9789177412182 by Smakprov Media AB

grundläggande ortodonti lars bondemark • lillemor dimberg

grundläggande ortodonti är en lärobok som ger både teoretisk och praktiskt användbar kunskap om olika bettavvikelser och diagnostik. Författarna går igenom behandlingsmetoder, hur olika tandställningar fungerar och sätts på plats samt sidoeffekter som kan uppstå i samband med behandlingen. Ett separat kapitel berör tandreglering på vuxna, en växande patientgrupp inom ortodontin. Beprövad klinisk kunskap och WikingTryck AB

erfarenhet vävs ihop med befintlig vetenskap. Den pedagogiska kompositionen underlättar inlärningen – här finns tydliga lärandemål, avslutande sammanfattningar, en ordlista med ortodontiska fackuttryck, ett detaljerat register och många tydliga färgbilder och illustrationer. Boken vänder sig främst till ortodontiassistenter, tandsköterskor och tandhygienister under utbildning, men den kan även komma till nytta för tandläkarstudenter samt i det kliniska arbetet och läsas med behållning av dem som vill friska upp sin grundläggande kunskap i ämnesområdet. Hela tandvårdsteamet har en viktig roll att aktivt upptäcka bettavvikelser och genomföra tandregleringsbehandlingen med god kvalitet och på ett tryggt sätt för patienten.

lars bondemark är professor emeritus, odontologie doktor och specialist i ortodonti.

lillemor dimberg är odontologie doktor, övertandläkare och specialist i ortodonti, utbildningsansvarig vid specialistutbildningen och ortodontiassistentutbildningen vid Folktandvården Eastmaninstitutet Ortodonti.

Grundläggande ortodonti lars bondemark • lillemor dimberg

ISBN 9789177412182

9 789177 412182

77412182.1.1_Omslag.indd Alla sidor

2020-12-10 13:34

Grundläggande ortodonti Lars Bondemark • Lillemor Dimberg

77412182.1.1_Inlaga.indd 1

2020-12-21 13:44

Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Kompetens AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Redaktör: Linnéa Isheden Omslag och grafisk form: Catharina Ekström Fotografier: Författarna, där inget annat anges Illustrationer inklusive omslagsillustration: Dan Sebring Första upplagan, första tryckningen Tryck: ADverts, Lettland 2021

Gothia Kompetens Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70 info@gothiakompetens.se www.gothiakompetens.se Gothia Kompetens – kompetensutveckling och kunskapsförmedling för och av oss som jobbar med förskola, skola, vård och omsorg. Tillsammans utvecklar vi både verksamheter och människorna i dem. Verksamhetsnära kompetensutveckling – för en bättre dag på jobbet.

77412182.1.1_Inlaga.indd 2

2020-12-21 13:44

Innehåll Förord.. . ................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Ordlista................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1. Evidensbaserad vård, hälsoekonomi, etik i tandvården och barnkonventionen. ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Lärandemål . ..................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Evidensbaserad vård......................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Hälsoekonomi. ................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Etik i tandvården................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Informerat samtycke.......................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Vetenskapliga undersökningar på barn.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Barnkonventionen.............................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Orosanmälan..................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Våld i nära relationer. . ....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Sammanfattning................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Litteraturhänvisningar. ...................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2. Teamarbete. ........................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Lärandemål. ....................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Lagar och föreskrifter som styr hur man får delegera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Definitioner att känna till. .................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Formell och reell kompetens i tandvården. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Arbetet med ortodontipatienten på en specialistklinik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Arbetet med ortodontipatienten på allmäntandvårdskliniken.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Varför teamarbete?............................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Sammanfattning................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Litteraturhänvisningar. ...................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

77412182.1.1_Inlaga.indd 3

2020-12-21 13:44

3. Klassificering och frekvens av bettavvikelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 33 Lärandemål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 33 Vad är en bettavvikelse?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 34 Etiologi – arv och miljö. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 34 Sagittala avvikelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 35 Vertikala avvikelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 37 Transversala avvikelser.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 38 Utrymmesavvikelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 39 Avvikelser i tandantal eller tandframbrott för enstaka tänder. . . . . . . . . . . . ....... 40 Behandlingsindikation/behandlingsbehov och ortodontiska index.. . . . ........ 42 Patientens egen uppfattning om bettavvikelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 44 Sammanfattning.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 45 Litteraturhänvisningar.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 45 4. Ansiktets och käkarnas tillväxt och utveckling.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 47 Lärandemål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 47 Tillväxt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 48 Generell kroppsutveckling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 50 Skelettal tillväxt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 51 Ansiktets och käkarnas tillväxt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 53 När avslutas tillväxten?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 55 Prediktion av tillväxt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 55 Utveckling av tandbågar och ocklusion.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 56 Tanderuption. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 56 Bettutveckling.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 58 Sammanfattning.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 60 Litteraturhänvisningar.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 60

77412182.1.1_Inlaga.indd 4

2020-12-21 13:44

5. Anamnes, klinisk undersökning och röntgenundersökning och analys.. . . . . . . . . . . . . 61 Lärandemål . ..................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Inledning. .......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Anamnes. ........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Extraoral undersökning. .................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Funktionell undersökning. .................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Intraoral undersökning....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Modellanalys..................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Röntgenanalys. .................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Undersökningar vid olika bettutvecklingsstadier – vad får inte försummas/missas. ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Sammanfattning................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Litteraturhänvisningar. ...................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 6. Ortodonti på barn och ungdomar.......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Lärandemål . ..................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Inledning. .......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Behandling utan tandställning. .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Behandling med tandställning i växelbettet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Fastsittande tandställning och dess beståndsdelar.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Behandling med fastsittande tandställning i permanenta bettet.. . . . . . . . . . . . . 94 Behandling av patienter med läpp-käk-gomspalt (LKG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Sammanfattning................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Litteraturhänvisningar. ...................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 7. Ortodonti på vuxna. .............................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Lärandemål . ..................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Faktorer att ta hänsyn till.................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Tandreglering med estetisk apparatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Tandreglering-protetik-parodontologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Tandreglering i kombination med käkkirurgi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Sammanfattning................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Litteraturhänvisningar. ...................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

77412182.1.1_Inlaga.indd 5

2020-12-21 13:44

8. Recidiv och retentionsapparatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 113 Lärandemål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 113 Recidiv.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 114 Retentionsapparatur.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 115 Retentionsperiodens längd och vad som händer efteråt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 118 Sammanfattning.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 119 Litteraturhänvisningar.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 120 9. Biomekanik och vävnadsreaktioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 121 Lärandemål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 121 Biomekanik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 122 Förankring.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 126 Vävnadsförändringar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 128 Vad sker i vävnaderna vid tandreglering?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 131 Rotresorption.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 132 Sammanfattning.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 134 Litteraturhänvisningar.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 134 10. Sidoeffekter av tandreglering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 135 Lärandemål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 135 Inledning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 136 Smärta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 136 Gingivit.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 137 Gingivala retraktioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 137 White spot lesions (WSL).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 138 Emaljskador vid avbondning.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 139 Rotresorption.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 139 Käkledsrelaterade problem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 140 Allergiska reaktioner.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 140 Dålig andedräkt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 141 Sammanfattning.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 142 Litteraturhänvisningar.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 143 Register... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 145

77412182.1.1_Inlaga.indd 6

2020-12-21 13:44

Förord Ortodonti kommer från de grekiska orden ”orthos” – rak – och ”odontos” – tand, ortodonti betyder alltså ”rak tand”. Ortodonti som ämnesområde omfattar naturligtvis mer än raka tänder – det inkluderar ansiktets tillväxt, käkarnas och bettets normala och onormala utveckling liksom diagnostik, behandling och förebyggande av medfödda eller förvärvade bettoch tandställningsavvikelser. Under de senaste decennierna har den kliniska ortodontins karaktär förändrats; från att ortodontisten (specialisten i ortodonti) utfört allt patientarbete med assistans av en tandsköterska till att ortodontisten ansvarar för diagnostik, terapiplanering och uppföljning av behandlingarna och en vidareutbildad tandsköterska (ortodontiassistent) utför merparten av de kliniska momenten på patienten. Sålunda applicerar ortodontiassistenten den fasta tandställningen på patienten, sätter in och byter olika tandställningsbågar, fjädrar och gummidrag samt tar bort tandställningen på patienten och putsar tänderna när behandlingen är avslutad. Uppskattningsvis 70 procent av alla barn och ungdomar har någon variant av bettavvikelse, men det innebär inte att alla dessa barn och ungdomar behöver tandregleringsbehandling. Behandlingen beror på avvikelsens karaktär och barn som diagnostiserats i tidig ålder har avvikelser som kan självkorrigera, medan andra kan bli värre. Därför är det i allmäntandvården viktigt med regelbundna undersökningar från förskoleåldern upp till vuxen ålder. På det sätt som tandvården är organiserad i Sverige deltar tandsköterskor och tandhygienister aktivt i att upptäcka bettavvikelser i allmäntandvården. Därför behöver de ha kunskap om olika bettavvikelser, diagnosmetoder och ortodontiska fackuttryck. De behöver också ha kännedom om olika behandlingsmetoder och varianter av tandställningar samt munhygieniska problem som kan uppstå i samband med tandregleringsbehandlingarna. Eftersom tandreglering i allt större utsträckning efterfrågas av vuxna gäller detta även tandsköterskor och tandhygienister som är verksamma på kliniker med bara vuxentandvård. För ortodontiassistenterna gäller förutom det som nämnts ovan även att de ska ha teoretiska och praktiska kunskaper om hur fast tandställning fungerar och sätts på plats. Momentet fordrar kunskaper om bondningsoch cementeringsteknik, biomekanik och vävnadsreaktioner vid tandförflyttning samt sidoeffekter av behandlingen.

orto·donti [‑donti´] orthos rak odontos tand ortodonti rak tand

Förord ·

77412182.1.1_Inlaga.indd 7

2020-12-21 13:44

Avsikten med den här läroboken är att den ska ha en studentvänlig komposition med tydliga inlärningsmål. Vidare att innehållet i boken stöds av bästa möjliga evidens och att beprövad klinisk kunskap och erfarenhet vävs ihop med befintlig vetenskap. I första hand riktar sig boken till ortodontiassistenter, tandsköterskor och tandhygienister under utbildning. Boken kan även med nytta användas av tandläkarstudenter, kliniskt aktiva ortodontiassistenter, tandsköterskor och tandhygienister samt av allmäntandläkare som önskar friska upp sitt kunnande i ortodonti. Vi vill avslutningsvis rikta ett stort tack till ett antal personer som gett oss värdefull feedback på bokens innehåll. De som varit vänliga att läsa manus och gett oss kloka synpunkter som definitivt förbättrat innehållet och gjort helheten mer lättförståelig är: Ingrid Carlin, Andreas Cederlund, Robert Dimberg, Mathias Lemberger, Ara Mousa, Inger Palm-Bondemark, Linda Ström och Ayfer Tuncer. Om det trots allt smugit sig in några felaktigheter i boken tar vi som författare självklart på oss det fulla ansvaret för detta. Yngsjö och Hallsberg i januari 2021 Lars Bondemark och Lillemor Dimberg

Om författarna Lars Bondemark är professor emeritus, odontologie doktor och specialist i

ortodonti.

Lillemor Dimberg är övertandläkare, odontologie doktor, specialist i orto-

donti, utbildningsansvarig i specialistutbildningen och ortodontiassistentutbildningen vid Folktandvården Eastmaninstitutet Ortodonti, Folktandvården Stockholms län AB, Stockholm.

8 · Förord

77412182.1.1_Inlaga.indd 8

2020-12-21 13:44

Ordlista Agenesi

Avsaknad av tandanlag.

Alveolarutskott

Den del av över- och underkäken i vilken tänderna sitter.

Anamnes

Patientens historia/berättelse.

Ankylos

Tand och ben har växt samman, avsaknad av parodontalspalt (rothinna).

Antagonist

Motbitande tand.

Apikalt

Den del av tanden som är lokaliserad till rotspetsen.

Aplasi

Avsaknad av tand.

Apposition

Benbildning genom direkt pålagring av nytt ben på en befintlig benyta.

Autotransplantation Kirurgisk förflyttning av kroppsdel, organ, tand, vävnad eller

celler från ett område till ett annat inom samma person.

Bindväv

Vävnad som omger och ger stadga åt alla organ och muskelgrupper. Cellerna i bindväven tar hand om försvar (lymfocyter), producerar fibrer (fibroblaster och fibrocyter) och makrofager sköter ”renhållningen”, det vill säga tar upp och bryter ner främmande och skadliga ämnen.

Biologisk ålder

Biologisk åldrandeprocess som sker med ökad ålder men som är skild från den kronologiska åldern. Ett mått på den gradvisa och framskridande försämringen i funktion av organ och vävnader.

Biomekanik

En kombination av vetenskaperna biologi och mekanik, beskriver exempelvis vilken inverkan krafter kan ha på levande vävnad.

Bisfosfonat

Läkemedel mot bennedbrytning, bisfosfonater hämmar osteoklaster som bryter ner benmineral. Kan ges vid osteoporos (benskörhet).

Brosk

Stödjevävnad som i huvudsak består av kollagen och ett litet antal celler, kondrocyter. Brosk kan vara bärande, stötdämpande och friktionsminskande och finns i ledytor, menisker, ryggradens mellankotsskivor, revben, luftvägar, näsa och öron.

Canin

Hörntand (tänderna 13, 23, 33, 43).

Cervikalt

Den del av tanden där rotytan och emaljytan möts.

Ordlista ·

77412182.1.1_Inlaga.indd 9

2020-12-21 13:44

Dental avvikelse

Avvikelse mellan tandbågarna som enbart beror på skillnader mellan tändernas positioner i över- och underkäke.

Diafys

Förbeningscentra i mellandelen av ett rörben.

Duration

Varaktighet, tidslängd.

Ektopisk tand

Tand vars läge avviker från det normala.

Enzym

Protein som katalyserar, ökar eller minskar kemiska reaktioner i levande organismer och som bland annat hjälper till att bryta ner födan så att kroppen kan ta upp näringsämnen.

Epifys

Förbeningscentra i änden av ett rörben.

Epitel

Ytligt cellskikt som täcker hud och slemhinnor. Finns i alla organ och är barriär och skydd för underliggande vävnader.

Etiologi

Orsaken till sjukdom eller specifik diagnos.

Etsa

Syrabehandla en yta. Inom tandreglering behandlas tandens emaljyta med fosforsyra och emaljytan får en uppruggning som kan ses som en matt vitaktig yta.

Evidens

Bevis eller belagd kunskap.

Exfoliation

Normal tandväxling.

Extraktion

Ta bort eller separera något från en kemisk blandning. För tandvården gäller att tandläkaren under lokalbedövning tar bort en tand.

Forsusfjäder

En halvstyv superelastisk nickel-titanspiralfjäder som används för att sammanbinda båda käkarnas sidor och föra underkäken framåt med målet att skapa ett normalt överbett och normal ocklusion.

Frekvens

Förekomst under en viss tidsperiod.

Frenulum

Slemhinne- och mjukvävnadsband, exempelvis mellan läppens insida och gingivan eller mellan tungans undersida och munbotten.

Funktionskäkortopedi Utförs vanligtvis med avtagbar tandställning i växelbettet med

syfte att förändra muskelkrafterna mot käkbenen och tänderna och därmed förändra käktillväxt, tanderuption och ocklusion.

Glasjonomer

Finns i tre varianter: för cementering, som fyllning och som försegling (underfyllning). Vanligt glasjonomercement består av glaspulver och vätska. Pulvret består av ett kalciumaluminiumfluorsilikatglas med fluorinnehåll upp till 20 procent och vätskan av vattenlöslig polykarboxylsyra.

10 · Ordlista

77412182.1.1_Inlaga.indd 10

2020-12-21 13:44

Herbstapparat

Tandregleringsapparat som har en bilateral teleskopmekanism mellan käkarna och som fästs till tänderna i över- och underkäken med band eller splintar. Med teleskopmekanismen förs underkäken framåt för att skapa ett normalt överbett och normal ocklusion.

Hyperplasi

Ökning av antalet celler i en vävnad.

Hypomineralisation Emaljutvecklingsstörning i form av missfärgningar och välav-

gränsade opaciteter (vita områden som är ogenomsläppliga för ljus) samt med eller utan sönderfall av emaljen.

Implantat

Tillverkat av titan och opereras in i käkbenet för att ersätta en tandrot och kan därmed ersätta en eller flera tänder.

Incisiv

Framtand (tänderna 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42).

Infektion

En infektion orsakas av virus, bakterier eller svamp och leder nästan alltid till en inflammation.

Inflammation

Kroppens immunförsvar har reagerat på en skada eller ett angrepp och då uppstår ofta fem symtom: rodnad (rubor), svullnad (tumor), smärta (dolor), värmeökning (calor) och nedsatt funktion (functio laesa).

Infraocklusion

Tand som befinner sig under ocklusionsplanet.

Intermaxillära drag Elastiska drag mellan käkarna och deras tänder. Intramaxillära drag

Elastiska drag mellan tänder inom en käke.

Kohort

Beteckning på en grupp personer med vissa gemensamma kännetecken, till exempel födelseår.

Kollagen

Fiberprotein som finns i stödjevävnad som ben, hud, brosk, senor och blodkärlsväggar.

Komposit

Består av två faser där ena fasen består av en sammanbindande komponent som polymer och den andra av förstärkningselement som filler eller fibrer. Ljushärdande komposit dominerar, och komposit ihop med bondingmaterial ger en adhesiv förankring som exempelvis utnyttjas då ett bracket bondas till emaljytan.

Kondyl

Ledhuvud.

Kooperation

Hur patienten följer en föreskriven behandling eller ordination.

Koronalt

Den del av tanden som är lokaliserad till tandkronan.

Kortison

Läkemedel (glukokortikoid) som används för att hämma inflammationen och immunförsvaret.

Ordlista ·

77412182.1.1_Inlaga.indd 11

2020-12-21 13:44

Kraniofacial

Skalle och ansikte tillsammans.

Kronologisk ålder

Antal kalenderår vi levt.

Leukocyter

Vita blodkroppar/blodceller (till exempel lymfocyter, granulocyter, monocyter) som finns i blodet, lymfatiska systemet och i vävnader. Försvarar kroppen mot infektioner.

Lingual/palatinal båge Fast apparatur som består av en stålbåge som fästs till band på

molarer. Bågen ligger i kontakt med tändernas lingualytor i underkäken och palatinalytor i överkäken.

Logoped

Yrkeskategori som är specialister på sväljsvårigheter, språk-, taloch röstbesvär. Logopeden arbetar ofta inom hälso- och sjukvården men även inom förskola och skola där de behandlar och utreder elever med språkstörningar och läs- och skrivsvårigheter.

Lymfocyt

Typ av vit blodkropp som utgör huvuddelen i det specifika immunförsvaret.

Makrofag

Betyder ”storätare”. Makrofager är celler med oregelbunden form som medverkar i kroppens immunförsvar genom att ”äta upp” bakterier och främmande ämnen. Utvecklas från monocyter som lämnat blodkärlen och sedan omvandlas till makrofager i kroppens olika vävnader.

Mandibel

Underkäksbenet (underkäken).

Maxilla

Överkäksbenet (överkäken).

Mekanoreceptor

Specialiserad känselcell som reagerar på mekaniska stimuli som tryck och sträckning.

Metaanalys

En sammanläggning av vetenskapliga studier som har överensstämmande syften och ingående försökspersoner och där studiernas resultat sedan sammanförs statistiskt med syfte att sammantaget få en säkrare slutsats än varje enskild studies slutsats.

Metabolism

Ämnesomsättning, det vill säga de processer där näringsämnen och läkemedel tas upp och bryts ner i kroppen och kan omsättas till energi och/eller avlägsnas ur kroppen.

Molar

Stora kindtanden (tänderna 16, 17, 18, 26, 27, 28, 36, 37, 38, 46, 47, 48).

Morfologi

Vetenskapen om likheterna och skillnaderna mellan organismerna och hur de är uppbyggda (anatomi).

Nekros

Sjuklig cell- och vävnadsdöd i en organism. Orsakas av gifter, syrebrist, mekanisk belastning, värme, kyla eller bestrålning.

12 · Ordlista

77412182.1.1_Inlaga.indd 12

2020-12-21 13:44

Ocklusalt

Ytan där över- och underkäkens premolarer och molarer möts.

Ocklusion

Över- och underkäkständernas kontaktförhållanden vid sammanbitning.

Oligodonti

Avsaknad av sex eller fler tandanlag.

Osteoporos

Benskörhet, balansen mellan nedbrytningen och uppbyggnaden av kroppens skelett är satt ur spel och mer ben bryts ner än vad som bildas. Skelettet blir då svagare och man får lättare benbrott.

Palpera

Undersöka med finger eller hand delar av patientens kroppseller slemhinneytor.

Parodontalligament Rothinna. Parodontalspalt Rothinna. Periost Benhinna. Permanenta bettet

Tänderna i bettet består av enbart permanenta tänder.

Population

Urvalsunderlag som består av en grupp personer som finns inom ett visst område vid eller under en viss tid.

Postnatal

Tiden efter barnets födelse.

Prediktion

Uttalande om ett framtida händelseförlopp.

Premolar

Lilla kindtanden (tänderna 14, 15, 24, 25, 34, 35, 44, 45).

Prenatal

Tiden i livmodern före födelsen.

Primära bettet

Tänderna i bettet består av enbart primära tänder (mjölktänder).

Prognos

Förutspå framtida händelseförlopp.

Proklinerad tand

Tand som lutar framåt/utåt mot läppen.

Prospektiv Framåtblickande. Prostaglandin

Fettsyra (lipid) som verkar sammandragande på glatt muskulatur. Beroende på var de verkar kan de exempelvis sänka blodtryck, påverka inflammationssvaret, påverka kärlgenomströmning, reglera utsöndring av magsaft och sammandra livmodern.

Pulpa

Mjukvävnaden inuti en tand, består av blodkärl, nerver, bindväv. Cellerna mot dentinet, odontoblaster, kan bilda dentin.

Puttymaterial

Material med hög formbarhet som lera eller deg.

Randomisering

Slumpmässig fördelning i grupper.

Retinerad tand

Tand som ej erupterat inom normal eruptionstid.

Retroklinerad tand

Tand som lutar inåt/inåt från läppen.

Retrospektiv Tillbakablickande.

Ordlista ·

77412182.1.1_Inlaga.indd 13

2020-12-21 13:44

Retruderad position När underkäken med kondylerna befinner sig i sitt mest

posteriora (bakersta) läge.

Rostfritt stål

Metallegering som består av järn, kobolt, nickel och molybden.

Sagittalplan/sagittalt Patienten sedd från sidan. Sella turcica

Turkiska sadeln som är en gropformation i kilbenet. I gropen ligger hypofysen som reglerar kroppens hormoner.

Skanner

Apparatur som läser av (skannar) ett fysiskt föremål och sedan skapar en digital bild av föremålet.

Skelettal avvikelse

Avvikelse mellan käkarna och tandbågarna som beror på stora skillnader mellan maxillans och mandibelns positioner.

Standardavvikelse

Statistiskt mått på hur mycket olika värden för en population eller hur mycket olika variabler avviker från medelvärdet.

Status

Patientens tillstånd, bedömt av behandlaren.

Sutur

Förbinder skallens ben.

Syndrom

Ett samlingsnamn för ett antal symtom och där det finns avvikelser och skador i flera av kroppens organ med gemensam orsak.

Transversalplan/ transversalt

Patienten sedd från höger till vänster och framifrån.

Trauma

Skada på levande vävnad i en organism.

Tyreoidea

Sköldkörteln som finns vid halsen strax under struphuvudet och producerar tyreoideahormon som går direkt ut i blodet och påverkar ämnesomsättningen.

Vertikalplan/vertikalt Patienten sedd i höjdled från sidan och/eller framifrån. Växelbettet

Tänderna i bettet består av både permanenta och primära tänder.

Östrogen

Kvinnligt könshormon men finns även i mindre mängd hos män.

14 · Ordlista

77412182.1.1_Inlaga.indd 14

2020-12-21 13:44

3 Klassificering och frekvens av bettavvikelser lärandemål

· · · ·

77412182.1.1_Inlaga.indd 33

Ha kunskap om etiologin bakom utvecklingen av bettavvikelser Ha kunskap om hur de olika bettavvikelserna klassificeras Ha kunskap om bettavvikelsernas frekvens Ha kunskap om olika bettavvikelsers behandlingsbehov

2020-12-21 13:45

Vad är en bettavvikelse?

B Figur 3.1. Normalbett eller Angle klass I-bett (a, b).

En bettavvikelse är en avvikelse från en konstruerad norm, idealbettet, och är inget sjukdomstillstånd. Den som definierade idealbettet eller normalbettet var ortodontisten Edward Angle som levde i USA 1855–1911. Han definierade ideal-/normalbettet genom sin klassificering som utgår från relationen mellan första molarernas och hörntändernas sagittala relation, kallad Angles klassifikation (Angle, 1900). Ett ideal-/normalbett definieras i detalj genom att den mesiobuckala kuspen på överkäkens första molar biter i fissuren mellan de mesio- och centrobuckala kusparna på underkäkens första molar. Vidare ska underkäkshörntanden bita en halv kuspbredd mesialt om överkäkshörntanden (figur 3.1 a, b). Förekomsten av bettavvikelser är så mycket som 70 procent (Thilander & Myrberg, 1973; Dimberg m.fl., 2015). Olika typer av bettavvikelser dominerar vid olika tidpunkter under bettutvecklingen. I det primära bettet dominerar öppet bett (50 procent), i växelbettet enkelsidiga korsbett (14 procent) och stora överbett (17 procent) och i det unga permanenta bettet trångställningar (30 procent) (Dimberg m.fl., 2013).

Etiologi – arv och miljö För att förstå bettavvikelsernas ursprung och uppkomst måste man ha kännedom om arvet och miljöns inverkan i detta förlopp. Detta redogör vi för i kapitel 4. Vissa bettavvikelser anses ha stor ärftlighet som till exempel prenormala bett av skelettal karaktär och agenesier (avsaknad av tänder) medan korsbett och öppna bett kan vara orsakade av en miljöfaktor som sugvana eller enstaka trångställningar kan bero på tidig förlust av en primär tand på grund av karies. Här nedan kommer klassificeringar av olika bettavvikelser att förklaras. Klassificeringarna bygger på att bettet vanligtvis delas in i tre plan: sagittalt, vertikalt och transversellt (figur 3.2).

Figur 3.2. De tre planen från vänster: sagittalt, vertikalt och transversellt.

34 · Klassificering och frekvens av bettavvikelser

77412182.1.1_Inlaga.indd 34

2020-12-21 13:45

Sagittala avvikelser Postnormalt bett I jämförelse med normalrelationen är underkäkens första molarer förskjutna mer än en halv kuspbredd distalt/posteriort i förhållande till överkäkens första molarer (figur 3.3 a, b). Edward Angle delade också in de postnormala betten i Angle klass II:1 respektive Angle klass II:2. Angle klass II:1 innebär att överkäksincisiverna är framåttippade (proklinerade) (figur 3.3 a, b) medan Angle klass II:2 har bakåttippade (retroklinerade) centrala/mediala överkäksincisiver (figur 3.3 c, d).

Prenormalt bett I jämförelse med normalbettet är underkäkens första molarer förskjutna mer än en halv kuspbredd mesialt i förhållande till överkäkens första molarer. Det prenormala bettet kallas också Angle klass III-bett (figur 3.4 a, b).

Figur 3.3. Postnormal sagittal relation, Angle klass II (a, b); proklinerade överkäksincisiver, Angle klass II:1 (a, b); retroklinerade överkäksincisiver, Angle klass II:2 (c, d).

Överbett Den horisontella överbitningen mäts från buckalytorna på överkäksincisiverna till buckalytan på underkäksincisiverna vid sammanbitning, det vill säga med underkäken i interkuspidationsläge (IP). Om incisiverna står oregelbundet anges det största avståndet. En horisontell överbitning kan delas in i stor överbitning, 6–9 millimeter, och extrem överbitning, större än 9 millimeter (figur 3.5 a). Barn med extrem överbitning har ofta svårt att sluta läpparna om tänderna (ofullständig läppslutning) (figur 3.5 b) och dessa barn löper ökad risk för att råka ut för tandskador (Dimberg m.fl., 2015; Petti, 2015).

Figur 3.4. Prenormal sagittal relation, Angle klass III (a, b).

Figur 3.5. Stor horisontell överbitning (a); ofullständig läppslutning (b).

Klassificering och frekvens av bettavvikelser ·

77412182.1.1_Inlaga.indd 35

2020-12-21 13:45

Underbett/frontal invertering När en incisiv eller hörntand i överkäken biter lingualt om underkäkens tänder (figur 3.6 a) definieras det som invertering. Om alla överkäksincisiver är inverterade benämns detta underbett, som ofta ses vid Angle klass III, när den horisontella överbitningen är mindre än 0 millimeter (figur 3.6 b). A

B Figur 3.6. Enstaka invertering av tand 12 (a); underbett av hela överkäksfronten (b).

Frekvens av sagittala avvikelser Enligt studier gjorda i tidsperioden mellan växelbett och permanent bett är frekvensen av postnormalt bett 14–28 procent och för prenormalt bett 3–5 procent (tabell 3.1). Vad gäller Angle klass II-bett är Angle klass II:1 vanligast och utgör 90 procent medan Angle klass II:2 uppgår till 10 procent. Frekvensen av sagittala avvikelser skiljer sig mellan olika etniciteter där prenormala bett förekommer i upp till 30 procent hos personer med asiatisk etnicitet (Woon m.fl., 1989). Man har funnit att postnormala bett var vanligast förekommande i en europeisk population, både i växelbettet och i det permanenta bettet (Alhammadi m.fl., 2018).

typ av bettavvikelse

frekvens (%) litteraturhänvisningar

Sagitellt Postnormalt bett

14–28

Prenormalt bett

3–5

Helm, 1968; Thilander & Myrberg, 1973; Dimberg m.fl., 2015

Vertikalt Djupt bett

3–11

Öppet bett*

0,5–50

Thilander & Myrberg, 1973; Dimberg m.fl., 2015

Transversellt Posteriort korsbett**

8–12

Saxbett

1–2

Thilander & Myrberg, 1973; Dimberg m.fl., 2013, 2015

Utrymmesavvikelser Trångställning

Glesställning

Dimberg m.fl., 2015

Antalsvariationer

Tabell 3.1. Frekvens av bettavvikelser avseende permanenta tänder under tidsperioden sent växelbett till det unga permanenta bettet.

Övertal

0,5–1

Undertal

6–8

Thilander & Myrberg, 1973

Ektopisk eruption Hörntand i överkäken

2–3

Första molaren i överkäken

Thilander & Jakobsson, 1968; Ericson & Kurol, 1986; Bjerklin, 1994

*50 procent i primära bettet och under bettutvecklingen minskad frekvens till 0,5 procent i permanenta bettet. **Sent växelbett.

36 · Klassificering och frekvens av bettavvikelser

77412182.1.1_Inlaga.indd 36

2020-12-21 13:45

Vertikala avvikelser Den vertikala relationen mäts mellan de antagonerande, det vill säga de motbitande, tänderna frontalt och lateralt.

Djupbett Frontalt mäts den vertikala överbitningen genom att markera nivån från överkäkscentralernas skär på underkäkscentralernas buckalyta vid sammanbitning med underkäken i IP. Det vertikala överbettet mäts sedan som avståndet mellan markeringen och incisalskären på underkäksincisiverna. Ett djupt bett innebär att överkäksincisiverna täcker mer än 5 millimeter eller mer än två tredjedelar av underkäksincisivernas buckalytor (figur 3.7 a). Om djupbettet är svårartat har underkäksincisivernas skär kontakt med gomslemhinnan vid sammanbitning i IP. Slemhinnepåbitningen kan ge märken/impressioner eller sår i gomslemhinnan (figur 3.7 b).

Öppet bett Om det vertikala avståndet frontalt mellan incisiverna i över- och underkäken är mindre än 0 millimeter klassificeras bettet som ett frontalt öppet bett (figur 3.8 a). Lateralt eller i sidopartierna anses bettet öppet om avståndet är 2 millimeter eller mer mellan minst två antagonerande tänder när tänderna är färdigerupterade (figur 3.8 b).

B Figur 3.7. Djupt bett där överkäksincisiverna täcker mer än 5 millimeter eller mer än två tredjedelar av underkäksincisivernas buckalytor (a); djupt bett med märken i gingivan palatinalt 11 och 21 (b).

Frekvens av vertikala avvikelser Djupbett förekommer hos 3–11 procent och öppna bett hos 0,5–50 procent i en population (tabell 3.1). Frekvensen kan skilja sig åt beroende på vilken tidpunkt i bettet man studerat. Djupbett kan ses i det primära bettet och i det tidiga växelbettet medan det sedan kan växa bort i takt med bettutvecklingen mellan sent växelbett och permanent bett. Öppet bett som vanligtvis orsakas av en sugvana förekommer hos närmare 50 procent av barnen i det primära bettet. I takt med att sugvanan upphör och bettet utvecklas försvinner det öppna bettet för att endast kvarstå hos 0,5–5 procent i det permanenta bettet (Thilander & Myrberg, 1973; Dimberg m.fl., 2015). Öppna bett i det permanenta bettet påträffas i högre frekvens i vissa delar av Afrika och är en avvikelse som kan vara svårbehandlad. Prognosen för bettstabiliteten efter behandlingen kan också vara dålig. Skälet till den dåliga stabiliteten är att en vanlig orsak till öppet bett är kraftigt muskulärt tryck från tungan, så kallad tungpress.

B Figur 3.8 . Frontalt öppet bett (a); lateralt öppet bett (b).

Klassificering och frekvens av bettavvikelser

77412182.1.1_Inlaga.indd 37

· 37

2020-12-21 13:45

Transversala avvikelser

En transversal avvikelse kan delas in i korsbitning/korsbett eller saxbitning/saxbett. Dessa uppstår när överkäken och underkäken inte stämmer ihop på bredden. Vanligtvis vid korsbett handlar det om att överkäken är för smal i förhållande till underkäken. Man gör därför en bedömning av tandbågarnas form för att notera i vilken käke bredden avviker.

Korsbett och korsbitning

En eller flera premolarer och/eller molarer i överkäken biter med buckala kuspen/kusparna lingualt om underkäkens buckala kusp/kuspar. Korsbitning/korsbett kan antingen vara enkelsidigt (unilateralt) eller dubbelsidigt (bilateralt) (figur 3.9 a, b). För att det ska klassificeras som korsbitning/ korsbett ska kuspspetsarna ha passerat varandra och för korsbett ska minst två tandpar vara involverade medan en enstaka tand benämns korsbitning (figur 3.9 c).

Saxbett och saxbitning C Figur 3.9. Unilateralt korsbett (a); bilateralt korsbett (b); korsbitning (c).

Premolarer och/eller molarer i överkäken biter buckalt eller lingualt om antagonerande underkäkstand och kuspspetsarna ska helt ha passerat varandra. För att klassas som ett saxbett ska minst två tandpar vara involverade (figur 3.10).

Frekvens av transversala avvikelser Posteriora korsbett förekommer i växelbettet hos 8–12 procent i en population (Thilander & Myrberg, 1973; Dimberg m.fl., 2013). Uppgifter om frekvensen av posteriora korsbett i det permanenta bettet är osäkra då avvikelsen vanligtvis behandlas i växelbettet. Saxbett är inte lika vanligt och uppges förekomma hos 1–2 procent i en population (tabell 3.1). Figur 3.10. Saxbett

38 · Klassificering och frekvens av bettavvikelser

77412182.1.1_Inlaga.indd 38

2020-12-21 13:45

Utrymmesavvikelser De sagittala, vertikala och transversala avvikelserna är avvikelser mellan tandbågarna medan en utrymmesavvikelse är en avvikelse inom tandbågen. Utrymmet för tänderna definieras av förhållandet mellan tandstorlek och alveolarutskottets volym som kan resultera i att tänderna antingen står trångställda eller i glesställning.

Trångställning En trångställning innebär att tänderna står oregelbundet (figur 3.11 a) och tänderna kan då vara tippade och/eller roterade. Vid kraftig trångställning (figur 3.11 b) kan det bli aktuellt att extrahera tänder för att få jämna tandrader. Den allvarligaste konsekvensen av trångställning innebär att tänder som ska eruptera inte får möjlighet till eruption utan blir kvar i käkbenet, det vill säga tanden blir retinerad. Retinerade tänder kan orsaka skador på närliggande tänders rötter.

B Figur 3.11. Oregelbundna tänder (a); kraftig trångställning (b).

Glesställning Glesställning kan ses som ett enstaka mellanrum mellan två tänder, vilket innebär att de saknar approximal kontakt med varandra (figur 3.12 a) eller vara generellt utspridda i tandbågarna (figur 3.12 b).

Frekvens av utrymmesavvikelser

Trångställning är den vanligaste bettavvikelsen och i det unga permanenta bettet är frekvensen cirka 30 procent medan glesställning inte är lika vanligt och har en frekvens av 9 procent (tabell 3.1).

B Figur 3.12. Enstaka mellanrum/glesställning, diastema mediale (a); generell glesställning (b).

Klassificering och frekvens av bettavvikelser ·

77412182.1.1_Inlaga.indd 39

2020-12-21 13:45

Avvikelser i tandantal eller tandframbrott för enstaka tänder

Figur 3.13. Övertal, i detta fall en mesiodens som kan ses vid pilen.

Det primära bettet har 20 tänder och det permanenta bettet består av 28–32 tänder beroende på om de fyra tredje molarerna (visdomständerna) finns eller inte. En systematisk översikt har rapporterat att 22,6 procent av en population saknar minst en visdomstand (Carter & Worthington, 2015). I takt med att människan inte behövt sina tänder för att tugga och livnära sig i samma utsträckning som under tidigare utvecklingsepoker från stenåldern och framåt har evolutionen inneburit att vi allt oftare saknar visdomständer. Det händer att det uppstår ett eller flera övertaliga tandanlag i det permanenta bettet liksom att det faktiskt inte utvecklas 28 permanenta tandanlag hos alla individer. Vi får då det vi kallar för övertal eller undertal av tänder. Ibland uppstår också problem vid tändernas frambrott, eruption, vilket benämns avvikande eruption eller ektopisk eruption. Det kan innebära att en tand kommer i en onormal eruptionsriktning med felaktig lutning eller på en avvikande plats i tandbågen. Vid avvikande eruption finns risk för att tanden inte kommer fram utan blir retinerad.

Övertal B

Frekvensen för övertal av tänder är 0,5–1 procent (tabell 3.1). Den vanligaste lokalisationen är medialt i överkäksfronten, så kallad mesiodens (figur 3.13). Övertal förekommer också i premolarregionen i form av en extra premolar eller i molarregionen som en fjärde molar.

Undertal

C Figur 3.14. Agenesi 15, 25 och 45 (a), agenesi 12 och 22 (b); oligodonti med sex agenesier (55, 24, 35, 34, 44 och 45) (c).

Agenesi är ett annat namn för avsaknad av tandanlag eller undertal. I det primära bettet förekommer det väldigt sällan, hos 0,1–0,6 procent (Kjær, 2017). Förutom visdomständerna påträffas agenesi i det permanenta bettet med en frekvens av 6–8 procent (tabell 3.1) och agenesin är vanligast för andra premolaren i över- och underkäken (figur 3.14 a) samt lateralen i överkäken (figur 3.14 b). Om en person har agenesi av sex eller fler tänder benämns detta tillstånd oligodonti (figur 3.14 c). Det är vanligt vid enstaka agenesier av överkäkslateralen att den andra lateralen har en avvikande spetsig form, så kallad tapptand (figur 3.15).

Figur 3.15. Tapptand 22.

40 · Klassificering och frekvens av bettavvikelser

77412182.1.1_Inlaga.indd 40

2020-12-21 13:45

Ektopisk eruption Ektopisk eruption drabbar oftast den första permanenta molaren i överkäken (4 procent) och permanenta hörntanden i överkäken (2–3 procent) (tabell 3.1), men kan också i sällsynta fall drabba den andra molaren i både över- och underkäken (Bondemark & Tsiopa, 2007). När den första molaren i överkäken erupterar ektopiskt har molaren resorberat den distala delen av den andra primära molaren och eruptionen har stannat av (figur 3.16 a, b). Dock har det observerats att hälften av ektopiskt erupterande molarer spontant/självmant kan fortsätta eruptionen och komma ner på rätt plats i tandbågen (Bjerklin & Kurol, 1981). När det gäller ektopiskt erupterande hörntänder i överkäken (figur 3.17), oavsett om de ligger buckalt eller palatinalt, kan de orsaka skador på de närliggande permanenta incisivernas rötter. För att möjliggöra förebyggande behandling bör ektopisk eruption av hörntänder därför diagnostiseras i ett tidigt skede under bettutvecklingen. Detta sker genom att i 9–10 års ålder palpera de permanenta hörntänderna på alveolarutskottet ovanför de primära hörntänderna (figur 3.18). De rekommendationer som studier lett fram till är att om den primära hörntanden extraheras kan 67–69 procent av de ektopiska hörntänderna eruptera spontant. Prognosen för denna förebyggande behandling förbättras om den primära hörntanden extraheras innan 11 års ålder (Bazargani m.fl., 2014; Naoumova m.fl., 2015). Det kan också påpekas att personer som haft en ektopisk överkäksmolar har 50 procent högre risk att senare få en ektopisk överkäkshörntand (Bjerklin m.fl., 1992). Ibland kan infraocklusion av första eller andra primära molarer ses i växelbettet (figur 3.19). De infraockluderade tänderna befinner sig under det ocklusala planet jämfört med angränsande tänder och orsaken är ankylos (förening mellan tandrot och omgivande ben). Studier har visat att den infraockluderade primära molaren självmant exfolierar (kommer att tappas) när den efterföljande permanenta tanden erupterar. En mycket sällsynt eruptionsavvikelse är transposition, det vill säga när två tänder har bytt plats i tandbågen (figur 3.20).

Figur 3.18. Pilarna anger var hörntänderna i överkäken (13 och 23) ska palperas.

Figur 3.19. Infraocklusion av 55 och 85.

B Figur 3.16. Ektopisk eruption 16 (a); den ektopiska tanden ocklusalt (b).

Figur 3.17. Ektopiskt eruption 23.

Figur 3.20. Transposition av 13 och 14.

Klassificering och frekvens av bettavvikelser

77412182.1.1_Inlaga.indd 41

· 41

2020-12-21 13:45

Behandlingsindikation/behandlingsbehov och ortodontiska index Den höga frekvensen (70 procent) av bettavvikelser i en population innebär inte att alla med bettavvikelser behöver tandregleringsbehandling. Bedömningen av behandlingsbehovet ska baseras på en utvärdering av risken på kort eller lång sikt för störningar i munhälsa, bettfunktion och estetik. Det är känt att stora överbett med ofullständig läppslutning, trångställningar eller glesställningar i framtandsregionen (bettavvikelser i den estetiska zonen) har negativ inverkan på självupplevd munhälsorelaterad livskvalitet (Dimberg m.fl., 2015). Vidare har personer med Angle klass II-bett med muskulära bettfysiologiska symtom fått färre och mindre sådana symtom efter tandregleringsbehandling (Henrikson, 1999). Dessutom har patienter med stora bettavvikelser och som behandlats med tandreglering i kombination med käkkirurgi uppvisat mindre käkledssmärta efter behandlingen (Abrahamsson m.fl., 2013). En mängd olika studier har utvärderat det ortodontiska behandlingsbehovet (Thilander & Myrberg, 1973; Helm m.fl., 1975; Heikinheimo, 1978; Rölling, 1978; Wheeler m.fl., 1994; Perillo m.fl., 2010; Dimberg m.fl., 2015) och resultaten från dessa studier indikerar att 35–40 procent har ett ortodontiskt behandlingsbehov för att få fullgod bettfunktion och estetik. För att bedöma behandlingsbehovet har olika behandlingsbehovsindex utvecklats. Det äldsta indexet som används i Sverige är Socialstyrelsens index som utvecklades i slutet av 1960-talet. Vid slutet av 1980-talet kom sedan Index of orthodontic treatment need (IOTN) (Brook & Shaw, 1989). Det yngsta indexet, Index of complexity outcome and need (ICON), publicerades år 2000 (Daniels & Richmond, 2000). IOTN och ICON är utformade så att det görs en sammanvägning av det funktionella behandlingsbehovet, men även det estetiska behovet bedöms utifrån ett objektivt perspektiv. ICON syftar också till att bedöma resultatet av behandlingen vilket är användbart vid kvalitetsuppföljningar och i forskningssammanhang. Dock finns ännu inget välutvecklat index som väger in patientens eget behandlingsbehov. Socialstyrelsens index och IOTN är de index som används av flest regioner i Sverige. Nedan följer en kort beskrivning av de olika indexen.

42 · Klassificering och frekvens av bettavvikelser

77412182.1.1_Inlaga.indd 42

2020-12-21 13:45

Socialstyrelsens index Kungl. Medicinalstyrelsen (1967) konstruerade detta index som ger det objektiva behandlingsbehovet, det vill säga behandlingsbehovet bedömt av professionen. Det bör sammanvägas med det subjektiva behandlingsbehovet vilket anger patientens och/eller föräldrarnas uppfattning om behandlingsbehovet. Graderingen är från 4 (mycket stort behov) till 1 (ringa behov). Vanligtvis behandlas patienter med behov 3 och 4.

Index of orthodontic treatment need (IOTN) IOTN är ett av de mest globalt använda indexen och används också flitigt vid genomförande av vetenskapliga studier. IOTN består av två delar där den ena delen, DHC (dental health component), bedömer det funktionella behovet medan den andra delen, AC (aestethic component), bedömer det estetiska behovet. DHC delar in behandlingsbehovet i fem svårighetsgrader: 1 = inget/litet behov; 2 = ringa; 3 = måttligt; 4 = stort och 5 = extremt stort behov. Det är enbart den avvikelse med högst behovsgrad som registreras, så flera mindre avvikelser kan inte adderas till ett större behov (Brook & Shaw, 1989). Vanligtvis behandlas patienter med behov 4 och 5 men även en del patienter i grupp 3 erbjuds behandling och då är det subjektiva behovet oftast starkt avgörande.

Index of complexity outcome and need (ICON) ICON graderar bettavvikelser enligt ett förutbestämt numeriskt protokoll med fem variabler: (1) estetik – enligt IOTN aestethic component, (2) korsbett, (3) överkäkens trångställning/glesställning, (4) anterio-posterior relation i sidosegmenten och (5) vertikal relation i framtandsregionen. Variablerna viktas olika beroende på deras relativa betydelse. ICON är unikt på så sätt att indexet inkluderar den estetiska poängen som en del i bedömningen av behandlingsbehovet och dessutom viktas estetiken högt. När alla variabler har graderats och multiplicerats med respektive variabels viktningsvärde adderas de ihop och man får ICON-poängen. Ett poängvärde på mer än 43 innebär att tandregleringsbehandling är indicerad.

Klassificering och frekvens av bettavvikelser

77412182.1.1_Inlaga.indd 43

· 43

2020-12-21 13:45

Patientens egen uppfattning om bettavvikelser Inom det ortodontiska området har vi under lång tid varit relativt dåliga på att utvärdera patientens upplevelser, man har varit mer inriktad på behandlingseffekter i den forskning som bedrivits både nationellt och internationellt. Detta håller på att ändra sig – under de senaste 10–15 åren har intresset för forskning rörande patientens egna upplevelser av bettavvikelser och hur de påverkar den munhälsorelaterade livskvaliteten konstant ökat (Tsichlaki & O’Brien, 2014). Det vi vet i dag är att vi har stark evidens för att bettavvikelser påverkar barn och ungdomars munhälsorelaterade livskvalitet negativt, speciellt om bettavvikelsen påverkar framtandsområdet, det vill säga i den estetiska zonen (Dimberg m.fl., 2015). Vid en jämförelse av hur stora synliga överbett upplevdes jämfört med ett enkelsidigt posteriort korsbett visade resultaten att barnen med stora överbett var negativt påverkade i sin livskvalitet medan barnen med korsbett var relativt opåverkade och hade en livskvalitet som de barn som inte hade någon bettavvikelse (Kallunki m.fl., 2019). Det finns också stöd, om än måttlig evidens, för att den munhälsorelaterade livskvaliteten hos barn och ungdomar förbättras efter genomförd tandregleringsbehandling jämfört med hur den var före behandling (Javidi m.fl., 2017; Ferrando-Magraner m.fl., 2019). För att stärka evidensen inom detta område krävs fler studier med hög kvalitet som utvärderar enskilda bettavvikelser, olika behandlingar och hur livskvaliteten förändras över tid efter genomförd behandling. Genom att få ökad förståelse för patientens egen upplevelse av bettavvikelser och tandregleringsbehandling kan vi på bästa sätt utforma riktlinjer och kriterier för när behandling ska prioriteras och därmed i framtiden kunna möta patientens behov på bästa sätt.

44 · Klassificering och frekvens av bettavvikelser

77412182.1.1_Inlaga.indd 44

2020-12-21 13:45

sammanfattning ★ Bettavvikelsernas ursprung, etiologi, är oftast ärftlig men kan också vara orsakad

av olika miljöfaktorer som sugvana eller tidiga förluster/extraktioner av mjölktänder. ★ Bettet delas in i tre plan, sagittalt, vertikalt och transversalt. ★ Den vanligaste bettavvikelsen är trångställning följt av postnormala bett. ★ Den höga frekvensen (70 procent) av bettavvikelser i en population innebär inte

att alla med bettavvikelser behöver ortodontisk behandling, men många studier har utvärderat behandlingsbehovet och resultaten från dessa studier visar att 35–40 procent har ett behov för att få fullgod bettfunktion och estetik. ★ Till hjälp för att bedöma behandlingsbehovet finns olika behandlingsbehovsindex.

Litteraturhänvisningar Abrahamsson, C., Henrikson, T., Nilner, M., Sunzel, B., Bondemark, L. & Ekberg, E.C. (2013). TMD before and after correction of dentofacial deformities by orthodontic and orthognathic treatment. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 42(6), 752–758. Alhammadi, M.S., Halboub, E., Fayed, M.S., Labib, A. & El-Saaidi, C. (2018). Global distribution of malocclusion traits: a systematic review. Dental Press Journal of Orthodontics, 23(6), 1–40. Angle, E.H. (1900). Treatment of malocclusion of the teeth and fracture of the maxillae: Angle’s system (6 uppl.). Philadelphia: SS White Dental Mfg. Co. Bazargani, F., Magnusson, A. & Lennartsson, B. (2014). Effect of interceptive extraction of deciduous canine on palatally displaced maxillary canine: a prospective randomized controlled study. The Angle Orthodontist, 84(1), 3–10. Bjerklin, K. (1994). Ectopic eruption of the maxillary first permanent molar: an epidemiological, familial, aetiological and longitudinal clinical study (doktorsavhandling). Göteborg: Göteborgs universitet. Bjerklin, K. & Kurol, J. (1981). Prevalence of ectopic eruption of the maxillary first permanent molar. Swedish Dental Journal, 5(1), 29–34. Bjerklin, K., Kurol. J. & Valentin, J. (1992). Ectopic eruption of maxillary first permanent molars and

association with other tooth and developmental disturbances. European Journal of Orthodontics, 14(5), 369–375. Bondemark, L. & Tsiopa, J. (2007). Prevalence of ectopic eruption, impaction, retention and agenesis of the permanent second molar. The Angle Orthodontist, 77(5), 773–778. Brook, P.H. & Shaw, W.C. (1989). The development of an index of orthodontic treatment priority. European Journal of Orthodontics, 11(3), 309–320. Carter, K. & Worthington, S. (2015). Morphologic and demographic predictors of third molar agenesis: a systematic review and meta-analysis. Journal of Dental Research, 94(7), 886–894. Daniels, C. & Richmond, S. (2000). The development of the index of complexity, outcome and need (ICON). Journal of Orthodontics, 27(2), 149–162. Dimberg, L., Lennartsson, B., Söderfeldt, B. & Bondemark, L. (2013). Malocclusions in children at 3 and 7 years of age: a longitudinal study. European Journal of Orthodontics, 35(1), 131–137. Dimberg, L., Arnrup, K. & Bondemark, L. (2015). The impact of malocclusion on the quality of life among children and adolescents: a systematic review of quantitative studies. European Journal of Orthodontics, 37(3), 238–247.

Klassificering och frekvens av bettavvikelser

77412182.1.1_Inlaga.indd 45

· 45

2020-12-21 13:45

Ericson, S. & Kurol, J. (1986). Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dentistry Oral Epidemiology, 14(3), 172–176. Ferrando-Magraner, E., García-Sanz, V., Bellot-Arcís, C., Montiel-Company, J.M., Almerich-Silla, J.M. & Paredes-Gallardo, V. (2019). Oral health-related quality of life of adolescents after orthodontic treatment: a systematic review. Journal of Clinical Experimental Dentistry, 11(2), 194–202. Heikinheimo, K. (1978). Need of orthodontic treatment in 7-year-old Finnish children. Community Dental Oral Epidemiology, 6(3), 129–134. Helm, S. (1968). Malocclusion in Danish children with adolescent dentition: an epidemiologic study. American Journal of Orthodontics, 54(5), 352–366. Helm, S., Kreiborg, S., Barlebo, J., Caspersen, I., Eriksen, J.H., Hansen, W., Hanusadottir, B., Munck, C., Perregaard, J., Prydsö, U., Reumert, C. & Spedtsberg, H. (1975). Estimates of orthodontic treatment need in Danish schoolchildren. Community Dental Oral Epidemiology, 3(3), 136–142. Henrikson, T. (1999). Temporomandibular disorders and mandibular function in relation to Class II malocclusion and orthodontic treatment: a controlled, prospective and longitudinal study (doktorsavhandling). Malmö: Malmö högskola. Javidi, H., Vettore, M. & Benson, P.E. (2017). Does orthodontic treatment before the age of 18 years improve oral health-related quality of life?: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 151(4), 644–655. Kallunki, J., Sollenius, O., Paulsson, L., Petrén, S., Dimberg, L. & Bondemark, L. (2019). Oral health-related quality of life among children with excessive overjet or unilateral posterior crossbite with functional shift compared to children with no or mild orthodontic treatment need. European Journal of Orthodontics, 41(2), 111–116. Kjær, I. (2017). Etiology-based dental craniofacial diagnostics. Iowa: Wiley and Sons.

Kungl. Medicinalstyrelsen (1967). Samling av författningar och cirkulär m.m. angående medicinalväsendet. Stockholm: Kungl. Medicinalstyrelsen. Naoumova, J., Kurol, J. & Kjellberg, H. (2015). Extraction of the deciduous canine as an interceptive treatment in children with palatally displaced canines – part II: possible predictors of success and cut-off points for a spontaneous eruption. European Journal of Orthodontics, 37(2), 219–229. Perillo, L., Masucci, C., Ferro, F., Apicella, D. & Baccetti, T. (2010). Prevalence of orthodontic treatment need in southern Italian schoolchildren. European Journal of Orthodontics, 32(1), 49–53. Petti, S. (2015). Over two hundred million injuries to anterior teeth attributable to large overjet: a meta-analysis. Dental Traumatology, 31(1), 1–8. Rölling, S. (1978). Orthodontic examination of 2,301 Danish children aged 9–10 years in a community dental service. Community Dental Oral Epidemiology, 6(3), 146–150. Thilander, B. & Jakobsson, S.O. (1968). Local factors in impaction of maxillary canines. Acta Odontologica Scandinavica, 26(2), 145–168. Thilander, B. & Myrberg, N. (1973). The prevalence of malocclusion in Swedish schoolchildren. Scandinavian Journal of Dental Research, 81(1), 12–21. Tsichlaki, A. & O’Brien, K. (2014). Do orthodontic research outcomes reflect patient values? A systematic review of randomized controlled trials involving children. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 146(3), 279–285. Wheeler, T.T., McGorray, S.P., Yurkiewicz, L., Keeling, S.D. & King, G.J. (1994). Orthodontic treatment demand and need in third and fourth grade schoolchildren. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 106(1), 22–33. Woon, K.C., Thong, Y.L. & Kadir, R.A. (1989) Permanent dentition occlusion in Chinese, Indian and Malay groups in Malaysia. Australian Orthodontic Journal, 11(1), 45–48.

46 · Klassificering och frekvens av bettavvikelser

77412182.1.1_Inlaga.indd 46

2020-12-21 13:45

grundläggande ortodonti lars bondemark • lillemor dimberg

lars bondemark är professor emeritus, odontologie doktor och specialist i ortodonti.

Grundläggande ortodonti lars bondemark • lillemor dimberg

ISBN 9789177412182

9 789177 412182

77412182.1.1_Omslag.indd Alla sidor

2020-12-10 13:34