen.indd 42

10/15/17 12:56 AM

VÅ R D P R O C E S S E N

Vårdprocessen

Interaktionsprocessen

Patient

Vårdare

Beslutsprocessen

Figur 8. Vårdprocessen med interaktions- och beslutsprocessen.

1 Va�èrdprocessen.indd 43

10/15/17 12:56 AM

4. Den hela människan

Vårdvetenskapens människobild har sin grund i en helhetssyn på människan. Detta innebär att vi i vårdprocessen möter människan, patienten som kropp, själ och ande. En vårdprocess som bygger på en helhetssyn på människan tillgodoser alla aspekter av människan oberoende av om det aktuella hälsohindret koncentreras till någon del. För att förstå helheten människan bör vi ha baskunskaper från naturvetenskaper, humaniora, filosofi, tros- och livsåskådningsvetenskap (teologi). Grunden för vårdarens yrkesskicklighet ligger i att hon ständigt fördjupar sin kunskap om den unika människan. Människan har som art vissa gemensamma drag men hon är samtidigt en ”egen” art, dvs. har unika särdrag. Individuell vård innebär att vi utgår ifrån varje enskild människas unika särdrag. Det betyder att vi aldrig har två helt identiska vårdprocesser. Humanistisk vård grundar sig på respekt och vördnad inför den unika människan. Varje människa möts som en person i relation till en annan män niska, i detta fall vårdaren. Vården bygger på en tilltro till människans egna möjligheter till växt och utveckling. Till den humanistiska hållningen hör att vi vågar möta den människa som lider, att vi vågar ge någonting av oss själva. Helhetssynen på människan innefattar även en helhetssyn på livet. Den ”levande” människan är mera än liv i biologisk mening. En levande människa har livsvilja, hopp, önskningar, fantasi, tankar, känslor, tro, drömmar etc. En levande människa vill vara med och skapa sitt eget liv. Alla dessa ”livsdimensioner” finns med i den vårdprocess som bygger på en helhetssyn.

1 Va�èrdprocessen.indd 44

10/15/17 12:56 AM

Människan påverkar och påverkas av den värld (de olika miljöer eller kulturer) i vilka hon lever. Kultur kan ses som människans olika livsrum och förstås i vid bemärkelse. Människans utvecklingsprocess är en interaktiv företeelse. Kulturen påverkar människan, men människan påverkar också kulturen. Varje levande organism har en genetisk struktur, ett arv. Denna är unik för varje individ, och det är den som bestämmer organismens sätt att reagera mot omgivningen. Under utvecklingens gång har människan tvingats anpassa sig till de föränderliga förhållanden hon lever i. Ibland är dessa från individens synpunkt negativa, och individen retarderar. Är förhållandena positiva tenderar individen att växa till. Tendensen att växa till och tendensen att retardera är två krafter som alltid är verksamma inom individen. Beroende på samspelet mellan individ och kultur kan individen uppnå olika grader av kapacitet. Koort anser att individen har tre olika slag av kapacitet, potentiell, aktuell och prestationskapacitet (se vidare Eriksson & Koort: Sjukvårdspedagogik, 1973). Människor som haft lyckan att få leva i en kultur som maximalt tillåtit dem att utnyttja sina tillväxttendenser och motstå retardiseringstendenserna, dvs. som fått möjlighet att utnyttja sin kapacitet maximalt, är ytterst få, om de ens finns. Den aktuella kapaciteten, den verkliga kapaciteten, är ett resultat av ärftliga strukturer och miljöinflytanden. Då det är mycket osannolikt att miljön 100-procentigt gynnar utvecklingen ligger denna kapacitet alltid under den maximala eller potentiella kapaciteten. Den del av den kapacitet som människan till följd av interaktionen mellan henne och hennes miljö i varje givet ögonblick utnyttjar i form av prestationer understiger dessutom alltid den del hon skulle ha kapacitet att utnyttja. Vi kan betrakta kapacitetskurvorna som mycket stabila. Däremot måste prestationskurvan anses som labil och underkastad betydande svängningar (figur 9). I regel sker kapacitetsökningen i början av en individs livstid och minskningen vid slutet. Vi anser att människans kapacitet att anpassa sig till sin omgivning, dvs. tendenserna till tillväxt och retardering samt hennes kapacitet att ändra sin miljö och att utnyttja den är beroende av hennes nedärvda art-, ras- och individuella egenskaper. Om människans prestationer understiger den aktuella kapacitet hon kunde utnyttja leder det till en för tidig död. Den

1 Va�èrdprocessen.indd 45

VÅ R D P R O C E S S E N

Människa – kultur

10/15/17 12:56 AM

Potentiell kapacitet (maximal) Aktuell kapacitet Prestation

Födelse

Faktisk

Teoretisk död

Figur 9. Individens kapacitetskurvor (enligt Koort).

teoretiska döden befinner sig således längre fram i tiden. Önskar vi öka män niskans livslängd så bör vi öka hennes kapacitet. Den centrala frågeställningen blir därför: Vilka är de faktorer inom individen och i miljön som påverkar prestationen? Det gäller att kartlägga dessa faktorer och minska deras negativa effekt. I detta sammanhang är det motiverat att närmare sondera människans behov och dessas samband med prestation och kapacitet. Jean Piaget är en av de främsta företrädarna för den interaktiva synen på människan. Individ–miljörelationen grundar sig på adaptation och assimilation, två centrala begrepp hos Piaget. Adaptation innebär att individen underordnar kraven på tillfredsställandet av de egna behoven och anpassar sig till sin omgivning. Assimilation däremot innebär att omgivningen anpassar sig till individens behov och att individen således kan ”utnyttja” omgivningen för att tillfredsställa sina personliga behov. Det biologiska livsrummet består av den fysiska miljön samt alla växter, djur och mikroorganismer som lever inom ett givet område. Bland organismerna och mellan organismer och miljö råder olika funktionella samband. Det är detta som kallas för ekosystem. Ekosystemet är grunden för individens hela existens. Trots det vet vi att ekosystemet idag är i fara och att det är människan själv som genom sina ingrepp i systemen hotar sin egen existens. Insektsgifter, tvättmedel och avgaser är några exempel på miljöfaror som rubbar naturens normala balans och försämrar människans möjligheter till optimal prestation. Med det sociala livsrummet avses det samhälle, den organisation, som människan själv har skapat. Hit hör samhällets struktur: arbets- och bostadsförhållanden, utbildnings- och hälsovårdsservice etc. Olika typer av samhällen innebär olika grader av anpassning för människan. Vi vet att bostad och arbetsplats eller organisation kan inverka på människans kapa46

1 Va�èrdprocessen.indd 46

10/15/17 12:56 AM

VÅ R D P R O C E S S E N

citet, men vi vet inte vilket samhälle som är det ideala. Forskarparet Ehrlich skriver i sin bok om människans ekologiska framtid: ”Det råder ingen större samstämmighet mellan olika kulturer eller ens inom vår egen kultur när det gäller frågan om vilken miljö som skänker de bästa förutsättningarna för optimal livskvalitet.” Det andliga livsrummet är den miljö, den kultur där människan har utrymme för etiska, estetiska och religiösa upplevelser. Oberoende av den enskilda människans förhållande till sin Gud eller trosform behöver vi alla ett andligt livsrum. I det andliga livsrummet finns människans ”plats” att finna sig själv, sina innersta livsvärden, livets mening. Det andliga livsrummet är i högre grad ett ”personligt” livsrum. Vi skall respektera varandras andliga livsrum genom att ge det utrymme i våra mellanmänskliga relationer. ”Livskvaliteten” och prestationsnivån bestäms av samspelet mellan människor, det biologiska, sociala och det andliga livsrummet i en given situation.

Människans begär, behov och problem Begär Varje människa har olika slag av aktuella behov som påverkar hennes handlande. Bakom aktuella behov finns människans begär, dvs. hennes innersta längtan och önskningar (se Eriksson 1987c, Lindström 1987). De mest grundläggande processerna hos människan är livsprocesserna. Liv är någonting mera än biologiska processer. Människans andliga och själsliga dimensioner utgör delar av livsprocesserna. Människans växt och mognad till en hel och harmonisk människa är beroende av att hon blir bekräftad och accepterad sådan som hon är. De mest grundläggande begären är begäret efter liv och begäret efter kärlek. Begäret efter liv tar sig uttryck i människans strävan efter mening i sitt liv, i hennes strävan att upprätthålla biologisk balans och att skydda sig mot faror. Begäret efter kärlek uttrycks i relationerna till andra människor och någon form av Gud. Varje människa har en grundläggande längtan efter att betyda någonting för någon annan och att få vara någon. Samtidigt har människan ett begär efter delaktighet och förening med andra (jfr Buber 1963; May 1983; Tillich 1982). Vårdaren måste ha kännedom om människans grundläggande begär för att förstå människan (se Eriksson 1987b, s. 58–69).

1 Va�èrdprocessen.indd 47

10/15/17 12:56 AM

Katie Eriksson

Vårdvetenskap

Vårdvetenskap Vetenskapen om vårdandet Om det tidlösa i tiden samlingsverk av Katie Eriksson

Boken vänder sig till studerande och samtliga professioner inom hälsooch sjukvård som möter människor i behov av vård och omsorg.

Best.nr 47-10665-3 Tryck.nr 47-10665-3

4710665_Eriksson_omslag.indd 1,3

10/19/17 7:06 PM