9789177411543 by Smakprov Media AB

i m pl a ntat

– att

ETT MYCKET STORT ANTAL PATIENTER HAR I DAG IMPLANTAT; numera

fö reby g g a , di ag no s ti s er a o c h h a n t er a k o m pl i k at io n e r

ersätts allt från enstaka tandförluster till större tand- och vävnadsförluster. Området är komplext och när det uppstår komplikationer i samband med implantat måste många aspekter vägas in. Implantat – att förebygga, diagnostisera och hantera komplikationer är en lättläst och praktisk handbok, tänkt som ett hjälpmedel i den kliniska vardagen. I denna nya upplaga har ett kapitel om frakturer av ytkeramer – ”chipping” – lagts till, och kapitlet om behandlingsmetoder för att hantera implantatkomplikationer har reviderats. Boken är även uppdaterad med den senaste informationen om material, komponenter och tekniker inom implantatbehandling och ger därmed den senaste informationen om hur ofta komplikationer förekommer. I övrigt har boken som tidigare samma fokus på goda råd om hur man förebygger, samt praktiska handfasta tips om hur man hanterar komplikationer – allt baserat på bästa tillgängliga evidens och praxis. Boken riktar sig både till tandläkare med implantaterfarenhet och till team som inte själva utför implantatbehandlingar men som möter patienter med implantat. Den är även lämplig för utbildningar inom området.

NIKOS MATTHEOS, specialist i parodontologi, docent vid Malmö universitet, Associate Professor och föreståndare för avdelningen för implantologi, Hongkong University. CHRISTEL LARSSON, specialist i oral protetik, docent i oral protetik, Odontologiska fakulteten, Malmö universitet. JAN EKENBÄCK, specialist i oral protetik, övertandläkare vid Institutionen för odontologi, Karolinska institutet, Stockholm.

ISBN 9789177411543

sch ittek janda · m attheos · larsso n · eken bä ck

MARTIN SCHITTEK JANDA, specialist i oral protetik, odont.dr., samt för närvarande Honorary Associate Professor, Hongkong University och lektor vid Malmö universitet.

MODERN ODONTOLOGI

Implantat att förebygga, diagnostisera och hantera komplikationer

MARTIN SCHITTEK JANDA NIKOS MATTHEOS CHRISTEL LARSSON JAN EKENBÄCK

9 789177 411543

77411543.2.1_Implantat_Omslag_tt.indd Alla sidor

2019-12-06 11:53

Innehåll Inledning 9 Hur vi vet vad vi vet!

INTRODUKTION

1. Skillnader mellan tand och implantat

Mukosa 14 Vaskularisering 16 Perception 16 Stötdämpning 17 17 Ankylos – betydelse för misspassning Morfologi 18 Anatomi 19 Sammanfattning 20

2. Praktiska tips vid behandling av implantatkomplikationer 22 Kan du identifiera implantatsystemet? Har du tillgång till originalverktyg och delar? Kan du hitta orsaken till komplikationen? Kan du förhindra att komplikationen återkommer? Kan du laga eller korrigera komplikationen? Några enkla råd Praktiska tips för identifiering av korrekt mejsel Praktiska tips när du ska byta och beställa skruv Vad är bra att ha hemma?

3. Förebygga nedsvalda föremål

22 24 25 25 26 26 28 29 30

Frekvens 32 Bakgrund/orsak 32 Diagnos 32 Behandling 33 Förebyggande 33 Sammanfattning 36

77411543.2.1_Inlaga.indd 3

2019-12-11 10:38

II BIOLOGISKA KOMPLIKATIONER Komplikationer före belastning (tidiga komplikationer) Komplikationer efter belastning (sena komplikationer)

37 38

4. Infektioner i samband med implantatinstallation 39 Frekvens 39 Bakgrund/orsak 39 Diagnos 40 Differentialdiagnos 41 Behandling 42 Förebyggande 43 44 Fall 1 Fall 2 45 Sammanfattning 46

5. Icke-inflammatorisk implantatförlust

Frekvens 47 Bakgrund/orsak 47 Diagnos 47 Differentialdiagnos 48 Behandling 48 Förebyggande 49 Fall 49 Sammanfattning 50

6. Komplikationer relaterade till felplacerade implantat

Frekvens 51 Bakgrund/orsak 51 Diagnos 52 Differentialdiagnos 52 Behandling 53 Förebyggande 53 Fall 1 54 Fall 2 55 Sammanfattning 56

77411543.2.1_Inlaga.indd 4

2019-12-11 10:38

7. Kronisk periimplantär vävnadsinflammation 57 Frekvens 57 Bakgrund/orsak 57 Diagnos 58 Differentialdiagnos 58 Behandling 59 Förebyggande 60 Sammanfattning 61

8. Recessioner och mukogingivala komplikationer 65 Frekvens 65 Bakgrund/orsak 65 Diagnos 66 Differentialdiagnos 67 Behandling 67 Förebyggande 68 Sammanfattning 68 69 Fall 1 Fall 2 69

III PROTETISKA KOMPLIKATIONER

9. Lossnade skruvbrunnsförseglingar

Frekvens 73 Bakgrund/orsak 73 Diagnos 74 Behandling 74 Förebyggande 75 Sammanfattning 75

10. Frakturer av ytkeram – ”chipping”

Frekvens 77 Definitioner/förkortningar 77 Bakgrund/orsak 78 Diagnos 79

77411543.2.1_Inlaga.indd 5

2019-12-11 10:38

Differentialdiagnos 80 Behandling 80 83 Hur kan man förebygga komplikationer? Sammanfattning 83

11. Komplikationer vid keramiska distanser

Frekvens 85 Förkortningar 87 Bakgrund/orsak 87 Diagnos 88 88 Differentialdiagnos Behandling 89 Hur kan man förebygga komplikationer? 89 Sammanfattning 91

12. Frakturerade kronor och broar

Frekvens 92 Bakgrund/orsak 92 Diagnos 95 Differentialdiagnos 96 Behandling 96 Förebyggande 97 Sammanfattning 97

13. Lösa bro- och distansskruvar

Frekvens 99 Definitioner 99 Bakgrund/orsak 100 Diagnos 108 Differentialdiagnos 108 Behandling 108 Förebyggande 109 Sammanfattning 111

14. Frakturerade bro- och distansskruvar

112

Frekvens 112 Bakgrund/orsak 112 Diagnos 114

77411543.2.1_Inlaga.indd 6

2019-12-11 10:38

Differentialdiagnos 114 Behandling 114 Fรถrebyggande 120 Fall 1 121 Fall 2 121 Fall 3 122 Sammanfattning 122

15. Frakturerade implantat

124

Frekvens 124 Bakgrund/orsak 124 Diagnos 127 Differentialdiagnos 128 Behandling 128 Fรถrebyggande 129 Sammanfattning 130

16. Decementeringar

131

Frekvens 131 Bakgrund/orsak 131 Diagnos 133 Differentialdiagnos 133 Behandling 133 Fรถrebyggande 134 Sammanfattning 135

17. Cementรถverskott

137

Frekvens 137 Bakgrund/orsak 137 Diagnos 138 Differentialdiagnos 138 Behandling 138 Fรถrebyggande 139 Sammanfattning 142

18. Slitage av implantatdelar

144

Frekvens 144 Bakgrund/orsak 145

77411543.2.1_Inlaga.indd 7

2019-12-11 10:38

Diagnos 148 Differentialdiagnos 148 Behandling 148 Förebyggande 149 Sammanfattning 150

19. Fonetiska komplikationer vid implantat

151

Frekvens 151 Definitioner 151 Bakgrund/orsak 151 Diagnos 152 Differentialdiagnostik 152 Behandling 152 Fall 1 156 Sammanfattning 159

20. Övriga komplikationeroch tips Kind- och tungbitning Sammanfattning om kind- och tungbitning Krockande avtryckstoppar på implantat

160 160 161 161

IV UPPFÖLJNING

21. Uppföljning

167

Revisionsintervall 167 Revisionsundersökningen 170 Sammanfattning 180

22. Att röntga implantat

181

Hur tas en bra bild? 182 Sammanfattning 187

77411543.2.1_Inlaga.indd 8

2019-12-11 10:38

Inledning Dentala implantat har revolutionerat behandlingen av tandförluster och i stor utsträckning förändrat tandvården. Det finns i dag ett flertal behandlingsalternativ vid olika typer av tand- och vävnadsförluster, där implantat har blivit en tillförlitlig behandlingsmetod. Efter fem decennier av forskning och utveckling har ett mycket stort antal patienter fått implantat – i dag ersätts allt från enstaka tandförluster till större tand- och vävnadsförluster. Trots dessa framsteg är implantatbehandlingen inte helt problemfri; komplikationer vid implantatburen protetik är exempelvis mer än dubbelt så vanliga som vid tandstödda rekonstruktioner. Implantatbehandling är därför en komplex uppgift med många aspekter att väga in, och implantat patienterna måste tas om hand även efter att de fått sina implantat. Även om en enskild klinik inte erbjuder implantatprotetik behöver ändå hela tandvårdsteamet vara utbildat i implantologi, eftersom alla kliniker kommer att möta patienter med implantat för kontroller, underhåll och eftervård. Denna bok vänder sig till både tandläkare med implantaterfarenhet och till team som inte själva erbjuder sina patienter implantat behandling. Boken är tänkt att ge tandvårdspersonalen kunskap om varför implantatkomplikationer uppstår, hur de ska hanteras och följas upp liksom hur de kan förebyggas. I stället för ännu en akademisk lärobok utgör denna bok ett hjälpmedel i den kliniska vardagen, med korta och praktiska råd. Här finns vägledning för att diagnostisera, hantera samt förhindra de vanligaste problemen vid dentala implantatbehandlingar. Stor omsorg har lagts vid att ge lösningar och riktlinjer baserade på bästa tillgängliga evidens och praxis. Eftersom fokus ligger på klinisk praxis har omfattande hänvisningar till forskningsresultat undvikits i den löpande texten; utvalda referenser för vidare läsning finns i stället i slutet av varje kapitel. Vi hoppas att boken ska erbjuda en lättförståelig och praktisk handledning till hur implantat ska hanteras.

77411543.2.1_Inlaga.indd 9

2019-12-11 10:38

Inledning

Hur vi vet vad vi vet! Kan man lita på det vi skriver? Detta är den första frågan som alla läsare ska ställa sig. Som ni vet kan man ju råka ut för att bli lurad av ”enkla lögnare, förbannade lögnare och experter”1 där vi fyra författare väl tillhör det senare. Som expert kan man också bli lurad. Genom ”lögn, förbannad lögn, och statistik”.2 Ett bra sätt att undvika att bli lurad är att enbart lita på sund vetenskap som man granskar med kritiska ögon. Och det är precis vad vi gjort! I den här boken har vi samlat kunskap från vår egen kliniska verksamhet genom åren och från den samlade vetenskapliga litteraturen fram till oktober 2019 när manus lämnades till förlaget. God klinisk forskning anser man vara studier som inkluderar ett tillräckligt stort antal patienter som man följer över lång tid (> 5 år), och där det gärna finns en kontrollgrupp som man kan jämföra sin behandling med. I de fall det finns information från så kallade systematiska översikter har det använts. En systematisk översikt samlar goda kliniska studier från flera forskargrupper och analyserar den totala informationen från dessa. Om kliniska studier saknas har vi vänt oss till laboratoriestudier. Vid sällsynt förekommande komplikationer, där det ofta saknas sund forskning, har vi använt oss av vår kliniska erfarenhet och vårt sunda förnuft. Och det är inte så dumt det heller! Författarna

Thomas Henry Huxley, 1885 Oklart ursprung

1 2

77411543.2.1_Inlaga.indd 10

2019-12-11 10:38

I IN TRODU K TION

För att få ut det mesta av denna bok är det bra att läsa igenom introduktionsdelen I, kapitel 1–3, innan du börjar läsa om själva komplikationerna. Här finns några aspekter som är viktiga att känna till vid arbete med implantatkomplikationer. Denna del går igenom grundläggande skillnader mellan tand och implantat som förklarar varför vissa komplikationer uppstår, liksom betydelsefulla faktorer att tänka på inför behandling av patienten.

77411543.2.1_Inlaga.indd 11

2019-12-11 10:38

77411543.2.1_Inlaga.indd 12

2019-12-11 10:38

1. Skillnader mellan tand och implantat Martin Schittek Janda, Nikos Mattheos

Det är bra att känna till några viktiga skillnader mellan en tand och ett implantat av flera anledningar: dels hur protetiken på ett implantat ska utföras för att förebygga komplikationer, dels hur ett implantat ska skötas och dels varför komplikationer kan uppstå. Den största skillnaden mellan tand och implantat är att tanden har ett parodontium med tillhörande vävnad, medan ett implantat saknar följande som finns i ett parodontium: • cement med Sharpeys fibrer • parodontalligament • parodontalligamentsceller (mesenkymalceller, fibroblaster och ce mentoblaster) • vissa receptorer • blodförsörjning.

Bild 1.1. Schematisk

bild på skillnaden mellan tand och implantat.

77411543.2.1_Inlaga.indd 13

2019-12-11 10:38

1 • Skillnader mellan tand och implantat

Implantatet har även en annan morfologi och anatomi än vad den naturliga tanden har.

Mukosa Vävnaden kring ett implantat har många likheter med en tand men även några viktiga skillnader, vilka beskrivs nedan. Det som på engelska uttrycks som ”supracrestal tissue” består av sulcus, kontaktepitel och bindväv.

Sulcus Det område som vi sonderar kring en tand kallar vi traditionellt på svenska för en ”ficka” och vi säger att vi mäter ett ”fickdjup”. Rent definitionsmässigt sonderar vi dock i ett sulcus. Ficka kallas det först när det finns patologi. Därmed kommer vi i fortsättningen skriva ”sulcus” och ”sonderingsdjup” vid friska förhållanden och ”ficka” och ”fickdjup” där det finns patologi. Djupet på ett friskt parodontalt sulcus bestäms genetiskt och är vanligtvis inte djupare än 0,5–1,5 mm. Den periimplantära mukosan kan vara betydligt djupare eftersom den styrs av faktorer som den lokala anatomin och djupet av implantatplaceringen. I den estetiska zonen kan periimplantära sulcus vara 3–5 mm djupt.

Bild 1.2. Diagram över mjukvävna

den (den suprakrestala) runt ett implantat, med den genetiskt bestämda zonen för bindväv och kontaktepitel, följt av sulcus.

77411543.2.1_Inlaga.indd 14

2019-12-11 10:38

1 • Skillnader mellan tand och implantat

Bild 1.3. Den periimplantära

mukosans sulcus kan vara betydligt djupare än den parodontala under friska förhållanden eftersom djupet bestäms av faktorer som den lokala anatomin och djupet av implantatplaceringen snarare än genetik.

Epitel Epitelet ser likadant ut runt tänder och implantat. Kontaktepitelet är fäst mot implantatet på samma sätt som kring tänder via hemidesmo somer. Detta ger intryck av att den första mjukvävnadsbarriären verkar vara lika kring implantat och tänder.

Bindväv Både implantatet och tanden har kollagenfibrer som är arrangerade peripendikulärt, det vill säga som ett gummiband kring implantatet respektive tanden. Där slutar dock likheterna. Kollagenfibrernas arrangemang kring ett implantat verkar vara sämre strukturerade och organiserade jämfört med tandens. Tanden har dessutom fibrer (Sharpeys fibrer) arrangerade som en hängmatta som sträcker sig från cementet till alveolarbenet (Bundle bone). Denna anatomiska skillnad kanske inte spelar någon större roll vid friska förhållanden. När vävnaden kring ett implantat är inflammerad är däremot motståndet vid sonderingen minskat. Detta innebär att det är lättare för sonden att penetrera vävnaden och därmed ge ett högre sonderingsvärde.

77411543.2.1_Inlaga.indd 15

2019-12-11 10:38

1 • Skillnader mellan tand och implantat

Vid cementering har arrangemanget av fibrerna en viktig roll. Vid cementering av en krona eller bro vid en tand förhindrar Sharpeys fibrer att cementet pressas ner i vävnaden. Vid ett implantat är risken större att få cementöverskott nerpressat i vävnaden. Dessa cement rester kan ibland vara mycket svåra att ta bort, speciellt när implantaten är djupt placerade. Cementresterna kan bland annat leda till fistlar och infektioner kring implantatet (se bild 1.2). Läs mer om detta i kapitel 17 Cementöverskott.

Vaskularisering Frånvaron av ett parodontium resulterar även i en sämre vaskularisering av den periimplantära vävnaden. Detta kan vara en orsak till att mjukvävnaden har ett sämre motstånd mot att utveckla inflammationer.

Perception Ett implantat kan jämföras med en bedövad tand; sensoriken och därmed käkrörelserna fungerar på samma sätt som om tanden vore bedövad. Därmed har patienter med implantat inte den finmotoriska automatiska reglering som en patient med egna tänder har. Tanden med parodontiet ger patienten en perception som implantatet inte gör. I parodontiet kring tanden finns flera typer av receptorer som har olika uppgifter. Dessa receptorer är bland annat extremt känsliga för vilken riktning tanden trycks mot liksom skillnader i kraft, hastighet och styrka. Detta gör att käkarna rör sig med en mycket precis riktning och kraft beroende på uppgift. Om en ogynnsam kraftriktning skulle uppstå justeras automatiskt käkens rörelse för att tugg rörelsen ska komma i en så axiell riktning som möjligt. Patienter med implantat kan därför tugga i en mer ofördelaktig riktning och utsätta implantaten och deras protetik för större och fler böjkrafter jämfört med naturliga tänder. Tanden har också en större känslighet för interferenser jämfört med implantatet. Det finns dock fortfarande ingen evidens för att patienter med implantat tuggar hårdare än patienter med egna tänder, även om misstanke om detta finns.

77411543.2.1_Inlaga.indd 16

2019-12-11 10:38

1 • Skillnader mellan tand och implantat

Stötdämpning Tandens parodontium tillsammans med tandens dentin fungerar även som stötdämpning för tanden. En frisk tand kan röra sig cirka 0,2 mm i benet medan ett implantat kan röra sig cirka 0,01 mm (10 μM). Protetikrekonstruktioner får också en viss stötdämpning av dentinet som implantatkronan inte får. Detta tillsammans med den sämre perceptionen gör att en patient som har en fullbro i varje käke kan uppleva ”tänderna” som stumma. ”Det känns inte som riktiga tänder.” Det kan också låta mer när man biter ihop, speciellt om tänderna är gjorda i porslin. Detta misstänks även få en viss effekt i frakturer på porslinet, i och med att konstruktionerna inte har någon stötdämpning. Jämför med att slå ihop två keramikmuggar respektive två plastmuggar: keramik har ingen stötdämpning vilket däremot plast har. Detta skulle kunna vara en anledning till att i stället utföra plasttänder i ena käken för att skapa en viss stötdämpande effekt.

Ankylos – betydelse för misspassning Parodontiet gör att tanden har möjlighet att tippa, elongera, intrudera och rotera om den utsätts för ett tryck, till exempel vid misspassning. Denna förmåga saknar det ankylotiska implantatet, och undermålig passform kommer att resultera i en inbyggd spänning inom implantatrekonstruktionskomplexet. När till exempel ett broskelett provas in, berättar patienten ofta att det spänner i tänderna. Den spänning patienten känner skulle kunna förklaras av en misspassning. (Till skelett räknas i denna bok alla former av underkonstruktioner såsom göt [gjutna], frästa och sintrade skelett i både metall och keram.) När tandläkaren har provat klart skelettet upplever patienten inte längre någon spänningskänsla. Tänderna har då förflyttat sig till en mer fördelaktig position och anpassat sig till den nya situationen. Rekonstruktionen är nu spänningsfri. Detta innebär att det finns en viss ”slarvmån” vid konventionell tandstödd protetik när det gäller passform. Denna slarvmån finns inte inom den implantatstödda protetiken. Implantatet och dess protetik kommer inte att anpassa sig till omgivningen och eventuella inbyggda spänningar kommer alltid att finnas. Misspassning kan uppstå av många anledningar: • felaktigt utfört avtryck, både konventionellt och digitalt • felaktigheter i modellframställning

77411543.2.1_Inlaga.indd 17

2019-12-11 10:38

1 • Skillnader mellan tand och implantat

• felaktigheter i framställning av superkonstruktionen • användning av icke-originalkomponenter som inte har optimal passform et cetera. Misspassning anses vara en av orsakerna till att många komplikationer uppstår. Det byggs in spänningar i implantatets delar som i sin tur kan medföra att risken för till exempel uppskruvning eller fraktur ökar. Det ankylotiska implantatet följer inte med patientens tillväxt. Det innebär att om patienten fortsätter växa efter att implantatet är satt, kan det se ut som att implantatkronan har blivit mindre. Däremot växer alveolarutskottet kring de övriga naturliga tänderna till och tänderna följer med tillväxten. Detta sker inte kring ett implantat (se bild 1.4).

Bild 1.4. En 21-årig patient där

implantatkronan 21 inte följt med tillväxten och nu ser kortare ut. Notera även fisteln på grund av cementöverskott.

Morfologi De moderna implantaten har en rå yta för att uppnå större kontaktyta och därmed även större kontakt mot benet. Dessa ytor är dessutom ofta kemiskt behandlade för att gynna benets tillväxt och skapa kontakt med implantatytan. Dessvärre har dessa benattraherande ytor också en förmåga att attrahera bakterier när de exponeras i munnen. Om ett implantat råkar ut för periimplantit är det svårare att behandla implantatet jämfört med parodontit på en naturlig tand. På grund av ytråheten har bakterierna ett utmärkt ställe att gömma sig på. Det är mycket svårt för tandläkaren att få implantatytan ren och även för patienten att behålla den ren. I dag finns ingen veder tagen bra behandling mot periimplantit. Det är därmed av stor vikt att informera patienten om att mycket noga sköta sina implantat samt att regelbundet komma på implantatkontroller för att i så tidigt skede som möjligt uppmärksamma tecken på periimplantit.

77411543.2.1_Inlaga.indd 18

2019-12-11 10:38

1 • Skillnader mellan tand och implantat

Anatomi Implantaten är ofta smalare än vad roten på den ersatta tanden varit, däremot är ofta storleken på kronan fortfarande densamma. Detta betyder att det vid sondering av sulcus (se kapitel 7, s. 58) på ett implantat inte går att sondera längs med implantatets yta på grund av att ytan sitter innanför kronans prominens. Detta gör att sonden kommer snett in mot implantatet och inte kan komma ner i någon ficka. Tandläkaren kan då få ett ”falskt negativt” svar eftersom sonden kommer att stöta emot implantatet i stället för att glida längs med implantatet (se bild 1.5 och 1.6). Detta måste beaktas vid implantatuppföljningarna. Om ett korrekt sonderingsdjup behöver mätas kan det ibland vara nödvändigt att ta av rekonstruktionen eller att använda sig av en plastsond eller flexibel sond (se bild 1.7). Denna anatomiska skillnad försvårar även ofta för patienten att sköta sin tandhygien.

Bild 1.5–1.6. Krona med olika profiler. Den ena sidan är betydligt bredare

än den andra, vilket kommer att försvåra sonderingen på den breda sidan.

Bild 1.7. Olika typer av sonder för

sondering kring ett implantat.

77411543.2.1_Inlaga.indd 19

2019-12-11 10:38

1 • Skillnader mellan tand och implantat

Sammanfattning Implantatets avsaknad av parodontium innebär: • Sämre perception och finmotorisk kontroll vid tuggning. Detta kan leda till att protetiken och dess komponenter utsätts för fler böjkrafter. • Sämre stötdämpning. Stötdämpningen har en skyddande effekt för tanden och protetiken vilket saknas för implantatets protetik. • Större känslighet för misspassning med inbyggda spänningar som följd. • Färre och sämre strukturerade fibrer i en mindre fast mukosa. Detta kan leda till cementöverskott som i sin tur kan leda till periimplantit. • Avsaknad av skydd mot ofördelaktiga krafter, det vill säga att implantatet saknar möjlighet att preventivt migrera vid överbelastning mot en, för implantatet, mer skyddande position. Till exempel kan överkäksfronten protruderas ut vid avsaknaden av ocklusala stöd för att inte överbelastas, vilket kan leda till överbelastning av implantatet med utmattning och fraktur av komponenter som följd. Implantatets annorlunda morfologi och anatomi innebär: • Implantatet är mer mottagligt för bakterier och mer svårbehandlat vid inflammation. • Ett friskt periimplantärt sulcus kan vara djupare än 3 millimeter varför ett specifikt sonderingsdjup inte nödvändigtvis behöver innebära sjukdom. Klinikern ska anteckna sonderingsdjupet och följa upp för att notera eventuella förändringar.

Litteratur Abduo J, Bennani V, Waddell N, Lyons K, Swain M. Assessing the fit of implant fixed prostheses: a critical review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25:506–15. Bennani V, Schwass D, Chandler N. Gingival retraction techniques for implants versus teeth: current status. J Am Dent Assoc. 2008;139:1354–63. Review. Cho GC, Chee WWL. Apparent intrusion of natural teeth under an implant-supported prosthesis: A clinical report. J Prosthet Dent. 1992;68:3–5. Clelland NL, Papazoglou E, Carr AB, Gilat A. Comparison of strains transferred to a bone simulant among implant overdenture bars with various levels of misfit. J Prosthodont. 1995;4:243–50.

77411543.2.1_Inlaga.indd 20

2019-12-11 10:38

1 • Skillnader mellan tand och implantat

Ericsson I, Lindhe J. Probing depth at implants and teeth. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 1993;20:623–7. Garcia LT, Oesterle LJ. Natural tooth intrusion phenomenon with implants: A survey. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:227– 231. Jemt T. Failures and complications in 391 consecutively inserted fixed prostheses supported by Brånemark implants in edentulous jaws: a study of treatment from the time of prosthesis placement to the first annual checkup. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6:270–6. Karl M, Winter W, Taylor TD, Heckmann SM. In vitro study on passive fit in implant-supported 5-unit fixed partial dentures. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:30–7. Klineberg IJ, Trulsson M, Murray GM. Occlusion on implants – is there a problem? J Oral Rehabil. 2012;39:522–37. Sahin S, Cehreli M. The significance of passive fit in implant prosthodontics: Current status. Implant Dent. 2001;10:85–92. Watanabe F, Uno I, Hata Y, Neuendorff G, Kirsch A. Analysis of stress distribution in a screw-retained implant prosthesis. Int J Oral MaxillofacImplants 2000;15:209–218.

77411543.2.1_Inlaga.indd 21

2019-12-11 10:38

5. Icke-inflammatorisk implantatförlust Nikos Mattheos

Frekvens Biologiska komplikationer som före belastning leder till implantatförlust har i dag en frekvens lägre än 1,8 procent när konventionella protokoll följs. I detta ingår även icke-inflammatoriskt relaterade orsaker, dock känner vi inte till hur stor andelen av dessa är. Notera att denna siffra är baserad på antal implantat – inte antal patienter. Ju fler implantat pati enten har, desto högre risk för någon komplikation eller misslyckande.

Bakgrund/orsak Vid icke-inflammatorisk implantatförlust bildas vanligtvis ett tunt lager av bindväv mellan implantatet och benet. Detta leder många gånger till utebliven osseointegration, men utan några symtom. Det finns många orsaker till att implantat inte osseointegrerar. Orsakerna kan vara både kirurgirelaterade och patientrelaterade: • Kirurgisk teknik som orsakar överhettning av benet. • Benkvalitet: tjock, kortikal bentyp (typ 1) med hög densitet och låg vaskularitet eller trabekulärt typ IV-ben med låg densitet. • Brist på primär stabilitet eller mikromobilitet med mer än 100– 150 μm. • Störd läkning på grund av systematiska faktorer, till exempel diabetes mellitus eller rökning.

Diagnos Implantatet är oftast symtomfritt och den periimplantära vävnadskragen förefaller vara spänd och fast. Röntgenbild kommer sannolikt inte visa någon patologi. Det finns inga periimplantära fickor och tillståndet avslöjas vanligen när läkdistansen avlägsnas vid avtryckstagning. Implantatet kan eventuellt visa lite mobilitet och kommer att kunna skruvas av med lätt kraft genom rotation, vanligtvis när läkdistansen ska avlägsnas.

77411543.2.1_Inlaga.indd 47

2019-12-11 10:38

5 • Icke-inflammatorisk implantatförlust

I regel bildas ett tunt lager av bindväv mellan implantatet och benet, vilket är orsaken till frånvaro av osseointegration. När implantatet väl är avlägsnat syns mjukvävnadsbeklädnad av implantatsätet.

Differentialdiagnos Fördröjd eller ofullständig osseointegration Vid fall med ofullständig osseointegration finns det ingen mjukvävnadsbeklädnad mellan benet och implantatets yta. Emellertid har kontakten mellan benet och implantatet inte mognat tillräckligt för att motstå de moment som krävs för belastning. I allmänhet upptäcks detta under provning av momentdragning eller anslutning av protetik, genom en plötslig, mindre vridning sker av implantatet när ett visst vridmomentsvärde har uppnåtts. Implantatet bör lämnas att läka under en längre period. Dock kan detta få protetiska följder då vridningen kan ha ändrat läget av implantatets rotationslås.

Behandling Avsaknad av osseointegration av denna typ är icke-reversibel och implantatet måste avlägsnas. Däremot brukar en andra implantat installation i samma område fungera väl.

Om en installation med bredare implantat är möjligt Avlägsna implantatet och mjukvävnadsbeklädnaden i implantatsätet. Placering av ett implantat med bredare diameter kan i detta skede vara möjligt om det bedöms som lämpligt.

Om en installation med bredare diameter inte är möjligt Avlägsna implantatet och mjukvävnadsbeklädnaden i implantatsätet. Låt sätet läka i sex veckor för att uppnå god mjukvävnadsläkning och viss inledande benbildning på väggarna i implantatsätet. Placera därefter ett nytt implantat. Fullständig utfyllnad av ben i det gamla implantatsätet är inte nödvändig. Augmentation av sätet är inte motiverat i de flesta fall, eftersom detta skulle fördröja sårläkningen.

77411543.2.1_Inlaga.indd 48

2019-12-11 10:38

5 • Icke-inflammatorisk implantatförlust

Förebyggande • Strikt kirurgiskt protokoll, vilket bland annat innebär en god kontinuerlig vattenkylning och regelbundet utbytta borr. • De kirurgiska protokoll som rekommenderas av implantattillverkarna är ofta generiska. En modifiering av borrsekvens, rotationshastighet och teknik kan vara indicerat när det handlar om särskilt mjukt och trabekulärt ben (typ IV) eller mycket hårt och tätt ben (typ I). • Rökavvänjning före implantatplacering.

Fall Manlig patient, 67 år, frisk och utan parodontal sjukdom, har fått två implantat installerade i tredje kvadranten. Efter en komplikationsfri läkningsperiod på tio veckor kommer patienten för att ta avtryck.

Bild 5.1 a–b. Röntgen visar ingen

patologi.

Bild 5.2–5.3. När läkdistansen ska avlägsnas på det distala implantatet

Bild 5.4. Det av

följer hela implantatet med. Ingen blödning eller smärta noteras. En tunn mjukvävnadsbeklädnad syns i implantatsätet. Implantatets gängor gör ett tydligt avtryck på mjukvävnaden.

lägsnade implan tatet.

77411543.2.1_Inlaga.indd 49

2019-12-11 10:39

5 • Icke-inflammatorisk implantatförlust

Sammanfattning Komplikationer som leder till tidiga förluster av implantat är i dag mycket sällsynta. Vi känner inte till i hur stor utsträckning de ickeinflammatoriska asymtomatiska orsakerna är. De asymtomatiska orsakerna upptäcks ofta inte förrän det är dags för avtryckstagning. Bra patienturval, aseptiska och minimalt invasiva kirurgiska tekniker samt ett strikt postoperativt munhygienprotokoll kan bidra till att förhindra dessa komplikationer.

Litteratur Sbordone L, Barone A, Ramaglia L, Ciaglia RN, Iacono VJ. Antimicro bial susceptibility of periodontopathic bacteria associated with failing implants. J Periodontol. 1995;66:69–74.

77411543.2.1_Inlaga.indd 50

2019-12-11 10:39

i m pl a ntat

– att

ETT MYCKET STORT ANTAL PATIENTER HAR I DAG IMPLANTAT; numera

fö reby g g a , di ag no s ti s er a o c h h a n t er a k o m pl i k at io n e r

ISBN 9789177411543

sch ittek janda · m attheos · larsso n · eken bä ck

MARTIN SCHITTEK JANDA, specialist i oral protetik, odont.dr., samt för närvarande Honorary Associate Professor, Hongkong University och lektor vid Malmö universitet.

MODERN ODONTOLOGI

Implantat att förebygga, diagnostisera och hantera komplikationer

MARTIN SCHITTEK JANDA NIKOS MATTHEOS CHRISTEL LARSSON JAN EKENBÄCK

9 789177 411543

77411543.2.1_Implantat_Omslag_tt.indd Alla sidor

2019-12-06 11:53