9789177411246 by Smakprov Media AB

Boken är indelad i två avdelningar, där del ett ger en teoretisk bakgrund och del två beskriver bemötande och behandling. Missbruk, trauma och samsjuklighet vänder sig till personal inom HVB, socialtjänst och psykiatri samt andra yrkesgrupper inom missbruksvården.

stefan sandström är leg. psykolog och har arbetat med beroendeproblematik i mer än 35 år i Sverige och Finland. Han har lång erfarenhet som handledare inom socialtjänsten och driver i dag egen verksamhet.

ISBN 978-91-7741-124-6

789177 411246

stefan sandström

Missbruk, trauma och samsjuklighet bemöta och behandla stefan sandström

Trauma är en av de viktigaste bakgrundsfaktorerna vid alkohol- och drogmissbruk. Därför bör traumabehandling vara självklart vid all behandling av missbruk. Det är budskapet i den här boken, som visar att missbruksproblematik är en komplex väv av samsjuklighet. För att framgångsrikt bemöta och behandla den som missbrukar är det nödvändigt att arbeta inom tre områden: trauma, anknytning och mentalisering. Detta oavsett vilken metod man annars använder.

Missbruk, trauma och samsjuklighet bemöta och behandla

Innehåll

förord .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................ 5

Del I Missbruk, trauma och samsjuklighet. .......................... 9 1. missbruk: problematik och behandling i sverige.......................... 10 Den drogberoende. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 11 Lägesbeskrivning: Sverige .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 13 Missbruksvården i Sverige. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 16 Kliniska erfarenheter och evidensbaserade metoder.............................. 21

2. samsjuklighet.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 23 Trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 27 Psykisk störning.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 32 Adhd .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 37 Missbruk, kriminalitet och prostitution. . ...............................................43

3. att bygga relationer: anknytningsproblematiken..................... 46 Anknytningens grunder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 48 Desorganiserad anknytning. . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 55 Hur man bedömer anknytningsnivån hos vuxna. .................................. 60 Anknytning: inre och yttre.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 61

4. missbruk som en följd av trauma.. . . .............................................. 68 Hur traumat lagras i hjärnan.. . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 72 Flashbacks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 75 Komplext trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 80 Effekter av trauman.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............................................83

5. utagerande som en följd av trauma. ............................................ 88 Utagerande eller mentalisering. . . . . . . . . . . . .............................................. 92 Utagerande våld.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 99 Självskadebeteenden.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 104

6. tre viktiga problemkomplex. . . . . . . . . . . ............................................. 107 Depression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 107 Tänka och lösa problem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 112

7. kvinnor som missbrukar. ............................................................... 122 Kvinnor och missbruk.. . . . . . . . . .............................................................. 122 Psykiatriska diagnoser hos missbrukande kvinnor. ............................... 124 Genusperspektiv på missbruket.......................................................... 127 Misshandelsrelationer. . . . . . . . .............................................................. 130 Behandling av missbrukande kvinnor. ................................................. 135

8. medberoende. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................. 137 Symbiotiska beroendemönster. ..........................................................139 Symbiosmönster och anknytning........................................................ 143

Del II Bemöta och behandla. .................................................. 145 9. bemötande.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................. 146 Kontakt och struktur. . . . . . . . . . . ............................................................. 146

10.behandling av anknytningsbrister............................................ 150 Närhet och empati. . . . . . . . . . . . . . ............................................................. 150 Mottagande för att skapa anknytning. ................................................ 152 B-L-I-R-modellen. . . . . . . . . . . . . . . ............................................................... 153 Olika behandlingar. . . . . . . . . . . . . ............................................................... 157 Etiska principer vid anknytningsarbete............................................... 169 Avslutning av anknytningsbehandlingen.............................................. 172

11. behandling av trauma.. . . ............................................................... 173 Bemötande och behandling vid trauma. .............................................. 174 Förhållningssätt. . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................. 176 Metoder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................. 182 Enligt Socialstyrelsen evidensbaserade metoder . ................................ 183 Amygdaladepotentieringstekniker. .................................................... 184 Vad är verksamt i dessa behandlingsmetoder?. . .................................. 188 Svårigheter i behandlingen............................................................... 189

12. behandling utifrån ett progressionsperspektiv...................... 191 Stress och stresshantering.. . .............................................................. 191 Fysisk träning och kosthållning. ......................................................... 195 Mindfulness. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................. 198 Avslutning av behandlingen. ............................................................. 203

slutord.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................. 209 referenser och lästips .. . . . . . .............................................................. 211

Förord Efter att ha arbetat med beroendeproblematik i mer än 35 år i Sverige och Finland har jag blivit övertygad om att trauma är den kanske viktigaste bakgrundsfaktorn när det gäller substansmissbruk. Detta trots att dagens missbruksbehandling helt tycks bortse från det. Det har varit min främsta motivation för att skriva den här boken. När jag har gått igenom svensk och internationell forskning om trauma och missbruk har mina slutsatser bekräftats eftertryckligt. Även annan psykisk störning, som alltid finns med vid regelbundet substansmissbruk, är förbundet med trauma. Psykoterapeuten Anna Gerge skriver1 att ”inget samband inom psykiatrin … är starkare än det mellan traumatisering och psykiatriska diagnoser”. På så vis är trauman både direkt och indirekt länkade till substansmissbruket. Med tanke på den evidens som finns är det anmärkningsvärt att den svenska missbruksvården helt tycks bortse från trauma. På de allra flesta enheter fokuserar man inte på trauma – man erbjuder ingen behandling och har heller ingen kompetens på området. Över huvud taget är traumabehandling en eftersatt specialitet i Sverige. Utan att vilja romantisera missbruksvården i Finland kan man ändå säga att traumabehandling är mycket mera generellt integrerad i psykiatri och behandling där. Så har man, till skillnad från Sverige, till exempel legitimerade traumaterapeuter. Bristen på fungerande traumabehandling har också varit tydlig i samband med den stora mängd ensamkommande barn och vuxna flyktingar som kommit till Sverige, särskilt under 2015. Många av dem var svårt traumatiserade av händelser i sina hemländer, och kanske än mer av de förhållanden som rådde under deras flykt. I Sverige har mycket få av dem kunnat erbjudas traumabehandling. Nu ser jag, när jag möter olika verksamheter i handledning och utbildning, att just detta är en grupp 1 2010.

DEL 1

missbruk, trauma och samsjuklighet

1. Missbruk: problematik och behandling i Sverige Det här kapitlet belyser de viktigaste sambanden mellan missbruksproblematik, olika psykiska problem och psykiatriska diagnoser. Samsjukligheten vid drogberoende, och över huvud taget vid beroendeproblematik, är mycket omfattande. Det är viktigt att känna till denna samsjuklighets olika aspekter och att klienten får en behandling som omfattar de samsjukligheter hen har. Samband inom missbruksproblematiken (se figur 1) är väl belagda med internationell forskning och presenteras i kommande kapitel. Figur 1. Samband mellan missbruk och psykiska brister.

Missbruk

Bristande mentaliseringsförmåga

Brister i identitet

Trauma

Brister i anknytning

Psykisk störning

Den drogberoende Utifrån skattningsinstrumentet Addiction Severity Index har man funnit en hierarki av problem för människor med missbruksproblem i den undersökta gruppen, hämtad från 50 olika enheter för missbruksvård i Sverige (vanligast problem först): 1. alkohol 2. psykisk hälsa 3. arbete/försörjning/familj/umgänge 4. fysisk hälsa 5. kriminalitet. Den vanligaste beroendedrogen var alkohol (57 procent), därefter narkotika (37 procent) och därefter både och – alltså blandmissbruk – (6 procent). Det tunga missbruket var mera omfattande bland dem som var beroende av narkotika (17 procent) medan 13 procent hade ett tungt alkoholmissbruk och 2 procent både tungt narkotika- och alkoholmissbruk. Samhällsklass

Bilden av vem som blir drogberoende är ömsom tydlig och ömsom oskarp, beroende på vilka områden man har forskat på. Trots att det ofta i debatter, skrifter och på nätet framhålls att det finns ett samband mellan samhällsklass och missbruk tycks det inte finnas någon aktuell forskning som bekräftar detta. Det är därför svårt att veta om det rör sig om en fördom grundad på äldre tiders alkoholproblem i arbetarklassen eller om det är ett faktum. När man arbetar med beroendeproblematik kan man få ett ganska bestämt intryck, men samtidigt bör man beakta att olika samhällsklasser kan söka sig till olika behandlingar och vara mer eller mindre benägna att själva uppsöka socialtjänsten eller att få orosanmälningar på sig. Etnicitet

Inte heller är det lätt att se hur drogmissbruk förhåller sig till etnicitet, även om det är välkänt att olika etniska grupper tenderar att välja olika droger. Rättrogna muslimer brukar ju inte alkohol och beroendet av khat är avgjort större bland dem som har somaliska rötter än bland etniska svenskar, men någon riktig vetenskaplig utredning finns inte för närvarande. I den statliga utredningen Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35) skriver man att: 11

”… generellt gäller att användningen av alkohol och andra droger är lägre bland personer som är födda utanför Europa jämfört med personer som är födda i Sverige och övriga Norden.”

I Sverige kommer det allt fler rapporter3 om ett ökat drogberoende bland ensamkommande flyktingbarn och även bland vuxna flyktingar som bär på svåra trauman, både från hemlandet och inte minst från flykten till Sverige. Efter den stora flyktingströmmen till Sverige runt 2015 är det också många som har väntat länge på att få sina asylärenden avgjorda, vilket tillfört en mycket påtaglig extra stressbelastning för dem. Samtidigt tog man – som det tycks av kostnadsskäl – bort stödstrukturer för flyktingungdomar och överförde dem från de personaltätare HVB-hemmen till andra HVB som inte alls har samma resurser att ge känslomässigt stöd på grund av mindre bemanning. Sådana faktorer kan bidra till missbruk. Först i efterhand kommer det eventuellt att vara möjligt att bedöma hur effekten blev av detta. Kön

Det är vanligare med beroende av alkohol och narkotika bland män än bland kvinnor. I SOU 2011:35 uppges att män står för 70 procent och kvinnor för 30 procent av problematiken, även om skillnaderna när det gäller alkoholberoende enligt utredning tycks minska mellan könen. Missbruk av läkemedel, som vanligen handlar om preparat som är lugnande, smärtstillande eller sömngivande, är det vanligaste bland kvinnor enligt samma källa. Kriminalitet

De flesta av kriminalvårdens klienter har problem med droger (60−70 procent enligt SOU 2011:35) och det finns alltid cirka 10 000 personer som är drogberoende på kriminalvårdsanstalterna i Sverige. Detta gäller först och främst män, eftersom åtta av tio som misstänks för brott (2007) var män och endast två av tio kvinnor .Då det gäller grövre brott är mäns överrepresentation ännu större och därför är andelen män på kriminalvårdsanstalter högre.

3 Se till exempel http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=105&artikel=6622087 och https://www.sydsvenskan.se/2017-01-15/manga-flyktingbarn-tar-tunga-droger.

Behandling

I de 14 000 intervjuer som Bengt-Åke och Kerstin Armelius utförde (2011) hade en knapp tredjedel tidigare fått behandling för sitt beroende och drygt hälften hade fått behandling inom psykiatrin. De klienter som hade ett tungt missbruk och svår psykisk störning hade fått behandling oftare än övriga. En uppföljning efter 1 år av 20 procent av de undersökta individerna visade att de alkoholberoende förbättrades mest, med nästan 50 procents tydlig förbättring. Psykisk hälsa förbättrades tydligt i 40 procent av fallen och narkotikaberoende med 30 procent.

Lägesbeskrivning: Sverige I CAN:s, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, undersökning Drogutvecklingen i Sverige 2017 beskrivs en ”något mera intensiv användning av narkotika” bland ungdomar. När det gäller allvarlig narkotikakonsumtion, försämrades den påtagligt under 1990-talet och denna försämring har fortsatt även under 2000-talet. Allvarlig narkotikakonsumtion är sådan som sker dagligen, vanemässigt under lång tid och som därför riskerar liv och hälsa. Den resulterar i att personen inte kan ha ett regelbundet arbetsliv eller bedriva studier och utarmar ofta de sociala nätverken så att de till slut nästan bara består av langare, andra narkomaner och social- och vårdpersonal. Ett allvarligt problem då det gäller denna klientgrupp är att Sverige i dag har den näst högsta dödligheten till följd av missbruk i EU efter Litauen, enligt EU-organet EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction) (2017), www.emcdda.europa.eu.

De vanligaste drogerna Enligt studien Vanor och konsekvenser (CAN, 2012) är den vanligaste drogen: ••

Cannabis (hasch, marijuana, spice), som använts under det senaste året av 2,5 procent av svenskarna mellan 17 och 84 år.

Därefter följer: ••

Centralstimulerande preparat (amfetamin, amfetaminderivat, metamfetamin, metylfenidater). Dessa hade, enligt respondenterna, använts av 0,6 procent. 13

••

Kokain användes av 0,5 procent av befolkningen.

••

Opiater (heroin, morfin, kodein, fentanyl, opium med mera).

••

Hallucinogener (LSD, ecstacy, Magic Mushroms – psilocybin − meskalin med mera) var betydligt ovanligare och ingen siffra uppges.

Till detta kommer sedan läkemedel som är narkotikaklassade, som till exempel bensodiazepiner (Stesolid, Sobril, Valium med flera preparat). Dessa kan skrivas ut av läkare och intas i föreskrivna doser – vilket inte är missbruk – men de kan också köpas illegalt och det är då frågan om missbruk. Man kan också spä ut en drog, som är avsedd att ätas i pillerform, och injicera den, varvid den får en mycket mer kraftfull effekt. Inofficiella rapporter i pressen gällande narkotikaförsäljningen på Sergels Torg (Plattan) i Stockholm 2016 visade att det såldes mera apoteksdroger än traditionell narkotika där. Nätdroger

För skolelever är användningen av nätdroger mycket ovanlig. Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysnings undersökning (2016) visar att knappt 1 procent i årskurs 9 och 3 procent i gymnasiets andra årskurs hade använt någon nätdrog. Utan att kunna hänvisa till forskning på området verkar det som om de tunga missbrukarna i ökad omfattning använder dessa droger. Internet har gjort drogerna avsevärt mer lättillgängliga så att man kan beställa droger hem eller få dem levererade även när man befinner sig på HVB-hem. Detta kan ske via posten, utanför HVB-hemmet på kvällstid eller i samband med inköpsrundor med HVB-personal: Man möter langaren, hejar som på en gammal bekant, en snabb handtryckning och man har fått sin drog. En huvudstrategi vid försäljningen av nätdroger är att förändra den kemiska sammansättningen så att de skiljer sig från olagliga droger. Preparaten är då helt lagliga och kan säljas och köpas fritt, samtidigt som de inte är testade och därför kan ha dödliga effekter. Detta har vi under de senaste åren sett då det gäller cannabisdrogen spice som har kommit i ett antal olika varianter, varav några har varit dödliga. Drogerna är i regel olika variationer på klassiska teman som cannabis, centralstimulerande, opiater och hallucinogener.

Exempel på nätdroger: ••

Spice – framställd av syntetiska cannabinoider.

••

MDPV (metylendioxipyrovaleron) − vars effekter liknar amfetamin och ecstasy.

••

5-IT (5-(2Aminopropyl)indol – hallucinogen.

••

PMMA – (para-Methoxymetamphetamin) – så kallad superman, centralstimulerande.

Detta är bara ett litet utsnitt av allt som förekommer. Nya preparat dyker upp och försvinner och det är nära nog hopplöst att ha kontroll på alla. I USA pågår en formlig epidemi av opiatmissbruk, vilket för närvarande är ganska sällsynt i Sverige, och flera av dessa droger är extremt dödliga. Tyvärr brukar ju trenderna från USA förr eller senare landa även i Sverige. Den nya generationen av opiater är så kraftfulla att de kan ge en dödlig överdos bara genom att man rör vid dem, varvid de tas upp av huden. Fentanyl, som oftast tas i form av plåster mot huden (finns i Sverige), och U-477 00 är exempel på detta. Faktaruta 1. Skolelevers drogvanor utifrån CAN:s undersökning (2016) •• Allt färre niondeklassare använder alkohol. 36 procent av pojkarna och 44 procent av flickorna hade över huvud taget druckit alkohol under det senaste året. I gymnasiets årskurs 2 var värdena 73 procent respektive 76 procent. Alkoholkonsumtionen var alltså vanligare bland flickorna, även om skillnaden på gymnasiet var obetydlig. •• Pojkarnas alkoholkonsumtion (ren alkohol) låg på 1,2 liter/år i nionde klass och flickornas på 0,9 liter. I gymnasiets årskurs 2 var värdena 3,4 liter respektive 2,3 liter. Nivåerna har sjunkit kraftigt under de senaste 10 åren, särskilt för gymnasisterna. •• Andelen ungdomar i årskurs nio som hade använt narkotika låg på ungefär 5 procent. Siffran har varierat mellan 5−10 procent sedan mitten av 1990-talet. 18 procent av de undersökta gymnasieungdomarna hade någon gång använt narkotika. För gymnasister var det vanligare för pojkar än för flickor att ha provat narkotika. •• Den vanligaste formen av narkotika var cannabis (hasch/marijuana). •• Sniffning eller boffning4 (synonymer) hade provats av 3 procent av såväl niondeklassarna som av gymnasisterna.

4 Sniffning eller boffning innebär att man berusar sig genom att andas in lättflyktiga gaser från lösningsmedel − klister, solution, toalettsprayer, tändargas med mera.

Missbruksvården i Sverige Om missbruksvården i Sverige hade utvecklats positivt beroende på en positiv metodutveckling och förbättrat kunskapsläge vore det rimligt att allt fler rehabiliterades, allt färre hade ett aktivt missbruk och att dödligheten till följd av narkotikaanvändning minskade. Dessvärre går inte utvecklingen åt det hållet.

Missbruksvårdens utveckling Bakgrunden till missbruksvårdens utveckling under de senaste decennierna kan delvis förklaras med hur myndigheterna agerade under den ekonomiska krisen på 1990-talet, då besparingskrav gjorde att allt färre med missbruksproblem fick institutionsbehandling. I början av 1990-talet var missbruksvården väl utbyggd med ett stort antal HVB-hem, som i samband med krisen lades ner i rask takt. Detta innebar inte enbart att vården försämrades avsevärt, med omedelbara effekter på missbruket, utan också att kunskap gick förlorad när erfaren och kunnig personal sades upp och gick vidare till andra verksamheter. När erfarna, äldre personer med missbruksproblem på så vis blev utan vård och behandling ökade den andelen och det är särskilt dessa som transporterar och säljer narkotika samt rekryterar nya ungdomar till missbruk. Min bedömning är att detta ledde till ett naturligt uppsving för narkotikahandeln. Köpt institutionsvård ansågs vara för dyrt och skulle ersättas med öppenvårdsbehandling i kommunal regi på hemorten. Samtidigt fick LVM – lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall − från 1988 ett allt större genomslag, varför allt fler tvångsvårdades mot sin vilja. Detta ledde till den absurda situationen att en motiverad klient med beroendeproblematik inte kunde få någon HVB-behandling, medan de som var helt omotiverade tvingades till en sådan just därför att de var omotiverade. Behandlingen på LVM-hem är avsevärt mera kostnadskrävande än placering på HVB-hem enligt socialtjänstlagen, vilket är frivilligt. I slutänden blev det ändå inte så stora besparingar i kommunernas budget.

Slutord I den här boken har jag visat att missbruksproblematiken är en komplex väv av samsjukligheter. Alla delar av denna komplexa väv förtjänar en plats i tankarna hos den som bemöter och behandlar klienter med missbruksproblem. Jag har särskilt fört fram dessa tre problem i boken: ••

trauma

••

anknytning

••

mentalisering.

Tillförandet av behandling av dessa tre problemområden kommer avsevärt att stärka och förbättra behandlingen. Detta är aspekter på behandlingen som kan användas oavsett vilket perspektiv denna grundar sig på: 12-steg, KBT, psykodynamiskt, transaktionsanalys, gestaltterapi, lösningsfokus med mera. Trauma

Det är upprörande att traumabehandling nästan fullständigt har försummats i den svenska missbruksvården, sånär som på några få – ofta privata – enheter, och det är viktigt att snarast rätta till missförhållandet. Effekten av att försumma denna centrala problematik är: ••

Minskad effektivitet i behandlingsinsatser – eftersom det mest centrala problemet inte adresseras.

••

Ökad risk för återfall – då man efter behandlingar ändå kommer att bära på en påtaglig psykisk belastning.

••

Ökat lidande – eftersom klienten ska bära på trauman, ofta ett flertal, under resten av sitt liv.

Detta är inte acceptabelt. De evidensbaserade metoder som har införts har förvisso lagt sin klokskap till behandlingsarsenalen, men de adresserar inte trauma och är därför helt otillräckliga. 209

Anknytning

Ett annat viktigt problem som jag har tagit upp är anknytningsproblematiken. Här syns det dock tendenser till att enskilda vårdgivare börjar inkludera denna viktiga aspekt av behandlingen. Förmågan att skapa relationer är nödvändig för att man ska kunna fungera socialt, eftersom relationer helt enkelt är det som är socialt. Ta bort relationer ur livet och det sociala försvinner. Den som inte har uppnått en tillräckligt fungerande anknytning kan inte rehabiliteras till ett normalt liv och minst av allt till självförsörjning, eftersom hen då inte kommer att kunna: ••

Handskas med relationer på en arbetsplats, vilket inkluderar kolleger och chefer.

••

Samarbeta effektivt.

••

Sköta sitt boende med grannskapskontakter, eventuell samverkan om tvättstuga med mera.

••

Skapa en fungerande familj – om hen så vill – och uppfostra barn till välfungerande och harmoniska människor.

••

Ha ett fungerande socialt nätverk.

Detta är alltför stora handikapp för att de ska kunna ignoreras. Mentalisering

Det är också viktigt att skapa mentaliseringsförmåga, särskilt för den majoritet av klienter som lider av personlighetsstörningar och psykoser. Mentaliseringsförmåga skapar stora förbättringar vad gäller psykisk hälsa, socialt fungerande och social kompetens. Här gör många behandlare på HVB-hem, LSS-boenden med mera ett stort arbete i sina samtal med klienter, vilket vanligen inte uppmärksammas. Tyvärr sker detta arbete nästan aldrig systematiskt och utifrån någon tydlig metodik, vilket hade kunnat stärka dess effekter avsevärt. Min förhoppning är att den som i dag arbetar utifrån olika välbeprövade metoder ska kunna använda delar av eller helheten av de metoder som beskrivits i boken och inkludera dem i sitt arbete.

210