ISBN 978-91-7737-029-1
– om rätten till sjukvård för barn som är unionsmedborgare och som lever i ekonomisk utsatthet i Sverige
Barn i välfärdsstatens utkant
fungerande välfärdssamhälle är att alla ska ha tillgång till god vård på lika villkor. De personer som lever i samhället ska med andra ord ges möjlighet att genom olika välfärdsinsatser, såsom hälso- och sjukvård, uppnå likvärdiga levnadsvillkor. Trots detta förekommer det idag att särskilt utsatta grupper i samhället inte har rätt till välfärd i samma omfattning som majoritetssamhället. En sådan grupp som på olika sätt exkluderas från det svenska välfärdssamhället är barn som är unionsmedborgare och som lever i ekonomisk utsatthet i Sverige. Några av de rättsligt relevanta frågorna som disku teras i denna bok är vilken sjukvård dessa barn har rätt till i Sverige och på vilket sätt de missgynnas i förhållande till andra grupper av barn. Vidare analyseras EU:s regelverk beträffande ekonomiskt utsatta unionsmedborgares rätt till fri rörlighet och rätt till vårdförmåner (vård) i värdlandet. Utöver det analyseras om det svenska regelverket beträffande dessa barns rätt till sjukvård är förenligt med internationella förpliktelser om rätten till hälsa och icke-diskriminering i bland annat FN:s barnkonvention. En principiellt viktig fråga som genomgående diskuteras är varför några av samhällets mest utsatta barn hålls utanför välfärden och hur en sådan exkludering kan motiveras utifrån ett människorättsperspektiv.
KAVOT ZILLÉN
EN GRUNDLÄGGANDE FÖRUTSÄTTNING för ett
Barn i välfärdsstatens utkant
KAVOT ZILLÉN är jurist, doktor
i medicinsk rätt och universitetslektor vid Stockholms universitet. Hon disputerade i mars 2016 och hennes forskningsintresse ligger i skärningspunkten mellan juridik, medicin och etik.
KAVOT ZILLÉN
BARN I VÄLFÄRDSSTATENS UTKANT – om rätten till sjukvård för barn som är unionsmedborgare och som lever i ekonomisk utsatthet i Sverige kavot zillén
Innehåll Tackord 9 Förkortningar 11 1. Ämnets kontextualisering 13 1.1 Jämlik vård som välfärdsmarkör & folkhemsidealet 13 1.2 Undersökningsområdet 17 1.3 Syfte och frågeställningar 19 1.4 Avgränsningar 20 1.5 Metod och material 22 1.6 Tidigare behandling av ämnet 25 1.7 Centrala perspektiv och utgångspunkter 27 1.8 Bokens upplägg 32 2. Ekonomiskt utsatta unionsmedborgares rätt till fri rörlighet och vårdförmåner 34 2.1 Inledning 34 2.2 En historisk exposé över den fria rörligheten 36 2.3 Fri rörlighet och uppehållsrätt för ekonomiskt utsatta unionsmedborgare 39 2.3.1 EU:s rörlighetsdirektiv 39 2.3.2 Uppehållsrätt 40 2.3.2.1 Förutsättningar för uppehållsrätt 40 2.3.2.2 Kravet på tillräckliga tillgångar 41 2.3.2.3 Kravet på en heltäckande sjukförsäkring 43 2.3.2.4 Några sammanfattande slutsatser 44 2.4 EU:s behörighet på hälso- och sjukvårdens område 45 2.5 Rätten till vårdförmåner för ekonomiskt utsatta 48 2.6 Rädslan för välfärdsturism avspeglad i EU-domstolens praxis 52 2.6.1 En obefogad oro för välfärdsturism? 52
Innehåll 2.6.2 Sociala trygghetsförmåner, socialt bistånd och hybridförmåner 53 2.6.3 Målet Brey – om uppehållsrätt som villkor för att erhålla hybridförmåner 55 2.6.4 Målet Dano – om uppehållsrätt som villkor för att erhålla hybridförmåner och likabehandlingsprincipen 57 2.6.5 Kommissionen mot Förenade konungariket – om krav på uppehållsrätt för att erhålla ”renodlad” social trygghetsförmån och likabehandling 59 2.6.6 Några reflektioner 61 2.7 Sammanfattande slutsatser 63 3. Ekonomiskt utsatta underåriga unionsmedborgares rätt till sjukvård i Sverige och i de nordiska grannländerna 66 3.1 Inledning 66 3.2 Landstingets ansvar att ge vård till ekonomiskt utsatta unionsmedborgare 67 3.2.1 Ett huvudansvar att erbjuda vård 67 3.2.2 Landstingets huvudansvar är gentemot bosatta eller personer som omfattas av samordningsförordningen 68 3.2.3 Omedelbar vård till icke-bosatta personer 73 3.2.4 Subventionerad vård till barn enligt gällande bestämmelser om vård till s.k. papperslösa personer 75 3.3 Enkät- och intervjuundersökningar om vård till ekonomiskt utsatta unionsmedborgare i Sverige 78 3.3.1 Inledning 78 3.3.2 Socialstyrelsens senaste kartläggningar om hemlöshet 79 3.3.3 Undersökningar genomförda av SKL, den nationella samordnaren och Statskontoret 81 3.3.4 Rädda Barnens rapport om underåriga unionsmedborgare 83 3.3.5 En mindre undersökning om underåriga unionsmedborgares sjukvård 84 3.3.6 Några sammanfattande reflektioner 86 3.4 Vård på lika villkor för vem? 88 3.5 Ekonomiskt utsatta unionsmedborgares rätt till sjukvård i de nordiska grannländerna 90 3.5.1 Inledning 90
6
Innehåll 3.5.2 Bosättningskrav för fullständig sjukvård 91 3.5.3 Icke-bosattas rätt till akut vård 93 3.5.4 Mer fördelaktiga regler beträffande barn? 95 3.5.5 Sammanfattning 97 3.6 Sammanfattande slutsatser 98 4. Rätten till hälsa för underåriga unionsmedborgare som lever i ekonomisk utsatthet 101 4.1 Inledning 101 4.2 Barns rätt till hälsa enligt barnkonventionen och ESK-konventionen 103 4.2.1 Inledning 103 4.2.2 Konventionernas rättsliga ställning och betydelse i svensk rätt 104 4.2.2.1 Begränsad internrättslig betydelse 104 4.2.2.2 Enskildas möjlighet till rättslig prövning av konventionsbestämmelserna 108 4.2.3 Om rätten till hälsa 109 4.2.4 Miniminivå av sjukvård utifrån rätten till social trygghet 114 4.2.5 Sveriges skyldighet att förverkliga rätten till hälsa 116 4.2.5.1 En allmän skyldighet att respektera, skydda och uppfylla mänskliga rättigheter 116 4.2.5.2 Skyldigheten att förverkliga barns rätt till hälsa utifrån de s.k. AAAQ-kriterierna 118 4.2.6 Rätten till hälsa och icke-diskriminering 124 4.2.6.1 Förbud mot diskriminering i fråga om vårdtillgänglighet 124 4.2.6.2 Definition av diskriminering 125 4.2.6.3 Diskriminering av underåriga unionsmedborgare som lever i ekonomisk utsatthet 127 4.2.6.4 På vilka grunder diskrimineras underåriga unionsmedborgare som lever i ekonomisk utsatthet? 130 4.2.6.5 Legitima skäl för särbehandling? 133 4.3 Barns rätt till hälsa och sjukvård i Europarådets sociala stadga 135 4.3.1 Inledning 135
7
Innehåll 4.3.2 Centrala hälsorelaterade artiklar i den sociala stadgan 136 4.3.3 Stadgans tillämplighet beträffande icke-bosattas rätt till medicinsk hjälp och omvårdnad 137 4.4 Barns rätt till hälsa i EU:s rättighetsstadga 141 4.5 Sammanfattande slutsatser 144 5. Välfärd för alla? 147 5.1 Utopin om jämlik välfärd 147 5.2 En rekapitulering och några reflektioner 150 5.2.1 En begränsad rätt till vårdförmåner för ekonomiskt utsatta 150 5.2.2 När barn hamnar mellan stolarna i fråga om sjukvård 151 5.2.3 Säkerställer Sverige dessa barns rätt till hälsa på lika villkor? 155 5.3 Några avslutande ord – vägskäl i svensk välfärdspolitik 157 Bilaga 163 Källförteckning 167 Sakregister 183
8
1. Ämnets kontextualisering
1. Ämnets kontextualisering ”Det goda hemmet känner icke till några privilegierade eller tillbakasatta, inga kelgrisar och inga styvbarn. Där ser icke den ene ner på den andre. I det goda hemmet råder likhet, omtanke, samarbete, hjälpsamhet.” Ur Per Albin Hansson, ”Folkhemstalet”, 1928
1.1 Jämlik vård som välfärdsmarkör & folkhemsidealet Utvecklingen av det moderna välfärdssamhället har medfört ett ökat ansvar för bland annat kommuner och landsting att säkerställa tillgång till välfärd för hela befolkningen.1 En central utgångspunkt för en fungerande välfärd är att det finns god hälso- och sjukvård och att alla vårdbehövande får tillgång till sådan vård på lika villkor och oberoende av ekonomisk ställning.2 Hälso- och sjukvården kan följaktligen sägas utgöra en central välfärdsaktör med uppgift att ge vård efter behov och att förebygga ohälsa.3 Detta ansvar gäller inte minst gentemot särskilt utsatta grupper i samhället som inte alltid har möjlighet att hävda sina intressen. I syfte att bidra till jämlik och rättvis sjukvård görs regelbundet försök att arbeta fram olika strategier för att minska de skillnader som finns i hälsa mellan olika grupper i samhället och att synliggöra särskilt utsatta (patient)gruppers situation.4 Ett exempel på en särskilt utsatt grupp som på senare
1
SOU 1999:66 s. 74, SOU 2003:123 s. 91 f., SOU 2016:78 s. 151 och SOU 2017:38 s. 62 ff. 2 SOU 1999:66 s. 215. 3 SOU 2017:38 s. 43 och SOU 2000:38 s. 107. 4 Som exempel kan nämnas följande offentliga utredningar som behandlar hur jämlik vård bäst kan främjas: SOU 1999:66, SOU 2000:38, SOU 2013:44, SOU 2016:2, SOU 2017:48 och SOU 2018:39.
13
1. Ämnets kontextualisering
år uppmärksammats allt mer i den offentliga debatten är ekonomiskt och socialt utsatta unionsmedborgare som befinner sig i Sverige. Sedan år 2010 har unionsmedborgare som lever i hemlöshet i Sverige och som i huvudsak försörjer sig genom gatubaserad aktivitet, såsom tiggeri och gatumusicerande, blivit alltmer synliga i samhället.5 Enligt den nationella samordnaren för utsatta EU-medborgare är många av dessa personer romer som kommer från Rumänien och Bulgarien.6 De flesta unionsmedborgare som söker sig till Sverige för att försörja sig genom tiggeri är vuxna, men det förekommer även att barn följer med. De lever på våra gator och torg under knappa ekonomiska förhållanden och många ber om pengar för att kunna försörja sig och sina barn. Situationen för dessa personer medför särskilda utmaningar för samhället, exempelvis när det gäller vilken rätt och möjlighet de och deras familjer har till skola, barnomsorg, sjukvård och sociala insatser. Till följd av detta uppstår frågor om hur det svenska välfärdssamhället kan vara behjälplig i att främja goda levnadsvillkor för denna grupp. Den svenska välfärdsmodellen bygger bland annat på idéen att enskilda ska ges vissa grundförutsättningar för att uppnå goda levnadsvillkor och att skillnader i levnadsförhållanden som finns mellan människor ska minimeras, detta gäller inte minst särskilt utsatta grupper i samhället.7 Det kan även uttryckas som att den svenska modellen har ett tydligt jämlikhetsideal – där målet är att säkerställa en god ekonomisk tillväxt som delas jämlikt mellan medborgarna.8 Men frågan är hur detta ideal förhåller sig till utländska medborgare och deras barn som lever i fattigdom och utsatthet i vårt land – vilken välfärd är de berättigade till? Den vägledande tanken att alla ska ges möjlighet till välfärdsinsatser på lika villkor växte sig särskilt stark under välfärdsstatens framväxt. År 1928 myntade det dåvarande statsrådet och sedermera statsministern, Per Albin Hansson, begreppet det svenska 5
SOU 2016:6 s. 19 ff. och Socialstyrelsens kartläggning om hemlöshet bland utrikesfödda personer utan permanent uppehållstillstånd i Sverige från 2013 s. 16 ff. 6 A. bet. s. 120. 7 SOU 2000:41 s. 11 ff. 8 Regeringskansliet, Den svenska modellen, 2017 s. 2 ff.
14
1. Ämnets kontextualisering
folkhemmet.9 Grundtanken med folkhemmet var att Sverige skulle vara ett hem för alla, där staten skulle bära ansvaret för människors sociala och ekonomiska trygghet. Under de s.k. välfärdsåren (1930– 50-talen) antogs flera reformer för att förbättra levnadsvillkoren för den svenska befolkningen.10 De reformer som antogs kom att forma och utveckla det som idag refereras till som den svenska välfärdsmodellen, vilket bland annat har till syfte att säkerställa att välståndet ökar och delas jämlikt mellan medborgarna.11 Trots att tanken bakom folkhemmet var att människor skulle ha drägliga levnadsvillkor och att ojämlikhet i sociala välfärdsfrågor skulle motverkas ingick inte alla i visionen om folkhemmet. Exempelvis hade den romska minoritetsbefolkningen i Sverige sämre förutsättningar att erhålla välfärdstjänster, såsom skola och sjukvård, samt att erhålla arbete och bostad.12 Även om mycket har ändrats sedan folkhemsideologin och dess idé om jämlik välfärd först introducerades, har den sociala exkluderingen av romer i praktiken fortsatt och en omfattande och strukturell diskriminering av romer fortsätter i flera av EU:s medlemsstater.13 Detta gäller bland annat för de eko9
Se exempelvis SOU 2006:37 s. 215 och Lapidus, Social democracy and the Swedish welfare model. Ideational analyses of attitudes towards competition, individualization, privatization, 2015. Se även Vahlne Westerhäll, Den starka statens fall? En rättsvetenskaplig studie av svensk social trygghet 1950–2000, 2002. 10 För en historisk redogörelse se Willner, Hälso- och samhällsutvecklingen i Sverige 1750–2000, 2005, s. 62 f. och Bengtsson Levin, Barnhälsans politiska historia, 2005 s. 117 ff. 11 Regeringskansliet, Den svenska modellen 2017 s. 2 ff. Se även Vahlne Westerhäll, 2002, där författaren menar att den starka staten som definieras som en stat som tillhandahöll sina medborgare social trygghet har fallit. Se även Lapidus, 2015. 12 Ds 2014:8 s. 3 ff. och 16 ff. För vidare läsning om romer som en särskilt utsatt grupp i svensk kontext se även Broberg & Tydén, Oönskad i folkhemmet, Rashygien och sterilisering i Sverige, 1991, Runcis, Steriliseringar i folkhemmet, 1998, Runcis, Makten över barnen: tvångsomhändertagande av barn i Sverige 1928–1968, 2007 och Eriksson, Exkludering, assimilering eller utrotning? ”Tattarfrågan” i svensk politik 1880–1955, 2015. 13 Se exempelvis rapport av FN:s särskilda rapportör för minoritetsfrågor, A/ HRC/29/24, 2015, p. 28. Här bör även nämnas att Sverige i ett antal rekommendationer, bland annat från FN:s råd för mänskliga rättigheter, uppmanats att vidta specifika åtgärder för att skydda och främja romernas ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter i landet, se FN:s råd för mänskliga rättigheter, A/HRC/15/11 och A/HRC/29/13/Add.1.
15
1. Ämnets kontextualisering
nomiskt utsatta unionsmedborgarna i Sverige som till största delen består av romer från Bulgarien och Rumänien.14 När ekonomiskt utsatta unionsmedborgares levnadsvillkor studeras går det således inte att bortse ifrån att flertalet av dessa tillhör en redan socialt och ekonomiskt utsatt grupp som varit föremål för förföljelse, diskriminering och stigmatisering. Den svenska välfärdsstaten – som ytterst vilar på folkhemsidealet – förknippas många gånger med ett väl utvecklat socialt skyddsnät som bygger på en stark offentlig sektor med uppgift att värna om samtliga grupper i samhället. Arbetet med att modifiera och stärka det svenska välfärdssamhället sker successivt och det finns vissa kvarvarande utmaningar med att göra välfärden tillgänglig för alla. Mot bakgrund av de rättsliga diskussioner som förts i samhället om tillgång till välfärdsinsatser för unionsmedborgare som lever i ekonomisk utsatthet i Sverige är det tydligt att många personer i denna grupp har begränsad möjlighet till välfärd här. Detta gäller t.ex. beträffande sociala insatser, skola och sjukförsäkring.15 Frågor som uppstår är bland annat varför några av samhällets mest utsatta hålls utanför välfärden och hur en sådan exkludering kan motiveras utifrån ett välfärdsperspektiv och likabehandlingsideal. Tillgång till jämlik vård utgör, som ovan indikerats, en viktig välfärdsmarkör, t.ex. i fråga om hur hälso- och sjukvårdsresurser fördelas. Skillnader i villkor och möjligheter till sjukvård mellan olika grupper kan följaktligen utgöra en brist utifrån ett välfärdsperspektiv och frågan är om det nuvarande hälso- och sjukvårdsystemet verkligen är tillgänglig för alla på lika villkor. Detta väcker principiellt viktiga följdfrågor om vilka som egentligen omfattas av den svenska välfärden och om det är berättigat att ekonomiskt och socialt utsatta personer som vistas i Sverige har betydligt mindre rätt till välfärd än många som bor här.
14
Socialstyrelsens rapport, Hemlöshet 2017 – omfattning och karaktär 2017, s. 74. Se bland annat Lind, EU-medborgarnas sociala rättigheter, 2015, s. 23 ff., Lerwall, Rätt till utbildning för icke folkbokförda personer, 2017, Paskali, Är det svenska sociala biståndssystemet hermetiskt stängt för ”EU-migranter” efter EU-domstolens senaste praxis?, 2017, Leviner, Våra barn och andras ungar – om solidaritet och (o)likabehandling av barn i det svenska välfärdssystemet, 2018(a) och Erhag, Om tillhörighetsregler i socialförsäkringen, 2018, s. 163. 15
16
ISBN 978-91-7737-029-1
– om rätten till sjukvård för barn som är unionsmedborgare och som lever i ekonomisk utsatthet i Sverige
Barn i välfärdsstatens utkant
fungerande välfärdssamhälle är att alla ska ha tillgång till god vård på lika villkor. De personer som lever i samhället ska med andra ord ges möjlighet att genom olika välfärdsinsatser, såsom hälso- och sjukvård, uppnå likvärdiga levnadsvillkor. Trots detta förekommer det idag att särskilt utsatta grupper i samhället inte har rätt till välfärd i samma omfattning som majoritetssamhället. En sådan grupp som på olika sätt exkluderas från det svenska välfärdssamhället är barn som är unionsmedborgare och som lever i ekonomisk utsatthet i Sverige. Några av de rättsligt relevanta frågorna som disku teras i denna bok är vilken sjukvård dessa barn har rätt till i Sverige och på vilket sätt de missgynnas i förhållande till andra grupper av barn. Vidare analyseras EU:s regelverk beträffande ekonomiskt utsatta unionsmedborgares rätt till fri rörlighet och rätt till vårdförmåner (vård) i värdlandet. Utöver det analyseras om det svenska regelverket beträffande dessa barns rätt till sjukvård är förenligt med internationella förpliktelser om rätten till hälsa och icke-diskriminering i bland annat FN:s barnkonvention. En principiellt viktig fråga som genomgående diskuteras är varför några av samhällets mest utsatta barn hålls utanför välfärden och hur en sådan exkludering kan motiveras utifrån ett människorättsperspektiv.
KAVOT ZILLÉN
EN GRUNDLÄGGANDE FÖRUTSÄTTNING för ett
Barn i välfärdsstatens utkant
KAVOT ZILLÉN är jurist, doktor
i medicinsk rätt och universitetslektor vid Stockholms universitet. Hon disputerade i mars 2016 och hennes forskningsintresse ligger i skärningspunkten mellan juridik, medicin och etik.
KAVOT ZILLÉN