9789188099600 by Smakprov Media AB

Barbro Holm Ivarsson

Lättfattligt och inspirerande om att använda MI i psykiatrin – ett gott tillskott till samtalet som utgör basen för all behandling.

otiverande samtal, MI (motivational interviewing), passar i alla sammanhang när man vill stimulera en annan person att förändra ett beteende. MI-metoden är evidensbaserad och används idag på hela livsstilsområdet. Här får läsaren en lättillgänglig introduktion av MI med teoretisk grund, steg-för-steg-anvisningar för tillämpningen och många praktiska exempel i dialogform. Bokens exempel utgår huvudsakligen från de fyra ohälsosamma levnads vanor som omfattas av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, samt övervikt: • tobaksbruk • ohälsosamma matvanor • otillräcklig fysisk aktivitet • riskbruk av alkohol. I denna upplaga finns även nya delar som beskriver användning av MI vid samtal med människor som av olika skäl har svårigheter att förstå och kommunicera, samt i psykiatrin. MI – motiverande samtal vänder sig till praktiker inom hälso- och sjukvård och friskvård samt till studerande på vårdutbildningar. Författaren Barbro Holm Ivarsson, leg. psykolog, är medlem i International Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT). Hon är en efterfrågad konsult och utbildare samt författare till många böcker, filmer och utbildningsprogram om MI. Läs mer på www.barbroivarsson.se.

Jag vill tacka Barbro för en bra handbok, jag har blivit imponerad av hennes pedagogiska sätt att presentera MI i boken. Liria Ortiz, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, konsult, lärare och författare i MI, medlem i MINT.

Barbro Holm Ivarsson MI – MOTIVERANDE SAMTAL

Jill Taube, psykiatriker, konsult, aktiv i Svenska Läkaresällskapets arbete med implementering av Socialstyrelsens riktlinjer.

Tobak Matvanor Fysisk aktivitet

M Alkohol

Samtal med personer med kognitiva svårigheter Samtal i psykiatrin

MOTIVERANDE SAMTAL Praktisk handbok för hälso- och sjukvården

ISBN 978-91-8809-960-0

88099600.3.4_Omslag.indd 1

789188 099600

2021-09-30 14:30

© 2017 Författaren och Gothia Kompetens AB ISBN 978-91-8809-960-0 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Kompetens AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande.

Redaktör: Susanne Bardell Carlbring Omslag och grafisk form: Anna Hild Illustrationer: Helena Lunding Tredje upplagan, fjärde tryckningen Första upplagan utkom 2009 Tryck: ADverts, Lettland 2021

Gothia Kompetens Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70 info@gothiakompetens.se www.gothiakompetens.se Gothia Kompetens – kompetensutveckling och kunskapsförmedling för och av oss som jobbar med förskola, skola, vård och omsorg. Tillsammans utvecklar vi både verksamheter och människorna i dem. Verksamhetsnära kompetensutveckling – för en bättre dag på jobbet.

88099600.3.4_Inlaga.indd 2

2021-09-30 14:50

Innehållsförteckning Förord

DEL 1 MI I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 1. Inledning

2. Vad är MI?

3. MI – förhållningssätt

4. MI – samtalets förlopp

5. Grundläggande kommunikationsfärdigheter – reflektivt lyssnande 18 Öppna frågor 18 Reflektioner 19 Sammanfattning 21 Bekräftelse 21 6. Erbjud information i dialog

7. Hantera brister i kommunikationen

8. Inledningen på samtalet – engagera patienten Meny och agenda

29 29

9. Fokusera på ämnet och utforska beredskapen för förändring Skalfrågor

10. Framkalla förändringsprat och stöd självtilliten

Förändringsprat som kompass

Stöd självtilliten

11. Anpassa samtalet efter graden av motivation Låg beredskap för förändring: skapa diskrepans Medelhög beredskap för förändring: lös ambivalensen Ambivalensutforskning Hög beredskap för förändring: planera

12. Avsluta samtalet – åtagande och planering

13. Uppföljning – stöd vidmakthållandet

14. Samtal med patienter som har svårigheter att förstå och kommunicera

38 39 42 47

DEL 2 MI-SAMTAL MED PERSONER MED PSYKISK SJUKDOM 15. Inledning Ohälsosamma levnadsvanor

16. Skapa samarbetsklimat med hjälp av MI MI:s förhållningssätt Tre kommunikationsstilar MI:s kommunikationsfärdigheter Rulla med motstånd När en person inte vill tala

69 69 70 71 73 75

17. Stimulera motivationen till förändring

L ocka fram förändringsprat

Arbeta med att stärka självtillit

När motivationen till förändring är låg

Skapa medvetenhet om problemet

När patienten är ambivalent

Enkel ambivalensutforskning och beslutbalans

Hög motivation – mål och planering

Avsluta samtalet – locka fram ett åtagande

Följ upp samtalet och hantera återfall

18. Telefonlinjer, webbplatser, litteratur

104

BILAGOR Bilaga 1 AUDIT-screening av riskbruk av alkohol

106

Bilaga 2 Om läkemedel för tobaksavvänjning

109

Bilaga 3 Förteckning över läkemedel för rökavvänjning

111

Bilaga 4 Arbetsblad för handlingsplan

112

Förord

O T I V E R A N D E S A M T A L , MI, lämpar sig väl för samtal med patienter om livsstilsförändringar inom hälso- och sjukvården. Metoden engagerar patienten i lösningen av problemen i sitt eget liv. Det viktigaste för rådgivaren är att lyssna för att försöka förstå patientens synsätt, visa att hon tror på patientens förmåga att hitta de rätta vägarna i sitt eget liv och stimulera och förstärka steg i positiv riktning. Samtidigt behöver rådgivaren visa respekt för patientens självbestämmande. När man känner sig sedd, hörd, förstådd och accepterad av någon som verkligen är intresserad och har positiva förväntningar händer det någonting viktigt. Man blir motiverad och stärkt och växer som människa. MI kan användas inom Socialstyrelsens fyra nyckelområden för sjukdomsförebyggande arbete: tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Vi är som mest effektiva i våra MI-samtal när vi ser det som att vi arbetar i en trädgård. Trädgårdsarbetare vet att man inte kan dra upp en planta innan den är mogen för det. Man kan inte få den att växa. Man kan inte tvinga en knopp att snabbt slå ut. Om vi skulle försöka oss på något sådant skulle vi ställa till skada. Det vi kan göra är att vara där och tålmodigt försöka skapa gynnsamma förhållanden för den lilla plantan, vattna och göda den, försiktigt luckra upp jorden omkring den och ställa den så att ljuset kan nå den. Den första upplagan av boken kom ut 2009, och har blivit mycket uppskattad och använd. Denna upplaga är anpassad till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder och till det delvis nya sätt att pedagogiskt beskriva MI som Miller och Rollnick har introducerat på senare år. En ny del som beskriver tillämpning av MI vid samtal med personer med psykisk sjukdom har lagts till.

Stockholm i januari 2016 Leg. psykolog Barbro Holm Ivarsson

föror d

Inledning att personal inom hälso- och sjukvården ska kunna motivera patienter till ändrade levnadsvanor. Det sker i takt med att kunskapen ökar kring att en mycket hög andel sjukdomar går att påverka med en ändrad livsstil. Socialstyrelsen har publicerat Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Där beskrivs tre rådgivningsnivåer med olika intensitet för samtal om ohälsosamma levnadsvanor: enkla råd, rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal. Motiverande samtal är en av de metoder som rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal kan bygga på. Motiverande samtal sprids snabbt i Sverige idag. På engelska kallas metoden Motivational interviewing – MI – och i fortsättningen används denna förkortning. MI är en evidensbaserad metod som i många fall har visat sig effektivare och samtidigt mer tillfredsställande för både rådgivare och patient än traditionell rådgivning. Metoden används idag på de flesta livsstilsområden, till exempel riskbruk av alkohol, användning av droger, tobaksbruk, ohälsosamma matvanor, övervikt, otillräcklig fysisk aktivitet, spelberoende och sexuellt riskbeteende. MI har även spritts till områden som behandling av stresstillstånd, egenvård vid kroniska sjukdomar och följsamhet till behandling. Arenorna för motiverande samtal är många: primärvården, företagshälsovården, mödra- och barnhälsovården, friskvården, skolhälsovården, ungdomsmottagningar, beroendevården, slutenvården, psykiatrin, äldre omsorgen, tandvården och apoteken. Dessutom används MI idag F Ö R VÄ N T N I N G A R N A VÄ X E R PÅ

inledning

inom socialtjänsten, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen för att motivera klienter att till exempel på olika sätt aktivera sig, i skolan för att minska negativa mönster som skolk samt i Kriminalvården för att minska kriminaliteten. Ett MI-samtal kan vara kort eller långt och metodiken är densamma oavsett om den man talar med är ung eller gammal och oavsett ämne, även om innehållet i ett samtal med en högstadieelev om rökning naturligtvis skiljer sig väldigt mycket från ett samtal med en hjärtinfarktpatient om riskfaktorer för en ny hjärtinfarkt. Så korta MI-samtal som 10–15 minuter kan ha effekt även om längre samtal liksom fler samtal oftare leder till livsstilsförändring hos patienten. MI kan även användas i samtal där man vill motivera någon att hjälpa någon annan, till exempel i samtal med en förälder om ett överviktigt barn. MI-samtal kombineras ofta med andra behandlingsmetoder och program, som till exempel de KBT-inriktade metoder som används vid tobaksavvänjning, arbete för hälsosamma matvanor och viktreduktion, och kan förstärka effekten av dem. Ett eller flera MIsamtal före behandlingen kan öka patientens motivation att gå igenom den. Rådgivaren kompletterar också ofta själva behandlingen med MI. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder fokuserar på fyra nyckelområden för hälso- och sjukvårdens arbete med att förebygga ohälsa:  tobaksbruk  riskbruk av alkohol  otillräcklig fysisk aktivitet  ohälsosamma matvanor. Det behövs därför en lättläst handledning i MI som ger tydliga exempel på dessa områden. Läsaren får genom handboken en grundläggande förståelse av metoden och kan direkt tillämpa delar av den. Rekommendationen är dock att gå en utbildning i MI, för att nå en fördjupad kunskap, förståelse och träning. Boken lämpar sig väl som kursbok till utbildning. För att underlätta läsningen kallas både rådgivare och patient genomgående för ”hon” i denna bok.

moti v er an de sa mta l

–

Vad är MI? är en amerikansk psykolog, professor William R. Miller, som började utveckla metoden under 1980-talet i sitt arbete med alkoholberoende patienter. Senare började han samarbeta med Stephen Rollnick, psykolog, professor och metodutvecklare på området rådgivning inom hälso- och sjukvården. En definition av Miller och Rollnick lyder så här: U PPHOV SM A N N EN T ILL MI

Motiverande samtal är en samarbetsinriktad samtalsmetod som syftar till att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring. (Författarens översättning) Beskrivningen anger några viktiga utgångspunkter för att beskriva vad ett MI-samtal är. Det är först och främst personcentrerat, vilket betyder att det är patientens syn på sin situation och sina levnadsvanor som är i fokus under samtalet, inte rådgivarens. MI-samtalet är även målinriktat. Rådgivaren har ett mål för sin rådgivning; att locka fram motivation till förändring i en viss riktning. MI är en styrande eller guidande metod, även om rådgivaren har den största respekt för att livsstilsförändring måste ske i patientens takt och på patientens egna villkor. Som rådgivare styr man genom att ställa frågor som har fokus på att utforska förändring, samt genom att uppmärksamma och förstärka det som patienten säger som leder i en positiv riktning för henne själv. Det finns förstås många tillfällen när rådgivaren inte har någon grund för att försöka stimulera patienten i en viss rikt-

va d ä r m i ?

ning, till exempel vid val mellan två likvärdiga metoder för träning. Rådgivaren kan då använda MI:s tekniker för att hjälpa patienten att utforska olika alternativ. Ofta växer motivation, intresse för och förmåga till beteende förändring fram naturligt under lång tid. Patienten kan uppleva många år med mer eller mindre lyckade försök att exempelvis gå ner i vikt, börja motionera, minska alkoholkonsumtionen eller sluta röka. MI kan bli en katalysator som påskyndar förändringsprocessen. Rådgivaren måste ha tålamod med att patienten söker sig fram till de metoder och den tidpunkt som passar just henne för att genomföra en livsstilsförändring. Ibland kommer dock förändringen snabbt och överraskande och alla praktiker har säkert erfarit att det inte alltid finns något samband mellan fallets synbarliga svårighetsgrad och den tid det tar att åstadkomma en förändring. I MI-samtalet försöker rådgivaren stärka personens egen inre motivation till förändring. Rådgivaren vill hjälpa patienten att bli medveten om och utforska den ambivalens hon ofta känner när det gäller levnadsvanor. Med ambivalens menar vi att patienten är osäker på vad hon vill när det gäller saken i fråga. Detta blir ett hinder för förändring. Rådgivaren vill hjälpa patienten att göra ett välgrundat val i positiv riktning. När beslutet om förändring väl är fattat stödjer rådgivaren patienten i att sätta ett mål och utveckla en handlingsplan. MI innebär att använda motiverande strategier för att starta eller påskynda en förändringsprocess hos patienten. Metoden bygger också på ett särskilt förhållningssätt och på viktiga kommunikationsfärdigheter.

Förhållningssättet och det reflektiva lyssnandet är en grund i MI. Det som utmärker MI-samtalet – kronan på verket – är dock att rådgivaren använder det reflektiva lyssnandet till att framkalla prat om förändring och stödja självtilliten hos patienten för att stimulera motivationen. Rådgivaren uppmärksammar och förstärker det som leder i positiv riktning – med en metafor säger vi att rådgivaren ”plockar blommorna och ger tillbaka till patienten som en ’bukett’”.

moti v er an de sa mta l

–

va d ä r m i ?

MI – förhållningssätt Motiverande samtal kommunicerar inte ”Jag har vad du behöver” utan i stället ”Du har vad du behöver, och tillsammans ska vi finna det” (Författarens översättning) j . hettema , mi - forskare

i MI är det särskilda MI-förhållnings sättet, som på engelska kallas MI-spirit. MI har sina rötter i humanistisk psykologi, social inlärningspsykologi och motivationspsykologi. Den humanistiska psykologin utgår från att människan kommer hit till världen med en potential som hon strävar efter att utveckla. Varje människa har viktiga förmågor och erfarenheter, har de bästa lösningarna på sina egna problem och har själv ansvaret för hur hon lever. Rådgivarens uppgift är att hjälpa patienten att finna dessa resurser hos sig själv. Förhållningssättet innebär att rådgivaren är värderingsfri, visar stor respekt för patientens autonomi eller rätt till självbestämmande och går in för att finna den lösning som är bäst för patienten. Det rådgivaren erbjuder är att samarbeta med patienten medan hon funderar på vad hon tänker göra i valet mellan olika alternativ. Rådgivarens främsta uppgift är att bjuda in patienten att prata om ämnet och utforska sitt sätt att tänka om sitt beteende. Vi säger i MI att rådgivaren försöker framkalla förändringsprat. Rådgivaren lyssnar med empati, intresse och respekt, accepterar patienten, försöker förstå hennes syn på saken och hjälper henne att utveckla en medvetenhet kring problemet. På samma gång visar rådgivaren optimism och tilltro till patientens förmåga att hitta D E N V I K T IG A S T E G R U N D S T E N E N

moti v er an de sa mta l

–

M DEL 2

SAMTAL MED PERSONER MED PSYKISK SJUKDOM Läsanvisning I denna del av boken beskriver vi hur MI kan modifieras vid användning i samtal med personer med psykisk sjukdom. Grundtexterna finns i del 1. Vi kommer i de olika avsnitten att hänvisa till motsvarande sidor i del 1. Läs igenom hela del 1 innan du läser del 2. När du läser del 2, repetera det avsnitt i del 1 som vi hänvisar till.

moti v er an de sa mta l

–

Inledning I NOM A L L H Ä L S O - O C H S JU K VÅ RD , oavsett

om den är öppen, sluten, kommunal, psykiatrisk eller somatisk, och inom socialpsykiatrin, behandlas och vårdas människor med många olika typer av psykiska problem och diagnoser. En del kan lida av vanföreställningar som ger en annorlunda verklighetsuppfattning, andra av depression och ångest som förlamar eller personlighetsstörningar som medför svårigheter med tillit och relationer. I denna del av boken beskriver vi hur MI kan modifieras vid användning i samtal med personer med psykisk sjukdom. Många människor med psykisk sjukdom har problem med till exempel kognition, koncentration och minne, och rådgivaren har då nytta av de råd som gavs i kapitel 14. Psykiatrin hanterar även tvångsvård, vilket medför sina egna särskilda utmaningar i relationen till dem man är satt att vårda. Flertalet psykiska sjukdomar behandlas med läkemedel, ibland i kombination med KBT eller annan psykoterapi. Ett eller flera MI-samtal kan fungera som en inledning för att motivera patienten till en behandling. Det händer också att följsamheten under pågående behandling sviktar. Då rekommenderar vi att använda MI:s tekniker för att stärka motivationen att fortsätta med behandlingen. Följsamhet till läkemedelsbehandling är ett annat vanligt område för MI-samtal. Det är till exempel inte ovanligt att en patient med diagnosen schizofreni slutar att ta en medicin som verkligen hjälper därför att hon tror att hon inte behöver den, eller upplever obehagliga biverkningar. Risken att patienten försämras är då uppenbar, se fallbeskrivning 6 på s. 88.

in l e d n i n g

sig nu ner för att prata om det som hänt. I början av samtalet är Olle ”spänd i musklerna, svart i blicken och pratar upphetsat”. Skötaren, Mårten: Olle, kan vi sätta oss ner och prata lite här? (Sätter sig) Patienten, Olle: Du, Mårten. Jag vill köpa mig en så här stor kniv (visar med händerna) och gå ut på stan och slåss! S: Du mår inte bra just nu … men du är inte en person som vill göra andra människor illa. (Komplex reflektion, fortsättningsreflektion) Observera att göra en reflektion som återspeglar det aggressiva: ”Du vill köpa dig en kniv och slåss ute på stan” innebär en risk att förstärka aggressiviteten. Att ställa en öppen fråga som ”Varför vill du det?” inbjuder till att utveckla argument för att gå ut och slåss. Istället använder rådgivaren en så kallad fortsättningsreflektion för att stimulera en ny tankegång i riktning mot förändring, mer om det på s. 80. P: Jag känner att jag vill köpa en så här stor kniv (visar åter med händerna) och köra knife-fighting på stan! S: (långsamt och inkännande) Men du är ju en snäll person … och vill inte göra så att någon gör sig illa. (Bekräftelse, komplex reflektion, fortsättningsreflektion) P: (tänker efter, kroppsspråket ändras markant) Men jag känner att jag blir arg av att vara inlåst på mitt rum hela dagarna … och besviken … vara inlåst på mitt rum hela tiden, jag får ångest! S: Du känner dig arg och ledsen över att vara inlåst på ditt rum så mycket. Du vill komma ut mer från rummet och göra mer aktiviteter. (Komplex reflektion) P: Ja, så känner jag. S: Det är svårt för dig ... Då ska jag förmedla det till ronden på onsdag Olle. Vill du prata med läkaren efter ronden på onsdag? (Komplex reflektion, information, sluten fråga)

P: Ja, det vill jag. S: Då framför jag det. Fint att vi kunde prata om det här, tack ska du ha. (Information, bekräftelse)

I slutet av samtalet var patienten avslappnad och sorgsen i mimik och tonläge.

moti v er an de sa mta l

–

När en person inte vill tala En patient kan också vara extremt tyst, ledsen, energilös, passiv och inåtvänd. Då kan rådgivaren göra reflektioner som bekräftar vad hon ser och gissar mellan raderna. På prov försöker rådgivaren lägga in någon fråga. Chansen är stor att personen säger något efter en stund. EXEMPEL 3

Rådgivaren: Hej Agnes. Hur är det? Patienten, Agnes: (tystnad, tittar ner) R: Du är alldeles tyst … Hur är det med dig? (Enkel reflektion, öppen fråga)

P: (tystnad) R: Är det något som har hänt? (Sluten fråga) P: (tystnad, rycker på axlarna) R: (tystnad, försöker vänta in) Du vet inte … men det är någonting som inte är bra med dig Agnes. (Komplex reflektion)

P: (tystnad, tittar ner, ser ledsen ut) R: (tystnad, försöker vänta in) Du vill inte prata … du ser ledsen ut … jag har en känsla av att du är ledsen … är du det? (Enkel reflektion, sluten fråga) P: (tystnad, nickar, ser ner fortfarande) R: (tystnad, försöker vänta in) Du nickar … så du är ledsen. Någonting har gjort dig ledsen. Någonting är svårt för dig. Är det något du vill berätta? (Komplex reflektion, sluten fråga)

P: (tystnad, tittar upp) R: (tystnad, försöker vänta in) Du är ledsen och du undrar om jag verkligen kan förstå dig. Finns det någonting du vill dela med dig av? Det brukar ibland kännas bättre när man delar det man känner. (Komplex reflektion, sluten fråga, information)

P: (tystnad, tittar på rådgivaren) R: Men om du inte vill det så är det helt okej att sitta här tyst med mig en stund, så kanske du känner efter ett tag att du vill säga något. Du bestämmer det själv. (Visar acceptans, betonar självbestämmande)

Patienten nickar och börjar långsamt berätta.

s k a pa s a m a r b e t s k l i m a t

Barbro Holm Ivarsson

Lättfattligt och inspirerande om att använda MI i psykiatrin – ett gott tillskott till samtalet som utgör basen för all behandling.

Barbro Holm Ivarsson MI – MOTIVERANDE SAMTAL

Jill Taube, psykiatriker, konsult, aktiv i Svenska Läkaresällskapets arbete med implementering av Socialstyrelsens riktlinjer.

Tobak Matvanor Fysisk aktivitet

M Alkohol

Samtal med personer med kognitiva svårigheter Samtal i psykiatrin

MOTIVERANDE SAMTAL Praktisk handbok för hälso- och sjukvården

ISBN 978-91-8809-960-0

88099600.3.4_Omslag.indd 1

789188 099600

2021-09-30 14:30