9789144095707 by Smakprov Media AB

Hagberg Maršál Westgren (red.)

Henrik Hagberg är professor vid Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra i Göteborg. Karel Maršál är professor emeritus vid Avdelningen för gynekologi och obstetrik, Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund, Universitetssjukhuset i Lund. Magnus Westgren är professor vid Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.

Obstetrik

| Obstetrik

Obstetriken är ett av medicinens äldsta ämnesområden och innefattar i dag inte bara ”förlossningskonst” utan allt från basal fysiologi till vård under graviditet och förlossning. Denna rikt illustrerade lärobok i flerfärgstryck berör inte bara traditionella aspekter på ämnet obstetrik utan avhandlar även föräldrar− barninteraktionen och omvårdnad under graviditet och förlossning. Boken tar också upp embryologi, perinatal patologi, fosterdiagnostik, komplicerade graviditeter och förlossning. Dessutom berörs livsstilsfaktorer, drogmissbruk och betydelsen av fostermiljön för individens framtida hälsa. Det finns utförliga kapitel om ultraljudsdiagnostik, fosterövervakning under graviditet och förlossning, obstetriska ingrepp, etik, psykologiska faktorer, juridiska aspekter och obstetrik i ett historiskt och internationellt perspektiv. Obstetrik är produkten av ett unikt samarbete mellan ett åttiotal specialkunniga läkare och barnmorskor inom svensk obstetrik samt sjukgymnaster, epidemiologer och jurister. I denna andra upplaga av Obstetrik är samtliga kapitel uppdaterade och delvis omskrivna och dessutom har ett nytt kapitel om hudsjukdomar under graviditet tillkommit.

Obstetrik

Boken vänder sig till studerande på läkarutbildningen samt till läkare och barnmorskor verksamma inom öppen och sluten vård. Den kan även användas som fördjupnings- och referensbok.

Andra upplagan Art.nr 32530 2:a uppl.

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09570-7_01_cover.indd 1

Redaktörer: Henrik Hagberg Karel Maršál Magnus Westgren

2014-05-20 11:17

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess. Art.nr 32530 ISBN 978-91-44-09570-7 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2008, 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Illustrationer: Jeanette Engqvist Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Johnér/Cultura Creative Printed by Dimograf, Poland 2014

978-91-44-09570-7_01_book.indd 2

2014-05-19 17:30

Innehåll

Författarpresentation 17

Placentans funktion och struktur i klinisk handläggning 62 Sammanfattning 63

1 Konception 21

4 Moderns fysiologi 65

Kerstin Wolff, Outi Hovatta & Julius Hreinsson

Henry Nisell & Sebastian Gidlöf

Primordiala könsceller 21 Implantation 23 Embryonal utveckling 24 Organogenesen 29

Hjärt- och kärlsystemet 65 Njurar och urinvägar 68 Respiration 69 Hematologiska förändringar 69 Gastrointestinalkanalen 70 Kolhydrat- och fettmetabolism 70 Tyreoidea 71 Hypofys 72 Binjure 72 Hudförändringar 73 Skelettförändringar 73

Förord till andra upplagan 13 Förord till första upplagan 15

2 Fostrets utveckling och fysiologi 37 Karel Maršál, Henrik Hagberg & Magnus Westgren Graviditetslängden 37 Fostertillväxt 38 Fostrets nutrition 39 Utveckling av fostrets organsystem och funktioner 41 Fostrets endokrina aktivitet 47 Blodbildning och utveckling av immunsystemet 48 Blodgaser och syra–bas-jämvikt 49 Navelsträng 50 Fostervatten 50 3 Placentans fysiologi 53 Susanne Lager & Thomas Jansson Den definitiva placentans struktur och blodförsörjning 53 Placentatransport 55 Placentans endokrina funktioner 59

5 Immunsystemet och graviditet 75 Leif Matthiesen Specifik immunitet under graviditet 75 Icke-specifik immunitet under graviditet 76 Prekonceptionell immunreglering 77 Immunmodulerande mekanismer i decidua 77 Trofoblastinvasion i endometriet 78 Uterine natural killer-celler 80 HLA-C, HLA-E och HLA-G 82 Systemisk immunitet under graviditet 82

978-91-44-09570-7_01_book.indd 3

2014-05-19 17:02

6 Funktionell obstetrisk anatomi 85 Thore Solum Skelettdelarna 85 Mjukdelarna 87 7 Förlossning – fysiologi och handläggning 95 Förlossningens fysiologi 95

Gunvor Ekman & Michael Algovik Cervix uteri 96 Corpus uteri 97 Hur initieras förlossningen? 99 Reglering av uteruskontraktionerna 99 Koordination av cervixutmognad och värkarbete 101 Förlossningens förlopp 101 Efterbördsskedets fysiologi 101 Sammanfattning 101 Fostrets passage genom förlossningskanalen 103

Thore Solum Förlossningens handläggning 107

Lennart Nordström & Ingela Wiklund Den normala förlossningen 107 Värkstimulering under öppnings- och utdrivningsskedet 114 Perinealskydd och snedklipp i mellangården 115 Smärtlindring 115 Förlossningsställning 116 Generell omvårdnad under förlossning 117 Elimination 118 Övervakning efter förlossning/ efterbördsskedet. 118 Amningsstarten 120 Mor–barnkontakt 120 Förlossningsupplevelsen 121 Socialt stöd under förlossningen – pappans/ partnerns roll 121 Tidig hemgång 121

Innehåll

8 Puerperium – fysiologi och handläggning 123 Lennart Nordström & Ingela Wiklund Avslag 123 Eftervärkar 124 Urinbesvär 124 Smärtor 124 Amning 124 Känslomässiga reaktioner 125 Efterkontroll och preventivmedelsrådgivning 125 9 Psykologiska aspekter på graviditet och förlossning 127 Elsa-Lena Ryding Graviditeten – en utvecklingskris och en möjlighet 127 Psykosociala riskgraviditeter 129 Samråd mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst 130 Våld mot gravida kvinnor 130 Gravida kvinnor från andra kulturer 131 Förlossningsupplevelsen 131 Förlossningsrädsla 131 En god förlossningsvård ur psykologisk synvinkel 134 Traumatisk förlossning 135 Omhändertagande när barnet dör 136 Den blivande fadern 136 När paret är två kvinnor 138 Sex under graviditet och efter förlossning 138 Graviditeten – en utvecklingskris för föräldrar och en utmaning för kvinnosjukvården 139 10 Mödrahälsovårdens mål och innehåll 141 Pia Collberg & Joy Ellis Mödrahälsovårdens utveckling i Sverige 141 Diagnostik av graviditet 143 Hälsovård under graviditet 143

978-91-44-09570-7_01_book.indd 4

2014-05-19 17:02

Hälsorekommendationer under graviditet 147 Stöd i föräldraskapet 148 De vanligaste graviditetsbesvären 149 11 Livsstilsfaktorer och graviditet 153 Sven Cnattingius & Olof Stephansson Rökvanor under graviditet 153 Övervikt och fetma under graviditet 157 Risker 158 Graviditetsövervakning 160 12 Drogmissbruk under graviditet 163 Åsa Magnusson & Ihsan Sarman Alkoholmissbruk under graviditet 163 Narkotikamissbruk under graviditet 164 Prevention och behandling 167 Alkoholscreening under graviditet 167 Screeningsinstrument 168 Planera ditt drickande 168 13 Rygg- och bäckenbesvär under graviditet 171 Hans Christian Östgaard & Annelie Gutke Olika smärttyper 171 Differentiering mellan lumbal smärta och bäckensmärta 171 Behandling 173 14 Fosterdiagnostik 177 The-Hung Bui & Erik Iwarsson Genetiska sjukdomar 177 Genetisk vägledning 179 Obstetriska undersökningsmetoder för genetisk fosterdiagnostik 181 Genetisk laboratoriediagnostik 184 Preimplantatorisk genetisk diagnostik 185 Framtida perspektiv 185

Innehåll

15 Ultraljudsdiagnostik 187 Karel Maršál & Peter Malcus Ultraljudsfysik och teknik 187 Dopplerultraljud 188 Säkerhetsaspekter 191 Bildgivande ultraljud inom obstetriken 192 Datering av graviditeten 195 Fosterviktbestämning 196 Fostervattenmängden 197 Bedömning av livmoderhalsen 198 Placentadiagnostik 199 Navelsträngen 199 Fosteranatomi 199 Missbildningsdiagnostik 200 Ultraljudsmarkörer av kromosomavvikelser 207 Ultraljudsundersökningar av fostrets motoriska aktivitet 208 Obstetriska dopplerundersökningar 209 Ultraljudsledda invasiva ingrepp 211 16 Magnetisk resonanstomografi (MRT) inom obstetriken 215 Ove Axelsson & Johan Wikström Principen för magnetisk resonanstomografi 215 Säkerhetsaspekter 215 Magnetisk resonanstomografi av foster 216 Magnetisk resonanstomografi av placenta 217 Magnetisk resonanstomografi vid akut buksmärta hos gravida 217 17 Fosterasfyxi 219 Henrik Hagberg & Mats Blennow Asfyxi – definition 219 I vilka situationer uppstår asfyxi? 219 Patofysiologi vid kronisk asfyxi 220 Patofysiologi vid akut asfyxi 221 Olika grader av akut asfyxi 222 Vad bestämmer fostrets sårbarhet vid akut asfyxi? 223

978-91-44-09570-7_01_book.indd 5

2014-05-19 17:02

Hur långvarig fosterasfyxi kan tolereras? 223 Hjärnskada efter intrapartal asfyxi 224 18 Fosterövervakning innan förlossningen 227 Saemundur Gudmundsson Indikationer till särskild fosterövervakning 227 Övervakningsmetoder 227 Ultraljudsundersökningar 228 Kardiotokografi som non-stress test 231 Sammanfattning 236 19 Fosterövervakning under förlossningen 239 Isis Amer-Wåhlin & Andreas Herbst Patofysiologi 239 Auskultation av fostrets hjärtfrekvens 240 Kardiotokografi 240 Fetal elektrokardiografi 248 Fetalt skalpblodprov 250 Sammanfattning 252 20 Förlossningsanalgesi 253 Nina Olofsson Förlossningssmärtans fysiologi 253 Smärtlindringsmetoder 254 Kejsarsnitt 261 21 Teratologi 265 Ulf J. Eriksson & Parri Wentzel Genetiska rubbningar 265 Genförändringar 267 Påverkan av yttre faktorer 268 Läkemedel 269 Omgivningsfaktorer 270 Förändrad maternell miljö 272 Mekanismer för missbildningar 272 Missbildningsregister 273

Innehåll

22 Flerbörd 275 Ulla-Britt Wennerholm & Sverker Ek Incidens 275 Zygositet 276 Fysiologiska förändringar 278 Maternella komplikationer 279 Fetala och neonatala komplikationer 281 Övervakning av graviditeten 285 Förlossningen 286 Psykologiska aspekter 288 23 Hypertoni under graviditet och preeklampsi 289 Henry Nisell & Sebastian Gidlöf Förekomst och klassifikation 289 Predisponerande faktorer 290 Etiologiska och patogenetiska mekanismer 291 Cirkulatoriska förändringar 294 Koagulationspåverkan 295 Klinisk bild 295 HELLP-syndromet 296 Eklampsi 297 Prediktion av preeklampsi 298 Klinisk handläggning av patienter med preeklampsi 298 Farmakologisk behandling 299 Profylax mot preeklampsi 301 Långtidsprognos 302 24 Hemostasrubbningar i samband med graviditet 303 Katarina Bremme, Pelle Lindqvist & Margareta Hellgren Den normala hemostasen 303 Normal hemostas under graviditet och puerperium 305 Förvärvad hemostasrubbning 308 Ärftlig blödningsbenägenhet 314

978-91-44-09570-7_01_book.indd 6

2014-05-19 17:02

Innehåll

25 Tromboembolism 317

30 Diabetes och graviditet 353

Pelle Lindqvist, Katarina Bremme & Margareta Hellgren

Ulf Hanson

Patogenes och riskfaktorer 317 Tromboembolism under graviditet 320 Antikoagulantia 322 Behandling av tromboembolism 323 Bedömning av trombosrisk 324 Trombosprofylax 324 Graviditetsutfall vid trombofili 326 26 Blödning i sen graviditet 329 Margareta Hellgren, Katarina Bremme & Pelle Lindqvist Ablatio placentae 329 Placenta praevia 331 Vasa praevia 332 Uterusruptur 333 Andra orsaker till blödning i sen graviditet 334 27 Intrauterin tillväxthämning 335 Karel Maršál Definition 335 Etiologi 337 Screening och diagnos av IUGR 338 Fosterövervakning och klinisk handläggning 339 Uppföljning av tillväxthämmade barn 343 28 Stort foster 345 Karel Maršál Fetal makrosomi 345 Klinisk handläggning 346

Definitioner och förekomst 353 Typ 1-diabetes och graviditet 353 Typ 2-diabetes 361 Graviditetsdiabetes (GDM) 361 Övervikt/fetma och påverkan på graviditet och förlossning 365 31 Infektioner under graviditet 367 Marianne Forsgren & Karin Pettersson Bakteriella infektioner hos den gravida kvinnan 367 Virusinfektioner 371 Parasitinfektioner 380 32 Alloimmunisering 383 Magnus Westgren & Agneta Wikman Erytrocytimmunisering 383 Trombocytimmunisering 388 33 Intrahepatisk kolestas under graviditet 393 Anna Glantz & Lars-Åke Mattsson Epidemiologi och genetik 393 Patofysiologi 394 Symtom 395 Diagnos av ICP – laboratorievärden 395 Risker vid ICP 396 Övervakning av fostret 397 Utredning 397 Behandling och handläggning 397 34 Hyperemesis samt ätstörningar i samband med graviditet 401

29 Avvikande fostervattenmängd 349

Angelica Lindén Hirschberg

Ove Axelsson

Hyperemesis 401 Ätstörningar 403

Oligohydramnios 350 Polyhydramnios 351

978-91-44-09570-7_01_book.indd 7

2014-05-19 17:02

Innehåll

35 Graviditet efter assisterad befruktning 407

38 Hudsjukdomar under graviditeten 439

Christina Bergh

Allmänna hudsjukdomar som påverkas av graviditet 439 Hudsjukdomar som specifikt förekommer under graviditet 439

Flerbörd efter IVF 407 Enkelbörd efter IVF 408 Missbildningar 409 Kromosomavvikelser 409 Övriga risker för barnen 409 Maternella risker 410 Äggdonation 411 36 Förtidsbörd 413 Bo Jacobsson & Henrik Hagberg Undergrupper 413 Riskfaktorer 414 Patofysiologiska mekanismer 414 Infektioner och förtidsbörd 414 Preventiva åtgärder och diagnostik vid hotande förtidsbörd 415 Handläggning av hotande spontan förtidsbörd 416 Handläggning av patienter med PPROM 417 Cervixinsufficiens och anläggning av cerclage 418 Uterusmissbildningar, uterusmyom och förtidsbörd 418 Obstetrisk handläggning på gränsen för viabilitet 419 Sammanfattning 420 37 Graviditet och interkurrenta sjukdomar 421 Bo Sultan & margareta wennergren Hjärtsjukdom 421 Reumatiska sjukdomar 425 Inflammatorisk tarmsjukdom 428 Tyreoideasjukdomar 429 Neurologiska sjukdomar 431 Njursjukdom 434 Maligna sjukdomar 436

Jenna Huld Eysteinsdóttir

39 Akut sjukdom hos gravid kvinna 443 Marja Liisa Azavedo-Swahn & Magnus Westgren Akut andnöd 443 Akuta neurologiska tillstånd 445 Maternell sepsis 447 Akut buk 448 Intraabdominell blödning före förlossningen 452 Trauma 452 Hjärtstopp och återupplivning 453 Perimortalt kejsarsnitt 454 Gravid patient eller nyförlöst moder på intensivvårdsavdelning – att tänka på 454 40 Psykisk sjukdom i samband med graviditet och förlossning 457 Ann Josefsson & Caroline Lilliecreutz Epidemiologi och etiologi 457 Handläggning under graviditet, påverkan på sjukdomsförlopp och betydelse för graviditets- och förlossningsutfall 458 Hur mödrahälsovården kan hjälpa, stödja och förbereda den gravida kvinnan med psykisk sjukdom 460 Kort sammanfattning om läkemedel under graviditet och amning 461 Epidemiologi och handläggning av psykisk sjukdom som debuterar efter förlossning 462

978-91-44-09570-7_01_book.indd 8

2014-05-19 17:02

41 Fosterdöd 465 Karin Pettersson & Olof Stephansson Definition 465 Riskfaktorer 465 Diagnostik av intrauterin död 466 Etiologi till fetal död 467 Utredning vid fetal död 468 Omvårdnad när ett barn föds dött 468 Sammanfattning 469 42 Överburenhet 471 Per Olofsson Definition 471 Etiologi 472 Incidens 472 Maternella risker vid överburenhet 472 Fetala och neonatala risker 472 Obstetriska överväganden vid överburenhet 474 Antenatal fosterövervakning vid överburenhet 475 Förlossningsinduktion vid överburenhet 476 Förlossningsövervakning 477 Mekoniumavgång in utero 478 Förlossningsprogress 478 Placenta vid överburenhet 478 43 Vattenavgång utan värkar i fullgången tid (PROM) 481 Lars Ladfors Definitioner 481 Förlossning 484 Vattenavgång utan värkar vid 34–36 graviditetsveckor 484 44 Förlossningsinduktion 485 Gunvor Ekman-Ordeberg Cervix uteri 486 Corpus uteri 486 Koordination av värkarbete och cervixutmognad 486

Innehåll

Igångsättning av förlossning 487 Komplikationer vid förlossningsinduktion 489 45 Dystoci 491 Michael Algovik Terminologi 492 Partogram 492 Mätning av värkarna 493 Pelvimetri 494 Riskfaktorer för dystoci 494 Behandling 495 46 Avvikande fosterlägen och abnorma huvudbjudningar 499 Jan Leyon & Henrik Hagberg Läge och bjudning 499 Huvudets hållning – flexion eller deflexion 500 Framstupa eller vidöppet 500 Deflexion 500 Vidöppen hjässbjudning 501 Asynklitism 501 Pannbjudning 501 Ansiktsbjudning 502 Hög rakställning 502 Djup tvärställning 502 Tvär- och snedlägen 504 Sammansatt bjudning (compound presentation) 504 47 Sätesbjudning och sätesförlossning 505 Andreas Herbst Definition 505 Förekomst 506 Orsaker och samvarierande faktorer 506 Diagnos 506 Yttre vändning 506 Sätesförlossning 508

978-91-44-09570-7_01_book.indd 9

2014-05-19 17:02

Innehåll

48 Skulderdystoci 513

52 Kejsarsnitt 549

Margareta Mollberg & Marja Liisa AzavedoSwahn

Ellika Andolf

Handläggning 515 Dokumentation 516 49 Postpartumblödningar 519 Per Åke Holmgren Primär postpartumblödning 520 Sekundär postpartumblödning 521 Behandling 522 Åtgärder vid riklig blödning postpartum 525 Uppföljning under puerperiet 527 50 Perinealbristningar 529 Jan Zetterström Förekomst 529 Anatomi 529 Perinealbristningars indelning 531 Riskfaktorer för bristningar 532 Förebyggande av bristningar 534 Diagnostik av bristningar 535 Handläggning av bristningar 536 Initial omvårdnad 539 Uppföljning, utredning och handläggning av bestående symptom 540 Efterföljande graviditet och tidigare bristning 540 51 Andra förlossningsskador 543 Eva Eneroth & Magnus Westgren Uterusruptur 543 Cervixruptur 545 Hematom 546 Uterusinversion 547

Kejsarsnitt (sectio caesarea) 549 Indikationer 550 Förberedelse 552 Utförande 553 Andra operationer i samband med kejsarsnitt 554 Omhändertagande efter kejsarsnitt 556 Komplikationer till kejsarsnitt 556 Vaginal förlossning efter kejsarsnitt 560 Etiska och legala aspekter 562 Information inför ett kejsarsnitt 562 Organisation 563 Ekonomiska aspekter 563 Möjligheter att påverka kejsarsnittsfrekvensen 563 53 Instrumentell vaginal förlossning 565 Margareta Norman, Margareta Nyman & Håkan Lilja Indikationer 565 Preoperativ bedömning – val av metod 565 Vakuumextraktion, VE 566 Tångförlossning 569 Komplikationer 571 54 Komplikationer i puerperiet 573 Göran Lingman Blödning 573 Infektioner 573 Urinretention 574 Hemorrojder 574 Trombos 574 Mastit och bröstabscess 574

978-91-44-09570-7_01_book.indd 10

2014-05-19 17:02

Innehåll

55 Föräldra-barn-interaktion, amning och stöd efter födelsen 577

58 Läkemedel under graviditet 605

Anna-Berit Ransjö-Arvidson, Marie Sjödin & Ann-Marie Widström

Generella synpunkter 605 Farmakoterapeutiska problemområden 609

Födelsen 577 Oavbruten hud-mot-hudkontakt de första timmarna 577 Känslomässig bindning 579 Observation och undersökning av barnet i samband med födelsen 580 Amning 580 Stöd efter födelsen 585 Undersökning av barnet 585 Vårdkedjan och eftervård 585 56 Omedelbart omhändertagande av det asfyktiska nyfödda barnet 589 Mats Blennow & Kajsa Bohlin Gemensam bedömning – obstetriker och neonatologer 589 Neonatal hjärt–lungräddning 590 Fortsatt vård på neonatalavdelningen 592 Hur starkt är sambandet mellan asfyxi, encefalopati och CP? 594 Vilka barn utvecklar hjärnskada efter akut asfyxi? 595

Anders Rane

59 Perinatal patologi 615 Nikos Papadogiannakis & Meeli Sirotkina Perinatal obduktion 615 Placentas patologi 620 Navelsträngspatologi 626 Klinisk-patologiska konferenser 626 60 Intrauterin miljö och framtida hälsa 629 Mikael Norman Vår tids folksjukdomar relaterar till födelsevikten 629 Arv och miljö 629 Programmering – en fråga om timing 631 Sjukdomar med perinatala riskfaktorer 632 Intrauterint tillväxthämmad eller för tidigt född? 634 61 Etiska överväganden inom obstetriken 637 Magnus Lindroth & Tore Nilstun

57 Fosterterapi 597 Sverker Ek, Peter Lindgren, Sven-Erik Sonesson & Magnus Westgren Fetala transfusioner 597 Punktion med inläggande av shuntar 598 Öppen fosterkirurgi 598 Endoskopisk fosterkirurgi 599 Invasiv fetal terapi vid tvillinggraviditeter 599 Intrauterina transplantationer 601 Intrauterin genterapi 601 Fetal smärtlindring 601 Medicinsk behandling 601 Hjärtarytmier 601

Fall av för tidig förlossning 637 Modell för etisk analys 638 Gällande rätt och rådande praxis 640 Avslutande anmärkning 641 62 Juridiska aspekter på obstetrik 643 Elisabeth Rynning, Ewa Axelsson & Ulrika Sandén Den gravida kvinnan och fostret – en eller två patienter? 643 Grundläggande krav på vården 644 Rättslig reglering av fosterdiagnostik 649

978-91-44-09570-7_01_book.indd 11

2014-05-19 17:02

Sen abort och annat avbrytande av havandeskapet 649 Skydd mot yttre riskfaktorer under graviditeten 650 Omhändertagande av det nyfödda barnet 652 Ansvar och ersättningsfrågor 654 63 Praktisk vägledning i samband med ansvarsfall 657 Charlotta Grunewald Vad man bör tänka på när det gäller att skriva yttrande 658 Möjlighet till juridisk hjälp 658 Vilka möjligheter finns att få psykologiskt stöd och hjälp 659 64 Obstetrisk kvalitetssäkring och perinatal statistik 661 Karin Källén Databaser 663 Statistiska/epidemiologiska begrepp 664 Vanliga perinatala kvalitetsmarkörer 665 Sammanfattande reflexioner 668

Innehåll

65 Obstetrik och mödradödlighet i ett svenskt historiskt perspektiv 671 Ulf Högberg 1900-talet 673 Den moderna obstetrikens genombrott och mödradödlighetens nedgång 1941– 2012 675 Rapportering av mödra- och graviditetsrelaterad död 679 Suboptimala faktorer 679 66 Obstetrik i ett internationellt och i ett migrationsrelaterat perspektiv 681 Birgitta Essén I ett internationellt perspektiv 681 I ett migrationsperspektiv 685 67 Laboratorieanalyser på gravida kvinnor – referensintervall 689 Lars Grennert & Camilla Valtonen-André Register 691

978-91-44-09570-7_01_book.indd 12

2014-05-19 17:02

Förord till andra upplagan

Obstetrik är stadd i en snabb förändring och utveckling. Det ger oss därför stor glädje att läroboken i obstetrik nu kommer ut i en ny reviderad upplaga. Samtliga kapitel är uppdaterade och till stora delar nyskrivna. Som tidigare har det varit ett nöje att arbeta med alla dessa skickliga företrädare för svensk obstetrik. De har levererat punktligt manus av mycket hög kvalitet med uppdaterade översiktsreferenser. Om man beaktar att nästan samtliga författare gör detta arbete parallellt med sin vardagliga yrkesutövning så får vi som redaktörer framföra vår beundran och ett stort tack till en gedigen insats och mycket gott samarbete. Vi vill också tacka förläggare Annette Säfholm och teknisk redaktör Inger Jänchen samt illustratören Jeanette Engqvist för deras professionella hjälp vid redigeringen av boken. Boken kan med fördel användas inom grundutbildningen av läkarstuderande och barnmorskestudenter. Vidare kommer läkare inom specialistutbildningen ha en stor nytta av

den och boken passar också bra som referenslitteratur för specialister och barnmorskor inom delar av den perinatalmedicinska vårdkedjan: mödravård, förlossning, BB och neonatologi. Obstetrikboken innehåller även kapitel som vänder sig mot andra delar av medicinen och samhället. Exempelvis finns ett helt unikt uppdaterat kapitel om juridiska aspekter på obstetrik. Vi känner inget annat motsvarande kapitel om detta mycket viktiga och aktuella ämne som alla som arbetar inom förlossningsvården bör vara väl insatta i. Vi hoppas att denna lärobok får samma varma mottagande som den första upplagan. Boken inspirerar till läsning, och vi får gratulera varandra att vi alla arbetar inom ett fantastiskt intressant ämnesområde. Göteborg, Lund och Stockholm April 2014 Henrik Hagberg, Karel Maršál och Magnus Westgren

978-91-44-09570-7_01_book.indd 13

2014-05-19 17:02

978-91-44-09570-7_01_book.indd 14

2014-05-19 17:02

Förord till första upplagan

I en internationell jämförelse ligger mödra- och spädbarnsdödlighet och sjuklighet i Sverige på rekordlåga nivåer. Till stor del beror det på den obstetrik som praktiseras i landet och inte minst på det unika samarbete som finns mellan obstetriker, barnmorskor och barnläkare som alla gör viktiga insatser i den perinatala vården. I denna nya lärobok i obstetrik har ett stort antal personer som alla arbetar aktivt inom klinisk obstetrik deltagit med sin sakkunskap. Det har varit ett nöje att fungera som redaktörer eftersom det har varit lätt att övertyga författarna att delta, och författarna har levererat kapitel av utomordentlig kvalitet. Boken ger en bild av både den klassiska obstetriken och den senaste evidensbaserade utvecklingen inom perinatologin. Läsaren får en god uppfattning var svensk obstetrik står i dag och man kan inte låta bli att bli stolt och imponerad. Genom generösa ekonomiska bidrag från

Katarina och Lennart Nilsson samt Ferring Läkemedel AB har boken kunnat tryckas med utomordentliga färgillustrationer. Vidare har Lennart Nilsson donerat rätten till omslagsbilden. Vi tackar på det varmaste för det generösa stödet. Vi vill också tacka redaktörerna Barbro Strömberg och Inger Jänchen samt illustratören Jeanette Engqvist för deras professionella hjälp vid färdigställandet av boken. Det är med stor glädje vi kan presentera denna nya lärobok i obstetrik som vi hoppas kommer till stor användning inom läkar- och barnmorskeutbildning samt att den kan användas som lätt tillgänglig referenslitteratur inom mödrahälsovård, förlossningsvård och perinatal vård. Göteborg, Lund och Stockholm Juni 2008 Henrik Hagberg, Karel Maršál och Magnus Westgren

978-91-44-09570-7_01_book.indd 15

2014-05-19 17:02

978-91-44-09570-7_01_book.indd 16

2014-05-19 17:02

Författarpresentation

Michael Algovik, med.dr BB Sophia Stockholm Isis Amer-Wåhlin, med.dr Institutionen för kvinnors och barns hälsa Karolinska Institutet Stockholm Ellika Andolf, professor Danderyds sjukhus Stockholm Ewa Axelsson, jur.dr Generalläkaren Försvarsmaktens högkvarter Stockholm

Sven Cnattingius, professor Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik Karolinska Institutet Stockholm Pia Collberg, mödrahälsovårdsöverläkare Östersunds sjukhus Östersund Sverker Ek, docent Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Gunvor Ekman-Ordeberg, professor Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Ove Axelsson, professor Akademiska sjukhuset Uppsala

Joy Ellis,mödrahälsovårdsläkare Närhälsan Göteborg

Christina Bergh, professor Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

Eva Eneroth, med.dr Södersjukhuset Stockholm

Mats Blennow, docent Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Ulf J. Eriksson, med.dr Biomedicinskt Centrum Uppsala universitet Uppsala

Kajsa Bohlin, med.dr Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Katarina Bremme, docent Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm The-Hung Bui, överläkare Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Birgitta Essén, docent Akademiska sjukhuset Uppsala Jenna Huld Eysteinsdóttir, med.dr Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

978-91-44-09570-7_01_book.indd 17

2014-05-19 17:02

Förfat tarpresentation

Marianne Forsgren, docent Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Per Åke Holmgren, docent Norrlands Universitetssjukhus Umeå

Sebastian Gidlöf, med.dr Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Outi Hovatta, professor Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Anna Glantz, med.dr Närhälsan Göteborg

Julius Hreinsson, med.dr Fertilitetscentrum Stockholm

Lars Grennert, docent Skånes Universitetssjukhus Lund/Malmö

Ulf Högberg, professor Akademiska sjukhuset Uppsala

Charlotta Grunewald, docent Södersjukhuset Stockholm

Erik Iwarsson, docent Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Saemundur Gudmundsson, docent Skånes Universitetssjukhus Lund/Malmö

Bo Jacobsson, professor Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra Göteborg

Annelie Gutke, med.dr, leg. sjukgymnast Sahlgrenska Akademin Göteborg

Thomas Jansson, professor University of Texas San Antonio, USA

Henrik Hagberg, professor Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Göteborg

Ann Josefsson, docent Universitetssjukhuset Linköping

Ulf Hanson, docent Akademiska sjukhuset Uppsala

Karin Källén, docent Reproduktionsepidemiologiskt centrum Lunds universitet Lund

Margareta Hellgren, docent Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Göteborg Andreas Herbst, docent Skånes Universitetssjukhus Lund/Malmö Angelica Lindén Hirschberg, professor Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Lars Ladfors, docent Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Göteborg Susanne Lager, med.dr University of Cambridge, Cambridge, Storbritannien Jan Leyon, överläkare Kärnsjukhuset Skövde

978-91-44-09570-7_01_book.indd 18

2014-05-19 17:02

Förfat tarpresentation

Håkan Lilja, docent Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Göteborg

Henry Nisell, docent Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Caroline Lilliecreutz, med.dr Universitetssjukhuset Linköping

Lennart Nordström, docent Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Pelle Lindqvist, docent Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Margareta Norman, med.dr Danderyds sjukhus Stockholm

Magnus Lindroth, docent Skånes Universitetssjukhus Lund/Malmö

Mikael Norman, professor Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Göran Lingman, professor Skånes Universitetssjukhus Lund/Malmö

Margareta Nyman, med.dr Danderyds sjukhus Stockholm

Åsa Magnusson, med.dr Beroendecentrum Karolinska Institutet Stockholm

Nina Olofsson, docent Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Peter Malcus, docent Skånes Universitetssjukhus Lund/Malmö Karel Maršál, professor emeritus Avdelningen för obstetrik och gynekologi Lunds universitet Lund Leif Matthiesen, docent Helsingborgs lasarett Helsingborg Lars-Åke Mattsson, professor Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Göteborg Margareta Mollberg, med.dr, leg. barnmorska Göteborgs Universitet Göteborg Tore Nilstun, professor emeritus Avdelningen för medicinsk etik Lunds universitet Lund

Per Olofsson, professor Skånes Universitetssjukhus Lund/Malmö Nikos Papadogiannakis, docent Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Karin Pettersson, docent Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Anders Rane, professor Karolinska Universitetssjukhuset Stockolm Anna-Berit Ransjö-Arvidson, docent Enheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad Karolinska Institutet Stockholm Elsa-Lena Ryding, docent Karolinska Institutet Stockholm

978-91-44-09570-7_01_book.indd 19

2014-05-19 17:02

Förfat tarpresentation

Elisabeth Rynning, justitieråd Högsta förvaltningsdomstolen Stockholm

Ulla-Britt Wennerholm, docent Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Göteborg

Ulrika Sandén, jur.dr Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Örebro universitet Örebro

Parri Wentzel, docent Biomedicinskt Centrum Uppsala universitet

Ihsan Sarman, överläkare Institutionen för kvinnors och barns hälsa Karolinska Institutet Stockholm Meeli Sirotkina, med.dr Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Marie Sjödin, leg. barnmorska Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Thore Solum, docent Södra Älvsborgs Sjukhus Borås Sven-Erik Sonesson, professor Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Olof Stephansson, docent Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Bo Sultan, med.dr Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Marja-Liisa Swahn, docent Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Magnus Westgren, professor Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Ann-Marie Widström, docent Enheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad Karolinska Institutet Stockholm Ingela Wiklund, med.dr, leg. barnmorska Danderyds sjukhus Stockholm Agneta Wikman, docent Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Johan Wikström, docent Akademiska sjukhuset Uppsala Kerstin Wolff, med.dr Södertälje sjukhus Södertälje Jan Zetterström, docent Danderyds sjukhus Stockholm Hans Christian Östgaard, docent Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal

Camilla Valtonen-André, med.dr Skånes Universitetssjukhus Lund/Malmö Margareta Wennergren, docent (avliden) Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Göteborg © FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-09570-7_01_book.indd 20

2014-05-19 17:02

2 Fostrets utveckling och fysiologi K AREL M AR Š Á L , HENR I K HAG B ER G & M AG N US W ESTG REN

Fosterperioden, det vill säga perioden efter avslutad organogenes, från slutet av första trimestern av graviditet fram till förlossning, kännetecknas av fostrets tillväxt och utmognad samt differentiering av organfunktioner.

Graviditetslängden Det är inte möjligt att bestämma den exakta längden av graviditeten från befruktning till förlossning av ett moget barn. Av praktiska skäl räknar man inom obstetriken graviditetslängden från den första dagen av sista normala menstruationen enligt Naegeles regel (faktaruta 2.1). Denna beräkning motsvarar en graviditetslängd av 281 dagar och förutsätter en menstruationscykel av 28 dagar. Eftersom tidpunkten för ovulation liksom längden av menstruationscykel ofta varierar, kan denna beräkning vara behäftad med stora fel. För närvarande är den mest exakta beräkningen den som baseras på ultraljudsfetometri (kapitel 15). Frågan om graviditetslängden uppkommer oftast under andra hälften av graviditeten, till exempel vid hotande för tidig förlossning, intrauterin tillväxthämning eller överburenhet, inte sällan hos gravida som inte haft några komplikationer eller riskfaktorer under tidig graviditet. Det är därför motiverat att erbjuda alla gravida rutinmässig ultraljudsdatering under första hälften av graviditeten. Enligt internationell konvention anges graviditetslängden alltid i fullbordade veckor och dagar – till exempel 28 veckor + 3 dagar (28+3) anger att det har gått 199 dagar från den första dagen av sista menstruationen (figur 2.1). I graviditetslängden inräknas således även de första

978-91-44-09570-7_01_book.indd 37

FAKTARUTA 2.1

Graviditetslängd

• Graviditetslängden anges i fullbordade veckor + dagar beräknat från första dagen av sista menstruationen.

• Fullgången graviditet (term pregnancy)

37+0–41+6

• Överburenhet (postterm, prolonged pregnancy)

≥ 42+0 (≥ 294 dagar)

• Underburenhet (preterm • • • •

pregnancy) < 37+0 (< 259 dagar) Extrem underburenhet < 28+0 (< 196 dagar) Första trimestern < 14+0 Andra trimestern 14+0–27+6 Tredje trimestern ≥ 28+0

• Naegeles regel: Till den sista menstruationens första dag (SM) adderas 7 dagar och från månaden subtraheras 3 månader. (Exempel: SM 8/4 2008 ger datum för väntad förlossning 15/1 2009.)

två veckorna före befruktningen. Det är viktigt att konsekvent använda denna nomenklatur, så att missförstånd inte uppstår. I stora material har man funnit att graviditeten varar i genomsnitt 280 dagar, det vill säga 40 veckor eller 10 lunara månader. Den kliniska problematiken är annorlunda i olika stadier av graviditet. Därför delar man upp graviditet i tre perioder, trimestrar. Den första trimestern varar till 13+6 veckor, den andra mellan 14 och 27+6 veckor, och den tredje från 28+0 veckor till förlossningen. Efter 37+0 veckor (259 fullbordade dagar) betraktas en graviditet som fullgången (term pregnancy). Före 37+0 veckor talar vi om underburen-

2014-05-19 17:02

Karel Maršál, Henrik Hagberg & Magnus Westgren

(SM)

(Befruktning)

PRETERM

Graviditetsveckor 0+0 + dagar

0+6 1+0

(BPU)

Underburenhet

1+6 2+0

Överburenhet POSTTERM

TERM

Graviditets36+6 37+6 38+6 39+6 40+6 41+6 veckor 37+0 38+0 39+0 40+0 41+0 42+0 + dagar

Figur 2.1 Graviditetslängden anges alltid i fullbordade veckor och dagar – till exempel 37 veckor + 0 dagar anger att det har gått 259 dagar från den första dagen av sista menstruationen (SM). BPU betecknar tidpunkten för ”beräknad partus enligt ultraljud”. För övriga definitioner se faktaruta 2.1.

het (preterm) och efter 42+0 veckor om överburenhet (prolonged eller post-term pregnancy) (figur 2.1).

Fostertillväxt Fostrets tillväxttakt är mycket hög i tidig graviditet; under andra hälften av graviditet är den närmast linjär med daglig viktökning av 15 gram per kilo kroppsvikt (tabell 2.1). Manliga foster är större än kvinnliga under hela graviditeten; i fullgången graviditet är skillnaden 130 gram. Fostrets kroppslängd är i mitten av graviditet 25 cm för att sedan öka med 5 cm för varje månad. I en fullgången graviditet väger fostret cirka 3 500 gram och mäter 50 cm. Den intrauterina tillväxten kan följas med hjälp av ultraljud, som möjliggör beräkning eller skattning av fostervikten (kapitel 15). Den intrauterina tillväxten kan bedömas genom jämförelse mellan den uppmätta och förväntade vikten, som baseras på standardkurvor av fostrets tillväxt. Vanligtvis bygger standardkurvorna på födelsevikter av barn födda vid respektive graviditetsålder. För barn födda efter fullgången graviditet, det vill säga efter 37 graviditetsveckor, stämmer födelsevikterna väl överens med de intrauterina vikterna. Födelsevikter av för tidigt födda barn är däremot inte representativa för den intrauterina tillväxten eftersom ungefär en tredjedel av för tidigt födda barn är tillväxthämmade. Därför används i Sverige en standardkurva som bygger på upprepade ultraljudsmätningar av vikter hos friska foster, som fortsatte att

växa i livmodern ända till fullgången tid (kapitel 15). Denna kurva, som speglar den sanna intrauterina tillväxten, används både för bedömning av foster- och födelsevikter (figur 2.2 och kapitel 27). Fostrets och livmoderns tillväxt speglas i moderns växande mage. Uterus fundus stiger ur bäckenet i slutet av första trimestern och kan palperas utifrån strax ovanför symfysen (figur 2.3). Sedan stiger fundus med ungefär ett tvärfinger per vecka. Vid 20 graviditetsveckor kan den palperas i höjd med moderns navel och vid 36 veckor står den som högst, strax nedanför bröstbenets processus xiphoideus. Därefter, när fostrets huvud har fixerats i bäckeningången, sjunker fundus något. Ökningen av uterusstorleken kan mätas som ändring i symfys–funTABELL 2.1 Fostrets kroppsvikt och längd under den intrauterina utvecklingen.

Graviditets ålder (månader)

Vikt (g)

Längd (cm)

–

0,7–0,8

3–5

2,2–2,5

13–15

7–9

100–200

10–17

250–300

18–27

500–750

28–34

1 000–1 400

35–39

1 600–2 100

40–44

2 500–2 900

45–48

3 200–3 700

49–52

978-91-44-09570-7_01_book.indd 38

2014-05-19 17:02

◆ Fostre ts ut veckling och fysiologi

Födelsevikt och längd vid olika graviditetstid. Medelvärden ± 2 SD Pojkar: Hel linje. Flickor: Streckad linje cm 50

LÄNGD

g Lån

ide

t för

cm 55 50

45 40

t Kor

ide

t för

kg 4,5

de n

4,0 för ti

3,5

VIKT

Tu ng

kg 3,0

3,0

2,5

kan modifieras av olika fetala, maternella och placentära faktorer. Inflytande av moderns genom är större än faderns, det vill säga fostrets storlek brukar vara anpassad till moderns kroppsstorlek. Fostrets hormoner, till exempel tyroxin, tillväxthormon och insulin, liksom ett antal tillväxtfaktorer (IGF-1, EGF med flera.) är av betydelse för intrauterin tillväxt. Normal tillväxt är beroende av försörjning med näring och syre från moderns blod. Förutom transport av näringsämnen är placentas metabola och endokrina funktioner av avgörande betydelse för fostrets tillväxt och utveckling (kapitel 3). Rubbningar i dessa funktioner kan leda till avvikande fostertillväxt (kapitel 27).

2,0

t fö

Lät

1,5

1,0

1,0 Fullgången

Underburen

Låg födelsevikt

de r ti

Överburen

42 v

Figur 2.2 Standardkurva av fostertillväxten under graviditet. Viktkurvan bygger på upprepade ultraljudsmätningar av vikter hos friska foster. Denna kurva, som speglar den sanna intrauterina tillväxten, används både för bedömning av foster- och födelsevikter. Längdkurvan bygger på mätningar av kroppslängden av födda barn. Kurvorna visar medelvärden ± 2 standarddeviationer.

Fostrets nutrition Efter att placenta utvecklats, får foster sin näring och syre från moderns blod genom den fetoplacentära cirkulationen (kapitel 3). Fostret får oftast tillräckligt med näringsämnen från moderns cirkulation och moderns näring är van-

Processus xiphoides

Graviditetsveckor 36 32 och 40

dus-mått (kapitel 18). Det är viktigt att inse att symfys–fundus-måttet inte är ett mått på fostrets storlek och tillväxt. Ett sådant kan fås med fosterviktberäkning baserad på ultraljudsmätningar (kapitel 15). Fostrets kroppsproportioner ändras med stigande graviditetsålder; hos ett embryo i slutet av första trimestern utgör huvudet cirka en tredjedel av hela kroppen; hos ett fullgånget foster är det en fjärdedel. (För jämförelse: hos vuxna motsvarar huvudet cirka en åttondel av kroppslängden.) Den intrauterina tillväxten är beroende i första hand av fostrets genetiska potential, som

Naveln

28 24 20 18 16 14 12

Symfysen

Figur 2.3 Tillväxt av livmodern under graviditet. Genom yttre palpation fastställer man höjden av uterus fundus i relation till moderns symfys, navel och bröstkorg. Illustration: Jeanette Engqvist.

978-91-44-09570-7_01_book.indd 39

2014-05-19 17:02

Karel Maršál, Henrik Hagberg & Magnus Westgren

ligtvis inte någon begränsande faktor, utom i fall av extrem undernäring. Under graviditet är fostret omgivet av fostervatten i livmodern. Det befinner sig i ett relativt viktlöst tillstånd och dess energiförbrukning för fysiologiska och metabola funktioner är ganska låg. Fostret använder flera olika substrat för sin energiproduktion där aminosyror, glukos, laktat och acetat är de viktigaste. Majoriteten av tillgänglig energi som produceras genom nedbrytning av substrat kan således användas för tillväxt. Överskottet av energi och kolhydrater lagras i form av glykogen i fostrets lever, muskler och hjärtmuskel, samt i placenta. Dessa reserver kan komma till användning om fostret utvecklar hypoxi och är tvunget att övergå till anaerob metabolism. Fostret bildar och lagrar fria fettsyror i underhudsvävnaden, som fungerar som värme-

isolering och fettlager. Kring 24–26 graviditetsveckor motsvarar det subkutana fettet cirka 1 procent av den totala kroppsvikten. Vid 35 veckor utgör fettvävnaden 15 procent av vikten. Det bildas också brunt fett, huvudsakligen i fostrets nacke, mellan skulderbladen, bakom bröstbenet och runt njurar. Det bruna fettet består av fettceller med hög koncentration av ett protein (uncoupling protein) som vid behov kan koppla om mitokondrierna från syntes av ATP till produktion av värme vilket kan ha överlevnadsvärde för barnet efter födelsen. Slaggprodukter av fostermetabolismen avlägsnas över placenta (se nedan). Därför saknas i fosterlevern vissa transferaser, vilket efter födelsen kan bidra till utveckling av neonatal ikterus. Aminosyror passerar placentabarriären och av dem syntetiserar fostret proteiner.

14 veckor

Diencefalon

Kraniella nerver Central fåra

Infundibulum cerebri

Lateral fåra

26 veckor

Insula Occipitallob

Pons

Ryggmärgen Lateral fåra Lillhjärnan (cerebellum)

30 veckor

Temporallob

Ryggmärgen Hjärnvindlingar (gyri) Lillhjärnan (cerebellum)

38 veckor

Frontallob

Figur 2.4 Utveckling av hjärnans anatomi under graviditet. Illustration: Jeanette Engqvist. © FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

978-91-44-09570-7_01_book.indd 40

2014-05-19 17:02

◆ Fostre ts ut veckling och fysiologi

Hjärnans yttre skikt

Migrerande nervcell (neuron)

Migrationszon Trådformig gliacell

Hjärnans inre skikt

Placenta bidrar inte till proteinsyntesen, även om det i placenta bildas vissa proteinhormoner, som frigörs i moderns cirkulation (HCG, HPL). Syntesen av protein överstiger dess nedbrytning och några av aminosyrorna återanvänds av fostret för resyntes av proteiner. I fullgången tid har fostret ackumulerat cirka 500 gram proteiner.

Utveckling av fostrets organsystem och funktioner HJÄRNA

Hjärnan väger 300–400 gram vid födelsen och utgör ungefär 10 procent av kroppsvikten. Jämfört med många andra däggdjur är fostrets hjärna och huvud stora i förhållande till förlossningskanalen och åsikten har framförts att människobarnet föds tidigt i förhållande till sin hjärnutveckling just på grund av att det relativt sett stora huvudet ska kunna passera igenom förlossningskanalen. Vid födelsen är hjärnan fortfarande mycket omogen. Huvuddelen av synapsogenesen (då nervcellernas kontakter utvecklas), gliogenesen och myelinogenesen (då nervbanorna blir funktionella) sker postnatalt.

Figur 2.5 Migration av nervceller under hjärnans utveckling. Illustration: Jeanette Engqvist.

Även om en stor del (ungefär 1/3) av det humana genomet styr hjärnans utveckling är det fortfarande oklart hur 8 000 gener kan programmera bildningen av en så komplex struktur som hjärnan bestående av 200 miljarder gliaceller och 100 miljarder nervceller, var och en med tusentals synapser. Som beskrevs i kapitel 1, bildas det centrala nervsystemet (CNS) från ektodermet. Den kaudala delen av neuralröret bildar ryggmärgen och den kraniala delen hjärnan (figur 2.4). I neuralrörets innervägg finns neuroepiteliala celler som efter neuralrörets slutning kommer att bilda neuroblaster som i sin tur ger upphov till nervceller. Neurogenesen är som intensivast mellan den tionde och tjugonde veckan av fostrets utveckling. Nervcellerna migrerar sedan längs gliatrådar till sin rätta plats. I hjärnbarken vandrar nervcellerna alltid förbi de celler som anlagts tidigare så att de hamnar längst ut mot ytan (figur 2.5). Neurogenesen och migrationen är sårbara för yttre påverkan som till exempel radioaktiv strålning. Störningar i dessa känsliga processer kan förorsaka mental retardation. Tidigare ansågs att det inte kunde bildas

978-91-44-09570-7_01_book.indd 41

2014-05-19 17:02

Hagberg Maršál Westgren (red.)

Obstetrik

| Obstetrik

Obstetrik

Boken vänder sig till studerande på läkarutbildningen samt till läkare och barnmorskor verksamma inom öppen och sluten vård. Den kan även användas som fördjupnings- och referensbok.

Andra upplagan Art.nr 32530 2:a uppl.

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09570-7_01_cover.indd 1

Redaktörer: Henrik Hagberg Karel Maršál Magnus Westgren

2014-05-20 11:17