Sarman, med.dr och pensionerad barnläkare, har i flera år bedrivit forsk ningsarbete på området alkohol och graviditet och arbetar nationellt och internationellt för att öka kunskapen och förståelsen för personer med alkoholrelaterade fosterskador.
ISBN 9789177412199
JENNY RANGMAR • IHSAN SARMAN
Författarna Jenny Rangmar, fil.dr i psykologi och forskare, och Ihsan
WikingTryck AB
Medfödda alkoholskador hos barn
En gravid kvinna som dricker alkohol utsätter inte nödvändigt vis sig själv för någon risk, men det innebär alltid en hög risk för fostret. Den här boken handlar om de medfödda alkoholskador barn kan drabbas av, både fysiska avvikelser och kognitiva och beteendemässiga svårigheter. Den tar avstamp i diagnosen fetalt alkoholsyndrom (FAS) och paraplybegreppet fetala alkohol spektrumstörningar (FASD). Under senare år har forskning visat att skadeverkningarna efter alkoholexponering i fosterlivet är vanligare än man tidigare förstått och att många har mycket liten kunskap om området. I boken beskrivs hur skadorna och svårigheterna kan yttra sig. De sträcker sig över ett brett område från inlärningsförmåga och minne till motorik och social kompetens och kan påverka stora delar av det vardagliga livet. Läsaren får även inblick i diagnos tiseringsprocessen, i aktuell forskning som bedrivs på området och i hur alkoholen kan störa fosterutvecklingen. Genom ökad kunskap, förståelse och acceptans kan adekvat rehabilitering och rätt stöd ges och preventiva insatser sättas in. Boken vänder sig både till yrkesverksamma inom vård, peda gogisk verksamhet eller socialtjänst och till studerande inom dessa utbildningar.
JENNY RANGMAR • IHSAN SARMAN
Medfödda alkoholskador hos barn om och
FAS FASD
9 789177 412199
77412199.1.1_Omslag.indd 3
2021-02-24 14:44
JENNY RANGMAR • IHSAN SARMAN
Medfödda alkoholskador hos barn om och
77412199.1.1_inlaga.indd 1
FAS FASD
2021-03-03 15:03
© 2021 Författarna och Gothia Kompetens AB ISBN 978-91-7741-219-9
Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Kompetens AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Redaktör: Linnéa Isheden Omslag och grafisk form: Anna Hild Bilder: Anges i anslutning till respektive bild Illustrationer: Piotr Okeli Omslagsillustration: Shutterstock/Vectorfair.com Första upplagan, första tryckningen Tryck: ADverts, Lettland 2021
Gothia Kompetens Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70 info@gothiakompetens.se www.gothiakompetens.se
Gothia Kompetens – kompetensutveckling och kunskapsförmedling för och av oss som jobbar med förskola, skola, vård och omsorg. Tillsammans utvecklar vi både verksamheter och människorna i dem. Verksamhetsnära kompetensutveckling – för en bättre dag på jobbet.
77412199.1.1_inlaga.indd 2
2021-03-03 15:03
Innehåll Förord 5 Inledning 9 Alkoholkonsumtion 13 Olika alkoholkonsumtionsmönster Alkoholkonsumtionen i Sverige Kan konsumtionsvanorna förändras över tid? Finns det könsskillnader i alkoholkonsumtionen? Identifikation av skadligt bruk av alkohol
14 15 15 17 18
Graviditet och alkohol 21 Vad vet vi om alkoholkonsumtion under graviditet? Alkohol socialt accepterat och tillgängligt Stöd från partner att avstå från alkohol Fostrets omsättning av alkohol Råd om alkohol under graviditet och stödorganisationer
Det magiska människoblivandet från några få celler till nyfött barn
26 28 30 31 35
46
Embryots utveckling 47 Teratogener 50 Alkohol som teratogen substans 51 Faktorer som påverkar effekterna av prenatal alkoholexponering 52 Skadepanorama 52 Skademekanism 55 Skador i andra organsystem än i hjärnan 59
Begreppen FAS och FASD
62
Historisk betraktelse 64 Bakgrund till diagnosen FAS och termen FASD 71 Framtidens klassificering 73 Diagnosprocessen 73 Prevalens av FAS och FASD 80
77412199.1.1_inlaga.indd 3
2021-03-03 15:03
Att leva med FASD-relaterad diagnos FASD och nedsatta neuropsykologiska funktioner FASD eller adhd? Utvecklingspsykologiskt perspektiv Finns svårigheterna kvar i vuxen ålder?
82 82 88 89 92
FASD hos utrikesfödda adopterade barn
95
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, psykisk ohälsa och FASD Medicinsk hälsoundersökning
98 100
Bemötande och kunskap
102
Stigma i vården Perspektivet som saknas
103 105
Stöd och anpassningar i pedagogisk verksamhet
108
Matematik, språk och kommunikation 109 Pedagogisk kartläggning 110 Struktur 111 Tydliga instruktioner 111 Självständigt arbete med individuellt stöd 111 Flervalsuppgifter 112 Strukturerad fysisk miljö 112
Nya frontlinjer i FASD-forskning Den prenatala alkoholens effekt på immunsystemet Vilken roll spelar genetiken för risken att utveckla FASD? Maternella cirkulerande mikroRNA-molekylers (miRNA) betydelse Epigenetiska effekter
113 114 115 117 118
En framtidsvision
119
Användbara länkar
121
Litteratur 122
77412199.1.1_inlaga.indd 4
2021-03-03 15:03
Förord Varför behövs det en bok om fetalt alkoholsyndrom, FAS? Det finns flera skäl. Även om alkohol länge har misstänkts orsaka fosterskador och diagnoskriterierna definierades redan på 1970-talet är området fortfarande svårnavigerat. Det vittnar flera föräldrar om som upp lever att det dröjer alldeles för lång tid för deras drabbade barn att bli identifierade, utredda och få det stöd de behöver. Symtomen med nedsatta funktioner och svårigheter efter alkoholexponeringen överlappar dessutom andra tillstånd som redan är välkända som exempelvis adhd, vilket gör det utmanande att skilja ut FAS. Det finns andra hinder på vägen till identifikation och risken för stigmatise ring gör det än svårare att prata öppet om ämnet. Att peka ut ett barn som alkoholskadat är något som man helst vill slippa. Samtidigt är det uppenbart att det för acceptans och för att adekvat rehabilitering och preventiva insatser ska kunna sättas in krävs förståelse för de pro blem som ett barn kämpar med. Därför är det viktigt att kunskap om ämnet blir tillgänglig för alla de som möter barn och ungdomar i sitt arbete. Myles Himmelreich, en kanadensisk nu vuxen man med diagno sen FAS, brukar delta vid internationella konferenser för att berätta om sina erfarenheter. Under sin uppväxt har han många gånger tänkt, känt och sagt att han vill ha en ny hjärna. Hela sitt liv har han känt att han inte hört till i olika sociala sammanhang. Han har alltid känt sig ensam, inte inkluderad. Omgivningen har dömt honom som lat, konstig, dum och omotiverad och i skolan blev det ännu värre.
77412199.1.1_inlaga.indd 5
5
2021-03-03 15:03
Att gå i skolan kändes inte meningsfullt, han tyckte inte han lärde sig så mycket och dessutom kom han inte ihåg det han väl lyckades lära sig. Myles har fått höra av omgivningen att om han bara jobbar hårt för något kommer resultaten. Men det har inte fungerat så för honom och han förstod aldrig varför han inte klarade av saker som tycktes vara så enkla för andra. Han förstod aldrig varför han möttes av så många motgångar. Diagnosen rätade ut många frågetecken. Att vilja byta ut sin hjärna mot en ny sammanfattar på ett rörande sätt det dilemma som individer exponerade för alkohol under fosterlivet kan känna. Svårigheterna de blir varse om med tiden påverkar stora delar av det vardagliga livet. Den här boken fyller en lucka då det inte funnits någon bok om FAS tidigare i Sverige. Det huvudsakliga syftet är att sprida aktuell kunskap om en grupp personer som är ganska osynlig i samhället. Under de senaste två decennierna har den intensifierade forsk ningen om FAS gett nya insikter i att tillståndet inte enbart är begränsat till de skador som syns. Man har förstått att en hjärna som exponeras för alkohol under fosterlivet kan ge nedsatta kognitiva funktioner och beteendeproblem, men att dessa uppenbaras först när barnet blir äldre. Man har också förstått att svårigheterna sträcker sig över ett brett område från inlärningsförmåga och minne till social kompetens. Begreppet fetala alkoholspektrumstörningar (fetal alcohol spectrum disorders, FASD) infördes därför i början av 2000-talet. Det inkluderar både FAS som karakteriseras av de svårare fysiska avvikelserna och de tillstånd där skadeverkningarna visar sig främst som kognitiva och beteendemässiga svårigheter. FASD är många gånger ett dolt handikapp som senare års forskning visat är vanligare än man tidigare förstått. Hur vanligt är det då med FAS och FASD? Den mest aktuella studien som har genomförts är från USA och visade att antalet barn i skolålder som mötte kriterierna för FASD var mellan 2 och 5 procent. De som hade FAS i samma studie räknades till mellan 1 och 2 per 1 000 barn. Situationen i Sverige är däremot mer oklar då uppgifter om aktuell förekomst och en samlad diagnos- och behand lingsstrategi för FASD saknas.
6
77412199.1.1_inlaga.indd 6
2021-03-03 15:03
Målgruppen för den här boken är personer som utbildar sig för att arbeta med barn inom vård, socialtjänst och i pedagogisk verksamhet. Boken riktar sig även till de som redan arbetar inom vård och omsorg och behöver tillgång till en handbok om frågor uppstår. Den kan även läsas av föräldrar, blivande föräldrar och alla som vill lära sig mer om ämnet. Skador av alkohol under fosterlivet skulle inte uppstå om alkohol inte konsumerades vid planering och under pågående graviditet. Samtidigt är alkoholkonsumtion bland befolkningen ett faktum och trenden med ökat alkoholbruk bland kvinnor ett globalt fenomen. Traditionellt har allt ansvar för förebyggande ansatser i det avseendet riktat sig till kvinnan. Men vi anser att ansvaret för att det växande barnet ska utvecklas friskt utan exponering för substanser är gemen samt för båda föräldrarna, och också för samhällets olika institutioner och vården för att nämna några exempel. Det är i det ljuset vi vill att denna bok ska tas emot och användas. Vi hoppas att boken stimu lerar fler att förstå att vi har ett gemensamt ansvar i samhället för att förebygga att barn drabbas av alkoholskador och att det arbetet ständigt måste föras. Göteborg och Stockholm i februari 2021 Jenny Rangmar och Ihsan Sarman
77412199.1.1_inlaga.indd 7
7
2021-03-03 15:03
77412199.1.1_inlaga.indd 8
2021-03-03 15:03
Inledning En gravid kvinna som dricker alkohol utsätter inte nödvändigtvis sig själv för någon risk, men det innebär alltid en hög risk för fostret. Det gäller alla typer av alkoholhaltiga drycker – sprit, vin och öl. Ju mindre alkohol som fostret i livmodern utsätts för, desto mindre är risken. Ett foster som exponeras för stora mängder alkohol kan få så svåra skador att barnet så småningom uppvisar symtom som tillsammans utgör fetalt alkoholsyndrom (FAS). Det är en medicinsk dia gnos med fastställda kriterier. En del av de barn som exponeras för alkohol uppfyller kriterierna för FAS, men många gör det inte. Dessa barns tillstånd beskrivs i stället med en annan term, fetala alkohol spektrumstörningar (FASD). Den paraplytermen omfattar alla typer av fosterskador som har uppstått efter alkoholexponering. Begreppet FASD används genomgående i den här boken för att inkludera alla fosterskador efter alkoholexponering. Skadorna syns för det mesta inte på utseendet. De märks i regel inte heller direkt vid födelsen utan framträder när barnen blir större och får svårigheter med exempelvis inlärning, beteende, minne, språk eller fysiska aktiviteter. Tillgänglig forskning har inte kunnat visa en specifik mängd alko hol som man skulle kunna dricka under graviditeten och ändå vara säker på att fostret inte skadas alls. Det går alltså inte att säga att en specifik alkoholmängd är ofarlig eller farlig. Egentligen är frågan om ett sådant tröskelvärde framför allt av akademiskt intresse och gäller på gruppnivå. På individuell nivå är det mycket svårare att upp skatta eftersom känsligheten för skadliga substanser varierar mellan
77412199.1.1_inlaga.indd 9
9
2021-03-03 15:03
individer, men även på grund av att skadekänsligheten varierar under graviditetens olika utvecklingsfaser. I nuläget finns det stor enighet bland forskarna att om man vill bli gravid ska man inte dricka alko hol, och sedan ska man låta bli att dricka under graviditeten. Då undviker man negativa effekter orsakade av alkoholexponering på barnet. Många graviditeter är dock inte planerade och alkoholexponering kan därför ske för att kvinnan inte vet om att hon är gravid. Riskerna för alkoholens negativa effekter går inte med säkerhet att avgöra innan barnet föds, men det finns ändå tillräckliga belägg för att konstatera att utfallet förbättras om exponeringen upphör helt. Fostrets egen inneboende tillväxtpotential får därmed en ny chans att utvecklas ostört i fortsättningen. Rådet att avstå från att dricka alkohol under graviditeten baseras helt och hållet på vad forskningen visat om hur alkoholen kan skada fosterutvecklingen. Det baseras inte på förlegad moral och det har inte heller som syfte att skuldbelägga eller kontrollera den som är gravid. De som har en del kunskap om diagnosen FAS har kanske en uppfattning om att dessa barn ser ut på ett visst sätt och kan ha olika problem, detta utan att de känner till mer exakt hur skadorna kan yttra sig. På bilden av pojken på nästa sida kan man se att han har ett utseende som kan väcka misstankar om att vara avvikande. Vecket mellan överläpp och näsa är utslätat och det röda på överläppen är smalt. Ögonen förefaller också korta. Pojken på första bilden är två och ett halvt år gammal och på den andra är han en vuxen man på tjugofyra år. Han blev tillfrågad om att avbildas i denna bok och har gett sitt medgivande. Han vill bidra till att öka kunskapen och förståelsen för de livslånga svårigheter som orsakas av alkohol exponering i fosterlivet. Nu i vuxen ålder har han egen lägenhet inom ett serviceboende. Han har gått i särskola och på folkhögskola. Det går bra för honom nu, han är glad, social och har funnit sin plats i livet och sedan en tid tillbaka har han en individuell placering inom daglig verksamhet på ett café. Han har även kontakt med personal från socialtjänst och vården. Han visar stort intresse vid sådana möten och låtsas ofta förstå vad som sägs, men efteråt märker hans mamma att han inte har 10
77412199.1.1_inlaga.indd 10
2021-03-03 15:03
Bild 1 och 2. Pojke med FAS vid 2,5 respektive 24 års ålder. Publiceras med benäget tillstånd.
förstått. Värdet av pengar är alltför abstrakt för honom och han har gett upp försöken att förstå det. Därför är han beroende av sin mamma som hjälper honom med stora delar i livet. Diagnosen FAS ställs utifrån utseendemässiga utvecklingsavvikel ser oftast under barndomen, men åldern varierar. Att komma fram till en viss diagnos utifrån utseendet på en individ är en mycket utmanande process. Vad är det som kan kallas avvikande? Avvikelse i någon parameter relaterar till en normalitet som egentligen bara finns på en fördelningskurva. Vi människor ser olika ut. Därför är det viktigt att förstå mekanismerna bakom att embryot skadas och som leder till att det annorlunda utseendet uppstår. Alkoholexponering under fosterlivet kan även orsaka andra skador utan att det påverkar utseendet. Det finns således många fler barn som inte ser annorlunda ut men ändå har blivit skadade av alkoholen. I boken har vi valt att återge statistik och texter om alkoholkonsumtion och dess betydelse i samhället och för individen. Vi beskriver också i korthet hur fosterutvecklingen går till och hur alkoholen kan störa den, detta för att ge läsaren en djupare inblick i vilka skadorna kan bli på fostret. Här finns även beskrivningar av hur diag nostiseringsprocessen går till i klinisk verksamhet. Kapitlen som därefter följer innehåller beskrivningar av hur skadorna kan yttra
77412199.1.1_inlaga.indd 11
11
2021-03-03 15:03
sig hos barn och vuxna och hur det kommer sig att det kan skilja sig åt mellan olika individer. Avslutningsvis handlar texten om hur det aktuella forskningsläget kring FASD i Sverige och internationellt ser ut. Boken har illustrerats med fallbeskrivningar för att göra den teo retiska delen mer konkret. Alla de personer som beskrivs har gett sitt samtycke till att dela med sig av sina erfarenheter genom den här boken och alla heter egentligen något annat.
12
77412199.1.1_inlaga.indd 12
2021-03-03 15:03
Alkoholkonsumtion Alkohol har druckits sedan urminnes tider. Arkeologiska fynd från Mesopotamien har gett belägg för att öl tillverkades redan för 11 000 år sedan. Under historiens gång har alkoholen haft olika användnings områden – den har fungerat som rituell dryck, som medicinskt medel för olika tillstånd eller som dryck för att uppleva effekter av rus. Under antiken tillskrev Platon vinet både fördelar för känslolivet och nackdelar för omdömet, så han förordade någon typ av kontroll av alkoholen. Tidigt i historien drack man också alkohol för att få i sig vätska när vattenkvaliteten var undermålig på grund av skadliga mikroorganismer. Den fungerade även som konserveringsmedel av livsmedel. Många som dricker alkohol upplever att det ger avslappning och att den oro eller ångest de eventuellt känner dämpas. Det beror på att alkoholen triggar igång några av hjärnans signalsubstanser, GABA (gammaaminosmörsyra) och dopamin, vilka har funktioner att varva ner kroppsrytmen respektive ge stark upplevelse av välbehag. Men effekten blir kortvarig och övergår i stället till att ångesten tar över eftesom kroppens alarm- och stressystem aktiveras. Man sover också sämre på grund av att alkoholen stör sömnens alla stadier. Sömnen blir ytlig under andra halvan av sovtiden med flera uppvaknanden. Detta leder till att hjärnans behov av återhämtning under natten inte blir tillgodosett och prestationen dagen efter försämras även om individen själv inte märker detta.
77412199.1.1_inlaga.indd 13
13
2021-03-03 15:03
Olika alkoholkonsumtionsmönster För att beskriva skilda konsumtionsmönster används i Sverige begreppet standardglas som innehåller 12 gram ren alkohol. Gränsen varierar delvis mellan olika världsdelar och länder, exempelvis innehåller ett standardglas 14 gram i Kanada och 10 gram i Australien. I Sverige anges 12 gram ren alkohol förekomma i något av följande standardglas: 45 centiliter folköl (3,5 procent), 33 centiliter starköl (5 procent), 10 centiliter bordsvin, 8 centiliter dessertvin eller 4 centi liter starksprit. En persons konsumtionsmönster klassificeras efter hur många standardglas hen dricker under en viss tid. Tidigare angavs flera differentierade gränser som lätt, måttlig och hög alkoholkonsumtion och ibland talades allmänt om socialt drickande, som då syftade på ett konsumtionsmönster som inte är förenat med uppenbara risker. Risk är ett relativt begrepp och varierar efter individuella förutsättningar som inte är alltid kända för individen själv. I Sverige används följande riskkategorier:
Alkoholkonsumtionsmönster med låg risk för skador Utifrån uppdaterad kunskap om alkoholens skadeverkningar rekommenderas sedan 2018 en gemensam gräns för friska män och kvinnor på under 10 standardglas i veckan (120 gram) som utgör låg risk för skador. Begreppet måttligt alkoholkonsumtionsmönster användes tidi gare och angav differentierade gränser på högst 14 standardglas per vecka för män och 9 för kvinnor. Riskfyllt alkoholkonsumtionsmönster Med detta menas att individen dricker alkohol relativt frekvent i stora mängder, vilket på sikt kan leda till skador för hälsan. Ett riskfyllt alkoholkonsumtionsmönster uppstår när konsumtionen överstiger den gräns som definierar alkoholkonsumtionsmönster med låg risk för skador. Samma riskfyllda mönster uppstår vid berusningsdrickande när 5 eller fler standardglas konsumeras vid ett och samma tillfälle för män. Motsvarande för kvinnor är 4 glas. 14
77412199.1.1_inlaga.indd 14
2021-03-03 15:03
Riskfri alkoholkonsumtion? Det finns inte någon tydlig gräns för ”riskfri” alkoholkonsumtion eftersom riskerna varierar mellan olika individer. Detta innebär att gene rella råd bör ges med försiktighet. Ett arbete pågår med att ta fram underlag till riktlinjer för det som kallas lågriskkonsumtion.
Alkoholkonsumtionen i Sverige Försäljningsstatistiken från Systembolaget över tid visar att den totala konsumtionen av ren alkohol per person och år har minskat från drygt 10 liter åren 2003–2006 till 8,8 liter år 2018. I absoluta mängder innebär detta att en genomsnittlig svensk konsumerade 342 flaskor starköl eller 91 flaskor vin eller 32 flaskor sprit under 2018. Det i sin tur motsvarar drygt 6,5 flaskor öl i veckan eller 1,75 flaskor vin i veckan per person. Alla dricker inte dessa volymer eftersom siffrorna anger genomsnittet. Vin är absolut den vanligaste drycken och motsvarar 42,6 procent av försäljningen, följt av starköl 31,8 procent, sprit 18,9 procent, folköl 5 procent och cider-alkoläsk 1,7 procent.
Kan konsumtionsvanorna förändras över tid? Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN, som gör årliga mätningar av ungdomars alkoholvanor sedan början av 1970-talet, finner att en stadig minskning har skett i andelen ung domar i årskurs nio som uppger att de har druckit alkohol någon gång de senaste 12 månaderna (bild 3). År 2019 angav 42 procent att de har druckit alkohol. Detta är en kraftig nedgång sedan mätningarna startade och en halvering under femton års tid. Orsakerna bakom utvecklingen är inte kända med säkerhet, men troligen har förebyggande åtgärder över tid bidragit. Ett exempel är föräldrarnas inställning att inte bjuda sina barn på alkohol, vilket fler gjorde tidi gare. Man tror också att nya vanor med den digitala tillvaron är en del av förklaringen bakom nedgången. Huruvida trenden kommer att vara kvar när denna generation når vuxen ålder är för tidigt att uttala sig om, men det är inte otänk
77412199.1.1_inlaga.indd 15
15
2021-03-03 15:03
Procent 100
Pojkar, åk 9 Pojkar, gy 2
Flickor, åk 9 Flickor, gy 2
80 60 40 20 0 1971 1975 1979 1983 1987 1991 1995 1999 2003 2007 2011 2015 2019
Bild 3. Andelen alkoholkonsumenter i årskurs 9 och gymnasiets år 2, efter kön 1971–2019. Källa: CAN-rapporten Skolelevers drogvanor 2019.
bart om man jämför med ett närliggande område som har haft en liknande utveckling. Tobaksrökning bland gravida kvinnor i Sverige har genomgått en dramatisk förändring. Under 1980-talet var det vanligt att röka generellt i samhället och andelen gravida kvinnor som rökte före eller under tidig graviditet låg på 30 procent. Denna andel har minskat kraftigt och ligger nu under 5 procent (bild 4). Procent 35 30 25 20 15 10 5 0 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010 2013 2016 2019
Bild 4. Gravida kvinnors tobaksvanor före och i tidig graviditet, 1983–2019. Källa: Sveriges officiella statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn 2019, Socialstyrelsen.
16
77412199.1.1_inlaga.indd 16
2021-03-03 15:03
Tobaksrökning under graviditet påverkar fosterutvecklingen och barnet negativt. Det är nikotinet som är skadligt och kan leda till nedsatt fostertillväxt och för tidig förlossning, vilket ökar risken för dödlighet i samband med födelsen. Sambandet är också starkt mellan rökning under graviditet och plötslig spädbarnsdöd efter barnets födelse. Denna dödlighet har minskat dramatiskt från sin högsta förekomst i början av 1990-talet med 1,1 per 1 000 födda till nu knappt 0,15 per 1 000 födda och år. Åtgärden att låta barnet sova på rygg hade sannolikt störst inverkan, men enighet råder i forskningen att avtagande nikotinexponering har förstärkt minskningen. Trenderna med minskande alkoholbruk bland skolungdomar och minskande cigarrettrökning bland gravida är exempel på att livstils vanor i en population kan genomgå förändringar i positiv riktning över tid och bidra till förbättring av folkhälsan generellt. Flera faktorer ligger bakom dessa förändringar, men långsiktigt förebyggande arbete grundat på bättre kunskapsläge utgör en viktig grundpelare.
Finns det könsskillnader i alkoholkonsumtionen? Sett över tid har alkoholkonsumtion bland kvinnor ökat successivt, även om den fortfarande är lägre än männens konsumtion. År 1990 låg det självrapporterade drickandet på 1,5 liter ren alkohol årligen och har 2012 gått upp till 2,7 liter. Parallellt med ökningen har även könsskillnaderna i alkoholkonsumtionen successivt minskat – år 1990 utgjorde kvinnornas andel för konsumtionen ungefär en tredje del av männens och 2012 cirka hälften. Drygt var tionde kvinna i Sverige (12 procent) har en alkoholkonsumtion som definieras som riskfylld. Kvinnor påverkas lättare och tar lättare skada av alkoholen än män på grund av de når högre promillehalt på samma alkoholmängd. Eftersom kvinnan vanligen har mindre kroppsmassa och vätska jämfört med män späds alkoholen ut i kroppen i mindre utsträckning. Det leder till att organskador utvecklas snabbare hos kvinnor. Hormonbalansen störs också vid hög alkoholkonsumtion. När kvinnor dricker mycket alkohol sker en
77412199.1.1_inlaga.indd 17
17
2021-03-03 15:03
ökning av det manliga hormonet testosteron och en minskning av det kvinnliga hormonet östrogen medan det motsatta inträffar hos män. Det leder till att fertiliteten påverkas negativt hos båda könen. Alkoholberoende som utvecklas hos vissa individer är ett komplext tillstånd där både ärftliga biologiska förutsättningar och exponering för miljöfaktorer tillsammans bidrar. Svenska tvillingstudier uppskattar att ärftligheten bakom alkoholberoende är cirka 55 procent, och den genetiska sårbarheten skiljer sig inte mellan kvinnor och män. Vad som ytterligare framträder är att tidigare erfarenheter av trauma i form av emotionell försummelse, psykisk och sexuell misshandel i barndomen är tydligt associerade till alkoholberoende och specifikt till beroende som debuterar tidigt.
Identifikation av skadligt bruk av alkohol Frågeformuläret AUDIT (alcohol use disorders identification test) framtaget av WHO under 1980-talet används i vård och omsorg för att identifiera riskkonsumtion, beroende respektive alkoholskador. Formuläret består av 10 frågor där gränsen för riskbruk är 8 poäng för män och 6 poäng för kvinnor. Poäng över 13 talar för problematiskt alkoholbruk och över 18 för mycket problematiskt alkoholbruk hos kvinnor (bild 5). Frågorna undersöker hur ofta personen druckit alkohol under de senaste 12 månaderna, hur många glas personen dricker en typisk dag då hen dricker alkohol och hur ofta personen dricker sex glas eller fler vid samma tillfälle. En förenklad version av frågeformuläret har tagits fram under 2000-talet som identifierar endast riskkonsumtion, AUDIT-C (c står för consumption). Formuläret innehåller tre frågor där varje fråga ger mellan 0 och 4 poäng. Gränsen för riskkonsumtion går vid 3 poäng för kvinnor och 4 för män (bild 6).
18
77412199.1.1_inlaga.indd 18
2021-03-03 15:03
Bild 5. AUDIT frågeformulär med 10 frågor. Källa: Beroendecentrum Stockholm, Region Stockholm.
77412199.1.1_inlaga.indd 19
19
2021-03-03 15:03
AUDIT C Namn:______________________________
Personnr:________________
1. Hur ofta dricker du alkohol? □ Aldrig (fyll ej i följande frågor) (0) □ 1 gång i månaden eller mer sällan (1) □ 2‐4 gånger i månaden (2) □ 2‐3 gånger i veckan (3) □ 4 gånger per vecka eller mer (4) 2. Hur många glas dricker du en typisk dag då du dricker alkohol? □ 1‐2 (0) □ 3‐4 (1) □ 5‐6 (2) □ 7‐9 (3) □ 10 eller fler (4) 3. Hur ofta dricker du (kvinna) 4 eller (man) 5 glas eller mer vid samma tillfälle? □ Aldrig (0) □ Mer sällan än en gång i månaden (1) □ Varje månad (2) □ Varje vecka (3) □ Dagligen eller nästan varje dag (4) Ett glas definieras som ett av följande:
AUDIT C
Riskbruk ≥ 4 poäng (man), ≥ 3 poäng (kvinna)
AUDIT C är de tre första frågorna i AUDIT. Källa: Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders J & Monteiro MG (2001): AUDIT – The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for use in Primary Care. Geneva; WHO
Bild 6. AUDIT-C frågeformulär med 3 frågor. Källa: Beroendecentrum Stockholm, Region Stockholm.
20
77412199.1.1_inlaga.indd 20
2021-03-03 15:03
Graviditet och alkohol FALLBESKRIVNING – Annika,
29 år
Annika är 29 år och arbetar som gymnasielärare. På sin fritid tränar hon på gym, sjunger i kör och umgås med kompisar. Hon har nyligen flyttat ihop och förlovat sig med Martin. På helgerna går de ut på restaurang eller bjuder hem kompisar på middag. Varken Martin eller Annika har problem med alkohol. De dricker för att det är gott till maten på helgen och ibland tar de ett glas vin även på vardagar. I augusti förstod Annika att hon var gravid. Hon kontaktade barnmorskemottagningen och på första besöket där konstaterades att hon hade varit gravid i tre månader, sedan maj. Under den tiden hon varit tidigt gravid hade hon haft semester. Hon och Martin hade druckit som de brukar, men de hade också varit på all inclusive-resa och midsommarfest med mycket alkohol. Vid upprepade tillfällen under den tiden hade Annika varit berusad. Vid första besöket hos barnmorskan får Annika information om alkoholens skadeeffekter i samband med graviditet. För Annika är det enkelt och självklart att inte dricka alkohol alls under den tid som återstår av graviditeten. Efter fyrtio veckors graviditet som fortlöper utan komplikationer föder Annika en flicka. Flickan utvecklas inom den normala variationen utan anmärkning, men när hon går i årskurs två behöver hon extrastöd i matematiken. Pedagogerna låter henne också ofta ha hörselkåpor och avskärmande väggar för att hon ska kunna fokusera på skolarbetet då det verkar som att hon lätt störs av många sinnesintryck från omgivningen.
77412199.1.1_inlaga.indd 21
21
2021-03-03 15:03
Sarman, med.dr och pensionerad barnläkare, har i flera år bedrivit forsk ningsarbete på området alkohol och graviditet och arbetar nationellt och internationellt för att öka kunskapen och förståelsen för personer med alkoholrelaterade fosterskador.
ISBN 9789177412199
JENNY RANGMAR • IHSAN SARMAN
Författarna Jenny Rangmar, fil.dr i psykologi och forskare, och Ihsan
WikingTryck AB
Medfödda alkoholskador hos barn
En gravid kvinna som dricker alkohol utsätter inte nödvändigt vis sig själv för någon risk, men det innebär alltid en hög risk för fostret. Den här boken handlar om de medfödda alkoholskador barn kan drabbas av, både fysiska avvikelser och kognitiva och beteendemässiga svårigheter. Den tar avstamp i diagnosen fetalt alkoholsyndrom (FAS) och paraplybegreppet fetala alkohol spektrumstörningar (FASD). Under senare år har forskning visat att skadeverkningarna efter alkoholexponering i fosterlivet är vanligare än man tidigare förstått och att många har mycket liten kunskap om området. I boken beskrivs hur skadorna och svårigheterna kan yttra sig. De sträcker sig över ett brett område från inlärningsförmåga och minne till motorik och social kompetens och kan påverka stora delar av det vardagliga livet. Läsaren får även inblick i diagnos tiseringsprocessen, i aktuell forskning som bedrivs på området och i hur alkoholen kan störa fosterutvecklingen. Genom ökad kunskap, förståelse och acceptans kan adekvat rehabilitering och rätt stöd ges och preventiva insatser sättas in. Boken vänder sig både till yrkesverksamma inom vård, peda gogisk verksamhet eller socialtjänst och till studerande inom dessa utbildningar.
JENNY RANGMAR • IHSAN SARMAN
Medfödda alkoholskador hos barn om och
FAS FASD
9 789177 412199
77412199.1.1_Omslag.indd 3
2021-02-24 14:44