9789151109428

Socialt arbete i äldreomsorg PROFESSIONELL HANDLÄGGNING I TEORI OCH PRAKTIK

Magdalena Elmersjö, Sara Hultqvist, Stina Johansson (red.)

Innehåll 1. Behov, bistånd, budget

9

Magdalena Elmersjö, Sara Hultqvist & Stina Johansson

2. Specialiserad biståndshandläggning – skapandet av en yrkesroll och dess funktion

21

Staffan Blomberg

3. Riktlinjer för biståndshandläggning – mellan individuella behov och standardiserade insatser

37

Katarina Andersson

4. En chefs perspektiv

55

Maria Kornborg

5. Om rollen och funktionen

63

Magdalena Elmersjö

6. Ett socialt och professionellt innehåll

77

Stina Johansson

7. Rapport från en praktiktermin: värna riktlinjerna – eller den äldre?

99

Glenn Möllergren

8. Betydelsen av förtroenden Ulrika Löf

117

9. Handläggning vid demenssjukdom

125

Evelina Hoffmann & Sara Hultqvist

10. Utökat verksamhetsansvar

153

Frida Lanneld

11. Äldre som migrerat

165

Sonja Iliev

12. Viktiga frågor inför framtiden Magdalena Elmersjö, Sara Hultqvist & Stina Johansson

177

Författare Katarina Andersson är docent och lektor vid institutionen för socialt arbete, Umeå universitet. Hennes forskning är främst inriktad på organisering och utförande av omsorg med fokus på förändringar inom äldreomsorgen och konsekvenser för olika grupper. Tid, genus och mångfald är centrala analytiska perspektiv.

Staffan Blomberg är docent i socialt arbete vid Socialhögskolan, Lunds universitet. Hans forskningsområde är organisatorisk omvandling inom den kommunala äldreomsorgen i Sverige. Samverkan mellan äldreomsorg och sjukvård samt lokala strategier inom kommunal äldreomsorg kopplad till konkurrensutsättningen av denna är i fokus.

Magdalena Elmersjö är socionom, lektor och docent i socialt arbete på Södertörns högskola. Elmersjös forskning är framför allt inriktad mot äldreomsorg med fokus på kompetens, arbetsvillkor och organisering. Hon intresserar sig även för frågor som rör äldres situation i samhället och socialt arbete med fokus på tillhörighet och plats.

Evelina Hoffmann är socionom och har en master i sexologi. Hon arbetar deltid som biståndshandläggare inom äldreomsorgen Stockholm Stad, och deltid som skolkurator på Lemshaga Akademi i Stockholm. Hoffmanns intresse av bemötandefrågor har följt henne genom arbetslivet, och hon har även medverkat i Svenskt Demenscentrums utbildningsfilm kring demenssjukdom och bemötande.

Sara Hultqvist är socionom och lektor i socialt arbete. Hon arbetar på institutionen för socialt arbete vid Linnéuniversitetet i Växjö, på socialhögskolan och vid Centre for Ageing and Supportive Environments (CASE), Lunds universitet. Hultqvist har ett brett intresse för hur socialpolitik blir till praktik i det sociala arbetets vardag.

Sonja Iliev är socionom och har många års erfarenhet av praktiskt socialt arbete med äldre i olika typer av arbeten. Iliev är framför allt intresserad av frågor som rör migration och migranters situation i Sverige.

Stina Johansson är professor emerita i socialt arbete vid Umeå universitet.

Hennes forskning handlar om äldreomsorg med fokus på omsorgsetiska frågor och professionalisering. Som pensionär har hon skaffat sig en bred erfarenhet av äldres föreningsliv och medverkar i Uppsala senioruniversitetet kring frågor om välfärd.

Maria Kornborg är utbildad gymnasieekonom, undersköterska i botten. Har utbildats sig inom social omsorg med en vidareutbildning till fil.mag. Påbyggnad inom ledarskap inom offentlig förvaltning samt psykiatrisk vård.

Hon har många års erfarenhet av att leda personal i praktiskt socialt arbete med äldre och biståndsbedömning av äldre personers omsorgsbehov. Kornborg har länge intresserat sig för frågor om den enskildes vardagstillvaro med insatser genom det offentliga samt vilken legitimitet den offentliga verksamheten har i samhället.

Frida Lanneld är socionom och arbetar som biståndshandläggare med utökat verksamhetsansvar i Malmö Stad där hon handleder biståndshandläggare i arbetet och driver utvecklingsfrågor. Lanneld har ett särskilt engagemang för omsorgs- och biståndsarbetet kring personer som lever med demenssjukdomar och är utbildad inom detta område vid Sophiahemmets högskola.

Ulrika Löf är socionom och har många års erfarenhet av praktiskt socialt arbete med äldre och biståndsbedömning. Löf är framför allt intresserad av frågor som handlar om äldres situation i samhället, bemötandefrågor samt rättssäkerhet inom biståndsbedömning.

Glenn Möllergren är doktorand i socialt arbete vid Socialhögskolan i Lund och ansluten till Nationella forskarskolan om åldrande och hälsa, Sweah.

Hans forskning handlar om hur hemtjänsttagare anpassar sin vardag till de omsorgsinsatser de använder. Han har tidigare publicerat arbeten om ålderism och om levnadsberättelser i demensomsorgen.

Förord – antologiprojektet som lärandeprocess Ett antologiprojekt är i sig en kunskapsresa. Den här kunskapsresan började som ett samtal mellan oss tre redaktörer; ett samtal om stora och små frågor, alla på temat äldreomsorg. Vi blev successivt fler och fler i samtalet, både forskare och praktiker, och vi satt alla med hjärtefrågor och formulerade reflektioner tillsammans inför framtiden. Ganska snart insåg vi att vi var mitt uppe i en berättelse som bäst skulle få sin konkreta form i en antologi, och vi tog kontakt med ett förlag. Det blev fortsättningen på ett lärande där vi utifrån olika erfarenheter och kunskaper möttes, men där vi också skapade ny kunskap tillsammans.

Antologin är ett resultat av när teori och praktik möts och befruktar varandra. På professionsutbildningar är diskussioner om förhållandet mellan teori och praktik ständigt pågående. Hur hanterar vi dessa två entiteter för att på bästa sätt korsbefrukta faktakunskaper och färdighetsträning med professionsblivande som mål? Det är viktigt att redan under utbildningen träna sig i tillämpning av teori och lag. Risken är annars att studenterna litar mer till text och lag än sin egen professionella förmåga. Inom socialt arbete är detta särskilt viktigt eftersom svaren sällan finns bland de teoretiska textraderna, utan i förmågan att beakta komplexiteten och ta ansvar för att skapa tid och utrymme för den enskilde att berätta om sin situation.

Med det sagt behövs ändå kurslitteratur och med denna antologi vill vi dela med oss av en sammanflätad berättelse om biståndshandläggning i äldre­ omsorgen. I denna berättelse genljuder olika erfarenheter av att arbeta som biståndshandläggare i äldreomsorg. Dessa erfarenheter är samlade och nedtecknade i hopp om att kunna belysa komplexiteten i ett yrke där många socionomer redan arbetar, och som fler kommer ansluta till i framtiden – givet den demografiska utvecklingen där fler och fler blir äldre och äldre.

Antologin inbjuder också läsaren att inspireras av – och till – en gemensam läroprocess, med frågeställande och diskuterande i riktning mot kumulativt kunskapande. Vi hoppas boken kommer sporra till diskussioner på arbets-

platsträffar, i seminarierum och i sammanhang där äldreomsorgens framtid dryftas av förvaltningsledning men också av politiskt ansvariga. Boken kommer att ge den nyfikna en hel del svar, men också initiera ytterligare kunskapande. Det är på alla sätt en förmån att få vara en del av en sådan kunskapsprocess och vi ser det som ett nytt grepp om den gamla frågan om teori och praktik. Forskare, praktiker och forskande praktiker behöver skapa arenor för den här sortens möten och lärande.

Många personer har bidragit till boken. Vi tänker på alla biståndshandläggare och andra professionella i äldreomsorgen som vi fört samtal med via Zoom. De är många. Men speciellt vill vi uppmärksamma vår viktige inspiratör och planerade medredaktör, professorn i socialt arbete Jan ­Peterson vid Linnéuniversitetet, vars ande svävar över boken. Han avled till vår stora sorg i ett tidigt skede av skrivandet. Må Jan glädjas i sin himmel över att boken är klar.

1 Behov, bistånd, budget Magdalena Elmersjö, Sara Hultqvist & Stina Johansson

Många har synpunkter på äldreomsorgen men få vet hur den fungerar. Det blev uppenbart under pandemin då covid-19 drabbade många äldre. En anledning till att den allmänna kunskapen om äldre och äldres livsbetingelser är låg är att forskare inte ställer frågor till och om de äldsta, trots att de utgör en allt större andel av befolkningen (Snellman m.fl. 2021). Många politiska beslut grundar sig på studier av personer som är yngre än 65 år. År 2023 beräknas 10 procent av befolkningen vara 80 år eller äldre, men det finns stora variationer mellan kommunerna. Brist på kunskap leder till att felaktiga bilder reproduceras. En sådan bild som lever kvar är bilden av den ”ädle äldre”, en tacksam och tålig individ. En annan bild är den av den ”sjuke äldre”, drabbad av demenssjukdomar och andra svåra och åldersrelaterade sjukdomar. Ytterligare en bild som bitit sig fast är nid­bilden av handläggaren som inte medger hjälp i önskad omfattning utan bara krånglar (Blomberg 2004).

I dag överlever många de sjukdomar eller sociala svårigheter som tidigare förkortade människors liv. Att äldregruppen är så mångfaldig, både socialt och medicinskt sett, ställer kvalificerade krav på äldreomsorgen och dess personal. Detta vill vi belysa i den här boken. Vi har valt att fokusera på biståndshandläggarens roll och funktion, eftersom biståndshandläggaren har en nyckelroll i svensk äldreomsorg. Det är biståndshandläggaren som beviljar eller avslår ansökan om äldreomsorg. Så betraktat är hen grindvakten, eller för den delen entrévärden, till äldreomsorgen. Ibland behöver handläggaren mota människor vars behov inte bedöms kvalificera sig för rätten till bistånd, medan det i andra lägen handlar om att motivera äldre att ansöka om sådant stöd som hen bedömer att de har rätt till.

Vi vill i boken rikta uppmärksamhet mot några av de organisatoriska brister i äldreomsorgen som ledde till att den – trots orimligt stora insatser från personalen – fick utstå kritik i media och i rapporten från Coronakommissionen (SOU 2020:80, 2022:10). Om en verksamhet dras med systemfel 9

Magdalena Elmersjö, Sara Hultqvist & Stina Johansson får det följder för alla inblandade. Vi menar att hela äldreomsorgen, i alla sina delar, behöver genomlysas för diskussion. Med biståndshandläggarens roll och funktion som nav diskuterar vi i den här boken de systemfel som ligger i vägen för en förändring av äldreomsorgen.

Biståndshandläggaren arbetar inom kommunen och är den som den äldre och den äldres anhöriga möter då hen ansöker om hjälp. Biståndshandläggaren ska utifrån socialtjänstlagen (SoL) utreda den sökandes behov av insatser och fatta beslut i enlighet med kommunens riktlinjer (SFS 2001:453, kap. 2 § 3, 8; kap. 4 § 1). Dessa är en tolkning av vad en skälig levnadsnivå enligt SoL ska innebära i kommunen. Riktlinjerna kan se väldigt olika ut i Sveriges 290 kommuner (Wittberg & Taghizadeh Larsson 2021), och rollen kan också vara utformad på olika sätt. Bedömning och beslut ska garantera likvärdighet och rättssäkerhet och handläggarens beslut ska grunda sig i en tolkning av vad en skälig levnadsnivå innebär.

Biståndshandläggarens roll har diskuterats alltsedan yrket tillkom på 1990-talet. Förvisso innebar införandet av SoL 1982 en rätt att få sitt behov av bistånd prövat på ett formellt korrekt sätt samt rätt att överklaga sitt biståndsbeslut, men det var under nästa decennium som yrkesrollen som vi känner den i dag kom att ta form. Den specialisering av biståndshandläggningen som då snabbt blev normen i majoriteten av Sveriges kommuner innebar att utredningar av de äldres behov och beslut om bistånd (myndighetsutövningen) särskildes från det faktiska utförandet av de beviljade hjälpinsatserna.

Tidigare hade utredning och beslut i biståndsärenden, arbetsledning och verkställighet skötts av samma person i kommunen, vanligen kallad hemtjänstassistent. Diskussionerna om biståndshandläggarens roll och funktion har sedan dess löpt parallellt med att den svenska äldreomsorgen har blivit alltmer pressad. Allt fler och allt skörare personer behöver vård och omsorg.

Nedskärningar i kommunala budgetar har lett till en sträng ransonering av utbudet av äldreomsorg; exempelvis saknar många kommuner platser på äldreboenden (Szebehely & Meagher 2017; Mörk m.fl. 2019; Szebehely 2020).

På grund av denna utveckling har biståndsbedömningen över landet, med vissa undantag, blivit byråkratisk, detaljerad och upptagen av att särskilja dem som är berättigade till en insats från dem som inte är det, snarare än av att förstå och ta itu med de äldres behov (Blomberg 2004; Dunér 2020; Dunér & Gustafsson 2020). Biståndsbedömarna har med andra ord blivit mer av grindvakter och mindre av entrévärdar. Inte minst på grund av den här utvecklingen finns i dag ett accelererande krav på kvalificerad biståndsbedömning och därför också ett behov av en diskussion om biståndshandläggarfunktionen i framtidens svenska välfärd (Siverskog & Jönson 2020).

10

1. Behov, bistånd, budget Det finns alltså all anledning att kraftsamla för att utveckla strategier för hur handläggare ska kunna argumentera för värdet av att yrket utvecklas, och i vilken riktning.

Mellan ett socialt innehåll och kommunens budget Ett grundproblem som ligger utanför enskilda handläggares mandat att förändra, men som vi måste känna till för att förstå de förutsättningar under vilka äldreomsorgen bedrivs, är att svensk äldreomsorg är underfinansierad (SOU 2020:80). Per Gunnar Edebalk (2021a), professor i socialt arbete som under decennier forskat om äldreomsorgen ur historiska och ekonomiska perspektiv, pekar på att äldreomsorgen aldrig har prioriterats högt i Sverige.

Påståendet gäller för såväl tiden före som tiden efter införandet av den så kallade ädelreformen 1992, när ansvaret för äldreomsorgen flyttades från landstingen till kommunerna. Eftersom det i dag är landets 290 kommuner som är huvudmän för äldreomsorgen är det kommunerna som måste förbereda sig för en nära framtid där åldersgruppen 80 år eller äldre ökar markant (SCB 2022). Att kostnaderna för äldreomsorgen kommer att öka är odiskutabelt, givet att vi inte sänker våra ambitioner angående omsorg, vård och service till äldre. Ännu en faktor att beakta, som Edebalk (2021b, 2022) påpekat, är den så kallade Baumoleffekten. Effekten är uppkallad efter ekonomen William Baumol. Grundpremissen är att produktiviteten utvecklas olika inom olika sektorer, exempelvis inom industri och omsorg. I den klassiska ekonomiska skolan hänger löneutveckling och produktivitet tätt ihop, men som William Baumol noterade stiger lönekostnaderna i vissa sektorer, trots att produktiviteten inte stiger i samma utsträckning. I en sektor som äldreomsorg finns det en gräns för hur och i vilken grad verksamheten kan effektiviseras.

Digitalisering och omdisponerande av tid kan till viss del leda till en effektivare verksamhet, men när kvaliteten är avhängig möten mellan människor riskerar effektivisering att leda till en urholkad kvalitet. Därför kan inte omsorgssektorn på samma sätt som industrisektorn använda effektivisering som medel för produktionshöjning. För kompetensmässigt ungefärligen lika arbetsuppgifter blir löneutvecklingen, grovt sett, likartad mellan sektorerna. Detta i sin tur beror på systemet för löneförhandlingar i Sverige, men också på att en svagare löneutveckling skulle försvåra nyrekrytering eller möjligheten att kunna behålla personal i sektorer som vård och omsorg.

Baumoleffekten bidrar till förståelsen av hur underfinansieringen av äldreomsorgen har kunnat bestå, trots larmrapporter om bristande kvalitet 11

Magdalena Elmersjö, Sara Hultqvist & Stina Johansson under decennier. På grund av Baumoleffekten står politikerna ständigt inför valet att antingen höja skatter eller göra nedskärningar i äldreomsorgen.

Att öka skattetrycket innebär att göra sig impopulär i avsevärda delar av väljarkåren. Inom politiken är medborgarnas röster avgörande för fortsatt makt. Därför drar sig ofta politiker för att införa höjda skatter som ett medel för att kunna tillföra äldreomsorgen större ekonomiska resurser.

Kvar finns alternativet att göra neddragningar.

Baumoleffekten riktar också sökarljuset mot att en klassisk ekonomisk rationalitet rimmar illa i vissa sektorer. Äldreomsorgen är en sådan sektor.

Omsorg handlar om relationer mellan människor, relationer som bygger på att mänskliga möten måste få ta tid. Produktiviteten inom omsorgen blir givetvis lägre än inom industrin.

Vi menar i den här boken att en ekonomisk logik med nödvändighet måste trumfas av en rättighetslogik. Rättighetslogiken är för övrigt den som SoL ger uttryck för och som kommunala socialarbetare har som sin legala ledstång i det dagliga arbetet. I SoL talas inte om ”budget i balans” eller om ”förbud mot kostnadsökningar”. Socialstyrelsen (u.å.), som är den statliga myndighet som förser kommunerna med stöd och riktlinjer för att kunna tolka och omsätta lagen till praktik, slår på sin portal Kunskapsguiden fast att kommunens socialnämnd ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Här förtydligar Socialstyrelsen vidare att det inte finns några begränsningar i SoL kring vad den enskilde kan ansöka om för typ av bistånd. Det är den enskildes behov som avgör om bistånd ska beviljas och hur det i så fall ska utformas.

En annan fråga som vi vill diskutera är vilken yrkeskunskap som behövs för att äldreomsorgen ska utvecklas professionellt. Ett välfärdsyrke kan inte hämta huvudargumentet för sin existens i hanteringen av kommunens budget. Vem handläggaren tjänar – den sökande eller myndigheten – är en återkommande diskussionsfråga. Är handläggaren i första hand socialarbetare eller administratör (Schön 2012)? Vilken yrkeskunskap som behövs för att lösa upp spänningen mellan vad kommunen har råd med och betydelsen av ett äldrevänligt innehåll behöver problematiseras. Det gäller såväl i formerna för behovsbedömning som i ambitionerna för vad som är god omsorg. Vi menar att man i yrket inte bara behöver den kunskap som man har med sig från grundutbildningen, utan också måste utveckla kunskap för att kunna möta både organisation och profession. I den här boken kommer vi att argumentera för att biståndshandläggaren ges ett utvidgat ansvar för samordning och för ett tydligare socialt innehåll i biståndshandläggningen.

12

1. Behov, bistånd, budget Nyckelbegrepp som ”skälig levnadsnivå”, ”likvärdighet” och ”rättssäkerhet” framträder tydligt i en socialpolitiskt grundad praktik där det finns många glapp i hanteringen av ett ärende inom och mellan organisationer. Här finns utrymme för att fylla på yrkeskunskapen med samordnande innehåll, där också individens sociala sammanhang erkänns och beaktas.

Den yrkeskunskap som vi efterlyser handlar om att kunna integrera professioners och organisationers skilda logiker, rationalitet, kunskaper och färdigheter och om att kunna skapa samarbete och undvika konkurrens.

Profession och organisation är egentligen två sidor av samma mynt (Gegner 2021). Välfärdsprofessioners yrkesutövande är organisationsberoende och därför finns en potential för ett mer sammansatt yrkesutövande. Välfärdsprofessioner har samtidigt handlingsutrymme, som medvetet nyttjat kan bana väg för organisationsförändringar i riktning mot en äldreomsorg som bättre än i dag tjänar sitt syfte: att tillhandahålla omsorg, vård och service till äldre personer.

Förpappring och mätbarhetsvurm En idé som fått stort genomslag och som kommit att påverka handläggarrollen mycket går att sammanfatta med begreppet ”förpappring”. Med förpappring åsyftas den stora tilltro som kopplas till nedtecknandet av regler för att klara arbetsvardagen. Något tillspetsat är strävan att manualbasera handläggandet, där kunskap och praktiskt görande förstås på ett generaliserande vis. Inget utrymme lämnas kvar för lyhördhet inför det situationella (Bornemark 2018). Ett begrepp som ”omdöme” betraktas snarare som flummigt än som en central komponent i professionellt välfärdsarbete. Förpappringen hämtar sin näring i en tilltagande vurm för det mätbara. Skälen till mätbarhetsvurmen kan ofta härröras till viljan att underlätta för yttre bedömare att granska och värdera en verksamhet. Man ska kunna jämföra.

I boken Socialt arbete och pappersgöra (Jacobsson & Martinell Barfoed 2019) beskrivs samtidigt hur vissa handläggare i äldreomsorgen snarare än att låta sig styras av blanketter och formulär aktivt använder sig av sociala och professionella kompetenser. I stället för standardiserad dokumentation rör det sig om en ”situerad dokumentation” (Jacobsson & Martinell Barfoed 2019, s. 110). I denna bok använder vi uttrycket ”hjälpredor” för att betona att formulär och blanketter används – och bör användas – i kombination med det professionella omdöme som också tar hänsyn till det situationsspecifika.

13

4 En chefs perspektiv Maria Kornborg

I det här kapitlet delar jag med mig av min mångåriga erfarenhet av att möta socialtjänstens krav på utveckling och hur dessa krav påverkat mitt arbete. Jag har kommit i kontakt med dessa krav både som biståndshandläggare/socialsekreterare och som chef på olika nivåer och har därför sett socialtjänstens utveckling från många olika perspektiv. I dag arbetar jag som beställarchef i Stockholms stad med ansvar för äldre, personer som omfattas av LSS och socialpsykiatri.

I det första avsnittet berättar jag om hur politiska intentioner med äldreomsorgen påverkat organiseringen av arbetet och hur det hänger ihop med synen på äldreomsorgen. I nästa avsnitt fördjupar jag min diskussion om hur nyliberala strömningar påverkat äldreomsorgen. Efter det skriver jag om hur komplext biståndshandläggning som yrke är och att det kan bli fel att basera insatser enbart på människors ålder. I de två avslutande avsnitten delar jag med mig av mina erfarenheter av ledarskap specifikt, och vad jag ser som nödvändiga förändringar för framtiden.

Politiska intentioner, organiseringsmodeller och förändrad syn på äldreomsorg Under tidigt 1990-tal genomgick socialtjänsterna runt om landet ett utvecklingsarbete baserat på politiska intentioner som innebar en omfattande omorganisering av verksamheten (Socialstyrelsen 1995). De utvecklades från traditionell organisering, som innebar att enhetscheferna inom äldreomsorgen ansvarade för både utförarverksamheterna och myndighetsutövningen, till renodlade beställar- och utförarverksamheter. Som beskrivs i Staffan Blombergs kapitel 2 var syftet att underlätta en ekonomistyrning i verksamheterna, det vill säga att organisera arbetet efter ekonomiska mål i stället för de behov som finns. Biståndsbedömaren utredde och fattade beslut, för att slutligen beställa insatserna för den enskilda individen av utförarna.

55

Maria Kornborg Utföraren fick i sin tur pengarna för att genomföra beställningen från beställarenheten/myndigheten, det vill säga budgeten skulle finnas på myndigheten och följa med beslutet till utföraren. Tanken med detta var att öka den ekonomiska styrningen.

I den organisation jag arbetade 1996 erbjöds enhetscheferna att söka sina tjänster på nytt i samband med omorganisationen. De hade då renodlade enhetschefs- och biståndsbedömartjänster att välja emellan. Syftet var att anpassa verksamheterna till de ekonomiska och kvalitativa krav som politikerna ställde, och det fick till följd att organisationen inte längre hade några tjänster där chefer även skötte myndighetsutövningen. Under denna tid var synen på äldreomsorgen gammaldags; den hade sitt ursprung inom det som hette långvård och som bedrevs av landstinget (kallas numera regioner).

Långvården var i de flesta av landets kommuner inrymd i vårdcentralernas lokaler och bestod av långa korridorer med sjuksalar och tillhörande sköljrum. Läkarna hade ronder som på vilket sjukhus som helst. Ett exempel på den gammaldags synen på äldre inom dessa institutioner är att de inte hjälptes till toaletterna i första hand utan fick utföra sina behov i sängen.

Långvårdens organisering kom att förändras när den så kallade ädelreformen trädde i kraft och fick genomslag 1992, vilket medförde att arbetssättet inom socialtjänsten förändrades. Kommunerna gavs då ett samlat ansvar för långvarig service, och omsorgen av äldre flyttades från den tidigare huvudmannen landstinget till kommunerna. Ansvaret för de särskilda boendena, som då benämndes sjukhem, övergick även det till kommunerna och blev samtidigt en biståndsbedömd insats. I samband med förändringen togs även sjukvårdsansvaret över av kommunerna, men på boendena fanns efter det bara en sjuksköterska. Läkarna blev kvar inom landstinget och på vårdcentralerna. Det startade i sin tur en process inom socialtjänsterna som lett fram till att lagen om valfrihetssystem trädde i kraft 2009. Syftet med lagen var att öka de äldres möjlighet till självbestämmande (Hjalmarsson & Wånell 2013). De äldre fick därefter välja boende inom ramen för det som kommunerna upphandlade.

Sammanfattningsvis har mycket blivit bättre, men institutionsvården kvarstår till viss del. Det som skulle bli hemlika förhållanden har utvecklats till anpassningar av hur mycket personal det finns att tillgå och vilka rutiner som personalen har. Jag har till exempel träffat personer som bott på boenden och inte har fått behålla sina sovrutiner med motiveringen att det inte fungerar för verksamheten. Människor behöver alltså på olika sätt förändra sig och sitt sätt att leva för att passa in i verksamhetens organisering och efter personalens idéer om hur arbetet ska skötas.

56

4. En chefs perspektiv

Äldreomsorgen inom nyliberala strömningar Under 1980-talet skedde en förskjutning av de politiska strömningarna – från ett universellt perspektiv där solidaritet var grunden, till ett alltmer nyliberalt synsätt där den enskildes personliga frihet stod i centrum.

I Sverige ändrades kommunallagen 1991 vilket öppnade upp för konkurrens i verksamheterna. Norrköpings och Linköpings kommun tog snabbt till sig detta och var först med att skapa det som nu betecknas beställar- och utförarverksamhet. En stor del av förändringen byggde på att den enskilda individen skulle ges utrymme att välja vem som skulle utföra de beviljade insatserna (se Blombergs kapitel 2). Beställar–utförarmodellens förespråkare hävdade att både kvaliteten på insatserna och rättssäkerheten skulle öka.

Skattemedlen skulle fördelas lika till medborgarna utifrån behov. Under åren som gått sedan lagändringen har denna organisationsmodell genomförts i de flesta kommuner i landet.

Med denna form av organisering förändrades också arbetet med biståndsbedömningar och de äldres möjligheter att välja vem som ska verkställa beviljade omsorgsinsatser. Det skedde genom att olika uppföljningsmetoder och datasystem utvecklades och implementerades. För att följa upp och kvalitetssäkra insatserna skapades även kvalitetsavdelningar. I denna utveckling har ett stort ansvar kommit att läggas på biståndshandläggarna och de myndighetsavdelningar eller enheter de verkar inom. För att säkerställa kvaliteten och utförandet har ett flertal olika rapporteringssystem, rutiner och riktlinjer inrättats, vilket har lett till att biståndshandläggarna har tvingats att förändra sina arbetssätt för att klara av sitt uppdrag. De nya administrativa arbetsmetoderna tar mycket av biståndshandläggarnas arbetstid och leder i förlängningen till att tiden för att möta och samtala med de individer som behöver deras hjälp minskar.

Något annat som tar tid är inrapporteringar till bland annat Social­ styrelsen, som efterfrågar olika uppgifter för de nationella systemen. Det kan handla om att granska utförarrapporter, hur långt det är mellan olika brukare och hur lång tid det tar att transportera sig till de som söker omsorgsinsatser. Det har medfört att det renodlade sociala arbetet i form av att bland annat skapa goda relationer med klienterna, som ett led i att säkerställa att klienten får rätt insats, har minskat kraftigt. Det kan få negativa konsekvenser för yrkeskategorins legitimitet, och leda till ett ifråga­ sättande av själva funktionen biståndshandläggning. Vi riskerar att missa viktig information om den äldres livssituation om den relationsbaserade delen av arbetet minskar ännu mer. I nästa led kan det leda till kortsiktiga 57

Maria Kornborg lösningar som i längden blir kostsamma för både individen och samhället.

I vår kontakt med de äldre fyller vi även en viktig funktion med att etablera och bygga förtroende för välfärdssystemet genom att ge information, hjälpa och samverka med andra myndigheter och organisationer för att hjälpa den äldre. Om våra kontakter med de äldre minskar, förlorar vi även den möjligheten.

Biståndshandläggare – ett komplext yrke Biståndshandläggaren har en mycket komplex roll som innefattar alla typer av mänskliga svårigheter och som egentligen inte låter sig ramas in av ålder (se Elmersjös kapitel 5). Det kan till exempel vara psykisk ohälsa, hemlöshet, missbruk eller våld i nära relation. Socialtjänsten är dessutom numera specialiserad efter behov: • Barn och unga hanteras vanligen av vissa handläggare tills de fyller 18 eller 20 år (åldersspannet kan variera i olika kommuner).

• Vuxna, hit räknas alla över 18 eller 20 år fram tills de fyller 65 år, hanteras av andra handläggare.

• Socialpsykiatrin handlägger insatser för personer med psykisk ohälsa från 18 eller 20 år fram tills de fyller 65 år.

• Vuxenenheten handlägger personer med missbruk.

Men efter det att en person har fyllt 65 år så finns inte längre någon specialisering i relation till behov, utan alla människor över 65 år handläggs av äldreomsorgens biståndshandläggare. Det ställer stora kunskapskrav på biståndshandläggarna, eftersom det förutom åldrandet – med allt vad det innebär – även handlar om sjukdomar och tidigare nämnda svårigheter, som missbruk och hemlöshet. I dag har dock biståndshandläggaren inte redskap för att ge rätt insatser efter behov, på grund av hur delegationsordningen om vem som ska fatta biståndsbeslutet, och den rådande lagstiftningen ser ut (SFS 2001:453, kap. 5).

I den stadsdel där jag arbetar har biståndshandläggare endast möjlighet att bevilja hemtjänst, särskilt boende samt boendestöd, men det kan variera vilka insatser som de kan bevilja. De många gånger komplexa behov som biståndshandläggare möter finns det inte alltid möjlighet att ge insatser för, även om det behövs. I vår stadsdel hänvisas vi till intern samverkan med exempelvis socialpsykiatri, vuxenenheten och enheten för hemlösa, vilket kräver tid, förtroende och respekt för varandras specialområden för att det 58

8. Betydelsen av förtroenden

Att ta av sig jackan – hur man bygger förtroenden För att skapa ett förtroende i mötet med sökande är det av vikt att försöka sätta sig in i personens situation, eftersom det råder en ojämn makt­ balans i mötet med klienten. Den ena parten har tillkortakommanden som den behöver stöd kring samt besväras ofta av nedsatt hälsa och ork; den andra parten är en myndighetsperson som ska avgöra om den sökande har rätt till det stöd som den sökande känner är absolut nödvändigt för att få vardagen att fungera. I detta möte är det viktigt att som handläggare vara medveten om den maktobalans som finns.

Ofta sker våra möten i den enskildes bostad, vilket är ytterligare en faktor som spär på maktobalansen. Den sökande ska sedan berätta för en helt främmande människa om sina sjukdomar, besvär och tillkortakommanden. I mötet är det av stor vikt att känna in situationen och låta den sökande berätta om det den vill berätta – kanske vill personen berätta om delar av sitt liv som inte är relevanta för utredningen. Min ståndpunkt är att det är viktigt att ta sig tid att prata om barnbarnen på bilderna på väggen, att lyssna på det personen vill berätta om sitt liv, om resor och relationer, vad personen arbetat med och så vidare, för att skapa en relation där den sökande känner att den blir sedd för hela sin person och inte bara för sina krämpor och nedsättningar. För att skapa detta förtroende krävs att biståndshandläggaren har förmågan att lyssna och se hela individen.

När man kommer in i en annan människas bostad har jag alltid sett det som självklart att till exempel ta av sig ytterkläder och skor och låta klienten man möter styra över var man ska sitta under samtalet. Det är enligt mig viktigt att man som biståndshandläggare förstår och beter sig som att man är en gäst i hemmet. Ofta möter jag stressad hemtjänstpersonal som inte tar av sig jackan och snabbt slänger på sig ett par trasiga blåa skoskydd vid dörren för att komma in och fråga om den äldre är i behov av stöd. Enligt mig signalerar det stress – att jag inte har tid att stanna för att verkligen se dig som omsorgstagare och hjälpa dig med det du är i behov av, och att jag ser ditt hem som min arbetsplats där inte ens skorna behöver tas av när jag går in. Ofta hör jag från de äldre att personalen är så stressade. Visst har de tidspress på sig, men en stor del i upplevelsen av att det är en stressad situation tror jag ligger i att personalen så tydligt signalerar att de inte ska stanna länge – det är bara ett snabbt besök där inte ens jackan behöver tas av. Kanske hade besöket tagit någon minut längre om ytterkläderna hade tagits av, men för den äldre tror jag att det gör stor skillnad i upplevelsen av att ta emot hjälpen. Att inledningsvis ställa en fråga till den äldre hur det 121

Ulrika Löf är och hur den mår, att kanske till och med sätta sig ner en minut innan man tar tag i sina arbetsuppgifter tror jag är något som skapar ett lugn och som gör att den äldre känner sig sedd och att besöket upplevs som mindre stressigt. Många äldre jag möter är oroliga för personalen: de vågar inte be om extra småsaker för att de tycker så synd om den stressade personalen.

Makarna utan insatser För att belysa betydelsen av förtroende vill jag berätta om ett fall som handlar om ett par där maken har en demenssjukdom. För cirka två år sedan etablerades en kontakt för att hustrun inte längre orkade med sin sjuke make. Han hade helt slutat att följa med ut på promenader, och hustrun lyckades inte få med honom till vare sig läkarbesök eller frisören. Det var också mycket svårt att få honom att sköta sin hygien. Han var passiv, vilade mycket, tittade på tv och läste tidningar. Att se sin make så förändrad hade gjort att hustrun inte längre kände att hon orkade leva tillsammans med honom.

Under de två år som gått sedan vårt första möte har vi haft regelbunden kontakt med några månaders mellanrum, antingen via telefon eller i deras hem. Vi har provat hemtjänst och avlösning i hemmet för att avlasta hustrun, och även korttidsboende för avlastning har beviljats men aldrig kunnat genomföras. Trots att inget av detta har fungerat för makarna har hustrun valt att fortsätta stötta och vårda sin make i hemmet. Jag tror att det till stor del beror på att hon känner sig sedd och får stöd och bekräftelse i att hon inte är ensam i sin situation. Hon har byggt upp ett förtroende för mig som handläggare och vet att hon alltid är välkommen att höra av sig – vi brukar prata på telefon om hur sista tiden har varit och hur hon mår i hela sin situation. Men hon känner också att kommunen försöker att stötta henne genom att bevilja insatser (även om själva insatserna inte fungerar så bra). Det är nog det som har fått henne att fortsätta kämpa på: att hon känner sig sedd, att hon har någon att kontakta och bolla sin situation med och att hon ser att samhället försöker att stötta henne.

Avslutande reflektioner I detta kapitel har jag velat ge dig som läsare en kort inblick i mina erfarenheter som biståndshandläggare inom äldreomsorg. Det jag hoppas att du tar med dig efter att ha läst texten är att det är viktigt att etablera förtroenden i stort och smått – alltifrån hur jag som biståndshandläggare väljer 122

8. Betydelsen av förtroenden att röra mig i den äldres bostad till att jag finns på telefon för att rådgöra när den äldre är i behov av stöd. Alla dessa delar kan upplevas som små, men de gör att förtroende och tillit byggs och ett gott samarbete främjas.

Det är möjligt att finnas där för den äldre utan att för den sakens skull bli någon extra kurator. Det handlar om att vara tillgänglig med råd om vart man vänder sig, utan att bli för indragen och personligt engagerad. Det är en konst, men också en angenäm utmaning där man kan göra stor nytta för den enskilde. Kuratorssamtalen överlåter jag i stället till dem som är experter på det.

Reflektion och diskussion 1. Fundera över vad kontakt med biståndshandläggare kan betyda för enskilda utifrån begreppen trygghet och tillit.

2. Vad kan en förtroendefull relation till en biståndshandläggare ha för betydelse för människor som söker hjälp? Vad skulle vara viktigt för dig för att du skulle kunna känna förtroende?

123

12 Viktiga frågor inför framtiden Magdalena Elmersjö, Sara Hultqvist & Stina Johansson

I kapitel 1 konstaterade vi att covid-19-pandemins akuta påfrestningar blixtbelyste nödvändigheten av förändring och förstärkning av en sedan decennier hårt belastad äldreomsorg. Boken har gett många exempel på svagheter, men också exempel på goda initiativ ute i verksamheterna. Äldreomsorgen utreddes av Coronakommissionen (SOU 2020:80), men vi anser att det bara är en början, och framför allt är vi angelägna om att samtalet inte stannar upp.

I detta sista kapitel ska vi ta upp frågor som dröjer sig kvar. Det är frågor om lagstiftningens anpassning till äldres behov, men också om arbetets organisering. Behövs särlagstiftning eftersom satsningar på äldreomsorgen ofta har fått stå tillbaka när budgeten ska beslutas? Vari består egentligen professionalitet när det kommer till det särskilda uppdrag som åligger biståndshandläggare i äldreomsorgen? Det här är frågor som i allra högsta grad hänger samman med utbildningarnas ansvar för att studenterna har relevant kunskap för den verksamhet som de ska arbeta i – och förhoppningsvis förstärka och förbättra. I bokens kapitel framgår att det handlar mycket om att på arbetsplatsen dels stå upp för egen kunskap, dels kunna arbeta interprofessionellt. Det gäller att i de hjälpredor som används fånga upp livsstilsförändringar i förhållande till exempelvis äldres aktivitetsmönster och moderna könsroller. Detta är en angelägenhet för såväl politiska partier som föreningsverksamhet, och här behöver äldreomsorgens personal bli en samtalspart.

I det följande ska vi ge några exempel på frågor som behöver penetreras mer, såväl i lagstiftning som i forskning och utbildning.

Socialarbetare eller administratör?

Nidbilden av handläggarna som bara har ett mål – att spara på kommunens och skattebetalarnas pengar – har inte framträtt i den här boken.

177

Magdalena Elmersjö, Sara Hultqvist & Stina Johansson I bidragen har biståndshandläggarna i stället lokaliserat problem som det är svårt att hitta enkla lösningar på. Dagens infrastruktur medger inte ett professionellt förhållningssätt fullt ut. I praktikernas kapitel kan vi se att det behövs en tydligare diskussion om riktlinjernas sociala konsekvenser, och det saknas också ett gemensamt fackspråk som är tvärvetenskapligt för att formulera insatser som är rimliga ur ett socialt perspektiv. I våra diskussioner med praktiker har vi förstått att många är benägna att göra avsteg från riktlinjer i enskilda fall, något som också har stöd bland ledande professionsforskare (Evetts 2011), medan andra tycker att riktlinjerna är till stor hjälp i arbetet med rättssäkerhet i beslutsfattandet. Diskussionen om detta är angelägen, och ska inte behöva fastna i slutna kommunala rum. Och framför allt ska inte biståndshandläggarna ensamma driva den frågan – den behöver lyftas nationellt och i forskningen. Det finns också anledning att hämta inspiration från diskrimineringslagen, som i nuläget endast gäller för diskriminering i arbetslivet.

Den fråga som nämndes inledningsvis, om att arbeta inom kommunens budgetramar, kvarstår. Den argumentation vi driver boken igenom är tänkt att bidra till att konkretisera vad en kunskapsbaserad syn på omsorgens sociala kvalitet kan innebära. Om vi ser de olika former handläggaryrket kan anta som en skala, där ytterligheterna förenklat kan beskrivas som socialarbetare i ena änden och administratör i den andra, så efterfrågar vi en utveckling där yrket mer och mer närmar sig socialarbetarrollen. Konsekvenserna skulle på sikt kunna leda till ändringar i rådande sociallagstiftning så att socialtjänstlagen (SoL) synkroniseras med andra gällande lagar, som hälso- och sjukvårdslagen och arbetsmiljölagen. Också SoL i jämförelse med LSS-lagstiftningen (lagen om stöd och service till vissa funktions­ hindrade) ingår i en sådan modernisering.

Förstärkning av skyddet för personalen Äldreomsorgen är till för de äldre, men det går inte att blunda för att omsorgen om personalen också är nödvändig. Ett hem kan vara en farlig plats att vistas i också för dem. I flera kapitel beskrivs till exempel våld i nära relationer, något som kan bli ett hot mot personalen. Ibland kolliderar även verkställandet av ett uppdrag med arbetsmiljölagen, som i Lannelds kapitel 10 där ett privat hem blev en alltför farlig arbetsplats för vårdpersonalen.

Men samhällets ansvar upphör inte på grund av det, utan SoL gäller.

Arbetsmiljölagen är relevant då det är viktigt att kunna bygga upp en stabil medarbetarstab, något som förutsätter en bra arbetsmiljö. Dålig ar178

12. Viktiga frågor inför framtiden betsmiljö är en anledning till den höga personalomsättningen inom äldre­ omsorgen. Mellan 2017 och 2019 genomförde Arbetsmiljöverket (2021) en nationell planerad granskning som visade på stora brister i arbetsmiljön.

Om äldreomsorgen ska bli ett arbetsområde som kan konkurrera med andra delar av socialtjänsten om personal så bör alltså arbetsmiljölagstiftningen ses över.

Professionalisering och utbildningsfrågan Som antologins olika kapitel visar krävs en bred arsenal av kunskaper för att som välfärdsprofessionell kunna möta äldres behov inom den kvalificerade verksamhet äldreomsorgen är. Handläggaren måste ständigt fatta beslut som griper in i enskilda personers liv, inte bara för dem som söker bistånd.

Detta kräver kunskap och det kräver samhällets stöd på olika plan för att arbetet ska kunna genomföras professionellt. Samtidigt kräver de alltmer medicinskt orienterade behoven specialistkompetenser som långtifrån alla handläggare har. Den argumentation vi för om äldreomsorgens professionalisering banar väg för nya konstellationer av yrken och en yrkeskunskap som går utöver den traditionella. Vi talar om så kallade hybridyrken, som både kan innebära att man förenar olika typer av yrkeskunskap och utvecklar ny för att fylla i de mellanrum som uppstått eller som uppstår. För att kunna rekrytera och behålla kvalificerade personer behöver även SoL stärkas i förhållande till hälso- och sjukvårdslagen, LSS och arbetsmiljö­ lagen. Socionomutbildningen är likaså i behov av att stärkas kunskapsmässigt i förhållande till dessa lagrum och i förhållande till hur lagarna tolkas och praktiseras.

Det vanligaste är att handläggare inom äldreomsorg har en socionomutbildning, vilket är en generalistutbildning. Med en generalistutbildning krävs att arbetsgivarna i nästa steg står för att rusta med den arbetsspecifika kompetensen, där en gedigen introduktion och kontinuerlig fortbildning är nödvändiga villkor. Tyvärr är detta långt ifrån praxis, och många socionomer möter människors behov och utsattheter med bristande förutsättningar för ett professionellt arbetssätt. Vi har sett exempel på situationer med frustration och vi har sett exempel på öppningar mot bättre lösningar.

Till det senare hör teamarbetet inom ramen för en klar ledningsstruktur, där biståndshandläggaren fått utökade befogenheter. Dit kan också räknas olika former av alternativ till den minutövervakning som skapat stress och bristande engagemang i många kommuner. Olika typer av vidareutbildningar och möjligheter till forskarutbildning ska också nämnas. Allt detta 179

Socialt arbete i äldreomsorg Professionell handläggning i teori och praktik Magdalena Elmersjö, Sara Hultqvist & Stina Johansson (red.)

Biståndshandläggaren har en unik position i välfärdssystemet. Det är bistånds­ handläggaren som beviljar eller avslår ansökan om äldreomsorg. Så betraktat är hen grindvakten, eller för den delen entrévärden, till äldreomsorgen.

Den här boken ger en sammanflätad berättelse om biståndshandläggning i äldreomsorgen. Här placeras biståndshandläggaren i ett socialt och historiskt sammanhang, och biståndshandläggarens centrala roll och funktion i svensk välfärd synliggörs. Författarna diskuterar både framväxten av yrkeskategorin och samtida utvecklingstendenser. Detta betraktas ur såväl forskarens som praktikerns perspektiv, vilket leder till en problematisering av yrkesrollen från olika utsiktspunkter.

Innehållet är verksamhetsnära. Forskare möter med sin kunskap praktikers erfarenheter i specifika fall som åskådliggör problemen med kolliderande lagstiftning och en organisation som inte alltid är förberedd på den proble­ matik den ställs inför. Kapitlen belyser komplexiteten i ett yrke där många socionomer redan arbetar, och fler kommer ansluta till i framtiden – givet den demografiska utvecklingen där fler och fler blir äldre och äldre.

Magdalena Elmersjö är socionom, lektor och docent i socialt arbete på Södertörns högskola. Sara Hultqvist är socionom och lektor i socialt arbete. Stina Johansson är professor emerita i socialt arbete vid Umeå universitet.

9 789151 109428