9789147141913

UNDER REDAKTION AV MAGNUS SIMRÉN, ANNIKA BERGQUIST, ROLF HULTCRANTZ, PONTUS KARLING, STEFAN LINDGREN OCH PER STÅL

Gastroenterologi och hepatologi

Gastroenterologi och hepatologi

Andra upplagan

Under redaktion av Magnus Simrén, Annika Bergquist, Rolf Hultcrantz, Pontus Karling, Stefan Lindgren och Per Stål

ISBN 978-91-47-14191-3

© 2022 Magnus Simrén, Annika Bergquist, Rolf Hultcrantz, Pontus Karling, Stefan Lindgren, Per Stål och Liber AB

Förläggare: Kristina Iritz Hedberg

Projektledare: Annika Sandström

Redaktör: Birgitta Wahlman Laurell

Formgivning: Nette Lövgren

Omslagsbild: Nette Lövgren

Gudbrand

Där inte annat anges har fotografierna tillhandahållits av kapitelförfattarena.

Upphovsrätten till samtliga bidrag i denna produkt tillkommer rättighetshavarna. Liber AB har bett om tillstånd att få använda de skyddade bidragen. Eventuellt anspråk för enskilt upphovsrättsligt skyddat bidrag kan ställas till rattigheter@liber.se.

Andra upplagan

1

Repro: Exakta Print AB

Tryck: People Printing, Kina 2022

KOPIERINGSFÖRBUD

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUSavtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUSavtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm

Kundservice tfn 08-690 90 00

kundservice.liber@liber.se

www.liber.se

Författare

Hasse Abrahamsson, professor emeritus, Göteborgs universitet, Göteborg

Lars Agréus, professor emeritus, distriktsläkare, Centrum för allmänmedicin, Karolinska institutet, Stockholm; Öregrunds vårdcentral, Öregrund

Gunilla Ajne, docent, överläkare, Medicinsk enhet Graviditet och förlossning, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Soo Aleman, docent, överläkare, Medicinsk enhet Infektionssjukdomar, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Sven Almer, professor, överläkare, Sektion Mag–tarmsjukdomar, Medicinsk enhet Gastro–hud–reuma, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Lars-Magnus Andersson, docent, överläkare, Infektion, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg

Åke Andrén-Sandberg, professor emeritus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Eva Angenete, professor, överläkare, Kirurgi, område 2, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

William Bennet, docent, universitetssjukhusöverläkare, Transplantationscentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset/ Sahlgrenska, Göteborg

Annika Bergquist, adjungerad professor, överläkare, Medicinsk enhet Övre buk, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Jan Björk, med. dr, överläkare, IBD Mag- och tarmmottagningen, Medicinsk enhet Gastro–hud–reuma, Karolinska universitetssjukhuset Solna, Stockholm

Einar S. Björnsson, professor, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Landspítali universitetssjukhus; Medicinska fakulteten, Islands universitet, Reykjavík, Island

Helgi K. Björnsson, med. dr, läkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg

Mogens Bove, docent, överläkare, ÖNH-/käkkirurgiska kliniken, NU-sjukvården, Trollhättan

Lars Börjesson, professor, överläkare, Kirurgkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg

Maria Castedal, docent, universitetssjukhusöverläkare, Transplantationscentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset/ Sahlgrenska, Göteborg

Anders Ekbom, professor, Institutionen för medicin Solna, Karolinska institutet, Stockholm

Mattias Ekstedt, biträdande professor, överläkare, Institutionen för medicin, hälsa och vård, Linköpings universitet; Mag–tarmmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping

Poya Ghorbani, med. dr, överläkare, Medicinsk enhet Övre buk, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm

Jonas Halfvarson, professor, överläkare, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet; Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Universitetssjukhuset Örebro

Erik Haraldsson, med. dr, överläkare, Kirurgkliniken, Skaraborgs sjukhus, Skövde

Charlotte Hedin, specialistläkare, Sektion Mag–tarmsjukdomar, Medicinsk enhet Gastro–hud–reuma, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Per M. Hellström, professor, överläkare, specialmedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Rolf Hultcrantz, professor, Institutionen för medicin Solna, Karolinska institutet, Stockholm

Bengt Isaksson, professor och överläkare, Verksamhetsområde Kirurgi, Uppsala universitet; Akademiska sjukhuset, Uppsala

Jan Johansson, professor, överläkare, Kirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus Lund

Axel Josefsson, med. dr, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg

Pontus Karling, docent, överläkare, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet; Medicincentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Stergios Kechagias, professor, överläkare, Mag–tarmmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping

Anders Kilander, docent, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg

Gudjón Kristjánsson, med. dr, överläkare, Medicinkliniken, Sjukhuset i Akureyri, Island

Helen Larsson, med. dr, överläkare, öron–näsa–hals, NU-sjukvården, Trollhättan

Stefan Lindgren, professor, överläkare, Lunds universitet; Sektionen för gastroenterologi, Skånes universitetssjukhus Malmö

Gudrun Lindmark, professor, överläkare, Kirurgkliniken, Kolorektalsektionen, Helsingborgs lasarett

Jonas F. Ludvigsson, professor, Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik; Barnkliniken, Universitetssjukhuset Örebro

Lars Lundell, professor emeritus, Karolinska Institutet, Stockholm

J-Matthias Löhr, professor, överläkare, Medicinsk enhet Övre buk, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm

Hanns-Ulrich Marschall, professor, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg

Ghazaleh Mohammadian, specialistläkare, Medicinsk enhet Gastro–hud–reuma, Tema In ammation och åldrande, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Nima Mottacki, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg

Andreas Münch, docent, överläkare, Mag–tarmkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping

Emma Nilsson, med. dr, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Skånes universitetssjukhus Lund

Bodil Ohlsson, professor, överläkare, Lunds universitet, Verksamhetsområde Akutsjukvård och internmedicin, Skånes universitetssjukhus Malmö

Hanne Prytz, docent, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Lunds universitet, Skånes universitetssjukhus

Rupesh Rajani, med. dr, överläkare, Medicinsk enhet Övre buk, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm

Sara Regnér, universitetslektor, överläkare, Lunds universitet; Verksamhetsområde Kirurgi och gastroenterologi, Sektionen för akutkirurgi, Skånes universitetssjukhus Malmö

Magnus Simrén, professor, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg

Klas Sjöberg, adjungerad professor, överläkare, Lunds universitet; Sektionen för gastroenterologi, Skånes universitetssjukhus Malmö

Jessica Sjölund, ST-läkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg

Annika Sjövall, docent, överläkare, Kolorektalsektionen, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Christer Staël von Holstein, docent, Institutionen för kliniska vetenskaper (IKVL), Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Per-Ove Stotzer, docent, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg

Magnus Ström, överläkare, Mag–tarmkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping

Per Stål, adjungerad professor, överläkare, Medicinsk enhet Övre buk, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm

Ole B. Suhr, professor, överläkare, Gastroenheten, Medicinkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Bo Svenungsson, docent, överläkare, Smittskydd Stockholm

Emma Sverdén, med. dr, överläkare, Sektionen för övre gastro- och bukväggskirurgi, Södersjukhuset AB; Karolinska institutet, Stockholm

Peter Thelin Schmidt, professor, överläkare, Institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet; Akademiska sjukhuset, Uppsala

Stine Störsrud, med. dr, överdietist, Specialistmedicin, Klinisk nutrition, Sahlgrenska universitetssjukhuset/ Sahlgrenska, Göteborg

Navkiran Thind Tornkvist, doktorand, ST-läkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg

Eva Tiensuu Janson, pprofessor, överläkare, onkologisk endokrinologi, Uppsala universitet; Akademiska sjukhuset, Uppsala

Curt Tysk, professor, överläkare, Sektionen för gastroenterologi, Medicinkliniken, Universitetssjukhuset Örebro

Hans Törnblom, docent, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg

Kjell-Arne Ung, docent, överläkare, Carlanderska sjukhuset, Göteborg

Jonas Varkey, med. dr, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg

Miroslav Vujasinovic, docent, överläkare, Medicinsk enhet Övre buk, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Staffan Wahlin, docent, överläkare, Medicinsk enhet Övre buk, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Susanna Walter, adjungerad professor, överläkare, Mag–tarmmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping

Ola Weiland, senior professor, överläkare, Karolinska institutet; Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Jeff Wennerlund, överläkare, Kirurgiskt centrum Södra Lappland, Lycksele lasarett

Jonas Wixner, med. dr, överläkare, Gastrosektionen, Medicincentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Innehåll

Förord 10

Epidemiologi 12

Jonas F Ludvigsson, Anders Ekbom

Klinisk presentation och handläggning

1. Dysfagi 19

Pontus Karling

2. Illamående och kräkning 25

Magnus Simrén

3. Dyspepsi 30

Magnus Simrén, Lars Agréus

4. Buksmärta 34

Hans Törnblom, Annika Bergquist

5. Viktnedgång 37

Pontus Karling, Rolf Hultcrantz

6. Ökat bukomfång 41

Pontus Karling, Per Stål

7. Gastrointestinal blödning 47

Stefan Lindgren

8. Bedömning av patienter med förhöjda leverprover 54

Stergios Kechagias, Stefan Lindgren

9. Diarré 63

Pontus Karling

10. Förstoppning 70

Magnus Simrén

Funktionella mag–tarmsjukdomar

11. Generella aspekter 77

Jessica Sjölund, Magnus Simrén

12. Funktionella esofagussjukdomar 82

Magnus Simrén

13. Funktionella gastroduodenala sjukdomar 96

Ghazaleh Mohammadian, Lars Agréus

14. Funktionella tarmsjukdomar 106

Navkiran Thind Tornkvist, Hans Törnblom

15. Funktionella anorektala sjukdomar 127

Susanna Walter

Övre gastrointestinala sjukdomar

16. Gastroesofageal refluxsjukdom 137

Axel Josefsson, Lars Lundell

17. Andra esofagussjukdomar 154

HelEn Larsson, Mogens Bove

18. Gastrit, duodenit och ulkus 165

Emma Sverdén, Per M. Hellström

19. Motilitetsstörningar i esofagus och ventrikel 187

Axel Josefsson, Magnus Simrén, Hasse Abrahamsson

20. Esofaguscancer och ventrikelcancer 202

Jan Johansson

21. Akut övre gastrointestinal blödning 217

Peter Thelin Schmidt, Christer Staël von Holstein

Malabsorptionstillstånd, födoämnesöverkänslighet och nutrition

22. Malabsorptionssjukdomar – en översikt 241

Pontus Karling, Ole Suhr

23. Födoämnesöverkänslighet 249

Stine Störsrud, Gudjon Kristjansson

24. Kolhydratintoleranser 263

Bodil Ohlsson

25. Celiaki och tunntarmslymfom 270

Klas Sjöberg, Magnus Ström

26. Gallsaltsdiarré 280

Nima Mottacki, Kjell-Arne Ung

27. Andra malabsorptionstillstånd 286

Klas Sjöberg, Magnus Ström, anders kilander

28. Nutrition, malnutrition och tarmsvikt 300

Jonas Varkey

29. Bariatrisk kirurgi 315

Jeff Wennerlund

Inflammatorisk tarmsjukdom

Introduktion 323

Charlotte Hedin, Jonas Halfvarson, Stefan Lindgren

30. Inflammatorisk tarmsjukdom 325

Jonas Halfvarson, Charlotte Hedin, Stefan Lindgren, Robert Löfberg

31. Mikroskopisk kolit 382

Andreas Münch, Curt Tysk

Andra sjukdomar i tunntarm och tjocktarm

32. Motilitetsstörningar i tunntarm och tjocktarm 393

Hans Törnblom

33. Infektiösa enteriter 405

Lars-Magnus Andersson, Bo Svenungsson

34. Divertikulos och divertikulit 415

Eva Angenete, Peter Thelin Schmidt, gudrun lindmark

35. Gastrointestinal blödning av oklar orsak 420

Per-Ove Stotzer

36. Neuroendokrina buktumörer 427

Eva Tiensuu Janson

37. Ärftliga gastrointestinala cancersyndrom 439

Jan Björk

38. Neoplastiska kolorektala sjukdomar 448

Annika Sjövall, rolf Hultcrantz, Gudrun Lindmark

39. Anorektala sjukdomar 461

Lars Börjesson

40. Gastrointestinala komplikationer till andra sjukdomar 473

Jonas Wixner, Ole B Suhr

Pankreassjukdomar

41. Akut pankreatit 483

Sara Regnér, Åke Andrén-Sandberg, J-Matthias Löhr

42. Kronisk pankreatit 493

Miroslav Vujasinovic, J-Matthias Löhr

43. IgG4-relaterade gastrointestinala sjukdomar 501

Miroslav Vujasinovic, J-Matthias Löhr

44. Pankreascancer 507

Poya Ghorbani, J-Matthias Löhr, Åke Andrén-Sandberg

Lever- och gallvägssjukdomar

45. Alkoholrelaterad leversjukdom 521

Mattias Ekstedt, Rolf Hultcrantz

46. Icke-alkoholorsakad fettleversjukdom 533

Stergios Kechagias

47. Virala hepatiter 542

Soo Aleman, Ola Weiland

48. Autoimmuna leversjukdomar 556

Annika Bergquist

49. Gallstenssjukdom 584

Erik Haraldsson, Hanns-Ulrich Marschall

50. Toxiska och läkemedelsutlösta leversjukdomar 593

Helgi K. Björnsson, Einar S. Björnsson

51. Metabola leversjukdomar 602

Per Stål, Staffan Wahlin, Rolf Hultcrantz

52. Cirkulatoriska leversjukdomar 617

Rupesh Rajani, Sven Almer

53. Akut leversvikt 638

Staffan Wahlin, Einar Björnsson

54. Levercirros – patofysiologi 646

Per Stål, Rolf Hultcrantz

55. Levercirros och dess kliniska manifestationer 653

Emma Nilsson, Hanne Prytz, Per Stål

56. Levertumörer 680

Per Stål, Bengt Isaksson

57. Levertransplantation 697

William Bennet, Maria Castedal

58. Leversjukdom och graviditet 720

Gunilla Ajne, Hanns-Ulrich Marschall

Register 729

Förord

Medicinsk gastroenterologi och hepatologi är en av subspecialiteterna inom det internmedicinska fältet, med stora beröringspunkter till olika kirurgiska specialiteter och allmänmedicin. Den första upplagan av läroboken Gastroenterologi och hepatologi gavs ut  och den ges nu ut i en uppdaterad version.

Gastroenterologiska sjukdomar är mycket vanliga i samhället och era av sjukdomarna som diskuteras i denna bok kan hänföras till gruppen folksjukdomar. Läkare inom alla specialiteter träffar o a patienter med olika gastroenterologiska och hepatologiska sjukdomar, även om de esta patienter med dessa sjukdomar sköts av läkare inom gastroenterologi och hepatologi, internmedicin, kirurgi eller allmänmedicin.

Boken riktar sig framför allt till läkare som genomgår sin specialistutbildning i gastroenterologi och hepatologi och internmedicin i Sverige och Norden, specialister i olika internmedicinska specialiteter, kirurgi, allmänmedicin samt sjuksköterskor med intresse för området. Boken är också en lämplig uppslagsbok för läkarstudenter, AT- och BT-läkare samt för läkare under specialistutbildning inom någon av de angränsande specialiteterna.

Gastroenterologi och hepatologi har utvecklats enormt de senaste decennierna, vilket medfört att situationen för våra patienter förbättrats på många sätt och vår kliniska vardag har förändrats. Som exempel kan nämnas handläggning av patienter med magsårssjukdom, där upptäckten av Helicobacter Pylori gjorde att behandlingsfokus kunde ski as från långvarig eller återkommande syrahämmande behandling och i många fall stympande kirurgisk behandling, till botande behandling med en kort kur med två antibiotikasorter och syrahämning. Ett annat framgångsrikt exempel är kronisk hepatit C där nu huvuddelen av patienterna kan botas, vilket tidigare sällan var möjligt. Båda dessa framsteg har också välförtjänt belönats med

Nobelpriset i fysiologi eller medicin. Vidare har vi nu tillgång till er och mer e ektiva behandlingsformer för många av de sjukdomar som vi handlägger, såsom de in ammatoriska tarmsjukdomarna, olika kroniska leversjukdomar samt den stora gruppen av patienter med funktionella mag–tarmsjukdomar. Vi är också i en period där screening och övervakning för att upptäcka cancersjukdomar tidigare och därmed förbättra prognosen blir allt vanligare och en betydande del av vår kliniska vardag. Den höga forskningsaktiviteten inom fältet gör också att vi kan förutspå liknande förbättringar och förändringar även inom den nära framtiden, till gagn för våra patienter.

Varför behövs det då en svensk lärobok inom detta område? Information om sjukdomarna inom området gastroenterologi och hepatologi saknas sannerligen inte. Det nns stora internationella läroböcker och mängder av information, inklusive information via olika internetbaserade kunskapskällor. Vi anser dock att gastroenterologi och hepatologi, inklusive pankreassjukdomar, behöver belysas av lokala experter som arbetar under svenska förhållanden med patienter som lever i Sverige. Vårt arbetssätt skiljer sig på många vis från det utomlands, dels genom att sjukvården delvis är annorlunda organiserad, dels på grund av samhällsrelaterade skillnader av betydelse för hur symtom, sjukdomar och dess inverkan på det dagliga livet kan skilja sig åt mellan länder.

Idén till den här boken kom initialt från Rolf Hultcrantz, som var huvudredaktör för den första upplagan. För föreliggande upplaga står undertecknad för huvudredaktörskapet och redaktionsgruppen har i övrigt bestått av Annika Bergquist, Rolf Hultcrantz, Pontus Karling, Stefan Lindgren och Per Stål. Vi har försökt skapa en bok som är tydlig och lätt att använda med en naturlig kapitelindelning, där kapitlen är uppbyggda på likartat sätt med

återkommande rubriker, till exempel epidemiologi, diagnostik, behandling och prognos. Arbetet med denna uppdaterade version har utgått från de kapitel som ingick i den första upplagan. I de fall där författaren fortfarande är kliniskt aktiv har förfrågan om att uppdatera det be ntliga kapitlet gått till ursprungsförfattaren. För kapitel där den tidigare författaren inte längre är kliniskt aktiv har vi tillfrågat en ny författare, som är kliniskt aktiv inom området, att uppdatera be ntligt kapitel, o a tillsammans med den tidigare författaren. Den tidigare författaren står kvar som medförfattare, e ersom uppdateringen bygger på det ursprungliga kapitlet. Målet har också varit att föryngra författargruppen. Till vår stora glädje har i stort sett alla tillfrågade författare tackat ja till att delta i arbetet med boken. Det har gjort att vi kunnat skapa en bok som är skriven av några av de läkare som såväl akademiskt som kliniskt kan området bäst i landet, och även i många fall anses internationellt ledande.

I vårt arbete har vi ha stor nytta av den erfarenhet och kompetens som nns hos Liber och jag vill framhålla det viktiga stöd vi fått från Kristina Iritz Hedberg. Vi har också fått stort stöd under det

redaktionella arbetet av Christina Brynolfsson och Brigitta Wahlman Laurell.

I slutfasen av färdigställandet av denna uppdaterade upplaga av den svenska läroboken i gastroenterologi och hepatologi nåddes vi av det sorgliga beskedet att Rolf Hultcrantz gått bort e er en tids sjukdom. Rolf har för oss alla varit en nära vän och förebild, och har betytt enormt mycket för svensk gastroenterologi och hepatologi. Vi är ledsna över att Rolf inte ck se slutresultatet av den bok han initierat och enträget jobbat för att få till stånd en uppdaterad upplaga av. Vi känner ändå glädje över att kunna föra Rolfs gärning vidare genom att förvalta hans idé om en bra svensk lärobok inom gastroenterologi och kan med stolthet uttrycka att vi har producerat en omfattande lärobok tillsammans med en stor rad svenska experter inom gastroenterologi och hepatologi.

Å redaktionsgruppens vägnar önskar jag dig som läsare trevlig läsning som ger ökad kunskap om detta fascinerande område inom medicinen.

Magnus Simrén Göteborg, september 2022

Dysfagi

Pontus Karling

Granskat av Katarina Olofsson, adjungerad professor vid Umeå universitet och överläkare på ÖNH-kliniken, Norrlands universitetssjukhus

SAMMANFATTNING

■ Dysfagi indelas i orofaryngeal dysfagi och esofageal dysfagi.

■ Föreligger misstanke om orofaryngeal dysfagi utreds patienten av öron-, näs- och halsläkare.

■ Föreligger misstanke om esofageal dysfagi utreds patienten i första hand med gastroskopi.

■ De vanligaste fynden vid gastroskopiundersökningen hos patienter som söker för dysfagi är esofagusstriktur och fynd relaterade till gastroesofageal refluxsjukdom.

■ Dysfagi är vanligt förekommande hos äldre, särskilt hos de som bor på särskilt boende, och kan bidra till malnutrition.

FALLBESKRIVNING

Presentation

Simon, 21 år, söker för tilltagande besvär med smärta nere i bröstregionen vid sväljning. Det känns som att ”maten fastnar mitt i bröstet”. Tidigare har Simon diagnostiserats för pollenallergi och astma. Han förnekar sura uppstötningar och halsbränna. Han har hållit sin vikt och har i övrigt god aptit.

Diagnostik

På grund av sväljningsbesvären remitteras han för en gastroskopi. Vid gastroskopi ser man längsgående fåror och ringbildningar (trakealisation) i esofagus men i övrigt är gastroskopin normal. Biopsier tas från esofagus som är något lättblödande. PAD från biopsierna visar rikligt med intraepiteliala eosinofiler.

Behandling

Simon får veta att han sannolikt har eosinofil esofagit och får ett recept på en behandlingsomgång med protonpumpshämmare. Vid kontakt fyra veckor senare uppger Simon förbättring, men han har fortsatt ett visst obehag vid sväljning. Simon får då som tillägg behandling med ett budesonidpreparat. Vid kontakt åtta veckor senare mår han helt bra.

Normal sväljning

Sväljning kan indelas i fyra olika delar, pre-oral fas (tallrik till mun), oral fas (mun), faryngeal fas (svalg) och esofageal fas (matstrupe). Dysfagi som berör oral och faryngeal fas benämns orofaryngeal dysfagi. I den orala fasen hanteras maten volontärt i munhålan tillsammans med saliven. Läpparnas sammanslutning skapar ett undertryck i munnen som underlättar transport av mat mot svalget. Den orala fasen är beroende av sensoriska–motoriska reexbågen, vilket innebär att a erenta nervbanor från munhålan, som stimuleras av känsel, tryck, beröring samt temperatur, ger signaler till hjärna och hjärnstam. När tuggan passerar främre gombågen övergår oral fas i faryngeal fas. Det innebär att struphuvudet (larynx) höjs och struplocket (epiglottis) faller över lu strupen, samtidigt som tungan börjar sin tillbakarörelse framåt. Detta samspel är viktigt i sväljningen för att undvika felsväljning ned i lu strupen. Hjärnan och hjärnstammen tolkar signalerna från munhålan och förmedlar sedan e erenta nervsignaler till svalgmuskulaturen. Den faryngeala fasen är re exstyrd.

I den esofageala fasen aktiveras den längsgående muskulaturen i matstrupen så att esofagus bildar ett styvt rör. Vid initiering av sväljning sker relaxation av både den övre och den nedre esofaguss nktern och dessutom hämmas en eventuell pågående esofaguskontraktion. Detta följs sedan av en sekventiell eller peristaltisk kontraktion som leder ned födan till magsäcken, vilket hos en frisk person tar – sekunder (snabbare för vätska). Innerveringen av skelett och glattmuskulatur i esofagus styrs från ambiguus-kärnan och från dorsala vaguskärnan i hjärnstammen, medan innervation från solitariuskärnan styr den orofaryngela delen av sväljningen. Den lokala kontrollen sker via det myenteriska plexat som är beläget mellan det cirkulära och longitudinella muskellagret i esofagus och som innehåller excitatoriska neuron (som frisläpper acetylkolin och substans P) och inhibitoriska neuron (som frisläpper kväveoxid och vasoaktiv intestinal peptid). Att det uppstår en distension av esofagus är viktigt för att trigga den peristaltiska vågen i esofagus. Amplituden på peristaltikvågen blir högre i upprätt position jämfört med i liggande. Under peristaltikvågen

kortas esofagus och ly er den nedre esofaguss nktern (LES) cirka – cm och skapar ett ”fysiologiskt hiatusbråck” vilket har visat sig underlätta relaxationen av LES.

Definition av dysfagi

Dysfagi de nieras som svårigheter att svälja föda och vätska, vilket resulterar i fördröjning i transit av intagen vätska och föda ned till magsäcken. Vanligtvis delas dysfagi upp i orofaryngeal dysfagi och esofageal dysfagi. Vid orofaryngeal dysfagi är orsaken till sväljningsproblemen en störning i den orofaryngeala fasen av sväljningen, medan orsaken vid esofagal dysfagi är patologi i esofagus. Dysfagi kan även vara ett symtom vid reumatologiska sjukdomar samt vara en läkemedelsbiverkan (tabell .). Läkemedelorsakad dysfagi betingas främst av muntorrhet, som i sin tur påverkar normal oran i mun och svalg med ökad risk för till exempel svampinfektioner. Står dessutom patienten på immunsuppressiva läkemedel bidrar det också till en ökad risk för svampinfektioner. Läkemedel kan också påverka mekaniskt och ger erosioner och in ammation i slemhinnan (NSAID och bisfosfonater).

Orofaryngeal dysfagi

Orofaryngeal dysfagi innebär svårigheter att transportera födan och vätska från munhåla ned genom svalget mot matstrupen. Orofaryngeal dysfagi orsakas vanligen av neuromuskulära sjukdomar men kan också bero på anatomiska orsaker. Exempel på neurologiska orsaker är stroke, Parkinsons sjukdom, multipel skleros, amyotro sk lateral skleros (ALS), ryggmärgslesioner, tumörer i CNS, botulism samt degenerativa CNS-sjukdomar. Exempel på muskulära sjukdomar är myasthenia gravis, polymyosit och muskeldystro . Anatomiska orsaker är faktorer med yttre mekanisk påverkan på övre esofagus som ger sväljningssvårigheter. Exempel på sjukdomar som kan ge yttre mekanisk påverkan på sväljningsprocessen är struma, abscesser, tumörer, stora torakala aortaaneurysm och diskbråck i halsryggen inklusive fusion. Anatomiska faktorer lokaliserade till svalg och matstrupe som ger orofaryngeal dysfagi är

TABELL 1.1

Möjliga orsaker till dysfagi.

ORSAKER TILL DYSFAGI

Orofaryngeal Neurologisk sjukdom

Stroke. Parkinsons sjukdom. Demenssjukdomar. Cerbral pares. Multipel skleros. Amyotrofisk lateral Skleros. Tumör i CNS. Skador eller degeneration i halsryggen.

Muskulär sjukdom

Dystrophia myotonica. Polymyosit. Myasthenia gravis.

Anatomisk orsak

Zenker (hypofarynx)-divertikel. Striktur. Struma. Torakalt aortaaneurysm. Tumör. Abscess. Postoperativ (efter halsryggkirurgi). Post-extubation (efter IVA-vård). Svampinfektioner i munhåla och svalg.

Esofageal Mekanisk

Schatzkis ring. Esofagusstriktur. Esofaguscancer. Eosinofil esofagit. Främmande kropp (föda). Crohns sjukdom. Plummer–Vinson. Lichen planus.

Motilitetsstörning

Akalasi. Diffus esofagusspasm. Hyperkontraktil ”jackhammar” esofagus. Ineffektiv esofagusmotilitet.

Reumatologisk sjukdom

Systemisk skleros (Sklerodermi), Sjögrens syndrom. SLE, Rheumatoid artrit. Mixed connective disease.

LäkemedelsbiverkanSlemhinneskador

NSAID. Bisfosfonater. Tetracykliner. Kaliumtabletter.

Muntorrhet

Neuroleptika. Tricykliska antidepressiva. Opioider. Esofagusmotorikpåverkan Kalciumflödeshämmare. Nitrater.

Svampinfektioner

Immunsupprimerande läkemedel

divertiklar och strikturer. Dessutom kan intubation och framför allt långvarig intubation på IVA i e erförloppet orsaka orofaryngeal dysfagi.

Esofageal dysfagi

Esofageal dysfagi kan dels bero på strukturella hinder eller på sjukdom som påverkar esofagusmotoriken. De vanligaste strukturella hindren i esofagus är komplikationer till GERD som till exempel Schatzkis ring och andra strikturer, men esofaguscancer är viktigt att utesluta. Eosino l esofagit domineras inte sällan av dysfagi (se fallbeskrivning). Diagnosen eosino l esofagit ställs genom biopsier från esofagus vid endoskopi. Exempel på sjukdomar som drabbar esofagusmotiliteten är esofageal spasm, akalasi, ineffektiv esofagusmotilitet och sklerodermi. De vanligaste fynden vid gastroskopiundersökningen hos patienter som söker för dysfagi var i en studie, i följande ordning: . esofagusstriktur, . normal slemhinna/anatomi, . esofagit, . Schatzkis ring, . främmande kropp (föda), . tumörförändring. Cirka 

procent av patienterna som genomgick gastroskopi på grund av dysfagi hade eosino l esofagit.

Dysfagi hos den äldre människan

Dysfagi är ett vanligt symtom hos äldre. Bland äldre patienter som behöver stöd från kommunen rapporterade – procent dysfagi, och för patienter inskrivna på särskilt boende var andelen som hade dysfagi så hög som  procent. Förutom nedsatt livskvalitet kan dysfagi hos äldre bidra till malnutrition, ökad fragilitet, felsväljning (lungin ammation eller totalstopp) och död.

Ett dåligt tandstatus, muntorrhet samt sjukdomar som påverkar den centralnervösa regleringen av sväljningen (till exempel genomgången stroke eller Parkinsons sjukdom) kan bidra till orofaryngeal dysfagi hos den äldre.

Med ökad ålder förändras också fysiologin i esofagus. Friska individer över  år har lägre tonus i nedre esofaguss nktern (LES), en mindre andel av sväljningar med komplett LES-relaxation samt en

Andra esofagussjukdomar

Eosinofil esofagit (EoE)

SAMMANFATTNING

■ Eosinofil esofagit (EoE) är efter gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) den näst vanligaste orsaken till esofagit.

■ Symtomen är hos vuxna esofageal dysfagi med upphakningsfenomen och inte sällan total obstruktion. Hos barn kan man förutom dysfagi se kräkningar och tillväxthämning (failure to thrive).

■ Vid akut endoskopikrävande födoämnesobstruktion är EoE en bakomliggande orsak i upp till 50 procent.

■ Samtidigt förekommande allergi, mot såväl luftburna allergener (vanligare hos vuxna) som födoämnesallergener (vanligare hos barn), är överrepresenterad.

■ För diagnos krävs biopsier från esofagusslemhinnan där minst en (av obligatoriska sex) oavsett nivå påvisar ≥ 15 eosinofiler per högförstoringsfält.

■ Behandlingsalternativen är: 1) i esofagus lokalt verkande kortison, 2) protonpumpshämmare, 3) kostmodifiering/eliminationsdiet. Behandlingsmålet är att minska inflammationen och risken för fibrotisering/strikturer samt uppnå symtomlindring.

■ Sjukdomen är kronisk men har ett fluktuerande förlopp. Det finns ingen känd association med malignitet.

Epidemiologi

Sjukdomen drabbar alla åldrar, men bland vuxna främst män mellan tjugo och fyrtio år gamla. Incidensen är inte helt känd men anses ökande, ett fall per   invånare och år har rapporterats. Familjär anhopning förekommer. Prevalensen av eosinol esofagit (EoE) har i en svensk normalpopulation visat sig vara så hög som ,– procent, bland polikliniska patienter på väntelista för övre endoskopi cirka , procent och vid endoskopikrävande bolusobstruktion – procent.

HelEn Larsson, Mogens Bove

FALLBESKRIVNING

En man i 30-årsåldern inkommer till akuten vid 22-tiden på grund av plötsligt uppkommit totalt sväljningshinder efter kycklingmåltid vid 16-tiden, patienten är besvärad och spottar saliv. I narkos genomförs en akut kombinerad flexibel och stel esofagoskopi varvid rikligt med kött avlägsnas. Esofagus och ventrikel granskas med gastroskop utan fynd av vare sig tecken på refluxesofagit eller någon större malignitetsmisstanke, med reservation för att det i distala esofagus ses irritation i slemhinnan, troligen till följd av den främmande kroppen. Efter skopin sväljer patienten obehindrat. I samband med utskrivning funderar avdelningsläkaren på eventuell underliggande orsak till obstruktionen och behov av uppföljning.

Den påläste avdelningsläkaren vet att sannolikheten för eosinofil esofagit vid endoskopikrävande främmande kropp är närmare 50 procent och noterar att biopsi inte togs vid den akuta skopin. Det planeras därför en poliklinisk uppföljande gastroskopi med biopsier. Anamnesen kompletteras, och det framkommer att patienten har en pollenallergi och att det tidigare har förekommit ett liknande tillbud som dock släppte spontant. Dessutom beskriver patienten en konstant känsla av att maten glider trögt och hakar upp sig bakom bröstbenet.

Vid den uppföljande skopin påvisas makroskopiska tecken som vid EoE, lätt trakealisering och längsgående fåror som tillsammans nästan bildar ett rutnät, samt vita plack (bild 17.1). Sex biopsier togs fördelat på tre nivåer och PAD visade eosinofil inflammation toppvärde 30 eosinofiler/HPF (bild 17.2). Patienten informerades om sjukdomen, och då han endast hade lätt trakealisering och ingen striktur påbörjades behandling med omeprazol 20 mg × 2. Efter tre månaders behandling upplevde patienten fortsatt viss dysfagi. Kontrollskopi genomfördes, och det makroskopiska utseendet var oförändrat och PAD visade 36 eosinofiler/HPF. Patient ordinerades då budesonid munsönderfallande tablett 1 mg morgon och kväll i tre månader och han gavs noggrann information om att inte skölja munnen eller äta inom minst (!) 30 minuter efter tablettintaget. Vid kontrollskopi sågs nästintill normaliserad endoskopisk bild, PAD bekräftade utläkning (3 eosinofiler/HPF) och patienten upplevde tydlig symtomlindring. Efter att behandlingen avslutades uppmanades patienten att höra av sig vid eventuell försämring. Ny

skopi planerades inom 1–2 år.

BILD 17.1. Endoskopisk bild hos patient med eosinofil esofagit. Trakealisering och längsgående fåror. (Foto: H. Larsson, NÄL.)

BILD 17.2. Typisk mikroskopisk bild av mukosan vid eosinofil esofagit i HE-färgning. Riklig infiltration av epitelet med rödfärgade eosinofila celler. (Foto: S. Persson, NÄL.)

Etiologi

Orsaken till EoE är ännu inte helt säkerställd, men mycket talar för att in ammationen i esofagusslemhinnan triggas av födoämnesallergener. Nya data tyder dock på att in ammationen – till skillnad från den vid allergisk astma eller rinit – inte är IgE- utan IgG-medierad, varför pricktest har ett begränsat värde för att påvisa ett utlösande allergen. Däremot är annan allergi, till exempel allergisk rinit eller atopiska hudbesvär, överrepresenterade bland EoEpatienter.

Patogenes och patofysiologi

Centralt i patogenesen är en eosino l in ammation i esofagusslemhinnan, och det är ännu oklart varför just esofagus är målorgan. Troligen aktiveras immunsystemet i esofagus via passerande födoämnesallergen vilket leder till en -medierad in ammatorisk respons, som i sin tur leder till rekrytering och aktivering av eosino ler lokalt i vävnaden. Inammationen leder på sikt till vävnadsskada ochbrotisering samt väggförtjockning och stelhet i esofagusväggen. Dysfunktion i den longitudinella muskulaturen är ett genomgående drag för EoE-patienter, men karaktären av motorikrubbningen är inte patognomon och motilitetsundersökning tillför inte mycket kliniskt. Det nns en genetisk disposition, troligen med lokus på X-kromosomen, vilket kan förklara att sjukdomen är tre gånger vanligare hos män än hos kvinnor.

Klinisk presentation

Kardinalsymtomet är dysfagi, upphakningsfenomen i esofagus, o a vid intag av föda med framför allt fast/torr konsistens, till exempel kött, ris eller bröd. Inte sällan nns i anamnesen tillbud med totalstopp. Mindre vanliga symtom är bröstbränna och kräkningar och hos barn tillväxthämning (failure to thrive). Symtomgraden varierar mellan patienter och över tid från konstanta till mer glest förekommande besvär.

FAKTARUTA 17.1

Eosinofil esofagit – fem endoskopiska karakteristika (”EREFS”)

• Ljusa fläckar/vita plack (exudates) (bild 17.3 A)

• Ringbildning/trakealisering (rings) (bild 17.3 B)

• Ödem/skör slemhinna (edema) (bild 17.3 C)

• Längsgående fåror (furrows) (bild 17.3 D)

• Strikturer (strictures) (bild 17.3 E)

Diagnostik

Endoskopi

I den typiska endoskopiska bilden av sjukdomen ingår en eller era av följande karakteristika: ringbildningar (trakealisering), längsgående fåror, ljusa äckar (vita plack), skör slemhinna, ödem samt striktur eller generellt trång och stel esofagus (så kallad small caliber esophagus) (se faktaruta .).

Hos upp till en femtedel av EoE-patienterna ses en helt normal endoskopisk bild. Oavsett det makroskopiska utseendet kan EoE-diagnosen varken bekrä as eller avvisas utan att biopsier är tagna.

Diagnos

Enligt senaste internationella konsensus krävs för diagnosen EoE förekomst av minst  intraepiteliala eosino ler per högförstoringsfält (× ) i minst en biopsi från esofagus (bild .). Då in ammationen beskrivs som ”patchy” rekommenderas totalt minst sex biopsier fördelade på varje tredjedel av esofagus för att inte gå miste om diagnosen (faktaruta .). Vid förekomst av ljusa äckar kan man med fördel rikta biopsierna mot dessa. Om patienten beskriver symtom från mage–tarm rekommenderas biopsier även från ventrikel och duodenum för att utesluta en mer generaliserad eosino l gastrointestinal sjukdom. Frågeställningen EoE bör framgå på PAD-remissen. Fråga e er antal eosino ler/HPF.

En frisk esofagus innehåller inga eosino ler, medan ett fåtal kan förekomma vid GERD, dock knappast så många som /HPF.

Röntgen

BILD 17.3. Endoskopiska bilder vid eosinofil esofagit. A: Vita plack, några mm i storlek kan variera från enstaka till att mer eller mindre bekläda hela esofagusmukosan. B: Circumferenta ringar, s.k. trakealisering. C: Skör slemhinna, ödem. D: Längsgående fåror. E: Striktur. (Foto: H. Larsson, NÄL.)

svarar en så kallad small caliber-esofagus. Röntgenundersökning kan varken bekrä a eller utesluta EoE och ingår inte i standardutredning.

Celiaki och tunntarmslymfom

Celiaki SAMMANFATTNING

■ Celiaki är en folksjukdom, men de flesta patienterna har inte upptäckts.

■ Sjukdomen beror på en immunologisk reaktion i tarmens slemhinna mot peptider i gluten.

■ Tarmskadan leder till svårighet att ta upp näringsämnen inklusive vitaminer och mineraler.

■ Om gluten utesluts ur dieten avtar reaktionen och slemhinnan läker hos de allra flesta.

■ Med fortsatt intag av gluten finns stor risk för allvarlig sjukdom.

■ Patienterna måste få hjälp av dietist.

■ En nära hundraprocentig koppling finns till vävnadstyperna HLA-DQ2 eller -8.

■ Celiakispecifika antikroppar har mycket hög specificitet och sensitivitet (över 95 procent).

Epidemiologi

Celiaki, eller glutenintolerans, brukar beskrivas som ett isberg med en liten synlig del av diagnostiserade patienter och en mycket stor del som ännu inte fått sin diagnos. Något er kvinnor än män drabbas. De esta fallen diagnostiseras antingen i tidig ålder eller i -årsåldern. Aktuella si ror från Finland visar en incidens om  patienter per   invånare. Vid serologisk screening har man funnit celiaki hos  av  barn i åldrarna – år. I Sverige är förekomsten hos -åringar  procent. Mycket intressant är att lägre prevalens rapporteras från Danmark, vilket bör innebära att exogena faktorer spelar stor roll då populationerna i Sverige och Danmark är genetiskt besläktade. Förekomsten av celiaki hos förstagradssläktingar är cirka  per .

Förekomsten av celiaki är naturligtvis ovanlig i befolkningar som inte äter gluten. I till exempel

Kina och Japan tycks mycket få vara drabbade, även om celiaki förekommer inom regioner där vete ingår i basfödan.

Att prevalensen i Sverige ökat tiofaldigt från  per   på -talet kan dels bero på en större med-

Klas Sjöberg, Magnus Ström

FALLBESKRIVNING

Presentation

En 27-årig gift man med två barn anmäler sig till blodgivning efter upprop i lokaltidning. Han uppger sig alltid varit frisk och klarade mönstringen utan anmärkning. Vikten är 64 kg till en längd på 182 cm. Vid kontroll av blodstatus finner man ett något lågt Hb och kompletterar provtagningen med järnstatus som visar lågt serumjärn, låg järnmättnad och lågt ferritin.

Diagnostik

Järnbristanemi hos en ung frisk man gör att man direkt bör misstänka dåligt järnupptag från tarmen då blödningsanemi eller lågt järnintag är osannolikt. Fördjupad anamnes avslöjar att hans mor är glutenöverkänslig och att han ibland kan uppleva gaser i buken men avföringen är inte avvikande. Han har inte lagt märke till att någon speciell mat eller dryck förvärrar besvären. Han har varit nöjd med sin vikt och tillskrivit sin slanka figur ett flitigt idrottande.

Kroppslig undersökning avslöjar ingen avvikelse men kompletterande provtagning visar ett högt plasmahomocystein, lågt serumfolat och kraftigt förhöjda antikroppar mot vävnadstransglutaminas (anti-tTG). Paratyreoideahormon (PTH) är lätt förhöjt.

Heriditet för celiaki och högt anti-tTG tillsammans med järnbrist och folsyrabrist gör diagnosen celiaki ytterst sannolik. Högt PTH tyder på osteomalaci.

Både patienten och du önskar få bekräftelse av diagnosen och en gastroskopi visar att tolvfingertarmens slemhinna saknar tydliga villi. Biopsier visar entydiga förändringar som vid celiaki med krypthyperplastisk villusatrofi grad 3b enligt Marsh.

vetenhet om sjukdomen, vilket medför att patienter med lindrigare symtom identi eras, dels på en ökad incidens.

Etiologi

Sjukdomen celiaki orsakas av att gluten inducerar en immunologisk reaktion hos genetiskt känsliga individer. De barn som insjuknar i celiaki har ha ett  procent högre glutenintag än matchade kontrol-

Behandling

Patienten rekommenderas glutenfri kost och remitteras till dietist. Järn och folsyra ges under tre månader. En mätning av bentätheten visar att denna är normal.

Prognos

Ett år senare har patienten ökat 9 kg i vikt. Gasbesvären är borta och han tycker sig ha minst lika god fysik som tidigare trots minskad träning. Han upplever inga bekymmer med att hålla sig till en helt glutenfri kost. Även om han håller kosten väl och har diagnostiserats i unga år önskar han ett kvitto på att det kosthåll han har är tillfyllest, varför en ny duodenalbiopsi tas. Den visar endast lätt intraepitelial lymfocytos i en i övrigt normal slemhinna. Blodstatus, ferritin och homocystein är normala. De två barnen är testade negativa avseende anti-tTG.

Uppföljning

Eftersom patienten mår bra och inte längre har tecken på brister får han besked om tillståndets i allmänhet benigna karaktär. Uppföljning kan genomföras via primärvården i kombination med fortsatt kontakt med dietist efter behov.

Tidigare fanns uppfattningen att celiaki som upptäcktes i vuxen ålder utvecklats i barnaåren men endast gett lindriga, förbisedda symtom. Efter endoskopins införande vet man i dag att många utvecklar celiaki efter att tidigare haft biopsiverifierad normal tarmslemhinna i vuxen ålder.

ler, vilket innebär att det nns en dosberoende immunrespons på gluten.

Patogenes och patofysiologi

Gluten består av prolaminer (etanollösliga) och gluteiner (inte lösliga i etanol). Alla de fyra sädesslagen innehåller gluten, men av lite olika uppbyggnad. Vete innehåller prolaminet gliadin, råg sekalin, korn hordein och havre avenin. Släktskapet mellan sädes-

Zea (Vete)(Råg)(Korn)(Havre)(Ris)(Majs)

BILD 25.1. Sädesslagens släktskap.

Klinisk presentation

Celiaki kan presentera sig på många olika sätt (se faktaruta .). Klassisk celiaki med diarré, avmagring, anemi, salt- och vitaminbrister är i dag inte lika vanlig vid diagnos som atypisk eller tyst celiaki, då tillståndet diagnostiseras e er utredning av biokemiska avvikelser eller screening av till exempel anhöriga till celiakipatienter.

Diarré kan till viss del vara orsakad av ökad mängd fett i avföringen men också vara osmotiskt betingad på grund av minskad absorption av till exempel disackarider på grund av sekundär laktasbrist vid villusatro . Även inverkan på gastrointestinala

20.1

slagen framgår av bild .. Aveninets uppbyggnad skiljer sig något från de övriga, vilket ansetts vara orsaken till att havre inte är lika immunogent.

Peptidfragment, vilka inte brutits ned av magsa , bukspott och tarmsa , tas upp genom slemhinnan. Prolaminer från de tre sädesslagen vete, korn och råg innehåller höga mängder glutamin och prolin. Framför allt aminosyran glutamin kan deamideras via enzymet vävnadstransglutaminas.

HLA-DQ (alfa-*, beta-*) förekommer hos drygt  procent av alla patienter med celiaki och hos övriga patienter ses huvudsakligen HLADQ (alfa-*, beta-*). I befolkningen totalt förekommer någon av dessa dessa haplotyper hos cirka  procent. Det är visat att antigenpresenterande celler (APC) som uttrycker HLA-DQ/ kan presentera framför allt deamiderade gliadinpeptider för, hos celiakipatienter, känsliga T-celler. Känsliga individer aktiverar B-celler (ger antikroppsbildning) och T-lymfocyter (med en sekretion av -medierande cytokiner, framför allt gammainterferon, men även till exempel TNF) och en in ammation dras i gång.

Avenin innehåller mindre mängd glutamin, vilket tros förklara varför avenin inte tycks framkalla en immunologisk reaktion hos majoriteten av patienter med celiaki motsvarande den i till exempel gliadin. Även andra genetiska faktorer är involverade, liksom miljöfaktorer, och endast en mindre del av individerna med HLADQ/ utvecklar celiaki.

FAKTARUTA 25.1

Undergrupper av celiaki

Klassisk celiaki

• symtomgivande med gastrointestinala besvär och tecken på malabsorption.

Atypisk celiaki

• symtom enbart från andra organ än tarmen eller enbart bristsymtom.

Tyst celiaki

• diagnosen ställs först efter screening.

Latent celiaki

• normal slemhinna under glutenintag men individen har haft eller kommer att få påverkad slemhinna vid glutenintag.

Obeständig celiaki

• barn som fått diagnosen celiaki men som efter glutenprovokation inte längre reagerar med avvikande slemhinna.

Potentiell celiaki

• de som aldrig haft histologiskt avvikande slemhinna men som uppvisar immunologiska avvikelser som vid celiaki eller bär på HLA-typ förenlig med utvecklande av celiaki (DQ2/8).

Refraktär celiaki

• patienter som även med helt glutenfri kost inte normaliserar slemhinnan trots längre tids diet. Denna variant finns i två former: typ 1 med normala T-celler och typ 2 med avvikande T-celler.

hormoner vid celiaki med minskad pankreassekretion eller direkta e ekter på motoriken kan sannolikt bidra. Viktförlust beror till stor del på hur utbredd sjukdomen är i tarmen och om fettabsorptionen är påverkad, samt hur mycket patienten kan kompensera via ökat intag av föda. Det kanske vanligaste symtomet med uppspändhet och gasbesvär kan ibland göra det svårt att kliniskt skilja patienter med celiaki från dem med funktionell tarmsjukdom. Buksmärta är inte ovanligt och kan vara det mest framträdande symtomet. Hos många kan symtomatologin inskränka sig till buller och körningar samt trötthet, vilket kan bidra till att diagnosen fördröjs.

Diagnostik

Många individer upplever att de inte mår bra e er intag av föda som innehåller gluten. Anamnes med celiaki i släkten, eller långvarig järn- eller folsyrabrist bör leda tanken till celiaki. Avgörande för diagnosen är därför att fastställa att det nns tarmförändringar förenliga med celiaki, vilka försvinner e er insatt glutenfri kost. Detta innebär att en tarmbiopsi bör tas innan en förändring av kosten inleds. För patienter som redan påbörjat glutenfri kost bör normalkost återinsättas en tid innan biopsi tas, såvida inte patienten har påtagliga symtom. Översikt

. visar föreslagen utredningsgång.

Mikroskopi

Tarmbiopsin togs tidigare från översta delen av tunntarmen med en kapsel som var fäst vid en slang, vilket krävde röntgengenomlysning för lägesbestämning. I dag tas biopsier från tolv ngertarmen via gastroduodenoskop med lika god diagnostisk säkerhet. Bild . visar en normal duodenalslemhinna. Slemhinneförändringarna varierar mycket både till grad och till utbredning mellan olika individer. En beskrivning som allmänt används med vissa modi eringar är den enligt Marsh, som beskriver fyra grader där grad  innebär en ökad intraepitelial lymfocytförekomst och grad  har in ammation inom kryptdelen som uppvisar en begynnande hyperplasi. Vid grad  nns en tydlig villussatro

BILD 25.2. Normal duodenalslemhinna med fina gracila villi utan krypthyperplasi. Ingen ökning av intraepiteliala lymfocyter. Bild tillhandahållen av Richard Palmqvist, Umeå

BILD 25.3. Duodenalslemhinna med endast antydan till enstaka villi samt påtaglig krypthyperplasi. Ökning (> 25 per 100 epitelceller) av antalet intraepiteliala lymfocyter närmast Marsh grad 3b. Bild tillhandahållen av Richard Palmqvist, Umeå.

och krypthyperplasi (bild .. Den vidare indelningen i a–c beror på hur uttalade dessa förändringar är. Slutligen beskrivs grad  med tunn, atrosk slemhinna, vilket kan förekomma hos äldre med långvarig obehandlad sjukdom.

Uttrycket krypthyperplastisk villusatro innebär således endast undantagsvis att slemhinnan är atrosk då krypthyperplasin väl kompenserar en lägre villushöjd. Epiteldegeneration med förändring av de normalt långsmala epitelcellerna med sina basalt belägna kärnor ger celler med kubiskt utseende och påverkade mikrovilli. Förändringarna kan vara

mukosan men går djupare i tarmväggen vid uttalad eller fulminant kolit.

Kardinalsymtom är tunna, slem- och blodtillblandade frekventa tarmtömningar. Initialt ses vanligen endast ringa mängder blod, men avföringen är lös (faktaruta .). Många gånger innehåller tömningarna bara slem och pus. Vid proktit domineras symtombilden av blod och slemavgång per rektum, medan avföringens konsistens inte behöver vara förändrad. Till skillnad från vid mer utbredd in ammation kan patienter med proktit besväras av obstipation. Smärtsamma kramper i vänster fossa (tenesmer) med imperiösa trängningar som lättar e er defekation hör till bilden särskilt vid ulcerös proktosigmoidit eller vänstersidig kolit. I svårare fall, vilket nästan alltid innebär att det rör sig om extensiv eller total kolit, kan det även förekomma allmänpåverkan med feber, takykardi samt buksmärta. Frekventa tarmtömningar med stora mängder blod är alltid ett allvarligt tecken och indikerar ett medelsvårt eller svårt skov. Elektrolytrubbningar, dehydrering och malnutrition kan ses i uttalat svåra fall, men är numera sällsynt. Även anal inkontinens kan förekomma, särskilt vid långdragna skov.

Crohns sjukdom

Crohns sjukdom är en kronisk granulomatös inammatorisk process som kan drabba hela magtarmkanalen, men företrädesvis distala ileum (terminal eller regional ileit, så kallad klassisk morbus Crohn), ileocekalområdet eller kolon. Vid sjukdomen används Montrealklassi kationen för att karakterisera patientens sjukdom. På basis av klassikationen klassi ceras sjukdomen utifrån patientens ålder vid diagnos, in ammationens utbredning (ileum (L), kolon (L), ileokolon (L) och övre gastrointestinalkanalen (L)) och sjukdomens uttryck (in ammatorisk B), strikturerande B) och penetrerande (B)). Omkring  procent av alla patienter med Crohns sjukdom utvecklar perianalt engagemang med stlar eller abscesser (tabell .).

In ammationen är vanligen, men inte alltid, segmentellt utbredd och transmural samt karakteriseras av ödem i tarmväggen, ulcerationer, in ammatoriska polypösa formationer (”kullerstensfenomen”) (bild .). Förloppet är o ast subakut till kroniskt.

FAKTARUTA 30.4

Vanliga symtom vid ulcerös kolit och proktit

Tarm-/ buksymtom

• Lös, frekvent avföring, i de flesta fall med blod och slemtillblandning

• Blödningar per rektum

• Imperiösa trängningar

• Anal inkontinens i svårare fall

• Tenesmer (smärta i vänster fossa som lättar efter defekation)

• Diffus buksmärta (vid svåra skov av extensiv kolit)

Systemisk påverkan

• Anorexi eller trötthet

• Viktnedgång

• Tillväxthämning hos barn

• Feber (svåra skov, fulminant bild)

BILD 30.9. Magnetisk resonanstomografi av tunntarmen på patient med Crohns sjukdom. Vid A ses väggförtjockning av distala ileum och vid B av mellersta delen av ileum. Vit pil indikerar en fistel i mesenteriet. Foto: Thomas Fork/Universitetssjukhuset MAS, Malmö.

Symtom och undersökningsfynd

Vid sjukdom i tunntarmen är det vanligt med diarré (oftast lös till grötformig avföring) och buksmärta (postprandial och lokaliserad nedom naveln och till höger fossa) i kombination med viktnedgång (faktaruta .). Korrelationen mellan symtom och grad av in ammation är dock låg, och långt ifrån alla patienter med Crohns sjukdom begränsad till tunntarm besväras av diarréer. Ömhet i

FAKTARUTA 30.5

Vanliga symtom och fynd vid Crohns sjukdom

Tarmsymtom

• Frekventare avföring

• Lös och grötformig avföring

• Blödning per rektum

• Trängningar

• Anal inkontinens

Anogenitala symtom och fynd

• Perianal rodnad, irritation eller förhårdnader

• Analfissur

• Perianala fistlar

• Anorektala fistlar

• Analabscess

• Inflammation i vulva eller skrotum

• Rektovaginala eller vesikala fistlar

Buksymtom och -fynd

• Smärta, ofta nedom naveln och vanligen på höger sida, och ofta från en halvtimme till några timmar efter måltid

• Palpabel ömmande utfyllnad eller resistens i höger fossa

• Interna enterala fistlar (ovanliga och ger ofta ringa symtom)

• Externa fistlar (ovanliga, utgår vanligen från stenoserande tarmavsnitt)

• Systemisk påverkan

• Viktnedgång, trötthet

• Tillväxthämning hos barn

• Feber, både korta attacker av hög feber och långvarig subfebrilitet förekommer

höger fossa iliaca är ett vanligt förekommande statusfynd vid ileocekalt engagemang, och i mer sällsynta fall även en palpabel resistens. Vid sjukdom i tjocktarm och ändtarm är symtombilden mer lik den vid ulcerös kolit, med lösa frekventa avföringar, även om blodtillblandning inte är lika vanlig. Inammation i rektum ger framför allt lokala besvär, inklusive perianal hudirritation, anala hud ikar, stlar och eventuellt abscessbildning med smärta och feber.

Feber kan förekomma vid Crohns sjukdom, och är associerad med ökad risk för samtidig förekomst av abscesser och stlar. Både höga febertoppar och subfebrilitet era dygn i sträck kan förekomma. Trötthet och anorexi är andra vanliga symtom. Såväl minskat näringsintag som blödning och exsudat från in ammerade tarmavsnitt med proteinläckage bidrar till viktminskningen. Barn och ungdomar kan drabbas av tillväxthämning och försenad pubertet eller primär amenorré, medan sekundär amenorré kan uppkomma hos fertila kvinnor.

Den vanligaste lokalisationen vid Crohns sjukdom är ileocekal eller ileal, då patienten kan ha en palpabel resistens i höger nedre kvadrant. Perianala förändringar i form av perianala stlar eller abscesser förekommer hos cirka  procent. Vid in ammation i distala tunntarmen (ileit) dominerar smärta (på grund av relativ in ammatorisk eller brotisk striktur eller stenos), malabsorption och diarré utan blodtillblandning. Crohnförändringar i övre mag–tarmkanalen eller jejunum ses hos ett par procent av patienterna, inklusive primär di us utbredd jejunit. Cirka  procent av samtliga patienter har dock samtidigt någon form av lesion i övre mag–tarmkanalen, o a med diskreta fynd som till exempel kryptit i ventrikelslemhinnan vid biopsitagning i samband med EGD-skopi.

Diagnostik och klassifikation av IBD

SAMMANFATTNING

■ Ulcerös kolit och Crohns sjukdom är kriteriediagnoser, baserade på en sammanvägning av anamnes, fynd vid fysikalisk undersökning av i första hand buk och analregion samt fynd vid endoskopisk, röntgenologisk och histopatologisk undersökning.

■ Biopsier för histopatologisk bedömning är essentiella för IBD-diagnostiken och bör tas redan vid en initial endoskopi, även om slemhinnan har normalt makroskopiskt utseende, särskilt med syftet att bekräfta eller exkludera mikroskopisk kolit.

■ Radiologiska undersökningar med DT liksom ultraljudsundersökning, magnetisk resonanstomografi (MR) samt kapselendoskopi är motiverade vid ofullständig koloskopi, samt för undersökning av tunntarmen vid karakterisering av Crohns sjukdom och vid misstanke om komplikationer som abscesser och fistlar. Valet av radiologisk undersökning beror på den kliniska frågeställningen, då indikationen för dessa undersökningar skiljer sig åt.

■ Begreppet IBD omfattar även obestämbar kolit, och ibland inkluderas de mikroskopiska koliterna.

■ De viktigaste differentialdiagnoserna är infektion, främst vid förstagångsinsjuknandet men även som utlösande faktor vid skov, IBS, divertikulitassocierad kolit, ischemisk kolit och mikroskopisk kolit hos äldre personer, celiaki och solitärt ulkus.

Det nns inget enskilt test som kan bekrä a diagnosen IBD, utan diagnosen baseras på en sammanvägning av vissa anamnestiska uppgi er, kliniska, endoskopiska, histologiska och ibland även radiologiska fynd, samtidigt som andra åkommor, framför allt infektioner, måste uteslutas. Detta gäller såväl för ulcerös kolit som för Crohns sjukdom. I klinisk praxis kan European Crohn’s and Colitis Organisations (ECCO) riktlinjer vara till nytta och stöd vid diagnostik av IBD.

Anamnes och status

En riktad anamnes mot de symtom som anges i faktaruta . ger o a god vägledning i den kliniska

diagnostiken av IBD. Smygande debut, nattliga symtom, långvariga besvär eller uktuerande förlopp i kombination med extraintestinala manifestationer talar för IBD och mot infektion, som många gånger är den svåraste di erentialdiagnosen. IBD-hereditet, rökvanor (icke-rökare eller före detta rökare kontra storrökare) och tidigare sjukdomar (oklara diarrébesvär, tidigare anal stel, ledbesvär, appendicit) kan alla vara viktiga pusselbitar till diagnos. Fynd vid noggrann fysikalisk undersökning (inklusive hudkostym, ögon och leder) med särskild inriktning på bukstatus (palpabel resistens?), inspektion anogenitalt ( stel, indurering, missfärgning?), och rektalpalpation (ömhet, smärta, perianala ikar, ssur, abscess eller stel?) kan ge ytterligare ledtrådar.

Vidare diagnostik

Den vidare diagnostiken bygger i första hand på endoskopi och histologi. De viktigaste fynden och deras relativa betydelse för diagnosen ulcerös kolit respektive Crohns sjukdom samt di erentialdiagnostiken redovisas i faktarutorna .–. samt tabell . och .. Se även översikt ..

Rektoskopi upplevs av de esta patienter som mycket obehaglig och ibland även smärtsam och har vid gastroenterologiska enheter ersatts av exibel videokoloskopi. Videoendoskopi ger jämfört med stel rektoskopi en överlägset bättre bildkvalitet, bättre överblick och även bättre möjlighet till biopsitagning. Vid akut kolit har man möjligheten att i en och samma undersökning bestämma diagnos, svårighetsgrad samt utbredning av de in ammatoriska förändringarna. Undersökningen möjliggör även biopsiprovtagning för histopatologisk bedömning från olika tarmsegment. Vanligen kan man lätt nå ända till vänster exur, även på en oförberedd IBDpatient, e ersom distala kolon o ast är tömd på fast innehåll till följd av den aktiva in ammationen. Det är viktigt att få en bra bild av de in ammatoriska förändringarnas karaktär och intensitet, e ersom man endoskopiskt i de allra esta IBD-fall kan komma fram till en arbetsdiagnos med hög trä säkerhet.

Utan behandling är o a den in ammatoriska aktiviteten vid ulcerös kolit mest uttalad distalt för att

FAKTARUTA 30.6

Diagnostiska fynd vid ulcerös kolit

Endoskopisk bild (i stigande svårighetsgradering)

• Utsuddad kärlteckning

• Granulering

• Diffus rodnad/erytem

• Lättblödande slemhinna

• Petekier och blödningar

• Minimala punktformiga ulcerationer

• Fibrin, exsudat och pus

• Större, utflytande, delvis konfluerande, ytliga, fibrinbelagda ulcerationer

Histolopatologiska fynd

• Diffus lymfocytär infiltration

• Basal plasmocytos

• Leukocytinfiltration i epitelet

• Störd kryptarkitektur

• Villös uppfransning av ytepitelet

• Kryptit, kryptabscesser

• Minskad bägarcellsförekomst

gradvis avta i proximal riktning. Vid ulcerös proktit–proktosigmoidit kan tarmen lokalt vara mycket kra igt in ammatoriskt förändrad, och bilden kan vara dramatisk med kra igt blödande slemhinna. Patientens allmäntillstånd är dock o ast relativt opåverkat och laboratorieprover normala på grund av den begränsade utbredningen. Vid extensiv kolit kan den endoskopiska bilden vara mindre uttalad trots att patienten är mer påverkad till följd av inammationens omfattning (bild .).

Fullständig ileokoloskopi görs vanligen i ett något senare skede, då patienten är mer optimalt förberedd. Vid Crohns sjukdom (bild .) är möjligheten att intubera terminala ileum av stor vikt för att påvisa eventuellt tunntarmsengagemang. Upp till – cm av ileum kan o a inspekteras (bild .).

Vid svåra skov av IBD bör koloskopi endast genomföras av läkare med stor endoskopisk vana på grund av en viss risk för komplikationer!

Biopsitagning för histopatologisk bedömning är essentiell för IBD-diagnostiken och bör alltid göras redan vid en initial endoskopi (tabell .). PAD kan ge god vägledning för di erentialdiagnostik både mellan IBD och självbegränsande kolit eller

TABELL 30.2

Jämförelse av symtom och fynd vid ulcerös kolit respektive Crohns sjukdom.

+++ = Typiskt fynd; ++ = Vanligt; + = Förekommer; (+) = Ovanligt; – = Förekommer inte

* Obs.! Obstipation kan förekomma vid proktit.

** Vanligen endast i samband med svårt skov.

*** Subfebrilitet vanlig, liksom korta febertoppar.

Neoplastiska kolorektala sjukdomar

Kolorektal cancer

SAMMANFATTNING

■ Kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancerformen hos män och kvinnor i Sverige, efter bröstcancer och prostatacancer. I Sverige diagnostiseras 6 500–7 000 personer med kolorektal cancer årligen, varav två tredjedelar i kolon och en tredjedel i rektum. Överlevnaden är starkt beroende av tumörstadiet.

■ Vanliga symtom på kolorektal cancer är blod i avföringen, ändrade avföringsvanor och anemi. Dessa symtom ska föranleda utredning.

■ Kolorektal cancer är vanligtvis sporadiskt förekommande. Anamnes för hereditet ska dock alltid tas. I de fall då det uppkommer misstanke om ärftlig kolorektal cancer ska patienten remitteras till mottagning för familjär cancer i respektive sjukvårdsregion för bedömning, eventuell genetisk testning och vägledning.

■ Kartläggning av tumörstadiet före behandling ska utföras med DT torax och buk vid kolorektal cancer och tillägg av MR lilla bäckenet vid rektalcancer.

■ Beslut om behandlingsstrategier tas vid multidisciplinär konferens (MDK). Efter resektionskirurgi ska patienten diskuteras på postoperativ MDK för ställningstagande till postoperativa adjuvanta cytostatika.

■ Preoperativ strålbehandling vid rektalcancer minskar risken för lokalrecidiv, men kan ge bestående strålskador.

■ Radiologisk diagnostik, kirurgi och histopatologisk bedömning ska ske enligt standardiserade strategier.

■ Patient med biologisk ålder < 80 år som opererats för tumör i koloncancer stadium III eller stadium II med högriskfaktorer för recidiv, rekommenderas vanligen adjuvant cytostatikabehandling. Avseende rektalcancer är evidensen för postoperativ adjuvant cytostatika svagare men kan övervägas.

■ Patient som opererats potentiellt kurativt för kolorektal cancer följs rutinmässigt avseende tumöråterfall med DT torax + buk samt CEA år 1 och år 3 efter operation. Tätare eller glesare uppföljning i selekterade fall.

■ Kurativt syftande behandling för metastaser eller lokalrecidiv ska alltid övervägas.

Annika Sjövall, rolf Hultcrantz, Gudrun Lindmark

FALLBESKRIVNING: SIGMOIDEUMCANCER

Presentation

En 66-årig kvinna söker för nytillkommen förstoppning, lätt buksmärta av och till samt trötthet. Bukstatus, per rektum-palpation och rektoskopi upp till 15 cm är utan anmärkning. Hb 108 g/l.

Diagnostik

Du misstänker koloncancer och remitterar patienten till koloskopi enligt standardiserat vårdförlopp (SVF). Koloskopi inom 10 dagar visar en typisk måttligt strikturerande cancer 30 cm ovan anus; övriga delar av kolon är invändningsfria. Biopsi från tumören visar adenokarcinom.

Behandling

Patienten utreds med DT torax och buk samt serumCEA för att undersöka tumörens lokala utbredning och eventuell metastasförekomst. DT torax och buk påvisar inga metastaser och primärtumören växer inte över på omgivande organ. Patienten anmäls till multidisciplinär terapikonferens, MDK. Klinisk stadieindelning (cTNM) visar cT3aN0M0. Något behov av

Incidens och epidemiologi

Kolorektal cancer är den tredje vanligaste tumörformen e er prostatacancer för män och bröstcancer för kvinnor. Av de drygt   fall av kolorektal cancer som diagnostiseras varje år i Sverige är en tredjedel lokaliserade till rektum och två tredjedelar i

neoadjuvant cytostatikabehandling (tilläggsbehandling med cytostatika före operation) bedöms inte föreligga. Patienten genomgår en laparoskopisk makroskopiskt radikal och potentiellt kurativ sigmoideumresektion med primär anastomos.

Histopatologisk diagnos och fortsatt behandling PAD visar stadium pT3N1 med växt i 3 av 27 undersökta lymfkörtlar, cirkumferentiell resektionsmarginal (CRM) 7 mm, det vill säga patienten tillhör en tumörgrupp med återfallsrisk på cirka 35 procent. Patienten diskuteras på MDK, och rekommendationen blir att patienten remitteras till onkologklinik för att erbjudas adjuvant cytostatikabehandling.

Uppföljning

Patienten följs upp enligt standard med DT torax + buk och CEA år 1 och år 3 postoperativt. Vid 3-årskontrollen utförs enligt rutin även koloskopi. Härefter erbjuds patienten ytterligare koloskopikontroll vid 74 års ålder för att utesluta metakrona kolorektala neoplasier.

kolon. Rektum de nieras som sträckan – cm från analöppningen vid undersökning med stelt rektoskop. Koloncancer drabbar något fler kvinnor (, % ) medan rektalcancer drabbar er män (, % ). Incidensen av koloncancer ökar något varje år (bild .).

Etiologi

Livsstilsfaktorer

Livsstilsfaktorer och är lighet har betydelse för uppkomsten av kolorektal cancer. Det är visat att högt intag av processat kött (charkuterier) korrelerar till ökad risk för kolorektal cancer. Det nns även en svagare korrelation mellan högt intag av icke processat rött kött och kolorektal cancer. Alkohol och rökning utgör båda riskfaktorer med ett tydligt dos–responssamband med ökad risk för kolorektal cancer. Risken ökar också med stigande BMI, och en riskökning ses hos patienter med diabetes mellitus. Motion samt högt intag av grönsaker och kost ber tycks korrelera med minskad risk för kolorektal cancer.

Det förefaller som om viss bakterie ora kan ha samband med utveckling av kolorektal cancer, men orsakssambandet är inte klarlagt och studier pågår.

Prevention

Screening för kolorektal cancer genom undersökning av mikroskopiskt blod i avföringen har visats ge en minskning av mortalitet i kolorektal cancer på cirka  procent. I Region Stockholm och Gotland har screening för kolorektal cancer pågått sedan  respektive . En nationell screeningstudie (SCREESCO, Screening of Swedish colons) pågick – och har inkluderat   svenskar. Utvärdering av insjuknande i kolorektal cancer och död ska pågå i  år.

Nu rekommenderar Socialstyrelsen screening för kolorektal cancer för personer i åldern – år och sedan  pågår successivt införande av nationell kolorektalcancerscreening med avföringsprov för ockult blod (se vidare avsnitt Tarmcancerscreening nedan).

IBD

Personer med ulcerös kolit har en ökad risk för kolorektalcancer, och risken är högre om patienten också har skleroserande kolangit. Risken ökar e er tio år och incidensen av kolorektal cancer hos patienter med ulcerös kolit är – gånger större än den förväntade, men risken minskar om patienten får behandling för sin kolit. Beträ ande patienter med Crohns sjukdom nns också en ökad risk för kolorektalcancer, men sambandet är inte lika tydligt. Debut av Crohns sjukdom före  års ålder tycks medföra ökad risk att utveckla kolorektal cancer. Förekomsten av kolit i kombination med förekomst av släktingar med kolorektal cancer ökar risken avsevärt hos såväl personer med ulcerös kolit som Mb Crohn.

Ärftlighet

Cirka – procent av kolorektal cancer bedöms vara av är lig typ. I – procent av fallen kan risken knytas till en speci k genetisk variant (mutation).

Anamnes kring är lighet är därför viktig vid utredning av misstänkt kolorektal cancer. Man bör då efterfråga hereditet för olika cancerformer och ålder vid insjuknande, där lägre åldrar ger starkare indikation på är lig variant. Antal personer i släkten som insjuknat i kolorektal cancer eller andra tumörformer associerade till är lig kolorektal cancer, samt hur deras släktförhållande ser ut, är också av vikt. Vid genetisk utredning av kolorektal cancer analyseras förutom prov från tumören också normalvävnad, för att fastställa patientens ”konstitutionella status”, det vill säga för att veta om det rör sig om en är lig mutation eller en somatisk mutation som bara nns i tumören.

Lynchs syndrom orsakas av mutation som ger defekt mismatch repair (dMMR). Detta kan påvisas med immunhistokemi som visar bortfall av vissa MMR-proteiner i tumörvävnad som i sin tur ger upphov till mikrosatellitinstabilitet (MSI-High). Lynchs syndrom nedärvs autosomalt dominant och ger en hög livstidsrisk för att utveckla kolorektal cancer (– %) och cancer i corpus uteri (– %). En ökad risk föreligger också för ovarialcancer (– %). Även för tunntarmscancer, ventrikelcancer, urotelial cancer och pankreascancer föreligger viss riskökning. Lynch-relaterad kolorektal cancer sitter o a i höger del av kolon, är mucinös och uppvisar hög immunologisk aktivitet med tumörin ltrerande lymfocyter. Patienter med Lynchs syndrom ska bedömas av enhet för är lig cancer och få genetisk vägledning. Cancerrisken kan sänkas med övervakningsprogram. Rekommenderat intervall för koloskopikontroller har ändrats över tid, men i dagsläget rekommenderas koloskopikontroller från – års ålder med två års intervall. Övervakning av övriga riskorgan ska också ske. Hos patienter som ska opereras för kolorektal cancer bör utvidgad kolorektal resektion övervägas, och hysterektomi och salpingooforektomi rekommenderas till kvinnor över  års ålder eller e er familjebildning.

Familjär adenomatös polypos (FAP) kännetecknas av utveckling av hundratals polyper i tunntarm, kolon och rektum. I  procent av fallen orsakas FAP av mutation i APC-genen. Vid FAP utvecklar i princip  procent kolorektal cancer med medianålder vid insjuknande på  år. Personer med FAP

ska därför koloskopiövervakas från cirka – års ålder och rekommenderas kolektomi när antalet polyper blir stort, vanligtvis i -årsåldern. Om rektum har ett fåtal polyper som kan avlägsnas kan subtotal kolektomi med ileorektal anastomos övervägas, med fortsatt övervakning av rektum. Annars rekommenderas proktokolektomi med bäckenreservoar eller ileostomi.

Patogenes

Kolorektal cancer uppkommer vanligen enligt sekvensen adenom−adenokarcinom (bild . och bild .). I de cirka  procent av fallen som såvitt vi i dagsläget bedömer är sporadiska, icke-hereditära, sker cancerutveckling till följd av en ackumulering av mutationer. Livsrisken för kolorektal cancer är avsevärt lägre än incidensen av adenom, vilket innebär att de esta adenom inte utvecklas till cancer.

Klinisk presentation

I tidigt stadium är kolorektal cancer o a symtomfri. Vanliga symtom på kolorektal cancer är annars ändrade avföringsvanor hos person med tidigare stabila avföringsvanor samt synligt blod i avföringen. Vanliga fynd är mikroskopiskt blod i avföringen och

BILD 38.2. Adenom–karcinomsekvensen och de associerade molekylära förändringarna (Abeloff’s Clinical Oncology, 4:e uppl., 2008 Churchill Livingstone).

BILD 38.3. Övergången mellan normal tarmslemhinna och adenokarcinom. Foto: Britta Halvarsson.

A B

Aktivering av KRAS

Låggradig (dysplasi) IPMN

Aktivering av KRAS, GNAS

Normal

Inaktivering av RNF43

Inaktivering av p16/CDKN2A

Inaktivering av TP53, SMAD4, BRCA2

Invasiv IPMN

handlingen – båda leder till att patienten inte blir hungrig och därför äter mindre. Viktnedgången leder i sin tur till kra löshet och initiativlöshet, vilket kan göra så att patienten har svårare att avleda smärtan.

Gulsot, ikterus, kan utvecklas när tumören är belägen i pankreashuvudet och trycker på gallgången. Dessa tumörer har o ast en (relativt) mer gynnsam prognos jämfört med tumörer som är belägna i pankreassvansen, vilka o ast ger sig till känna senare och därför hunnit sprida sig vid diagnos.

Patienten kan också nyligen ha utvecklat diabetes mellitus alternativt oförklarligt fått ett mer svårinställt blodsocker.

En sökorsak vid pankreascancer kan också vara diarré, vilken beror på odigererat fett och kallas för steatorré. Orsaken är att pankreastumören ockluderar pankreashuvudgången. Pankreasenzymer, som normalt bryter ned och möjliggör upptaget av fetter, rinner inte längre ut i tarmen, varför avföringen blir fettrik. Obstruktion av pankreashuvudgången kan

TABELL 44.1

Symtom vid pankreascancer.

Buksmärta

Ryggsmärta

Steatorré

Viktnedgång

Diabetes mellitus

Ikterus/gulsot

Trötthet

Illamående

Dyspepsi

TABELL 44.2

Förekomst av kliniska symtom hos patienter med pankreascancer.

Ungefärlig förekomst Kardinalsymtom

Ofrivillig viktnedgång60–90 %

Smärta 50–80 %

50–75 % Övriga symtom Diabetes utan ärftlighet 5 %

Akut pankreatit 3 %

Illamående 30 %

också leda till akut pankreatit – en sällsynt initial presentation av pankreascancer som dock förekommer.

Diagnostik

Diagnostiken vid pankreascancer förutsätter i första hand att sjukdomen misstänks och bygger uteslutande på bildundersökningar. Sensitivitet och speci citet för respektive diagnostikverktyg redovisas i tabell ..

Tumörmarkörer

Som tumörmarkör nns endast kolhydratantigenen

CA-, som tyvärr har låg sensitivitet och speci tet vilket gör den olämplig som screeningsverktyg. Därtill kan CA- vara förhöjt vid benigna tillstånd

TABELL 44.3

Sensitivitet och specificitet för olika diagnostiska metoder vid pankreascancer.

såsom kolangit, pankreatit eller gallstas. Rökning kan också ge en förhöjning av CA-. Kliniskt används CA- delvis vid diagnostik men framför allt för att avgöra tumörbörda preoperativt, utvärdera respons av given cytostatikabehandling samt detektera ett eventuellt recidiv. De två sistnämnda förutsätter dock att patienten preoperativt har ett förhöjt CA-.

Transabdominellt ultraljud

Transabdominell ultraljudsundersökning bör utföras inom  timmar vid ikterus e ersom fynden har stor betydelse för det akuta omhändertagandet av patienten. Dessutom har undersökningen en hög sensitivitet för att påvisa dilaterade gallvägar. Ultraljud har hög tillgänglighet och låg kostnad och används därför o a som initial undersökningsmetod vid misstanke om sjukdom i gallvägar och pankreas. Metoden kan förvisso påvisa tumörer i pankreas och metastaser i levern, men värdet av ultraljud begränsas o a av tekniska faktorer såsom skymmande tarmgas, och diagnostiken är därtill starkt undersökarberoende. Ultraljud bör utföras för att utesluta stensjukdom som orsak till ikterus. Det är svårt att utesluta pankreastumör med en transabdominell ultraljudsundersökning, och vid klinisk misstanke om pankreastumör bör man därför alltid utföra en datortomogra (DT).

Datortomografi (DT) och magnetisk resonanstomografi (MRT)

Vid välgrundad misstanke om pankreascancer ska en speci k DT inriktad på pankreas samt DT torax utföras inför bedömning vid en multidisciplinär terapikonferens. DT pankreas ger den bästa bedömningen av den lokala tumörutbredningen, inkluderande vaskulärt engagemang. Undersökningen innebär scanning i pankreasfas och i venös leverfas. I pankreasfasen är kontrastskillnaden mellan tumören och det normala pankreasparenkymet som störst. Däremot är möjligheten att upptäcka levermetastaser som bäst i den venösa fasen. Vid en tumörorsakad gallstas bör man göra DT-undersökningen före en eventuell ERCP med stentinläggning, dels då undersökningen kan orsaka in ammatoriska förändringar som kan förväxlas med tumörvävnad, dels då stentar kan ge upphov till störningar i röntgenbilderna. DT har generellt hög trä säkerhet vid påvisande av pankreascancer, men vid oklara fynd kan man behöva komplettera med andra undersökningstekniker såsom MRT, vars stora fördel är diagnostik av cystiska tumörer samt kartläggning av gångsystem.

Endoskopiskt ultraljud (EUS)

EUS är en annan modalitet som kan användas vid diagnostik, framför allt för att påvisa små pankreastumörer. Dess absoluta fördel är dock möjligheten till vävnadsbiopsi för att närmare karakterisera förändringen. Nackdelar utgörs av att EUS inte nns

tillgängligt på alla sjukhus, samt att det är starkt undersökarberoende. Vid punktion av pankreas nns det också en liten, men icke försumbar, risk för komplikationer ( %) i form av blödningar och pankreatit. Perkutan biopsi ska inte göras på grund av risk för tumörspridning.

Stadieindelning

Tumörstadium klassas utifrån dels hur tumören verkar lokalt (storlek och påverkan på omkringliggande kärl), dels tecken till spridning (regionala såväl som ärrmetastaser) (tabell .). Från ett kliniskt perspektiv delas lokala tumörer upp i resekabla, gränsresekabla (borderline) respektive icke-resekabla tumörer, beroende på omfattningen av tumörengagemang av retropankreatiska kärl: vena mesenterica superior (VMS), vena portae (VP), arteria hepatica communis (AHC), truncus coeliacus (TC) och arteria mesenterica superior (AMS) (bild .). Resekabla tumörer de nieras som tumörer som inte har kontakt med några artärer och en begränsad kontakt med vener där det med stor sannolikhet går att få bort tumören radikalt. Gränsresekabel denieras som tumörer där det nns engagemang av vener, men endast begränsad kontakt med artär(er), där det sannolikt går att få bort tumören radikalt, men chanserna skulle kunna öka om tumören blev förbehandlad med cytostatika. Icke-resekabla kallas de tumörer som omsluter artärer, där det kommer att vara mycket utmanande, om inte teknisk omöjligt, att få bort dem radikalt utan förbehandling med

TABELL 44.4

Radiologisk stadieindelning av pankreascancer.

II b(T1-T3) N1 (M0)Regionala lymfkörtelmetastaser (1–3 st)

III a(T1-T3) N2 (M0)Regionala lymfkörtelmetastaser (> 3 st)

III bT4 (N0-N2 M0)Involverar truncus cœliacus, arteria hepatica communis eller arteria mesenterica superior IV(T1-T4 N0-N2) M1Fjärrmetastaser

Vena portae

Arteria hepatica communis

Arteria gastroduodenale

Truncus coeliacus

Arteria gastrica sinistra

Arteria lienalis

Vena lienalis

BILD 44.2. Retropankreatiska kärl som är avgörande för bedömning avseende resekablitet: vena mesenterica superior (VMS), vena portae (VP), arteria hepatica communis (AHC), truncus coeliacus (TC) och arteria mesenterica superior (AMS).

cytostatika. Vid icke-resekabla tumörer önskar man uppnå en krympning, så kallad downstaging av tumören innan operation kan utföras.

Vid diagnos är fördelningen av pankreastumörer ungefär  procent resekabla (stadier I–IIIa), – procent gränsresekabla och – procent icke-resekabla. Majoriteten,   procent, har således ärrmetastaser vid diagnos (stadium IV, M).

I regel behövs inget vävnadsprov vid resekabla tumörer som underlag för operationsbeslut. Vid gränsresekabla tumörer som man avser att förbehandla samt vid icke-resekabla tumörer behövs vävnadsprov för cytologisk veri ering inför cytostatikabehandling. Detta görs primärt med hjälp av EUS.

Behandling

Huruvida patienten ska bli föremål för kurativt eller palliativt sy ande behandling avgörs utifrån tumörstadium och resekabilitet. Kurativt sy ande behandling innefattar primär operation, alternativt förbehandling med cytostatika med e erföljande operation. Om möjlighet för kurativ behandling före-

ligger är nästa steg att bedöma om patienten faktiskt tål operation (operabilitet). Det räcker inte att klarlägga om patienten tål en stor operation, utan man måste också avgöra om patienten tål en måttligt stor komplikation, så kallad morbiditet. Även om dödligheten senaste decennierna har sjunkit till låga nivåer (på högspecialiserade centrum – %) är morbiditeten i samband med operation desto högre (uppemot  %). Denna bedömning av de fysiologiska reserverna görs vanligen tillsammans med en anestesiläkare, och vid behov kopplas andra specialiteter in.

Kirurgisk behandling

Val av kirurgisk metod avgörs av tumörlokalisation och utbredning. Pankreasoperationer anses komplexa och är behä ade med en ansenlig postoperativ morbiditet. Operationer av detta slag bör således genomföras endast på de ställen som har tekniskt kunnande att genomföra operationen, tillräcklig vana för att bedöma indikationer för operationen och vana att optimera patienterna inför operation, samt

Vena mesenterica superior

Arteria mesenterica superior

Vena mesenterica inferior

FALLBESKRIVNING: KRONISK HEPATIT B

Presentation

Patienten är en 45-årig man, ursprungligen från Syrien. Han har sannolikt haft hepatit sedan födseln, eftersom modern är HBsAg-bärare. Han söker efter att husläkaren hittat förhöjda fluktuerande ALAT-värden 2–3 gånger högre än övre normalvärdet, men han har i övrigt normal leverfunktion med normalt PK(INR), albumin samt normala trombocytnivåer. Patienten berättar att han är orolig för sin lever eftersom en 60-årig släkting i Syrien insjuknat med levercancer. Han mår för tillfället bra.

Diagnostik

Du misstänker i första hand kronisk hepatit B-virusinfektion (HBV-infektion) men utför på patientens begäran ett ultraljud lever för att utesluta tumör. Detta visar en normal lever utan fokalitet. För att diagnostisera kronisk HBV-infektion krävs en serologisk och virologisk utredning. Du beställer därför en fullständig hepatit B-serologi inkluderande HBsAg, HBeAg, anti-HBe, anti-HBs, anti-HBc. HBsAg-positiva personer ska remitteras till infektionskliniker/mottagningar. Om HBsAg-positiv patient är på en infektionsklinik, kan HBV-DNA-mängd samt genotypning beställas (se tabell 47.2 för utredning). HBsAg är positivt liksom anti-HBc, medan HBeAg är negativt och HBV-DNA visar på 250 000 IU/ml och genotypning genotyp D. Du ställer diagnosen HBeAg-negativ kronisk hepatit B.

Behandling

Risken för utveckling av avancerad fibros eller cirros samt risken att utveckla HCC är avhängig virusreplikationen, transaminasnivåerna och olika riskfaktorer (etnicitet, ålder, kön, alkoholmängd, metabola faktorer, hereditet för HCC etc.). Resultaten indikerar att patienten har en kronisk hepatit B med fluktuerande transaminasförlopp med förhöjd virusreplikation och därmed en förhöjd risk att på sikt utveckla cirros och cancer som motiverar antiviral behandling.

Prognos

Patientens prognos förbättras om HBV-DNA-nivåerna kan reduceras och helt utplånas samt ALAT-nivåerna normaliseras. Graden av leverskada kan avgöras med leverelasticitetsmätning (t.ex. Fibroscan) eller leverbiopsi.

Uppföljning

Uppföljningen av patienten måste individualiseras, beroende på vilken fas som patienten är i och allvarlighetsgrad av leverskada. Lämplig behandling bör ges med nukleosidanaloger, i första hand tenofovir (TDF), eller entekavir (ETV) som leder till normaliserade leverenzymer och nedtryckning av virusreplikationen hos de flesta behandlade och därmed minskar risken för sena komplikationer.

procent kroniska

HBsAg-bärare:

< 2 % – låg

2–7 % – intermediär

> 8 % – hög

BILD 47.1. Prevalensen av kronisk hepatit B (kroniska HBsAg-bärare) angett som den procentuella andelen i befolkningen. Låg prevalens, < 2 %, intermedi är prevalens 2–8 % och hög prevalens mer än 8 %.

HBs, och kärnantikropp, anti-HBc) är mycket högre och närmast universell i utvecklingsländer. Således beräknar WHO att  miljarder av världens befolkning kommit i kontakt med infektionen och att cirka  miljoner är kroniska bärare av infektionen. Folkhälsomyndigheten har gjort en uppskattning att cirka  –  personer med diagnostiserad HBV-infektion, fanns i Sverige under , men mörkertalet är troligtvis stort. Alla nyupptäckta fall ska rapporteras till Folkhälsomyndighetens databas, Sminet. Under de tio senaste åren har antalet rapporterade fall ökat, med ökande migration särskilt under –, men däre er minskning i takt med minskad migration. Under – har det anmälts cirka – fall av akut hepatit B och   fall av kronisk hepatit årligen till Folkhälsomyndigheten, där majoritet av rapporterade fall har smittats utanför Sverige. År  rapporterades  fall med hepatit B, inklusive  fall av akut hepatit B.

Etiologi

HBV är ett litet DNA-virus som är medlem i virusfamiljen hepaDNA-virus, som innefattar virus som förutom människan kan infektera vissa djur, till exempel murmeldjur, pekingankor och jordekorrar. Viruset är främst ett hepatotropt virus, men andra organ kan också infekteras. Den huvudsakliga replikationen sker dock i leverceller. Själva viruspartikeln består av ett dubbelskaligt hölje som består av ytantigenmolekyler (HBsAg) som omger nukleokapsiden eller kärnan (HBcAg) (bild .). I själva

kärnan nns genomet som är cirka , kb och innehåller  öppna avläsningsramar (ORF) som delvis överlappar varandra. Pre-S och S-ORF kodar för höljeproteinerna (HBsAg) som överproduceras, vilket initialt utnyttjades i diagnostik och för vaccinframställning. Pre-core- och core-ORF kodar för HBeAg, ett lösligt antigen, och själva kärnantigenet (HBcAg). Polymerasgenen kodar för HBV-DNA polymeraset som deltar i virusförökningen via omvänd transkription av DNA.

Slutligen nns X-genen, som kodar för X-proteinet som man tror är en transkriptionsaktivator och har ansetts vara inblandat i utvecklingen av hepatocellulär cancer (HCC). HBV nns i olika genetiskt skilda varianter, genotyper eller serotyper, med olika geogra sk utbredning. Genotyp D är helt dominerande i medelhavsområdet och genotyperna B och C i Sydostasien. I norra Europa nns genotyp A. Genotyperna har betydelse för kliniskt förlopp och svar på antiviral behandling. Således verkar genotyp A svara bäst på interferonbehandling och genotyp D sämst. Vid nukleosidanalogbehandling däremot tycks inte genotyperna spela någon roll för behandlingssvaret. För det kliniska förloppet tycks det vara sämre att ha genotyp C än B, då genotyp C är förenad med ökad risk för hepatocellulär cancer och senare tidpunkt för e-serokonversion.

Smittvägar

HBsAg = ytantigen

HBcAg = kärnantigen

Smittan överförs med blod. De vanligaste smittvägarna är från mor till barn (vertikalt), mellan barn hölje

HBV-DNA

DNA-polymeras/ omvänt transkriptas

HBsAgpartiklar

BILD 47.2.

HCV HBV

Hepatit Boch hepatit C-virusets uppbyggnad.

(horisontellt), sexuellt och via intravenöst missbruk. Nosokomial smitta förekommer främst i länder där engångsnålar inte används. Smitta via blodtransfusion har upphört i utvecklade länder e er att testning av alla blodenheter införts under -talet, men kan fortfarande förekomma i utvecklingsländer där blod inte testas.

Klinisk presentation

Akut hepatit B

Den akuta infektionen kan kliniskt variera från asymtomatiska former till svår klinisk sjukdom med fulminant förlopp. Vilka symtom som utvecklas är starkt beroende av åldern vid insjuknandet. Små barn utvecklar vanligen inga eller få symtom, varför infektionen hos dessa o a kan bli oupptäckt. Vuxna däremot utvecklar o are symtom av sin infektion. Om den akuta infektionen inte läker ut utan övergår i en kronisk infektion nns risk att utveckla sena komplikationer som skrumplever (cirros) och levercancer (HCC). Den akuta infektionen får ett svårare förlopp hos patienter som redan har en etablerad leversjukdom eller som i samband med insjuknandet utsätter levern för annan belastning med till exempel läkemedel (paracetamol i hög dos) eller hög alkoholkonsumtion.

Inkubationstiden vid en akut hepatit B varierar mellan två och sex månader men är o ast cirka tre månader. Inkubationstiden är längre vid överföring av små smittdoser som vid slemhinneöverförd sexuell smitta, medan stora smittdoser, som tidigare vid blodtransfusion, leder till kortare inkubationstid.

Den initiala sjukdomsfasen, prodromalfasen, är o a mer långvarig vid hepatit B än vid hepatit A och patienten noterar ibland ledbesvär och hudutslag. Cirka häl en av vuxna smittade utvecklar symtom som trötthet, ledvärk, anorexi och feber i akutfasen. Cirka häl en av de patienter som har dessa symtom utvecklar ikterus. När ikterus utvecklats känner sig patienten o a redan lite bättre. I akutfasen stiger leverenzymerna ASAT och främst ALAT o ast mer än  gånger över normalvärdet (ibland – gånger). Omkring  procent normaliserar sina leverenzymer inom tre månader, medan mindre än  procent av friska vuxna har patologiska lever värden under mer än sex månader. Dessa är fortsatt HBsAg-positiva och utvecklar kronisk hepatit B.

Diagnostik, utredning och sjukdomens faser

Akut hepatit B

Diagnosen fastställs genom påvisande av ytantigenet, HBsAg, samt antikroppar mot kärnantigenet av IgM-klass, anti-HBc IgM (tabell .). Om infektionen läker ut försvinner HBsAg från blodet och antikroppar mot ytantigenet, anti-HBs, uppkommer. Risken att utveckla kronisk infektion är störst hos barn som smittats vid förlossningen om modern är kronisk hepatit B-bärare. Smittrisken för barnet är beroende av moderns virusmängd och högst för mödrar med hög virusmängd i blodet (HBeAg-positiva med höga HBV-DNA-mängder), där risken att utveckla kronisk infektion beräknas vara – procent om inte profylax ges i samband med förloss-

TABELL 47.1

Tolkning av serologiska markörer vid akut och kronisk hepatit B.

Metabola leversjukdomar

Hereditär hemokromatos

Epidemiologi

Primär, eller hereditär (genetisk), hemokromatos är den vanligaste nedärvda sjukdomen i västvärlden och beror huvudsakligen på en mutation i HFE-genen, som är av betydelse för kroppens järnupptag. Man anser att HFE-mutationen uppstod hos en keltisk anfader för cirka   år sedan. Anlaget kan ha gett ett skydd mot järnbrist och har sannolikt inneburit en överlevnadsfördel och anrikats i befolkningen. Vikingarna spred mutationen till Skandinavien, och utvandrare från Europa spred den vidare till USA och Australien. Denna mutation är vanlig i norra Europa, där frekvensen homozygoter utgör cirka ,–, procent av befolkningen. Sjukdomen är ovanligare i södra Europa och sällsynt hos asiater och afrikaner.

Etiologi

På cellytan interagerar HFE-proteinet med transferrinreceptor  (TfR). När serumjärn är högt signalerar komplexet HFE-TfR till cellkärnan att öka syntesen av järnhormonet hepcidin. Hepcidinsyntesen sker i levern, och hepcidin verkar främst på tarmceller och makrofager (retikuloendoteliala celler). Hepcidin hämmar järnfrisättningen från tarmcellerna och från makrofagerna till blodbanan, varpå järnvärdet i serum sjunker. Den vanligaste mutationen i HFE-genen vid hereditär hemokromatos benämns p.CY, vilket innebär att aminosyran cystein i position  är utbytt mot tyrosin (bild .). Det muterade HFE-proteinet når aldrig levercellens cellyta, varför stimuleringen av hepcidinsyntesen minskar. Hepcidinbristen leder till ett ökat järnupptag. Heterozygoti för p.CY ses hos  procent av den svenska befolkningen och leder inte till järnöverskott, utan dessa individer har en järnbalans i övre delen av normalområdet. Homozygoti för p.CY kan leda till klinisk hemokromatos. En annan mutation, p.HD, kan leda till lindrig hemokromatos i kombination med p.CY, vilket kallas ”sammansatt heterozygoti” (bild .). Mutationen p.HD leder ensam inte till hemokromatos, inte

Per Stål, Staffan Wahlin, Rolf Hultcrantz

BILD 51.1. För att HFE-proteinet ska fungera normalt ska det ha en intakt disulfidbrygga som skapar en loop som interagerar med beta-2-mikroglobulin. p.C282Y-mutationen leder till förlust av disulfidbryggan eftersom cystein byts ut mot tyrosin, och det muterade HFE-proteinet når inte cellytan och kan inte interagera med beta-2-mikroglobulin eller transferrinreceptor 2. Resultatet blir en hämmad hepcidinsyntes trots en hög järnmättnad i serum. Mutationen p.H63D leder endast till en svagare bindning till transferrinreceptor 2.

ens hos homozygoter för denna mutation. Av svenska patienter med hereditär hemokromatos har cirka

 procent homozygoti för p.CY och  procent sammansatt heterozygoti för p.CY och p.HD. Det är alltså  procent av hemokromatospatienterna som saknar dessa mutationer. Mutationer i andra

TABELL 51.1

järnreglerande gener som har beskrivits vid hemokromatos är listade i tabell .. Dessa mutationer analyseras dock inte i klinisk rutin.

Sekundärt järnöverskott ses vid talassemi som behandlas med upprepade blodtransfusioner, och vid renal anemi som behandlas med parenteralt järn. Patienter med typ -diabetes, porphyria cutanea tarda, alkoholleversjukdom, kronisk hepatit C eller levercirros kan också utveckla ett lindrigt eller måttligt järnöverskott i levern oberoende av mutationer i HFE-genen.

Patogenes och patofysiologi

De hereditära formerna av hemokromatos beror på hepcidinbrist. Hepcidin bildas normalt i levern som ett svar på en ökad järnnivå (transferrinmättnad) i serum. Hepcidinet binder till en receptor benämnd ferroportin. Ferroportin är lokaliserat till cellmembran. Ferroportin är en transportör som pumpar ut intracellulärt järn från enterocyter och makrofager till blodbanan. Hepcidin degraderar ferroportinet och blockerar därmed järntransporten genom dessa cellers membran, så att järnhalten i serum sjunker (bild .). Hepcidinbrist leder till en hög ferroportinaktivitet som ökar järnupptaget via tarmen och påskyndar frisättningen av järn från makrofagerna till blodbanan. Transferrinmättnaden i serum

Mutationer i järnreglerande gener som kan ge upphov till hereditär hemokromatos. Adult hereditär hemokromatos upptäcks ofta i medelåldern och uppåt, medan den juvenila formen – som är mycket ovanlig – leder till ett kraftigt järnöverskott redan i 20-årsåldern. Ferroportin disease leder till järninlagring i Kupfferceller, uttalad stegring av S-ferritin och samtidig lindrig anemi. Den är ovanlig i Sverige.

makrofag

BILD 51.2. HFE-proteinet känner av transferrinmättnaden i serum (svarta prickar), och om denna är hög stimuleras produktionen av hepcidin (röda prickar) i hepatocyterna. Hepcidin binder till den membranbundna järntransportören ferroportin som degraderas, varefter transferrinmättnaden i serum sjunker. Hepcidinproduktionen stimuleras också av interleukin-6 (IL-6), vilket leder till funktionell järnbrist vid kronisk inflammation.

stiger, vilket med tiden leder till en ökad inlagring av överskottsjärn i parenkymatösa organ, främst levern. Överskottsjärnet i levern kan leda till celldöd, brosutveckling och slutligen cirros.

Andra leversjukdomar, som hepatit C eller alkoholleversjukdom, kan också leda till en nedsatt hep-

cidinproduktion i levern och därmed ett sekundärt järnöverskott. Järnöverskott kan också bero på en ökad exponering för järn, till exempel genom upprepade blodtransfusioner, parenteral järnbehandling eller ett högt intag av peroralt järn.

Kroppens normala järnomsättning illustreras i bild .. Järnpoolen i plasma är liten, endast  mg transferrinbundet järn. Den har dock en hög omsättning, där merparten transporteras till benmärgen för produktion av röda blodkroppar. Döda erytrocyter fagocyteras av makrofager som frisätter järnet till plasmapoolen via transportören ferroportin. Järn som absorberas via tarmen når också järnpoolen i plasma via ferroportin i enterocyternas basala membran. Vid hemokromatos leder hepcidinbristen till en ökad ferroportinaktivitet. Järnpoolen i plasma blir då större vilket mäts som en förhöjd transferrinmättnad.

Klinisk presentation

Numera upptäcks den typiska hemokromatospatienten vanligtvis via rutinmässig provtagning, antingen genom fyndet av förhöjda järnparametrar i serum vid en hälsokontroll eller vid utredning av förhöjda aminotransferaser. Bärarskap för genotyperna p.CY/CY

RES (makrofager) degrad. av hemoglobin (15 %)

BILD 51.3. Kroppens normala järnomsättning. (Anpassad efter Andrews NC, N Engl J Med 1999;341:1986–1995.)

i HFEgenen ses hos , procent av den svenska befolkningen. Den kliniska penetransen är dock låg. Cirka – procent av homozygoter för p.CY utvecklar förhöjd transferrinmättnad i serum med eller utan ferritinstegring, och endast – procent utvecklar levercirros. De esta patienter med hemokromatos är asymtomatiska. Det vanligaste symtomet är trötthet. Vissa patienter med hemokromatos utvecklar artropati med artros, stelhet och uppdrivningar i småleder, främst MCP- eller fotleder. Vid successivt ökande järninlagring stiger serumferritin och aminotransferaserna börjar stiga vid ett serumferritin över  μg/l. Patienter med mycket höga ferritinvärden kan utveckla levercirros, diabetes, hypogonadism, hjärtarytmier eller hypofysinsuciens. Vid etablerad levercirros anses risken att utveckla hepatocellulär cancer (HCC) vara så hög som – procent per år, även e er genomförd behandling med venesectio.

Diagnostik

Analys av HFE-mutationer har förenklat diagnostiken avsevärt. Vid förhöjd transferrinmättnad (över , eller  procent) i två upprepade prov nns indikation för HFE-mutationsanalys. HFE-test har också en plats i utredningen av oklar ferritinstegring. Om HFE-testet visar homozygoti för p.CY eller sammansatt heterozygoti för p.CY/HD är diagnosen klar. Om patienten har persisterande höga järnparametrar utan annan förklaring, och HFE-testet visar normalfynd, krävs leverbiopsi eller magnetresonanstomogra (MR) med järnmätning för att påvisa en ökad mängd järn i levern. Järnfärgning av histologiska snitt påvisar ett blått järnpigment i periportalt belägna hepatocyter (hemosideros) (bild . a). Vid avancerad hemokromatos ses järn även i Kup erceller och gallgångsceller. Olika stadier av bros ses o a. In ammation saknas eller är lindrig. Vid sekundär hemokromatos ses järn främst i Kup ercellerna. Vid icke-alkoholorsakad fettlever ses ibland en lindrig järninlagring i hepatocyter och samtidig steatos (bild . b). En annan di erentialdiagnos är alkoholsideros eller den sideros som ses vid hepatit C. Vid dessa tillstånd ses en måttlig järninlaging i hepatocyter och i Kup erceller på grund av samtidig cellnekros med fagocytos av järninnehållande cellrester.

Järnmängden i levern kan mätas semikvantitativt med magnetresonanstomogra (MR) med ett spe-

ciellt protokoll. Vid hereditär hemokromatos ses en förhöjd järnhalt i levern men inte i mjälten, e ersom retikuloendoteliala celler är järnfattiga på grund av den höga ferroportinaktiviteten.

På många centra rekommenderas leverbiopsi för att bedöma brosstadium vid serumferritin över

  μg/l. Fibrosstadium kan även uppskattas med vibrationskontrollerad transient elastogra .

Behandling

Behandlingen utgörs av ebotomier (venesectio). Dessa leder till en ökad erytropoes och mobilisering av överskottsjärnet från levern. Patienter med hereditär hemokromatos tolererar blodtappning mycket bra, och i normalfallet tappar man under den initiala intensivbehandlingen

ml varje till varannan vecka. Blodhemoglobin brukar sjunka till cirka  g/l under intensivbehandlingen. Vid lägre blodvärden än så rekommenderas kontroll av serumkobalamin och serumfolat för att utesluta brist. Vid höga ferritinvärden kan intensivbehandlingen pågå i över ett år. Den avslutas när serumferritin nått nivån

μg/l. Däre er rekommenderas underhållsbehandling för att hålla serumferritin kring – μg/l. I normalfallet innebär underhållsbehandling venesectio tre till fyra gånger per år (kvinnor) eller fyra till sex gånger per år (män). Serumferritin kontrolleras årligen och tappningsin-

BILD 51.4. Histologiskt utseende vid olika typer av järnöverskott. a) Adult hereditär hemokromatos i precirrotiskt stadium. Man ser en inlagring av järnpigment (blå färg) i hepatocyterna, speciellt de som är lokaliserade periportalt. b) Järnöverskott vid icke-alkoholorsakad fettlever hos patient med insulinresistens. Järninlagringen är mindre uttalad än vid hemokromatos och man ser även en inlagring av fett. Foto: Per Stål.

Levercirros –patofysiologi

SAMMANFATTNING

■ Levercirros, det vill säga ärrbildning i levern, är slutstadiet vid kronisk cellskada som leder till progredierande leverfibros.

■ Levercirros kan orsakas av många olika kroniska leversjukdomar.

■ Levercirros innebär att det bildats fibrotiska noduli som omger grupper av hepatocyter. De fibrotiska stråken, som sammanbinds till noduli, utgår vanligen från portazonerna.

Leverns normala struktur

I mikroskopet ser man att levern är uppbyggd av lobuli som är några millimeter stora. Dessa består av portazoner i periferin och en centralven i mitten. I portazonerna nns två kärl, en gren från arteria hepatica och en gren från vena portae, och en gallgång. Blod från artären och portavenen blandas i sinusoiderna som är de kärl som levercellerna har direktkontakt med. Huvuddelen av leverns blodförsörjning, cirka  procent, kommer från vena portae, medan artärblodet står för cirka  procent. Bild . visar leverns normala struktur.

Levern består av era olika typer av celler, dels epiteliala celler, vilka är hepatocyter (parenkymceller) och gallgångsceller, dels mesenkymala celler som utgör de sinusoidala cellerna, vilka är endotelceller, stellatceller och Kup erceller. Hepatocyterna står för huvuddelen av leverns metabola funktioner, såsom proteinsyntes, glukos- och lipidmetabolism, detoxi ering och produktion av galla. Gallan transporteras via gallkanalikuli mellan hepatocyterna till portazonernas små gallgångar vars insida bekläds av gallgångsepitelceller. Sinusoiderna byggs upp av endotelceller, och mellan endotelcellerna och hepatocyterna nns ett rum som kallas Disses spatium där leverns lymfa bildas. Lymfan härrör från de permeabla sinusoiderna och transporteras från Disses spatium till portazonernas interstitiella vävnad där den samlas upp i lym ärl. Denna lymfa yter däre er genom lym ärl längs gallgångarna och mynnar sedan i ductus thoracicus. Endotelcellerna utgör en viktig barriär mellan sinusoiderna och hepatocyterna. De har porer som mindre partiklar kan ta

Per Stål, Rolf Hultcrantz

portazon

gallgång

gallkanalikuli

Kupffercell

sinusoid

centralven

Disses spatium

portaven

hepatisk arteriol

endotelcell stellatcell

hepatocyt

BILD 54.1. Leverns normala uppbyggnad med portazoner, sinusoider och olika celltyper.

sig igenom in till hepatocyterna, dessutom har de möjlighet att selektivt ta upp ämnen som sedan transporteras till hepatocyterna via endocytos. Vid in ammatoriska processer uttrycker de adhesionsmolekyler som attraherar vita blodkroppar vilka tar sig in i Disses spatium och deltar i den in ammatoriska processen.

I sinusoiden nns Kup erceller, vilka är stationära makrofager. Dessa har en hög kapacitet att fagocytera och är mycket viktiga för leverns försvar mot infektioner och stora molekyler som kommer från tarmen. Kup ercellerna kan aktiveras när de

fagocyterar nekrotiska hepatocyter, bakterier eller bakteriefragment som innehåller lipopolysackarider och de bildar då cytokiner som sedan startar en inammation.

I Disses spatium nns också stellatceller som har era funktioner: dels lagrar de vitamin A, dels bildar de extracellulär matrix innehållande laminin, kollagen typ IV och bronektin som de viktigaste beståndsdelarna. Stellatceller kan reglera tonus i sinusoiderna tack vare sin position runt endotelcellerna (bild .); detta sker bland annat e er påverkan av endotelialt och inducerbart kväveoxidsyntas (eNOS

hepatocyter

förlust av mikrovilli

aktiverande stellatceller

ärrvävnad

Disses spatium

endotelcell

Kup ercell

vilande stellatceller sinusoid

förlust av fenestrae

Kup ercellaktivering

BILD 54.2. Till vänster ses den mikroskopiska bilden av en sinusoid med hepatocyter, endotelceller, Kupfferceller och stellatceller. Man ser extracellulärmatrix i Disses spatium. Den högra bilden illustrerar de histologiska förändringarna vid fibrosbildning.

och iNOS), som är de enzymer som bildar kväveoxid. Kväveoxid är en viktig molekyl för kärltonus både i bukkärlen och i leverns sinusoider. Kväveoxid påverkar endotelin, som är en kärlkonstriktor av endotelceller och stellatceller. Vid portal hypertension till följd av cirros leder kväveoxidproduktion paradoxalt nog till att bukkärlen dilateras, medan leverns kärl kontraheras (se kapitlet om portal hypertension). Detta beror på att stellatcellerna som omsluter sinusoiden kontraheras och ökar tonus i kärlet.

Vidare nns ett stort antal olika typer av vita blodkroppar i levern, som utgör en viktig del av både det medfödda (“ospeci ka” eller “innata”) och det adaptiva immunsystemet. Det medfödda immunsystemet utgörs främst av Kup erceller, NKceller (naturliga mördarceller), NK T-celler, MAITceller (mucosal-associated invariant T-cells), dendritiska celler och innata lymfoida celler (ILC). I en frisk lever bidrar det medfödda immunsystemet till en balanserad immuntolerans genom att delta i oskadliggörandet av toxiner från skadade celler eller produkter från tarmens mikrobiom som når levern via portablodet. Dessa celler är således en del av leverns stationära försvar, men exempelvis NK-celler kan även vara destruktiva vid leverinfektioner och autoimmuna leversjukdomar. De adaptiva immuncellerna utgörs av regulatoriska T-celler (T-reg), cytotoxiska T-lymfocyter, hjälpar T-celler (t.ex. , , , ), B-celler och plasmaceller. T-reg spelar också en viktig roll för leverns immuntolerans, bland annat genom att utsöndra interleukin-, som har antiin ammatoriska egenskaper. Vid in ammatoriska tillstånd, då leverns kapacitet att metabolisera toxiner eller eliminera patogener överskrids, kommer de stationära immuncellerna att utsöndra cytokiner som rekryterar cirkulerande immunceller, som cytotoxiska T-lymfocyter och neutro la granulocyter, vilket leder till in ammation och aktivering av stellatceller.

Kronisk cellskada, inflammation och levercellsdöd

Leverskador som leder till bros och cirros är långvariga processer som pågår under årtionden. Det betyder att endast ett mindre antal celler skadas

samtidigt, och den aktivering av makrofager och stellatceller som beskrivs nedan kommer att vara kronisk och pågå kontinuerligt. En akut cellnekros, som e er exempelvis en paracetamolöverdosering, leder inte till brosutveckling. Leverparenkymceller och gallgångsepitel utsätts för attacker av olika slag, till exempel virus (hepatit B och C), toxiska ämnen som alkohol eller metotrexat, inlagring vid metabola sjukdomar som hemokromatos och Wilsons sjukdom eller angrepp från immunceller vid autoimmuna sjukdomar. Dessa attacker leder till skador på olika delar av cellerna, som endoplasmatiskt nät, lysosomer och mitokondrier. Hepatocyterna har ett avancerat försvarssystem för att ta hand om toxiska metaboliter och fria radikaler. Det är framför allt glutation som kan fånga och detoxi era fria radikaler, men även enzymet superoxiddismutas kan reducera den skadliga e ekten av reaktiva syreradikaler genom att omvandla superoxid till väteperoxid. Fria radikaler genereras främst i hepatocyterna via cytokrom CYPE (till exempel vid alkoholorsakad eller icke-alkoholorsakad steatohepatit) och NADPH-oxidas (NADPH = nikotinamidadenindinukleotidfosfat). Superoxid, hydroxylradikaler och väteperoxider utgör mediatorer vid oxidativ stress, och oxidativa angrepp på olika intracellulära membran leder till lipidperoxidation, då det bildas restprodukter, till exempel slutprodukter av aldehyd (-hydroxi-,-nonenal och -hydroxi-,-alkenal). Mediatorer och restprodukter vid oxidativ eller nitrosativ stress aktiverar i sin tur Kup er- och stellatceller vilket leder till cytokinfrisättning och inammation som initierar den brotiska processen. Även celldöd i sig kan aktivera Kup er- och stellatceller. En cell kan dö via apoptos eller cellnekros. Tidigare ansåg man att apoptotiska celler inte deltog i cellaktivering, men när cellen går i apoptos kommer den att fragmenteras, och dessa fragment kan aktivera omkringliggande celler som Kup erceller och stellatceller.

Makrofagaktivering och inflammation

Tarmbarriären kan vara nedsatt redan vid kronisk leversjukdom utan cirros, som till exempel vid

NASH, vilket ger ett ökat läckage av endotoxiner till portablodet. Endotoxiner som kommer från gramnegativa bakterier utgörs av lipopolysackarider (LPS). Även andra komponenter från skadade eller apoptotiska celler (så kallade DAMP – damage-associated molecular patterns) eller från bakterier (så kallade PAMP – pathogen-associated molecular patterns) kan nå levern via portablodet. Leverns Kup erceller är stationära makrofager som utgör ett första linjens försvar mot de bakterier och bakteriefragment (såsom lipopolysackarider, PAMP och DAMP) som kommer från tarmen. På Kup erceller nns receptorer där dessa kan fästa och som då aktiveras, till exempel Fc-receptorer, som är viktiga för fagocytos, och toll-lika receptorer (TLR ) som medierar upptaget av lipopolysackarider. Toll-lika receptorer utgör en del av det medfödda (”ospeci ka”) immunförsvaret. Detta leder till att Kup ercellen aktiveras och börjar producera cytokiner, till exempel TNF, IL--beta och IL-. Detta ger upphov till en in ammatorisk reaktion, som aktiverar omgivande stellatceller. Troligen kan skadade hepatocyter också direkt aktivera stellatcellerna via fria radikaler eller andra mediatorer. Vid etablerad cirros med ökad tarmpermeabilitet kan denna mekanism leda till en ihållande aktivering av Kup ercellerna vilket underhåller den in ammatoriska processen i levern.

Alla bakteriella produkter från tarmen är dock inte skadliga. Korta fettsyror som acetat, propionat och butyrat produceras i kolon genom bakteriell fermentering av dietära brer och olöslig stärkelse, vilket kan ha gynnsam e ekt på tarmens mikrobiom och skapa en antiin ammatorisk miljö och minska tarmpermeabiliteten. I djurmodeller på NASH kan tarmderiverat butyrat reducera in ammationen i levern.

Fibrosutveckling

Vid lever bros bildas bindväv framför allt av stellatceller men även av portala broblaster; de senare anses vara viktiga vid den brosutveckling som ses vid gallgångssjukdomar. Vid aktivering ändrar stellatcellen fenotyp till myo broblast, och en rad förändringar kommer att ske intracellulärt (bild .). Den ändrar sin produktion av matrixproteiner. I stället för att syntetisera laminin och kollagen typ  bildas framför allt kollagen typ  och , samtidigt som de normala matrixproteinerna börjar degraderas. Detta leder till lever bros. Hepatocyterna kommer att vila på en sämre matrix, vilket leder till en annorlunda fenotyp som inte ger lika mångfasetterade funktioner och o a en sämre metabol kapacitet. Stellatcellerna kommer att migrera mot det om-

Proliferation

uppreglering:

Hepatocellulär nekros eller apoptos

Oxidativ stress

Kontraktilitet nedreglering: kväveoxid

PDGF, FGF, VEGF

TGFα, IGF, trombin

Aktivering av Kupfferceller uppreglering:

Vilande stellatceller

Aktiverade stellatceller med fenotypiska förändringar

Reversion? Resolution?

Apoptos?

TIMP-1 interstitiellt kollagen?

Tillbakabildning av aktiverande stellatceller

Fibrosbildning

uppreglering: ET1 (ECE, PROET1)

Kemotaxi uppreglering: PDGF, MCP-1

Inflammation uppreglering: kemokiner, CD8 T-celler, NKT-celler

TGFβ1, leptin, CTGF/CCN2

Fibrogenes nedreglering: adiponektin, HGF

Matrixdegradering nedreglering: TIMP

uppreglering: MMP-2 MT1-MMP

Förlust av vitamin A

uppreglering: PDGF, serum

BILD 54.3. Övergång från stellatcell till en annan fenotyp, myofibroblast. Cellen kommer att aktiveras och genomgå flera olika skeenden.

-fas MR om den första undersökningen var en -fas DT. Om man trots detta inte kan fastställa diagnosen radiologiskt kan riktad perkutan biopsi behöva tillgripas. Finnålsbiopsi ska inte användas eftersom tumörens cellulära arkitektur då inte kan bedömas. Risken för tumörseeding i samband med biopsi måste också beaktas ( procent), och är särskilt hög vid ytliga, subkapsulära levertumörer. Leverbiopsi bör inte genomföras utan noggrann diskussion vid multidisciplinär konferens (MDK). Tumörer mindre än  cm i en cirrotisk lever är svåra att diagnostisera och dessa bör följas med radiologiska kontroller var ärde månad. Storleksprogress talar då för HCC och indicerar behandling.

Ett nytt radiologiskt klassi kationssystem för bedömning av misstänkt HCC är LI-RADS (Liver ima-

FAKTARUTA 56.3

Stratifierang av risken att en påvisad fokalitet i cirrotisk lever är en HCC enligt Liver imaging reporting and data system (LI-RADS)

• LR 1: definitivt benign

• LR 2: troligen benign

• LR 3: intermediär sannolikhet för HCC

• LR 4: troligen HCC

• LR 5: definitivt HCC

Biopsi kan bli aktuell på fokaliteter med LI-RADS 3–4. Sannolikheten att en fokalitet som är större än 1 cm och som har LI-RADS 4 är en HCC är 50 %. Dessa tumörer bör därför alltid bedömas på MDK.

BILD 56.4. A. Kontrastförstärkt ultraljudsundersökning i artärfas. B. Kontrastförstärkt ultraljudsundersökning i venfas. C. Datortomografiundersökning i artärfas. D. Datortomografiundersökning i venfas.

ÖVERSIKT 56.1

Diagnostisk algoritm för utredning av tumör i cirrotisk lever, från Nationellt vårdprogram levercellscancer (https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/ levercellscancer/vardprogram/)

Leverförändring på ultraljudsövervakning av patient med ökad risk för HCC

Fortsatt ultraljudsövervakning var 6:e

Arteriell uppladdning och venös/sen wash–out

Alternativ metod (4–fas DT eller MRT)

Arteriell uppladdning och venös/sen wash–out

Bedömning vid MDK:

i. biopsi

ii. undersökning med alternativ metod (t.ex. CEUS)

iii. radiologisk uppföljning

ging reporting and data system). LI-RADS standardiserar tolkningen av fynden, vilket minskar variationen i bedömningarna och underlättar kvalitetssäkring, interdisciplinär kommunikation och forskning.

LI-RADS strati erar risken för HCC i fem kategorier vilket bygger på specifika radiologiska kriterier (storlek, artäruppladdning, wash-out, kontrastladdande kapsel och tillväxt), se faktaruta ..

Vid fynd av en misstänkt HCC i en icke-cirrotisk lever kan de ovan beskrivna radiologiska fynden inte användas ensamma för diagnos. Här kan en kombination av radiologiska tecken och kliniska fynd (till exempel positivitet för hepatit C eller kraftigt stegrat alfa-fetoprotein) stärka misstanke om HCC, men vanligen behövs PAD (tumörbiopsi) för att fastställa diagnosen.

Förnyat UL efter 4 mån

Stadieindelning

Vid all tumörbehandling är stadieindelning av tumören av stor betydelse för att adekvat behandling ska kunna erbjudas patienten och för att behandlingsresultat inom ramen för kliniska studier ska kunna utvärderas korrekt. Situationen är särskilt komplicerad vid HCC e ersom inte bara tumörens utbredning, utan också den underliggande leversjukdomens svårighetsgrad och patientens allmäntillstånd påverkar prognos och möjligheten till behandling. Av de olika förslag på stadieindelning som lanserats, har BCLC-systemet (Barcelona clinic liver cancer) kommit till mest frekvent användning (se bild .). I detta system delas patienterna in i  klasser (, A–D) utifrån tumörutbredning (antal och storlek), leverfunktion (Child–Pugh-klass A–C) och allmäntillstånd (performance status, PS –).

Behandling

De olika behandlingar som kan erbjudas vid HCC kan delas in i tre grupper:

• kurativt sy ande behandling

• tumörbegränsande behandling

• palliativ eller symtomatisk behandling.

Kurativt sy ande behandling innefattar transplantation, resektion och lokalablativ behandling. Tumörbegränsande behandling med sy e att förlänga

överlevnadstiden eller förbättra livskvaliteten innefattar transarteriell kemoembolisering, systemisk behandling och strålbehandling.

Kurativt syftande behandling

Det saknas i dag randomiserade studier som jämför de tre olika behandlingsmodaliteterna. Den evidens vi har baseras på olika patientserier, vilket innebär vissa tolkningssvårigheter på grund av selektionsbias. Vid avsaknad av levercirros är resektion förstahandsbehandling under förutsättning att tumörbördan kan avlägsnas radikalt. Vid levercirros Child–Pugh-klass A och liten tumörbörda (BCLC-stadium –A) anser många att resektion är förstahandsbehandling, med en förväntad femårsöverlevnad på  procent. Problemet med resektion i denna situation är recidivfrekvensen, som uppgår till – procent fem år e er resektion. En stor andel av recidiven beror på de novo-tumörutveckling i kvarvarande preneoplastisk cirrotisk lever. Leverkirurgisk behandling bygger på leverns segmentella anatomi och innebär o ast resektion av ett eller era segment eller lober (bild .). Vid helt ytliga, subkapsulära tumörer kan mindre icke-anatomiska resektioner göras med lika låg komplikationsrisk som vid anatomiska resektioner.

Lokalablativ behandling har föreslagits som alternativ behandling med lägre postoperativ mortalitet och morbiditet. Radiofrekvensablation, RFA,

BILD 56.5. Leverns anatomi uppdelad i segment I–VIII. Leverns kärl och gallgångar.

VCI höger leverven

mellersta leverven vänster leverven

gallgång

vena portae leverartär

eller mikrovågsablation, MWA, kan göras med perkutan teknik eller som öppen operation och innebär i korthet att en nål placeras i tumören med hjälp av ultraljudsvägledning. Växelström eller mikrovågor alstrar värme som destruerar tumören på ett kontrollerat sätt. På likartat sätt kan man via nål i tumörer instillera etanol med tumördestruerande e ekt (PEI, perkutan etanolinstillation). Ablation med värme har i randomiserade studier visat sig bättre än PEI avseende recidivrisk och tumörfri överlevnad. Behandlingsmöjligheterna begränsas av tumörstorlek och närhet till leverytan (risk för seeding), gallblåsa eller gallgångar och intilliggande organ (kolon och ventrikel). Lokalablativ behandling ska inte användas vid kra igt nedsatt leverfunktion (Child–Pugh-klass C) e ersom det inte förbättrar överlevnaden hos så svårt leversjuka patienter. Tumörrecidivfrekvensen är precis som e er resektion cirka – procent e er fem år.

Levertransplantation kan erbjuda en något högre femårsöverlevnad jämfört med resektion (– %) och avsevärt lägre recidivrisk. Vid uttalad leverfunktionsnedsättning (Child–Pugh-klass B–C) och begränsad tumörbörda innebär transplantation den e ektivaste behandlingen i dag. För att uppnå en femårsöverlevnad på mer än  procent tillämpas på de esta transplantationscentra i dag antingen de så kallade Milanokriterierna eller UCSF-kriterierna för tumörbörda (se faktaruta .). Under väntetiden för donatorlever tillämpar många i dag behandling med lokal ablation eller TACE för att överbrygga tiden fram till levertransplantation (bridge to treatment). Tumörreducerande behandling (med lokal ablation eller TACE) med sy et att tumörbördan ska falla inom transplantationskriterierna benämns downsizing och har ännu ett svagt vetenskapligt stöd.

Tumörbegränsande behandling

Transarteriell kemoembolisering (TACE)

Patienter med intermediär HCC (se bild .) har för stor tumörbörda för att genomgå kurativt syftande behandling, men inga tecken till metastaser eller vaskulär invasion. Leverfunktionen motsvarar

Child-Pugh A–B, och allmäntillståndet är gott.

FAKTARUTA 56.4

HCC-tumörbörda som accepteras för levertransplantation. I Sverige används UCSF-kriterierna.

Milanokriterierna

• En tumör < 5 cm eller upp till 3 tumörer < 3 cm vardera

UCSF*-kriterierna

• En tumör < 6,5 cm eller 2–3 tumörer < 4,5 cm vardera med total tumördiameter < 8 cm

*University of California, San Francisco

Dessa patienter är målgruppen för transarteriell kemoembolisering, TACE, som innebär injektion av kemoterapeutika (vanligen doxorubicin) via leverartären i kombination med embolisering (med till exempel coils eller mikrosfärer) av artärer till tumören. Vid konventionell TACE (cTACE) används lipiodol som bärarmedel för kemoterapeutikat. Lipiodol innehåller jod och har en benägenhet att tas upp selektivt i HCC-tumörer. Nackdelen är att lipiodol är röntgentätt, vilket gör att evaluering av eventuell viabel tumörvävnad måste göras med MR. Ett vanligare alternativ är mikrosfärer (doxorubicineluting beads, DEB) som binder kemoterapeutika på sin yta vilket ger en långsammare frisättning och samtidig embolisering (DEB-TACE). Mikrosfärerna emboliserar små artärer i tumören och e ersom kemoterapeutikan frigörs under längre tid blir risken för systembiverkningar lägre vid DEB-TACE jämfört med cTACE. Behandlingen ger en medianöverlevnad på – år beroende på patientselektion. Portatrombos och klinisk ascites är kontraindikationer för TACE. Den vanligaste biverkningen är postemboliseringssyndrom med feber, lokal smärta, illamående samt ibland försämrad leverfunktion i några dagar.

Strålbehandling

Strålbehandling av HCC har hittills inte kommit till frekvent användning. Extern precisionsstrålningsteknik kan leda till oönskad strålbelastning på om-

är känd. Ett eventuellt mjältartäraneurysm kan diagnostiseras med hjälp av ultraljudsdoppler och datortomogra . Förekomst av splenomegali och möjlig trombocytopeni bör kontrolleras. Prekonceptionell MELD-score ≥  kan prediktera risken för leverdekompensation under graviditet ( procent sensitivitet respektive speci citet). Vid MELD-score ≥  eller dekompenserad levercirros bör kvinnan informeras om ökad risk för maternella komplikationer och eventuellt avrådas från graviditet.

Beslutet om en eventuell graviditet är kvinnans. Sjukvården kan informera och ge råd. Om en kvinna med cirros och konstaterad portal hypertension väljer att bli gravid bör täta kontroller göras, med upprepade gastroskopier från och med början av andra trimestern. Graviditet utgör inget hinder för ligering eller sklerosering av varicer. Patienten bör tas om hand och förlösas vid ett sjukhus med hepatolog och kompetens för åtgärd av blödande esofagusvaricer och leversvikt samt tillgång till obstetriker med kompetens inom området. Vaginal förlossning är att föredra om möjligt, men är beroende av hur graviditeten utvecklas. Under förlossning bör ett kort krystningsskede e ersträvas, varför det kan bli aktuellt med assistans med sugklocka eller tång.

Prekonceptionell rådgivning

Unga kvinnor med någon form av svår grundsjukdom bör erbjudas diskussion om möjligheter och eventuella risker avseende reproduktion. Man bör då e ersträva samarbete med en gynekolog. Patienten och hennes eventuella partner ska erbjudas information om val av preventivmedel och de eventuella risker som kan nnas i samband med graviditet. Man kan då samtidigt diskutera alternativt föräldraskap, till exempel adoption, för de par som avråds från graviditet. Elektivt avbrytande av en tidig, eventuellt oplanerad graviditet bör övervägas hos svårt leversjuka kvinnor. Vid stark graviditetsönskan hos en svårt leversjuk patient, där en levertransplantation skulle kunna vara ett behandlingsalternativ avseende leversjukdomen, bör kvinnans fertilitetsönskan i relation till hennes ålder tas i beaktande inför eventuellt transplantationsbeslut. Med ett väl fungerande levertransplantat återkommer fertiliteten snabbt och graviditetsutfallet e er levertransplantation med stabilt transplantat är gott.

LITTERATUR

Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH, Heneghan MA. Liver disease in pregnancy. Lancet. ;:–.

Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J, Forde KA, Khungar V m. . Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. ;:–.

Westbrook RH, Dusheiko G, Williamson C. Pregnancy and liver disease. J Hepatol. ;:-.

Abdominell–diafragmal re ex 

Abdominellt kompartmentsyndrom



Abernethys syndrom 

Ablationsbehandling (körtelepitel)



Abscess  perianal 

Ackommodation (magsäcken) , 

Acoustic radiation force impulse (ARFI) , 

ACTH-producerande pankreastumör 

Adalimumab 

Addisons sjukdom , 

Adenokarcinom behandling 

i esofagus , , 

i ventrikeln, histologisk

klassi kation enligt Laurén 

Adenom ,  behandling  levern 

Adenom–karcinomsekvensen 

Akalasi ,  behandling 

Akarbos 

Akut buksmärta 

Akut diarré 

Akut gallstenspankreatit 

Akut gastrit –

behandling 

Akut HBV-infektion , 

Akut HCV-infektion  cancerrisk 

Akut hemorragisk gastrit 

Akut hepatit, graviditet 

Akut kolecystit 

Akut kolit 

Akut leversvikt ,  behandling ,  de nition  diagnostik , 

fulminant 

King’s College-kriterierna  komplikationer  levertransplantation 

Akut njurskada , , 

Akut övre gastronintestinal blödning 

Akut pankreatit  alkoholutlöst  associerade sjukdomar  Atlanta-klassi kationen  behandling ,  de nition  diagnostik  nekrotiserande ,  ödematös ,  recidivprofylax 

Akut rejektion ,  Akvaporin-  Alarmsymtom , , , , , , ,  Alfa--antitrypsinbrist  behandling  diagnostik 

Alkaliskt fosfatas (ALP) ,  Alkohol , , , , –,  Alkoholcirros ,  Alkoholhepatit  behandling  diagnostik ,  gradering enligt Glasgowsystemet  gradering enligt Maddreysystemet  gradering enligt MELD  levertransplantation  Lille-poäng för svar på steroidbehandling , 

Alkoholorsakad fettleversjukdom 

Alkoholrelaterad leversjukdom  behandling  diagnostik  epidemiologi 

Alkoholutlöst pankreatit 

Allergisk eosino l esofagit 

Aminosalicylater , 

Amyloidos 

Amyotro sk lateralskleros (ALS) 

Anal stenos 

Analabscess  behandling  diagnostik 

Anal ssur ,  behandling 

diagnostik 

Anal stel ,  behandling  diagnostik 

Anals nkter , , 

Anastomosulkus 

Andningstest 

Anemi , ,  perniciös 

vid IBD 

Angiodysplasi , 

Angiogra 

Anisakis 

Anismus 

Ankyloserande spondylit 

Anoderm 

Anorektal manometri ,  manometri

Anorektal smärta, funktionell 

Anorektala sjukdomar 

Anorektalt tömningshinder  behandling 

Anorexi 

Anti-drug antibodies (ADA) 

Antibiotika , , 

Antibiotikaprofylax 

Antidepressiva

SNRI , 

SSRI , , ,  tricykliska , , , 

Antiemetika , 

Antigenpresenterande celler 

Antikoagulantia, direktverkande orala (DOAK) 

Antikroppsproduktion 

Antire uxkirurgi , 

Antrumstenos 

Aortaaneurysm 

Aortoduodenal stel 

Aortoenterisk stel 

Apoptos 

Appendicit 

Argonplasmakoagulation , 

Arti ciell nutrition , 

Artrit

enteropatisk 

reaktiv 

reumatoid 

ASA (acetylsalicylsyra) , , , , , , , ,  ASAT/ALAT, se Transaminaser; Leverenzymer

Ascites , , 

associerade sjukdomar 

behandling 

diagnostik 

kreatininstegring 

kylös 

refraktär 

spänd 

utredning 

Atro sk gastrit 

ATTR-amyloidos 

AUDIT (Alcohol use disorders identi cation test) , 

Auerbachs plexus 

Autoantikroppar 

Autoimmun gastrit 

Autoimmun hepatit 

behandling 

diagnostik –

epidemiologi 

histologisk bedömning 

komplikationer 

läkemedelsinducerad  och graviditet 

överlappningssyndrom 

Autoimmun pankreatit (AIP) , ,  typ  

Avföring (se även Feces) 

Avföringsrubbning 

Avstötning, se Rejektion

Avvikande viscerosomatisk respons 

Azatioprin , , , 

B

Bacillus cereus ,  Bäckenbottenträning ,  Bäckenbottenundersökning 

Backwash-ileit , 

Bakteriell kolangit  Bakteriell peritonit, spontan 

Bakteriell tunntarmsöverväxt , ,  behandling  diagnostik 

Bakteriella toxiner 

Ballongdilatation (se även Dilatationsbehandling)  Ballongenteroskopi 

Ballongtömningstest ,  Bariatrisk kirurgi  biverkningar  historik  postoperativa komplikationer



Barostatmätning 

Barretts esofagus , , , ,  ablation  behandling 

cancerrisk 

diagnostik 

Pragklassi kationen ,  Barriärfunktion, se Tarmbarriär Batterier, nedsväljning ,  Bechterews sjukdom, se

Ankyloserande spondylit Behçets sjukdom 

Benigna levertumörer 

Bevacizumab 

Bilirubin 

Bilirubinomsättningssjukdomar



Binge drinking  Binjurebarksinsu ciens, se

Addisons sjukdom

Biofeedback ,  Biopsi  esofagus- 

lever- , , , , , , , 

tarmen , , 

Bloating , 

Rom IV-kriterierna 

diagnostik 

Blod i avföringen 

Blodtransfusion , 

Blödning

akut gastrointestinal 

Dieulafoy- 

divertikel- 

gastrointestinal 

Mallory–Weiss- , , , 

ockult/obskyr gastrointestinal 

rektal , 

tarm- 

ulkus- , , 

underlivs- 

varix- , 

vid esofagus-/ventrikelcancer  vid portahypertension , 

Body mass index (BMI) , , , 

Borstcytologi 

Botulinumtoxininjektion 

Bougienage 

Brainerd diarrhoea 

Brittle diabetes , 

Bröstsmärta, funktionell 

Budd–Chiaris syndrom , , , 

behandling  de nition 

diagnostik 

levertransplantation 

Budesonid , 

Bukfetma 

Bukomfång, ökat  de nition 

diagnostik 

Rom IV-kriterierna 

Bukpalpation 

Buksmärta , , ,  akut  kronisk 

Buksvullnad (se även Bloating) 

Buktappning, se Laparocentes

Bulimi 

Bulkmedel 

Burning feet syndrome  C

C-reaktivt protein 

CA- , , , 

Cajals celler , , 

Campylobacter jejuni , , , , 

Cancer (se även Tumörer)

epidemiologi ,  esofagus- 

gallblåse- , 

gallvägs- 

kolorektal , , , –

lever- , , , , , –, ,  pankreas- , , , – ventrikel- , –, , , 

Candida albicans , 

Candidaesofagit 

Cannabinoid hyperemesis syndrome , ,  Rom IV-kriterierna 

Caput medusae 

Celiaki , ,  associerade sjukdomar  behandling ,  diagnostik  diagnostik ,  epidemiologi  och mikroskopisk kolit  refraktär  screening 

Central sensitisering 

Centralvenös kateter (CVK) 

Ceruloplasmin , 

Cervikal esofaguscancer 

Chagas sjukdom , 

Checkpoint inhibitors 

Cherry-red spots 

Child–Pugh-klassi kationen , , , , 

Cirkulatorisk leversjukdom 

Cisaprid 

Clostridioides di cile , , , , , 

Clostridium botulinum 

Clostridium perfringens , 

Common cavity-fenomen 

Congenital sucrase-isomaltase de ciency (CSID) 

COX--hämmare 

Crigler–Najjars syndrom , ,  behandling  diagnostik 

typ II 

Crohns sjukdom , , , 

CDAI-index för

sjukdomsaktivitet  epidemiologi 

farmakologisk behandling , –

förlopp 

genetiska faktorer 

Harvey–Bradshaws index för sjukdomsaktivitet  kirurgisk behandling 

malabsorption 

Montreal-klassi kationen , 

nutrition  ulcerationer 

Cryptosporidium , –

Cyclic vomiting syndrome (CVS)



Rom IV-kriterierna 

Cykliskt adenosinmonofosfat (cAMP) 

Cysteinuri 

Cystisk bros ,  behandling 

Cytokiner , , 

Cytomegalovirus (CMV) , 

Cytostatikabehandling , , 

Damage-associated molecular patterns (DAMP) 

Danis stent 

Datortomogra (DT) , ,  buk , , 

DT-enterogra 

DT-koloskopi  kolon ,  pankreas ,  torax–buk 

Defekogra , , , 

Dekompenserad levercirros , 

Delta-agens, se Hepatit D-virus

DEXA (dual energy X-ray absorptiometry) 

Diabetes mellitus , ,  typ c 

Diabetesgastropares 

Diagnostisk laparocentes 

Diaminoxidas 

Diarré , ,  akut 

Brainerd diarrhoea  de nition  exsudativ 

funktionell 

gallsalts-  koleretisk 

kronisk 

motilitetsrelaterad 

osmotisk 

sekretorisk 

utredning 

vid malabsorption 

Diet, se Kost

Dieulafoys lesion , , 

Diklofenak 

Dilatationsbehandling

av antrumstenos 

av esofagus , , 

av peptisk striktur , 

Direkt intrahepatisk portosystemisk shunt (DIPS) 

Direktverkande orala

antikoagulantia (DOAK) , 

Disackaridintolerans , 

Disorders of gut–brain interaction

, , , , 

Disseminerad intravasal koagulation (DIC) 

Distal esofagusspasm , 

Distal kolit 

Diuretika 

Divertikelblödning 

Divertikelsjukdom, epidemiologi 

Divertikulit ,  behandling  diagnostik  klassi kation enligt Hinchey 

Divertikulos ,  behandling  diagnostik 

Donation a er brain death (DBD) 

Donation a er circulatory death (DCD) 

Dopaminblockerare 

Downs syndrom 

Drug-induced autoimmune hepatitis (DIAIH), se Läkemedelsinducerad autoimmun hepatit

Drug-induced liver injury (DILI), se Läkemedelsinducerad leverskada

DT-enterogra 

Dubin–Johnsons syndrom ,  diagnostik 

Dumpningssyndrom  behandling 

diagnostik 

Duodenal switch 

Duodenalsår (se även Ulkus) 

Duodenit 

behandling 

diagnostik 

epidemiologi 

erosiv 

histopatologisk klassi kation enligt Whitehead 

lymfocytär 

Dysfagi , ,  de nition 

esofageal 

funktionell 

hos äldre 

orofaryngeal 

utredning 

Dyspepsi  de nition 

diagnostik 

funktionell ,  Rom IV-kriterierna 

Dystrophia myotonica 

typ  (Steinerts sjukdom) 

ECL-om 

behandling 

Elastas 

Elastogra , , 

vibrationkontrollerad transient

(VCTE) , , 

Elektrolyter 

Elektromyogra (EMG) 

Eliminationsdiet , , , 

Endoanal ultraljudsundersökning



Endoskopi , 

high de nition (HD)- 

intraoperativ 

vid GERD 

video- 

whitelight- 

Endoskopisk argonplasmakoagulation , 

Endoskopisk mukosaresektion

(EMR) 

Endoskopisk radiofrekvensablation



Endoskopisk retrograd kolangiopankreatogra (ERCP) , , , , 

Endoskopisk submukosadissektion (ESD) 

Endoskopiskt ultraljud (EUS) , , ,  Endotelialt kväveoxidsyntas (eNOS) 

Entamoeba histolytica , , 

Enteral nutrition  komplikationer  monitorering 

Enteriska nervsystemet , , 

Enterit

eosino l ,  infektiös ,  strål- –

Entero-enteral stel 

Enterocele 

Enterogra

DT- , ,  MR- 

Enterohepatiska kretsloppet 

Enterokroma nlika (ECL-) celler

, 

Enterokutan stel 

Enteropati, proteinförlorande 

Enteropatiassocierat T-cellslymfom

(EATL) 

Enteropatisk artrit 

Enteroskopi ballong-  kapsel-  push-  spiral- 

Enzymatisk

födoämnesöverkänslighet  behandling 

Enzymatisk induktion 

Eosino l enterit  behandling 

diagnostik 

Eosino l esofagit  allergisk 

behandling 

diagnostik 

epidemiologi 

Eosino l gastrit 

Eosino l gastrointestinal sjukdom (EGID) 

Epidemiologi 

Epidermolysis bullosa 

Epigastric pain syndrome (EPS) 

Erosiv duodenit 

Erosiv gastrit 

Erythema nodosum 

Erytromycin 

Escherichia coli

enterotoxinbildande (ETEC)

, , 

enterohemorragiska (EHEC)

, 

Esofageal dysfagi 

Esofageal dysmotorik 

Esofageal hyperkontraktilitet 

Esofageal hypokontraktilitet 

Esofageala infektioner 

behandling 

diagnostik 

Esofagektomi , 

Esofagit 

Candida- 

eosino l 

Esofagogastrektomi, se

Torakoabdominell gastrektomi

Esofagogastroduodenoskopi (EGDskopi) , 

Esofagogastroskopi 

Esofagus

frätskador ,  motilitetsstörning 

perforation 

peristaltik 

Esofagusbiopsi 

Esofaguscancer ,  behandlingskomplikationer 

cervikal 

diagnostik 

epidemiologi 

ärrmetastasering 

kirurgisk behandling 

palliativ behandling 

torakal 

Esofagusmanometri , ,  högupplöst 

Esofagusröntgen 

Esofagusspasm 

distal , 

Esofagusstent 

Esofagusvaricer , , ,  behandling , ,  blödning 

diagnostik 

klassi kation enligt Sarin 

European Crohn´s and Colitis Organisation (ECCO) 

Exokrin pankreasinsu ciens , 

Exsudativ diarré 

Extraesofageala varicer 

Exulceratio simplex Dieulafoy, se Dieulafoys lesion

Familjär adenomatös polypos (FAP) ,  behandling  diagnostik  genetiska faktorer 

Familjär medelhavsfeber 

Favism 

Feces

Bristolskalan ,  elastasprov  gallsaltsanalys 

Hb-prov 

Fecesinkontinens , , , , , , 

behandling 

diagnostik  vid strålenterit 

Fekal transplantation 

Fekalom , 

Fekalström 

Fermenterbara kolhydrater, se FODMAP

Fetmakirurgi, se Bariatrisk kirurgi Fettlever (se även Leversteatos; Steatos)

alkoholorsakad (AFLD)  epidemiologi 

icke-alkoholorsakad (NAFLD)

, , 

Fettmalabsorption 

Fibrer 

Fibroblasttillväxtfaktor- (FGF) 

Fibrolamellär hepatocellulär cancer



Fibroscan, se Elastogra

Fissur, se Anal ssur

Fistel 

anal , 

aortoduodenal 

aortoenterisk 

entero-enteral 

enterokutan 

esofagus–lu vägar 

hästsko- 

perianal , 

Flapping tremor 

Flatulens , , 

Flebotomi 

Fluorescent in situ-hybridisering (FISH) , 

Flush , 

FODMAP , , , 

Fokal nodulär hyperplasi (FNH) 

Fokal steatos 

Folsyra 

Frätskador (esofagus) , 

Fruktos –

Functional imaging lumen probe (FLIP) 

Fundoplikation 

Funktionell anorektal smärta 

Funktionell bröstsmärta  behandling  diagnostik 

Rom IV-kriterierna 

Funktionell diarré 

Funktionell dysfagi 

behandling  diagnostik 

Rom IV-kriterierna 

Funktionell dyspepsi ,  behandling  diagnostik  epidemiologi  livsstilsfaktorer  postinfektiös 

psykosociala faktorer 

Rom IV-kriterierna , 

Funktionell förstopning 

Funktionell halsbränna ,  behandling  diagnostik 

Rom IV-kriterierna 

Funktionella tarmsjukdomar ,  behandling ,  diagnostik  epidemiologi  genetiska faktorer  historik  immunologiska faktorer  kostbehandling  läkemedelsbehandling 

livsstilsfaktorer 

psykosociala faktorer ,  Rom IV-kriterierna , , , ,  Funktionella anorektala sjukdomar

behandling 

diagnostik 

livsstilsfaktorer 

Rom IV-kriterierna , 

Funktionella esofagussjukdomar 

Funktionella gastroduodenala

sjukdomar 

Funktionellt illamående och

kräkning 

behandling 

diagnostik 

Födoämnesallergi , , 

Födoämnesöverkänslighet ,  behandling 

de nition 

diagnostik 

enzymatisk 

icke-toxisk 

immunmedierad 

klassi cering enligt EAACI  toxisk 

Födoämnesprovokation 

Förhöjda levervärden (se även Leverenzymer; Transaminaser)

 extrahepatiska orsaker 

Forrest-klassi kation , 

Förstoppning ,  de nition 

diagnostik 

funktionell 

Rom IV-kriterierna 

slow transit- , , 

Gabapentin 

Galläckage 

Gallan, sammansättning 

Gallblåsecancer , 

Gallblåsein ammation, se Akut kolecystit

Gallgångsstriktur 

Gallkolik 

Rom IV-kriterierna 

Gallsaltsanalys 

Gallsaltsbindande läkemedel 

Gallsaltsdekonjugeringstest 

Gallsaltsdiarré 

associerade sjukdomar 

behandling 

diagnostik 

Gallsaltsmalabsorption , , 

Gallsten , , , 

behandling 

diagnostik 

epidemiologi 

genetiska faktorer 

och graviditet 

prevention 

typer , 

Gallvägscancer, epidemiologi 

Gallvägsstriktur 

Gamma-glutamyltransferas , , 

Gas-bloat syndrome 

Gasretention 

Gastrektomi , 

behandlingskomplikationer 

subtotal 

torakoabdominell 

total (abdominell) 

Gastric bypass , , , 

Gastric inlet patch 

Gastrin link 

Gastrinom  diagnostik 

Gastrisk antral vaskulär ektasi (GAVE) , 

Gastrisk elektrostimulering (GES)



Gastrisk pacemaker 

Gastrisk rapning , 

Gastriska varicer 

Gastrit 

akut hemorragisk 

autoimmun 

eosino l 

epidemiologi  erosiv 

granulomatös 

Helicobacter-inducerad 

infektiös 

klassi kation enligt Sydneysystemet 

kronisk 

lymfocytär 

Gastroduodenala sjukdomar, funktonella 

Gastroesofageal re uxjukdom (GERD) , , ,  behandling 

cancerrisk  de nition 

diagnostik , 

endoskopisk klassi kation enligt

Los Angeles-modellen 

extraesofageala manifestationer ,  genetiska faktorer  kirurgisk behandling ,  komplikationer  livsstilsfaktorer 

Montrealklassi kationen 

Gastrointestinal blödning 

akut övre  behandlingsprinciper 

diagnostik 

kronisk  obskyr ,  ockult 

Gastrointestinal stromacellstumör (GIST) ,  Gastropares ,  diabetes-  idiopatisk  postkirurgisk  Gastroskopi , , , , ,  akut 

Giant ulcer, se Jätteulkus Giardia intestinalis –,  Giardia lamblia  von Gierkes sjukdom, se Glykogeninlagringssjukdom van Gieson-färgning  Gi informationscentralen  Gilberts sjukdom ,  diagnostik 

Globus  behandling  diagnostik  Rom IV-kriterinerna 

Glukagonom 

Glukokortikosteroider , , 

Glukos--fosfatas 

Glukos--fosfatdehydrogenasbrist 

Glukos–galaktosmalabsorption (GGM) 

Gluten 

Glutenfri kost , , , 

Glutenintolerans, se Celiaki

Glykogeninlagringssjukdom 

typ a (von Gierkes sjukdom) 

Gra versus host disease 

Granulomatös gastrit 

Granulomatös polyangiit 

Graviditet 

Graviditetskolestas  behandling 

Guillain–Barrés syndrom 

Gulsot, se Ikterus

Gummibandsligatur 

Gut–brain axis 

GWAS (genome-wide association study) 

Gynekomasti 

H

Halsbränna  funktionell 

Haptenhypotesen 

Hartmanns operation , 

Hartnups sjukdom 

HD-endoskopi 

Helicobacter pylori , , , , , , , , ,  eradikering , , , , , , , 

Helicobacter-inducerad gastrit  behandling 

Hellers myotomi 

HELLP-syndrom , 

Hemangiom 

Hematemes , , , 

Hematoxylin–eosinfärgning , 

Hematuri, makroskopisk 

Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) , , 

Hemorrojder ,  behandling ,  de nition 

diagnostik 

Hepatic venous pressure gradient (HPVG) 

Hepatisk encefalopati ,  behandling  de nition 

diagnostik ,  minimal 

West Haven-kriterierna 

Hepatit A-infektion

vaccination 

Hepatit B-infektion  akut 

cancerrisk 

diagnostik 

kronisk , 

levertransplantation 

smittvägar 

vaccination , 

Hepatit C-infektion 

akut 

cancerrisk 

kronisk 

kronisk 

levertransplantation 

smittvägar 

Hepatit D-infektion 

behandling 

diagnostik 

profylax 

Hepatit 

autoimmun , –, 

epidemiologi 

hypoxisk (ischemisk) 

och graviditet , 

Hepatoblastom 

Hepatocellulär cancer , , , , , ,  behandling  diagnostik  epidemiologi  brolamellär 

levertransplantation  prevention  radiologisk klassi kation enligt LI-RADS  screening  stadieindelning enligt BCLCsystemet 

Hepatocyter 

Hepatopulmonellt syndrom 

Hepatorenalt syndrom med akut njurskada (HRS-AKI) 

Hepcidin , , 

Hereditär hemokromatos  behandling  cancerrisk  diagnostik 

Hereditär hemorragisk telangiektasi (HHT), se Osler–Weber–Rendus sjukdom

Hereditär icke-polypös kolorektal cancer (HNPCC), se Lynchs syndrom

Hereditär transtyretinamyloidos

Hiatusbråck 

Cameronsår 

High-amplitude propagating contractions 

von Hippel–Lindaus sjukdom 

Hirschsprungs sjukdom 

Histoakryl , 

Hiv (humant immunbristvirus) 

Hudtest 

Hy’s rule 

Hyoscyamin 

Hyperbilirubinemi 

Hyperemesis gravidarum 

Hypergastrinemi 

Hyperkontraktil esofagus 

Hyperlipidemi 

Hypertyreos 

Hypoglykemi (e er gastric bypass)



Hypokontraktil esofagus , 

Hyponatremi 

Hypotyreos 

Hypoxi 

Hypoxisk hepatit  behandling  diagnostik 

Hästsko stel 

IIBS-skola  Icke-alkoholorsakad fettleversjukdom (NAFLD)

– associerade sjukdomar  behandling  de nition  diagnostik 

Icke-alkoholrelaterad steatohepatit (NASH) , ,  Icke-atro sk gastrit  Icke-erosiv re uxsjukdom (NERD)



Icke-toxisk

födoämnesöverkänslighet  behandling 

Idiopatisk gastropares 

Idiopatisk icke-cirrotisk portal hypertension  behandling  diagnostik 

Idiopatiskt ulkus 

IgA-vaskulit 

IgE-antikroppar 

IgG-relaterad kolangit ,  IgG-relaterade gastrointestinala sjukdomar 

associerade sjukdomar 

behanding 

cancerrisk 

genetiska faktorer 

Ikterus , , 

Ileokoloskopi 

Ileorektal anastomos , 

Illamående

behandling 

de nition 

diagnostik 

funktionellt 

Immunhistokemi 

Immunmedierad födoämnesallergi 

Immunmodulerande läkemedel 

Immunoproliferative small intestinal disease (IPSID) 

Impedansmätning , 

Incidens 

Inducerbart kväveoxidsyntas (iNOS) , 

Ine ektiv esofagusmotilitet (IEM)



Infektion  e er levertransplantation , 

parasit- 

protozo- 

svamp- , 

virus- 

Infektiös enterit ,  behandling 

diagnostik 

smittspridning 

Infektiös gastrit 

In ltrativ ventrikelcancer (se även Linitis plastica) 

In ammatorisk tarmsjukdom (se även Crohns sjukdom; Ulcerös kolit) , ,  aktivitetsbedömning 

behandlingsprinciper  biokemisk bedömning 

cancerprofylax 

cancerrisk 

diagnostik , 

ECCO:s riktlinjer 

endoskopisk bedömning 

epidemiologi 

extraintestinala komplikationer



förlopp 

graviditet och amning –

ögonmanifestationer 

oklassi cerad (IBD-U) , 

In iximab , 

Inkontinens (fekal) , , , , , 

Inkontinensskydd 

Inlärd födoaversion , 

Insulinom  diagnostik 

Insulinresistens 

Integrinhämmare 

Interferon , 

Interleukinhämmare 

Intestinal failure-associated liver disease (IFALD) 

Intestinal metaplasi 

Intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) ,  cancerrisk 

Intraoperativ endoskopi 

Intrinsic factor , 

Irritabel tarm (irritable bowel disease, IBD) (se även Funktionell tarmsjukdom) , , ,  epidemiologi 

kostråd  postinfektiös 

Ischemisk hepatit, se Hypoxisk hepatit

Ischemisk kolit 

Ischemiskt reperfusionssyndrom  J

Jackhammer-esofagus , 

Jejuno-ileal anastomos 

Jejunokolisk anastomos 

Jejunostomi 

Juvenil polypos  behandling  diagnostik  genetiska faktorer 

Järn 

Järnbrist ,  behandling  diagnostik 

Järnbristanemi 

Järnmaltol 

Jätteulkus 

K

Ka e 

Kakexi 

Kalcium 

Kalprotektin , , ,  Kapselenteroskopi 

Karcinoembryonalt antigen (CEA)

Karcinoidsyndrom ,  Kardiacancer , , 

klassi kation enligt Siewert 

Kateter

centralvenös (CVK) 

navelvens- 

PICC-line 

Port-a-Cath 

Katetersepsis 

Kavernöst hemangiom 

Kayser–Fleischers ring , 

Kemisk gastropati, se Reaktiv gastropati

Kenodeoxicholsyra 

Klopidogrel 

Klåda , ,  Kobalamin, se Vitamin B

Kognitiv beteendeterapi 

Kolangiokarcinom , ,  behandling  behandling  diagnostik  levertransplantation 

Mayo-kriterierna  stadieindelning enligt Bismuth–

Corlette 

Kolangit

bakteriell  IgG-associerad ,  primär biliär , ,  primär skleroserande , , ,  septisk 

Kolecystit, akut 

Koledokuscysta 

Koledokussten 

Kolektomi , 

Koleretisk diarré 

Kolestas 

graviditets- 

Kolesterol 

hypersekretion 

Kolesterolgallsten  riskfaktorer 

Kolestyramin , 

Kolhydratfattigt trransferrin (CDT)



Kolhydratintolerans ,  behandling 

diagnostik 

genetiska faktorer 

Kolhydratmalabsorption 

Kolit

akut 

distal 

ischemisk 

mikroskopisk 

ulcerös , , , , , –, , , 

Koloncancer

behandling 

är lig non-polypös (HNPCC) 

Kolonkapsel 

Kolontransit 

nedsatt (se även Slow transitförstoppning) 

Kolorektala metastaser 

Kolorektal cancer ,  behandling ,  diagnostik 

epidemiologi 

genetiska faktorer  livsstilsfaktorer  och in ammatorisk tarmsjukdom  palliativ behandling  screening ,  standardiserat vårdförlopp  återfall 

Koloskopi , , 

DT- 

övervakning vid IBD , 

Kompenserad levercirros 

Kongenital laktasbrist 

Koproporfyrin 

Körtelmetaplasi, se Barretts

esofagus

Kortikosteroider 

Korttarmssyndrom 

Kost 

glutenfri , , , 

Kostbehandling , , , 

Kostdagbok 

Kostråd , , , 

Kreatininstegring (vid ascites ) 

Kromogranin A 

Kronisk buksmärta 

Kronisk diarré 

Kronisk gastrit  atro sk  icke-atro sk 

Kronisk HBV-infektion ,  behandling ,  cancerrisk ,  komplikationer 

övervakning 

Kronisk HCV-infektion , 

behandling 

Kronisk intestinal pseudoobstruktion (KIP) 

behandling 

diagnostik 

komplikationer 

nutrition 

smärtbehandling 

Kronisk leversvikt 

Kronisk pankreatit 

associerade sjukdomar 

behandling 

cancerrisk 

de nition 

diagnostik 

genetiska faktorer 

Kronisk portavenstrombos 

Kronisk rejektion 

Kroniskt illamående- och

kräkningssyndrom (CNVS) 

Rom IV-kriterierna 

Kruthornsmage, se In ltrativ

ventrikelcancer; Linitis plastica

Krypthyperplasi 

Krystning , 

Kräkcentrum 

Kräkning

behandling 

de nition 

diagnostik 

funktionell 

Kup erceller , 

Kvalitetsregister 

Kväveoxid , 

Kväveoxidsyntas

endotelialt (eNOS) 

inducerbart (iNOS) , 

Kylös ascites 

Kärlmissbildningar 

Kärlspindlar, se Spider nevi

Kärnikterus 

LLaktas , 

Laktos 

Laktosintolerans , ,  diagnostik 

Laktulos 

Laparocentes  diagnostisk 

Laxantia , 

LES, se Nedre esofaguss nktern

Leukocytaferes 

Levator ani-syndrom , 

Leveradenom 

Leverartären 

Leverartärtrombos 

Leverbiopsi , , , , , , , 

Levercancer, se Hepatocellulär cancer

Levercirros , , , , , ,  alkoholorsakad ,  cancerrisk , , , ,  Child–Pugh-klassi kation  dekompenserad ,  diagnostik ,  epidemiologi  kompenserad  MELD-skalan  och portahypertension 

Levercysta 

Leverencefalopati, se Hepatisk encefalopati

Leverenzymer (se även Transaminaser) , , , , , , , , , , , 

Lever bros  epidemiologi  stadieindelning ,  tillbakabildning 

Levermetastaser 

Levern  blodförsörjning 

Levernekros 

Leverprover, se Leverenzymer; Transaminaser

Leversjukdom alkoholrelaterad –

Child–Pugh-klassi kation  cirkulatorisk  och graviditet 

vid porfyri 

Leversteatos (se även Fettlever) 

diagnostik 

Leversvikt 

akut ,  kronisk 

Levertransplantation , , , , , , ,  akut  cancerrisk  historik  immunsuppressiv behandling

,  indikationer , ,  komplikationer ,  kriterier för tumörbörda  profylaxbehandling  prognos  rejektionsbehandling  underhållsbehandling  uppföljning  utredning , 

Levertumörer 

benigna 

maligna (se även Hepatocellulär cancer; Kolangiokarcinom)  sekundära 

Levervenstrombos, se Budd–Chiaris syndrom

Lewykroppar 

Linaklotid 

Linitis plastica , 

Loperamid 

Low anterior resection syndrome (LARS) 

Lym örteldissektion 

Lym örtelstationer , 

Lymfocytär duodenit 

Lymfocytär gastrit 

Lynchs syndrom , ,  Amsterdam II-kriterierna  behandling  diagnostik 

genetiska faktorer , 

Läkemedelsinducerad leverskada



de nition 

dosberoende 

idiosynkratisk , ,  immuntolerans 

indirekt  miljöfaktorer 

M

Magnesium 

Magnetresonanskolangiopankreatogra (MRCP) , , , , , , 

Magnetresonanstomogra 

bäcken 

kolon 

levern , 

MR-enterogra 

pankreas 

Magsäcksmotorik 

Magsår, se Ulkus

Makroskopisk hematuri 

Malabsorption 

de nition 

diagnostik 

fett 

gallsaltser , 

glukos—galaktos 

kolhydrater 

mineraler 

proteiner 

vid Crohns sjukdom 

vid strålenterit 

vitaminer 

Mallory-kroppar 

Mallory–Weiss-blödning , , , 

Malnutrition 

MALT-lymfom 

Manometri 

anorektal , esofagus- , , , 

Marginalsår, se Anastomosulkus

Meissners plexus 

MELD (model of end-stage liver disease) 

Ménétriers sjukdom 

Menstruationsanamnes 

Mesenterialkärlsocklusion 

Mesorektal excision 

Metabola leversjukdomar 

Metastasering , 

Metoklopramid , 

Migrerande motorkomplexet (MMC) 

Mikrobiota 

avvikande 

Mikroorganismer (se även respektive species) 

adherens 

invasivitet 

Mikrosfärer (doxorubicin-eluting beads, DEB) 

Mikroskopisk kolit ,  behandling  cancerrisk  diagnostik  epidemiologi  genetiska faktorer  infektiös 

läkemededelsutlöst  och celiaki 

Mikrovågsablation 

Mineralmalabsorption 

Minimalinvasiv esofagektomi

(MIE) 

robotassisterad 

Model for end-stage liver disease

(MELD) , , ,  Molecular adsorbent recirculating system (MARS) 

Monoklonal gammopati av oklar signi kans (MGUS) 

Monosackaridintolerans ,  behandling 

diagnostik 

Montreal-klassi kationen , , 

Motilinreceptorstimulerare  Motilitetshämmande läkemedel 

Motilitetsrelaterad diarré 

Motilitetsstörning , ,  Chicago-klassi kationen 

Motorikstimulerande behandling



MR-enterogra 

Multidisciplinär konferens (MDK)

,  postoperativ  preoperativ 

Multikinashämmare 

Multipel endokrin neoplasi typ  (MEN) 

Multipel skleros (MS) 

Multipel systemisk atro 

Shy–Drager-typ 

Murphys tecken 

MYH-associerad polypos (MAP)



behandling 

diagnostik 

genetiska faktorer 

Myotomi 

Hellers 

peroral endoskopisk (POEM)

, 

Navelvenskateterisering 

Nedre esofaguss nktern (LES) 

bristfällig relaxation , 

tonus , 

transienta relaxation (TLESR)



Neoplastisk lesion 

Parisklassi kationen ,  Nervmodulerande läkemedel , 

Neuroendokrina tumörer (NET)



appendix ,  diagnostik 

genetiska faktorer  kolon ,  pankreas ,  rektum 

tunntarmen , ,  ventrikeln 

Neuroendokrint karcinom (NEC)

, 

Neurotensin 

Niacin, se Vitamin B

Njursvikt (e er leverrtansplantation) , 

Non-cardiac chest pain (NCCP) 

Non-celiac gluten/wheat sensitivity (NCGS) 

NSAID (icke-steroida antiin ammatoriska läkemedel)

, , , , , , , , , 

Nukleosid-/nukleotidanaloger 

Nutrition 

arti ciell ,  enteral 

parenteral 

Nutritionsbehandling 

Nutritionsstatus 

screeninginstrument 

Näringslösning , 

Obskyr gastrointestinal blödning  Obstipation, se Förstoppning Ockult blödning 

behandling , 

Odynofagi 

Oktreotid , 

OLGA (Operative link for gastritis assessment) 

Ondansetron 

Ora serrata 

Oralt allergisyndrom 

Orofaryngeal dysfagi 

Osler–Weber–Rendus sjukdom  diagnostik 

Osmotisk diarré 

Osteopeni , 

Osteoporos , , , 

Oxidativ stress , 

PAD (patologisk-anatomisk diagnostik) , 

Palmarerytem , , 

Palpation

buken 

rektum , , , 

Pancreatic enzyme replacement therapy (PERT) 

Pancreatic intraepithelial neoplasia (PanIN) 

Pankreascancer ,  behandling 

diagnostik 

epidemiologi 

genetiska faktorer 

palliativ behandling 

riskfaktorer 

screening 

stadieindelning 

Pankreasenzymer , , , 

Pankreasinsu ciens 

exokrin , 

Pankreasresektion 

Pankreastumörer, neuroendokrina

–

behandling , 

Pankreatikoduodenektomi, se

Whipples operation

Pankreatisk polypeptid (PP) 

Pankreatit

akut 

autoimmun , , 

epidemiologi 

kronisk 

Paracetamol , , 

Parasitinfektion 

Parenteral nutrition 

komplikationer  monitorering 

Parkinsons sjukdon 

Partiell mesorektal excision (PME)

Partiell ventrikelresektion, se Subtotal gastrektomi

Pathogen-associated molecular patterns (PAMP) , 

Pattern recognition receptors , 

Pediatric end-stage liver disease (PELD) 

Pepparmyntsolja 

Peptid YY 

Peptisk striktur ,  behandling 

Perianal abscess 

Perianal stel ,  indelning enligt Parks 

Peristaltik (esofagus)  avvikelser 

Peritonealretning 

Peritonit 

Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) 

Perkutan etanolinstillation (PEL) 

Perniciös anemi  epidemiologi 

Peroral endoskopisk myotomi (POEM) , 

Peroral järnbehandling 

Peutz–Jeghers syndrom , ,  behandling  diagnostik 

genetiska faktorer 

pH-mätning , 

PICC-line-kateter 

Pigmentgallsten 

PK(INR) , , , , , , 

Plasminogenaktivatorhämmare 

Plexus myentericus, se Meissners plexus

Plexus submucosus, se Auerbachs plexus

Pneumocystis jiroveci 

Polyarterit 

Polycystisk leversjukdom 

Polycystiskt ovariesyndrom 

Polymeraskedjereaktion (PCR) 

Polyper ,  hyperplastiska 

Parisklassi kationen 

sågtandade (serrated) 

Porfyri 

behandling 

diagnostik 

Port a-Cath 

Portahypertension 

blödning 

blödningsprofylax 

diagnostik 

idiopatisk icke-cirrotisk 

vid levercirros 

Portal hypertensiv gastropati 

Portavenstrombos 

cancerrisk 

de nition 

diagnostik 

e er levertransplantation 

kronisk  och levercirros 

riskfaktorer 

Portosystemisk shuntning 

Positronemissionstomogra , 

PET-DT 

Postinfektiös funktionell dyspepsi 

Postinfektiös IBS 

Postkirurgisk gastropares 

Postprandial distress syndrome (PDS) 

Pouchit 

PPI-test 

Precisionsmedicin 

Prednisolon 

Preeklampsi 

Pregabalin 

Prekonceptionell rådgivning 

Premature colonic emptying, se Motilitetsrelaterad diarré

Prevalens 

Pricktest, se Hudtest

Primär biliär kolangit (PBC) ,  behandling 

cancerrisk 

diagnostik 

epidemiologi 

genetiska faktorer 

histologisk gradering enligt Ludwig 

immunologiska faktorer 

komplikationer 

miljöfaktorer 

och graviditet 

och levertransplantation 

Primär gra svikt , 

Primär hyperoxaluri typ  

Primär skleroserande kolangit , , 

associerade sjukdomar 

behandling 

cancerrisk , 

diagnostik 

epidemiologi 

genetiska faktorer 

komplikationer ,  och graviditet 

och levertransplantation 

small duct , 

Probiotika , , 

Proctalgia fugax 

Prodrug 

Prokinetika 

Proktocele , 

Proktokolektomi 

Proktoskopi 

Prolaps (rektal) 

Propyltiouracil 

Proteinförlorande enteropati , ,  behandling  diagnostik 

Proteinmalabsorption 

Protonpumpshämare (PPI) , , , , , , ,  nackdelar 

PPI-test 

profylaktisk behandling 

överförskrivning 

Protozoinfektion 

Provexcision , 

Prukaloprid , , 

Pseudocysta 

Pseudopylorisk metaplasi 

Psoriasis 

Push-enteroskopi 

Pyoderma gangrenosum 

Pyridoxin, se Vitamin B R

Radiofrekvensablation ,  Rapning  behandling 

diagnostik  gastrisk ,  supragastrisk , 

Reaktiv artrit 

Reaktiv gastropati 

Recurrent acute pancreatitis (RAP)



Refeeding syndrome , 

Referred pain 

Re uxhypersensitivitet  behandling  diagnostik  Rom IV-kriterierna 

Refraktär ascites 

Refraktär celiaki 

Regurgitation 

Rejektion akut ,  behandling  kronisk 

Rektal blödning , 

Rektal invagination 

Rektal prolaps 

behandling 

diagnostik 

Rektalcancer 

Rektalpalpation , , ,  Rektoanal inhibitionsre ex 

Rektosigmoideoskopi 

Rektoskopi , , ,  Rektum 

Rektumamputation 

Reumatoid artrit 

Reynolds pentad 

Ribo avin, se Vitamin B

Rifaximin 

Rituximab 

Robotassisterad kirurgi 

Rom IV-kriterierna , , , , , 

Rotavirus ,  Rotors syndrom , ,  Roux-en-Y-rekonstruktion 

Ruminationssyndrom  behandling  diagnostik 

Rom IV-kriterierna 

Rökning , , ,  Röntgenundersökning

esofagus , ,  kolon/rektum  tunntarmen 

S

Sakral nervmodulering 

Salmonella , , ,  Saltsyrasekretion ,  hämning , ,  Sarkoidos , 

Schatzkis ring , 

Se-HCAT-test , , 

Sekretorisk diarré 

Sekundära levertumörer 

Selektiva serotonin–noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI)

, 

Selektiva

serotoninåterupptagshämmare (SSRI) , , , 

Sengstaken–Blakemore-sond  Septisk kolangit 

Sequential organ failure assessment (SOFA) 

Shigatoxin 

Shigella dysenteriae , 

Shunt 

Shy–Dragers syndrom 

Siccasyndrom 

Sigmoideoskopi 

exibel 

Sinusoidalt obstruktionssyndrom



behandling 

diagnostik 

Sjögrens syndrom , 

Skelle esjukan, se Hereditär transtyretinamyloidos

Skintigra , , 

Skip lesions 

Skirrös ventrikelcancer, se In ltrativ ventrikelcancer; Linitis plastica

Skivepitelcancer –, 

Sklerodermi, se Systemisk skleros

Skleroterapi , 

Sleeve-gastrektomi , 

Slow transit-förstoppning , , , 

behandling 

Sludge (konkrement) 

Small bile duct PSC , 

Small caliber-esofagus , 

Smärta

anorektal 

bröst- –

buk- , , , , 

refererad (referred pain) 

Soiling 

Soltärt rektalsår 

Somatostatinanaloger , 

Somatostatinom 

Sorbitol 

SOReg (Scandinavian obesity surgery registry) 

Spasmolytika 

Spatial summation 

Sphincter Oddi-plastik 

Spider nevi , , 

Spiralenteroskopi 

Splenektomi , 

Splenomegali 

Spontan bakteriell peritonit 

Spänd ascites 

Staphylococcus aureus , , , 

Steatorré , , , 

Steatos 

fokal 

Steinerts sjukdom, se Dystrophia myotonica typ 

Stellatceller , 

Stenos anus 

tunntarmen 

Steroider 

Stevens–Johnsons syndrom 

Stomioperation 

Stressulkus 

behandling 

Strongyloides stercoralis 

Strålbehandling , 

Strålenterit ,  behandling  diagnostik 

kronisk ,  tidig , 

Strålskadad tarm 

Subtotal gastrektomi 

Supragastrisk rapning , 

Sväljning 

funktionell undersökning 

Svampinfektion , 

Systemisk amyloidos 

Systemisk lupus erythematosus (SLE) 

Systemisk skleros 

Sågtandade polyper (serrated lesions) 

Tarmbarriär , , , , , , 

Tarmbiopsi , , 

Tarm ora 

Tarmhinder 

Tarminfektion, se Infektiös enterit Tarmpassage, se Kolontransit; Slow transit-förstoppning

Tarmsvikt –

Tarmtömning

frekvens  funktionella svårigheter 

Tarmtransplantation 

Tenesmer 

Terlipressin , 

Tiamazol 

Tiamin, se Vitamin B

TNF-hämmare , 

TNM-klassi kation , , , , 

Topiska steroider 

Torakal esofaguscancer 

Torakoabdominell gastrektomi 

Total (abdominell) gastrektomi 

Total mesorektal excision (TME)



Toxisk födoämnesöverkänslighet



behandling 

Toxisk megakolon 

Transabdominell ultraljudsundersökning 

Transabdominellt ultraljud 

Transaminaser ,  hepatocellulärt/kolestatiskt mönster , 

Transanal irrigation 

Transarteriell kemoembolisering (TACE) 

Transferrin 

Transglutaminasantikroppar , , 

Transjugulär intrahepatisk postosystemisk shunt (TIPS)

, , , , , , ,  kontraindikationer 

Transplantation

fekal  lever- , , , , , , –, –, ,  tarm- 

Transplantationsenhet , 

Treitz ligament 

Tricykliska antidepressiva , , , 

Tromboembolism , , 

Trombolys 

Tropisk sprue  behandling  diagnostik 

Truelove–Witts index , , 

Trypanosoma cruzi 

Trypsinogen 

Tryptas 

Trängning, se Urgency

Tumörer

esofagus 

gastrointestinala stromacells(GIST) ,  levern —

neuroendokrina (NET) , –, – ventrikeln 

Tumörmarkörer , ,  CA- , , ,  CEA 

Tumörnekrosfaktor (TNF) 

Tunntarmsdysmotilitet 

Tunntarmslymfom  behandling  diagnostik 

Tunntarmsröntgen 

Tunntarmsstenos 

Turners syndrom 

Tyramin 

Tyreoideafunktionsrubbning 

Tyreoideasjukdomar 

Tyrosinkinashämmare 

Ulcerös kolit , ,  akut svårt skov , ,  behandling 

cancerrisk 

epidemiologi 

förlopp 

genetiska faktorer 

Montreal-klassi kationen , 

Seo-index för sjukdomsaktivitet



Truelove–Witts index för

sjukdomaktivitet , ,  Ulcerös proktit , 

behandling 

Ulkus 

anastomos-  behandling  diagnostik  di erentialagnostik 

duodenal- 

epidemiologi 

idiopatiskt 

jätte-  komplikationer  penetration 

perforation 

stress- , 

ventrikel- 

Ulkusblödning , , 

behandling – klassi kation enligt Forrest , 

reblödning 

riskfaktorer , 

Ultraljudsundersökning

abdominell , 

endoanal 

endoskopisk (EUS) , , , 

transabdominell , 

Underlivsblödning 

Uppblåsthet (se även Bloating) , 

Urgency , , , , 

Ursodeoxicholsyra , , , , 

Ustekinumab 

V

Vacciner 

Valsalvas manöver 

Varicer

esofagus- , , –

extraesofageala 

gastriska 

Varixblödning 

behandling ,  diagnostik 

prevention , 

reblödning 

Varixstent 

Vascular endothelial growth factor (VEGF) , 

Vaskulit 

IgA- 

Vasoaktiv intestinal peptid (VIP)

,  Vena portae ,  Venesectio, se Flebotomi

Ventrikelcancer ,  diagnostik  epidemiologi  in ltrerande  palliativ behandling  polypös  riskfaktorer  ulcererande 

Ventrikeln

ackommodation  motilitetsstörningar  Ventrikelresektion ad modum Billroth (se även Gastrektomi)

,  Ventrikelretention 

Ventrikelulkus  cancerrisk  Vibrationskontrollerad transient elastogra (VCTE) , , 

Videoendoskopi 

Viktnedgång (ofrivillig) , , ,  behandling  de nition  diagnostik 

Villusatro 

Vinterkräksjukan, se Norovirus

VIP-om 

Viral hepatit (se även Hepatit A–Dinfektion)  epidemiologi  kronisk 

Virchowkörtel 

Virusinfektion 

Visceral dysmotilitet , 

Visceral hypersensitivitet , , , 

Vitamin A 

Vitamin B

B (tiamin) 

B (ribo avin) 

B (niacin) 

B (pyridoxin) 

B (kobalamin) 

Vitamin C 

Vitamin D 

Vitamin E 

Vitamin K 

Vitaminmalabsorption 

Vätgastest 

med glukos 

med laktulos 

Vätskebehandling 

Vävnadslim, se Histoakryl

Wale marks 

Wernicke–Korsako -syndrom 

Whipples operation , , 

Whipples sjukdom , 

behandling 

diagnostik 

Whitelight-endoskopi 

Wilsons sjukdom , , , , , ,  behandling 

diagnostik 

och graviditet  släktutredning 

Wireless motility capsule 

Xantelasma 

Xylostest 

Yersinia enterocolitica , , , 

Z-linjen, se Ora serrata Zink  Zollinger–Ellisons syndrom 

Är lig non-polypös koloncancer (HNPCC) 

Ö

Ödem 

Ödem 

Överlappningssyndrom 

AIH/PBC , 

AIH/PSC 

kriterier enligt Chazouillères 

Övre esofaguss nktern (UES) 

Gastroenterologi och hepatologi, som även omfattar pankreassjukdomar, är den mest heltäckande svenska kursboken i ämnet. Utifrån ett svenskt hälso- och sjukvårdsperspektiv och med stöd av fallbeskrivningar och bilder presenteras respektive sjukdoms patogenes och patofysiologi, hur den yttrar sig kliniskt samt hur den diagnostiseras och behandlas. Denna andra upplaga har fått en ny disposition som pedagogiskt vägleder läsaren genom åtta delar, som inkluderar klinisk presentation och handläggning av olika symtom samt systematiska genomgångar av gastrointestinala sjukdomar och pankreas-, lever- och gallvägssjukdom. Samtliga kapitel har uppdaterats enligt aktuell evidens och kapitlen om dysfagi, ökat bukomfång, funktionella anorektala sjukdomar, bariatrisk kirurgi och IgG4-relaterade gastrointestinala sjukdomar är helt nyskrivna.

Boken riktar sig till läkare som genomgår specialistutbildning i gastroenterologi och internmedicin, specialister i internmedicin, kirurgi och allmänmedicin samt övriga läkare och hälso- och sjukvårdspersonal med intresse för området. Den kan med fördel även användas som referensverk.

Författarna är alla ledande experter inom sina respektive områden. Utöver huvudredaktören professor Magnus Simrén, Sahlgrenska universitetssjukhuset, utgörs bokens redaktionsgrupp av professor Annika Bergquist, Karolinska universitetssjukhuset, professor Rolf Hultcrantz, Karolinska universitetssjukhuset, docent Pontus Karling, Norrlands universitetssjukhus, professor Stefan Lindgren, Skånes universitetssjukhus och professor Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset.