Barbro Holm Ivarsson Thor Fossland, rektor
M
otiverande samtal, MI (motivational interviewing), är en evidensbaserad samtalsmetod som passar i alla sammanhang där man vill stimulera en person att förändra sitt beteende. Denna bok presenterar metoden på ett tydligt och överskådligt sätt och visar med många praktiska exempel hur den kan vara till nytta i skolans värld. Läsaren får en grundläggande förståelse för metoden och hur den konkret tillämpas. mi har många olika användningsområden inom skolan, till exempel som hjälpmedel vid samtal om skolmotivation, hälsosamtal om levnadsvanor, utvecklingssamtal, samtal med föräldrar, studie- och yrkesvägledning och konsultation. Eftersom mi ger skolpersonalen ett effektivt verktyg för att utföra sitt arbete ökar metoden Jag märkte stor även medarbetarnas tillfredsställelse i arbetet. skillnad direkt. Denna tredje upplaga av boken är anpassad Vi har fått verktyg till det delvis nya sätt att pedagogiskt beskriva att jobba med mi som W.R. Miller och S. Rollnick har introungdomarna på ett ducerat under senare tid. helt annat sätt som verkligen fungerar. Barbro Holm Ivarsson, leg. psykolog, är efterIngemo Backenius, frågad konsult, utbildare och föredragshållare skolsköterska samt författare till ett flertal skrifter om mi.
Jag har förändrat hela mitt tänk som lärare och det har blivit mycket roligare att jobba. Anna Hjärne, lärare
Barbro Holm Ivarsson MI – MOTIVERANDE SAMTAL
Bemötande är en framgångsfaktor i skolans värld. Det här behöver all personal ha.
Skolmotivation Hälsosamtal
M Utvecklingssamtal Studievägledning Föräldrasamtal
MOTIVERANDE SAMTAL Praktisk handbok för skolan
ISBN 978-91-8809-996-9
9
88099969.3.4_Omslag.indd 1
789188 099969
2022-01-12 09:03
Barbro Holm Ivarsson
M
MOTIVERANDE SAMTAL Praktisk handbok för skola
88099969.3.4_Inlaga.indd 1
2022-01-12 12:20
FÖRFATTARENS TACK För värdefull hjälp med synpunkter, texter, exempel och fallbeskrivningar i arbetet med första upplagan av boken vill jag rikta ett varmt tack till följande personer: Lena Lindhe Söderlund, socionom, med. dr. (fakta granskning av boken), Camilla Gramme, kurator och coach, Botkyrka (exempel på att rulla med motstånd i kapitel 6), Eva Hydén, konsult, lärare, MI-utbildare (kapitel 7), Liria Ortiz, konsult, leg. psykolog, utbildare och skribent i MI (kapitel 6, 15 samt fallbeskrivning 1), Andreas Persson, rådgivningssjuksköterska, RFSL-rådgivningen, Östergötland (fallbeskrivning 2), Mattias Blomgren, socialpedagog, Järfälla (fallbeskrivning 3), Carina Andersson, skolsköterska, Sotenäs (fallbeskrivning 4), Karin Boberg, lärare, Falun (fallbeskrivning 6), Stina-Britta Hellberg, skolkurator, Bålsta (fallbeskrivning 7), Tomas Andreasson, rektor, Halmstad (utvecklingssamtal, kapitel 14), Elinor Schad, skolpsykolog, Lund (kapitel 14), Marie-Louise Yllner-Geuken, tf. rektor, Sundbyberg (kapitel 14), Jonas Sundberg, lärare, Sundbyberg och Ulla Corin Lindroth, specialpedagog, Leksand (utvecklingssamtal, kapitel 14), Eva Furuland, skolsköterska, Uppsala och Tulliki Stendahl, skolsköterska, Norrköping (hälsosamtal, kapitel 14), Jeanette Larsson, studieoch yrkesvägledare, Solna (studie- och yrkesvägledning, kapitel 14), Lisbeth Hindgren, specialpedagog, Halmstad (konsultation, kapitel 14), Yvonne B ergmark Bröske, konsult, leg. sjuksköterska, MI-utbildare, Christina Sätterberg, konsult, lärare, MI-utbildare, Ingrid Talu, lärare, Uppsala, och Jessica Ölmhagen, lärare, Järfälla. För hjälp med avsnittet i kapitel 6 om att bemöta aggressivitet i tredje upplagan vill jag tacka Robin Gustafsson, Rättspsykiatriska kliniken, Säters sjukhus och Carl Åke Farbring, konsult. © 2016 Författaren och Gothia Kompetens AB ISBN 978-91-8809-996-9 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Kompetens AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Redaktör: Susanne Bardell Carlbring Omslag och grafisk form: Anna Hild Illustrationer: Helena Lunding Tredje upplagan, fjärde tryckningen Tryck: ADverts, Lettland 2022 Gothia Kompetens Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70 info@gothiakompetens.se www.gothiakompetens.se Gothia Kompetens – kompetensutveckling och kunskapsförmedling för och av oss som jobbar med förskola, skola, vård och omsorg. Tillsammans utvecklar vi både verksamheter och människorna i dem. Verksamhetsnära kompetensutveckling – för en bättre dag på jobbet.
88099969.3.4_Inlaga.indd 2
2022-01-12 12:20
Innehållsförteckning Förord
5
1. Inledning
7
2. Vad är mi? Förloppet i ett mi-samtal
11 13
3. Förhållningssätt vid mi
14
4. Grundläggande kommunikationsfärdigheter – reflektivt lyssnande 16 Öppna frågor 16 Reflektioner 17 Sammanfattningar 20 Bekräftelse 20
5. Erbjud information i dialog
22
6. Hantera brister i kommunikationen
25 25 26 28
Rulla med motstånd Aggressivitet Att hantera tystnad
7. Gränssättning i skolan
30 Jagbudskap 31
8. Inledningen på samtalet – engagera eleven Meny och agenda
32 32
9. Fokusera på ämnet och bedöm beredskapen för förändring
34 Skalfrågor 35
10. Framkalla förändringsprat och stöd självtilliten Förändringsprat som kompass Stöd självtilliten
11. Anpassa samtalets fokus efter graden av motivation Låg beredskap för förändring: skapa medvetenhet Medelhög beredskap för förändring: lös ambivalensen Hög beredskap för förändring: planera
37 37 39 41 42 44 47
12. Avsluta samtalet – åtagande och planering
50
13. Uppföljning – stöd vidmakthållandet
52
14. Särskilda samtal i skolan
54 Utvecklingssamtal 54 Hälsosamtal 55 Studie- och yrkesvägledning 57 Konsultation, handledning, utredning 58 Samtal med föräldrar 59
88099969.3.4_Inlaga.indd 3
2022-01-12 12:20
15. Samtal vid kommunikativa, kognitiva och språkliga svårigheter
61
Bilaga 1 Fallbeskrivningar
65
Bilaga 2 Information för rådgivare och elever
87
Läs också dessa böcker av författaren: Holm Ivarsson B. (Uppl. 3, 2016). MI Motiverande samtal. Praktisk handbok för hälso- och sjukvården. Gothia Fortbildning. Holm Ivarsson B, Ortiz L & Wirbing P. (Uppl. 3, 2016). MI Motiverande samtal. Praktisk handbok för MI-samtal i socialt arbete. Gothia Fortbildning. Holm Ivarsson B & Sjögren K.(Uppl. 3, 2016). MI Motiverande samtal. Praktisk handbok för MI i tandvården. Gothia Fortbildning. Holm Ivarsson B (red), Kuehn Krylborn L & Trygg Lycke S. (2013). Motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma hos vuxna, ungdomar och barn. Gothia Fortbildning. Holm Ivarsson B. Motiverande samtal: I Schad E (red). (Uppl. 2, 2014). Psykolog i skolan. Studentlitteratur. Holm Ivarsson. B. (2018). Förlåt och bli fri. Vadstena: Barbro Holm Ivarsson Förlag.
Läs mer om författaren här: www.barbroivarsson.se
88099969.3.4_Inlaga.indd 4
2022-01-12 12:20
Förord
M
(Motivational Interviewing – MI) går ut på att skapa ett samtalsklimat som gör att den man möter – oavsett om det är en elev, en förälder eller en kollega – kan utforska sitt sätt att tänka och därigenom utvidga sina perspektiv och hitta nya lösningar på sina problem. Personen ska få hjälp att komma på vad hon eller han tycker, vill och kan, och handla i enlighet med detta. Metoden lämpar sig mycket väl för samtal i skolan. Jag har haft förmånen att gå i spetsen för en satsning som dåvarande Statens folk hälsoinstitut – nu Folkhälsomyndigheten – har gjort för att sprida MI bland skolans personal. I ett regeringsuppdrag – Skolan förebygger (2005–2007) – riktade man sig främst till elevhälsan i grundskolan med MI-utbildning. I ett senare uppdrag – Skolan förebygger 2 (2009–2010) – riktade man sig till all personal och även till gymnasieskolan. Jag har blivit imponerad av hur brett användningsområde metoden har visat sig ha inom skolan och dess förmåga att lyfta både personalen och eleverna. Ett intryck är att MI fungerar särskilt bra vid problem med skolfrånvaro.1 Det kan hänga samman med MI-samtalets starka karaktär av bekräftelse. I en studie intervjuades ungdomar på gymnasiets IVprogram, med utpräglade svårigheter i skolarbetet, om vad de hade behövt för att kunna komma till rätta med problemen på ett tidigare stadium, innan de blev så stora. Samtliga svarade: ”Att någon märkt hur jag hade det.” Att bli sedd är vad det handlar om, var forskarnas slutsats.2 Man kan anta att många elever med låg studiemotivation och stor skolfrånvaro inte har blivit tillräckligt sedda och bekräftade i skolan och att de längtar efter att hitta en plats i skolans gemenskap. När man känner sig sedd, hörd, förstådd och accepterad av någon som verkligen är intresserad, som uppmärksammar ens goda egenskaper, ens styrkor och kompetens och har positiva förväntningar otiver ande samtal
1 2
Se Fallbeskrivning 3 i bilaga 1 om skolfrånvaro från Järfälla Resurscentrum. Ek, U. Elevhälsoprojektet. En studie av en grupp elever i IV-programmet i Stockholms stad. Psykisk Hälsa 3–4, 2009, s. 65–78.
88099969.3.4_Inlaga.indd 5
mi
– motiverande samtal
5
2022-01-12 12:20
på en, händer det någonting mycket viktigt. Man blir stimulerad och stärkt, hittar sin egen kraft och visdom och växer som människa. Bekräftelse ökar även förmågan till acceptans och medkänsla med sig själv och andra, något som vi i dag vet är mycket viktigt för den psykiska hälsan. MI medför att man får bättre kontakt med eleven. Det blir mindre irritation. De tysta talar mer. Samtidigt händer det mer – eleven blir mer motiverad. Samtalet är lättsammare och mer stimulerande för båda parter och ansvaret läggs där det hör hemma – hos eleven och familjen. Professionella som börjat använda MI brukar ofta uttrycka att de känner sig stärkta i sin yrkesidentitet. Det är mitt intryck att många som arbetar i skolan menar sig aldrig ha fått lära sig en samtalsmetodik. Eftersom de upplever att MI hjälper dem att på ett bättre och mer effektivt sätt utföra sitt arbete motverkar MI även stress bland skolpersonalen. Skolans uppdrag är att utveckla elevernas kunskaper, färdigheter, förmåga och värdegrund samt att ge elevvård. Utöver det har skolan ansvar för arbetsmiljön för sin egen personal. I alla dessa uppdrag är MI till god hjälp. Den första upplagan av boken kom ut 2010 och har blivit mycket uppskattad och använd. Detta är den tredje upplagan av boken och den är anpassad till det delvis nya sätt att pedagogiskt beskriva MI som W.R. Miller och S. Rollnick har introducerat under senare tid. Kapitel 6 och 15 som handlar om olika svårigheter i kommunikationen har fått ökad aktualitet i och med den ökade strömmen av asylsökande barn och ungdomar till vårt land, och kapitlen har omarbetats och utökats. Augusti 2016 Barbro Holm Ivarsson, leg. psykolog
6
mi
– motiverande samtal
88099969.3.4_Inlaga.indd 6
2022-01-12 12:20
1
Inledning Motiverande samtal är att ha någon som lyssnar medan man pratar med sig själv. Det är som att tända ljuset i ett mörkt rum – man ser saker som man inte har sett förut. lena jonsson , rektor , umeå
skolans uppdrag behövs bland annat metoder för att motivera eleverna. Motiverande samtal är en metod som i dag sprids snabbt. På engelska kallas metoden Motivational Interview ing. I Sverige har förkortningen MI blivit vedertagen och används därför i denna skrift. MI används idag på de flesta livsstilsområden, till exempel vid samtal om alkohol, droger, tobak, mat, vikt, fysisk aktivitet, spelberoende, sexuellt riskbeteende, behandling av stresstillstånd, egenvård vid kroniska sjukdomar och följsamhet till behandling. MI används även i socialt arbete, inom kriminal- och ungdomsvård, på ungdoms mottagningar, inom fritidsverksamhet, i tandvården, äldreomsorgen, i asyl- och flyktingmottagande samt på Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan. Personal inom skolan som arbetar med medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser – skolsköterskor, skol läkare, skolkuratorer, skolpsykologer, specialpedagoger, studie- och yrkesvägledare med flera – har visat sig ha stor nytta av MI. Det kan gälla samtal där man vill motivera eleven att sluta med droger, minska sin användning av alkohol, sluta röka eller snusa, förbättra sina matva-
för att fullgör a
88099969.3.4_Inlaga.indd 7
inledning
7
2022-01-12 12:20
nor, gå ner (eller upp) i vikt, öka den fysiska aktiviteten, minska stress, minska spelande om pengar eller tid framför datorn, använda kondom, förbättra sömnvanor, använda hjälpmedel, acceptera stödinsatser, söka till gymnasiet eller söka hjälp inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Lärare och rektorer kan använda MI vid samtal med elever och föräldrar om till exempel skolmotivation och skolfrånvaro. Metoden är användbar vid utvecklingssamtal, mentorssamtal och utredningar om behov av särskilt stöd. Det kan också handla om att motivera elever att försöka lösa problem på ett annat sätt (än att till exempel mobba eller slå) eller att vilja medverka till att lösa en konflikt. Ett annat vanligt område för MI är när man vill motivera kollegor eller föräldrar att hantera en situation eller en elev på ett annat sätt. Ett MI-samtal behöver inte ta längre tid än ett vanligt samtal eftersom man utnyttjar den tid man har till sitt förfogande på ett bättre sätt. Samtalet kan vara kort eller långt och metodiken är d ensamma oavsett om den man talar med är ung eller gammal och oavsett ämne, även om innehållet i ett samtal med en högstadieelev om skolfrånvaro naturligtvis skiljer sig väldigt mycket från ett samtal med en förälder om livsstilsförändringar för ett barn med övervikt. Så korta MI-samtal som 10–15 minuter har effekt, även om längre samtal liksom fler samtal oftare leder till en beteendeförändring hos klienten. Korta samtal passar särskilt väl för barn och ungdomar efter som koncentration och tålamod lätt tryter om samtalet blir långt. Det ligger även i MI-metodens natur att vara en kort insats, ofta ett till tre samtal. Rådgivaren fokuserar på att höja motivationen för att starta en förändringsprocess som sedan kan fortsätta av egen kraft eller med hjälp av MI eller andra metoder, som KBT. Det finns redan över 1 000 vetenskapliga studier om MI. Den starkaste evidensen finns inom området droger och skadlig alkoholkonsumtion där flest studier är gjorda. Ofta ger MI samma effekt som annan behandling, information och rådgivning, men på kortare tid. På barn- och ungdomsområdet finns färre studier men MI visar lovande resultat inom många områden, exempelvis alkohol och övervikt. En stor fördel med MI är att metoden underlättar samtal om känsliga ämnen, vilket antas medföra att fler sådana samtal kommer till stånd. Den mest robusta vetenskapliga effekten ser man när MI-samtal kombineras med andra
8
mi
– motiverande samtal
88099969.3.4_Inlaga.indd 8
2022-01-12 12:20
metoder. MI förstärker då effekten av de andra metoderna. Ett eller flera MI-samtal kan exempelvis föregå en behandling på BUP för att öka barnets och föräldrarnas motivation för att söka eller delta i behandlingen, men terapeuten kan även tänkas behöva motivera barnet under en behandling. Ju lägre motivation klienten har, desto mer verksamt antas MI-samtal vara. MI är avsett för individuella samtal, men kan användas även i grupp. I boken används fortsättningsvis begreppet rådgivare för den som leder samtalet och elev för den som samtalet handlar om, om det inte är uppenbart att det är någon annan – en förälder, skolsköterska eller lärare. För att underlätta läsningen kallas både rådgivaren och eleven genomgående för hon, även om det förstås lika ofta är en p ojke/man. De flesta fallbeskrivningar bygger på autentiska samtal men de är omskrivna så att enskilda personer inte går att känna igen. Syftet med boken är att presentera MI som metod och visa hur den praktiskt kan tillämpas i skolans värld. En annan viktig ambition är att boken ska vara kort och lättläst. I kapitel 14 visas hur MI kan tillämpas i några av de särskilda samtal som förekommer i skolan: utvecklingssamtal, hälsosamtal, utredningar om behov av särskilt stöd, studie- och yrkesvägledning, konsultation, hand ledning och utredning samt samtal med föräldrar. Exemplen i boken utgår från grund- och gymnasieskolan, men det som skrivs kan appliceras inom förskola, fritidsverksamhet och vuxenutbildning samt även i andra sammanhang där man behöver tala med barn, ungdomar och deras föräldrar, såsom barnhälsovård och barnhabilitering. Läsaren får genom denna handbok en grundläggande förståelse av metoden och kan direkt tillämpa delar av den. Rekommendationen är dock att gå en utbildning i MI och boken lämpar sig väl som kursbok. För den som är intresserad av referenser hänvisar vi till bilaga 2 samt den internationella mi-hemsidan www.motivationalinterviewing.org.
88099969.3.4_Inlaga.indd 9
inledning
9
2022-01-12 12:20
T , HEL ENA LUN DIN G / BILD BAR BRO HOL M IVAR SSO N / TEX
©
Förhållningssättet och det refl ektiva lyssnandet är en grund i mi. Det som utmärker mi-samtalet – kronan på verket – är dock att rådgivaren använder det refl ektiva lyssnandet till att framkalla prat om förändring och stödja självtilliten hos eleven. Rådgivaren uppmärksammar och förstärker det som leder i positiv riktning – med en metafor säger vi att rådgivaren ”plockar blommorna”.
10
mi
– motiverande samtal
88099969.3.4_Inlaga.indd 10
2022-01-12 12:20
2
Vad är MI? Om du behandlar en individ som den han är, kommer han att förbli den han är, men om du behandlar honom som den han borde och kunde vara, kommer han att bli den han borde och kunde vara. joha nn wolfga ng von goethe (1749-1832)
är en amerikansk psykolog, professor William R. Miller, som började utveckla metoden i början av 1980-talet i sitt arbete med alkoholberoende klienter. Senare började han samarbeta med Stephen Rollnick, professor, psykolog och metodutvecklare på området rådgivning inom hälso- och sjukvården. En definition på MI från Miller och Rollnick lyder så här:
upphovsmannen till mi
Motiverande samtal är en samarbetsinriktad samtalsmetod som syftar till att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring. (miller
& rollnick , 2012 , författarens översättning)
Ett MI-samtal är först och främst personcentrerat, vilket betyder att det är elevens syn på sin situation och livsstil som är i fokus under samtalet, inte rådgivarens. Det är även målinriktat. Rådgivaren har förändring i en viss riktning som mål med samtalet och det betyder att MI är en styrande eller guidande metod, även om rådgivaren har den största respekt för att förändring måste ske i elevens takt och på hennes egna villkor. Som rådgivare styr man genom att ställa frågor som har fokus på att utforska motivation för den sak det handlar om,
vad är mi ?
88099969.3.4_Inlaga.indd 11
11
2022-01-12 12:20
samt genom att uppmärksamma och förstärka det eleven säger som leder i positiv riktning. Det finns förstås många tillfällen när rådgivaren inte har någon grund för att försöka stimulera någon i en viss riktning, till exempel när en elev ska välja mellan olika gymnasielinjer eller vid abort rådgivning. Rådgivaren försöker då vara neutral och använder MI-metodens tekniker för att hjälpa eleven att utforska de olika alternativen. Ofta växer motivation till, intresse för och förmåga till beteende förändring fram naturligt under lång tid. MI kan bli en katalysator som påskyndar förändringsprocessen, en knuff i rätt riktning. Rådgivaren måste ha tålamod med att eleven söker sig fram till de metoder och den tidpunkt som passar just henne för att genomföra en beteendeförändring. Ibland kommer dock förändringen snabbt och överraskande och många har säkert upplevt att det inte alltid finns något samband mellan problemets synbarliga svårighetsgrad och den tid det tar att åstadkomma en förändring. När man förstår varför man ska göra något – till exempel att det ligger i ens intresse att få betyg i matematik eftersom man vill ha möjlighet att komma in på gymnasiet – då är man också beredd att lägga ner en ansträngning för att klara det. Rådgivaren guidar eleven framåt i samtalet så att hon kan bli medveten om och utforska den ambivalens hon ofta känner. Med ambivalens menar vi att eleven är osäker på vad hon vill. Detta blir ett hinder för förändring. Rådgivaren stöttar eleven att göra ett välgrundat val i positiv riktning. Den egna viljan att skapa ett gott liv är den starka kraft som bär en fram genom livet, och det är den vi stimulerar i MI. När beslutet om förändring väl är fattat stödjer rådgivaren eleven i att sätta ett mål och utveckla en handlingsplan.
12
mi
– motiverande samtal
88099969.3.4_Inlaga.indd 12
2022-01-12 12:20
Barbro Holm Ivarsson Thor Fossland, rektor
M
otiverande samtal, MI (motivational interviewing), är en evidensbaserad samtalsmetod som passar i alla sammanhang där man vill stimulera en person att förändra sitt beteende. Denna bok presenterar metoden på ett tydligt och överskådligt sätt och visar med många praktiska exempel hur den kan vara till nytta i skolans värld. Läsaren får en grundläggande förståelse för metoden och hur den konkret tillämpas. mi har många olika användningsområden inom skolan, till exempel som hjälpmedel vid samtal om skolmotivation, hälsosamtal om levnadsvanor, utvecklingssamtal, samtal med föräldrar, studie- och yrkesvägledning och konsultation. Eftersom mi ger skolpersonalen ett effektivt verktyg för att utföra sitt arbete ökar metoden Jag märkte stor även medarbetarnas tillfredsställelse i arbetet. skillnad direkt. Denna tredje upplaga av boken är anpassad Vi har fått verktyg till det delvis nya sätt att pedagogiskt beskriva att jobba med mi som W.R. Miller och S. Rollnick har introungdomarna på ett ducerat under senare tid. helt annat sätt som verkligen fungerar. Barbro Holm Ivarsson, leg. psykolog, är efterIngemo Backenius, frågad konsult, utbildare och föredragshållare skolsköterska samt författare till ett flertal skrifter om mi.
Jag har förändrat hela mitt tänk som lärare och det har blivit mycket roligare att jobba. Anna Hjärne, lärare
Barbro Holm Ivarsson MI – MOTIVERANDE SAMTAL
Bemötande är en framgångsfaktor i skolans värld. Det här behöver all personal ha.
Skolmotivation Hälsosamtal
M Utvecklingssamtal Studievägledning Föräldrasamtal
MOTIVERANDE SAMTAL Praktisk handbok för skolan
ISBN 978-91-8809-996-9
9
88099969.3.4_Omslag.indd 1
789188 099969
2022-01-12 09:03