9789140681508

Beate Indrebø Hovland

Narrativ etik I vĂĽrd ocH omsorg

Innehåll

Förord 5 1 Berättelser och professionellt vård- och omsorgsarbete Vad kännetecknar en ”berättelse” eller ett ”narrativ”?

Levda berättelser Vad är narrativ etik?

Den narrativa etikens uppkomst och släktskap med andra områden Varför räcker det inte med etiska principer?

Var i bilden kommer berättelser in?

Narrativer i utbildning och praktik inom vård- och omsorgssektorn Berättelser, tolkning och handling 2 Vi kan bara göra något med det vi ser Fakta och tolkning Visionen av det goda livet Visionens källa: upplevelser och känslor Moralisk perception Känslor och berättelser Kategoriseringens betydelse Kategorier och bakgrundsförståelse Etisk oenighet – en oenighet om kategorisering?

Bara erfarenhet kan lära oss att se Vad kan motivera oss till handling?

Yrkets berättelser Berättande, perception och handling

9 10 13 14 15 17 24 28 33 35 36 42 44 48 49 52 55 57 63 66 68 72

3 Hur blir vi de vi är?

Identitetens källor och felkällor Hur författas en människas livshistoria?

Livshistoria = ”krönika” + tolkning Kulturens paradigmatiska berättelser Förändring och kontinuitet 4 Att möta den andres livsberättelse Några villkor för medförfattarskap Medförfattarskapets faror – olika former av ­integritetskränkning Medförfattarskapets möjligheter

75 76 77 80 85 90 95 95 100 105

5 Att fortsätta och att föra vidare den andres livsberättelse 127 Att författa en fortsättning tillsammans 127 När perspektiven skiljer sig åt: om att låta olika berättelser mötas 131 När författarskapet måste överlåtas till andra 135 Återberättande 152 Epilog 159 Narrativ kompetens – att kunna tolka och ge respons på komplexa situationer Att tolka komplexa texter

159 159

Litteratur 163 Sakregister 173

Förord Den här boken handlar om vad berättelser kan göra med oss. Berättelser förstått som människors livshistorier och som kulturens berättelser som påverkar hur livshistorier upplevs och uppfattas. Boken handlar också mer specifikt om hur berättelserna kan påverka, hindra och främja vårdarbete.

Kanske är det öppenheten hos berättelser som alltid har verkat lockande på mig. Att de oftast motsätter sig entydiga och auktoritära tolkningar och ger rum för nyanser och komplicerade erfarenheter. Att de gör det möjligt att känna igen världen i all dess mångfald och förstå lite mer av både egna och andras upp­ levelser. Eller är det kanske bara oförutsägbarheten, att berättelser kan överraska, visa mig något nytt, ge mig annorlunda tankar, få mig att gråta eller ge mig lust att omfamna världen.

Kanske är grunden till att jag gläder mig över berättelser också grunden till min djupa misstro inför kategoriska regler och standardiserade lösningar. Regler som vill göra det som är olikt likt. Lösningar som inte tillskriver mänsklig olikhet och olika omständigheter någon betydelse.

Hur som helst kändes det omedelbart meningsfullt när jag på 1980-talet för första gången mötte föreställningar knutna till narrativ etik i den danske teologen Svend Bjergs bok Fortælling og etik (1986). Föreställningar som jag sedan gick i närmare dialog med genom ett avhandlingsarbete om förhållandet mellan bibelbruk, berättelsemoral och regelmoral i den norska kyrkans diskussion om homosexuellt samliv (Hovland 2000).

Alltsedan jag första gången kom i kontakt med perspektiv från den narrativa etiken har de färgat både min syn på världen och min yrkesmässiga etiska ståndpunkt. De moraliska utmaningar som professionellt vård- och omsorgsarbete är förenade med har jag själv upplevt in på bara skinnet genom många års arbete som sjukvårdsbiträde på sjukhem och några färre års arbete som präst. På senare år har jag framför allt ägnat mig åt yrkesetiska problemställningar genom undervisning och dialog med vård- och omsorgspersonal, medlemskap i den kliniska etikkommittén vid Ullevåls sjukhus och Yrkes­etiska rådet i Felles­organisasjonen.

Många professionella vårdare har i undervisningssammanhang gett uttryck för att perspektiv från narrativ etik ger god tolkningshjälp när det gäller att

5

narrativ etik. i vård och omsorg förstå egna och andras erfarenheter och samspelet mellan människor och den kultur de ingår i. Hittills har den narrativa etiken dock inte satt någon större prägel på etisk litteratur och argumentation inom vård- och omsorgssektorn.

Det är fortfarande så att många professionella vårdare bara känner till mer principbaserade sätt att se på etik från sin egen utbildning. En utgångspunkt för boken är dock att narrativ etik, med dess starka hävdande av betydelsen av kroppsliga erfarenheter och kulturella tolkningar, specifika detaljer, samspel och kontext, passar bättre som dialogpartner i professionellt vård- och omsorgsarbete än etiska teorier och traditioner som är baserade på generella principer.

I boken presenteras några centrala perspektiv och insikter från narrativ etik. Jag har inte velat att bokens omfång skulle skrämma någon från att läsa den, så därför har jag koncentrerat mig på några huvudpunkter inom narrativ etik och teori som jag menar har betydelse för professionellt vård- och omsorgsarbete. Boken­är framför allt inriktad på vård- och omsorgssektorn och de moraliska utmaningar som följer av att arbeta och samarbeta med människor i en utsatt livssituation. Det är min förhoppning att bokens perspektiv och reflektioner kan belysa något av det som sker i professionella möten. När hjälper hjälp och när hjälper den inte? Det är en central tanke i boken att svaret har något med berättelser att göra.

Under flera decennier har det argumenterats för att narrativer är viktiga inom vård- och omsorgsfältet och begrepp som ”narrativ medicin” och ”narrativ terapi” har blivit förhållandevis synliga i litteraturen. Det betyder inte att de här tankarna har blivit ”mainstream” eller att ”narrativ kompetens” är allmänt accepterad som avgörande för professionellt vård- och omsorgsarbete. En del psykologer är väl bekanta med narrativa perspektiv från facklitteratur inom området ”narrativ terapi” och för dem kommer boken knappast att tillföra så mycket nytt. Men det är fortfarande brist på litteratur som försöker säga något mer sammanhängande om narrativ etik och möjliga konsekvenser för professionellt vård- och omsorgsarbete. Mitt syfte med boken är att försöka råda bot på något av detta.

Bokens huvudteman och perspektiv har många olika källor. Jag bygger i första hand på en del litteratur från mitt avhandlingsarbete, huvudsakligen skriven av författare med en yrkesmässig bakgrund inom filosofi, teologi och kognitiva vetenskaper, som presenterar narrativa perspektiv på mänsklig erfarenhet och moraliskt handlande mer generellt. Dessutom har jag på senare tid sökt efter litteratur (framför allt i databaserna PubMed och P ­ sycINFO) som knyter narrativ teori och etik mer specifikt till yrkesmässiga och moraliska utmaningar inom vård- och omsorgssektorn. Även om jag därför står i skuld till många andra författare är det inte säkert att någon av dem skulle gå i god för den nya helhet som de nu blivit en del av. Urvalet av perspektiv och

6

Förord huvudteman och de reflektioner som knyter ihop dem är helt och fullt mitt ansvar.

När det gäller narrativ etik är nyare litteratur inte nödvändigtvis viktigare än äldre litteratur. De grundläggande perspektiv och kärnpunkter som utvecklades och förmedlades särskilt från början av 1980-talet och framåt har senare framför allt upprepats och använts i nya kontexter och i mindre grad kompletterats eller ersatts av andra. Litteraturlistan i den här boken är därför en blandning av äldre och nyare litteratur.

Mycket av tankegodset inom narrativ teori och etik har efter hand blivit ”allmängods” för dem som har arbetat inom fältet. Detta kan göra det svårt att spåra ursprunget till några av perspektiven och tankarna om det över huvud taget finns ett ursprung i singularis. I boken finns det några grundläggande teorier och tankar, empiriska fynd, enskilda formuleringar och begrepp som det är riktigt att ge specifika författare och forskare äran för. Här hoppas jag att jag har lyckats vara konsekvent. De övriga författare som det refereras till i texten har valts ut för att de framstår som representativa för en bestämd position eller ett sätt att tänka. Eftersom det numera finns en enorm mängd litteratur inom narrativ teori och etik kunde det i många sammanhang lika gärna ha refererats till andra och fler författare. Jag tror dock att den litteratur som det totalt sett refereras till i boken kan ge intresserade läsare en god inblick i området och centrala referenser för fortsatt läsning.

Det är många jag har att tacka för den här bokens tillkomst. Alltsammans började för en del år sedan på konferensen Kapittel 03 i Stavanger. Efter ett föredrag jag hållit om livsberättelser och identitet frågade Torhild Bjerkreim från Gyldendal Forlag om jag kunde tänka mig att skriva en bok på det temat.

Det kunde jag. Sedan blev det Astrid Rangnes Bråten som följde upp bok­ projektet och som har hållit fast vid det, också under långa perioder med mycket små framsteg på grund av att andra förpliktelser upptagit min tid.

Förutom att vara uthållig har hon också kommit med viktiga och konstruktiva förslag till manus som har gjort slutresultatet långt klarare och bättre strukturerat än det annars skulle ha varit. Solveig Botnen Eide och Eva Skærbæk kom med fackgranskarutlåtanden i en tidigare fas av projektet och deras kommentarer bidrog också till att ge det fortsatta arbetet ett tydligt fokus.

Min tidigare kollega Astrid Rønsen läste delar av manus som det förelåg för en tid sedan och stärkte mig i tron på att de narrativa perspektiven är relevanta för arbetet med människor inom vård- och omsorgssektorn. Under arbetets sista fas är det Jørgen Jahr Glomnes som har haft ansvaret från förlagets sida för att få boken färdigställd och manus kvalitetssäkrat. Jag har känt att jag varit i kunniga händer.

Bokens innehåll är också präglat av att jag har goda vänner som ger mig ständiga påminnelser om vikten av att utbyta och utforska små och stora livs-

7

narrativ etik. i vård och omsorg berättelser. Ett särskilt tack går till Marit, den viktigaste medförfattaren till min livsberättelse, som har läst och kommenterat allt jag har skrivit. Om det är något hon inte förstår eller tycker ger mening vet jag att det finns skäl att ändra det.

Ett varmt tack till er alla.

Oslo den 4 april 2011 Beate Indrebø Hovland

8

1 Berättelser och professionellt vård- och omsorgsarbete I can only answer the question ‘What am I to do?’ if I can answer the prior question, ‘Of what story or stories do I find myself a part?’

(MacIntyre 1987)

Val av handling och berättelser hänger samman. Om professionella vårdare ska kunna bidra med något som upplevs som verklig hjälp också av dem som behöver den, måste de ha en förståelse av vad som har gått fel i den andres liv, vad som eventuellt kan förbättra situationen och vilken roll de själva har möjlighet att spela. Uttryckt på annat sätt: professionella vårdare måste ha insikt i den historia som den andre har med sig och ha förmåga att föreställa sig möjliga fortsättningar på historien. Dessutom är det viktigt att vårdare är medvetna om hur deras egen livshistoria, och de värden som präglat den, inverkar på förståelsen av den andres situation och vad som framstår som möjliga vägar vidare.1 En utgångspunkt för den här boken är att den form av kompetens som professionella vårdare först och främst behöver i mötet med människor i olika former av livskriser är en ”narrativ kompetens”. Det vill säga en förmåga att läsa och tolka situationer i ljuset av det större sammanhang, eller den berättelse, som situationen ingår i. En annan uppfattning som ligger till grund för boken är att insikter i narrativ etik och teori kan underlätta för professionella vårdare att utveckla den formen av kompetens.

Sjukdom, funktionssvikt och dåliga materiella eller sociala förhållanden är sällan avgränsade problem som kan avhjälpas med standardiserade åtgärder och behandling. De problem som gör att människor kommer i kontakt med professionella vårdare inverkar ofta negativt såväl på människors självbild som på deras relationer och tankar om framtiden. Eller sagt med andra ord: problemen griper in i deras livshistoria. Sjukdom och andra kriser kan störa en livshistorias 1 I den norska utgåvan använder författaren begreppet hjälpare för att visa att bokens idéer är relevanta för en bred yrkesgrupp som omfattar vårdpersonal men även lärare, präster, psykologer och socionomer. För den svenska kontexten har begreppet vårdare valts. (Red. anm.)

9

narrativ etik. i vård och omsorg förlopp; ett förlopp som hittills kan ha tagits för givet och som människor kan ha knutit sin självkänsla och sitt livsinnehåll till.

Det är en central föreställning inom narrativ etik att begreppet ”berättelse” eller ”narrativ”, förutom att syfta på litterära berättelser, också kan säga oss något väsentligt om hur vi kan förstå och ge mening åt mänsklig erfarenhet, identitet och handling. Både enskilda episoder i människors liv och den större livshistoria som de ingår i kan ses som en berättelse som konstrueras och ges mening på liknande sätt som litterära berättelser. Professionella vårdare kommer ofta att fungera som medförfattare till den andres livsberättelse.

I de följande kapitlen kommer jag med hjälp av perspektiv från narrativ etik att argumentera för att det finns ett samband mellan berättelse, identitet, perception och handling, och att det har betydelse för professionellt vård- och omsorgsarbete. Syftet är att visa att berättelser har betydelse såväl för vad som uppfattas och upplevs som ett problem i ett professionellt möte som för hur problemet bäst kan hanteras.

Vad kännetecknar en ”berättelse” eller ett ”narrativ”?

En viktig fråga att ställa om man vill förstå något mer av vad narrativ etik kan bidra med i professionellt vård- och omsorgsarbete är vad representanter för narrativ etik egentligen syftar på när de talar om ”narrativ” eller ”berättelse”.

Vad är det som kännetecknar en berättelse som språkform och på vilket sätt kan det ge mening att använda det här begreppet också när vi ska försöka belysa människors erfarenheter och handlingsmöjligheter?

Det finns ingen exakt definition eller användning av termen ”narrativ” som alla som arbetar inom området är eniga om (Riessman & Quinney 2005). På engelska används ofta de båda begreppen ”narrative” och ”story” om varandra.

Om man skiljer mellan dem finns det heller ingen enighet om vari skillnaden består. Också när ordet ”narrativ” används på svenska är det oftast som en synonym till ”berättelse”. Det svenska ordet ”berättelse” kan dock ge snävare associationer än det som man inom narrativ etik inkluderar i begreppet ”narrativ”. Det är sällan representanter för det här synsättet på etik syftar ute­ slutande på något språkligt och textmässigt, på muntliga eller skriftliga berättelser, när de pekar på betydelsen av ett ”narrativ” för människors handlingsliv.

Men berättelser som vi människor berättar för varandra om vad som har hänt och hur och varför, och som ibland skrivs ned och blir till litterära berättelser, kan sägas vara de prototypiska berättelserna (Johnson 1993 s. 152). Det är dem vi oftast syftar på när vi använder det svenska ordet ”berättelse”.

Inte ens de prototypiska berättelserna är enkla att definiera, även om de flesta nog menar att de kan känna igen en berättelse när de hör en. Men några

10

1. Berättelser och professionellt vård- och omsorgsarbete av dem som har arbetat med berättelsers betydelse för etiken har försökt närma sig ett slags definition eller i varje fall ett identifierande av några specifika känne­ tecken på en berättelse. De kommer att behandlas mer ingående i senare kapitel, så här nämns de bara i korthet.

Samspel och förlopp Berättelser uppvisar ett samspel mellan olika gestalter och händelser som utspelas under en viss tid (Goldberg 1991 s. 35). Berättelser har alltid ett förlopp och en rörelse i sig, från det som var till det som ska bli. Även om händelser inte alltid förmedlas i kronologisk ordning finns det implicit i en berättelse ett förflutet, en nutid och en framtid.

Selektion och konstruktion En berättelse är alltid något mer och annat än en ren uppräkning av händelser som följer på varandra. Berättelser präglas av både selektion och konstruktion.

Det är bara ett urval händelser som det berättas om; händelser som organiseras så att berättelsen framstår som en sammanhängande, meningsfull helhet som ger berättelsen en poäng eller ett tema: det som berättelsen handlar om (Ricœur 1984 s. 66–67).

Berättarens perspektiv Vad som är relevant eller irrelevant att berätta om ett händelse­förlopp framgår aldrig av händelserna i sig utan är avhängigt av berättarens synvinkel. Berättelser förmedlar inte först och främst fakta utan perspektiven hos den som berättar (Smith 1987, Pattison m.fl. 1999). Urvalet av händelser och reaktioner, ordvalet och sättet som de olika gestalterna beskrivs på säger oss minst lika mycket om vad berättaren ser som viktigt och värdefullt, som dygder och laster, som om vad som faktiskt har hänt. Vem som berättar, vem det berättas för och varför påverkar alltid sättet det berättas på.

Mänsklig erfarenhet Berättelser handlar inte om påståenden som kan verifieras eller falsifieras, de handlar om mänsklig erfarenhet. Berättelser äger alltid rum i en bestämd kontext; de är tids-, rums- och kulturberoende. Samtidigt är berättelser en språkform som lätt korsar kulturella gränser, något som vittnar om att berättelser också förmedlar allmänmänsklig erfarenhet. Både det som finns inne i människor, sådant som motiv, tankar och känslor, och det som sker utanför män-

11

narrativ etik. i vård och omsorg niskor ges utrymme i berättelser. Berättelser ger inblick i hur det upplevs att vara aktör i den aktuella situationen (Garro & Mattingly 2000).

Betydelse och begriplighet Det är inte vilka händelser som helst som koms ihåg eller konstrueras och förmedlas vidare. Berättelser säger oss först och främst något om vad som är betydelsefullt för berättaren, vad hon eller han är upptagen av och försöker förstå.

Berättelser binder samman händelser och aktörer till ett begripligt mönster genom att visa hur och varför de olika episoderna kan leda fram till berättelsens slutpunkt. Poängen med berättelser är inte att visa att något sker med nödvändighet utan att det som sker kan vara möjligt att förstå (Ricœur 1984 s. 67, Hauerwas 1985).

Flera möjliga tolkningar Eftersom berättelser inte visar fram nödvändiga samband och urval utan bara möjliga, öppnar de för olika tolkningar. Vad en berättelse betyder, vad som uppfattas som en berättelses budskap och utmaningar, är beroende av vem den berättas för. En berättelses mening är inte något som finns som en objektiv storhet i själva berättelsen. Meningen uppstår i mötet, i rummet mellan berättaren och den som lyssnar eller läser.

Åskådlighet och möjlighet till identifikation Berättelser är ofta detaljerade i sina beskrivningar och därför åskådliga för den som hör eller läser dem. De kan således lätt fånga vår uppmärksamhet och engagera oss. Berättelser påverkar inte genom argument utan genom att visa på möjligheter och öppna för identifikation med personerna i berättelsen. På det sättet lär vi oss inte bara något om gestalterna i berättelsen utan vi kan själv erfara genom dem (Smith 1987).

Fiktiva och historiska berättelser Även om det är vanligt att skilja mellan fiktiva berättelser och berättelser om faktiska händelser som hör ihop med en historisk tid och plats, gäller det som hittills sagts för alla språkliga berättelseformer, från sagor till biografier. Också historiska berättelser är konstruerade, också fiktiva berättelser är knutna till en viss kultur och kontext. Alla berättelser har som ambition att säga något om mänsklig erfarenhet. Därmed inte sagt att det aldrig spelar någon roll om en berättelse har sin utgångspunkt i fiktion eller i händelser som människor fysiskt

12

1. Berättelser och professionellt vård- och omsorgsarbete har kunnat uppleva. Berättelser som har satt sina spår på och i människors kroppar för att de själva eller deras närmaste har deltagit i dem, kommer alltid att påverka människors senare erfarenheter av världen. Fiktiva berättelser är mindre förutsägbara. Men alla typer av berättelser kan få moralisk betydelse.

Både fiktiva och historiska berättelser kan påverka vår syn på världen och vad vi finner det rätt att göra i den här världen. Det avgörande är om berättelserna skapar genklang; om de kan belysa och ge mening åt människolivet så som det faktiskt upplevs.

Levda berättelser Berättelser växer fram ur en narrativ struktur som redan finns i mänsklig erfarenhet. Berättelse som språkform skulle ha varit obegriplig för oss om den inte byggde på en förförståelse av världen som vi kan känna igen från vårt eget handlingsliv (Ricœur 1984 s. 64). Det är just för att det finns en strukturlikhet mellan mänsklig erfarenhet och berättelse som språkform som skriftliga och muntliga berättelser kan påverka människors handlingsliv (Johnson 1993 s. 163–164). På grund av denna strukturlikhet kan det vi vet om hur berättelser som språkform konstrueras och ges mening kasta ljus också över människors levda berättelser, deras handlingar, erfarenheter och livshistorier.

Tidsaspekten I varje handling finns ett före och ett efter. Tidigare handlingar och händelser bidrar till att bestämma den nuvarande aktiviteten som är inriktad på att nå ett mål som ligger framför oss. Det har hävdats att det först och främst är den här tidsaspekten av mänsklig erfarenhet som gör att det krävs berättande (Ricœur 1984). Mänskliga handlingar har det gemensamt med berättelser att det handlar om en rörelse från det som var till det som ska komma. När det gäller en handling är det fråga om en rörelse som har en intention som sin utgångspunkt och förhoppningsvis det mål man önskar uppnå med handlingen som sin (preliminära) slutpunkt (Brockelman 1992 s. 91).

Handlingar förstås i sin kontext En handling springer fram ur en intention och den intentionen är knuten till en bestämd kontext som handlingen utspelar sig inom. Syftet med att vifta med handen är ett helt annat i ett klassrum än på ett karismatiskt möte, på New Yorks gator på jakt efter en taxi eller vid relingen på övre däck när båten lägger ut från land. Det som hjälper oss att förstå vilket slags handling det är fråga om

13

3 Hur blir vi de vi är?

Om berättelser och identitet

Identities pick out certain people as candidates for certain treatments.

(Nelson 2001)

Om en människa får hjälp eller inte av sjukvården och socialtjänsten, vilket slags hjälp som eventuellt erbjuds och om den upplevs som verksam, är avhängigt av vem den människa är som kommer i kontakt med vård- och omsorgsapparaten och vem han eller hon möter. Det är med andra ord en fråga om identitet. Det är en fråga om självförståelse och förståelsen av den andre, hos bägge parter.

Professionella vårdare utövar makt över andras liv, oavsett om hjälpåtgärder avvisas, erbjuds eller påtvingas. Den här typen av avgöranden måste därför baseras på bästa möjliga förståelse av den andre. Att neka människor hjälp på svaga grunder är ett maktövergrepp. Men också hjälp som faktiskt erbjuds kan skada mer än den gagnar. Hjälp som inte tar hänsyn till den andres livsberättelse och självförståelse kan i bästa fall bli overksam, i värsta fall kränkande.

Också vårdarnas livsberättelse och självförståelse kan få betydelse för vilken hjälp som erbjuds och hur den inverkar på den andres liv. Det kan göra stor skillnad för den andre om den professionella vårdaren ser sig själv som expert, samtalspartner eller tjänsteman. Detsamma gäller vårdarens syn på den andre.

Vem anses vara i behov av hjälp, vem uppfattas som en lögnare och vem måste få veta att han eller hon själv måste ta tag i sin situation? Hur en klients eller patients situation uppfattas och beskrivs av en professionell vårdare och hur vederbörande uppfattar sin roll, har samband med vilka erfarenheter och berättelser som har format vårdarens värden och syn på världen (jfr föregående ­kapitel).

Identitet är alltså ett centralt tema i professionell praktik. Det kan vara avgörande att veta något om vad som utgör både den professionella vårdarens och den andres självförståelse. Vad är det den ena och den andre har med sig som personliga förutsättningar i ett möte och vad är eventuellt möjligt att förändra?

I det här kapitlet ligger fokus på hur människors livsberättelser och självförståelse blir till, vad som påverkar deras innehåll, form, stabilitet och förändring.

75

narrativ etik. i vård och omsorg I de två följande kapitlen ska vi se närmare på vilken betydelse de här perspektiven kan få för professionella vårdares möte med den andre.

Identitetens källor och felkällor För att kunna erbjuda hjälp som verkligen hjälper måste vi veta något om vem den människa är som behöver bistånd. Eller sagt på annat sätt: Det viktigaste är inte att komma underfund med vilket problem en människa har utan vilken människa som har problemet (Lindgren 2003). Statistiska sanningar har sina klara begränsningar; det som hjälper för flertalet är inte nödvändigtvis till hjälp för den enskilda person som jag har framför mig. Huruvida en kommunikationsform, en åtgärd eller en intervention upplevs som nyttig eller stärkande för en annan person kan vara beroende av sådana faktorer som kön, ålder, kulturell tillhörighet, civilstatus, utbildning eller annat. I yrken som erbjuder hjälp till människor som möter kriser i livet som de inte kan hantera på egen hand måste man därför fråga sig: ”Vem är den nya patienten, klienten, brukaren eller gästen?” Men det viktigaste är inte att frågan ställs utan var man söker svaret.

Somliga kommer att hävda att själva situationen kan ge oss mycket information om den andre, men kan den verkligen det? Vi kan antagligen se om den hjälpsökande är ung eller gammal, man eller kvinna, svart, färgad eller vit. Men kan jag utifrån åldern säga något säkert om vad han eller hon har möjlighet att förstå eller upplever som svårt i livet? Säger personens biologiska kön nödvändigtvis något om hans eller hennes könsidentitet, om hans eller hennes självförståelse och preferenser? Och vad kan vi egentligen sluta oss till utifrån hudfärg? Kanske vi kan anta att de som är mörkare i skinnet än majoriteten av skandinaver har erfarenhet av att vara annorlunda. Men om det har gett dem en extra styrka eller ökad sårbarhet säger själva situationen oss inget om. De yttre faktorerna i en situation ger oss få, om ens några, entydiga svar på frågan om vem en bestämd människa är och vad som är den personens utmaningar.

Inte heller schematiska svar i form av upplysningar om socioekonomiska förhållanden, diagnoser, symtom och liknande kan ge oss svar på vem en viss människa är, så länge de inte sätts in i ett större sammanhang som kan visa oss betydelsen av de här upplysningarna i patientens eller klientens liv. Vi måste med andra ord lära känna den andres livsberättelse.

Om vi ska ha någon möjlighet att förstå vem en person är måste vi gå till de berättelser som har format honom eller henne och som han eller hon själv formar. När en professionell vårdare frågar efter en viss patients eller klients identitet är det en variant av de frågor som vi alla ställer till varandra om olika tredjepersoner: Vem har gjort det här? Vem har skrivit den här insiktsfulla

76

3. Hur blir vi de vi är? boken, gett den här generösa gåvan, försummat det här barnet, missbrukat det här stödsystemet? Ofta börjar den som svarar med att säga personens namn.

Men den som frågar är sällan nöjd med det utan frågar vidare: ”Vem är det?”

Och därmed ställs den som ska svara inför utmaningen att berätta något från den aktuella personens historia som kan bidra till att kasta ljus över det som efterfrågas, till exempel familjeförhållanden och utbildning, eller centrala händelser i personens liv som göra det mer begripligt att han eller hon har utfört de aktuella handlingarna. Den som ska svara kan också komma att berätta om något annat som personen har sagt eller gjort, episoder från personens liv som anses typiska för den hon eller han är.

Svaret på frågan om vem en människa är kan ytterst sägas ha formen av en berättelse. Människor har inte bara en livshistoria, de är sin livshistoria (Bjerg 1986 s. 43, Bruner 1987, Kenyon 2003). Människor har en narrativ identitet.

Frågan är då hur den identiteten konstrueras. Som nämnts i första kapitlet är det en central föreställning inom narrativ etik att det finns en del likheter mellan litterära berättelser och människors livsberättelser när det gäller hur de konstrueras och ges mening. Det är den föreställningen som nu ska fördjupas.

Hur författas en människas livshistoria?

För var börjar historien om en människa?

Var börjar förälderns berättelse, var berättelsen om sönerna och döttrarna?

Och var börjar historien om människornas kärlek och vrede, var den om deras stumhet inför varandra?

Kanske börjar historierna där vi vill att de skall börja.

Kanske börjar de där det dem behagar.

Kanske börjar de egentligen ingenstans.

Drakarna över Helsingfors (Westö 1996)

Människors livshistorier finns inte som något givet. De har ingen klar början och inte heller något klart slut. Till och med efter att människor dött lever de som regel vidare i andras medvetande. Det de har sagt, gjort eller underlåtit att göra kan ha satt spår och fått konsekvenser för dem som lever vidare. När vi föddes till världen var det någon som tog emot oss, något som fanns där sedan tidigare. När vi erinrar oss vår historia och framkallar minnen finns de aldrig helt isolerade. Något hade hänt tidigare, något skedde efteråt. När vi förmedlar vår livshistoria eller delar av den till andra måste vi välja en början. Men vi väljer aldrig helt fritt. Livshistorier kan bjuda motstånd. Vi kan känna att det inte är vilken framställning som helst av det som har skett som ”dem behagar”.

77

narrativ etik. i vård och omsorg Precis som litterära berättelser är också livshistorier konstruerade. Men de är konstruerade av något som är givet, av människors erfarenhet av världen.

Förhållandet mellan ”jag-historien” och ”vi-historien” Erfarenhet kan sägas bestå av våra individuella upplevelser och kulturens tolkning av dem. Våra individuella upplevelser, det vi har gjort och det som har hänt oss, från födelsen till nuet, kan kallas vår ”jag-historia”. Vi lär oss tidigt vad och hur vi ska berätta om personliga upplevelser, först och främst av våra föräldrar.

Vi lär oss att konstruera små berättelser om oss själva och våra upplevelser som svar på ständigt återkommande frågor, inte minst från föräldrarna: Vem är det?

Vad hände? När? Var? Varför? Hur? Kanske frågar de också: Vad tänkte du då?

Blev du rädd? Några av de här upplevelserna och småhistorierna blir en del av vår självförståelse och ingår därmed i en större berättelse, det som vi kallar en människas livshistoria, livsberättelse eller identitetsberättelse, berättelsen om vem vi är (McLean m.fl. 2007). Vilka berättelser som integreras i vår livshistoria och självförståelse är avhängigt av andras reaktion på våra historier. Föräldrar och andra närstående lägger under barndomen grunden till både vår narrativa förmåga och vår narrativa identitet (Pasupathi & Hoyt 2009). Vad som efterfrågas, hur berättelserna tas emot, och vilka berättelser andra berättar om mig har betydelse såväl för hur enskilda berättelser konstrueras som för vilken roll de får möjlighet att spela i vår livsberättelse, något som jag ska återkomma till.

Förstapersonsberättelser är alltså redan från början påverkade av andra­ personsberättelser om oss själva. Dessutom är varje ”jag-historia” infogad i en mer omfattande ”vi-historia”. Även om ”jag-historier” har en början och ett (preliminärt) slut kan det, som nämnts ovan, vara svårt att säga något exakt om när förloppet börjar och slutar. Jag ingår också i de historier som fanns innan jag föddes: familjens, släktens, religionens och nationens historia. Från dessa berättelser får vi vid födseln en preliminär identitet. Men efterhand skapar vi oss också vår individuella identitet, genom egna upplevelser och projekt. En människas identitet skapas därför delvis genom de historier som redan före­ ligger, delvis genom den historia som man själv är med om att skapa. Som Sven Bjerg formulerar det: En livshistoria uppstår i samspelet mellan att bli berättad och själv berätta (Bjerg 1986 s. 43).

Vi föds med ett förflutet. Vi har en historia innan vi själva kan vara med och skapa historia och det har betydelse för vem vi kan bli. Vi kan inte författa vår livsberättelse fullständigt fritt. Vi är aldrig mer än medförfattare till våra egna narrativer (MacIntyre 1987 s. 213). Det är bara i fantasin vi kan leva just den berättelsen vi önskar. Varje gestalt i en levd berättelse har givna omständig­heter att förhålla sig till, exempelvis kroppsliga möjligheter och begränsningar, fysiska­

78

5 Att fortsätta och att föra vidare den andres livsberättelse När människor drabbas av livskriser kan de behöva hjälp att komma vidare.

Allvarlig sjukdom och andra livskriser kan få livsberättelser att falla samman eftersom det uppstår ett brott i det förväntade förloppet. Den aktuella situationen är på intet sätt det som det förflutna var tänkt att leda fram till, något som också gör bilderna av framtiden oklara eller omöjliga att förhålla sig till (jfr Frank 1995 s. 55). Hur ser den fortsatta vägen ut när det man hittills har tagit för givet, det man tidigare satt värde på att göra, de planer man har gjort upp för framtiden, inte längre har giltighet? Livskriser kan göra det nödvändigt att teckna en ny karta och orientera sig mot nya destinationer.

I det här kapitlet ska vi titta närmare på den form av livsberättelsearbete som handlar om att föreställa sig en möjlig fortsättning på en livsberättelse och de särskilda utmaningar som dyker upp när huvudpersonen i livsberättelsen saknar narrativ förmåga. Till sist ska vi fokusera på problemställningar som aktiveras vid vidareförmedling av livsberättelser i form av återberättande eller återbruk av hela eller delar av en annans livsberättelser i ett nytt sammanhang.

Att författa en fortsättning tillsammans Narrative ethics finds guidance about what should be done within the story that is being told.

(Higgs 2004)

Många av de människor som professionella vårdare kommer i kontakt med har upplevt en kritisk händelse som de kan ha problem med att införliva i sin egen livsberättelse (jfr föregående kapitel). Det kan handla om sjukdom, död, separation, förlust av arbetet, omhändertagande av barnen, en oönskad graviditet, bristande kontroll över drogbruk, övergrepp eller annan kriminalitet. Det kan ha drabbat vederbörande själv eller närstående. Oavsett vad som hänt kommer utmaningen att vara att hitta fram till en berättelse som den andre kan leva

127

narrativ etik. i vård och omsorg vidare med. En berättelse som både kan förklara det den andre upplever och öppna en väg framåt. En central fråga i professionellt vård- och omsorgsarbete är därför ofta: ”Hur går vi vidare på bästa sätt härifrån?” Konsten är att kunna föreställa sig en fortsättning på en historia där mycket redan är givet.

Tillbakablickande och framåtblickande berättelser För att förstå hur en person kan gå vidare på bästa sätt måste vi först förstå något av hur personen i fråga har kommit ”hit” (Nelson 1999). Det är alltid en enskild människa med sin bestämda och unika historia som ska leva vidare med sitt liv och sina relationer. Nästa steg måste därför kunna passas in i den enskildas livshistoria på ett sätt som ger mening för personen i fråga. Den fortsatta berättelsen måste vara trovärdig som en berättelse om honom eller henne. Den måste vara i samklang med det som är viktigt och förpliktande för personen. Ska det kunna lyckas måste den som ställs inför utmaningen att vara medförfattare först och främst lyssna noga på den andres berättelse. Det är bara genom den andres berättelser om sitt eget liv som vi kan förstå hur den andre förhåller sig till världen och andra människor. När vi hör hur författaren framställer det förflutna vet vi mer om vilket urval av framtida handlingar som är möjliga (Smith 1987).

Den andres tillbakablickande berättelser kan förklara och ge oss en bild av viktiga relationer, värden, förpliktelser och mål i den andres liv. När det gäller den fortsatta färden måste vi vända oss mot de framåtblickande berättelserna.

Utmaningen är att kunna föreställa sig möjliga fortsättningar på historien som ”passar till”, eller är i kontinuitet med, den föregående livsberättelsen. Vi har som människor möjlighet att pröva alternativa fortsättningar av en historia med hjälp av fantasin och föreställningsförmågan. Vi kan ställa oss själva och var­ andra frågor som: Hur ser du framför dig att du vill ha det, eller vad kommer att ske om du gör si eller så? Hur kommer det att påverka din situation? Hur kommer andra att reagera? Vad kan hända med dina relationer?

Vikten av att ha en aktiv medförfattare När de som arbetar inom vård och omsorg ställs inför utmaningen att vara medförfattare till en annans fortsatta livshistoria krävs det en mer aktiv roll än den många professionella vårdare, inte minst inom vården, har socialiserats in i (Nessa 2003 s. 33, Gullacksen 2003). Det är fortfarande många som förknippar professionalitet med neutralitet och en viss distans. Enligt detta sätt att tänka ska vårdaren undvika att påverka den andres val och vara försiktig med egna synpunkter. Det är inte svårt att se att det här yrkesidealet kan ha sitt värde i mötet med vårdare som inte klarar att skilja mellan egna och andras värden och som är övernitiska när det gäller att få den andre att göra val som överensstäm-

128

5. Att fortsätta och att föra vidare den andres livsberättelse mer med det vårdarna själva anser vara det rätta. Men lösningen på detta problem är inte att professionella vårdare drar sig ur alla former av äkta dialog med den andre. Som nämnts i föregående kapitel kan ett möte med andras perspektiv och synpunkter vara helt nödvändigt, både för att man ska bli mer medveten om vad man själv anser och för att få hjälp att komma ur fastlåsta tankemönster och upptäcka alternativa framtidsscenarier. När någon upplever äkta intresse och engagemang från en annan person för sin livshistoria, kan det också stärka tron på att det inte är likgiltigt vad som händer i fortsättningen och vilka val som görs.

Stephen C. Brock skriver i en artikel om narrativer och medicinsk genetik att det professionella idealet om ”non-directiveness” och respekt för den andres autonomi kan ha motverkat en öppenhet för det narrativa perspektivet. Den andre har setts mer som oberoende och rationell än som en sårbar och beroende person som har sitt unika sätt att uppleva världen (Brock 1995). Brock framhåller att personer som söker genetisk vägledning oftast kommer att uppleva ett brott i livshistorien på samma sätt som människor som blir sjuka. De söker genetisk vägledning eftersom de vet att antingen de själva eller deras barn är potentiella eller faktiska bärare av gener som kan leda till allvarlig sjukdom.

Det kan vara många och olika frågor som man önskar få besvarade, beroende på om det är man själv, ett barn eller ett kommande barn som står i fokus: Bör jag låta testa mig eller barnet? Bör jag avstå från att bli gravid? Ska jag göra abort? Kan jag försöka med preimplantationsdiagnostik? Det som är gemensamt är att svaren på de här frågorna har betydelse för framtiden och att den som ställer dem kan behöva någon att diskutera vägvalet med.

I många situationer där människor behöver professionell hjälp från personer som arbetar inom vård och omsorg kan det vara nödvändigt att vårdaren är aktivt involverad när det gäller att konstruera möjliga farbara vägar framöver.

Det är dock avgörande att vårdaren inte tar för givet att hon eller han vet vad problemet är utifrån egna eller tidigare erfarenheter, utan tar sin utgångspunkt i den andres historia så långt som den hittills har levts. Det är den historien som ska utforskas närmare och som det gemensamma författarskapet ska försöka ge en meningsfull fortsättning.

Som tidigare nämnts är det i mötet med en annan människa viktigt att ha en skärpt blick för det som är unikt i den andres historia och de utmaningar hon eller han står inför. Föreställningen om att människan är sin livshistoria riktar uppmärksamheten just mot det som gör oss olika, trots att vi alla har en mänsklig kropp och ett mänskligt medvetande. Därför kan vi aldrig bli ”expert på Den Andre” (Wifstad 1994). Vi kan aldrig veta bättre än den andre vad som är problemet och vad som gör göras. Ska vi kunna förstå hur den andre har det och hur vi bäst går vidare måste den andre hjälpa oss och vi måste utrusta oss med ett så öppet sinne som möjligt.

129

narrativ etik. i vård och omsorg

Vilket slags kompetens krävs?

En fråga som det är naturligt att ställa när det är tal om rollen som medförfattare till en annans fortsatta livsberättelse är om det krävs bestämda kvalifikationer för att utföra den här uppgiften på ett bra sätt. Finns det till exempel några metoder eller samtalstekniker som det är avgörande att känna till och använda sig av? Svaret på den sista frågan anser jag är nej. Även om det har utvecklats olika frågor och infallsvinklar som kan användas inom både narrativ terapi och annat arbete med livsberättelser, är förutsättningen att de ses som redskap och möjligheter, inte som standardlösningar. Eftersom det alltid kommer att vara något unikt med människors sätt att konstruera sin livsberättelse finns det inget recept på vilka frågor eller angreppssätt som öppnar för att den fortsatta vägen ska bli konstruktiv. Det finns dock mycket erfarenhet att reflektera över i försöket att bli mer medveten om hur vi talar med andra och varför vi frågar som vi gör. Även metoder och tekniker bygger på erfarenheter av vad som ofta får fram information som kan vara viktig för den fortsatta processen. Vi vet till exempel att det är skillnad på de svar vi får om vi ställer ja/nej-frågor eller öppna frågor som ger möjlighet till fylligare beskrivningar. Vi synliggör andra sidor av människors liv om vi frågar efter vad som har hjälpt dem att hålla ut än om vi foku­ serar på vad som har hållit dem nere. Vi vet också att vi får olika svar när vi frågar efter folks handlingar, känslor och tankar och att alla svaren kan ge viktig information om hur världen ser ut från den andres utkikspunkt. Kännedom om olika metoder och olika sätt att formulera frågor kan vara en viktig källa att ösa ur i mötet med andra. Tillämpade med klokhet och flexibilitet kan olika angreppssätt utgöra en repertoar av olika möjliga infallsvinklar till en situation. Avgörande är dock att det alltid är det som utspelas i den konkreta situationen och samtalen, och inte metoden i sig, som är styrande för vad som sägs (Seikkula 2000 s. 112 & s. 162).

Eftersom arbetet med livsberättelser aldrig kan anpassas till en enda bestämd form kommer medförfattarens personliga egenskaper och hållningar att vara långt viktigare för möjligheten att vara till hjälp än metodkunskap. Som redan nämnts är det en viktig kvalifikation att ha ett så öppet sinne som möjligt, också i betydelsen vidsynthet inför det mänskliga i alla dess nyanser. De här egenskaperna hänger i regel samman med en kultur- och kontextförståelse, en förståelse för hur människor formas av relationer och samspel med omgivningen. Utifrån det som tidigare sagts om medförfattarskapets utmaningar och möjligheter är det också andra egenskaper som framstår som viktiga hos medförfattaren, till exempel trygghet med den egna hållningen, mod och tolerans i mötet med andras reaktioner, medvetenhet om den egna förförståelsen, äkthet, nyfikenhet och intresse för andra. Den andres behov av en uppmärksam lyssnare

130

5. Att fortsätta och att föra vidare den andres livsberättelse som kan förvalta det han eller hon får höra gör det också viktigt med lyhördhet, koncentration och flexibilitet samt förmåga och vilja att knyta band. Dessutom kan ett konstruktivt medförfattarskap förhindras om inte medförfattaren också är öppen för att själv förändras.

Också medförfattarens livsberättelse kan påverkas I professionellt vård- och omsorgsarbete handlar inte huvudberättelsen om vårdaren och hur vårdaren utövar sin roll utan om den andre. Samtidigt är det naturligt, och vissa gånger nödvändigt, att en hjälprelation som handlar om existentiella utmaningar som angår oss alla inte låter någon av de inblandades livsberättelse förbli oberörd av medförfattarskapet. När livshistorier korsas, när två personer samtalar och samspelar kring livserfarenheter och händelser som båda kan relatera till, kan insikter komma båda till del och bådas livsberättelse påverkas.

Många av de problem som människor kommer med till professionella vård­ are har ofta både sin upprinnelse och sin lösning i samspel med andra. Eftersom den enskilda personens problem ofta involverar närstående kommer de också att vara naturliga deltagare i en dialog om problemet. Alla som tar aktiv del i ett avgörande beslut om hur vägen bör fortsätta för en annan person, måste kunna passa in det aktuella beslutet också i den egna livsberättelsen. Också vårdarna och närstående ska kunna leva vidare med det som sker. Ju allvar­ligare konsekvenser ett avgörande har i den andres liv, desto viktigare är det att också de som bidrar till beslutet eller måste vara med och effektuera det, kan stå för det som sker och integrera det i sin egen historia.

När perspektiven skiljer sig åt: om att låta olika berättelser mötas Sanningen kommer i flera skepnader. Som illustrerats i tidigare kapitel finns det alltid mer än ett sätt att uppleva, uppfatta och berätta om en situation.

Samma sekvens av händelser kommer att kunna beskrivas av olika personer på olika sätt, utan att någon av beskrivningarna därför är mindre ”sann”. Medvetenheten om att olika människor kan ha olika perspektiv på händelseförlopp och tillstånd kommer att vara helt avgörande när det ska fattas ett beslut i en situation som involverar flera olika människor.

När en livsberättelse ska ges en fortsatt riktning är det alltid huvudpersonens perspektiv som är det viktigaste. Men för vissa problem kommer det att finnas flera huvudpersoner, som när barn lever tillsammans med en förälder med alkohol­problem eller psykisk sjukdom, eller en hel familj har upplevt en trau-

131

Narrativ etik I vård och omsorg Beate Indrebø Hovland

I vård- och omsorgsarbete är det ibland en utmaning att verkligen se de människor man har till uppgift att hjälpa. Hur förmår man att möta individer bortom symtom och problem? Hur kan man se det unika i varje person?

Centralt inom narrativ etik är att alla människors livsberättelser skapas och ges mening på samma sätt som litterära berättelser. Dessa livsberättelser, både våra egna och andras, avgör hur vi uppfattar och värderar det som sker runt omkring oss och hur vi handlar i konkreta situationer.

I den här boken synliggör författaren sambanden mellan berättelse, perception, identitet och handling och belyser dem utifrån olika situationer i vårdoch omsorgsarbetet. Hon visar hur det kan gå fel, men framför allt visar hon hur narrativ etik kan vara ett stöd i arbetet att främja positiva förändringar i människors liv.

Boken vänder sig främst till personer som arbetar inom vård och omsorg – till exempel sjuksköterskor, läkare, psykologer och socialarbetare. Men även präster, lärare och många andra som har en hjälpande roll i mötet med människor som upplever sjukdom eller går igenom livskriser, kan dra nytta av de perspektiv som den narrativa etiken erbjuder.

Beate Indrebø Hovland är teolog och disputerad etikforskare, verksam vid Lovisenberg diakonala högskola. Översättning: Gun Zetterström

ISBN 978-91-40-68150-8

9 789140 681508