9789177410553 by Smakprov Media AB

och smittskydd är viktigt.

Klas Sjöberg är specialist inom internmedicin och gastroenterologi och docent vid Lunds universitet. Han tjänstgör som överläkare vid Skånes universitetssjukhus och är ansvarig för utbildningen i internmedicin för läkar- och tandläkarstudenterna.

Att förebygga infektioner

Mikael Zimmerman är leg. tandläkare och docent i klinisk oral diagnostik vid Karolinska Institutet. Han driver sedan många år eget bolag med inriktning mot hygien och smittskydd samt kvalitetsutveckling.

Hygien och smittskydd i tandvården

Hygien och smittskydd i tandvården ger såväl bakgrundskunskaper som praktiska kunskaper om mikroorganismer, smittskydd, hygienrutiner och smittreningsprocesser. Här beskrivs också korrekt hantering av medicinska och kirurgiska instrument. Boken avslutas med en Snabbguide, en uppslagsdel specifikt avsedd för tandvården. Den förklarar ord och begrepp samt ger korta svar på hur olika artiklar ska smittrenas, desinfekteras och steriliseras. Nytt i denna tredje, kraftigt omarbetade och utökade upplaga är avsnitt om vägledning till praktisk klinisk infektionsmedicin vid patientbehandling samt kapitel om aspekter kring personalsäkerhet. Boken vänder sig till studerande på tandvårdsutbildningarna och till yrkesverksamma inom tandvården, men kan också användas inom andra verksamheter där hygien

Zimmerman • Sjöberg

Genomtänkta hygienrutiner förenklar vardagsarbetet, förbättrar vårdekonomin och bidrar till ökad patientsäkerhet. Att följa basala hygienrutiner är dessutom en absolut nödvändighet för att bromsa utvecklingen av antibiotikaresistens hos mikroorganismer.

Mikael Zimmerman Klas Sjöberg

Hygien och smittskydd i tandvården Att förebygga infektioner

ISBN 978-91-7741-055-3

77410553.3.3_Omslag.indd 1

789177 410553

2021-09-07 14:25

Hygien och smittskydd i tandvården – att förebygga infektioner

mikael zimmerman och klas sjöberg

77410553.3.3_Hygien_Inlaga.indd 1

2021-09-07 14:21

© 2018 Författarna och Gothia Fortbildning AB ISBN 978-91-7741-055-3 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Fortbildning AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Redaktör: Linnéa Isheden Omslag: Anna Hild Omslagsfoton: Istockphoto (överst), Johnér Bildbyrå (nederst) Grafisk form: Roger Johansson Inregistrerade varumärken som nämns i boken är skyddade. Tredje upplagan, första tryckningen Första upplagan utkom 1995. Tryck: Dimograf, Polen 2018 Gothia Fortbildning Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70 info@gothiafortbildning.se www.gothiafortbildning.se

INNEHÅLL

Förord 5 Del I. Introduktion

1. Mikroorganismer och människor Vad vi kan lära av historien Modern tid

11 11 19

2. Tandvård i en föränderlig värld Vård- och yrkesrelaterade sjukdomar Smittrisk och smittspridning Moderna metoder men samma principer

24 24 26 29

3. Yrkesstolthet och arbetsglädje Faktorer som påverkar Socialt ansvarstagande – grunden för all verksamhet Kvalitetsbegreppets betydelse Regelverk, direktiv och standarder Hur ska regelverk tillämpas i vården? Sammanfattning god kvalitet i hälso- och sjukvården

31 31 32 34 39 41 48

Del II. Inkräktare och försvar

4. Mikroorganismer Att försöka systematisera det ständigt föränderliga Överlevnad och fortplantning – det egna DNA:t ska vidare Olika typer av mikroorganismer De ”annorlunda och speciella” mikroorganismerna Mikroorganismer av vardaglig medicinsk betydelse Mikroorganismer i munhålan Mikroorganismer i andra kompartments

55 55 57 58 59 61 80 84

5. Inflammation, infektion, immunologi Att skilja på begreppen

86 86

Immunsystemets uppbyggnad Nedsatt immunförsvar Vad är en infektionssjukdom?

87 98 100

6. Hotbilden 103 Antibiotikaresistens 103 Del III – Praktisk klinisk infektionsmedicin

111

7. Patienten Oral hälsa i världen Förändrade förutsättningar Riskgruppering av patienten i tandvården Antibiotikaprofylax och -behandling

113 113 114 114 118

8. Kliniken 121 Mikrobiell riskgruppering 121 Egenskaper hos instrumenten 127 Dekontamination, rengöring, desinfektion och sterilisering 131 Rengöring – en viktig inledande åtgärd 132 Rena produkter 142 Höggradigt rena produkter 144 Sterila produkter 159 Logistik 182 Spårbarhet 187 Engångsmaterial och fabrikssteriliserade produkter 195 9. Personalen 198 Handdesinfektion 198 Handeksem 200 Kläder som barriär 202 Smittrisk i samband med stick- och skärskador 205 Del IV – Snabbguide

209

10. Praktiska hygien- och smittskyddsrutiner

211

11. Smittskydd i kliniken

216

Referenser och lästips

245

254

Förord Hygien och smittskydd i tandvården är en lärobok för studerande på tand läkar-, tandhygienist- och tandsköterskeutbildningarna. Den fungerar som vägledning och handbok för tandvårdsteamet när det gäller hygien och smittskydd i den dagliga praktisk-kliniska tandvården, vid all patientbehandling. Den första utgåvan av boken publicerades redan 1995. Andra utgåvan kom ut 2003. Sedan dess har mycket hänt. Globalisering och ökande internationella kontakter bidrar till förändrade ekologiska förhållanden mellan mikroorganismer och människor. Resistensutveckling mot antimikrobiella preparat ökar inte bara riskerna för svårbehandlade infektioner utan är också ett mycket allvarligt hot mot global social utveckling och välfärd. Många antibiotikasorter fungerar inte längre. Även om nya antibiotika har utvecklats rör det sig enbart om ett fåtal. Lagstiftningen har omarbetats efter såväl vårdpanorama som medicintekniska produkter. Nya regler styr kvalitetssäkring och uppföljning av verksamheten. Hälsotillstånd och vårdbehov förändras; gruppen ”äldre äldre”, det vill säga de över 80, blir allt större. Många av dessa individer har ett sämre immunförsvar vilket ökar risken för infektioner, speciellt i samband med sjukvård. Vid 90 års ålder har svensken kvar i genomsnitt 20 tänder. Behovet av avancerad tandvård ökar därför parallellt. Kulturella, etniska och sociala bakgrunder förändras. Alla dessa faktorer ställer i sin tur allt högre krav på ett fungerande smittskydd som kan möta dessa nya omständigheter. Väl förankrad kunskap utgör grundstommen för en fun gerande verksamhet i tandvårdsteamet. Det är mot denna bakgrund som denna nya utgåva ges ut. Förhoppningen är att den ska tjäna som en vägledning och ett stöd i det dagliga arbetet, men också som en bredvidläsningsbok för den intresserade. Del 1 ger en historisk tillbakablick men avhandlar även aktuella aspekter samt sammanfattar aktuell lagstiftning. Del 2 beskriver mikroorganismer5

nas värld samt vårt immunförsvar. Del 3 ger praktisk vägledning av kraven på verksamheten mot bakgrund av vad som framkommit i del 1 och 2 och ger handfasta råd om lämplig handläggning. Del 4, snabbguiden, ger i punktform lättillgänglig, kortfattad information och praktisk-kliniska råd till bästa möjliga hygien och smittskydd. Varje kapitel inleds med en kort sammanfattande ingress. I slutet av kapitlen i del 1–3 finns också avsnittens viktigaste budskap kondenserade i punktform. Även om del 1–4 hänger ihop kan de också läsas oberoende av varandra då de avhandlar olika aspekter av smittskydd. Det är vår förhoppning att boken ska kunna utgöra ett gott stöd i det dagliga arbetet. Referensavsnittet är uppdelat i två olika listor vilka hänger samman med bokens delar – en lista med rekommenderad fördjupningslitteratur (anges även i slutet av varje del) och en med mer detaljerade referenser. För värdefull faktagranskning och konstruktiva synpunkter vill vi i detta sammanhang också passa på att tacka enskilda medlemmar i gruppen Tandvårds-Strama – ett nätverk inom Strama med huvudsakligt syfte att stödja och bidra till en rationell antibiotikabehandling inom tandvården i Sverige. Ett tack riktas också till Jens Bergström, tatuerare, grundare av och föreläsare på Tattoo and Piercing Education; Maria Hansby, utbildningsledare på sterilteknikerutbildningen, Yrkeshögskolan Sollefteå; Claudia Ortega Danielsson, områdesansvarig steriltekniker, Steriltekniska enheten, Oskarshamns sjukhus; Daniel Rulli, produktchef hygien W&H Nordic samt styrelseordförande tandvårdssektionen Svensk förening för vårdhygien (SFVH); Inger Spencer, hygienansvarig, Folktandvården Västra Götalandsregionen; Malin Zimmerman, leg. läkare och doktorand, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett. Skåne i maj 2018 Mikael Zimmerman Klas Sjöberg

Om författarna Mikael Zimmerman är tandläkare och docent och var under 23 år verksam som lärare vid institutionen för odontologi, Karolinska Institutet. Under åren 1993–1998 var han ansvarig för en specialklinik som behandlade patienter med immunbristsjukdomar, framför allt hiv/aids. Sedan år 2000 arbetar han i ett eget aktiebolag med kvalitet, utveckling och utbildning inom hälso- och sjukvård, i synnerhet tandvård. Mikael Zimmerman har varit rådgivare åt både det lettiska och vietnamesiska hälsoministeriet i frågor om smittskydd, vårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens. Båda projekten initierades av Utrikesdepartementet. Han har också medverkat i att ta fram både Sveriges Tandläkarförbunds och Socialstyrelsens rekommendationer för hygien i tandvården. År 2007 var han delaktig i att skapa Tandvårds-Strama. Klas Sjöberg är överläkare vid Skånes universitetssjukhus och specialist i internmedicin och gastroenterologi. Han är även lektor vid Lunds universitet och ansvarar för utbildningen i internmedicin för läkarstudenter vid Lunds universitet och för tandläkarstudenter på Tandvårdshögskolan vid Malmö universitet. Vid båda utbildningarna är smittskyddsfrågor centrala. Dessutom har Klas Sjöberg tjänstgjort som sektionschef och ställ företrädande verksamhetschef vid gastrosektionen och då fått hantera många frågor om vårdrelaterade komplikationer där smittskyddet är av central betydelse. Även i den dagliga verksamheten som läkare ingår frågor om smittskydd för att kunna förhindra vårdrelaterade infektioner och åtföljande komplikationer. Forskningsverksamheten är också inriktad mot aspekter kring hur miljön påverkar hälsan.

2. Tandvård i en föränderlig värld Den moderna tandvårdens förebyggande, medicinska och kirurgiska behandlingsmöjligheter ger möjligheter till en fantastisk utveckling till bättre tandhälsa. De leder emellertid även till ökad risk för infektioner, följdtillstånd och biverkningar. All vård måste vara säker för alla: patienter, personal, tekniker och andra – under patientens, åtgärdens eller produktens hela livslängd. Att förebygga infektioner handlar om så mycket mer än hygien och smittskydd; det är livskvalitet och en naturlig och självklar del i det dagliga kliniska arbetet.

Vård- och yrkesrelaterade sjukdomar År 1936 presenterade den franske tandläkaren Jean Coquelin i sin doktorsavhandling dåtidens yrkessjukdomar bland franska tandläkare. De vanligaste åkommorna var ryggrelaterade muskel- och skelettala skador. Det visade sig också att fem procent av tandläkarna hade syfilitiska sår på händerna vilket var en allvarlig smittkälla mellan tandläkare och patienter och vice versa. Jean Coquelins råd var mycket enkla: använd ansiktsskydd och handskar samt handskas prydligt med instrumenten – vilka fortfarande är grundläggande principer för ett bra smittskydd. Risken för smittspridning i samband med tandvård har traditionellt förknippats starkt med blodburna smittor och då främst hiv och hepatiter. Innan möjligheter fanns till vacci nation mot hepatit B-virus var det en vedertagen sanning att tandläkare löpte dubbelt så hög risk som normalbefolkningen att drabbas av virussjukdomen och därmed riskera att bli kroniska bärare. Oralkirurger kunde räkna med en fem gånger ökad risk. Andra yrkesrelaterade infektionssjukdomar som på senare tid finns vetenskapligt beskrivna för tandvårdspersonal är extragenital syfilis (sår på fingrar), herpesvirusinfektioner på fingrar, underarmar och i ögonen samt en ökad risk för hepatit C. 24

2. Tandvård i en föränderlig värld Det finns också beskrivet att tandvårdspersonal jämfört med en kontrollgrupp från sjukvården i avsevärt högre utsträckning är positiva för antikroppar mot legionellabakterier. Det finns ett stort antal kända arter och serotyper, den vanligaste är Legionella pneumophila som kan förekomma i tandläkarutrustningens färskvattensystem. Hos patienter med nedsatt immunitet som andas in bakterien i vattenaerosol kan den orsaka en mycket allvarlig form av lunginflammation med hög dödlighet. Det finns även redovisat i vetenskapliga artiklar enstaka dödsfall i samband med tandvårdsbehandling. Med hiv-epidemins framfart aktualiserades riskerna med blodöverförd smitta under 1980-talet och en bit in på 1990-talet. Under lång tid ansågs det viktigt att alla vågräta ytor i behandlingsrummet kläddes in och plastades och att personalen skulle bära dubbla handskar. Behandlingsrummet skulle helst ha en sluss för att via denna leverera instrument och material från och till själva behandlingsrummet. Ett internationellt mycket uppmärksammat fall är tandläkaren David Acer från Florida. Innan han själv avled i aids år 1990 smittades, av hittills oförklarliga skäl och i samband med tandvårdsbehandling, sex av hans patienter med hiv där viruset var genetiskt identiskt med tandläkarens. Trots ett enormt utredningsarbete har detta blivit ett av modern tids mest störande medicinska mysterier. Det finns än i dag inget svar på hur smittspridningen kan ha gått till. Fallet med tandläkaren David Acer blev mycket uppmärksammat genom att en av de sex smittade patienterna, den då drygt 20 år gamla Kimberly Bergalis, drev det hela till regeringsnivå. Hon avled i aids i december 1991, 23 år gammal. Engelska tv-kanalen BBC gjorde år 1993 ett professionellt program, Panorama: the dental AIDS mystery, som mycket fokuserade på hygien rutiner och smittskydd inom tandvården. Trots att det finns ett flertal rapporter som beskriver hur hepatit B-virus, hepatit C-virus, herpesvirus och meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA, meticillinresistenta Staphylococcus aureus) har spritts till patienter i samband med tandvårdsbehandling finns det inget fall som blivit mer känt i yrkeskåren än just Floridafallet.

del 1 · introduktion

Smittrisk och smittspridning Den upplevda smittrisken står oftast inte i proportion till den faktiska risken för smittspridning. Virussjukdomar som till exempel vanlig säsongsinfluensa har en mycket hög incidens; dessa ”enkla” infektionssjukdomar orsakar årligen ett stort antal dödsfall. Det är viktigt att personal i ledande befattningar snabbt ser till att personalens kompetensnivå är hög när det gäller olika smittsamma sjukdomar och att klinikens hygienrutiner anpassas till en realistisk nivå. Detta är en av de centrala punkterna i allt kvalitetsarbete. I Sverige är frekvensen av smittsamma sjukdomar som till exempel hiv och hepatit jämförelsevis låg. Allt fler internationella kontakter innebär dock som nämnts en ökning. Med större kunskaper om smittrisker och hygien har nya föreskrifter tillkommit och de kliniska rutinerna ändrats härefter. Tandbehandling till patienter med känd eller misstänkt smittrisk kan mycket väl utföras inom vanlig tandvård. Oro och osäkerhet bland tandvårdspersonal uppstår dock när ”nya” smittor blir kända. Att förebygga infektioner handlar om att ha kunskaper och färdigheter i bland annat mikrobiologi, epidemiologi, infektionsmedicin, smittskydd, förebyggande hälsovård, byggteknik, möblering och inredning, medicinteknik, prebiotika, probiotika och antibiotika. Grunden till adekvat smittskydd, vårdhygien- och infektionsmedicinska åtgärder behöver utgå från reella faktabaserade risker i stället för upplevda eller förmodade. Låt oss ge några exempel. Själva hivviruset är inte ett dödligt virus. Det som är dödligt är att målcellen för hiv är den mänskliga cell som har en nyckelfunktion i aktivering av det T-cellsmedierade immunförsvaret. Denna del av vårt humana immunsystem är verksamt mot virus-, svamp- och parasitinfektioner samt tumörsjukdomar. Aids innebär därför att kroppen inte kan försvara sig mot dessa. Patienter som väl utvecklat aids dör alltså egentligen inte av själva hivinfektionen utan av andra virus-, svamp- och parasitinfektioner och/eller tumörsjukdomar därför att det inte finns några specifika T-celler kvar som kan starta immunförsvaret mot dessa sjukdomar. Virus, svamp och vissa protozoer är vanligt förekommande i munhålan och behandlaren bör då ha fokus på detta. Ett annat exempel är MRSA. Staphylococcus aureus tillhör människans normala flora av bakterier och de flesta friska individer är periodvis bärare av dessa bakterier. Staphylococcus aureus är också den vanligaste orsaken till 26

2. Tandvård i en föränderlig värld sårinfektioner. Finns inga andra riskfaktorer läker vanligtvis infektionen utan behandling och oftast utan symtom. Eftersom bakterierna kan ligga vilande i hud och slemhinnor finns risk för ett uppblossat bärarskap eller en infektion vid förändrad infektionskänslighet generellt eller lokalt. Bärar skap av specifika stammar kan finnas kvar över längre tid. Det stora problemet uppstår om den specifika stammen för infektion eller bärarskap utgörs av meticillinresistenta gula stafylokocker. Är det en i övrigt frisk individ läker oftast även denna infektion utan behandling. Drabbas däremot personer med nedsatt allmäntillstånd av MRSA, som då kan orsaka allvarliga livshotande infektioner, är meticillinresistens det stora problemet. För att förhoppningsvis kunna häva infektionen måste bredspektrumantibiotika verksamma mot den aktuella MRSA-typen användas. Bredspektrumantibiotika med biverkningar är inte riskfritt att använda på redan sköra patienter. Behandlande läkares terapival står således mellan en kvarstående svår infektion eller svåra biverkningar. Smittrisken för tandvårdspersonalen är alltså inte den primära orsaken till basala hygienrutiner för att förebygga MRSA, utan framför allt risken att tandvårdspersonal kan bli en vektor som sprider meticillinresistens vidare till patienter, familjemedlemmar, anhöriga och ut i samhället. De patienter som är mest smittsamma är de som befinner sig i inkubationsfasen, tidigt i sjukdomsförloppet och som ännu inte fått några sjukdomssymtom eller hunnit utveckla de antikroppar vilka kan mätas i rutintest. Mot denna bakgrund är rutintestning irrationell. Ett negativt test kan dessutom invagga personalen i falsk säkerhet om att patienten inte är smittad, med risk för ouppmärksamhet och ökad risk för tillbud som följd. Men även positiva test och särskilda rutiner för kända smittbärare leder naturligtvis till ökad rädsla, osäkerhet och risk för tillbud. Internationella erfarenheter visar att vårdpersonalen inte identifierar merparten av dem som är smittbärare och endast i låg omfattning förmår att identifiera patienter tillhörande en definierad riskgrupp. Patienten kanske inte heller känner till sin smitta.

Koncentration av mikroorganismer/antikroppar

del 1 · introduktion Mängd mikroorganismer (smittämne) i kroppssystem

Koncentration av specifika antikroppar mot smittämnet

Tid Innan individen får symtom är smittrisken som störst. Immunsystemet har ännu inte reagerat på smittämnet – det finns inget specifikt immunförsvar – över 90 procent av all smitta sprids från okända bärare

Figur 1. De flesta infektionssjukdomar är som mest smittsamma innan de första symtomen visar sig. Symtomfria bärare av smittsamma sjukdomar kan inte alltid identifieras genom anamnes, undersökning eller laboratorietester. Tidsperioden A – symtomfri, kliniskt frisk och smittsam – är den fas som även kallas inkubationstid; smittämnet har fått fäste och ökar i antal. Under denna tid är smittsamheten störst. B – smittsam period – är den del av sjukdomsförloppet då smittämnet finns i kroppen. C – sjukdomsperiod med symtom – motsvarar den period då kroppens specifika immunsystem har identifierat smittämnet och har en förhöjd aktivitet för att oskadliggöra smittämnet. Under denna sjukdomsfas uppkommer symtom på infektionen och då är också smittsamheten mycket lägre.

2. Tandvård i en föränderlig värld

Moderna metoder men samma principer Trots att den tekniska utvecklingen går framåt med alltmer avancerade instrument och medicinteknisk utrustning som används inom all vård – parallellt med ständigt förbättrade möjligheter till utvärderingar och erfarenhetsutbyte – är det fortfarande samma kliniska överväganden som hälso- och sjukvårdspersonalen måste göra till vardags. Det är välkända bakterier som bildar biofilm och orsakar problem. Biologiskt material samlas i rörformade instrument och inre håligheter vilket medför speciella svårigheter som måste beaktas vid hantering. Samma etablerade principer gäller för rengöring, desinfektion och sterilisering. Patienter, personal och andra kommer alltid att vara mer eller mindre bakteriebemängda. Samma regler gäller inom all somatisk vård, tandvård inkluderat. Det finns stora principiella likheter. Tandvårdens turbiner, hand- och vinkelstycken (borrmaskiner/roterande instrument) är rörformade instrument med inre håligheter och medför samma problemställningar vid rengöring, desinfektion och sterilisering som utrustning för endoskopisk verksamhet som gastroskopi eller koloskopi. Implantatkirurgi i tandvården med invasiva ingrepp i käkben har mycket parallellt med ortopedkirurgi och ledimplantat, om än olika dimensioner. Inte bara inom somatisk vård utan i alla verksamheter där kroppens eget skydd i form av biologiska barriärer punkteras eller penetreras är det viktigt med god kunskap om hygien och hygienrutiner för att minska riskerna. Hit bör räknas en lång rad paramedicinska och andra verksamheter som till exempel akupunktur, fotvård, skönhetsvård, tatuering och piercing. Verksamhetsutövaren har ansvar för rutiner och egenkontroll. Adekvat hygien och smittskydd är det bästa sättet att minimera riskerna. Dekontamination, rengöring, desinfektion, sterilisering och förpackning är viktigt. Sterilt är dock inte detsamma som ”rent och säkert”. I de anvisningar som ligger till grund för verksamheten anges tydligt betydelsen av mekanisk rengöring för att uppnå sterilitet; om artiklar inte är ordentligt rena fungerar inte sterilisering. Felaktiga metoder förstör dessutom högkvalitativa och dyra instrument. Logistik och instrumentvård påverkar klinikens ekonomi och effektivitet. Manuella processer medför ökad risk för stick- och skärskador. Patienten ska alltid vara i centrum. Biologiska barriärer, som till exempel intakt hud, slemhinnor och emalj, är ömtåliga och individer kan vara biologiskt sköra. 29

del 1 · introduktion Sammanfattning av ovanstående är att alltid följa basala hygienrutiner. Grundprincipen är att utgå från att alla man träffar är smittade med allt och allt man äter är koloniserat med allt.

• Vårdrelaterade infektioner hos patienter likaväl som yrkesrelaterade sjukdomar ﬁnns dokumenterade i ett stort antal vetenskapliga publikationer. • Smittsamheten är alltid störst under inkubationstiden, innan smittade individer utvecklat symtom och antikroppar mot smittämnet. • Patienten löper alltid störst risk för smitta och vårdrelaterade infektioner. • Basala hygienrutiner är inget nytt – principerna är sedan länge välkända. Moderna metoder är i vissa avseenden mer soﬁstikerade men bygger på samma principer. • Alla verksamheter som på något sätt involverar behandlingar, medicinska eller inte, på människor, ska följa basala hygienrutiner. • Inga verksamheter är speciella, det är samma vårdhygien- och smittskyddsprinciper som minimerar förekomsten av olika mikroorganismer. Skillnaderna ligger i patientens skörhet och behandlarens skicklighet. • Grundläggande i allt hygien- och smittskyddsarbete är att alltid betrakta alla och allt som smittade av allt.