ALLMÄNLÄKARPRAKTIKAN
ÄLDRE
R EDAKTÖR ER
K ATA R I N A H E D I N & M A G N U S L Ö N D A H L
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rätts innehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 37792 ISBN 978-91-44-09315-4 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning: Werner Schmidt Omslagslayout: Relevans Printed by Mediapool Print Syd AB, Estonia 2017
3
Innehåll MEDVERKANDE 7 Redaktörer 7 Författare 7
Kapitel 1 TIPS OCH RÅD INFÖR MEDICINERING AV ÄLDRE 9 Patrik Midlöv
Lämpliga frågor 9
Kapitel 2 VÅRD FÖR EN ÅLDRANDE BEFOLKNING 11 Patrik Midlöv
Demografi 11 Sjukdomsprevalens bland äldre 12 Är evidensen tillämpliga för äldre? 12 Organisation 12 Hemsjukvård och särskilda boenden 13 Dosdispensering 13
Kapitel 3 ÅLDERSFÖRÄNDRINGAR SOM PÅVERKAR LÄKEMEDELSEFFEKT 15
Kapitel 4 BASAL LÄKEMEDELSGENOMGÅNG 21 Sara Modig
Rekommendationer 21 Faktainsamling 22 Ställningstagande 22 Åtgärdsplan 25 Utvärdering 25
Kapitel 5 POTENTIELLT OLÄMPLIGA LÄKEMEDEL FÖR ÄLDRE 27 Sara Modig
Nationella indikatorer 27 Långverkande bensodiazepiner 27 Propiomazin 28 Medel med betydande antikolinerg effekt 29 Tramadol och kodein 29 Sulfonylurea 30 Doxyzosin 30
Patrik Midlöv
Kapitel 6 ADEKVAT INFORMATION OM LÄKEMEDEL OCH PATIENTERS KUNSKAP 31
Farmakodynamik 15 Farmakokinetik 16 Interaktioner 18 Läkemedelsbiverkningar 20
Följsamhet och dess konsekvenser 31 Patienters kunskap om sina mediciner 31 Information om läkemedel 31
Sara Modig
Kapitel 7 PSYKISKA SJUKDOMAR 35 Patrik Midlöv
Depression 35 Ångest 37 Sömnstörning 38 © FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R
4
I nnehåll
Kapitel 8 DEMENS OCH BETEENDESTÖRNINGAR 41 Patrik Midlöv
Demens 41 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens 44
Kapitel 9 HJÄRTSVIKT BLAND ÄLDRE 47 Beata Borgström Bolmsjö
Kapitel 12 DIABETES MELLITUS 71 Magnus Löndahl & Katarina Fagher Akuta diabetiska tillstånd 71 Epidemiologi 73 Klassifikation 74 Symtom 74 Diagnos 74 Behandling 75
Kapitel 13 SÅR 85
Definition och introduktion 47 Patofysiologi 47 Klinisk bild 48 Utredning och diagnostik 49 Behandling av kronisk hjärtsvikt hos äldre 50
Magnus Löndahl
Kapitel 10 ANNAN HJÄRTKÄRLSJUKDOM ÄN HJÄRTSVIKT 55
Pär-Daniel Sundvall
Patrik Midlöv
Allmänt om hjärt-kärlsjukdomar hos äldre 55 Hypertoni 55 Ischemisk hjärtsjukdom 57 Cerebrovaskulära sjukdomar 58 Förmaksflimmer 58
Kapitel 11 ENDOKRINA SJUKDOMAR HOS ÄLDRE 61 Katarina Fagher och Magnus Löndahl Tyreoideasjukdom 61 Kalciumrubbningar 62 Binjurebarksinsufficiens 65 Hyponatremi 66 Osteoporos 67
Biologiska förändringar med stigande ålder 85 Allmänt omhändertagande av sår 86
Kapitel 14 URINVÄGSINFEKTIONER HOS ÄLDRE 89 Antibiotikaförskrivning till äldre 89 Bakteriefynd och resistensmönster 91 Asymtomatisk bakteriuri 91 Urinvägsinfektion 92 Antibiotikaval till män 94 Kvarliggande urinvägskateter 95 Akut pyelonefrit 95
Kapitel 15 BÄLTROS 97 Arne Runehagen
Varicella zoster och dess smittsamhet 97 Klinik 98 Zostersmärta och dess behandling 99 Behandling av virussjukdomen 99 Vaccination 100
© FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R
I nnehåll
Kapitel 16 PNEUMONI 101 Katarina Hedin
Definitioner 101 Incidens 101 Etiologi till pneumoni 101 Sjukdomsförlopp vid pneumoni 102 Symtom och utredning 103 Behandling 105 Förebyggande behandling 106 Differentialdiagnoser till pneumoni 107
Kapitel 17 GAMMAL OCH YR 109 Eva Ekvall Hansson
Sjukdomsbeskrivning 109 Godartad lägesyrsel 110 Multisensorisk svikt 110 Andra tillstånd som kan ge yrsel hos äldre 112
SAKREGISTER 113
© FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R
5
15
3 Åldersförändringar som påverkar läkemedelseffekt PATRIK MIDLÖV
Med stigande ålder sker flera olika förändringar i kroppen som påverkar läkemedlens effekter på patienten, både de positiva och negativa. Bland dessa förändringar är det viktigt att skilja det normala åldrandet från sjukdom. Den viktigaste åldersförändringen är i allmänhet en försämrad förmåga att klara påfrestningar som infektioner, läkemedel eller rubbningar i salt- och vattenbalans. Läkaren måste känna till dessa förändringar och anpassa behandlingen utifrån den kunskapen. Skillnader mellan olika äldre individer är väldigt stora.
Farmakodynamik Farmakodynamik är läran om hur läkemedel påverkar kroppen. Ett läkemedels effekt beror på dess koncentration vid målorganet/målorganen, antal tillgängliga receptorer, svaret inne i cellen samt kroppens olika reglermekanismer som eftersträvar att upprätthålla jämvikten (normaltillståndet) avseende exempelvis blodtryck, elektrolytbalans, syra–basbalans etc. Samtliga av dessa faktorer kan vara påverkade hos äldre, men de är inte helt enkla att mäta. Det är viktigt att komma ihåg att dessa förändringar kan leda till såväl starkare som svagare effekt av ett läkemedel. Den viktigaste förändringen som generellt gäller hos äldre är att reglermekanismerna för att upprätthålla jämvikt är försämrade. En liten påfrestning (läkemedel, infektion etc.) som den yngre individen med lätthet kan tolerera kan göra att jämvikten rubbas och resultera i illabefinnande som yrsel, fall eller liknande. Exempel på organsystem med ökad känslighet hos äldre
Nedan presenteras de fyra viktigaste organsystemen med avseende på farmako © FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R
dynamik som påverkas under åldrandet: det kardiovaskulära, det neurologiska, det gastrointestinala samt det renala. Hjärta och kärl Med ökad ålder försvåras möjligheten att upprätthålla homeostas. Det gäller till exempel vätskebalans, syra–bas-balans, elektrolytbalans och blodtryck. Regleringen av blodtrycket är essentiell, inte minst för att upprätthålla tillräcklig perfusion av vitala organ som hjärta, lungor och hjärna. Många läkemedel påverkar blodtrycket. Flera av dessa används för att sänka blodtrycket (läkemedel mot högt blodtryck) medan andra, till exempel långverkande nitrater, i första hand används vid ischemisk hjärtsjukdom. Man ska inte glömma att även andra läkemedelsgrupper kan sänka blodtrycket, som exempelvis neuroleptika eller läkemedel mot Parkinsons sjukdom. Samtidig användning av flera läkemedel som kan sänka blodtrycket ökar risken för att den äldre patienten inte förmår upprätthålla perfusionstrycket vilket då kan resultera i yrsel eller fall. I allmänhet är blodtrycksfallet reversibelt, det vill säga om patienten slutar
16
KA PITEL 3 Åldersförändringar som påverkar l ä kem edelseffekt
med läkemedlet så minskar problemen. Däremot är det naturligtvis inte säkert att risken för blodtrycksfall försvinner. Även äldre patienter utan läkemedel har högre risk än yngre patienter att drabbas av blodtrycksfall. Centrala nervsystemet En lång rad läkemedel påverkar hjärnan, framför allt genom kognitiv påverkan. Samma plasmakoncentration av till exempel en bensodiazepin orsakar större kognitiv påverkan hos äldre än hos yngre personer. Den äldre hjärnan är känsligare för läkemedel än den yngre hjärnan. Konfusion är en allvarlig form av kognitiv påverkan (se kapitel 8, Demens och beteende störningar ). Konfusionsrisken på grund av läkemedel är påtagligt ökad hos äldre. För exempel på läkemedelsgrupper som kan orsaka konfusion hos äldre, se faktaruta kapitel 8. Mage och tarm Förstoppning är en vanlig biverkan för många läkemedel, inte minst gäller det morfin och andra opioidpreparat, och äldre löper större risk att drabbas av detta tillstånd. Ett annat exempel på ökad känslighet är den ökade risken för magblödningar på grund av läkemedel som NSAID (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) eller SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor), den senare i kombination med acetylsalicylsyra. Redan äldre utan läkemedel löper större risk för magblödning än yngre personer eftersom ventrikelslemhinnans skydd är försämrat. Njurar, urinvägar Urinstämma är ett plågsamt tillstånd som läkemedel inte sällan bidrar till. Antikolin-
erga läkemedel orsakar bland annat urinstämma och äldre har en lägre skyddsbarriär mot detta, eftersom de generellt har svårare att upprätthålla homeostas. Elektrolytrubbningar är ytterligare en negativ effekt av läkemedel som är vanligare hos äldre patienter. Exempel på elektrolytrubbningar kan vara hypokalemi på grund av diuretika. Symtomen kan vara ospecifika som muskelvärk och trötthet. Det är viktigt att då tänka på möjligheten till elektrolytrubbning på grund av läkemedel som förklaring till detta.
Farmakokinetik Farmakokinetiken är läran om hur kroppen hanterar läkemedlet. Med ökad ålder sker ett antal förändringar som kan påverka farmakokinetikens olika steg, vilka sammanfattas i tabell 3.1. Om man är klar över att koncentrationen av ett läkemedel vid målorganet har betydelse för effekten av läkemedlet så blir den naturliga följden att faktorer som påverkar denna koncentration (dvs. farmakokinetikens faser i tabell 3.1) också påverkar läkemedlets effekter. Nedan presenteras dessa faser lite mer utförligt. Absorption
För att ett läkemedel ska ha effekt måste det i allmänhet nå systemblodcirkulationen. Om man injicerar ett läkemedel intravenöst så har man ingen absorptionsfas, men om läkemedel administreras på andra sätt så måste man ta hänsyn till denna fas. Vid peroralt intag av läkemedel påverkas absorptionen av magsyra, tarmgenom© FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R
KA PITEL 3 Åldersförändringar som påverkar l ä kem edelseffekt
Tabell 3.1 Åldersförändringar som påverkar farmakokinetiken. Fas i farmakokinetiken
Betydelse
Absorption
I allmänhet liten betydelse.
Distribution
Fettlösliga läkemedel ackumuleras och får förlängd halveringstid.
Flunitrazepam, nitrazepam, diazepam
Metabolism
Riskfaktor framför allt om patienten har sjukdom som påverkar levern, eller medicineras med flera läkemedel som metaboliseras i levern.
Felodipin, fenantoin, teofyllin
Elimination
Sänkt njurfunktion är den viktigaste förändringen som påverkar läkemedlens plasma- koncentration och därmed risken för biverkningar.
Digoxin, ACE-hämmare och metformin
blödning och tarmmotilitet. Sjukdomar som påverkar dessa faktorer kan också påverka läkemedelsabsorptionen. Exempelvis kan hjärtsvikt orsaka ödem i tarm slemhinnan vilket kan leda till försämrad absorption av läkemedel. Vanligtvis är detta inget stort bekymmer men för vissa läkemedel kan det ha betydelse. Inte minst gäller det läkemedel som interagerar med varandra genom att påverka absorptionen. Upptaget av doxycyklin, levaxin eller L-dopapreparat minskar om patienten samtidigt tar järn eller kalcium. Man bör betänka att absorptionen kan påverkas även vid andra administrationssätt som plåster eller geler. Exempelvis kan absorptionen av ett läkemedel från ett plåster förlångsammas vid dålig genomblödning av det hudparti där plåstret har placerats. Distribution
Med ökad ålder förändras kroppssammansättningen så att äldre har en högre andel fettvävnad och en mindre andel vattenvävnad. Eftersom fettlösliga ämnen © FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R
Exempel på läkemedel
ansamlas i fettvävnad leder den större andelen fettvävnad till att den initiala koncentrationsökningen vid nyinsatt medicinering blir lägre. Halveringstiden förlängs och vid upprepat intag ackumuleras läkemedlen hos patienten. En ackumulering av läkemedel är särskilt olycklig eftersom dessa läkemedel ofta påverkar hjärnan då de, i sin egenskap av att vara fettlösliga, passerar blod–hjärnbarriären. Det gäller exempelvis långverkande bensodiazepiner som hos äldre blir än mer långverkande än hos yngre. Metabolism
Läkemedlen metaboliseras nästan uteslutande i levern. Man delar in metabolismen i två faser. I fas I förändras läkemedlet i leverns cytokrom P-450-system, och i fas II görs det mer vattenlösligt så att det kan utsöndras via urinen. Levermetabolismen beror både på enzymfunktionen och leverns blodflöde. Således kan en grav, högersidig hjärtsvikt påverka blodflödet från levern och därmed förmågan att metabolisera läkemedel. Vanligtvis har levern stor reservkapacitet, men
17
18
KA PITEL 3 Åldersförändringar som påverkar l ä kem edelseffekt
för vissa läkemedel är detta inte fallet och därför bör man vara försiktig med sådana läkemedel (tabell 3.1). En annan viktig aspekt att ta hänsyn till är den ökade risken för påverkan på metabolismen (läkemedelsinteraktioner) vid polyfarmaci. Elimination
Njurfunktionen är viktig för eliminationen av väldigt många läkemedel. Man kan utgå från att njurfunktionen är nedsatt hos äldre, men även här finns stora interindividuella skillnader. Njurfunktion benämns i allmänhet glomerulär filtrationshastighet (glomerular filtration rate, GFR) och uttrycks i ml/min. eller vanligen som relativ GFR i ml/min./1,73m2 (kroppsyta). Man kan mäta GFR med till exempel Iohexol men det kräver undersökning på sjukhus och görs sällan på äldre patienter. Istället skattar (estimerar) vi GFR. Bästa sättet att skatta GFR fås genom att mäta p-kreatinin och p-cystatin C och sätta in dessa värden i olika formler. Om GFR skattat från kreatinin skiljer sig avsevärt från det som skattats från cystatin C så bör man överväga om ett av värdena är felaktigt. Om patienten har muskelmassa som avviker kraftigt från den genomsnittlige patienten som vid anorexi, muskeldystrofi eller kroppsbyggande så är GFR skattat från kreatinin inte tillförlitligt. Å andra sidan kan värdet för cystatin C vara mindre tillförlitligt om patienten har en dåligt reglerad tyreoideasjukdom eller behandlas med höga doser kortison. Om de olika värdena för GFR inte skiljer sig påtagligt från varandra så kan man använda sig av medelvärdet av dessa två
GFR. Detta tillvägagångssätt är det bästa, enligt en rapport från SBU 2013. Många laboratorier i Sverige redovisar numera GFR i enlighet med dessa rekommendationer.
Interaktioner Flera olika faktorer kan påverka läkemedels effekter genom att interagera med läkemedlens farmakodynamik och/eller farmakokinetik. De vanligaste bland sådana faktorer är andra läkemedel, sjukdom samt föda, vilka behandlas nedan. Interaktioner mellan olika läkemedel
Risken för läkemedelsinteraktioner ökar naturligtvis med antalet läkemedel. Interaktionen kan innebära att läkemedlets farmakokinetik påverkas, exempelvis genom minskad absorption eller ökad metabolism, vilket minskar läkemedlets plasmakoncentration. Å andra sidan kan läkemedlets metabolism eller elimination hämmas vilket istället leder till ökad plasmakoncentration av läkemedlet. Man kan även se farmakodynamiska interaktioner, som inte påverkar någotdera av läkemedlens plasmakoncentration men förstärker effekt eller biverkningsrisk hos ett eller flera av de aktuella läkemedlen. Exempel på detta är risken för magblödning vid behandling med acetylsalicylsyra och SSRI-preparat. Hos äldre är det tre huvudsakliga faktorer som bidrar till ökad risk för och värre konsekvenser av denna typ av interaktioner: • många av dem medicineras med flera läkemedel • halveringstiden för olika läkemedel är ofta förlängd hos äldre © FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R
KA PITEL 3 Åldersförändringar som påverkar l ä kem edelseffekt
• äldres försämrade förmåga till homeostas förvärrar ofta konsekvensen av uppkomna interaktioner. Interaktioner mellan sjukdom och läkemedel
Många sjukdomar påverkar risken för läkemedelsbiverkningar. Sjukdomar som påverkar leverns funktion eller blodflöde kan leda till försämrad metabolism. Ett tidigare nämnt exempel på det sistnämnda kan vara grav höger sidig hjärtsvikt. Nedsatt njurfunktion är, som också påpekats, generellt sett den viktigaste förändringen med ökad ålder. Sjukdomar som påverkar njurfunktionen ökar risken ytterligare för läkemedelsbiverkningar. Inte minst måste man beakta risken för nedsatt njurfunktion vid hjärt-kärlsjukdom och diabetes. Men även friska äldre har sämre njurfunktion än yngre personer, vilket gör det särskilt viktigt att mäta eller skatta den äldre patientens njurfunktion (GFR). Sjukdomar kan även påverka distributionsvolymen. Exempel på detta är fetma, sjukdomar med ascites eller sjukdomar som
påverkar tillgången till bindningsproteiner (albumin). Man ska inte glömma bort att sjukdomar som påverkar patientens möjligheter till god följsamhet, till exempel demenssjukdom, också påverkar risken för biverkningar. Interaktioner mellan kost och läkemedel
Samtidigt födointag kan påverka absorptionen av läkemedel. Ett sådant exempel är Madopark för medicinering av Parkinsons sjukdom. Om patienten tar detta med mat så minskar upptaget av substansen. Görs detta regelbundet så kan dosen anpassas därefter. Om patienten däremot till exempel i samband med byte av vårdform ändrar på läkemedelsintaget i förhållande till födointag så kan följden bli mer biverkningar eller utebliven effekt. Vissa läkemedel påverkas av samtidigt intag av specifika födoämnen. Således komplexbinder Levaxin eller Doxyferm med kalcium. Födoämnen som mjölk minskar därför absorptionen av dessa läkemedel. Ett annat viktigt exempel är behandling med warfarin. Detta
Tabell 3.2 Exempel på läkemedelsgrupper som ökar risken för yrsel hos äldre personer. Påverkat organsystem
Exempel på läkemedelsgrupper
Hjärt-kärlsystemet
Läkemedel som sänker blodtrycket eller orsakar bradykardi, t.ex. ACEhämmare, beta-blockerare, kalciumantagonister. Neuroleptika och parkinsonläkemedel kan också orsaka yrsel genom att sänka blodtrycket.
Centrala nervsystemet (CNS)
Bensodiazepiner, neuroleptika, antiepileptika, parkinsonläkemedel, antidepressiva läkemedel men också analgetika som tramadol.
Balanssinnet (ototoxicitet)
Cisplatin (cytostatikum), tobramycin och gentamicin (antibiotika).
© FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R
19
ALLMÄNLÄKARPRAKTIKAN
ÄLDRE Bokens redaktörer är Katarina Hedin, docent och specialist i allmänmedicin vid Futurum – akademin för hälsa och vård, Region Jönköpings län och Magnus Löndahl docent och överläkare vid Endokrinologen, verksamhetsområde Endokrin, hud, reproduktion, ögon, Skånes universitetssjukhus. Bokens syfte är att ge en lättillgänglig vägledning i den kliniska vardagen. I praktikans format tas upp vad som är viktigt att tänka på vid utredning och behandling av vanliga tillstånd hos äldre och konkreta förslag ges. Allmänläkarpraktikan är en bokserie som vänder sig till personer verksamma inom allmänmedicin och andra specialiteter inom öppen- och slutenvård. Den riktar sig även till AT- och ST-läkare samt till studenter som önskar en praktisk handbok att bära med sig i fickan. Samtliga i serien medverkande författare bedriver omfattande klinisk verksamhet.
Art.nr 37792
studentlitteratur.se