flesta psykiska störningar som barn och ungdomar lider av. Syftet med denna bok är att beskriva hur dessa metoder ser ut, hur de används och vilka behandlingseffekter som forskningen har funnit att de kan ge när de används på ett korrekt sätt. Boken inleds med en genomgång av vad som utmärker arbetet med barn, unga och deras föräldrar. Sedan beskrivs de vanligaste psykiatriska diagnoserna och för varje tillstånd beskrivs hur KBTmodellen och beteendeanalysen kan se ut, samt hur behandlingen går till. I bokens sista kapitel redovisas det empiriska stödet för KBT vid de olika tillstånden. Förutom en uppdatering av tidigare innehåll har denna nya utgåva separata kapitel om PTSD, bipolärt syndrom, paniksyndrom och separationsångest.
• KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin vänder sig till studerande på grundutbildningar inom psykoterapi samt till yrkesverksamma psykoterapeuter.
•
Kapitelförfattarna är framstående kliniker och forskare samt experter inom respektive område. Bokens redaktör Lars-Göran Öst är professor emeritus i klinisk psykologi vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet.
•
K B T i n o m b a r n - o c h u n g d o m s p s y k i at r i n • Lars-Göran Öst ( red. )
D
e t finns effektiva evidensbaserade KBT-metoder för de
KBT inom b a r n - o c h
u ng d om s p s yk i atr in
• A n d r a u tg åva n
• Lars-Göran Öst (red.)
Läs även gärna KBT inom psykiatrin (2013) under redaktion av Lars-Göran Öst.
ISBN 978-91-27-81937-5
9 789127 819375
KBT.BUP.2017Hel.indd 1-3
2017-10-16 09.45
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 2
2017-10-10 10.04
Innehåll
Förord 11 1. Att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi av Liv Svirsky och Ulrika Thulin 13 Barnet som patient 13 Anpassning av språket 13 Barnets motivation 14 Anpassning av tiden 14 Skapa allians 15 Behandling av barn 15 Identifiera problemet 15 Barns beskrivningar 15 Målformulering 16 Individuella behandlings interventioner 16 Gruppbehandling 20 Poängsystem 22 Hemuppgifter 23 Terapiavslut 24
Vidmakthållande av behandlingsresultaten 24 Föräldramedverkan 25
Att vara förälder till barn med psykiska problem 25 Att arbeta med föräldrar 26
Skolsamarbete 26
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 5
Juridiska aspekter av att arbeta med barn 27 Referenser 27
2. Specifik fobi av Liv Svirsky 29 Bakgrund 29
Skillnaden mellan normal rädsla och specifik fobi 30 Prevalens 32 Debutålder 32 Könsskillnader 32 Komorbiditet 32
KBT-modellen för specifik fobi 33 Beteendeanalys 33 Klinisk intervju 33
Diagnostiska screeningintervjuer 34 Självskattningsskalor 34 Beteendetest 35
Behandling 35
Rational för behandlingen 35 Exponering in vivo 37
Vidmakthållande av behandlingsresultaten 38 Samarbete med föräldrar 39 Fallbeskrivningar 39 Referenser 43
2017-10-10 10.04
3. Social ångest av Ulrika Thulin 45 Bakgrund 45
Blyghet och social ångest 46 Reaktioner 46 Kognitioner 47 Beteenden 47 Prevalens 47 Debutålder 47 Prognos 48 Komorbiditet 48
KBT-modellen för social ångest 48 Flykt och undvikande 48 Säkerhetsbeteenden 49 Färdighetsbrister och sociala erfarenheter 49 Kognitiva faktorer 50
Beteendeanalys 50
Klinisk intervju 50 Diagnostiska intervjuer 51 Självskattningsskalor 51 Självobservation 52
Behandling 52
Exponeringsbehandling 52 Social färdighetsträning i grupp 55 Att arbeta med kognitioner 56 Att arbeta med motivation 57
Vidmakthållande av behandlingsresultaten 58 Samarbete med föräldrar 58 Samarbete med skolan 59 Fallbeskrivning 59 Referenser 61
4. Tvångssyndrom av Jens Driessen 63 Bakgrund 63 Tvångstankar 63
Tvångshandlingar 64 Prevalens 65 Debutålder 65 Komorbiditet 65
KBT-modellen för tvångssyndrom 67 Behandlingsupplägg 67
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 6
Beteendeanalys 68
Klinisk intervju 68
Mätmetoder 70
Målformulering 71
Behandling 72
Rational för behandlingen 72 Exponering med responsprevention (ERP) 74 Kognitiva interventioner 75
Vidmakthållande och återfallsprevention 76 Samarbete med föräldrar 77 Fallbeskrivning 77 Referenser 79
5. Generaliserat ångestsyndrom av Elisabeth Breitholtz 81 Bakgrund 81 Diagnostiska särdrag 81
Differentialdiagnos och samsjuklighet 83 Förekomst och förlopp över tid 83 KBT-modeller för GAD 84 Den kognitiva modellen 84 Den metakognitiva modellen 85 Undvikandeteorin 86 Fyrkomponentsmodellen 87
Beteendeanalys och mätning av generell ångest 87 Diagnostik 87 Självskattningar 88 Beteendeobservation 88 Mätning av individuella aspekter av GAD 88
Behandling 89
Terapeutiskt förhållningssätt 92 Problem i samband med behandlingen 93
Vidmakthållande av behandlingsresultaten 94 Fallbeskrivning 96 Referenser 97
2017-10-10 10.04
6. Paniksyndrom av Lisa Clefberg 99 Panikstörningens främsta känne tecken 99 KBT-modell för vidmakthållande av paniksyndrom 100 Beteendeanalys 102 Mätmetoder 102 Strukturerade frågeformulär 103 Direkta observationer 104 Registreringsblanketter 104 Behandling 105
Tidiga studier på barn och ungdomar 105 Koncentrerad behandling med terapeutledd exponering 107 Föräldrars roll vid behandling av barn och ungdomar med paniksyndrom 108
Vidmakthållande av behandlingsresultaten 108 Fallbeskrivning 109 Referenser 111
7. Separationsångest av Malinda Beck-Friis 113 Bakgrund 113 Åldersskillnader 113 Risker och prognos 114 Prevalens 115 Debut 115 Differentialdiagnostik 115
Temperament och föräldrastil 116
KBT-modell för separationsångest 116 Inlärningsteori och kognitiv teori 117
Beteendeanalys 117 Mätmetoder 118
Diagnostiska intervjuer 118 Självskattningsskalor 119 Mått för beteendeobservation 119
Behandling 119
Familjebaserad behandling 120 Gruppbehandling 122 Individualbehandling 122
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 7
Allmänna KBT-färdigheter 123 Tekniker inom föräldraträning 126
Vidmakthållande av behandlingsresultaten 127 Fallbeskrivning 129 Referenser 130
8. Posttraumatiskt stressyndrom av Moa Mannheimer och Poa Samuelberg 133 Bakgrund 133
Förekomst av potentiellt traumatiserande händelser 133 Förekomst av posttraumatiskt stressyndrom, PTSD 134 Diagnoskriterier 134 Differentialdiagnostik 135 Komorbiditet 135
KBT-modell för PTSD 135 Beteendeanalys 136 Mätmetoder 137
Klinisk intervju med barn respektive omsorgsperson 137 Diagnostiska intervjuer och screening 138 Skattningsskalor – föräldraskattning och självskattning 138
Behandling 140
Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (Tf-KBT) 140 Prolonged Exposure (PE) 146
Vidmakthållande av behandlingsresultaten 147 Fallbeskrivning 148 Referenser 149
9. Depression av Petra Karlberg och Cecilia Arlinger Karlsson 151 Bakgrund 151 Riskfaktorer 152 Diagnostisering 152 Prevalens 153 Debutålder 153
2017-10-10 10.04
Könsskillnader 153 Komorbiditet 153 KBT-modellen för depression 154
Mätmetoder 155
Klinisk intervju 155 Intervjubaserade skattningsskalor 155 Självskattningsformulär 156
Beteendeanalys 156 Behandling 157
Rational/psykoedukation 157 Målformulering 157 Behandlingskomponenter 158 Gruppbehandling 162 Samarbete med skolan 162 Föräldrastöd 163 Medicinering 163
Vidmakthållande av behandlingsresultaten 164 Fallbeskrivning 164 Referenser 166
10. Bipolärt syndrom av Cecilia Arlinger Karlsson 169 Bakgrund 169 Riskfaktorer 170 KBT-modellen för bipolärt syndrom 171 Mätmetoder 172 Skattningsskalor 172 Strukturerad intervju 174 Behandling 174 Psykoedukation 175 KBT 177 Familjeinterventioner 179 Vidmakthållande av behandlingsresultaten 181 Fallbeskrivning 182 Referenser 186
11. Trotssyndrom och uppförande störning av Pia Enebrink 187 Bakgrund 187 Prevalens 188
Utveckling och prognos 188
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 8
KBT-modeller för vidmakthållande av
problematiken 189
Coercion och modellinlärning 189 En kontextuell social-kognitiv modell 190
Från övergripande bedömning till funktionell beteendeanalys 190 Intervjuer 191 Standardiserade skattningsskalor 191 Observationer/registreringar 192 Funktionell beteendeanalys 194 Behandling 194
Föräldrastödsprogram – Parent Management Training 195 Problemlösning och social färdighetsträning 199 Ilskekontrollträning 200 Terapeutiskt förhållningssätt 201
Vidmakthållande av behandlingsresultaten 202 Fallbeskrivning 203 Referenser 206
12. ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) av Elin Wesslander 209 Bakgrund 209
Diagnosens utveckling 209 Samsjuklighet 210 KBT-modellen för ADHD 210
Beteendeanalys 211 Mätmetoder 213 Observation 213
Skattningsskalor 214
Behandling 214
Faktorer i behandlingen 215 Implikationer för behandling 216 Belöningssystem 217 Föräldraträning 218 Skolbaserade insatser 220 Anpassning i miljön 222
Vidmakthållande av behandlingsresultaten 224 Referenser 224
2017-10-10 10.04
13. Ätstörningar av Ata Ghaderi 227 Bakgrund 227
Anorexia nervosa 228 Bulimia nervosa 231 Hetsätningsstörning 233 Andra specificerade ätstörningar 233
Behandling 234
Bedömning inför behandling 235 Mätning 236 Behandling av anorexia nervosa 237 Behandling av bulimia nervosa och hetsätningsstörning 239 KBT vid andra specificerade ätstörningar 244 Referenser 244
14. Tourettes syndrom och andra ticssyndrom av Per Andrén 247 Bakgrund 247 Förkänningar 248 Diagnostik 248 Förekomst 248 Förlopp 249 Samsjuklighet 249 Livskvalitet 249
Biologi och psykologi: en integrerad modell 250
Beteendeanalys 250
Analys av aktuella beteenden 250 Tvångssyndrom 251 Rörelsestereotypier och andra rörelseavvikelser 251
Mätmetoder 252
Klinikeradministrerad bedömning 253 Själv- och föräldraskattnings formulär 253
Behandling 254
Psykoedukation 255 Habit Reversal Training (HRT) 255 Exponering med responsprevention (ERP) 257 Socialt stöd 258
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 9
Åtgärder utifrån funktionell analys 258 Underliggande mekanism 259 Övriga interventioner 260
Vidmakthållande av behandlingsresultaten 260 Fallbeskrivning 260 Referenser 261
15. Autism av Ulrika Långh 265 Bakgrund 265 Prevalens 265
Problembeskrivning 266
Utredning 267
Stöd från samhället 267
Beteendeanalys 268
Konceptualisering och synsätt 268 Viktiga faktorer i analysen 268 Påverkan på omgivningen 269 Kartläggning och utvärderingsmått 269
Behandling 269
Upplägg av EIBI 270 Behandlingens olika faser 271 Inlärningsformat och undervisnings metoder 276 Komponenterna i inlärning 277 Tekniker 279 Referenser och lästips 280
16. Självskadande beteende av Therese Sterner 283 Definition av självskadande beteende 283
Prevalens av SSB, skillnader gentemot självmord 284
Bakgrund och utveckling av beteendet 285 Bakgrundsorsaker 285 Utveckling av problematiken 286 Beteendeanalys 287 Behandling 289 Bemötande 289
Behandling av självskadebeteende som är ångestreducerande 290
2017-10-10 10.04
Behandling av självskadebeteende som är vidmakthållet av positiv förstärkning 293 Behandling av självskadebeteende som är både negativt och positivt förstärkt 294 Svårigheter i behandlingen 295
Vidmakthållandeprogram 295 Fallbeskrivning 296 Referenser 299
17. Det empiriska stödet för KBT vid psykiska störningar hos barn och ungdomar av Lars-Göran Öst 301 Meta-analyser 301 Kriterier för att evaluera evidensbasen 301 Klinisk respons 303 Specifik fobi 303 Social ångest 304 Paniksyndrom 305 Separationsångest 306 Tvångssyndrom (OCD) 306 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 308
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 10
Generaliserat ångestsyndrom (GAD), separationsångest och social ångest 309 Depression 311 Bipolär störning 312 Uppförandestörning och trots syndrom 313 ADHD 314 Ätstörningar 315 Anorexia nervosa (AN) 315 Bulimia nervosa (BN) 316 Hetsätningsstörning 316 Tourettes syndrom och andra ticssyndrom 316 Autism 317
Ångest hos barn och ungdomar med autismspektrumstörningar (ASS) 317
Självskadande beteende 318 Slutsatser 319 Referenser 320
Om författarna 327 Register 333
2017-10-10 10.04
Förord
Psykiska störningar debuterar tidigt i livet för de drabbade. Epidemiologiska studier av vuxna har funnit att för 50 procent har störningen debuterat redan vid 14 års ålder och för 75 procent vid 25 års ålder. Den senaste epidemiologiska studien från USA, med över 10 000 respondenter i åldern 13–18 år, fann en livstidsprevalens på hela 49,5 procent. För många individer fortsätter störningarna in i vuxen ålder. En stor nederländsk studie fann att barn och ungdomar med psykopatologi hade en högre risk för psykiska störningar 24 år senare än de som inte hade psykiska problem tidigt i livet. Till exempel leder ångeststörningar ofta till bestående ångeststörningar och/eller depression och externaliserade störningar ofta till missbruk och/eller kriminalitet i tidig vuxenålder. Trots denna kunskap är psykiska störningar hos barn och ungdomar mycket underbehandlade. Den senaste epidemiologiska studien från USA fann att endast 36 procent hade fått någon form av behandling. Till detta räknades inte bara behandling inom psykiatri utan också inom allmänmedicin, inom ”human services” (till exempel olika typer av rådgivning), inom alternativ medicin (exempelvis healing), inom
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 11
ungdomsvården och inom skolsjukvård. Högst andel barn som fått någon form av behandling återfanns vid diagnosen ADHD (60 %) följt av trotssyndrom (54 %), generaliserad ångeststörning (44 %), egentlig depression (39 %), panikstörning (34 %), uppförandestörning (32 %), bipolär störning (22 %), drogmissbruk (18 %), ätstörningar (13 %), alkoholmissbruk (12 %), social ångest (12 %), agorafobi (7 %), separationsångest (7 %) och specifik fobi (7 %). Möjliga förklaringar till att endast cirka en tredjedel av ungdomar med psykiatriska dia gnoser har fått behandling är bristande tillgång på terapi och det sociala stigma som många föräldrar förknippar med att söka behandling för sina barn, vilka mycket väl skulle kunna få hjälp av terapi. Denna underbehandling av barn och ungdomar leder till sämre möjligheter att utveckla sociala relationer under skolåren, att klara studierna på ett tillfredsställande sätt, att utveckla nära relationer och bilda familj, att få ett jobb de trivs med och att göra karriär. Ny forskning visar också att vanliga psykiska störningar, exempelvis depression, är förknippad med cirka 20 års kortare livslängd än hos personer utan sådana störningar.
2017-10-10 10.04
12
förord
Den minoritet som får behandling ges i de flesta fall en icke-evidensbaserad terapi. Det kan ofta vara behandling med psykofarmaka för störningar där dessa inte är godkända, olika typer av psykoterapi som saknar evidensbas samt för få sessioner av evidensbaserade terapier (av ekonomiska eller administrativa skäl). Nationalekonomisk forskning visar också att västerländska samhällen satsar alltför lite resurser på barn/ungdomar med psykiska störningar. I exempelvis Storbritannien går endast 5 procent av budgeten för psykiatrisk vård till barn/ungdomar och i USA går 11 procent av pengarna till hälsovård av barn, trots att dessa utgör 25 procent av befolkningen. Detta ska ställas i relation till att psykiska störningar i en majoritet av fallen debuterar i barn- och ungdomsåren och att livstidsprevalensen för tonåringar är lika hög som hos vuxna. Allt detta sker trots att det finns effektiva evidensbaserade KBT-metoder för de flesta
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 12
psykiska störningar som barn och ungdomar lider av. Detta illustreras i denna bok, som här föreligger i en ny uppdaterad utgåva. För utom en revision av tidigare innehåll innehåller denna utgåva nya separata kapitel om PTSD, bipolärt syndrom, panikstörning samt separationsångest. Härigenom täcker boken av alla de vanliga psykiska störningar som före kommer hos barn och ungdomar. Det är hög tid att Sverige satsar betydligt större resurser på att ge våra barn och ungdomar med psykiska störningar evidensbaserade terapier. Det övergripande syftet med denna bok är att beskriva hur dessa metoder ser ut, hur de används och vilka behandlingseffekter som forskningen har funnit att de kan ge när de används på ett korrekt sätt, det vill säga av terapeuter utbildade i metoden och under tillräckligt antal sessioner. Uppsala i juli 2017 Lars-Göran Öst
2017-10-10 10.04
Kapitel 1
Att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi av liv svirsky och ulrika thulin
Kognitiv beteendeterapi (KBT) med barn och ungdomar är på många sätt lik den behandling som genomförs med vuxna. Målen är desamma och vägarna dit liknar varandra. De skillnader som finns handlar huvudsakligen om att barn är just barn. De utvecklas fort farande både kognitivt, känslomässigt och rent fysiskt, de bor med sina föräldrar, de befinner sig inom skolans ram, de har begränsade möjligheter att påverka sin livssituation, de söker sällan själva till behandling och kanske är de inte ens särskilt motiverade att gå i den. Detta gör att behandlingen måste anpassas, och det är vad vi kommer att fokusera på i detta kapitel.
Barnet som patient Anpassning av språket KBT är en behandlingsmetod som många
gånger ställer krav på att patienten måste göra saker som upplevs som svåra. För att klara av terapin är det viktigt att patienten förstår
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 13
vad som görs och varför det ska göras. I arbetet med barn måste terapeuten vara extra noggrann i förmedlandet av denna kunskap så att det sker på ett sätt som barnet förstår och kan ta till sig. Det är som terapeut lätt att fastna i fackspråk och använda termer som känns självklara, men som är obegripliga för ett barn. Därför är det viktigt att terapeuten tänker på sitt språk och väljer sina ord med omsorg. För barn brukar liknelser och metaforer underlätta förståelsen och kan ofta bli något som de kan referera till senare under behandlingens gång. Ett sätt att beskriva behandlingsprocessen så att den blir begriplig, framför allt för yngre barn, är att likna den vid en spelplan. När allt går bra i spelet får man flytta fram sin spelpjäs över spelplanen. Går det inte lika bra måste man kanske stå över några kast och stanna kvar på sin ruta, eller till och med backa några steg innan det är dags att gå framåt igen. Har man riktig otur får man gå hela vägen tillbaka till start och börja om från början.
2017-10-10 10.04
14
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi
Precis på samma sätt är det med inlärning, bakslag och återfall i behandlingen. Ibland händer ingenting, trots att man arbetar och anstränger sig; man står bara stilla och stampar. Så plötsligt lossnar det och man kommer enkelt vidare ett par steg. Allt detta är normala inslag i spelet – liksom i behandlingen – och leder till slut till målet. Det viktiga är att fortsätta och att inte ge upp!
Barnets motivation Barn är inte alltid motiverade till behandling. Få barn väljer att gå i terapi, ofta har de tagits med av sina föräldrar, kanske uppmuntrade av andra vuxna i omgivningen. Vissa barn tycker det är pinsamt eller skamligt att behöva gå till en psykolog. Andra vet kanske inte ens vad en psykolog är eller vad de ska göra hos psykologen. Ytterligare andra kan säga till sina föräldrar att de vill ha hjälp med sina problem, men det betyder inte nödvändigtvis att de har hög motivation för att genomgå en behandling med allt vad det innebär. Att barnet är motiverat att delta i behandlingen är som regel en förutsättning för att den ska lyckas. Ju äldre barnet är, desto mer kan man begära att barnet har egen motivation. Är motivationen lägre hos barnet än hos omgivningen får man försöka hitta sätt att komma förbi det. Ett sätt kan vara att arbeta med ett poängsystem (se sidan 22) som får utgöra ett slags vikarierande motivation för barnet. Barnet kan till exempel samla poäng genom att utföra sina hemuppgifter från terapin. Inledningsvis lockas barnet av möjligheten att samla poäng som kan bytas ut mot något at traktivt, men så småningom brukar andra förstärkare bli lockande. För barn som har utagerande problematik och har fått poäng för
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 14
att använda nya beteenden i sociala situationer blir de nya beteendena förhoppningsvis efter hand intressanta att använda eftersom de leder till bättre sociala relationer. Poängsystemet har då spelat ut sin roll. Ett annat sätt kan vara att minska omgivningens anpassning till barnets problem. Detta görs genom att framför allt föräldrar minskar beteenden som kompenserar för barnets problem, till exempel att stanna hemma med ett barn som inte törs gå till skolan eller städa hemmet så att ett barn med tvångssyndrom kan slappna av. När omgivningens anpassning minskar på detta sätt ökar barnets lidande, och syftet med tillvägagångssättet är att öka barnets motivation att arbeta med sitt problem och därigenom komma till rätta med det. Är motivationen hos barnet för låg kanske inte terapi är den bästa behandlingsformen. Då kan man i stället välja att arbeta via föräldrarna. Går inte heller det får man acceptera det och avsluta behandlingen. I slutänden är en förutsättning för att KBT ska fungera att patienten aktivt deltar i behandlingen. Om så inte är fallet är utsikterna små för att terapin ska bli framgångsrik. Då är det bättre att avvakta med behandling till dess att barnets motivation är högre och möjligheten till ett lyckat resultat större. Barnet och föräldrarna har i alla fall fått med sig kunskap om att det finns behandling att få, vilket kan inge dem hopp inför framtiden.
Anpassning av tiden Barn kan ha svårt att hålla koncentrationen under en längre period. En normal terapi session varar i 45 minuter, vilket av vissa barn kan upplevas som för lång tid. Ett sätt att lösa detta kan vara att ta en paus så att barnet får
2017-10-10 10.04
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi röra på sig för att sedan fortsätta sessionen. Ett annat kan vara att låta barnet vänta i väntrummet medan man pratar med föräldrarna. Naturligtvis kan man också boka kortare sessioner anpassade efter barnets uthållighet och förmåga till koncentration.
Skapa allians En god terapeutisk allians är en förutsättning för ett gott behandlingsresultat. Det vi har nämnt ovan bidrar indirekt till att skapa en allians med barnet. Man kan också behöva arbeta mer direkt med alliansskapandet. Ett sätt är att intressera sig för mer än barnets problem; att också tala om vad barnet tycker om att göra och visa intresse för dess intressen. En del barn och ungdomar kan tycka att det är svårt att sitta med en vuxen och prata om sig själv och sina svårigheter. En del ser inte heller det som nödvändigt. Att göra något helt annat, som att spela spel med ett yngre barn eller gå en promenad med ett äldre, kan då vara alternativa sätt att bygga en relation med barnet.
Behandling av barn Behandlingen är, som vi tidigare sagt, på många sätt lik den KBT som ges till vuxna. Vi kommer här att fokusera på det som är specifikt i arbetet med barn och ungdomar.
Identifiera problemet Bedömningsfasen består som regel av en till fyra sessioner då man samlar in information och genomför beteendeanalysen. Det är viktigt att kartlägga i vilka situationer problemet uppstår, hur barnet beter sig och hanterar dessa situationer, vilka reaktioner barnet upp-
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 15
15
lever, hur de som är tillsammans med barnet agerar och vilka konsekvenser barnets beteenden får på kort och på lång sikt. Så långt skiljer sig inte arbetet med barn från det med vuxna. Skillnaden handlar snarast om att det är flera personer som måste omfattas av analysen; barnet, föräldrarna och kanske även syskon. Samtal med barnet och dess föräldrar är det primära sättet att samla in information. Det kan sedan kompletteras genom att barn och föräldrar får fylla i självskattningsskalor och formulär. Lärare och annan skolpersonal, som ser barnet stora delar av dagen och i många olika situationer, kan ha värdefull information som det är bra att få ta del av. Om familjen samtycker kan terapeuten tala med dem och be dem att fylla i några skalor (se exempel i kapitel 2–16). Värt att notera är dock att tillgången på översatta och normerade skalor anpassade för arbete med barn fortfarande är mindre än för vuxna.
Barns beskrivningar Barn har ofta svårigheter att rapportera sina känslor, tankar och kroppsliga sensationer. Frågor om hur rädsla uttrycker sig kroppsligt får ofta korta svar som beskriver ett eller möjligen två kroppsliga symtom. Barn har inte vuxnas förmåga att differentiera sina kroppsliga reaktioner, och i efterhand minns de inte så väl hur det kändes i kroppen. För att ändå få den här informationen, som kan vara viktig för terapeuten, kan man be patientens föräldrar notera hur barnet reagerar i ångestväckande situationer. När barnet befinner sig i en svår situation kan föräldrarna uppmanas att fråga honom eller henne hur det känns i olika delar av kroppen, och sedan rapportera svaret till terapeuten. Vid ångestproblem är det oftast svårt för barn att berätta vad de tror ska hända när de
2017-10-10 10.04
16
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi
närmar sig fobiska situationer, det vill säga vilka katastroftankar de har. Vanliga svar är: ”Det är bara läskigt” eller ”Jag vet inte, jag vill bara inte göra det.” Även här kan terapeuten ta hjälp av föräldrarna genom att be dem fråga barnet vilka tankar som dyker upp i en situation då barnet är rädd. Får man trots olika försök inte fram denna information får man helt enkelt nöja sig med kunskapen om att situationen upplevs som ångestskapande och utgå ifrån det. Ibland skiljer sig barnets beskrivning av problematiken från föräldrarnas. Vem ska man då tro på? Det finns inget entydigt svar på den frågan, utan det är en bedömning som terapeuten får göra från fall till fall. Generellt kan man säga att barnet är den enda som har kännedom om och kan rapportera om sina inre symtom, medan föräldrarna ofta kan ge en tydlig bild av de yttre symtomen. Råder oenighet om hur stort och omfattande problemet egentligen är får man som terapeut försöka förhålla sig neutral och lyssnande till båda sidor och se om detta kan få dem att enas. Går inte heller det får man lyfta upp diskrepansen och göra den till ett gemensamt problem att försöka hantera.
Målformulering Ett viktigt inslag är att ta reda på vad barnet och föräldrarna vill uppnå med behandlingen. Det mål man sätter upp för det terapeutiska arbetet måste uppfylla vissa krav. Det ska vara något som barnet vill uppnå, det ska vara realistiskt att nå utifrån barnets och föräldrarnas förutsättningar, det ska vara mätbart och det ska vara positivt formulerat. Att formulera mål med vuxna patienter i terapi är ofta mindre komplicerat än med barn. Barn kan ha svårt att relatera till långsiktiga mål eftersom de har en sämre tidsuppfattning.
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 16
Vissa tidsbegrepp saknar betydelse för dem och de har svårt att överblicka framtiden. Detta gör att det kan vara svårt för barn att se vilka mål som är viktiga att nå på sikt. Barnet kan vara överens med föräldrar och andra i omgivningen om vissa delmål, men kan inte se vitsen med andra mål. Att kunna leka med kompisarna är intressant, men att delta aktivt på lektionerna i skolan är mindre lockande. En del av terapi arbetet blir då att försöka hitta förstärkare även för de mål som är mindre attraktiva för barnet. En annan del av arbetet är att se hur föräldrarna kan påverka barnets beteende genom att förändra sitt eget beteende. I arbetet med vuxna ingår ofta att arbeta både med konkreta terapimål och med mer övergripande livsmål. Den vuxne väljer att kämpa för terapimålen i syfte att uppnå livsmålen. Det här kan vara svårt för många äldre barn, exempelvis tonåringar som inte mår bra. De har svårt att se att framtiden har någonting att erbjuda. Tonåringar kan uttrycka att familjeliv känns ointressant, barn är ingenting de själva vill ha och att arbeta verkar tråkigt och meningslöst. Utifrån den inställningen blir det svårt att motivera dem till en beteendeaktivering eller exponering i stunden. För att lösa detta kan terapeuten tillsammans med tonåringen få lägga ner mycket arbete på att formulera målen på ett sådant sätt att de känns meningsfulla.
Individuella behandlings interventioner Psykoedukation Kognitiv beteendeterapi är en i många avseenden pedagogisk behandlingsmetod där mycket tid läggs på att patienten ska förstå behandlingen. Förklaringarna måste förenklas och förtydligas så att de blir begripliga också
2017-10-10 10.04
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi för små barn. Användandet av metaforer kan, som tidigare nämnts, vara ett led i detta. När man beskriver exponering och ångestkurvan är det bra att kunna referera till en tidigare erfarenhet som barnet har haft av att ha gjort något som inledningsvis kändes svårt eller skrämmande, men som efter ett tag kom att kännas enkelt och tryggt. En bra situation att jämföra med är till exempel barnets minnen av att lära sig cykla. En känslotermometer kan vara till hjälp för att illustrera hur olika situationer framkallar olika stark ångest. Ju mer rädsla barnet upplever, desto högre rädslotemperatur anges. När man sedan ska börja med exponering kan termometern användas för att visa hur den från början höga temperaturen i en viss situation sakta men säkert sjunker ju fler gånger barnet utsätter sig för det hon eller han är rädd för, till dess den når en normal nivå. Valet av metaforer måste uppdateras utifrån den tid barnet lever i. Många barn i dag har inte sett en kvicksilvertermometer och heller inte hört en grammofonskiva som hakar upp sig. Dessa metaforer har då spelat ut sin roll, men kan ersättas av andra som är mer begripliga för dagens barn, till exempel nivåer i dataspel eller laddningsnivån i mobiltelefonens batteri. Den terapeut som är duktig på att teckna kan gärna förklara hur behandlingen kommer att gå till i form av bilder, eller till och med rita en serie där barnet i ruta för ruta arbetar med sitt problem och gör framsteg.
Känsloskola
Barn, liksom vuxna, kan ha svårt att differentiera och sätta ord på olika känslor. Att arbeta med känsloskola, det vill säga att lära barn om vad känslor är, vad de är bra för och hur de signalerar olika saker till oss kan vara nöd-
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 17
17
vändigt för att möjliggöra arbetet med känslor som besvärar dem, exempelvis rädsla eller ledsenhet. Här finns många olika pedagogiska verktyg att ta hjälp av.
Exponering
Exponering utgår från en ångesthierarki där barnets alla rädslor har rangordnats utifrån hur skrämmande de upplevs. De svårigheter som barn kan ha med att rapportera symtom och tankar kan påverka upprättandet av en ångesthierarki. Det kan vara svårt för barnen att på egen hand rangordna sina olika rädslor och skatta hur stort obehag de olika situationerna är förknippade med. Då är det viktigt att ta hjälp av föräldrarna så att de tillsammans med barnet gör hierarkin. Själva ordet hierarki kan vara svårt för ett barn att förstå, i stället kan man beskriva det som en trappa eller en stege. På de olika trappstegen eller stegpinnarna placeras de uppgifter som barnet tycker är svåra att klara av. Långt ner ligger enkla saker och ju högre upp man kommer, desto svårare blir uppgifterna. Högst upp ligger det svåraste barnet kan tänka sig att göra. När hierarkin väl är färdig utgör den en guide för det fortsatta arbetet med exponering eftersom det är utifrån den som terapeuten lägger upp exponeringsövningarna. Man börjar med att exponera barnet för en situation som ligger långt ner i hierarkin och arbetar sig sedan systematiskt uppåt, mot svårare och svårare uppgifter, till dess att man nått barnets mål. När hierarkin upprättas måste hänsyn tas till vad som kan betraktas som en åldersadekvat rädsla för ett barn. Det är till exempel helt i sin ordning att ett barn på åtta år är rädd för att vara ensam hemma medan det för en fjortonåring är en lämplig och rimlig uppgift att klara av. Ibland kommer man inte så högt
2017-10-10 10.04
18
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi
upp i hierarkin som terapeuten skulle önska. Barnet kanske inte törs, orkar eller ser värdet i att ta de sista stegen. Då får man nöja sig med den nivå man har uppnått och se till att barnets funktionsnivå förbättrats avsevärt samt att de återstående stegen kan tas i ett senare skede, om barnet önskar det. Exponering kan äga rum i många olika situationer och sammanhang. Så långt det är möjligt försöker man genomföra övningarna i verkliga och naturliga sammanhang. Detta gäller till exempel att åka tunnelbana och buss, beställa mat på restauranger, åka hiss, vistas i folksamlingar eller använda offentliga toaletter. När övningarna genomförs är terapeuten med för att ge förslag på lämpliga uppgifter, stötta och peppa barnet innan genomförandet, vara uppmärksam på att barnet genomför uppgiften på riktigt sätt – utan säkerhetsbeteenden eller ritualer. Terapeuten bör också uppmuntra och berömma barnet för ansträngningar och försök samt hjälpa barnet att se sina framgångar och dra korrekta slutsatser av sina erfarenheter. När man är ute och genomför exponeringar med barn får man också vara beredd på att oförutsedda händelser kan inträffa. Barn som, i syfte att öva på att tala med okända männi skor, frågar främmande personer om vägen kan till exempel erbjudas sällskap dit, i stället för en vägbeskrivning. Barn som står i kassa köer eller andra köer kan uppfattas vara i sällskap med någon vuxen som står i närheten eller vara så korta att de inte syns över disken – och av den anledningen erbjuds de inte hjälp. Vissa händelser kan man förbereda sig för, men precis som vid alla former av exponering gäller det att vara kreativ i stunden och beredd på att vad som helst kan hända! Skolan, där de flesta barn tillbringar huvud delen av sin vakna tid, erbjuder många situa-
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 18
tioner som är utmanande för barn med psykiska problem. Att exponera tillsammans med terapeuten kan vara en bra metod att använda även i de här situationerna. En del barn kan dock tycka att det är besvärande att ha en terapeut med sig i skolan. I så fall kan ett alternativ vara att man i terapin tillsammans planerar vilka uppgifter som barnet ska göra på egen hand i skolan. Vid det påföljande terapitillfället berättar barnet hur det gick och terapeuten och barnet kan tillsammans utvärdera och planera ytterligare övningar. Ett annat alternativ är att terapeuten har ett nära samarbete med skolan där man kommer överens med lärare och annan skolpersonal om hur de kan hjälpa barnet att hantera svåra situationer. Lärarna får också uppgiften att uppmuntra barnet att göra framsteg och peppa barnet när det är svårt.
Beteendeaktivering
Vid behandling av depression är beteende aktivering en viktig intervention för att komma i kontakt med naturliga förstärkare. Själva arbetet med beteendeaktivering för barn skiljer sig inte mycket från arbetet med vuxna. Skillnaden kan, som vid ångest och andra problem, vara att barnet inte är motiverat eller har förmåga att beteendeaktivera sig. Här kan man med fördel använda sig av föräldrar och andra signifikanta vuxna som får hjälpa barnet att komma upp, iväg eller göra saker. Till en början kan aktiviteterna behöva förstärkas med belönings- eller poängsystem, men de kommer med tiden att vara självförstärkande.
Arbeta med tankar
Barn och ungdomar har ofta problemrelaterade tankar. I det terapeutiska arbetet med vuxna
2017-10-10 10.04
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi ingår ibland kognitiv omstrukturering, vilket innebär att man försöker förändra tankarnas innehåll. Det kognitiva arbetssättet är oftast minde framgångsrikt med barn. En orsak till detta är att tillvägagångssättet kräver förmågan att resonera om sina egna tankar, något som förutsätter en kognitiv utvecklings nivå som många barn inte har uppnått. Ett annat och mer framgångsrikt sätt att arbeta med tankar är att undersöka deras funktion. Terapeuten talar med barnet om att det är vanligt att man har skrämmande tankar om sådant som man är rädd för och att tankar kan påverka hur man känner och hur man mår – men att tankar bara är just tankar. De är inte sanningar och de har inte alltid rätt. En metafor för att förklara detta för yngre barn kan vara att beskriva det som att det finns en radio i barnets huvud som sänder tråkiga tankar. Även om budskapet är skrämmande att lyssna till har radion ingenting med verkligheten att göra. Ju bättre barnet blir på att identifiera ”sin radio” och komma ihåg att det bara är radion som skränar, desto lättare blir det för barnet att inte påverkas av tankarna. Vid tvångssyndrom kan tvångstankarna med fördel beskrivas som om de kommer från ett tvångsmonster som säger vad barnet ska, måste göra för att det hemska inte ska hända eller kännas. Genom att externalisera ångesten och kalla den för tvångsmonstret kan barnet få distans till sina tankar. Det kan göra det lättare för barnet att stå emot impulserna. Om barnet tenderar att fastna i ältande eller oroande kan träning i och vidare til�lämpning av fokusskifte vara en användbar strategi. Barnet får öva på att fokusera på saker i omgivningen, såsom att aktivt iaktta andra människor, lyssna till vad andra säger eller delta i samtal.
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 19
19
Ilskekontroll
Barns ilska måste bedömas i sin kontext, och utifrån det läggs behandlingsinsatserna upp. Det finns flera olika föräldraträningsprogram med fokus på hur föräldrarna ska agera för att minska problembeteenden hos både sig själva och barnet och hitta alternativa strategier och beteenden. Somliga barn med utagerande beteende kan ha god hjälp av behandling med ilskekontrollträning. Behandlingen förutsätter dock barnets aktiva deltagande, vilket kan bli problematiskt om barnet inte självt upplever sin ilska som ett problem utan när det är omgivningen som tycker att en förändring måste till. I barnets ögon kanske det är omgivningen som har problem eftersom de tjatar och klagar så mycket. Barnet kan ifrågasätta varför just hon eller han ska förändras och inte de andra. Här är det viktigt att motivera barnet. Ett sätt kan vara att tala med barnet om vad det har att vinna på en behandling. En vinst kan vara att barnet då slipper höra omgivningens tjat.
Tillämpad avslappning
Många barn med ångestproblem är musku lärt spända och reagerar i svåra situationer genom att spänna sig ännu mer. De kan då ha stor nytta av att lära sig tillämpad avslappning. För en del barn kan upplevelsen av att ha ett sådant verktyg göra att de vågar närma sig svåra situationer och ta itu med exponeringen. Tillämpad avslappning består av sju delkomponenter var och en med en utförlig instruktion. Det är dock som regel en alltför avancerad metod att använda för yngre barn (barn under tio år). En mer barnanpassad instruktion kan i stället vara att uppmana barnet att spänna flera mus-
2017-10-10 10.04
20
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi
kelgrupper åt gången, till exempel ben, armar, bål och rygg, för att sedan slappna av i dem. En annan variant är att man uppmanar barnet att spänna sig så att han eller hon blir spänd som okokt spagetti. När barnet gjort det några sekunder får det i stället upp maningen att slappna av och försöka bli lika mjuk som kokt spagetti.
Diafragmatisk andning
Det är inte ovanligt att överandas eller hyperventilera när man blir rädd och ängslig. Ett sätt att komma till rätta med detta är att träna på diafragmatisk andning, eller magandning. Det handlar om att andas med magen i stället för att spänna den och andas med bröstet. En användbar metafor när man försöker lära barn att magandas är att likna det vid att barnet har en ballong i magen. Med djupa andetag fylls ballongen, för att sedan i en utandning pysa ut luft och bli liten igen. Både magandning och tillämpad avslappning är interventioner som man i behandling av vuxna ångestpatienter är försiktig med att använda eftersom man vill undvika att de används som säkerhetsbeteenden. Risken för detta finns även i behandling av barn, men interventionerna kan ändå vara motiverade att använda då de kan vara det enda sättet att få barnet att genomföra exponeringsövningarna.
Känsloreglering
Att få verktyg för att reglera starka känslor, oavsett om det rör sig om ångest, ilska e ller nedstämdhet är viktigt för många barn. Tillämpad avslappning, kontrollerad andning och fokus skifte kan vara användbara strategier i det här syftet, liksom träning i medveten närvaro och att tillsammans hitta alternativa beteenden
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 20
eller strategier som får barnet att stå ut med jobbiga känslor.
Färdighetsträning
I arbetet med barn måste man undersöka de färdigheter som både barnet och föräldrarna har. Det kan gälla alltifrån sociala färdig heter till förmågan att hantera ilska eller organisera sin tid. Resultatet av kartläggningen påverkar hur behandlingen ska planeras och vilka tekniker som kan användas. I de fall färdigheterna brister måste man först arbeta specifikt med dem, annars kan andra interventioner, exempelvis exponering, upplevas som aversiva eftersom barnet inte vet hur situationen ska hanteras. Färdighetsträningen måste vara åldersadekvat både avseende hur man väljer vilka färdigheter barnet behöver kunna och hur man lär barnet dessa. Att kunna beställa mat av servitören på en restaurang kanske inte är vad man kan förvänta sig av en sjuåring, men väl av en sextonåring.
Gruppbehandling Att arbeta med barn i grupp har framför allt två stora fördelar. En är att gruppen erbjuder barnet möjligheter att med terapeutens stöd träna på situationer som annars endast uppträder utanför terapirummet där barnet måste hantera dem ensam. Det kan exempelvis handla om att redovisa inför klassen eller att hantera konflikter med jämnåriga på rasterna i skolan. För terapeuten erbjuder det här en möjlighet att delta i situationer som man annars inte skulle vara närvarande i tillsammans med barnet. En annan fördel är att tera peuten kan få barnet att öva på situationer som barnet på grund av bristande motivation
2017-10-10 10.04
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi eller stark rädsla inte vill tillstå att han eller hon behöver träna på. Eftersom alla i gruppen övar på samtliga uppgifter måste även det omotiverade eller rädda barnet delta.
Gruppens sammansättning
Eftersom gruppterapi syftar till att ge deltagarna möjlighet att träna tillsammans och lära av varandra måste antalet deltagare vara så stort att gruppen inte störs om något barn väljer att avbryta behandlingen. En för stor grupp kan å andra sidan bli svår att hantera då terapeuterna inte hinner ge uppmärksamhet åt varje barns enskilda behov. Generellt kan man säga att gruppen inledningsvis bör ha fem till åtta deltagare. Gruppen bör då ledas av två terapeuter som kan samarbeta och åta sig olika roller under sessionerna. Den ena terapeuten kan ansvara för att överblicka och följa hela gruppens process medan den andra kan fokusera på enskilda deltagare. Barnen behöver inte vara lika gamla, men det är en fördel om de är i ungefär samma åldersgrupp så att man kan anpassa material och innehåll till deras olika utvecklingsnivå.
Gruppdeltagarnas motivation
Det är viktigt att i inledningen av terapin välja övningar som hjälper barnen att delta aktivt under sessionerna. En lösning kan vara att låta barnen spela spel tillsammans. Detta har visat sig vara ett effektivt, kravlöst och roligt sätt att locka och motivera barnen till aktivt deltagande. Det uppskattas av de flesta barn och är något de gärna vill göra igen. En mycket viktig uppgift för terapeuterna är att motivera barnen att utföra uppgifter och att förstärka dem för den arbetsinsats de har gjort. Ett bra och strukturerat sätt att belöna
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 21
21
och uppmuntra barnen kan vara att även här arbeta med poängsystem. Barnen kan samla poäng under terapisessionen för utförda uppgifter som vid sessionens slut kan lösas in mot något mer intressant. Har barnen ett individuellt poängsystem som används hemma och i skolan kan uppgifter som genomförts under gruppsessionerna också ge poäng i poäng systemet hemma (se vidare sidan 22).
Gruppdeltagarnas olika behov
Alla barn har olika svårigheter och gruppen måste i möjligaste mån tillgodose varje barns behov, utan att det sker på de andra barnens bekostnad. Om det är möjligt är det önskvärt att grupperna sätts samman på ett sådant sätt att barnen har ungefär samma svårigheter och därmed behöver öva på liknande saker. I praktiken är det ofta svårt. Dessutom kan barnen under tiden i gruppen komma att utvecklas i olika takt, vilket också påverkar deras behov. Det blir i stället upp till terapeuterna att försöka planera gruppsessionerna på ett sådant sätt att det inte blir enformigt och att samma tema inte upprepas för många gånger i rad. Det är också viktigt att tala med barnen om att de ibland måste göra uppgifter som de tycker är enkla eftersom något annat barn behöver arbeta med just den uppgiften. Den som är duktig på ett moment kan gärna få visa de andra hur man kan göra och på så sätt utgöra en förebild. Det ger barnet ett tillfälle att få vara stolt över sig själv och sam tidigt öva på att vara vänlig och stöttande. De andra barnen får i sin tur träna på att ta emot råd och att ge komplimanger till någon som är duktig.
2017-10-10 10.04
22
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi
Gruppdeltagarna i kontakt med varandra När man arbetar med barn och ungdomar i grupp är det viktigt att respektera och skydda deras integritet. Vissa ämnen passar att ta upp i gruppen, medan annat är alltför privat för att nämnas bland andra barn. Det är viktigt att terapeuterna känner av hur klimatet i gruppen är. I vissa grupper råder en stor öppenhet och barnen delar spontant med sig till varandra om sina känslor och rädslor. Andra grupper har ett mer slutet klimat där barnen inte vill blotta sina svagheter för varandra. Stämningen i gruppen är naturligtvis viktig för hur bra barnen kommer att kunna ta till sig behandlingen. Det är önskvärt att de törs dela med sig av sina funderingar och känslor, utan att behöva oroa sig för att de andra barnen ska kritisera eller håna dem. Skulle problem uppstå är det givetvis viktigt att terapeuterna uppmärksammar och hanterar dessa, antingen tillsammans med gruppen som helhet eller med de barn som är inblandade.
Barn som inte bör delta i gruppbehandling Alla barn blir inte hjälpta av gruppbehandling, vilket man som terapeut bör ta hänsyn till. Vissa barn har svårigheter som kan göra att deras deltagande i gruppen blir problematiskt för dem själva eller för de andra barnen. Tonåringar som är djupt deprimerade kan ha svårt att ta till sig det som gruppen kan erbjuda och få problem med att delta och dela med sig till de övriga i gruppen. Det är med and ra ord viktigt att behandling i grupp erbjuds till dem som bäst drar nytta av den och som har mest att vinna på metoden. Barn som mår bättre av individuell behandling bör i stället erbjudas sådan.
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 22
Poängsystem Poängsystem ger föräldrar och andra i barnets omgivning en möjlighet att på ett systematiskt sätt uppmärksamma och förstärka önskvärda beteenden hos barnet. För barnet kan insamlandet av poäng motivera till att utföra vissa beteenden. Det finns vissa omständigheter som är viktiga att tänka på när man inför ett poängsystem. Föräldrarna gör i samarbete med barnet upp en lista över önskvärda beteenden. Dessa poängsätts sedan utifrån hur svåra de är för barnet att genomföra. Familjen bestämmer vad de intjänade poängen kan lösas in mot – och när de kan lösas in. Därefter konstrueras ett schema där barnet för varje dag kan markera sina insamlade poäng. Schemat kan göras enkelt eller avancerat, och poängen kan markeras med klistermärken, streck eller guldstjärnor, beroende på vad som kan tänkas roa barnet. Familjen går dagligen igenom hur många poäng barnet har samlat ihop och markerar dem på schemat. Det är viktigt att barnet får beröm för insamlade poäng vid varje tillfälle som det önskade beteendet utförs. Följande är viktigt att tänka på när man arbetar med poängsystem: • Barnet måste få poäng varje gång rätt beteende utförs. • Barnet får bara poäng i enlighet med syste met. Belöningar delas inte ut utöver poäng systemet. • Samarbeta gärna med barnets lärare och skolpersonal som kan rapportera hur det går för barnet och hur många poäng barnet har samlat ihop i skolan. På så vis sker en enhetlighet i förhållningssättet, vilket i sin tur underlättar för barnet att generalisera sina kunskaper till att gälla både i och utanför hemmet.
2017-10-10 10.04
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi • Inflationsskydda systemet. Poängnivåerna måste justeras allteftersom barnet gör framsteg. Sådant som i början var svårt och gav många poäng ger mindre poäng när det inte längre innebär samma utmaning för barnet att klara uppgiften. • Ge inte för stora belöningar i början. De stora belöningarna ska ges för de svåraste uppgifterna och har barnet redan fått dem minskar motivationen att fortsätta arbeta. Belöningen ska stå i proportion till uppgiftens svårighet. • När man börjar arbeta med poängsystem ska poänginlösen ske ganska ofta, cirka en gång per vecka. I takt med att barnet fun gerar bättre och har lättare att samla ihop poäng sker inlösen mer sällan. • Ta aldrig ifrån barnet intjänade poäng för att han eller hon har gjort något dåligt i ett annat sammanhang. • Över tid ska poängsystemet överges och ersättas av beröm från omgivningen och barnets egen känsla av tillfredsställelse. Det är därför viktigt att redan från början berömma barnet för dess prestationer. • För att undvika avundsjuka hos syskon kan belöningen vara att få göra en aktivitet eller få något tillsammans med ett syskon. Exempel på vad poängen kan lösas in mot: • • • • • • • •
biobiljett leksak klistermärke val av film val av middagsmat en aktivitet som barnet uppskattar vara uppe sent en kväll ensam tid med en förälder.
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 23
23
Hemuppgifter Att arbeta med hemuppgifter är en viktig del i all KBT-behandling. När det gäller genomförandet av hemuppgifter för barn förekommer några svårigheter som det är bra att försöka hantera och föregripa. En svårighet kan vara att barnet självt inte kommer ihåg att göra sina uppgifter. För att undvika det kan man se till att hemuppgifterna skrivs ner och att föräldrarna informeras om vad som gäller. Är föräldrarna inte med vid sessionerna kan man använda en anteckningsbok där terapeuten skriver in vad terapeuten och barnet har kommit överens om och som föräldern sedan tittar i hemma. För att öka chansen att barnet kommer ihåg hemuppgifterna, och att de genomförs, kan man försöka schemalägga när de ska utföras. Det kan vara bra att lägga hemuppgifterna i samband med något som barnet gör dagligen och tycker om att göra. Ett annat problem kan vara att barnet inte har lust att göra sin hemuppgift. Det kan man försöka komma till rätta med genom att använda ett poängsystem där barnet kan samla poäng för genomförda hemuppgifter. Om barnet inte vågade göra det man kommit överens om, kanske hemuppgiften helt enkelt var för svår. I så fall får terapeuten ta ansvar för det och försöka hitta en lämpligare hemuppgift till nästa gång, alternativt se till att barnet känner sig redo att göra samma uppgift vid ett senare tillfälle. Det kan också förekomma att föräldrarna inte hinner hjälpa sitt barn att göra hemuppgifterna. Det kan finnas flera barn i familjen och andra uppgifter som också kräver tid och utrymme. Är det så får terapeuten försöka att, i samarbete med föräldrarna, komma på hemuppgifter som går att anpassa till de vanliga vardagsrutinerna så att de inte tar så mycket
2017-10-10 10.04
24
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi
extra tid. Behöver barnet träna på att betala i en butik kan övningen göras när föräldrarna ändå ska handla. Om barnet behöver träna på att ställa frågor till främmande människor kan det med fördel genomföras när man ändå står vid busshållplatsen och väntar på bussen. Man kan också undersöka om det finns någon annan vuxen i barnets närhet, till exempel en mor- eller farförälder, som kan hjälpa till med hemuppgifterna. Finner man ingen bra lösning får man kanske inse att det just nu inte finns tid för terapi, utan behandlingen får anstå till ett senare tillfälle. Det är viktigt att föräldrarna håller med om betydelsen av att hemuppgifterna görs och att de tar det yttersta ansvaret, eftersom det är ett för stort ansvar att lägga på ett barn.
Terapiavslut Det första som görs när terapins avslut närmar sig är en summering av vad man har arbetat med och hur man har arbetat. Det bästa är om barnet, med föräldrarnas hjälp, kan göra detta som en hemuppgift. De kan tillsammans skriva en liten bok om vad de lärt sig, rita bilder och serier eller göra ett kollage. Formen spelar alltså ingen roll så länge den passar barnet, det viktiga är att familjen skapar sig en egen manual för hur de har arbetat och hur de kan fortsätta arbeta. Man tittar också på vad som har åstadkommits beträffande de uppsatta behandlingsmålen. Till exempel kan en uppdatering av den hierarki barnet gjorde när terapin inleddes bli ett konkret sätt att visa vilka framsteg barnet har gjort under behandlingens gång. Ett annat sätt kan vara att låta barnet och föräldrarna fylla i de självskattningsskalor som användes under bedömningsfasen ytterligare en gång för att sedan jämföra svaren.
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 24
Precis som i arbetet med vuxna kan beslutet om när en terapi ska avslutas ibland vara självklart och andra gånger mer osäkert. Väljer man att avsluta terapin, trots att man är osäker på om det är rätt beslut, kan det vara bra att tala med familjen om möjligheten att återuppta behandlingen vid behov. Att behandlingen avslutas ska inte ses som ett misslyckande, utan tvärtom som ett klokt beslut. Andra gånger kan terapeuten stå fast vid beslutet om avslutande av terapin, trots föräldrarnas eller barnets önskan om att gå kvar. Därigenom förmedlas en tilltro till familjens egna resurser och kompetens.
Vidmakthållande av behandlingsresultaten Att avsluta en behandling innebär inte nödvändigtvis att barnets problematik är löst. Den behandling som barnet genomgår kan ses som början på ett arbete som måste pågå under en längre tid. Under terapins gång lär sig barnet och föräldrarna hur de ska förhålla sig till problemet och hur de ska hantera det. För att vidmakthålla och ytterligare förbättra de resultat barnet och föräldrarna har uppnått är det viktigt att de arbetar vidare med det de har lärt sig under behandlingen. Ett strukturerat sätt att göra det på kan vara att terapeuten tillsammans med familjen upprättar ett så kallat vidmakthållandeprogram. Där specificerar man hur och i vilken omfattning barnet ska träna (se sidan 38). Alla som har förändrat ett beteende vet att man någon gång halkar tillbaka i gamla vanor, det brukar kallas bakslag. Detta händer också barn som har genomgått behandling. Att få ett bakslag betyder inte att problemet är tillbaka, det är alltså inte samma sak som ett återfall, något som är mycket viktigt att
2017-10-10 10.04
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi förklara för barn och föräldrar. Bakslag ses snarare som en naturlig del i utvecklingen och kan till och med innebära ett tillfälle till ytterligare inlärning. Om barn och föräldrar önskar kan man besluta att ses igen för en så kal lad boostersession efter några månader. Det finns fördelar och nackdelar med booster sessioner vid behandling av barn. Fördelarna är att detta blir ett tillfälle för barnet att få berätta om ytterligare framsteg, men också att få stöd vid eventuella bakslag. Terapeuten kan fylla på med information, påminna om det barnet lärt sig tidigare och peppa barnet att fortsätta sitt arbete. Nackdelar kan vara att behandlingen fortfarande pågår och att barnet inte känner att han eller hon klarar sig själv utan stöd av en terapeut. Det finns också en risk för att barnet och familjen inte fullt ut tar ansvar för det fortsatta arbetet för att må bättre, utan avvaktar terapeutens hjälp.
Föräldramedverkan Att arbeta med barn innebär att man också arbetar med deras föräldrar. Oftast är föräldrarnas deltagande en stor tillgång. De blir samarbetspartner till terapeuten i arbetet med att hjälpa barnet. Föräldrarnas deltagande innebär trots allt en stor skillnad jämfört med att arbeta med vuxna patienter. Vuxna har också familjer och partner, men dessa är sällan en aktiv del i behandlingen. Vi vill här spegla några av de hänsynstaganden detta medför.
Att vara förälder till barn med psykiska problem Barn med psykiska problem väcker känslor hos sina föräldrar. Känslor som oro, ilska, sorg och irritation, för att nämna några. För många föräldrar känns tankar på framtiden
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 25
25
oroande: Hur ska det gå i skolan, kommer han att klara av att åka på språkresa, kommer hon att få de betyg hon egentligen är förtjänt av? Sorg väcks vid tankar på allt det man ser sitt barn gå miste om – det man tror att barnet skulle ha glädje av om han eller hon bara vågade eller klarade av att göra. Att en förälder ibland blir irriterad på sitt barn är en annan helt naturlig reaktion och inget att skämmas över. Det som är viktigt att komma ihåg, när irritationen eller ilskan kommer, är att man ofta löser problemet bättre med andra metoder än ilska. Att ha ett barn med psykiska problem påverkar också vardagslivet. Det kan gälla allt ifrån barn med tvångssyndrom, där föräldrarna tvingas delta i utdragna tvättningsrutiner, till barn med utagerande problematik som har svårt att delta i vissa sociala sammanhang eller deprimerade ungdomar som inte orkar stiga upp och ta sig till skola eller aktiviteter. Inte bara föräldrarna påverkas, utan även syskon kan dras in i problematiken. Som tera peut är det viktigt att beröra dessa områden, att validera och normalisera föräldrarnas känslor samt ge information och kunskap om hur de kan förändra sitt förhållningssätt till barnet och dess problematik. Många föräldrar kan känna skuld för att deras barn över huvud taget har problem. De frågar sig vad de har gjort för fel och vad de skulle ha gjort annorlunda. Föräldrar till barn som är väldigt rädda gör vad de kan för att hjälpa sina barn att må bättre. I vissa omständigheter kanske den enda lösning föräldrarna kan komma på är att helt enkelt ta barnet ur situationen. När föräldrarna sedan får kunskap om att undvikande- och flyktbeteenden fungerar vidmakthållande kan de få skuldkänslor för att de har bidragit till sitt barns rädsla. I sådana fall är det viktigt att terapeuten avbördar föräldrarna och klargör att
2017-10-10 10.04
26
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi
den naturliga reaktionen hos den som ser sitt barn ha det svårt är att på alla sätt försöka ta barnet ur lidandet. Vilka konsekvenser detta sedan får på sikt är svårt för föräldrar att känna till, eftersom kunskap om dessa inlärningsprinciper inte är allmänt kända.
Att arbeta med föräldrar En viktig del i föräldrakontakten är alltså att ge instruktioner om hur föräldrar ska bemöta sitt barn. För vissa föräldrar kan detta kännas svårt och upplevas som kränkande att höra. De kan uppfatta det som kritik och som tecken på ett personligt misslyckande. Syftet är självklart inte att kritisera föräldrarna – som ju har gjort så gott de har kunnat – utan att i stället ge dem mer kunskap och nya verktyg för att komma vidare. Som terapeut gäller det att försöka förmedla de här instruktionerna på ett respektfullt sätt och befria föräldrarna från eventuella skuldkänslor. Fokus i arbetet ska vara vad man kan göra nu och framöver för att på bästa sätt hjälpa barnet. Tystnadsplikten kan kräva speciella ställningstaganden när man arbetar med barn och ungdomar i terapi. Inte sällan tas initiativet till behandling av föräldrar till myndiga ungdomar. Föräldrarna tar kontakten med terapeuten, de bekostar terapin och vill gärna ta en aktiv del i den. Många myndiga ungdomar välkomnar stödet från föräldrarna, men inte alla. Det senare förhållandet kan bli ett dilemma, eftersom det är den myndiga ungdomen som måste godkänna föräldrarnas deltagande i behandlingen. När man talar om beteenden som försvårar en behandling är det som regel patientens beteende man refererar till. I arbetet med barn kan ett sådant beteende lika gärna komma från föräldrarna. Föräldrarna kan ha rent
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 26
praktiska problem, till exempel svårt att kunna komma ifrån sitt arbete för att delta i behandlingen eller få barnvakt till syskon som inte kan lämnas ensamma. Föräldrar kan också hindra behandlingen på andra sätt, till exempel genom att inte hjälpa barnet att utföra sina hemuppgifter eller att inte själva ta aktiv del i det förändringsarbete som behöver göras. När sådana problem dyker upp i behandlingen lyfts de fram för en diskussion. Syftet är att belysa beteendena och försöka komma till rätta med dem, för att på så sätt öka barnets möjligheter till ett framgångsrikt terapiresultat.
Skolsamarbete Barn och ungdomar tillbringar stor del av sin tid i skolan, vilket innebär att problem som de tampas med sannolikt ger sig till känna under skoldagen. Det betyder inte att samarbete med skolan är nödvändigt, men det är ofta fördelaktigt. Samarbetet kan se ut på olika sätt och fylla olika funktioner. Skolans personal kan behöva råd och stöd i hur de på ett bra sätt ska hjälpa barnet: När ska de låta barnet slippa en uppgift och när ska de försöka ”pusha” barnet vidare? Hur stöttar de på bästa sätt och vad säger de till de övriga barnen? Terapeuten kan också göra överenskommelser med lärarna om hur och i vilken takt de kan hjälpa barnet i situationer som uppstår i skolan. Vad skolan kan göra för barn med psykiska problem är en fråga som ofta ställs. Skolans personal kan inte förväntas behandla barn med olika former av psykiska problem, men skolan kan ändå utgöra en aktiv del i behandlingen. Om terapeuten får möjlighet att samarbeta med lärarna och tillsammans med dem lägga upp övningar och andra uppgifter
2017-10-10 10.04
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi som barnet kan göra i skolmiljön och under skoldagen kan behandlingen få en god skjuts framåt. Samarbetet kan också ge terapeuten möjlighet att stötta och handleda lärarna i hur de på bästa sätt kan stötta och hjälpa barnet. Naturligtvis måste allt samarbete mellan skolan och terapeuten ske med familjens stöd och godkännande, men de flesta föräldrar brukar ställa sig positiva till sådant samarbete om möjligheten ges.
Juridiska aspekter av att arbeta med barn Föräldrar ska, utifrån sin roll som vårdnadshavare, informeras om och ge sitt samtycke till behandlingsåtgärder och insatser som gäller deras barn. I takt med barnets stigande ålder ökar dock barnets rättigheter att fatta egna beslut. Viss information som ungdomen lämnar är psykoterapeuten skyldig att informera vårdnadshavarna om. Vilken information det gäller måste behandlaren bedöma, men det kan till exempel bli aktuellt om tera
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 27
27
peuten får kännedom om missbruk, kriminalitet, suicidalitet eller andra riskbeteenden. Föräldrar har rätt att läsa sina barns journaler, men även här gäller att barnets rätt till integ ritet ökar i takt med att det blir äldre. Den som arbetar med barn och ungdomar är skyldig att vid misstanke om att den minderåriga far illa anmäla detta till socialtjänsten på hemorten. ”Far illa” kan till exempel handla om att barnet blir utsatt för misshandel, övergrepp eller att barnets behov försummas. Vid osäkerhet rekommenderas att terapeuten rådfrågar socialtjänsten eller en jurist.
Referenser Beidel, D. C. & Turner, S. M. (2015), Child anxiety disorders. A guide to research and treatment. 2 utg. New York: Taylor & Francis Group. Kåver, A. (2016), KBT i utveckling. Stockholm: Natur & Kultur. Svirsky, L. (2008), Föräldrahjälpen. Förändra familjelivet med KBT. Stockholm: Albert Bonniers Förlag. Svirsky, L. & Thulin, U. (2011), Mer än blyg. Om social ängslighet hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur.
2017-10-10 10.04
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 28
2017-10-10 10.04
Kapitel 2
Specifik fobi av Liv Svirsky
Bakgrund Så gott som alla barn upplever rädsla under sin uppväxt. Det kan handla om rädsla för alltifrån främmande människor, mörker, vatten och fantasifigurer till småkryp och stora djur. Rädslan, som oftast inte utgör något stort problem, stammar ur erfarenheter i vardagen och är relaterad till barnets ålder och utveckling. Denna ”normala” rädsla som de flesta barn upplever skiljer sig markant från specifik fobi. Specifik fobi karaktäriseras enligt DSM-5 (APA, 2013) av en intensiv rädsla för en avgränsad företeelse eller en viss situation. Rädslan är överdriven eller orimlig och uppstår inte bara då barnet konfronteras med företeelsen, utan kan också komma inför ett eventuellt möte eller vid blotta tanken på en konfrontation. För att barnet ska anses uppfylla kriterierna för diagnosen krävs att rädslan påverkar barnets normala fungerande i det dagliga livet. Den rädsloreaktion som barn med specifik fobi upplever när de ställs inför ett fobiskt ob-
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 29
jekt är ett resultat av kamp-flyktmekanismen, det vill säga kroppens alarmreaktion i hotfulla situationer. Kroppen gör sig i dessa situationer redo för att antingen kämpa mot hotet eller fly från det. Barnets rädsla tar sig fysiologiska uttryck, vanligtvis i form av hjärtklappning, spändhet och magont. Tankarna brukar kretsa kring den förestående faran eller hotet, och det beteende som barnet väljer syftar till att om möjligt undvika och i annat fall skydda sig mot eller fly från objektet. I DSM-5 ger diagnoskriterierna en beskrivning av hur diagnosen specifik fobi skiljer sig åt mellan vuxna och barn med avseende på hur ångestreaktionen kan ta sig uttryck. Hos barn, till skillnad från hos vuxna, kan man se gråt och ilska eller att barnet helt enkelt blir stelt av skräck. DSM-5 gör även en indelning av de specifika fobierna i fem undergrupper: 1. Djur, till exempel ormar, spindlar, getingar, fåglar och hundar. 2. Naturföreteelser, till exempel åska, höjder och vatten.
2017-10-10 10.04
30
specifik fobi
3. Blod/sprutor/skador, till exempel att se blod, få injektioner, genomgå läkarundersökningar eller tandläkarbehandling och att vistas på sjukhus. 4. Specifika situationer, till exempel hissar, tunnelbanor, låsta toaletter, broar och att flyga. 5. Annan form, till exempel att kräkas, att kvävas, höga ljud och utklädda människor.
Skillnaden mellan normal rädsla och specifik fobi
En av de specifika fobierna, blod- och injektionsfobi, skiljer sig från de övriga med avseende på den fysiologiska rädsloreaktionen. Den vanliga ångestreaktionen innebär en ökad puls och höjt blodtryck. Vid blod- och injektionsfobi däremot sker reaktionen i två steg: den inleds på det vanliga sättet, det vill säga med att puls och blodtryck stiger kraftigt, men följs sedan av en motsatt reaktion där puls och blodtryck hastigt sjunker. I vissa fall är sänkningen så kraftig och plötslig att personen i fråga svimmar, en reaktion som inte sker vid några andra specifika fobier och heller inte vid andra ångeststörningar. Detta unika reaktionsmönster påverkar också behandlingen (Beidel & Turner, 2005).
1. Rädslan är oproportionerlig i relation till situationen. Att bli orolig för stora okända hundar som skäller kan sägas vara normalt, men att vara så nervös att man inte törs gå på promenader får anses vara en oproportionerlig rädsla. 2. Rädslan minskar inte efter förklaringar eller resonerande. Trots förklaringar om att monster inte finns under sängen minskar inte barnets rädsla för mörkret. 3. Rädslan är bortom viljemässig kontroll. Varken barnet självt eller föräldrarna kan få rädslan att minska eller kontrolleras. 4. Rädsloreaktionen håller i sig över tid. Om rädslan sitter i mer än sex månader anses det vara ett kriterium för att söka hjälp.
Att barn upplever rädsla är som sagt normalt, ofta växer rädslan bort och försvinner av sig själv. Rädsla som däremot inte går över av sig själv, utan som bör behandlas, karaktäriseras enligt Beidel och Turner (2005) av att:
tabell 2:1. Exempel på vad barn ofta har fobi för och vad som undviks vid olika specifika fobier. Fobisk situation/objekt
Exempel på vad som upplevs vara skrämmande
Exempel på situationer som undviks
vatten
Tänk om jag drunknar. Tänk om jag kvävs.
badvatten, djupt vatten
spindlar
Tänk om den kommer innanför mina kläder och ”försvinner”. Tänk om den är giftig och biter mig.
spindlar, bilder på spindlar, spindelväv, källare, sommarstugor, natur
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 30
2017-10-10 10.04
specifik fobi Fobisk situation/objekt
Exempel på vad som upplevs vara skrämmande
Exempel på situationer som undviks
getingar
Tänk om den sticker mig och det gör ont/jag är allergisk och blir sjuk.
getingar, bin, humlor, surrande ljud, buskar, blommor, äta utomhus, gå barfota utomhus
höga ljud
Det känns obehagligt.
ballonger, ljud från sprängningar, fyrverkerier, diskotek, åska
hundar
Tänk om den hoppar upp på mig/ biter mig.
parker, rastplatser för hundar, personer som har hund
fåglar
Tänk om de flyger på mig och fastnar i mitt hår. Flaxet låter äckligt. De tittar på mig och ser äckliga ut.
öppna platser och torg, utomhusserveringar, djurparker
sprutor
Tänk om det gör ont. Tänk om jag svimmar. Tänk om nålen går av och fastnar i mig.
läkarbesök, sjukhus, läkarserier på TV, bilder på skador, personer i vita rockar
instängdhet
Tänk om jag fastnar här inne och inte kan andas/blir galen/ingen hör mig och räddar mig/jag dör.
hissar, tunnelbana, låsa dörren på toaletten, små rum, rum med tunga dörrar, flygplan, tunnlar
utklädda människor
Det är obehagligt att inte se människors ögon och inte veta vem som är under kläderna.
maskerader, kalas, tillställningar, cirkus, Bamseklubben, nöjesfält
åska
Tänk om blixten slår ner och det börjar brinna/jag dör. Ljudet är skrämmande.
platser som är otrygga när det åskar, att vara långt ifrån en bil när det åskar
mörker
Det finns spöken/mördare/ monster under sängen eller i garderoben.
mörka rum, släcka sänglampan, ensam på en våning i huset, gå på utedass
illamående/kräkas
Det är äckligt att kräkas. Tänk om jag aldrig slutar kräkas. Tänk om jag kvävs när jag kräks. Tänk om andra ser mig och tycker att jag är äcklig.
mat som man kan bli magsjuk av, t.ex. kyckling, mat som har til�lagats av barn, människor med magsjuka, äta så mycket att man får en stark mättnadskänsla, sitta i baksätet i en bil eller buss
tandbehandlingar
Tänk om det gör ont. Tänk om jag får något i halsen och kvävs.
tandläkarbesök
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 31
31
2017-10-10 10.04
32
specifik fobi
5. Rädslan leder till att situationer undviks. 6. Rädslan är icke-adaptiv. Att inte hälsa på okända hundar är som regel ett bra beteende, men att inte våga gå hem till en kamrat som har en snäll hund är inte längre adaptivt. 7. Rädslan är inte åldersadekvat. 8. Rädslan stör sociala och känslomässiga funktioner och skolgång.
Prevalens Specifik fobi är en av de vanligaste ångeststörningarna hos barn och ungdomar. Studier visar att cirka 5 procent av alla barn och ungdomar någon gång under sitt liv utvecklar en specifik fobi (Costello & Angold, 1995; Ollendick m.fl., 2002). I kliniska urval är siffran 10 procent (Ollendick m.fl., 1997), i studier där man frågat föräldrar 17,6 procent (Muris m.fl., 2000) och frågar man barnen direkt stiger den till hela 22,8 procent (Muris m.fl., 2000). De vanligaste fobierna bland barn är djurfobier, fobier för naturupplevelser och fobier för specifika situationer. Mindre vanligt är klaustrofobi, vilket kan sammanhänga med att den vanligen debuterar i högre åldrar (Beidel & Turner, 2005).
Debutålder Debut i specifik fobi kan ske från tidig barndom ända upp till vuxen ålder. Enligt Öst och Treffers (2000) har forskningen funnit att debutåldern befinner sig i ett spann från 4,4 till 27,3 års ålder. Forskning visar också att de olika specifika fobierna debuterar vid olika åldrar. I barndomen debuterar djur-, blod- och injektionsfobi och fobier för naturföreteelser medan fobier för specifika situationer, framför allt klaustrofobi, tycks ha två olika debut-
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 32
åldrar, endera debuterar de i barndomen eller i tjugofemårsåldern (APA, 2013; Öst & Treffers, 2000).
Könsskillnader Specifik fobi är vanligare hos flickor än hos pojkar (Muris m.fl., 1999; Ollendick m.fl., 2002). Orsakerna till detta diskuteras och är sannolikt flera, men en anledning kan vara att pojkar och flickor lär sig hantera typiska fobiska objekt på olika sätt. Pojkar uppmuntras ofta i högre grad än flickor att ta risker, medan flickor som regel har fler modeller för rädsla än pojkar (Barlow, 2002). I en studie av Svensson och Öst (1999) på svenska barn fann man dock inte denna skillnad mellan könen. Författarna resonerar kring orsaken till detta och menar att det kanske beror på att jämlikheten mellan könen har kommit längre i Sverige än i många andra länder.
Komorbiditet Det är mycket ovanligt att ett barn bara har en ångeststörning, oftast uppfyller barnet kriterierna för flera olika ångestdiagnoser (Beidel & Turner, 2005). När det gäller specifik fobi är det här emellertid inte entydigt; komorbiditeten (samsjukligheten) har i stället visat sig vara lägre hos barn med specifik fobi än hos barn med andra ångeststörningar (Ollendick m.fl., 2002; Costello & Angold, 1995). Det forskningen pekar på beträffande komorbiditet överensstämmer också med det kliniska intryck som dessa barn ger. Barn med specifik fobi är ofta välmående och glada bortsett från detta enda problem, som visserligen stör dem men som inte styr deras i övrigt vanliga ”barnliv”. I en studie från 2010 visar Ollendick och medarbetare att komorbiditet inte
2017-10-10 10.04
specifik fobi påverkar behandlingsutfallet negativt för barn med specifik fobi. Man finner i samma studie, i överrensstämmelse med tidigare forskning, att även de komorbida störningarna påverkas gynnsamt efter behandling.
KBT-modellen för specifik fobi Den modell man i KBT utgår från för att förklara vidmakthållandet av specifik fobi antar att barnet ifråga har kommit att betinga vissa företeelser med stark rädsla. Rädslan är så stark att allt görs för att undvika eller fly ifrån kontakt med företeelsen. En viktig orsak till undvikande- och flyktbeteendet är att barnet är övertygat om att kontakt med det fobiska objektet/situationen kommer att leda till någon form av katastrof (se tabell 2:1). Undvikandet och flykten som strategi medför att barnet aldrig kommer i kontakt med det fobiska objektet – och därmed aldrig får tillfälle till nya erfarenheter som skulle kunna tala emot rädslan och ge verklig kunskap om att situationen inte är förenad med fara. Det undvikande som barnet ägnar sig åt medför också att rädslan generaliseras, vilket förklarar att specifik fobi ofta sprider sig till flera olika situationer. Exempelvis vid klaustrofobi kan problemen inledningsvis gälla hissar, men sedan komma att omfatta även andra trånga utrymmen.
Beteendeanalys En beteendeanalys görs för att terapeut och patient ska få en tydlig bild av hur patientens specifika fobi ser ut: vad som triggar rädslan, hur barnet då reagerar och vilka beteenden det är som vidmakthåller rädslan. Analysen ligger sedan till grund för den fortsatta behandlingsplaneringen. Beteendeanalysen bygger på in-
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 33
33
tervjuer med patienten, men kan kompletteras med olika skalor och formulär som bidrar med information.
Klinisk intervju Det inledande samtalet genomförs som regel med både barnet och föräldern, men detta kan naturligtvis variera bland annat beroende på barnets ålder, egen förmåga att beskriva sin situation och motivation till behandling. Under samtalet ställs frågor som ska bidra till kunskap om hur fobin uttrycker sig samt på vilket sätt den påverkar barnets, men också familjens, liv. Några frågor som är viktiga att ställa: • I vilka situationer upplever barnet rädsla? • Hur reagerar barnet fysiologiskt, kognitivt och känslomässigt vid kontakt med den fobiska företeelsen? • Vilka följder får fobin för barnets och familjens vardagliga liv? • Vad undviker barnet? • Behöver föräldrar eller syskon anpassa sig efter fobin eller hjälpa till för att barnet ska slippa sin rädsla? • Hur kommer det sig att familjen har valt att söka hjälp just nu? • Hur skulle livet se ut för barnet om fobin var borta i morgon, när han eller hon vaknar? Många barn, framför allt yngre (under tio år), brukar ha svårt för att ge tydliga och informativa svar på frågor om vad de tänker på när de är rädda och hur de reagerar kroppsligt vid ångest. De har också svårt att differentiera mellan olika fysiologiska reaktioner. Att sedan minnas reaktionerna, så att de kan berätta om dem, blir än svårare. I stället blir beskrivningarna
2017-10-10 10.04
34
specifik fobi
ganska diffusa, av typen: ”Vet inte, det känns konstigt.” Den här sortens förklaringar behöver kompletteras med föräldrarnas bild av vad de ser hos sitt barn när han eller hon är rädd. Kanske vet de att barnet ofta får ont i magen, blir kissnödigt eller väldigt spänt, darrar eller stelnar av skräck. Andra barn kan ge fylligare och målande beskrivningar som på ett ypperligt sätt beskriver exakt hur det känns: ”Det är en orkan i magen”, ”Hjärtat galopperar”, ”Det känns som spagetti i benen.” Inte heller katastroftankar brukar vara lätta för barn att beskriva. Ofta stannar de vid att säga att de tycker det fobiska föremålet är läskigt, äckligt eller skrämmande och att de inte vill möta det. Också här kan föräldrarna bidra med information genom att observera och fråga sitt barn vad han eller hon tänker och känner nästa gång de möter det fobiska objektet (Svirsky & Thulin, 2011).
Diagnostiska screeningintervjuer Det inledande samtalet kan genomföras genom att behandlaren följer en strukturerad eller semistrukturerad intervjumanual. När det gäller specifika fobier görs detta oftast i forskningssammanhang, men det kan även ske i klinisk verksamhet. De mest använda semistrukturerade instrumenten, som också finns översatta till svenska, är ADIS-C (Anxiety Disorders Interview Schedule for Children) (Silverman & Albano, 1996) och K-SADS-PL (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia in School-Age Children Present and Lifetime Version) (Kaufman m.fl., 1997). Bägge instrumenten är utformade så att de består av en del som vänder sig till barnet och en del där föräldern intervjuas. Användande av dessa instrument förutsätter att intervjuaren är kliniskt erfaren (Stallings & March, 1995).
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 34
Självskattningsskalor Självskattningsskalor, där barnet självt får svara på frågor om sin rädsla, kan ge mycket information som kompletterar intervjun. Det formulär som oftast används när det gäller rädslor hos barn är Fear Survey Schedule for Children – Revised, utvecklat av Ollendick (1983) och översatt till svenska av Svensson och Öst (1999). Spence (1997) har utvecklat Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS), en skala som ger information om ångeststörningar hos barn och har subskalor för flera ångeststörningar. För samma skala finns även en föräldradel (SCAS-P). Becks ungdomsskalor (Beck m.fl., 2001), där en svensk version kom 2004, riktar sig till barn i åldrarna 7–18 år. Testet består av fem delskalor där Becks ungdomsskala – Ångest (BUS–Å), mäter oro och ängslan. Det finns också en del självskattningsskalor på svenska som är avsedda för olika specifika fobier. De är visserligen normerade för vuxna, men kan ändå vara användbara i informationssamlande syfte i arbetet med barn och ungdomar. Exempel på sådana skalor är: • • • • • • • • •
Spindelfobiskalan (Klorman m.fl., 1974) Ormfobiskalan (Klorman m.fl., 1974) Blodfobiskalan (Klorman m.fl., 1974) Klaustrofobiskalan (Öst, 2007) Injektionsfobiskalan (Öst, opublicerat manus) Flygfobiskalan (Haug m.fl., 1987) Tandvårdsfobiskalan (Corah, 1978) Höjdfobiskalan (Cohen, 1977) EmetQ-skalan som mäter kräkfobi (Boschen m.fl., 2013).
2017-10-10 10.04
specifik fobi
Analoga skalor för barn Under diagnostiska intervjuer och samtal ombeds barnet att skatta sin ångestintensitet i olika situationer. Grunden för skattningarna brukar vara att ange en siffra mellan 0 och 100 där 0 innebär att ingen ångest upplevs, medan 100 anger den starkaste ångest man någonsin upplevt. För barn kan det vara svårt att ange en siffra på detta sätt och man kan då använda bildbaserade skalor av olika slag. Ett vanligt exempel är att använda termometrar som visar olika hög temperatur och där högre temperatur motsvarar högre ångest. Ett alter nativ kan vara ansikten som visar olika uttryck, varierande från skratt, via neutral min, till min av starkt obehag.
Beteendetest Att observera barnets beteende i en fobisk situation blir för terapeuten ett direkt sätt att få information om dess rädsla. Vanligast är det som kallas BAT, Behavioral Approach Test, där barnet instrueras att närma sig det fobiska objektet enligt på förhand definierade steg och att ta så många steg som han eller hon klarar av (King m.fl., 1988; Beidel & Turner, 2005). Vid mörkrädsla kan det handla om att barnet får gå in i ett mörkt rum, stänga dörren så mycket som barnet törs och stanna i rummet så länge han eller hon kan. Vid hundfobi kan testet gå ut på att se hur nära en kopplad och snäll hund barnet törs gå. Testet kan kräva en del förberedelse, men begränsas egentligen endast av terapeutens kreativitet. När behandlingen är genomförd kan testet upp repas och ger då en mätbar indikation på förändringen av barnets fobi (Beidel & Turner, 2005).
978-91-27-81937-5_inlaga.indd 35
35
Behandling Vi vet i dag att specifik fobi i tonåren predicerar specifik fobi även i vuxen ålder (Pine m.fl., 1998). Det finns alltså all anledning att behandla dessa barn så att omfattningen av den tid de lider och påverkas av rädsla minskas. Den behandling som allmänt anses vara att föredra vid specifik fobi är exponering för den fobiska företeelsen (Barlow, 2002). Behandlingen innehåller ofta inslag även av andra metoder, exempelvis modellinlärning när terapeuten visar barnet hur han eller hon ska bete sig i kontakt med det fobiska objektet, kognitiv omstrukturering då man försöker ändra barnets ibland felaktiga tankar om situationen till exempel vad gäller risken att kvävas i en hiss samt tillämpad spänning när det gäller behandling vid blod- och injektionsfobi (Muris m.fl., 1999).
Rational för behandlingen Behandlingen inleds med att man beskriver rationalen för barnet och dess föräldrar. Till att börja med ges en enkel men pedagogisk genomgång av vad specifik fobi är och hur människor reagerar när vi utsätts för upplevda hot. Det är viktigt att både barnet och föräldrarna får kunskap om att ångesten varken är onormal eller farlig. Samtidigt behöver de få bekräftat hur plågsam den kan vara att uppleva och hur svårt det är att våga göra det man är rädd för. Att visa den så kallade ångestkurvan (figur 2:1 på nästa sida) brukar vara ett bra pedagogiskt hjälpmedel. Kurvan visar tydligt hur kraftig ångestreaktionen är i sitt initiala skede, vad som sker på kort och på lång sikt om man flyr från den skrämmande situationen samt vad som sker om ångesten i stället får ha sitt naturliga förlopp.
2017-10-10 10.04
flesta psykiska störningar som barn och ungdomar lider av. Syftet med denna bok är att beskriva hur dessa metoder ser ut, hur de används och vilka behandlingseffekter som forskningen har funnit att de kan ge när de används på ett korrekt sätt. Boken inleds med en genomgång av vad som utmärker arbetet med barn, unga och deras föräldrar. Sedan beskrivs de vanligaste psykiatriska diagnoserna och för varje tillstånd beskrivs hur KBTmodellen och beteendeanalysen kan se ut, samt hur behandlingen går till. I bokens sista kapitel redovisas det empiriska stödet för KBT vid de olika tillstånden. Förutom en uppdatering av tidigare innehåll har denna nya utgåva separata kapitel om PTSD, bipolärt syndrom, paniksyndrom och separationsångest.
• KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin vänder sig till studerande på grundutbildningar inom psykoterapi samt till yrkesverksamma psykoterapeuter.
•
Kapitelförfattarna är framstående kliniker och forskare samt experter inom respektive område. Bokens redaktör Lars-Göran Öst är professor emeritus i klinisk psykologi vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet.
•
K B T i n o m b a r n - o c h u n g d o m s p s y k i at r i n • Lars-Göran Öst ( red. )
D
e t finns effektiva evidensbaserade KBT-metoder för de
KBT inom b a r n - o c h
u ng d om s p s yk i atr in
• A n d r a u tg åva n
• Lars-Göran Öst (red.)
Läs även gärna KBT inom psykiatrin (2013) under redaktion av Lars-Göran Öst.
ISBN 978-91-27-81937-5
9 789127 819375
KBT.BUP.2017Hel.indd 1-3
2017-10-16 09.45