CECILIA EICHENHOLZ ÖMO • HILDA ZOLLITSCH är en grundbok som vänder sig till tandläkare och tandläkarstudenter med intresse för estetisk tandvård. Förutom ämnen som den viktiga kommunikationen tar boken upp bland annat fotografering, färglära och smile design och beskriver med hjälp av ett antal patientfall hur man kan lösa olika estetiska utmaningar. Fokus ligger på ett minimalinvasivt arbetssätt. Estetisk tandvård är inte en egen specialitet i Sverige, men det är möjligt att ackreditera sig inom området genom organisationen Swedish Academy of Cosmetic Dentistry, SACD eller American Academy of
C E C I L I A E I C H E N H O L Z Ö M O • H I L DA Z O L L I T S C H
Cosmteic Dentistry, AACD. Ett särskilt kapitel beskriver kunskapskraven och ackrediteringsprocessen och presenterar ett antal autentiska, godkända ackrediteringsfall. Hilda Zollitsch är tandläkare med examen från Karolinska institutet. Sedan 2016 är hon chefredaktör för Tandläkartidningen. Cecilia Eichenholz Ömo är privatpraktiserande tandläkare sedan drygt 20 år och driver Birka Tandhälsa i Stockholm. Hon är ackrediterad medlem i American Academy of Cosmetic Dentistry (AACD) och Swedish Academy of Cosmetic Dentistry (SACD).
ISBN 978-91-7741-104-8
9
789177 411048
Grundbok för allmäntandläkaren
Innehåll 1. Förord Estetisk tandvårds-kickoff i Sverige
2. Introduktion
7 7
4. Fotografering Ett verktyg för kommunikation
40 40
Datorskärmen 40
11
Kameran 40
En tandyta är inte platt
11
Vilka foton bör vi ta?
41
Estetisk och kosmetisk tandvård
13
A Grundserien
43
Estetik och etik
13
A Grundserien, eller för ackreditering
44
Vad är skönhet?
14
B Ortodontiserien
53
3. Kommunikation
19
C Tilläggsserien
60
D Miniserien
67
E Några vanliga fel
70
En konst att behärska
19
Helhetssynen 19 Dokumentation 20 Ett kommunicerande nätverk
22
Talande exempel
22
Fallbeskrivning – ett steg i taget i samråd med patienten
23
Fallbeskrivning – tandtekniker och parodontolog, det viktiga nätverket 1
29
Fallbeskrivning – tandtekniker, endodontist och kirurg, det viktiga nätverket 2 34 Målet är en nöjd patient
39
5. Smile design – anatomi och ytstruktur 72 Att utforma ett leende
72
Basala begrepp
73
6. Färglära och färgtagning
84
Färgen avgör resultatet
84
Munsells färgsystem
84
Basala begrepp
86
Ljusets roll
88
Färgtagning 90
7. Terapiplanering och provisorier
92
10. Komposit och bonding
126
Undersökning, analys och planering
92
Kompositers sammansättning
Enklare fall
93
Adhesiv/bonding 128
Omfattande fall
97
Ljushärdning 130
8. Framtanden samt puts och polering
108
126
Omgörningar av komposit
131
Dagens konsensus
131
En utmaning för tandläkaren
108
Valet av material
108
Att bygga en framtand
109
Vad behöver du göra?
132
Vikten av puts och polering
116
Vad behöver du kunna?
133
De fyra patientfallen – vad är poängen?
134
Ackreditering i USA
135
9. Attrition, abrasion och erosion
119
11. Ackreditering
132
Nya utmaningar
119
Fallbeskrivningar 138
Påverkan i den estetiska zonen
120
Slutord
Orsaksutredning och helhetssyn
121
168
Bromsa utvecklingen och se över estetiken 123
Litteraturförteckning 169
Erosionsskador har kommit för att stanna 125
Författarpresentation 172
KAPITEL 1
Förord Estetisk tandvårds-kickoff i Sverige Det är med stor glädje och ödmjukhet jag fått äran att skriva förord till denna bok, som visar på det stora lärandet som finns inbyggd i ackrediteringsprocessen. Jag önskar dig som läsare mycket nöje och ett lycka till i din fortsatta personliga utveckling för att kunna utföra professionell este tisk tandvård. Du håller i din hand den första boken på svenska om estetisk tandvård, ett odontologiskt område som är relativt ungt i Sverige. Allt startade när initiativtagaren, tandläkare Bengt Glimstedt, kallade samman elva entusiastiska tandläkare och tekniker, däribland mig, till ett möte i hans hemstad Karlskrona år 2002. Vi hade upptäckt ett ökat intresse för estetiska åtgärder hos många av våra patienter, men det saknades kunskap att genom föra bra och förutsägbara behandlingar. Många av oss hade inspirerats av möten arrangerade av AACD, American Academy of Cosmetic Dentistry i USA, och våra patienter hade sett tv-showen ”Extreme Makeover” med tandläkaren Bill Dorfman. År 2004 kom han till Stockholm för en tvådagars föreläsning. Mötet samlade cirka 260 deltagare och därmed var intresset för estetisk tandvård definitivt väckt bland tandläkare i Sverige. Snart därefter bildades SACD, Swedish Academy of Cosmetic Dentistry, som en ”underorganisation” till AACD. På de årliga mötena som äger rum på olika platser i USA är vi från Sverige fortfarande en av de största internationella deltagargrupperna. Utvecklingen inom estetiska behandlingar har varit fokuserad på olika områden. Från starten handlade det mycket om det tekniska utförandet och att försöka undvika de fallgropar och utmaningar som fanns. Efter hand blev man mer fokuserad på andra delar såsom bettfunktion, estetisk kirurgi, vikten av bra implantatkirurgi, etik och nya restaureringsmaterial. I dag har den digitala utvecklingen gått långt och erbjuder många kraftfulla hjälpmedel i genomförandet av behandlingar. FÖRORD
7
Från början var påverkan stor från amerikanska ideal men med tiden utvecklades en försvenskad version av estetisk tandvård. I dag har dessa två världar närmat sig varandra och vi i Europa har påverkat USA i en riktning mot det mer naturliga utseendet. För att möta behovet av kunskap så arrangerar SACD sedan starten utbildningar i Sverige med både svenska och internationella toppföreläsare. Det har lett till en kraftig höjning av kunskapsnivån inom området estetisk tandvård. Målet med de ackrediteringsalternativ som finns är att ytterligare höja kunskapsnivån och kvaliteten. Tandläkare Michael Karlstén Ackrediterad medlem i AACD Ackrediterad medlem i SACD Certifierad medlem i ESCD
8
ESTETISK TANDVÅRD
Förord av Wynn Okuda
Tandläkare Cecilia Eichenholz Ömo är den första skandinaviska kvinna som erhållit ackreditering inom kosmetisk tandvård från organisationen American Academy of Cosmetic Dentistry. Att klara kriterierna för ackrediteringen är en utmaning och under de senaste 35 åren har endast 404 tandläkare godkänts av AACD. Cecilia Eichenholz Ömos kunskap och skicklighet inom estetisk tandvård är respekterad världen över. I den här boken delar hon, tillsammans med medförfattaren Hilda Zollitsch, med sig av sin stora kunskap inom området som inspiration för tandläkare i Skandinavien att åstadkomma estetiska resultat av hög kvalitet på sina patienter. Jag rekommenderar dig därför å det varmaste att läsa boken, och att tipsa andra om att göra detsamma. För 20 år sedan startade jag i USA den nationella välgörenhetsstiftelsen Give back a smile. I stiftelsen hjälper vi offer för våld i nära relationer att bygga upp sina liv igen genom att återskapa deras leende. Att få tänderna sönderslagna till följd av våld i nära relationer lämnar oerhört starka spår och ständiga påminnelser om våldet. Genom stiftelsen kan vi ge de här personerna kostnadsfri estetisk tandvård som en hjälp att minska våldets konsekvenser och hjälpa dem bygga upp sina liv. Genom att använda kunskapen från den här boken kommer du att kunna bidra till att förändra leendet hos dina patienter. Aloha och bästa hälsningar Wynn Okuda DMD, FAACD, FICOI FICD Honolulu, Hawaii Tidigare nationell ordförande och ackrediterad medlem i American Academy of Cosmetic Dentistry (AACD), medlem av Expert Advisory Board of the Academy of General Dentistry. Grundare av Give Back a Smile National Charitable Foundation och Pan Pacific Dental Academy.
FÖRORD
9
”All tandvård borde vara estetisk, och vi menar att den i viss mån också alltid har varit det.”
KAPITEL 2
Introduktion En tandyta är inte platt Estetisk tandvård har ofta kritiserats för att vara onödig lyxtandvård, smått oetisk och rentav oansvarig. Inom tandläkarkåren har en del fnyst lite och menat att det att snygga till tänderna är något som bara efterfrågas av fotomodeller, filmstjärnor och människor som värderar ytan högre än insidan. Men tiderna förändras. Utseendet har blivit individens varumärke på ett sätt vi inte sett tidigare. Att till exempel tatuera sig, fylla läpparna och förstora brösten har blivit vanligare och mer accepterat och är något som allt fler kan tänka sig att göra. Att bleka tänderna är kanske inte konsti gare än att färga håret eller klistra fast längre och tätare ögonfransar. Det betraktas på samma sätt som kosmetika.
Med en skicklig sminkning kan effekter skapas som lurar ögat att se det som inte finns. Makeup och foto: Alicia Eichenholz. INTRODUKTION
11
Patienterna är i dag betydligt mer medvetna, pålästa och ställer högre krav än tidigare. De svarta amalgamfyllningarnas tid är förbi och metallkeramikens grå kanter likaså. Patienterna vill våga le och kunna lita på att fyllningarna håller och håller sig vita, trots te- och kaffedrickande. Nya material och tekniker öppnar möjligheter för att återskapa tandens ursprungliga färg och form på ett enklare sätt än tidigare. Mer av tandvävnaden kan bevaras eftersom vi kan göra ersättningar av tunnare porslin och mer hållbar plast som gör det möjligt att återskapa tandens ytstruktur och nyans, in till minsta skiftning. Den här boken handlar om estetisk tandvård och vänder sig till allmäntandläkare med team som vill att det patienten får i munnen ska fungera så bra som det bara går och se så naturligt ut som möjligt. All tandvård borde vara estetisk, och vi menar att den i viss mån också alltid har varit det. För visst har du ansträngt dig för att välja rätt färg på fasad porslinet och gjort ditt bästa för att matcha kompositfyllningens nyans mot granntandens? Det är ett estetiskt arbetssätt. Genom bokens olika kapitel går vi igenom grunderna med målet att du får förutsättningarna att själv utveckla din blick och din skicklighet. Boken vänder sig också till dig som vill gå ett steg längre och sikta lite högre utan att ge avkall på kvalitet, biologi och etik. Du kanske till och med vill ackreditera dig inom området estetik? Vi beskriver en del av Cecilias väg mot den ackreditering som erbjuds av American Academy of Cosmetic Dentistry, AACD, och Swedish Academy of Cosmetic Dentistry, SACD. En läranderesa som radikalt förändrade hennes syn på vad en tand är och på vad som är möjligt att åstadkomma ”med till exempel lite plast”. Kapitel 11 går att använda som en manual för hur ackrediteringen går till. Den här boken utger sig varken för att innehålla allt eller vara fullständig på något vis. Den är en enkel början, en grundbok för dig som vill utveckla dig inom området estetisk tandvård. Den viktigaste kunskaps resan gör du sedan själv.
12
ESTETISK TANDVÅRD
Estetisk och kosmetisk tandvård Det är väl värt att påpeka att det finns en ganska stor skillnad mellan estetisk och kosmetisk tandvård. Kosmetisk tandvård siktar i högre grad mot att försköna och omskapa naturen, och behandlingsbehovet är ofta subjektivt och personligt, ibland osakligt och ogrundat. Estetisk tandvård, så som vi betraktar den, strävar efter att återskapa eller återställa tandens ursprungliga, friska utseende och vilar på diagnoser, ett objektivt behand lingsbehov och god etik. Att jobba minimalinvasivt, det vill säga att minimera mängden avverkad tandsubstans, liksom att respektera biologin och dess begränsningar är viktiga principer som den här boken grundar sig på. Gränsen mellan estetisk och kosmetisk tandvård är förstås inte alltid knivskarp, men det är viktigt att betona att etiken och orsaken till behand lingen alltid är det centrala. En föregångare och inspiratör inom området estetisk tandvård var eld själen Sverker Toreskog (1936–2013). Han tog tandläkarexamen 1960 och tillbringade sedan mycket tid i USA, tog en amerikansk specialisttandläkarexamen i protetik och introducerade tekniken att binda keramik till metall till Sverige. Han arbetade tidigt med de nya, hållbarare keramiska materialen och bidrog till utvecklingen av den minimalinvasiva skalfasadtekni ken. Sverker Toreskog var en mycket skicklig kliniker och uppskattad kursgivare, även internationellt, och hans typiska inställning sammanfattas kanske bäst genom att citera hans uppmaning: ”Always keep a yes on the tip of your tongue.”
Estetik och etik Som tandläkare har vi ett stort ansvar att följa de etiska riktlinjer som finns: aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra och alltid trösta. Detta formuleras väl i Sveriges Tandläkarförbunds etiska riktlinjer, som fokuserar på förhållandet mellan tandläkare och patient och utgår ifrån en humanistisk människosyn. Riktlinjerna grundar sig på tre etiska principer inom hälso- och sjukvård: • Autonomiprincipen innebär att tandläkaren ska värna patientens rätt till självbestämmande och integritet. • Omsorgsprincipen är en kombination av godhetsprincipen och inte skada-principen och innebär att tandläkaren ska sträva efter att göra gott och förebygga och minska lidande. • Rättviseprincipen innebär att alla människor ska behandlas lika. INTRODUKTION
13
En viktig princip när det gäller att arbeta minimalinvasivt är att sträva efter att behandla så få tänder som möjligt för att uppnå önskat resultat. Ställ dig frågan om du själv skulle vilja ha den behandling du föreslår. Skulle du föreslå den för dina barn eller din partner? Inte sällan är det bästa alternativet kanske att inte behandla alls.
Vad är skönhet? Skönhet är som kulturell skapelse extremt kommersialiserad. Men det är också ett område som studeras rent akademiskt inom många områden, till exempel estetik, sociologi, socialpsykologi och kulturvetenskap. Skönhet kan definieras som en egenskap hos en person, en plats, ett objekt eller en föreställning som via de processer i hjärnan som tolkar impulsinflödet från sinnena åstadkommer en upplevelse av perceptuell njutning, mening eller tillfredsställelse hos betraktaren. Det varseblivna blir till en skönhetsupplevelse. Den subjektiva upplevelsen av skönhet innehåller ofta en tolkning av någon entitets balans eller harmoni med naturen, vilket kan skapa attraktion och emotionellt välmående. Skönheten ligger i betraktarens öga, brukar man ju säga. En vanlig föreställning är att skönhet återfinns i goda ting och i människors utseende. Ett vackert äpple upplevs vara godare än ett fläckigt äpple. De flesta människor ser ofta attraktiva personer som goda, både fysiskt och på ett djupare plan. De anses helt enkelt ha en rad positiva drag och personliga egenskaper.
Patient före och efter behandling. Hur påverkas ditt första intryck? 14
ESTETISK TANDVÅRD
Mona Lisa, den klassiska symbolen för skönhet, med inritat gyllene snitt. Källa: Juan Ángel Paniagua Sánchez/Wikimedia Commons.
Den vitruvianske mannen. Leonardo da Vinci använde sig av det gyllene snittet i denna berömda studie. Källa: Luc Viatour/Wikimedia Commons.
Filosofen Immanuel Kant, vars estetikteori har varit inflytelserik, noterade att skönhet verkar ha både subjektiva och objektiva egenskaper. Kant argumenterade för skönhetens subjektiva natur men lade dock märke till att när någon kallar ett ting skönt tänker oftast denne att omdömet gäller för alla människor, och talar om skönhet som om det vore en egenskap hos tinget självt. Men Kant var inte först med att fundera över begreppet skönhet, det gjorde redan de gamla grekerna. Ordet estetik kommer inte oväntat från grekiskans aisthesis och betyder lärandet om förnimmandet av det sköna. Matematikern Pythagoras (cirka 570–cirka 495 f.Kr.), mest känd för Pythagoras sats, var en av dem. Han och hans följare, pythagoréerna, såg skönheten i sfärernas harmoni och ansåg att det fanns ett starkt samband mellan matematik och skönhet. De upptäckte också att föremål vars proportioner överensstämde med det gyllene snittet upplevdes mer attraktiva. Gyllene snittet kallades under medeltiden även för ”det gudomliga måttet” och ansågs vara en norm för den fullkomliga harmonin. Måttet användes till exempel av Leonardo da Vinci i den kända teckningen ”Den vitruvianske mannen” från omkring år 1492. INTRODUKTION
15
Vad anses då vara vackert? Fysisk attraktivitet är av betydelse för evolutionsteorin, där det sexuella urvalet är en central mekanism. Det här är ett biologiskt resonemang som, även om det kanske kan uppfattas som primitivt och provocerande för en del, används i forskningsstudier om den fysiska attraktiviteten, där man brukar mäta och bedöma kroppsstorlek, kroppsmått, symmetri med mera. Symmetri anses för båda könen vara en attraktivitetsmarkör, både vad gäller ansikte och kropp. Hos kvinnor rankas genomsnittliga ansiktsdrag som attraktivt, medan asymmetri och avvikelser från ”vanliga” proportioner rankas som oattraktivt i alla kulturer. Det finns också vetenskapligt belägg för att ett slags mellanting av alla ansikten man sett motsvarar ens skönhetsideal.
16
ESTETISK TANDVÅRD
Flickan på bilden uppfyller alla kriterier med sina harmoniska och symmetriska drag. Foto: Adrian Wretljung.
Bland urbefolkningen i till exempel Etiopien anses nedfilade, spetsiga tänder vara mycket vackert. Källa: Eric Lafforgue/Alamy Stock Photo.
Skönhet och tänder Skönheten sitter som vi redan sagt i betraktarens öga. Vi har olika smak och de kulturella skillnaderna mellan vad som anses vara vackert kan vara stora. Vi har redan konstaterat att balans, symmetri och harmoni är viktiga aspekter när vi pratar om skönhet. Men man kan förstås dra det olika långt, och här kommer kulturskillnaderna in. I USA anser många att tänderna ska vara extremt vita, medan vi i Sverige brukar tycka att en nyans som ligger närmare den naturliga är vackrare och mer balanserad än det amerikanska ”dollargrinet”. Funktioner som till exempel att tugga, svälja och tala är för oss människor en överlevnadsfråga som utvecklats under människans långa historia. Med vårt leende skickar vi också signaler om vänskap och goda avsikter, bjuder in till kontakt och dialog. Ett vackert leende med en frisk och funktionell tandrad kan öppna dörrar och förflytta berg. Lika stor påverkan, men åt det negativa hållet, har ett leende som blottar trasiga fyllningar och tänder eller en oönskad missfärgning. Det kan stjäla upp märksamheten från det vi vill ha sagt och signalerar kanske till och med ohälsa och vanskötsel. För en del personer spelar det ingen roll att en tand är sned eller har en annan färg än granntanden, för andra kan samma sak leda till sociala INTRODUKTION
17
komplex och orsaka stort lidande. Värt att komma ihåg är att det inte alltid är det perfekta och hundra procent symmetriska som krävs för ett vackert leende. En harmonisk imperfektion kan vara pricken över i:et. Variationerna är oändliga och allt kan vara vackert, och allra vackrast tycker vi att det blir om leendet visar en frisk mun som speglar bärarens personlighet. Hälsa och skönhet är nämligen tätt förknippade med var andra. Vad patienten tycker är vackert kanske inte alltid stämmer överens med vad vi som behandlare anser eller vad som är möjligt att åstadkomma utifrån biologi, funktion och etiska överväganden. Hur agerar vi när patienten har orimliga estetiska krav eller önskemål? Det kan inte nog understrykas hur viktigt det är med god kommunikation kring dessa frågor. Därför ägnar vi hela nästa kapitel åt just kommunikation. Den starkaste kommunikationen är ibland icke-verbal. Foto: Hans Fajerson.
18
ESTETISK TANDVÅRD
172
Hilda Zollitsch är tandläkare med examen från Karolinska Institutet. Hon har lång erfarenhet som privattandläkare och har också arbetat som distriktstandläkare på Seychellerna. År 2001 bytte hon bana och utbildade sig till medicin- och vetenskapsjournalist vid Stockholms universitet. Hon har arbetat som frilansjournalist och varit redaktör för tidningen Fysioterapi. Sedan 2016 är hon chefredaktör för Tandläkartidningen. Cecilia Eichenholz Ömo är privatpraktiserande tandläkare sedan drygt 20 år och driver Birka Tandhälsa i Stockholm. Hon är ackrediterad medlem i American Academy of Cosmetic Dentistry (AACD) och Swedish Academy of Cosmetic Dentistry (SACD), där hon också sitter i ackrediteringskommittén. Hon är även medlem i Scandinavian Academy of Esthetic Dentistry och sitter i Nordic Advisory Board för ett företag som tillverkar fyllningsmaterial. Cecilia har publicerat en artikel i Journal of Cosmetic Dentistry (JCD) och är ofta anlitad kursgivare inom området estetisk tandvård. Hon föreläser internationellt.
173
CECILIA EICHENHOLZ ÖMO • HILDA ZOLLITSCH är en grundbok som vänder sig till tandläkare och tandläkarstudenter med intresse för estetisk tandvård. Förutom ämnen som den viktiga kommunikationen tar boken upp bland annat fotografering, färglära och smile design och beskriver med hjälp av ett antal patientfall hur man kan lösa olika estetiska utmaningar. Fokus ligger på ett minimalinvasivt arbetssätt. Estetisk tandvård är inte en egen specialitet i Sverige, men det är möjligt att ackreditera sig inom området genom organisationen Swedish Academy of Cosmetic Dentistry, SACD eller American Academy of
C E C I L I A E I C H E N H O L Z Ö M O • H I L DA Z O L L I T S C H
Cosmteic Dentistry, AACD. Ett särskilt kapitel beskriver kunskapskraven och ackrediteringsprocessen och presenterar ett antal autentiska, godkända ackrediteringsfall. Hilda Zollitsch är tandläkare med examen från Karolinska institutet. Sedan 2016 är hon chefredaktör för Tandläkartidningen. Cecilia Eichenholz Ömo är privatpraktiserande tandläkare sedan drygt 20 år och driver Birka Tandhälsa i Stockholm. Hon är ackrediterad medlem i American Academy of Cosmetic Dentistry (AACD) och Swedish Academy of Cosmetic Dentistry (SACD).
ISBN 978-91-7741-104-8
9
789177 411048
Grundbok för allmäntandläkaren