9789147140657

Page 1

Emmanuel Bäckryd

Hur hanterar en läkare sin egen osäkerhet och ofullkomlighet? Hur fattar hon eller han kloka beslut i fall då det råder en osäkerhet kring utfallet? Och vad innebär det egentligen att vara en bra och kompetent läkare?

Att bli och förbli en bra läkare

Att bli och förbli en bra läkare tar bland annat upp dessa och liknande frågor som de flesta läkare brottas med dagligen, inte minst författaren själv. Utifrån personliga erfarenheter och i dialog med aktuell litteratur sammanfattar han här de mest centrala aspekterna av klinisk kompetens. Bokens 13 översiktliga men ändå utmanande kapitel behandlar bland annat patient–läkarrelationen, den evidensbaserade medicinens nödvändighet och gränser, etiska och ledarskapsteoretiska frågor, beteendemedicinens plats i sjukvården samt kunskapens innebörd och möjlighet. Varje kapitel inleds med en glimt från verkligheten och avslutas med ett antal frågor som läsaren kan reflektera över eller samtala kring med andra. Att bli och förbli en bra läkare vänder sig till både läkarstudenter och erfarna läkare som själva eller i samtal med kollegor önskar reflektera över den egna yrkesrollen. Emmanuel Bäckryd är docent och universitetslektor vid Linköpings universitet. Han är specialist i anestesi och intensivvård samt smärtlindring och överläkare vid Smärt- och rehabiliteringscentrum, Region Östergötland.

Best.nr 47-14065-7 Tryck.nr 47-14065-7

EMMANUEL BÄCKRYD

Att bli och förbli en bra läkare – handbok för egna reflektioner och kollegiala samtal


ISBN 978-91-47-14065-7 © 2021 Emmanuel Bäckryd och Liber AB

Förlagsredaktör: Christina Brynolfsson Förläggare: Kristina Iritz Hedberg Projektledare: Annika Sandström Form: Ellen Demérus Omslag: Lotta Rennéus Omslagsfoton: Peter Dressel/Getty Images (framsida) och Jorg Greuel/ Getty Images (baksida) Illustrationer: Jonny Hallberg Ombrytning och repro: Integra Software Services, Indien

Första upplagan 1

Tryck: People Printing, Kina, 2021

KOPIERINGSFÖRBUD

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se. Liber AB, 113 98 Stockholm Kundservice tel. 08-690 90 00 kundservice.liber@liber.se www.liber.se


Innehåll Förord 7 1. Läkarens inre liv och känslor

9

Glimt från verkligheten Att ha kontakt med sitt inre Den krassa ömsintheten Duger jag? Kan jag? Passar jag in? Samtals- och reflektionsfrågor

9 10 13 17 19

2. När är en läkare ­kompetent?

21

Glimt från verkligheten Kunskapens tre former Att bli en kompetent specialist enligt ­Socialstyrelsen Vad är en profession? Samtals- och reflektionsfrågor

21 22 25 32 35

3. Vilsen bland meta­analyserna?

36

Glimt från verkligheten Kunskapens utveckling över tid Evidens, precisionsmedicin och läkekonst Vad är gott omdöme? Samtals- och reflektionsfrågor

36 37 40 43 47

4. Patientens storhet

48

Glimt från verkligheten Grundläggande etik

48 49

3


I nneh å ll

Biopsykosocialt, vad är det? Personcentrerad vård Samtals- och reflektionsfrågor

53 55 58

5. Patientens beteende

59

Glimt från verkligheten Grundläggande beteendemedicinska aspekter Den svåra patienten Har patienten skyldigheter? Samtals- och reflektionsfrågor

59 60 63 64 66

6. Teamet runt patienten

67

Glimt från verkligheten Översikt över legitimerade vårdyrken Vad är ett team? Att respektera andras kompetens Samtals- och reflektionsfrågor

67 69 71 73 74

7. Läkaren som ledare

75

Glimt från verkligheten Vad är ledarskap? Fem centrala ledarskapspraktiker Varför blir läkare sällan chefer? Samtals- och reflektionsfrågor

75 76 78 81 82

8. Läkaren som kommunikatör

83

Glimt från verkligheten Kommunikationens många fasetter Medikalisering Validering och delaktighet Samtals- och reflektionsfrågor

83 85 87 90 93

4


I nneh å ll

9. Läkaren som expert Glimt från verkligheten Expertisens död? Proffsig hjälpare eller hjälpande proffs? Vinna patientens tillit Samtals- och reflektionsfrågor

10. Läkaren som ­själasörjare

94 94 96 98 99 102

103

Glimt från verkligheten Vad är hopp? Prästen eller läkaren Placeboeffekten Samtals- och reflektionsfrågor

103 104 107 110 114

11. Att ställa en diagnos

115

Glimt från verkligheten Kraften i en diagnos International Classification of Diseases Diagnos och samhälle Samtals- och reflektionsfrågor

12. Journalen Glimt från verkligheten Vad har vi journalen till? Att göra en bedömning Journalen och konsultationen Samtals- och reflektionsfrågor

13. Att ta ansvar utanför stupröret Glimt från verkligheten Risken med ”stuprörstänket” Kockarna och soppan

115 116 119 123 126

127 127 128 131 133 135

136 136 138 140

5


I nneh å ll

Kollegialitetens återkomst Samtals- och reflektionsfrågor

142 143

Referenser 144

6


Förord Vad utmärker en bra läkare? När är en läkare riktigt kompetent? Var och en av oss har säkert egna svar eller funderingar på dessa frågor. Om du som läser detta går på läkarprogrammet, har du med all sannolikhet egna ambitioner och förhoppningar inför framtiden. Alla som utbildar sig till ett yrke vill ju bli bra på det! Allt annat vore konstigt. Har du kanske varit verksam som läkare ett bra tag; du kan kanske som jag mäta den tiden i decennier? Då har du absolut egna svar på dessa frågor, svar som är grun­ dade i personlig erfarenhet av eget och andras arbete. Min erfarenhet är också att även den som har ett annat vårdyrke än just läkarens ofta har synpunkter på vad som gör att en läkare betraktas som bra/kompetent. Även bland allmänheten finns tankar om vad som utmärker en bra lä­ kare. Många har egna erfarenheter av sjukvården – åsikter om läkare finns det gott om. Givet läkarens centrala roll i diagnostisering och behandling, är det kanske inte så konstigt att hennes eller hans kompetens ofta ham­ nar i skottgluggen när sjukvården felat i olika sammanhang. I media kan det exempelvis handla om missade diagnoser eller katastrofala felbedöm­ ningar, vilket för mig tillbaka till grundfrågan om vad det innebär att vara en kompetent läkare. Vilken måttstock ska man använda för att svara på den frågan? Vilken bedömningsmall gäller? Denna bok är skriven för både blivande och redan yrkesverksamma läkare. Mitt syfte är att reflektera över dessa komplexa frågor, inte som teoretiker utan i egenskap av reflekterande praktiker. Vad innebär det? Reflekterande praktik (reflective practice) kan definieras som en process i vilken en individ analyserar något som inträffat i yrkesutövningen. Syftet är att vinna insikter och använda det man lärt sig för att upprätthålla kva­ liteten på eller om möjligt ytterligare förbättra sin praktik.1 Det jag möjligen kan sakna i denna definition är vikten av att leva i kontinuerlig dialog med aktuell vetenskaplig litteratur. Resan mot en

7


F ö rord

fördjupad klinisk expertis har för mig alltid handlat om att integrera teoretisk kunskap (det man kan läsa sig till) med praktisk kunskap (det man får genom personlig erfarenhet). I mitt kliniska arbete är dessa två aspekter oupplösligt sammanflätade, och man kan faktiskt inte säga att den ena i egentlig mening kommer före den andra. I stället handlar det mer om en aldrig sinande växelverkan mellan erfarenhet och läsning, mellan patientmöte och PubMed. Centralt i denna oupphörliga växel­ verkan finns reflektionen, eller som forskare inom området uttrycker det: ”Effektiv professionell praktik bygger på ett ömsesidigt beroende […] mel­ lan teoretisk kunskap och kunskap från professionell praktisk erfarenhet” (förf. översättning och kursivering).2 Boken har alltså sin utgångspunkt i min kliniska verksamhet. Utifrån mina erfarenheter har jag under åren kontinuerligt ”fört dialog” inte bara med den medicinska vetenskapen utan även med olika teorier och tan­ kegångar inom t.ex. medicinsk humaniora, vetenskapsteori, beteende­ medicin och etik. Resultatet är denna ”handbok” som jag hoppas ska vara relevant just därför att den inte är född ur ett teoretiskt vakuum utan ”ute på fältet”. Flera av de exempel jag tar upp har av naturliga skäl med smärta att göra. Med tanke på hur vanligt det är med smärtproblem, både i befolkningen och inom vården, tror jag inte att detta är en nackdel. Välkommen att reflektera över innebörden i att vara en bra läkare! Emmanuel Bäckryd Linköping, december 2020

8


1. Läkarens inre liv och känslor Också när man skrattar kan hjärtat värka. Ordspråksboken

Glimt från verkligheten En kväll ganska nyligen väljer jag att promenera hem från jobbet i stäl­ let för att ta bussen. Ensam i höstmörkret reflekterar jag över mitt yrke medan vinden viner och något slags vemod växer inom mig. Halvvägs hem slås jag av frågan: Vilken typ av människa hade jag varit om jag inte genom mitt yrke hade utsatts för åsynen av så mycket elände och lidande? Vem hade jag varit om jag under hela mitt vuxna liv i stället hade arbetat på ett trendigt IT-företag och aldrig hade behövt se en människa dö? Det går naturligtvis inte att veta, men jag tycker det är intressant att ställa sig frågan. Vi som jobbar i vården får ju verkligen se det mänskliga livets skuggsida, det som inte är trevligt, det som är svårt och ibland till och med närapå outhärdligt. Från mina drygt 20 år inom vården popp­ ar minnet av tre barn spontant upp, och det är tre starka minnesbilder: Spädbarnet som vi förgäves försökte återuppliva, Hasse, jag och Björn. Jag tror inte att jag någonsin varit så fokuserad och så koncentrerad som den gången. Och så är det minnesbilden av pojken som kom till akuten med 70-procentiga brännskador. Jag var då ganska ny på narkosen och det var min erfarna specialistkollega som gjorde jobbet. Ändå glömmer jag aldrig de där blå, desperata ögonen som vädjande såg på mig när vi kom ner till akuten. Och så den lilla killen som jag satte artärnål på en gång på barnintensiven i Stockholm. Han och hans familj hade råkat ut

9


1 . L ä karens inre li v och k ä nslor

för en tragisk bilolycka under deras semesterresa. Jag vet egentligen inte varför jag kommer ihåg just honom, min insats var ju egentligen ingen stor sak. En snabb tur in på rummet, artärnål in, klart. Jag hade rätt myck­ et annat att göra och hastade vidare, men minnesbilden av hans lilla hand är stark och dröjer sig kvar än i dag. Den som sett sådana här saker blir påverkad. Om du som läser detta har varit verksam ett tag inom sjukvården, har du säkert också mer eller mindre starka minnen av saker och ting som inte tillhör ”det vanliga” och som präglar dig. Har du ännu inte börjat jobba inom vården för att du t.ex. studerar till läkare, kan du vara säker på att du kommer att vara med om sådant som kommer att beröra dig och göra något med dig. Det till­ hör yrket. Jag menar förstås inte att människor utanför vårdsvängen, som alltså inte delar den här typen av erfarenheter, skulle vara ytliga och glättiga. Självklart inte. Och visst förekommer tröttsamt gnäll och gnat över pe­ titesser också inom vården. Även de som vårdar har svårt att behålla per­ spektiven. Det räcker att gå till sig själv för att inse det. Samtidigt tror jag att våra yrkeserfarenheter faktiskt spelar roll, att de gör något med oss och att de är en del av det som formar oss till de människor vi är. Kanske dessa erfarenheter åtminstone gör oss en smula visare än vi an­ nars hade varit. Inte per automatik kanske, men möjligheten finns där i alla fall. Denna möjlighet är dock förknippad med risker, något som jag kommer att ta upp i detta kapitel. Kapitlet inleds med begreppet emotionell intelligens. Därefter introduceras begreppet krass ömsinthet som en möjlig antidot mot cynism. Till sist handlar det om de emotionella på­ frestningar som läkarstudenter utsätts för och hur dessa kan leda till olika former av osäkerhet.

Att ha kontakt med sitt inre Det kan kanske tyckas märkligt att inleda en bok om kompetens och pro­ fessionalitet med ett kapitel om läkarens känslor. Men det är medvetet. Jag tror det är mycket viktigt. Att vara professionell innebär nämligen inte att man är emotionellt flack, känslolös eller avstängd. Att kunna hålla känslor i schack och agera rationellt hör naturligtvis till läkaryrket, men samtidigt vore det en illusion att tro att det går att arbeta ett helt yrkesliv

10


1 . L ä karens inre li v och k ä nslor

inom vården utan att bli känslomässigt berörd. Det är varken önskvärt eller möjligt. Att vara en kompetent och professionell läkare handlar till viss del om att ha kontakt med sitt eget känsloliv, att kunna ”läsa” sig själv och sina känslor, att jobba med vem man är och förstå hur man påverkas av dem man möter. Begreppet emotionell intelligens populariserades år 1995 av Daniel Goleman i boken Emotional intelligence: Why it can matter more than IQ. Begreppet är således allt annat än nytt men har under senare år fått fäste inom hälso- och sjukvården3–7 (bild 1.1).

400 350 300 250 200 150 100

0

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

50

Bild 1.1. Antal publicerade artiklar per år i databasen PubMed med sökstrategin ”emotional intelligence”.

Emotionell intelligens handlar om att vara medveten om sina egna och andras känslor samt hur man reagerar på dessa.4 Emotionell intelligens kan delas in i fyra förmågor: två handlar om kompetens gällande det egna jaget och två om social kompetens (faktaruta 1.1). Det finns förstås även

11


1 . L ä karens inre li v och k ä nslor

andra modeller för emotionell intelligens.8 Konceptet har även kritiserats, varför det naturligtvis är klokt att förhålla sig nyanserat till det. Rimligen bör man inte heller se det som något antingen/eller, eller som en helt och hållet medfödd förmåga som inte går att lära sig. Min utgångspunkt är att det går att jobba med sina egna känslor och därigenom tillägna sig en större förmåga att förstå sig själv och andra. Faktaruta 1.1. Emotionell intelligens enligt Goleman.9

Kompetens gällande det egna jaget (”själv-”)

• Självmedvetenhet • Självhantering Social kompetens

• Social medvetenhet • Sociala färdigheter Låt mig nu reflektera över de fyra kompetenser som presenteras i fakta­ ruta 1.1. Självmedvetenhet, som är den första kompetensen gällande det egna jaget, handlar om förmågan att identifiera och ”läsa” sina egna käns­ lor, dvs. en slags introspektiv förmåga att se in i sitt känsloliv och göra rimliga bedömningar av hur man påverkas av dessa känslor, t.ex. i relation till hur man presterar på jobbet. För att ta ett konkret exempel från min vardag: Senast i går drabbades jag av dåligt samvete under samtalet med en patient. Hade jag inte blivit medveten om denna känsla, tror jag att hade bemött den här patienten på ett mindre professionellt sätt än jag faktiskt gjorde. Parallellt med samtalet med patienten pågick ett slags inre samtal med mig själv: ”Vänta lite, nu känner jag dåligt samvete. Var­ för är det så, tänk efter!” Detta leder mig osökt till självhantering, den andra kompetensen rö­ rande det egna jaget. Givet att jag känner det jag känner, förmår jag hantera mina känslor? Hur hanterar jag mina impulser? I den aktuella situationen kände jag ett embryo till ilska växa fram inom mig i takt med upplevelsen av att min kompetens ifrågasattes mer och mer. Och när patienten till slut

12


1 . L ä karens inre li v och k ä nslor

anklagande sa ”Du vill alltså att jag ska ha ont?” fick jag anstränga mig en smula för att inte reagera med ryggmärgen. Jag var tvungen att tygla mina emotioner och i stället försöka finna en så konstruktiv väg framåt i ett samtal som uppenbarligen var på väg att hamna snett. Oavsett patientens agenda, påminde jag mig själv om hans situation – han har verkligen ont och är på många sätt desperat, vilket i sig är förståeligt. Jag fokuserade mina tankar på hur situationen tedde sig för honom, dvs. jag försökte nyttja min sociala medvetenhet. Med andra ord tror jag att jag uppvisade ett visst mått av empati, inte i bemärkelsen att jag egentligen kände så mycket för honom,A utan det handlade mer om att jag försökte låta mitt beteende präglas av medvetenheten om hans situation. Detta för mig vidare till kompetensen gällande sociala färdigheter, som i det här konkreta fallet handlade om att dels hantera den begynnande konflikten, dels kommunicera på ett tydligt och sakligt sätt samt finna en konstruktiv väg framåt. En del av detta var ett stilla påpekande om att jag självklart respekterade hans upplevelser men att också han mås­ te respektera min medicinska kompetens för att vår relation ska kunna fungera. Jag gav honom alltså en stillsam men samtidigt tydlig feedback på hans beteende. Jag kan tillägga att jag i efterförloppet funderat på om hans oförmåga att kommunicera måhända kan ha med någon typ av neuro­psykiatrisk problematik att göra. Det är ingen diagnos som jag kommer att ställa, men möjligen hjälper den insikten mig att relativisera händelsen ännu mer och inte ta åt mig alltför mycket av hans problema­ tiska beteende. Han kanske inte helt och fullt rår för det.

Den krassa ömsintheten Jag vill tydliggöra att den patient som jag beskrivit ovan är ett ovanligt ex­ empel; i de allra flesta fall kan läkare och patienter mötas på ett otvunget och naturligt sätt. Men ibland möter läkare patienter vilkas beteenden är emotionellt påfrestande. Det gäller då att kunna hantera situationen på ett professionellt och balanserat sätt. Förutom svåra patientsamtal finns det många andra situationer och händelser som kan påverka sjukvårds­ personalen emotionellt, t.ex. de sjuka/skadade barn som jag beskrev i A Distinktionen mellan sympati och empati beskrivs närmare i kapitel 9.

13


1 . L ä karens inre li v och k ä nslor

i­nledningen av kapitlet. All vårdpersonal behöver alltså utveckla strate­ gier som gör det möjligt att verka under en hel karriär utan att för den skull bli emotionellt utmattad eller cynisk. Det finns indikationer på att många läkarstudenter utvecklas åt ett cyniskt håll under utbildningen.10–12 Men vad menas egentligen med cy­ nism i detta sammanhang? Enligt Nationalencyklopedin är cynism ”en känslokall och föraktfull inställning, exempelvis till andra människor”. I faktaruta 1.2. finns ytterligare definitioner av begreppet inom medicinen, speciellt i relation till hur läkarstudenter utvecklas under studietiden. Faktaruta 1.2. Några definitioner av cynism i en medicinsk kontext.

Cynism är

• en minskning av den empatiska förmågan • en tendens att tvivla på starka moraliska principers äkthet • en benägenhet att misstro den som ger uttryck för höga 11

13

moraliska ideal i sin yrkesutövning12

• en föraktfull misstro gällande uppriktigheten i människors motiv.10

I boken Att förstå sin egen utsatthet: stöd för professionella i människovårdande yrken beskriver Jakob Carlander och Andreas Wedeen tre teorier om varför man som vårdpersonal kan bli cynisk (faktaruta 1.3).14 Utifrån dessa tre teorier drar jag tre enkla slutsatser. För det första verkar det vara viktigt för vårdpersonal att vara noga med att regelbundet vara ledig och inte arbeta konstant. Med andra ord är det viktigt att, i enlighet med stra­ tegin escape-rest-play, lägga in perioder av återhämtning och rekreation. Att vårdpersonal tar hand om sin egen kropp (motion, sömn, sund kost) är inte en lyx! För det andra kan det bli ett problem om den livsåskådning och världs­ bild som läkaren är bärare av inte är förenlig med det faktum att livet är fullt av lidande och orättvisor. Jag skulle tro att både läkarutbildning och efterföljande yrkesutövning får många läkare att tänka till när det gäller

14


1 . L ä karens inre li v och k ä nslor

livets stora frågor. På ett plan ”vet” naturligtvis alla att exempelvis barn kan bli svårt brännskadade. Men att möta detta i verkligheten är en annan sak, då ställs den egna livsfilosofin verkligen på prov. Hur ska jag förstå det jag sett? Går det att förstå? Bör jag ens försöka ta in det? På vilket plan i så fall, och i vilken omfattning? Hur är det jag möter förenligt med att fortsätta vara en lycklig och i någon mån ”obekymrad” människa? Går det att arbeta ett helt yrkesliv utan att bli emotionellt ”avstängd”? Går det att försona sig med världens skoningslösa orättvisa, och vad innebär det i så fall? Dessa och liknande frågor kan behöva bearbetas, enskilt och/ eller i grupp. För det tredje handlar det återigen om vikten av att ha kontakt med sina känslor, dvs. att vara nyfiken på de egna känslorna och kunna reflek­ tera över dem. Faktaruta 1.3. Tre teorier om varför de som är yrkesverksamma inom människovårdande yrken kan bli cyniska (inspirerat av Carlander & Wedeen).14

Ställföreträdande traumatisering enligt Laurie Pearlman:

• Man blir skadad (traumatiserad) av det man ser i sin yrkesutövning.

• Traumatiseringen kan ses som en slags bieffekt av empati. • Traumatiseringen kan resultera i en benägenhet att kräva

ökade resurser, i stället för att lära sig hantera situationen som den är.

• Strategierna escape, rest, play är viktiga som antidot. Posttraumatisk bitterhetssyndrom enligt Michael Linden:15

• Man blir bitter i efterförloppet av en negativ men egentli-

gen ”normal” händelse som inte är livshotande. Händelsen upplevs som traumatisk eftersom den innebär att livssyn och grundläggande värderingar (basic beliefs, deeply held beliefs) ställs på ända.

• Denna chock leder till långvarig bitterhet och känsla av orättvisa.

15


1 . L ä karens inre li v och k ä nslor

Parallellprocesser enligt Sverker Belin:

• Man blir omedvetet bärare av patientens egen ångest. • Patienten spelar sin musik på dina ”strängar”, vilket gör att dina egna känslor speglar patients känslor.

• Detta kan leda till en stark känsla av misslyckande fast

man egentligen gjort det som åligger en som professionell yrkesperson.

• Om man inte identifierar denna känsla och dess åtföljande drivkraft, riskerar ens omdöme att grumlas.

Psykoterapeuten Jakob Carlander nämner ”svalkande likgiltighet” som en viktig strategi för att motverka emotionell utmaning och cynism.16 Uttrycket är lånat från den finländske författaren Henry Parland. Car­ lander skriver att svalkande likgiltighet inte handlar om ”en kylig likgil­ tighet som överger och föraktar en annan människa, utan den svalkande likgiltigheten […] orkar med att finnas kvar i medmänniskors utsatthet utan att själv gå under i den”.16 Jag kallar detta för ”krass ömsinthet”. Att vara ömsint handlar bland annat om att vara godhjärtad, omtänk­ sam, full av medkänsla. Därför är det en paradox att para ihop ömsinthet med adjektivet ”krass”, som ju kan sägas stå för ömsinthetens motsats. Men paradoxen är medveten. För att orka arbeta i vården i många år utan att bli cynisk och emotionellt utmattad, behöver man lära sig den krassa ömsinthetens konst. Det innebär att man förmår kombinera två attityder som i förstone kan verka motstridiga och som gör den krassa ömsintheten svår att nå. Vilken av de två attityderna i denna delikata balansakt som är svårast att tillägna sig varierar sannolikt från person till person. Vissa behöver jobba mer med sin ömsinthet, andra med sin krasshet. Det är balansen mellan dessa två attityder som är det svåra. Om ömsintheten dominerar, riskerar personen att hamna i något av det som spaltas upp i faktaruta 1.3. Ska man tro empiriska undersökningar om läkarstudenters attityder tippar idealism över i cynism hos många, vilket kan tolkas som att den ursprungliga ömsintheten har kraschat. Konsten är att kunna till­ ägna sig krassheten utan att förlora ömsintheten.

16


R eferenser

Referenser    1. Academy of Medical Royal Colleges/COPMeD (2018). Reflective practice toolkit, 2018. [Elektronisk]. Tillgänglig: www.aomrc.org.uk/wp-content/­ uploads/2018/08/MCJ15414-Academy-ReflectivePractice-Main-v3.pdf [2020-11-24].    2. Higgs, J., Jones, M., Edwards, I. & Beeston, S. (2004). Clinical reasoning and practice knowledge. I: Higgs, J., Richardson, B. & Dahlgren, M.A. (red.). Developing practice knowledge for health professionals. Edinburgh: Butter­ worth-Heinemann. S.181–99.    3. Cherry, M.G., Fletcher, I., O’Sullivan, H. & Dornan, T. (2014). Emotional intelligence in medical education: a critical review. Med Educ, 48:468–78.    4. Arora, S., Ashrafian, H., Davis, R., Athanasiou, T., Darzi, A. & Sevdalis, N. (2010). Emotional intelligence in medicine: a systematic review through the context of the ACGME competencies. Med Educ, 44:749–64.    5. Mintz, L.J. & Stoller, J.K. (2014). A systematic review of physician leadership and emotional intelligence. J Grad Med Educ, 6:21–31.    6. Emanuel, E.J. & Gudbranson, E. (2018). Does medicine overemphasize IQ? JAMA, 319:651–2.    7. Johnson, D.R. (2015). Emotional intelligence as a crucial component to medical education. Int J Med Educ, 6:179–83.    8. Gilar-Corbi, R., Pozo-Rico, T., Sanchez, B. & Castejon, J.L. (2019). Can emotional intelligence be improved? A randomized experimental study of a business-oriented EI training program for senior managers. PLoS One, 14:e0224254.    9. Goleman, D. (2000). Leadership that gets results. Harv Bus Rev, 78:4–17.   10. Testerman, J.K., Morton, K.R., Loo, L.K., Worthley, J.S. &Lamberton, H.H. (1996). The natural history of cynicism in physicians. Acad Med, 71:43–5.   11. Peng, J., Clarkin, C. & Doja, A. (2018). Uncovering cynicism in medical trai­ ning: a qualitative analysis of medical online discussion forums. BMJ Open, 8:e022883.   12. Kopelman, L. (1983). Cynicism among medical students. JAMA, 250:2006–10.   13. Batley, N.J., Nasreddine, Z., Chami, A., Zebian, D., Bachir, R. & Abbas, H.A. (2016). Cynicism and other attitudes towards patients in an emergency de­ partment in a middle eastern tertiary care center. BMC Med Educ, 16:36.   14. Carlander, J. & Wedeen, A. (2019). Att förstå sin egen utsatthet: stöd för professionella i människovårdande yrken. Stockholm: Liber.

144


R eferenser

15. Linden, M., Baumann, K., Rotter, M. & Schippan, B. (2008). Diagnostic criteria and the standardized diagnostic interview for posttraumatic embitter­ ment disorder (PTED). Int J Psychiatry Clin Pract, 12:93–6.   16. Carlander, J. (2019). Allt går inte att ändra eller bota. [Elektronisk]. Tillgäng­ lig: https://www.svd.se/psykolog-allt-gar-inte-att-andra-eller-bota [2020-1124].   17. Weurlander, M., Lönn, A., Seeberger, A., Hult, H., Thornberg, R. & Werner­ son, A. (2019). Emotional challenges of medical students generate feelings of uncertainty. Med Educ, 53:1037– 48.   18. Pascal, B. (1995). Tankar. Stockholm: Forum.   19. Gustavsson, B. (2000). Kunskapsfilosofi: tre kunskapsformer i historisk belysning. Stockholm: Wahlström & Widstrand.   20. Gustavsson, B. (2004). Revisiting the philosophical roots of practical know­ ledge. I: Higgs, J., Richardson, B. & Dahlgren, M.A. (red.). Developing practice knowledge for health professionals. Edinburgh: Butterworth-Heinemann. S. 35–50.   21. Trysell, K. (2017). Moderniserad läkared klubbades vid WMA:s årsmöte. Läkartidningen, 2017;114:EU3R.   22. Svensk sjuksköterskeförening (2009). Sjuksköterskans profession. [Elektro­ nisk]. Tillgänglig: https://www.swenurse.se/download/18.21c1e38d17597 745926153c6/1605101079996/Sjuksk%C3%B6terskans%20profession.pdf [2020-11-24].   23. Töllborn, M.T. & Lindgren, S. (2012). Professionalitet i läkarens kliniska arbete. I: Andersson, S-O., Björkegren, K., Foldevi, M., Lindgren, S., Rödjer, S., Troein Töllborn, M. et al. (red.). Professionell utveckling inom läkaryrket. Stockholm: Liber. S. 11–26.   24. Nilsson, G. (2014). Evidensbaserad medicin – triumfer och problem. Läkartidningen, 2014;111:C4AP.   25. Scheen, A.J. (2013). Integrating evidence-based medicine and personalized medicine. Rev Med Suisse, 9:1499–500.   26. El-Alti, L., Sandman, L. & Munthe, C. (2019). Person centered care and personalized medicine: irreconcilable opposites or potential companions? Health Care Anal, 27:45–59.   27. Egnew, T.R. (2014). The art of medicine: seven skills that promote mastery. Fam Pract Manag, 21:25–30.   28. Hamet, P. & Tremblay, J. (2017). Artificial intelligence in medicine. Metabolism, 69:36–40.

145


R eferenser

29. Kulkarni, S., Seneviratne, N., Baig, M.S. & Khan, A.H.A. (2020). Artificial intelligence in medicine: where are we now? Acad Radiol, 27:62–70.   30. Gilvary, C., Madhukar, N., Elkhader, J. & Elemento, O. (2019). The missing pieces of artificial intelligence in medicine. Trends Pharmacol Sci, 40:555–64.   31. Likierman, A. (2020). The elements of good judgment. Harv Bus Rev., january–february: 3–11.   32. Pinnock, R. & Welch, P. (2014). Learning clinical reasoning. J Paediatr Child Health, 50:253–7.   33. Croskerry, P. (2003). The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med, 78:775–80.   34. Saposnik, G., Redelmeier, D., Ruff, C.C. & Tobler, P.N. (2016). Cognitive bi­ ases associated with medical decisions: a systematic review. BMC Med Inform Decis Mak, 16:138.   35. Beauchamp, T.L. & Childress, J.F. (2019). Principles of biomedical ethics. 8 uppl. Oxford: Oxford University Press.   36. SOU 2000:6 (2000). Döden angår oss alla – värdig vård i livets slut. Stock­ holm: Socialdepartementet.   37. Beauchamp, T.L. & Childress, J.F. (2013). Principles of biomedical ethics. 7 uppl. Oxford: Oxford University Press.   38. Hursthouse, R. & Pettigrove, G. (2018). Virtue ethics. The Stanford encyclopedia of philosophy, (Winter 2018 edition). [Elektronisk]. Tillgänglig: https:// platostanfordedu/archives/win2018/entries/ethics-virtue/ [2020-11-24].   39. Bäckryd, E. (2019). Nurturing the virtues: Upholding professionalism in the midst of busy medical practice. J Contin Educ Health Prof, 39:69–72.   40. Buber, M. (1994). Jag och du. Ludvika: Dualis förlag.   41. Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for bio­ medicine. Science, 196:129–36.   42. Ellis, G.F.R. (2008). On the nature of causation in complex systems. Trans R Soc South Africa, 63:69–84.   43. Chalmers, D.J. (1995). The puzzle of conscious experience. Sci Am, 273:80–6.   44. Zarifian, E. (1999). La force de guérir. Paris: Editions Odile Jacob.   45. Ekman, I. (2017). Personcentrering i hälso- och sjukvården: en etik i prakti­ ken. I: Person, H-I., Javinger, M. & Ekman, I. (red.). Personcentrerad hälsooch sjukvård – rapport från verkligheten. Stockholm: Liber. S. 105–21.   46. Zeiler, K. (2014). A philosophical defense of the idea that we can hold each other in personhood: intercorporeal personhood in dementia care. Med Health Care Philos, 17:131–41.

146


R eferenser

47. Cohn, F. (2001). Existential medicine: Martin Buber and physician-patient relationships. J Contin Educ Health Prof, 21:170–81.   48. Mounier, E. (1949). Le personnalisme. Paris: Presses Universitaires de France.   49. Glanz, K. & Schwartz, M.D. (2008). Stress, coping, and health behavior. I: Glanz, K., Rimer, B.K., Viswanath, K. (red.). Health behavior and health education: theory, research, and practice. 4 uppl. San Francisco: Jossey-Bass. S. 211–36.   50. McAlister, A.L., Perry, C.L. & Parcel, G.S. (2008). How individuals, environ­ ments, and health behaviors interact: Social cognitive theory. I: Glanz, K., Rimer, B.K. &Viswanath, K. (red.). Health behavior and health education: theory, research, and practice. 4 uppl. San Francisco: Jossey-Bass. S. 169–88.   51. Gatzounis, R., Schrooten, M.G., Crombez, G. & Vlaeyen, J.W. (2012). Operant learning theory in pain and chronic pain rehabilitation. Curr Pain Headache Rep,16:117–26.   52. Ramnerö, J. & Törneke, N. (2013). Beteendets ABC. Lund: Studentlitteratur.   53. Quartana, P.J., Campbell, C.M. & Edwards, R.R. (2009). Pain catastrophi­ zing: a critical review. Expert Rev Neurother, 745–58.   54. McDermid, A.J., Rollman, G.B. & McCain, G.A. (1996). Generalized hypervigilance in fibromyalgia: evidence of perceptual amplification. Pain, 66:133–44.   55. Schrepf, A., Harper, D.E., Williams, D.A., Hassett, A.L. & Harte, S.E. (2016). Somatic awareness and tender points in a community sample. J Pain, 17:1281–90.   56. Edwards, R.R., Dworkin, R.H., Sullivan, M.D., Turk, D.C. & Wasan, A.D. (2016). The role of psychosocial processes in the development and mainte­ nance of chronic pain. J Pain, 17:70–92.   57. Vlaeyen, J.W. & Linton, S.J. (2012). Fear-avoidance model of chronic muscu­ loskeletal pain: 12 years on. Pain, 153:1144–7.   58. Ekselius, L. (2018). Personality disorder: a disease in disguise. Ups J Med Sci, 123:194–204.   59. Flodin, T. (2011). Patienten har också skyldigheter. Läkartidningen, 10:127.   60. West, M.A. & Lyubovnikova, J. (2013). Illusions of team working in health care. J Health Organ Manag, 27:134–42.   61. West, M. & Lyubovnikova, J. (2012). Real teams or pseudo teams? The chang­ ing landscape needs a better map. Ind Organ Psychol, 5:25–8.   62. Katzenbach, J.R. & Smith, D.K. (1993). The discipline of teams. Harv Bus Rev, 71:111–20.

147


R eferenser

63. Kvarnström, S. (2008). Difficulties in collaboration: a critical incident study of interprofessional healthcare teamwork. J Interprof Care, 22:191–203.   64. Haddleton, E. (2019). Teamarbete och kommunikation – översikt. [Elektro­ nisk]. Tillgänglig: https://www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/ samverkan-och-kommunikation/teamarbete-och-kommunikation/over-­ sikt [2020-11-24].   65. Hultin, M., Jacobsson, M., Brulin, C. & Hargestam, M. (2016). Kunskap och kommunikation är en ledares plattform. Tvärvetenskaplig studie av trau­ mateamövningar visar betydelsen av verbal och icke-verbal kommunikation. Läkartidningen, 2016;113:D4X9.   66. Härenstam, K.P. & Lindgren, P. (2016). Teamarbete präglar sjukvården allt mer. Läkartidningen, 2016;113:D7CP.   67. Byram, D.A. (2000). Leadership: a skill, not a role. AACN Clin Issues, 11:463–9.   68. Saxena, A., Desanghere, L., Stobart, K. & Walker, K. (2017). Goleman’s leadership styles at different hierarchical levels in medical education. BMC Med Educ, 17:169.   69. Mansel, B. (2017). Emotional intelligence is essential to leadership. Nurs Stand, 31:29.   70. Kruse, K. (2013). What is leadership? [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www. forbes.com/sites/kevinkruse/2013/04/09/what-is-leadership/[2020-11-24].   71. de Waal-Andrews, W. & van Vugt, M. (2019). The triad model of follower needs: theory and review. Curr Opin Psychol, 33:142–7.   72. Leung, C., Lucas, A., Brindley, P., Anderson, S., Park, J., Vergis, A. & Gill­ man, L.M. (2018). Followership: A review of the literature in healthcare and beyond. J Crit Care, 46:99–104.   73. Sherman, R.O. (2014). Why timing is crucial in leadership. Am Nurse Today, 9:1–3.   74. Howell, J.P. & Costley, D.L. (2001). Leadership and its importance. Understanding behaviors for effective leadership. Upper Saddle River: Prentice-Hall.   75. McFadden, C., Eakin, R., Beck-Frazier, S. & McGlone, J. (2005). Major app­ roaches to the study of leadership. AEQ, 9:71–5.   76. Odumeru, J.A. & Ifeanyi, G.O. (2013). Transformational vs. transactional leadership theories: evidence in literature. Int Rev Manag, 2:355–61.   77. Bolden, R., Gosling, J., Marturano, A. & Dennison, P. (2003). A review of leadership theory and competency frameworks. Exeter: Centre for Leadership Studies, University of Exeter.

148


R eferenser

78. Kouzes, J.M. & Posner, B.Z. (2017). The leadership challenge: How to make extraordinary things happen in organizations. 6 uppl. Hoboken: John Wiley & Sons.   79. Waite, R. & McKinney, N.S. (2015). Findings from a study of aspiring nur­ sing student leaders. Nurse Educ Today, 35:1307–11.   80. Cardin, S. & McNeese-Smith, D. (2005). A model for bridging the gap: from theory to practice to reality. Nurs Adm Q, 29:154–61.   81. University of Cambridge, Institute for Sustainability Leadership (2017). ­Global definitions of leadership and theories of leadership. Development: ­Literature Review. [Elektronisk]. Tillgänglig: https://www.cisl.cam.ac.uk/ resources/publication-pdfs/Global-Definitions-Leadership-Theories-Le­ adership-Development.pdf [2020-11-24].   82. Andersson, J. (2019). Läkare och chef – långt kvar till målet. Läkartidningen, 2019;116:FWP9.   83. Sveriges läkarförbund (2019). Läkares attityder till chefskap. [Elektro­ nisk]. Tillgänglig: https://slf.se/app/uploads/2019/09/lakares-attity­der-till-chefskap.pdf [2020-11-24].   84. Lövtrup, M. (2017). Rapport: Bättre vårdkvalitet med läkare som chefer. Läkartidningen, 2017;114:EPW9.   85. Silverman, J. & Kinnersley, P. (2010). Doctors’ non-verbal behaviour in consultations: look at the patient before you look at the computer. Br J Gen Pract, 60:76–8.   86. Lövtrup, M. (2014). SFAM gör lista över åtgärder som är onödiga. Läkartidningen, 2014;111:CYXS.   87. Williams, S.J., Martin, P. & Gabe, J. (2011). The pharmaceuticalisation of society? A framework for analysis. Sociol Health Illn, 33:710–25.   88. Moynihan, R., Heath, I. & Henry, D. (2002). Selling sickness: the pharma­ ceutical industry and disease mongering. BMJ, 324:886–91.   89. Jutel, A. (2009). Sociology of diagnosis: a preliminary review. Sociol Health Illn, 31:278–99.   90. SBU (2013). För mycket medicin? Vetenskap & praxis, 2:1–3.   91. Corcoran, N. (2007). Theories and models in communicating health messages. I: Corcoran, N. (red.) Communicating health: strategies for health promotion. London: Sage Publications. S. 5–31.   92. SBU (2017). Kapitel 2. Bakgrund. I: Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. S. 15–26.

149


R eferenser

93. Ahlkvist, S. & Hedberg, C. (2020). Patientcentrerad konsultation. [Elektro­ nisk]. Tillgänglig: https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/ ovrigt/patientcentrerad-konsultation/ [2020-11-24].   94. Nichols, T. (2017). The death of expertise – the campaign against established knowledge and why it matters. New York: Oxford University Press.   95. Dunning, D., Johnson, K., Ehrlinger, J. & Kruger, J. (2003). Why people fail to recognize their own incompetence. Curr Dir Psychol Sci, 12:83–7.   96. Cisco, J. (2019). Exploring the connection between impostor phenomenon and postgraduate students feeling academically-unprepared. High Educ Res Dev, 2:200–14.   97. Josefson, I. & Seeberger, A. (2012). Personlig utveckling. I: Anderson, S., Björkegren, K., Foldevi, M. et al. (red.). Professionell utveckling inom läkaryrket. Stockholm: Liber. S. 171–94.   98. Kåvert, A. (2006). KBT i utveckling – en introduktion till kognitiv beteende­ terapi. Stockholm: Natur & Kultur.   99. Bäckryd, E. (2016). ”Professional helper” or ”helping professional?” The pa­ tient-physician relationship in the chronic pain setting, with special reference to the current opioid debate. J Contin Educ Health Prof, 36:133–7. 100. Ward, P. (2018). To trust or not to trust (in doctors)? That is the question. Arch Dis Child, 103:718–20. 101. Imber, J.B. (2017). How navigating uncertainty motivates trust in medicine. AMA J Ethics,19:391–8. 102. Mossberg, T. (2019). Komplementär och alternativ medicin – vad kan vi lära oss? Läkartidningen, 2019;116:FW6W. 103. Cederberg, J. (2018). Så ska professionen få mer tillit. Läkartidningen, 2018;115:E9TA. 104. Tillitsreformen (2020). [Elektronisk]. Tillgänglig: https://www.regeringen. se/regeringens-politik/tillitsreformen/[2020-11-24]. 105. Bäckryd, E. (2019). Man ska ju inte behöva ha ont. Läkartidningen, 2019;116:FIMI. 106. Musschenga, B. (2019). Is there a problem with false hope? J Med Philos, 44:423–41. 107. Temple, W.J. (2018). Inspiring hope: A physician’s responsibility, translating the science into clinical practice. J Surg Oncol, 117:545–50. 108. Frankl, V.E. (1996). Livet måste ha mening. Stockholm: Natur & Kultur. 109. Uddenberg, N. (2015). Lidande och läkedom 1: Medicinens historia fram till 1800. Lidingö: Fri Tanke.

150


R eferenser

110. Pink, J., Jacobson, L. & Pritchard, M. (2007). The 21st century GP: physician and priest? Br J Gen Pract, 57:840–2. 111. Barnard, D. (1985). The physician as priest, revisited. J Relig Health, 24:272– 86. 112. Nilsson, G. (2011). Placeboeffekten är värdefull. Läkartidningen, 108:2209– 10. 113. Aspenberg, P. (2017). Placeboeffekten är övervärderad. Läkartidningen, 2017;114:EW6F. 114. Hofmann, B. (2017). Disease, illness, and sickness. I: Solomon, M., Simon, J.R. & Kincaid, H. (red.). The routledge companion to philosophy of medicine. New York: Routledge. S. 16–26. 115. Marinker, M. (1975). Why make people patients? J Med Ethics, 1:81–4. 116. Boyd, K.M. (2000). Disease, illness, sickness, health, healing and wholeness: exploring some elusive concepts. Medical Humanit, 26:9–17. 117. Nordenfelt, L. & Nyström, E. (1986). Sjukdomsklassifikation i historisk belysning. I: Nordenfelt, L. (red.). Hälsa, sjukdom, dödsorsak. Malmö: Liber. S. 75–105. 118. Bourke, J. (2014). The story of pain: from prayer to painkillers. Oxford: Oxford University Press. 119. Johannisson, K. (2008). Om begreppet kultursjukdom. Läkartidningen, 105:3129–31. 120. Bäckryd, E. (2015). Smärtmetaforernas dolda budskap. Läkartidningen, 112:DHLY. 121. Socialstyrelsen (2020). Patientjournal – syftet med en patientjournal. [Elektro­ nisk]. Tillgänglig: https://div.socialstyrelsen.se/juridiskt-stod/patientjour­ nal-syftet-med-en-patientjournal [2020-11-24]. 122. Socialstyrelsen (2020). Patientjournal – innehåll i en patientjournal. [Elektro­ nisk]. Tillgänglig: https://div.socialstyrelsen.se/juridiskt-stod/patientjour­ nal-innehall-i-en-patientjournal [2020-11-24]. 123. Andersson, S. & Rödjer, S. (2012). Från samtal till dokumentation. I: ­Andersson, S., Björkegren, K., Foldevi, M. et al. (red.). Professionell utveckling inom läkaryrket. Stockholm: Liber. S.159–94. 124. Ohlin, E. (2015). IVO vill minska byråkratin i vården. Läkartidningen, 2015;112:DCCY. 125. Price, M. (2013). Adopting electronic medical records: are they just electro­ nic paper records? Can Fam Physician, 59:322–9.

151


R eferenser

126. Crampton, N.H., Reis, S. & Shachak, A. (2016). Computers in the clinical encounter: a scoping review and thematic analysis. J Am Med Inform Assoc, 23:654–65. 127. Eriksson, H. (2020). Högre kvalitet uppnås inte genom fler inspektioner. Dagens Medicin, 14 augusti. 128. Dahl, A.S. (2020) Pandemin har visat att många administrativa funktioner inte behövs. (Intervju med Henrik Eriksson). Sjukhusläkaren, 3:18–20. 129. SLS (2019). Svenska Läkaresällskapet för en stärkt primärvård. [Elektronisk]. Tillgänglig: https://www.sls.se/globalassets/sls/dokument/sls-om-en-starktprimarvard_2019_05_13tryck_sls.pdf [2020-11-24].

152


Emmanuel Bäckryd

Hur hanterar en läkare sin egen osäkerhet och ofullkomlighet? Hur fattar hon eller han kloka beslut i fall då det råder en osäkerhet kring utfallet? Och vad innebär det egentligen att vara en bra och kompetent läkare?

Att bli och förbli en bra läkare

Att bli och förbli en bra läkare tar bland annat upp dessa och liknande frågor som de flesta läkare brottas med dagligen, inte minst författaren själv. Utifrån personliga erfarenheter och i dialog med aktuell litteratur sammanfattar han här de mest centrala aspekterna av klinisk kompetens. Bokens 13 översiktliga men ändå utmanande kapitel behandlar bland annat patient–läkarrelationen, den evidensbaserade medicinens nödvändighet och gränser, etiska och ledarskapsteoretiska frågor, beteendemedicinens plats i sjukvården samt kunskapens innebörd och möjlighet. Varje kapitel inleds med en glimt från verkligheten och avslutas med ett antal frågor som läsaren kan reflektera över eller samtala kring med andra. Att bli och förbli en bra läkare vänder sig till både läkarstudenter och erfarna läkare som själva eller i samtal med kollegor önskar reflektera över den egna yrkesrollen. Emmanuel Bäckryd är docent och universitetslektor vid Linköpings universitet. Han är specialist i anestesi och intensivvård samt smärtlindring och överläkare vid Smärt- och rehabiliteringscentrum, Region Östergötland.

Best.nr 47-14065-7 Tryck.nr 47-14065-7

EMMANUEL BÄCKRYD

Att bli och förbli en bra läkare – handbok för egna reflektioner och kollegiala samtal