9789178513253 by Smakprov Media AB

Relationell psykoterapi â&#x20AC;&#x201C; introduktion & idĂŠhistoria

TOMAS WÅNGE

Relationell psykoterapi – introduktion & idéhistoria Med en presentation av den intersubjektiva systemteorin (IST)

Innehåll INLEDNING Inledning

9 9

1. Vad är relationell psykologi?

2. Bokens upplägg

Del I – PSYKOTERAPINS HISTORIA 20 1. Från kropps- till samtalsbehandling 20 2. Femtio år av splittring: 1940–1990 31 3. Psykoanalysens kunskapskris & revolutionen inom metateorin: 1990- 37 Del II – KRITIKEN AV PSYKOANALYSEN 1. Freuds blinda ﬂäckar 2. Kritiken av den psykoanalytiska utvecklingspsykologin 3. Driftteorin 4. Oidipuskomplexet 5. Könsidentitet 6. Feminism 7. Homosexualitet 8. Psykoanalysen och sexualitet

39 39 45 53 58 62 64 66 68

Del III – NY UTBILDNING, NY TIDSKRIFT & NY FÖRENING 1. En ny utbildningslinje vid Universitetet i NYC 2. Tidskriften Psychoanalytic Dialogues 3. IARPP – en internationell rörelse

70 70 73 76

Del IV – DEN RELATIONELLA VÄNDNINGEN 1. Det uppstår en relationell rörelse 2. Socialkonstruktionism och social reglering 3. Sexualiteten ur ett relationellt perspektiv 4. Två-personspsykologi 5. Självbegreppet

80 80 87 91 95 98

6. Multipla jagtillstånd 7. En ny klinisk teori

103 110

Del V – RELATIONELL PSYKOLOGI – RELATIONELLA PERSPEKTIV113 1. Vad innebär det relationella perspektivet? 113 2. Vad menas med relationell? 117 3. Några centrala relationella begrepp 119 4. Self-disclosure 119 5. Enactment 121 6. Dissociation 129 7. Det dynamiskt omedvetna 136 8. Övriga begrepp: det tredje, ömsesidig projektiv identiﬁkation, improvisation 137 Del VI – KUNSKAPSTEORI 1. Vad är psykoterapeutisk kunskap? 2. Metapsykologi och metafysik. 3. Emergens 4. Fältpsykologi 5. Psykoterapi – en komplex och unik verksamhet

139 139 145 155 157 161

Del VII – PSYKODYNAMISK PSYKOLOGI IDAG 1. Relationell psykologi 2. Den unika psykoterapeutiska situationen 3. Överföring, motöverföring och terapeutisk tillgänglighet 4. Överföring och motöverföring i den relationella psykoterapin 5. Överföring och motöverföring i praktiken 6. Relationell psykologi och psykoanalys – i jämförelse 7. Närliggande inriktningar till den relationella psykoterapin

162 162 169 170 175 179

Del VIII – NÅGRA RELATIONELLA FÖRETRÄDARE 1. Inledning 2. Harry Stack Sullivan 3. Stephen A. Mitchell 4. Emmanuel Ghent 5. Jessica Benjamin 6. Philip Bromberg

192 192 194 217 235 239 259

182 188

7. Lewis Aron 8. Donnel Stern 9. Joyce Slochower

264 269 283

Del IX – KRITIK MOT DEN RELATIONELLA PSYKOLOGIN 291 1. Kontexten i sammanfattning 291 2. Kritiken inifrån det relationella perspektivet 294 3. Joyce Slochower: pendeln har slagit över för långt 295 4. Steven Stern: vad behöver patienten – en framåtblick 297 5. Stephen Seligman: Var uppmärksam! 298 6. Ken Corbett: Spontanitet och ritualer i dialektik 299 7. Robert Grossmark: En icke-påträngande (unobtrusive) terapeut 300 8. Sue Grand, Sophia Rickman & Sam Gerson: Trauma – ett viktigt område 302 9. Donnel Stern: vi måste hitta en väg att komma tillsammans 306 10.Jessica Benjamin: Vägen till intersubjektivitet är erkännande 310 11. Paul Wachtel: Mot en ökad integration av det relationella perspektivet 311 12.Galit Atlas: Kasta inte ut barnet (med badvattnet)! 313 13.Donna Orange: Finns det fortfarande en anti-utvecklingspsykologisk slagsida? 315 14. Lewis Aron: från motsättningar till reﬂexiv skeptisism 319 15. Kritik utifrån: Jon Mills 321 16.Kritiken inifrån och utifrån i sammanfattning 325 DEL X – NÅGOT OM AFFEKTREGLERINGSTEORI

328

Del XI – DEN INTERSUBJEKTIVA SYSTEMTEORIN (IST)

339

APPENDIX IARPP IARPP-konferenserna IARPP-presidenter: IARPP-publikationer:

377 377 379 380 380

REFERENSER

383

Ordlista

400

INLEDNING Innehåll INLEDNING 1. Vad är relationell psykologi? | Den relationella vändningen 2. Bokens upplägg

9 15 17

Inledning Den relationella psykoterapin1 eller det relationella perspektivet är en psykodynamisk eller psykoanalytisk teori, men en speciell sådan. Den relationella psykoterapin är en vän av psykoanalytisk teori men ser den som en levande teori som hela tiden måste diskuteras och utvecklas. Fram tills den relationella rörelsen på 1980–90-talet behandlades Freuds samlade verk av mainstreampsykoanalysen (framförallt i USA) som en slags helig skrift, som bara skulle citeras. Möjligen kunde man läsa mellan raderna för att motverka kritik eller för att få innehållet att bättre passa sina syften. Den relationella rörelsen har istället varit inställd på att jämföra och integrera de olika psykoanalytiska inriktningarna och velat göra upp med det man ansett vara otidsenligt och ohållbart, framförallt i meta-psykologin. Man har velat »rensa bort ogräset« för att de friskare delarna skall få bättre näring som Harry Stack Sullivan (1964) en gång uttryckte det om de psykoterapeutiska interventionerna. Framförallt har man velat göra upp med den klassiska psykoanalysens otidsenliga föreställningar om objektivitet, biologiska drifter och könsidentitet som de formulerats i den så kallade meta-psykologin. Man har också velat komplettera den klassiska psykoanalysen, som i stort sett bara bestått av intrapsykiska begrepp, med två- och ﬂerpersons-psykologi. Dessa ambitioner ledde i en förlängning till att nya självständiga relationella begrepp 1

Jag använder växelvis beteckningarna relationell psykoterapi (relationell psykoanalys), relationell psykologi, det relationella perspektivet lite beroende på om teori eller klinisk praktik är i fokus för diskussionen. De olika beteckningarna utgör olika aspekter av den relationella psykoterapin. Tony Bass har kallat detta för the Big Tent, eftersom den relationella psykoterpin är ett övergripande begrepp för alla olika relationella förhållningssätt. Man gör ingen skillnad mellan psykoanalys och relationell terapi – de ses bara som olika arbetssätt på ett kontinuum.

och nya teoretiska formuleringar skapades det man kallar utvecklingen från lilla r till stora R. (se: del V) Den psykoanalytiska teorin utgör den mest inflytelserika, helomfattande och komplexa teorin om människans psyke. Samtidigt är psykoanalysen en mycket märklig och svårbeskrivbar teori på många sätt. En anledning är att teorin ibland är motsägelsefull. Detta beror på att det är en levande teori som reviderats flera gånger och att den fortfarande utvecklas. Objektet för teorin är människan i sin helhet. Detta objekt är samtidigt ett självreflekterande subjekt med egen vilja och intentioner, vilket gör det till ett betydligt mera komplext forskningsobjekt än de naturvetenskapliga objekten. Psykoanalysen har därav såväl naturvetenskapliga, samhällsvetenskapliga som humanistiska drag, vilken gör den kunskapsteoretiskt svårdefinierad. Den har en säregen utvecklingshistoria i och med att den från början skapades av en man, Sigmund Freud (1856–1939) som själv egenmäktigt kunde bestämma både över dess företrädare och dess innehåll fram till sin död. Utan denna monopolsituation hade det troligen inte blivit någon sammanhållen psykoanalytisk teori, utan snarare en mängd olika mindre psykoterapeutiska delteorier. Samtidigt hade detta monopol naturligtvis blivit ett stort problem för psykoanalysens etablering som en officiell kunskapsdisciplin om det hade kunnat fortsätta på samma sätt. Freud blev i början av 1900-talet den första betydande »pratdoktorn« när han lämnade de kroppsliga behandlingarna och hypnosen bakom sig och övergick till att endast lyssna och tala med patienten. Utifrån sitt praktiska kliniska patientarbete, sina observationer och ibland med sina vidlyftiga spekulationer (den så kallade metapsykologin) utvecklade han en allomfattande teori om människans psyke. Efter Freud har den psykoanalytiska utbildningen och teorin utvecklats i mindre privata, fristående institut utanför den akademiska psykologin, vilket skapat avsevärda klyftor gentemot andra vetenskaper (inklusive psykologin) och visavi empirisk forskning. Utbildningsinstituten har bildat egna konkurrerande psykoanalytiska varianter, eller skolbildningar, utan någon större dialog med varandra. För att få kallas psykoanalytiska, måste utbildningsinstituten ha tillhört den internationella psykoanalytiska föreningen, vilket i praktiken givit dem en stark ortodox hierarkisk struktur med bristande demokrati och insyn, där de psykoanalytiska företrädarna okritiskt idealiserat Freud eller någon annan framstående teoretiker. Samtidigt har institutens omfattande kliniska och teoretiska arbete naturligtvis genererat mycket kunskap om det mänskliga psyket – men en kunskap som blivit både svårtillgänglig och svårvärderad för utomstående. 10

Slutenheten har försvårat integrationen av den psykoanalytiska kunskapen med närstående discipliner. Utbildningen till psykoanalytiker har ibland skett under rädslor och tystnadskultur, det som Jürgen Reeder (2001) benämnt »det psykoanalytiska överjaget«. Inom den relationella psykologin har man talat om »den psykoanalytiska polisen« som ofta varit ett hinder för teoretisk och klinisk utveckling (se: del II). Denna speciella situation har gjort det nästan omöjligt att förhålla sig på ett nyanserat sätt till den psykoanalytiska kunskapen. Dessutom har psykoanalytikernas avvisande attityd till omgivningen både skapat ovilja att ta till sig den psykoanalytiska teorin och illvilja samt bidragit till att extern kritik mestadels varit onyanserad av antingen-eller karaktär, totalt förkastande eller okritiskt anammande. Också inom psykoanalysen har det länge varit ganska så vattentäta skott mellan de olika skolvarianterna utan någon djupare dialog. Trots allt har de olika skolorna i en sammanhållande ambition fortsatt att benämna sig för psykoanalytiska utan någon tydligare definition om vad det gemensamma fundamentet egentligen består av – om det nu skulle vara möjligt att komma fram till detta. Gemensamt är att samtliga anser sig vara Freuds arvtagare och vidareutvecklare eller bevarare av psykoanalysen.2 Den relationella psykologin uppstod på 1970-talet, som en rörelse i USA bland klassiskt utbildade, praktiserande etablerade psykoanalytiker som gemensamt var kritiska till den rådande situationen och med en ambition att integrera och demokratisera psykoanalysen. Den relationella psykologin började alltså som en komparativ teori som försökte förstå och definiera de »minsta gemensamma nämnarna« mellan de olika psykoanalytiska skolorna och begreppen. Man kom fram till relationell som den lämpligaste beteckningen för dessa. Efterhand har man delvis utvecklat en egen relationell begreppsapparat och en ny klinisk teori. Organisatoriskt sett har man avhållit sig från den traditionella hierarkiska institutionella uppbyggnaden och istället bildat ett platt nätverk IARPP som är tillgängligt för alla intresserade av den relationella teorin. Numera talar man internationellt sett om en relationell vändning inom psykoterapin, som är generell och gäller de flesta terapivariationer. Även om man har olika teorier och kliniska praktiker innebär denna vändning att man har ett ökat 2

Det står naturligtvis var och en fritt att försöka skapa nya psykoanalytiskt inspirerade teorier under nya benämningar utan att man därför behöver hålla fast vid psykoanalysen. Det har också många gjort t.ex. C.G. Jung (analytisk psykologi), Alfred Adler (individualpsykologi), Roberto Assagioli (psykosyntes).

intresse för den så kallade terapeutiska alliansen, som handlar om det relationella samspelet mellan patient och terapeut, betraktad som en dimension oavsett teoretisk inriktning. 2013 skrev jag en introduktionsartikel om Stephen Mitchell och den relationella psykologin och inledde då med: Jag har studerat psykoanalytisk teori under hela mitt drygt 30-åriga yrkesliv som psykolog och psykoterapeut. Trots min stora fascination och mitt stora intresse för de psykoanalytiska idéerna har jag ofta känt mig dum, okunnig och underlägsen i mötet med det psykoanalytiska etablissemanget. Som terapeut har jag upplevt överjagskrav på att inte vara tillräckligt strikt och distanserad, vilket jag tidigare uppfattade som ungefär detsamma som att inte vara professionell. Samtidigt som jag betraktat psykoanalysen som varande den mest högtstående teorin om och att ha det största förklaringsvärdet rörande det mänskliga psyket, har jag ofta funnit mig obekväm med den psykoanalytiska jargongen utan att själv kunnat förstå riktigt vad som varit fel. En del av detta handlar säkert om min personliga bakgrund och min egen klassresa med startpunkt från en icke intellektuell och oakademisk värld. Men successivt har jag insett att en stor del handlar om psykoanalysen – hur den verkat och framställt sig själv. Den psykoanalytiska attityden, internationellt och i Sverige har ofta andats, hierarkier och prestige – dessutom inte sällan en intellektuellt snobbig och överlägsen attityd mot den icke-analytiska omgivningen. Detta har i många sammanhang upplevts som provocerande av utomstående och sannolikt bidragit till att psykoanalysen blivit missförstådd, illa behandlad och successivt kommit att marginaliseras. Relationell psykoterapi har en helt annorlunda inställning till psykoanalysen, till dess omgivning och till dess patienter än den traditionella psykoanalysen. Idéerna är i fokus inte de institutionella, politiska och personliga övervägandena. Från början hade jag lite svårt att förstå vad som var nytt i den relationella psykologin eftersom det handlar om samma grundteori och begrepp som den traditionella psykoanalysens. Men med fortsatta studier av relationell psykologi och speciellt via Mitchells skarpa analyser har jag fått verktyg och begrepp för att bättre kunna förstå vad som varit fel. Själv har blivit en bättre terapeut på kuppen: mera öppen, friare, mera engagerad – och dessutom gladare. Nu 2019, några år senare, har mitt engagemang för och min övertygelse om den relationella psykologins stora potential bara stärkts. Vår värld har blivit alltmer 12

osäker och otrygg att leva i, vilket också har påverkat den relationella psykologin som är starkt kontextuell. Perspektivet har breddats åt många håll mot moralfilosofi, politik, miljöförstörelse, m.m. Nya relationella begrepp har utvecklats och empiriska forskningsresultat har successivt integrerats. Bara sedan 2013 har det utgivits ett trettiotal nya böcker i den relationella kanonen i de två bokserier på Routledgeförlaget som är specialiserade på relationell psykologisk litteratur: Relational Perspectives Book Series och Psychoanalysis in a New Key Book Series. Här i Sverige har det dessvärre inte hänt så mycket runt den relationella psykologin. Det finns sedan ett antal år tillbaka en relationell förening med en egen hemsida: svenska föreningen för relationell psykoterapi (sfrp) (webbadress: https:// sfrp.se). Många terapeuter säger sig arbeta på ett relationsinriktat sätt men mestadels råder det okunskap om att den relationella psykologin har en specifik historia och en egen unik teori och begreppsapparat. Ibland förväxlas den med interpersonell psykoterapi (IPT), affektinriktade- eller andra korttidsterapeutiska metoder, m.m. Det relationella perspektivet är fortfarande tämligen okänt här. Kanske hänger det ihop med svårigheten att identifiera detta bland alla olika psykoanalytiska skolbildningar. Skolbegreppet är missledande eftersom skolor handlar om att lära ut en speciell kunskap eller färdighet. Det relationella perspektivet beskriver sig istället som en tradition. Traditioner kan inte uppfinnas eller skapas genom medvetna avsikter. De kan bara upptäckas retrospektivt efter självreflektion. Något fungerade, var spännande eller kändes bra och man ville göra det igen. Människor upptäcker att de gjort på samma sätt, haft liknande upplägg, använt samma begrepp åter och åter igen och en känsla av tradition infinner sig, skriver Stephen Mitchell och Lewis Aron (1999) i den första IARPP-antologin. Min ambition har därför varit att ganska så ingående granska några av de punkter i den psykoanalytiska teorin som den relationella psykologin varit kritiska till för att hjälpa läsare att »skilja ut agnarna från vetet« eller som det ovan benämndes »rensa bort ogräset« från den i övrigt så omfattande och komplexa psykoanalytiska teorin. Jag hoppas och tror att många terapeuter kommer att kunna berikas av relationell psykologi. Den relationella psykoanalysen, med sin komparativa ambition har troligen bättre förutsättningar att varaktigt nå fram till en kommande generation av terapeuter än den nuvarande psykodynamiska terapin. De flesta andra 13

psykoterapivarianter, eller den i vissa stycken förstelnade traditionella psykoanalysen, försöker efterlikna medicinska behandlingsmodeller. De har därför en mer eller mindre stark förutbestämd metodinriktning affektfokuserad, intensiv dynamisk korttidsterapi, mentaliseringsbaserad, affektfobiterapi, anknytningsbaserad, överföringsfokuserad, accelererad upplevelsebaserad terapi, m.fl. Dessa metoder vilar oftast på renodlade individualpsykologiska begrepp, vilket innebär att de betraktar individen som ett eget slutet system även om det kommunicerar med omvärlden. Ingen metod klarar sig i längden utan att vara fast förankrad i teori och epistemologi. Den relationella psykoterapin handlar om övergripande perspektiv för flera psykoterapimetoder, och vilar därmed på en stabil grund vad gäller teori och epistemologi. Den relationella psykoterapin med sin mångsidighet och relativa metodneutralitet är ett alternativ till de ofta rigida idealiseringarna av den egna skolbildningen som ofta uppstått kring de traditionella psykoanalytiska skolorna: kleinianer, lacanianer, freudianer, självpsykologi (enligt Kohut) (Slochower 2014). Hindås i februari 2019

När denna bok förläggs nås jag av den sorgliga nyheten att en av bokens huvudpersoner Lewis Aron (f. 1952) avlidit den 28 februari 2019, efter en längre tids sjukdom.

1. Vad är relationell psykologi?

Den relationella vändningen Under de två senaste decennierna har man talat om en relationell vändning (a relational turn) inom psykoterapin oavsett psykoterapeutisk inriktning. Forskningen har visat att den terapeutiska alliansen mellan patient och terapeut är viktigare än den metod eller skola som terapeuten säger sig företräda (Wampold 2001). Egentligen är det väl ganska så självklart att alliansen, det vill säga samarbetet mellan patient och terapeut är avgörande för kvaliteten i en terapi. Däremot är det betydligt mer komplicerat att förstå vad en stark allians egentligen består av, hur den uppstår eller kan odlas, förbättras, försämras, etc.? Den utgör inte heller någon statisk en gång för alla situation, utan är istället en dynamisk process, som vädret – det är bättre eller sämre, men vi är aldrig utan väder. Spädbarnsforskning (Beebe & Lachmann 2013, Seligman 2018), anknytnings(Ainsworth, m.fl. 2015), mentaliserings- (Fonagy, m.fl. 2003) och affektregleringsteori (Hill 2015, Schore 1993, Wånge 2016) har samstämmigt givit starkt stöd för att vår psykiska utveckling är igång från första levnadsdagen och formas i det finstämda och nära mellanmänskliga samspelet mellan barnet och vårdnadshavarna där affekterna har en särskilt central betydelse. Affektregleringsteorierna visar att relationella erfarenheter påverkar utvecklingen av psykiska strukturer, relationsmönster (patterns). Skapandet av dessa börjar före vår språk- och symbolbildningsförmåga och de är därför mestadels omedvetna. Dessa relationsmönster bär vi sedan med oss och de aktiveras i mötet med nya individer och i nya situationer. Den relationella psykoterapins utgångspunkt i slutet av 1980-talet var att människan hade medfödda behov av relationer för att kunna överleva psykologiskt sett, vilket alltså succesivt fått ett ökat empiriskt stöd. Affekter och affektreglering (både patientens och terapeutens i samspel) är en del av den relationella terapin. Dagens psykoterapi skiljer sig från den ursprungliga psykoanalysen, som i efterkrigstiden lanserades av Freuds arvtagare i USA och England. Vad gäller psy15

kodynamisk terapi går det att utskilja en del förändringar i det terapeutiska arbetssättet. Med en ny syn på användningen av motöverföring (t. ex. Gill 1982, Racker 1968) har intresset för relationen mellan terapeut och patient hamnat i centrum. Fokus på processen har ökat samtidigt som fokus på innehållet har minskat. Terapeutens roll har ändrats från att tänka åt patienten, till att tänka och samspela tillsammans med patienten. Men ungefär där slutar enigheten och man frågar sig eller tycker olika om vad detta innebär för kunskapsteorin, de teoretiska begreppen, praktiken, utbildningen och teorin i sin helhet. Många skolbildningar håller fortfarande kvar vid sin gamla kliniska teknik, även om man för övrigt säger sig ha tagit mer eller mindre starka intryck av den relationella vändningen. Relationell psykoterapi är tämligen metodneutral, det vill säga den utgår inte, som de flesta andra terapiformer, från att tillämpa en förutbestämd psykoterapeutisk metod. Istället styrs den psykoterapeutiska processen av det samspel som utvecklar sig mellan klienten och terapeuten där relationen ses som en ömsesidig process. Samarbetet betonas starkt och lyfts fram och behandlas fortlöpande i den terapeutiska processen. Istället för att som tidigare försöka vara en neutral objektiv observatör samspelar terapeuten numera aktivt med patienten som en deltagande observatör eller ännu hellre en observerande deltagare, i den relationella psykoterapin. De traditionella psykoterapeutiska begreppen utgörs av individualpsykologisk terminologi. Den relationella psykoterapin använder dessa begrepp på ett nytt sätt genom att systematiskt anlägga ett relationellt perspektiv, till exempel genom att aldrig se överföringen åtskild från motöverföringen, eller genom att alltid betrakta projektiv identifikation som ömsesidig. Därutöver har man inom den relationella psykologin utvecklat en egen begreppsapparat baserad på två- och flerpersonspsykologi. Den relationella psykoterapin kan dessutom betraktas som en fältpsykologi som menar att alla psykologiska fenomen måste förstås i det historiska, sociala och/eller relationella kontext det befinner sig i, och att fältet genererar unika kvaliteter som kan beskrivas med metaforen: helheten blir något utöver summan av delarna (Wånge 2017). Sammantaget kan den relationella vändningen sägas ha inneburit ett paradigmskifte, det vill säga ett byte av grundläggande antaganden och vetenskapliga tankemönster och förebilder för den psykodynamiska psykologin som vi kommer att återkomma till (Schore 2009). 16