Eva K. Clausson (red.)
tationen hanteras professionellt och enligt gällande regelverk. Bristande dokumentation i journalen gör att sammanställningen av skolbarns hälsoutveckling inte blir tillförlitlig. Då blir skolsköterskans arbete mindre synligt, vilket innebär att det kan vara svårt att göra uppföljningar över tid. En annan viktig aspekt är att i lagens mening är det som inte är dokumenterat inte heller utfört.
dokument som du som skolsköterska måste följa. Vi beskriver också hur e-hälsa och digitaliseringsutveckling påverkar dig som skolsköterska. Du får förslag på hur hälsobesök i olika årskurser, från förskoleklass till och med årskurs 1 i gymnasiet, kan dokumenteras och exempel på hur du kan upprätta hälsoplaner. Ett kapitel behandlar etiska överväganden och praktiska dilemman som man kan mötas av vid dokumentationen. I bokens avslutande kapitel presenteras kvalitetsregister för EMI med fokus på EMQ.
ISBN 9789177411277
Skolsköterskans dokumentation
I den här boken får du en sammanfattning av de lagar och styr-
Eva K. Clausson (red.)
Att arbeta som skolsköterska ställer höga krav på att dokumen-
Skolsköterskans dokumentation
9 789177 411277
77411277.1.1_Omslag.indd 1
2020-01-28 08:58
INNEHÅLL Förord 9 Författare 11
Elevhälsans medicinska insats – organisation, lagar 15 och klassifikationssystem Organisation och ledning 15 Verksamhetens uppdrag 17 Patientdatalagen 2008:355 18 HSLF-FS 2016:40 om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården 20 GDPR 21 NANDA, NIC och NOC 23 ICNP 24 VIPS-modellen 24
Skol-VIPS 25 Bakgrund 25 Skol-VIPS med rubriker och sökord 26
Dokumentation av hälsobesök. Epikriser 40 Hälsobesök i förskoleklass 41 Hälsobesök i årskurs 2 44 Hälsobesök i årskurs 4 46 Hälsobesök i särskoleklass årskurs 7 50 Hälsobesök i årskurs 8 54 Hälsobesök i årskurs 1 gymnasiet 58 Epikriser – exempel 60
77411277.1.1_Inlaga.indd 5
2020-02-07 08:30
Exempel på hälsoplaner
62
Hälsoplan pojke åk 1 gymnasiet – sömn 63 Hälsoplan flicka åk 2 gymnasiet – övervikt 68 Hälsoplan 13 årig flicka – dysmenorré 72 Hälsoplan pojke årskurs 4 spontanbesök – huvudvärk 77
Etiska överväganden och praktiska dilemman vid dokumentation i elevhälsojournalen
81
Familjerelationer 83 Misstanke om barnmisshandel 84 Sexualitet och självskadebeteende 85 Relationer med kamrater och pedagoger/personal 86 Avslutande ord 86
E-hälsa och enhetlig begreppsanvändning 87 Begrepp inom e-hälsa 87 IT inom vård och omsorg 91 Utmaningar med IT i vård och omsorg nu och i framtiden 92 Regelverk 93 Enhetlig begreppsanvändning 95 Fackspråkliga resurser 96 Begreppssystemet Snomed CT 98 Nationell informationsstruktur (NI) 98 Standardiseringsfrågor 99 Kvalitetsregister 100
77411277.1.1_Inlaga.indd 6
2020-02-07 08:30
EMQ, nytta och möjligheter med ett nationellt kvalitetsregister
102
Nationellt kvalitetsregister för elevhälsans medicinska insats, EMQ 103 Syftet med EMQ 105 Dokumentation 107 Förbättringsarbete 110 Elever skattar sin nöjdhet med EMI 115 Datakvalitet 117 Sammanfattningsvis möjliggör EMQ: 118 Referenser 119 Register 127
77411277.1.1_Inlaga.indd 7
2020-02-07 08:30
77411277.1.1_Inlaga.indd 8
2020-02-07 08:30
Förord som skolsköterska är det inte helt enkelt att veta vad man ska dokumentera i journalen när det gäller skolelevers hälsa. Forskning visar att det handlar om både hur man hanterar det praktiska och om innehållet och att det ofta är relaterat till etiska dilemman. Hur dokumenterar man till exempel sexuella övergrepp eller misstankar om att barn far illa i journalen? Oftast är den fysiska hälsan väldokumenterad medan dokumentation av den psykiska hälsan är bristfällig vilket till exempel kan bero på rädsla för att andra vårdgivare, försäkringsbolag eller vårdnadshavare ska vilja ha tillgång till journalen. Andra vanliga orsaker är att man är osäker på hur man kan formulera sig sakligt och värderingsfritt. När allt inte dokumenteras i journalen blir sammanställningen av skolbarns hälsoutveckling inte tillförlitlig. Då blir skolsköterskans arbete mindre synligt, vilket innebär att det kan vara svårt att göra uppföljningar över tid. En annan viktig aspekt är att i lagens mening är det som inte är dokumenterat inte heller utfört. Därför är det här en viktig bok som vi hoppas ska kunna vara till stöd och hjälp för alla skolsköterskor där ute. Majoriteten av författarna till den här boken har en bakgrund som skolsköterskor och erfarenhet av forskning och utveckling inom området. Några har hållit i kurser och undervisat i dokumentation för skolsköterskor och har mångårig erfarenhet av dokumentation och e-hälsa. I boken får du en sammanfattning av de lagar och styrdokument som du som skolsköterska måste följa. Vi beskriver också hur e-hälsa och digitaliseringsutvecklingen påverkar dig som skolsköterska. Du får förslag på hur hälsobesök i olika årskurser, från förskoleklass till och med årskurs 1 i gymnasiet, kan dokumenteras och exempel på hur du kan upprätta hälsoplaner vid olika former av hälsoproblem. Ett kapitel behandlar etiska överväganden och praktiska dilemman som man kan mötas av · 9
77411277.1.1_Inlaga.indd 9
2020-02-07 08:30
vid dokumentationen. I bokens avslutande kapitel presenteras kvalitetsregister för EMI med fokus på EMQ. Boken vänder sig till verksamma skolsköterskor men också till studenter i specialistutbildningar med inriktning mot distriktssköterska, barnsjuksköterska och skolsköterska.
kristianstad i januari 2020 Eva Clausson
10 · Skolsköterskans dokumentation
77411277.1.1_Inlaga.indd 10
2020-02-07 08:30
FÖRFATTARE Eva K. Clausson (red.) har en bakgrund som skolsköterska. Hon är docent och verksam som biträdande professor i omvårdnad vid Fakulteten för hälsovetenskap, Högskolan Kristianstad med bland annat undervisning inom specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning distriktssköterska. Hon har, tillsammans med Eva-Lena Einberg och Karin Teider, på uppdrag av Riksföreningen för skolsköterskor tagit fram Skol-VIPS – en dokumentationsmodell för skolsköterskor – och även gett flera kurser i dokumentation för skolsköterskor. Hon disputerade 2008 med avhandlingen School health nursing – perceiving, recording and improving schoolchildren’s health. Ewa Angsmo har en bakgrund som sjuksköterska och är universitetsadjunkt i omvårdnad vid Fakulteten för hälsovetenskap, Högskolan Kristianstad, med bland annat undervisning kring omvårdnadsdokumentation och e-hälsa i grundutbildningen på sjuksköterskeprogrammet. Hon har gett flera kurser i dokumentation för skolsköterskor tillsammans med Eva K. Clausson. Hon har en magisterexamen i Omvårdnad och fördjupade sig i ämnet Kollegial granskning av omvårdnadsdokumentation. Hon har arbetat i flera projekt och uppdrag tillsammans med verksamma sjuksköterskor/skolsköterskor för att vidareutveckla omvårdnadsdokumentation. Under flera år styrelseledamot i Sektionen för omvårdnadsinformatik (sektion inom Svensk sjuksköterskeförening, SSF). Eva-Lena Einberg har en bakgrund som skolsköterska och är fil. dr i Hälsa och vårdvetenskap. Hon är verksam som universitetslektor vid Fakulteten för hälsovetenskap, Högskolan Kristianstad, med bland annat undervisning inom specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning distriktssköterska. Hon har, tillsammans med Eva K. Clausson och Karin Teider, på uppdrag av Riksföreningen för skolsköterskor tagit fram Skol-VIPS och har varit verksam som skolsköterska med medicinskt ledningsansvar, samt varit involverad i kurser i dokumenFörfattare · 11
77411277.1.1_Inlaga.indd 11
2020-02-07 08:30
tation för skolsköterskor. Hon disputerade 2016 med avhandlingen To promote health in children with experience of cancer treatment. Hennes forskning innefattar barns och ungas perspektiv på hälsa och hälsofrämjande, tonårsflickors vardag samt yrkesmässig handledning för skolsköterskor. Lena Englund har en bakgrund som sjuksköterska, vårdutvecklare inom omvårdnadsdokumentation samt som universitetsadjunkt både på Högskolan Kristianstad och Malmö universitet med fokus på undervisning i omvårdnadsdokumentation. Lena har, förutom en fil.mag. i omvårdnad, även en master inom hälsoinformatik och IT. Hennes dubbelkompetens har gjort att hon arbetat i olika regionala och nationella projekt rörande e-hälsa och vårddokumentation. Lena driver idag sitt eget företag med konsultuppdrag inom sitt specialistområde. Ylva Fredholm Ståhl har en bakgrund som skolsköterska och verksamhetschef för EMI. Idag är hon verksam som lektor vid Hälsohögskolan i Jönköping med bland annat undervisning för blivande distriktssköterskor och barnsjuksköterskor. Ylva har tillsammans med Marina Lundquist drivit uppbyggnad och utveckling av Nationellt kvalitetsregister för elevhälsans medicinska insats (EMQ). Hon disputerade 2012 med avhandlingen Documentation in Child and School Health Service – Mapping health information from a biopsychosocial perspective using the ICF-CY. Marina Lundquist är verksamhetschef för elevhälsans medicinska insats (EMI) i Örebro kommun. Hon är leg. sjuksköterska, distriktssköterska och master i omvårdnad. Hon har i många år arbetat som skolsköterska och med patientsäkerhet och kvalitet relaterat till elever. Masterarbetet ledde fram till Kompetensbeskrivning för skolsköterska inom elevhälsans medicinska insats, EMI. Hon har också varit ledamot i Riksföreningen för skolsköterskor och har där tillsammans med kollegor tagit fram Kvalitetsmått för elevhälsans medicinska insatser. Hon är registerhållare i Nationellt kvalitetsregister för elevhälsans 12 · Skolsköterskans dokumentation
77411277.1.1_Inlaga.indd 12
2020-02-07 08:30
medicinska insats, EMQ och har tillsammans med Ylva Fredholm Ståhl drivit uppbyggnad och utveckling av EMQ. Karin Teider har en bakgrund som skolsköterska och har arbetat som medicinskt ansvarig skolsköterska i Vänersborgs kommun. Hon har varit med och drivit professionsfrågor som ledamot i Svensk sjuksköterskeförenings styrelse. Hon har arbetat som skolsköterska men arbetar nu huvudsakligen med handledning och undervisning. Hon har, tillsammans med Eva-Lena Einberg och Eva K. Clausson, på uppdrag av Riksföreningen för skolsköterskor tagit fram Skol-VIPS.
Författare · 13
77411277.1.1_Inlaga.indd 13
2020-02-07 08:30
77411277.1.1_Inlaga.indd 14
2020-02-07 08:30
Kapitel 1
Elevhälsans medicinska insats – organisation, lagar och klassifikationssystem Marina Lundqvist och Ylva Fredholm Ståhl
(Organisation och ledning samt Verksamhetens uppdrag) Ewa Angsmo och Lena Englund (övriga delar).
Verksamheten för skolläkare och skolsköterska, som tidigare kallades skolhälsovård, ingår i den samlade elevhälsan och benämns elevhälsans medicinska insats (EMI). Den har en ställning både i skolväsendet och i hälso- och sjukvård vilket innebär att den regleras i både skollagen (SFS 2010:800) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30). I det här kapitlet beskrivs verksamhetens organisation och uppdrag utifrån lagar och styrdokument och du får en introduktion till olika klassifikationssystem och terminologier inom sjuksköterskans verksamhetsområde.
ORGANISATION OCH LEDNING I och med tillämpningen av skollagen från 2011 samlades skolhälsovården, den särskilda elevvården och de specialpedagogiska insatserna i en samlad elevhälsa (SFS 2010:800). Skolhälsovården kom att byta namn till elevhälsans medicinska insats (EMI). Elevhälsans insatser är kostnadsfria för eleverna och deras vårdnadshavare och ska finnas för elever i förskoleklass, grundskola, grundsärskola, sameskola, specialskola, gymnasieskola och gymnasiesärskola. De samlade kompetenserna i elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Elevhälsan ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande för att stödja elevernas utveckling mot utbildningens mål. · 15
77411277.1.1_Inlaga.indd 15
2020-02-07 08:30
Elevhälsan består av flera insatser och för EMI ska det enligt skollagen (SFS 2010:800) finnas tillgång till skolsköterska och skolläkare. Lagen ger dock ingen beskrivning av vad tillgång innebär för professionen i form av resurser, men en utgångspunkt är att det ska finnas den personal och de resurser som krävs för att EMI ska kunna utföra uppdraget relaterat till skollagen och andra lagar och författningar inom EMI. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) anger att där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att ge god vård. EMI utgör en egen verksamhetsgren i förhållande till övrig elevhälsa (psykologisk, psykosocial och specialpedagogisk kompetens). Ledning och organisation av EMI i en skola kan skilja sig både mellan och inom landets kommuner beroende på vem som är vårdgivare (kommun, region, stat eller enskilda). Skolsköterskans och skolläkarens uppdrag regleras både av utbildningsväsendets och hälso- och sjukvårdsväsendets lagstiftning. Nämnden i kommunen eller ägaren av en friskola under vilken EMI lyder ansvarar för att det utses en verksamhetschef för EMI och den person som ska ansvara för anmälningsskyldigheten enligt lex Maria (HSL, SFS 2017:30) och patientsäkerhetslagen (PSL, SFS 2010:659). Verksamhetschefen inom EMI har det samlade ledningsansvaret enligt HSL, SFS 2017:30 och ansvarar för att ett ändamålsenligt kvalitetssystem upprättas och följs. EMI ska tillgodose kraven på god patientsäkerhet, erbjuda god kvalitet och främja kostnadseffektivitet. Professionsföreningarna för skolsköterskor och skolläkare har tagit fram »Kvalitetsmått för elevhälsans medicinska nsats« att använda på lokal nivå för att följa upp EMI:s verksamhet (Englund, Leach & Lundquist, 2020). Om verksamhetschefen inte har medicinsk kompetens måste enskilda ledningsuppgifter uppdras till annan befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig och erforderlig kompetens. Det kan exempelvis vara när en rektor eller psykolog är verksamhetschef för EMI. Verksamhetschefen bör tydligt ange uppdragets omfattning eller eventuella inskränkningar i uppdraget.
16 · Skolsköterskans dokumentation
77411277.1.1_Inlaga.indd 16
2020-02-07 08:30
VERKSAMHETENS UPPDRAG EMI omfattar alla elever i grund- och gymnasieskolan, inklusive särskolan (www.skolverket.se). Samtliga elever ska erbjudas minst tre hälsobesök i grundskolan och ett hälsobesök under gymnasiet (skollagen, SFS 2010:800). Syftet med hälsobesöket är att främja hälsa och förebygga ohälsa och att tidigt identifiera avvikelser eller symtom hos barn och unga. Beroende på i vilken årskurs eleven går inkluderar ett hälsobesök en hälsoundersökning med registrering och bedömning av tillväxtdata, syn- och hörselkontroller, screening för skolios och ett hälsosamtal samt vaccinationer. Årskurs
EMI:s uppdrag (hälsobesök och vaccinationer)
Förskoleklass eller årskurs 1
Hälsoundersökning (längd, vikt, rygg, syn, hörsel), hälsosamtal
Årskurs 2
Hälsoundersökning (längd, vikt), hälsosamtal, vaccinationer
Årskurs 4
Hälsoundersökning (längd, vikt, rygg), hälsosamtal
Årskurs 5 eller 6
Vaccinationer
Årskurs 7 eller 8
Hälsoundersökning (längd, vikt, rygg), hälsosamtal, vaccinationer
Årskurs 1 gymnasiet
Hälsoundersökning (längd, vikt), hälsosamtal
EMI:s uppdrag med ett hälsobesök som inkluderar en hälsoundersökning och ett hälsosamtal samt vaccinationer för olika årskurser.
Elevhälsans medicinska insats … · 17
77411277.1.1_Inlaga.indd 17
2020-02-07 08:30
Skolsköterskan går under hälsobesöket igenom tidigare registrerade hälsodata och hälsoformulär och vaccinationer utifrån det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Det kan variera mellan olika skolor och kommuner i vilken årskurs man har hälsobesök, men en rekommendation är att det genomförs i förskoleklass eller årskurs 1, årskurs 2, 4 och antingen årskurs 7 eller årskurs 8 samt årskurs 1 i gymnasiet. Elever ska även kunna vända sig till EMI för till exempel omplåstring, en värktablett vid huvudvärk eller en preliminär bedömning om eleven har skadat sig i skolan. Socialstyrelsens och Skolverkets gemensamma vägledning för elevhälsan (2016) är tänkt att utgöra ett kunskapsstöd och beslutsunderlag och ger anvisningar om vad som ingår i EMI. Vägledning för elevhälsan (2016) beskriver även hur professionernas arbete kan bidra till hälsofrämjande skolutveckling och identifierar områden där EMI kan vara en aktör eller samarbetspartner. Alla elever erbjuds vaccinationer enligt allmänna vaccinationsprogrammet för barn vid rekommenderade årskurser och verksamheten bevakar vaccinationstäckning så att man kan erbjuda kompletterande vaccinationer (Socialstyrelsen & Skolverket, 2016; smittskyddslagen, SFS 2004:168; HSLF-FS 2016:51). Det allmänna vaccinationsprogrammet för barn följer täckningsgraden av givna vaccinationer utifrån det nationella vaccinationsprogrammet för barn (lag om register över nationella vaccinationsprogram, SFS 2012:453). Elevens vårdnadshavare ska få information om vilka vaccinationer barnet får. Det är obligatoriskt eftersom det allmänna vaccinationsprogrammet för barn är ett hälsodataregister (SFS 1998:543 om hälsodataregister).
PATIENTDATALAGEN 2008:355 Patientdatalagen infördes 1 juli 2008 och ersatte i och med det två and ra lagar: patientjournallagen och vårdregisterlagen. Den största förändringen är de bestämmelser som rör sammanhållen journalföring. Framtagandet av patientdatalagen var en del av en nationell IT-strategi 2006, den strategi som startade upp arbetet med e-hälsa inom hälso18 · Skolsköterskans dokumentation
77411277.1.1_Inlaga.indd 18
2020-02-07 08:30
och sjukvård. Lagen består av tio kapitel och bör läsas igenom i sin helhet. Några av de viktigaste paragraferna från lagen berörs nedan, medan de delar av patientdatalagen som berör e-hälsa finns att läsa i kapitel 6 (E-hälsa) och kapitel 7 (EMQ). Syftet med patientdatalagen är att all informationshantering ska vara organiserad så att den tillgodoser god kvalitet och patientsäkerhet och att vården är kostnadseffektiv. Lagen visar även på vikten av att personuppgifter används på så sätt att patientens integritet respekteras och att uppgifterna både hanteras och förvaras så att inte obehöriga får tillgång till dem.
Skyldighet att föra patientjournal Lagen säger att vid vård av en patient ska journal föras och en journal får inte vara gemensam för flera patienter. Patientjournalens syfte är att i första hand bidra till en god och säker vård men är även en informationskälla för patienten själv, för uppföljning och utveckling av verksamhet, för tillsyn och rättsliga krav, för att fullfölja uppgiftsskyldighet samt för forskning. Den som är skyldig att föra journal är den som har legitimation eller särskilt förordnande till att utöva ett visst yrke. Den som för journal är ansvarig för uppgifterna i den och journalen ska innehålla patientens identitet, bakgrunden till vården, ställd diagnos, planerade åtgärder, uppgift om vilken information som lämnats till patienten och uppgift om patienten själv valt att avstå behandling. Journalanteckning ska göras så fort som möjligt och signeras. Språket i journalen ska vara på svenska och så lätt som möjligt att förstå för patienten.
Rättigheter för den enskilde Patienten eller närstående har rätt att begära ut en journalhandling och hälso- och sjukvården ska lämna ut den så snart som möjligt efter begäran (patientdatalagen, 2008). Till den här bestämmelsen i patientdatalagen måste man utifrån ett elevhälsoperspektiv ta hänsyn till offentlighets- och sekretesslagen. Enligt kapitel 12 § 3 måste hänsyn tas till sekretess för den enskilda även om den är minderårig i förhålElevhälsans medicinska insats … · 19
77411277.1.1_Inlaga.indd 19
2020-02-07 08:30
landet mot vårdnadshavaren (offentlighets- och sekretesslagen). Men lagrummet har gråzoner när det gäller när och hur vårdnadshavare ska få ta del av sitt barns journaler och här rekommenderar jurister ett pragmatiskt förhållningssätt. Ett exempel på det kan vara att den minderåriga blivit utsatt för sexuella övergrepp och mår mycket dåligt men inte vill att föräldrarna ska få veta. Som skolsköterska kan man behöva kontakta föräldrarna och berätta om det dåliga måendet utan att berätta orsaken.
HSLF-FS 2016:40 OM JOURNALFÖRING OCH BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER I HÄLSOOCH SJUKVÅRDEN Den här föreskriften är ett förtydligande av patientdatalagens innehåll men innehåller även fler krav på vårdgivaren och ersätter SOSFS 2008:14 Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Till föreskriften finns en handbok utgiven av Socialstyrelsen som finns att ladda ner från deras hemsida. Vi går igenom några av de viktigaste punkterna här men även den här föreskriften bör läsas igenom i sin helhet. Enligt HSLF-FS 2016:40 ska patientjournalen innehålla – förutom det som står i patientdatalagen – en entydig identifikation av patienten, patientens kontaktuppgifter, uppgifter om namn och befattning på den personal som ansvarar för en viss journaluppgift och tidpunkten för de vårdkontakter som patienten har haft eller som planeras. Vårdgivaren ska även, i de fall det förekommer, säkerställa att patientjournalen innehåller uppgifter om:
✍ aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar ✍ utredande och behandlande åtgärder och bakgrunden till dem ✍ ordinationer och ordinationsorsak ✍ resultat av utredande och behandlande åtgärder 20 · Skolsköterskans dokumentation
77411277.1.1_Inlaga.indd 20
2020-02-07 08:30
✍ slutanteckningar och andra sammanfattningar av genomförd vård ✍ överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen ✍ komplikationer av vård och behandling ✍ vårdrelaterade infektioner ✍ samtycken och återkallade samtycken ✍ patientens önskemål om vård och behandling ✍ de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient på ett sådant sätt att de kan spåras
✍ intyg, remisser och annan för vården relevant inkommande och utgående information
✍ vårdplanering. Om patienten har en intolerans eller överkänslighet som kan innebära en risk för hens liv måste det markeras tydligt i journalen. Det är vårdgivarens ansvar att se till att det markeras på ett sätt som gör det lätt att uppmärksamma. Slutligen ska vårdgivaren genom att skapa ett ledningssystem1 säkerställa att alla personuppgifter är tillgängliga, riktiga, konfidentiella och spårbara (HSLF-FS 2016:40).
GDPR I maj 2018 började Allmänna dataskyddsförordningen, GDPR, gälla och ersatte då Dataskyddsdirektivet och personuppgiftslagen (PUL). Det främsta syftet med GDPR är att skydda enskilda personers grundläggande rättigheter och frihet, speciellt rätten till skydd av personuppgifter. GDPR gäller inom EU och skapar en enhetlig och likvärdig nivå för personuppgifter inom EU. 1. Ett ledningssystem kan beskrivas som en organisations policy, mål, processer/aktivitetsflöden med fastställda rutiner, mätkriterier och uppföljning.
Elevhälsans medicinska insats … · 21
77411277.1.1_Inlaga.indd 21
2020-02-07 08:30
GDPR ställer krav på att varje organisation ska ha en personuppgiftsansvarig som ansvarar för att personuppgifter behandlas på ett korrekt sätt och att organisationen följer de dataskyddsregler som gäller. Den personuppgiftsansvarige i en skola är inte läraren, skolsköterskan eller rektorn utan utbildningsnämnden för en kommunal skola och ett aktiebolag för en friskola. Det som i GDPR benämns som känsliga uppgifter är:
✍ ras eller etniskt ursprung ✍ politiska åsikter ✍ religiös eller filosofisk övertygelse ✍ medlemskap i en fackförening ✍ hälsa ✍ sexualliv eller sexuell läggning ✍ genetiska uppgifter ✍ biometriska uppgifter som används för att entydigt identifiera en person. Känsliga uppgifter som är specifika för skolan är uppgifter om sjukfrånvaro och uppgifter om att elever går i grundsärskola eller gymnasiesärskola. Känsliga personuppgifter får i regel inte behandlas utifrån ett skolperspektiv. Undantag är när behandlingen är nödvändig av hänsyn till ett viktigt allmänt intresse. Då är det dock av vikt att det inte innebär ett otillbörligt intrång i den registrerade elevens personliga integritet. Den medicinska delen av elevhälsan är en självständig del där patientdatalagen styr. All personuppgiftsbehandling av elevhälsan när det gäller hälso- och sjukvård styrs inte av GDPR utan, precis som resten av sjukvården, av patientdatalagen 2008:355 §4.
22 · Skolsköterskans dokumentation
77411277.1.1_Inlaga.indd 22
2020-02-07 08:30
NANDA, NIC OCH NOC NANDA, NIC och NOC används sparsamt i Sverige, där man istället använder andra sjukskötersketerminologier, men det kan ändå vara bra att känna till dem. En av orsakerna till att man inte använder dem är förmodligen att man behöver en licens för att använda klassifikationen i elektroniska patientjournaler och att licensen kostar pengar. NANDA upplevs också som väldigt amerikansk i sin kontext, på ett sätt som inte riktigt passar in i den hälso- och sjukvård som finns i Sverige och Europa (Sektionen för omvårdnadsinformatik, 2019). NANDA, North American Nursing Diagnosis Association, är från början en amerikansk klassifikation av omvårdnadsdiagnoser som numera finns i en internationell version. Utvecklingen av NANDA startade redan 1973 och har utvecklats successivt. I början av 2000-talet utvecklades NANDA till att bestå av 13 domäner, 47 klasser och cirka 230 omvårdnadsdiagnoser och det är så NANDA fortfarande ser ut idag (NANDA, 2019). NANDA är översatt till flera språk – bland annat svenska – och uppdateras vart tredje år. Tanken med NANDA är att skapa en godkänd klassifikation med omvårdnadsdiagnoser likt WHO:s ICD (International classification of diseases) som klassificerar medicinska diagnoser (Sektionen för omvårdnadsinformatik, 2019). Till NANDA-familjen hör även NIC och NOC. NIC står för nursing interventions classification och innehåller åtgärder, framför allt omvårdnadsåtgärder, som kan kopplas till specifika NANDA-diagnoser. NOC står för nursing outcomes classification och är omvårdnadsspecifika mål/resultatbeskrivningar, även dessa kopplas till specifika NANDAdiagnoser (NANDA, 2019). Varken NIC eller NOC finns på svenska men finns översatta till flera andra språk (Sektionen för omvårdnadsinformatik, 2019).
Elevhälsans medicinska insats … · 23
77411277.1.1_Inlaga.indd 23
2020-02-07 08:30
ICNP ICNP, International Classification of Nursing Practice, är en annan klassifikation som innehåller omvårdnadsdiagnoser, men även omvårdnadsåtgärder och mål. Klassifikationen är framtagen av International council of nurses (ICN) i deras e-hälsoprogram. ICNP finns översatt till minst 11 språk, svenska inkluderat, och innehåller 551 omvårdnadsdiagnoser samt mål och 280 omvårdnadsdiagnoser (Sektionen för omvårdnadsinformatik, 2019). ICN:s tanke med ICNP är att skapa internationella förutsättningar för att underlätta hur man beskriver och jämför omvårdnad världen runt (eHealth & ICNP, 2019). Det som lyfter fram ICNP som ett bra alternativ att använda är inte bara dess internationella prägel utan även att den är accepterad av WHO som en del av FIC – family of international classifications – där även ICD, ICF och ICHI ingår. ICNP är gratis att använda och finns att tillgå i en internationell termbank2 där man kan välja olika språk, bland annat svenska (Sektionen för omvårdnadsinformatik, 2019).
VIPS-MODELLEN All information som är av betydelse för omvårdnadsarbetet ska dokumenteras i patientens journal och här har Socialstyrelsen påtalat att det är viktigt att utveckla termer och begrepp (Socialstyrelsen, 2010). Sedan början av 1990-talet har VIPS-modellen använts i Sverige som en terminologi för dokumentation av omvårdnad (Ehnfors m.fl., 2013). Modellen utgår från omvårdnadsprocessen och har använts i olika omvårdnadskontext. Förkortningen VIPS utgår från nyckelbegreppen: välbefinnande, integritet, prevention och säkerhet. Vid jämförelse av ICF (klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa) och VIPS-modellen (Florin m.fl., 2013) framkom att ICF täcker in det mesta av VIPS-modellen men att omvårdnadsprocessen och det systematiska tänkandet inte blir synligt. Skol-VIPS är en anpassning av den här modellen till skolsköterskans verksamhet. Skol-VIPS kan du läsa mer om i nästa kapitel. 2. www.icn.ch/what-we-do/projects/ehealth/icnp-browser
24 · Skolsköterskans dokumentation
77411277.1.1_Inlaga.indd 24
2020-02-07 08:30
Kapitel 5
Etiska överväganden och praktiska dilemman vid dokumentation i elevhälsojournalen Eva K. Clausson
Att dokumentera psykiska och sociala aspekter av elevers hälsa kan vara en både praktisk och etisk utmaning för skolsköterskor. Respekt för mänskliga rättigheter och professionella värden som lyhördhet, medkänsla och integritet är vägledande i utövningen av yrket. I barnkonventionen, som är lag i Sverige från 2020, står det bland annat i artikel 12 om barns rätt att uttrycka sin mening utifrån ålder och mognad. I artikel 19 framgår barns rätt till skydd mot övergrepp och våld och i artikel 24 står det om barns rätt till bästa möjliga hälsa (Unicef, 1991). Etiska överväganden med hänsyn till etiska principer och yrkesetiska koder gäller för all omvårdnad – så även för skolsköterskans dokumentation. Det innebär att noga överväga vad man väljer att dokumentera och hur det formuleras. Ofta saknas dokumentation av psykisk ohälsa i journalen, vilket är problematiskt eftersom denna ohälsa har ökat under 1980- och 1990-talen och ligger kvar på en fortsatt hög nivå. I det här kapitlet får du exempel på etiskt problematiska situationer som du som skolsköterska kan ställas inför och du får förslag på hur de kan dokumenteras. De förslag på sökord som finns med i exemplen är från Skol-VIPS-foldern (Ehnfors m.fl., 2014). Statens medicinsk-etiska råd (Smer) har gjort en översikt över etiska frågeställningar inom hälso- och sjukvård och har beskrivit fyra principer som verktyg för etisk analys: att göra gott, att inte skada, att respektera personers rätt till självbestämmande samt att vara rättvis (Smer, 2018). · 81
77411277.1.1_Inlaga.indd 81
2020-02-07 08:30
Elevhälsans arbete ska, utifrån artikel 3 i barnkonventionen, präglas av ett barnperspektiv. Barnperspektivet innefattar barnets rättigheter och barns bästa utifrån tre olika aspekter: barnperspektivet, barnets perspektiv och barnrättsperspektivet. Barnperspektivet innebär att som vuxen så långt det är möjligt sätta sig in i barnets situation och försöka se till barnets bästa. Barnets perspektiv innebär att lyssna på barnet och att det utifrån ålder och mognad får möjlighet att bidra med egna erfarenheter, synpunkter och förslag. Barnrättsperspektivet avser barnets rättsliga status och är ingen personlig tolkning av vad som är bäst för barnet. Ett etiskt dilemma kan till exempel uppstå om det blir aktuellt med sekretess gentemot vårdnadshavare då en så kallad menprövning behöver göras. Det ska då antas att eleven lider betydande men (fysiskt, psykiskt eller socialt) om vårdnadshavare informeras mot elevens vilja och det räcker inte att eleven tycker att det är obehagligt. Åldern och en begynnande egen autonomi är viktiga faktorer att ta hänsyn till här. Kom ihåg att en förälder som inte har vårdnaden om sitt barn har samma ställning som vilken utomstående som helst. Det betyder att en sekretessprövning alltid måste göras när en förälder som inte är vårdnadshavare vill ha uppgifter om barnet eller om barnets skolgång. De uppgifter som förs in i journalen ska utformas med respekt för elevens integritet. Det innebär att du ska dokumentera så att eleven inte ska känna sig kränkt och att uppgifter som inte har betydelse för vård eller omvårdnad ska utelämnas. Elever är dock inte betjänta av icke-dokumentation av sådant som till exempel lett till anmälningar hos sociala myndigheter. Journalanteckningar ska föras in så snart som möjligt. I en nationell enkätstudie uppgav 50 procent av skolsköterskorna att de hade svårigheter att välja ut vad som skulle dokumenteras, särskilt i relation till psykisk och social hälsa (Clausson, 2008). En uppföljande studie tio år senare visade liknande resultat (Jönsson et al., 2016). Resultat från intervjustudier har visat att förtroendefulla samtal med personliga frågor om till exempel sexualitet och relationer till familjemedlemmar och/eller kamrater kan vara särskilt svåra att dokumentera (Clausson, 2008, Clausson et al., 2015). Som anledning till det beskrev skolsköterskor bland annat en rädsla för att anteckningarna 82 · Skolsköterskans dokumentation
77411277.1.1_Inlaga.indd 82
2020-02-07 08:30
skulle kunna misstolkas av framtida vårdgivare, försäkringsbolag, föräldrar/vårdnadshavare och/eller av eleven själv. Det skulle, enligt skolsköterskorna, på sikt kunna skada barnet. En del av förklaringen till utebliven dokumentation av »känslig« information relaterat till psykisk och/eller social ohälsa kan vara muntliga traditioner vid överlämnade av journaler från till exempel barnhälsovård till EMI. Muntlig information innebär svårigheter för mottagaren när det gäller hur informationen ska hanteras. I intervjuer med skolsköterskor beskrevs hur överlämnande skolsköterska ibland önskade bli uppringd av den som mottog journal av till exempel en nyinflyttad elev. »Då visste jag att här var det problem som inte var dokumenterat – men vad ska jag göra med den informationen?« Att ha bra struktur på journalen och förutbestämda sökord kan styra innehållet i vad som skrivs. Nationella modeller för dokumentation som är beforskade och utvärderade – som Skol-VIPS – kan underlätta skolsköterskans dokumentation. I följande exempel får du förslag på sökord som kan vara lämpliga att använda i olika situationer.
FAMILJERELATIONER Bland de exempel som skolsköterskor lyfter fram som svåra att dokumentera hamnar situationer med elever som berättar om relationsproblem hemma. Det kan vara svårt att särskilja berättelser från en »normal« frigörelseprocess när elever uttrycker sig negativt om sina föräldrar, särskilt om det sker i affekt. Det kan då vara befogat att notera samtalet under statussökord psykosocialt med undersökord roller/ relationer som »diskussion om relationer i familjen – upplever sig ha hårdare regler hemma än kamraterna« och boka ett uppföljande samtal senare under Omvårdnadsåtgärder med sökordet Stöd.
Etiska överväganden och praktiska dilemman … · 83
77411277.1.1_Inlaga.indd 83
2020-02-07 08:30
MISSTANKE OM BARNMISSHANDEL Om man inte dokumenterar, eller om dokumentationen är bristfällig, kan det få konsekvenser eftersom det som inte är nedskrivet i lagens mening inte heller är utfört. En skolsköterska som intervjuades i en studie beskrev ett fall med en flicka i tioårsåldern som kom och berättade att hennes bonuspappa utnyttjade henne sexuellt. Skolsköterskan gjorde omedelbart en anmälan till sociala myndigheter i enlighet med sin anmälningsskyldighet. Eftersom det blev ett domstolsärende begärdes journalanteckningarna ut och i den påföljande rättegången ifrågasattes hennes uppgifter då hon i journalen endast antecknat »anmälan till soc« men inte skrivit mer detaljerat om vad det handlade om. Hon menade att hon, nästa gång någon kommer och berättar något som föranleder anmälan till sociala myndigheter, kommer att skriva med elevens egna ord »NN kommer och berättar att …«. Att undvika värderingar är viktigt och att skriva med elevers egna ord kan vara ett bra sätt att dokumentera den här typen av händelser i journalen. En orosanmälan vid misstanke om att barn far illa i hemmet ska självklart antecknas i journalen liksom en kort beskrivning om vad som förorsakar den. Det är inte upp till skolsköterskan att bevisa att det finns fog för oron utan blotta misstanken är anledning nog för en anmälan. I anslutning till en konferens tillfrågades skolsköterskor om vad som var avgörande för att de gjorde en orosanmälan. Av 41 skolsköterskor svarade 22 att magkänslan och minsta misstanke om att något inte stod rätt till avgjorde att de anmälde. Andra avgörande faktorer var detaljer i barnets berättelse samt diskussion och samråd med socialtjänsten eller med övriga i EHT. Statussökord som kan vara aktuella är: psykosocialt med undersökord roller/relationer men även säkerhet kan vara aktuellt, med en kortfattad beskrivning av vad som föranleder anmälan – se även i stycket ovan. Exempel på dokumentation: Omvårdnadsåtgärder: samordning: Orosanmälan till sociala myndigheter i XX.
84 · Skolsköterskans dokumentation
77411277.1.1_Inlaga.indd 84
2020-02-07 08:30
SEXUALITET OCH SJÄLVSKADEBETEENDE Misstanke om graviditet, hjälp till dagen efter-piller och/eller hänvisning till barnmorska för att få recept på p-piller tillhör det som skolsköterskor ansåg problematiskt att dokumentera. Etiska dilemman kan uppstå om flickor som är under 15 år berättar att de är sexuellt aktiva och/eller att de misstänker att de är gravida och inte vill blanda in föräldrarna eftersom det är straffbart att ha sexuella relationer med barn som är under 15 år. Eftersom barn har en begynnande egen autonomi från cirka 12 års ålder är det inte självklart att alltid meddela föräldrarna om eleven motsätter sig det, till exempel om partnern är i samma ålder. En skolsköterska berättade om ett fall med en flicka som inte fyllt 15 år och som misstänkte att hon var gravid med en jämnårig pojke. Pojkvännen sov över hos flickan med föräldrarnas tillåtelse men hon ville inte involvera sina föräldrar eftersom hon upplevde att hon missbrukat deras förtroende. Skolsköterskan remitterade flickan till ungdomsmottagning och valde att inte meddela föräldrarna eftersom flickan motsatte sig det, men förvissade sig om att en annan vuxen person följde med till sjukhuset vid eventuell avbrytande av graviditet. Skolsköterskan menade att en kontakt med föräldrarna utan flickans tillåtelse kunde innebära en risk för minskat förtroende från andra elever då det kunde sprida sig. Exempel på dokumentation: Statussökord: sexualitet/reproduktion utebliven menstruation Omvårdnadsåtgärd: administration med undersökord remisser. Remiss till ungdomsmottagningen i XX. Misstankar om självskadebeteende som eget missbruk av alkohol och/eller narkotika eller vid misstanke om missbruk inom familjen, ätstörningar eller att eleven skär sig för att lindra ångest, var också något som skolsköterskor menade var svårt att dokumentera. Att beskriva symtom eller hur eleven ger uttryck för ohälsa kan vara en hjälp vid dokumentationen. Statussökord vid skärskador: hud/vävnad med undersökord sår. Vid missbruk: huvudsökord psykosocialt med undersökord A NDTS. Vid självskadebeteende kan även säkerhet vara aktuellt. Vid ätstörningar kan flera statussökord vara aktuEtiska överväganden och praktiska dilemman … · 85
77411277.1.1_Inlaga.indd 85
2020-02-07 08:30
ella, till exempel cirkulation, nutrition/ätande och elimination. I de flesta av dessa fall bör man även överväga kontakt med föräldrar/vårdnadshavare och en eventuell orosanmälan. I tveksamma fall kan man utnyttja möjligheten till rådgivning med socialsekreterare.
RELATIONER MED KAMRATER OCH PEDAGOGER/PERSONAL Det kan vara svårt att prioritera vad som ska dokumenteras i allt informationsflöde kring eleverna. Huvudregeln är att diskussioner i korridorer och liknande inte ska dokumenteras i elevjournalen. Om elever pekar ut klasskamrater och/eller pedagoger som mobbare ska de inte namnges och dokumenteras i elevens journal. Däremot ska händelserna självklart dokumenteras och åtgärdas genom anmälan till EHT. Statussökord: psykosocialt med undersökord skolsituation. »Kommer och berättar om situationer med mobbning och/eller kränkande behandling av andra elever och/eller pedagog/personal«. Aktuella sökord för omvårdnadsåtgärder kan vara stöd, till exempel kontakt med föräldrar/vårdnadshavare och samordning Samverkan med EHT. Även miljöanpassning kan vara aktuellt.
AVSLUTANDE ORD Att använda en enhetlig modell, med sökord som utgår från skolsköterskors verksamhet, kan underlätta dokumentationen. Annat som kan underlätta är till exempel diskussioner med andra skolsköterskor och yrkesmässig handledning (Clausson & Berg, 2019). En viktig uppgift för EMI är att sammanställa tillförlitliga data av samtliga aspekter av skolbarns hälsa, eftersom det kan ge underlag för politiska satsningar för att förbättra skolbarns hälsa på både nationell, lokal och regional nivå. Kom ihåg att en tillförlitlig dokumentation i journalen är en förutsättning för att kunna följa upp och utvärdera det individinriktade hälsoarbetet med elever och för att kunna säkra kvaliteten.
86 ·
77411277.1.1_Inlaga.indd 86
2020-02-07 08:30
Eva K. Clausson (red.)
tationen hanteras professionellt och enligt gällande regelverk. Bristande dokumentation i journalen gör att sammanställningen av skolbarns hälsoutveckling inte blir tillförlitlig. Då blir skolsköterskans arbete mindre synligt, vilket innebär att det kan vara svårt att göra uppföljningar över tid. En annan viktig aspekt är att i lagens mening är det som inte är dokumenterat inte heller utfört.
dokument som du som skolsköterska måste följa. Vi beskriver också hur e-hälsa och digitaliseringsutveckling påverkar dig som skolsköterska. Du får förslag på hur hälsobesök i olika årskurser, från förskoleklass till och med årskurs 1 i gymnasiet, kan dokumenteras och exempel på hur du kan upprätta hälsoplaner. Ett kapitel behandlar etiska överväganden och praktiska dilemman som man kan mötas av vid dokumentationen. I bokens avslutande kapitel presenteras kvalitetsregister för EMI med fokus på EMQ.
ISBN 9789177411277
Skolsköterskans dokumentation
I den här boken får du en sammanfattning av de lagar och styr-
Eva K. Clausson (red.)
Att arbeta som skolsköterska ställer höga krav på att dokumen-
Skolsköterskans dokumentation
9 789177 411277
77411277.1.1_Omslag.indd 1
2020-01-28 08:58