9789147128440 by Smakprov Media AB

gör ont eller helt enkelt inte fungerar. Upplevelse av ohälsa och kris kan också uppstå av andra orsaker, såsom arbetslöshet, närståendes sjukdom eller död, eller andra förluster. Det dagliga livet förändras och präglas av existentiell osäkerhet och otrygghet. När existensen svajar behöver vi stöd, och ett sådant är läkande samtal i hälso- och sjukvården.

DAHLBERG (red.)

Sjukdom och olycksfall kan medföra att kroppen plötsligt vägrar samarbeta,

Bokens inledning presenterar en teoretisk grund för hur människors hälsoprocesser kan uppmärksammas, stödjas och stärkas genom samtal. läkande samtal med patienter och närstående. Förebilden för dessa samtal finns i erfarenheter gjorda inom psykoterapin, därför är några av bokens kapitel skrivna av psykoterapeuter. Övriga behandlar bland annat svåra samtal i livets ytterkanter och problem som uppstår när kommunikationen störs av patientens sjukdom samt inkluderar erfarenheter från flera kliniska vårdområden och från studenters och yrkesverksammas lärande. Bokens författare – sjuksköterskor, läkare, psykoterapeuter och en logoped – har kunskaper och erfarenheter från en rad olika områden och bidrar med en djup förståelse av hur man som professionell kan känna sig trygg även i utmanande samtal. Läkande samtal riktar sig till barnmorskor, sjuksköterskor, undersköterskor, läkare, arbetsterapeuter, fysioterapeuter, psykologer, logopeder, dietister och kuratorer, både yrkesverksamma och under utbildning. Den passar även till professionella i andra yrkesgrupper för vilka det mellanmänskliga mötet står i fokus. KARIN DAHLBERG är professor em. i vårdvetenskap. Övriga författare är:

Mia Berglund, Gunnar Birgegård, Philip Bäckmo, Ulrica Hörberg, Per Magnus Johansson, Elisabeth Lindberg, Marie Rusner, Charlotta Saldert, Linda Sellin, Helene Wennerlund och Lena Wiklund Gustin.

Best.nr 47-12844-0 Tryck.nr 47-12844-0

Läkande samtal

Övriga kapitel är kliniskt orienterade och illustrerar olika sätt att genomföra

KARIN DAHLBERG (red.)

Läkande samtal

Det lĂ¤kande samtalet Karin Dahlberg (red.)

Innehåll Förord 6 Bokens röda tråd 8 Målgrupp 10

Författarna 11 1. Läkande samtal – en teoretisk introduktion 15 Karin Dahlberg

Emmas berättelse 15 Behov av läkande samtal 19 Läkande samtal och andra samtal 22 Hälsa och existens 23 Ett möte mellan livsvärldar 26 Öppenhet och närvaro 29 Förförståelse 34 Förmågan till uppmärksamhet 35 Delaktighet och personcentrering 38 Lisas berättelse 39 Läkande livsvärldscentrerade samtal 42 Sammanfattning av kapitlet 43 Reflektionsfrågor 44 Referenser 45

2. Det existentiella samtalet 48 Philip Bäckmo

Visdom, närvaro och kärlek – glimtar från vad som kan bidra till läkande samtal 48 Visdom och levnadskonst 50 Närvaro och mod 60 Kärlek och omsorg 65 Avslutning 72 Reflektionsfrågor 74 Referenser 75

3. Att ge utrymme för människans existentiella dimensioner i vårdande institutionella samtal 77 Elisabeth Lindberg

Inledning 77 Samtal i sjukvårdens historiska och hierarkiska strukturer 79 Människan i det institutionella samtalet 81

Den äldre människan i det institutionella samtalet 85 Berättelsen i vårdandet 86 Genom berättelsen möta existentiella dimensioner 89 Delaktighet och överlämnande 92 Sammanfattande reflektioner 93 Reflektionsfrågor 94 Referenser 95

4. Medicinsk samtalskonst 96 Gunnar Birgegård

Kommunikationsklimatet 96 Konkurrens om koncentrationen – annat arbete 97 Motstridiga signaler 98 Samtalet 98 Öppet förhållningssätt 99

Låsning vid den egna referensramen 100 Lyssnandet 100 Känslomässigt gensvar 101 Summering/spegling 103

Det svåra samtalet 103 Att väcka misstanken 104 Primärbeskedet 105 Svåra samtal, särskilda situationer 111 Brytpunktssamtal 112 Närståendes deltagande i samtal 115 Mer än en vårdare i samtalet 117 Den moderna positivitetstrenden, ”smile or die” 117 Samtal om att inte återuppliva 118 Att orka utan att förhärdas 119 Vårdmiljön 120 Reflektionsfrågor 120 Referenser 122

5. Läkande samtal vid neurogen kommunikationsstörning 123 Charlotta Saldert

Samtal – att lyssna och tala, se och göra synligt 124 Olika typer av kommunikationsstörningar 125 Kommunikationshinder i vården 130 Ramverk för kommunikation vid kommunikationshinder 131

Informera dig om personens kommunikativa resurser 132 Reducera tempot 132 Anpassa dig till personens kommunikativa resurser 133 Mixa kommunikationssätt 136 Engagera personen i samtalet 137 Notera och dokumentera vilka personens resurser och behov är 137

Psykiatrisjuksköterskans samtal är mer än stödsamtal 191 Frågor som bekräftar 192 Att samtala om svåra erfarenheter 193 Samtal om att förstå och lita på sig själv 197 Att underlätta för samtal mellan personer med bipolär sjukdom och deras närstående 198

Sammanfattning 140 Reflektionsfrågor 145 Referenser 146

Avslutande reflektioner 199 Sammanfattning av kapitlet 200 Reflektionsfrågor 200 Referenser 201

6. Samtal som inkluderar närstående 148 Helene Wennerlund

Kontaktskaparen 148 Att vilja och våga vara människa i mötet 149 Mötet 150 Välkomnandet 166 Rummet och naturen 167

Placering i rummet och spegelneuroner 168 Uppgifter 170 Kroppar och deras signaler 171 Begriplighet 172 Konflikten i rummet och empatisk kommunikation 173 Självreglerande 175 Hoppfullhet och den nya vägen 175 Humor och glädje 176 Gränser 176 Nyfikenhet och engagemang 177 Äkthet 178 Närvaro och fokus 179

Egen handledning och vidareutbildning 179 Sammanfattande slutord 180

Reflektionsfrågor till dig själv eller till dem du möter 181 Referenser 182

7. Samtal som gör livet med bipolär sjukdom mer hållbart 183 Marie Rusner

Extra dimensioner i sättet att uppleva 186 Extra dimensioner i tillvaron även för närstående 188 Att samtala med personer som lever med extra dimensioner i sitt sätt att uppleva 191

8. Samtal för återhämtning i livets ytterkanter 203 Linda Sellin & Lena Wiklund Gustin

Att balansera vid livets ytterkanter 204 Återhämtning – att möta både möjligheter och utmaningar i livet 206 Samtal med fokus på patientens värld 207 Existentiell sårbarhet – en del av tillvarons villkor 209 Att ha en riktning för samtalet 214 Att mötas och samtala i livets ytterkanter 215 Att våga fråga 215 Att reflektera tillsammans 218 Att bjuda in anhöriga 221 Att möta sin egen sårbarhet 222 Sammanfattning 224 Reflektionsfrågor 226 Referenser 227

9. Att stödja reflektion som främjar lärande, läkning och ansvarstagande vid långvarig sjukdom 229 Mia Berglund

Lärande och reflektion 230 Lärande 230 Reflektion 232 Att lära sig leva med långvarig sjukdom 233 Motstånd mot att förändras 235 Ett falskt spel – vård som hindrar lärande 236 Strävan efter jämvikt – en balanskonst 237

Lärandets möjligheter – att ge sig själv mer plats 238 Att stödja lärande och läkning utifrån modellen Utmaningen – att ta rodret i livet vid långvarig sjukdom 238 En taktfull utmanande hållning 239 Tes 1 Att konfrontera livssituationen och utmana till förändring 241 Tes 2 Att inta distans i skapande av ny helhet 243 Tes 3 Att utveckla självmedvetenhet och ansvarstagande 245 Tes 4 Att synliggöra lärande i syfte att ge växt och balans 246

Reflektionsverktyg 247 Bilder – Photolangage 247 Då – Nu – Framtid 249 Hinder – möjligheter, styrkor – svagheter 250 Mål – livsprojekt 250 Dagbok 252

Implementering av den didaktiska modellen 252 Att ta rodret i livet med dialysvård 252 Att ta rodret i livet med diabetes typ 2 253 Reflekterande KRAFT-givande samtal 253

Handledning för vårdare 254 Reflektionsfrågor 256 Referenser 257

10. Att lära sig genomföra vårdande samtal 259 Ulrica Hörberg

En berättelse om att lära sig vårdande samtal 260

Försvårande omständigheter i dagens hälso- och sjukvård 261 Teoretiska grunder som stöd för vårdande samtal 263 Livsvärld 263 Intentionalitet 264

Intersubjektivitet och sammanflätad värld 264 Livsvärldsdidaktik 265 Samtala om existentiella frågor 266

Lärmiljöer 268 Utvecklande och lärande vårdenheter – ULVE 268 Hälsomottagning 270 Klassrummet 271

Sammanfattning av kapitlet 275 Reflektionsfrågor 276 Referenser 277 Bilaga 279

11. Det meningsbärande samtalet – ett psykoanalytiskt perspektiv 281 Per Magnus Johansson

Samhällelig styrning och reglering 284 Historiskt sett 287 Lyssnaren – då som nu 288 Utmaningar i det meningsbärande samtalet 293 Lyssnaren och lagen 296 Innanför eller utanför 297 Människan talar oavsett 298 Reflektionsfrågor 299 Referenser 300

Förord

Intresset för existentiella frågor ökar, både i samhället i stort och i sjukvården. Här finns troligen ett samband med att det också skrivs och talas mycket om psykisk ohälsa och någon form av generell ohälsa. Media rapporterar om hur allt fler människor lider av stress, ångest, oro, nedstämdhet, sömnsvårigheter eller andra tecken på sviktande välbefinnande. Även om kanske flera av dessa tillstånd inte är att förstå som ohälsa ur ett medicinskt perspektiv, så är de tillräckligt problematiska för att människor ska betrakta dem som övermäktiga och anse sig behöva hjälp och stöd. Vid en granskning av det som media rapporterar som psykisk ohälsa finns vad jag skulle vilja beteckna som livsproblem eller livsutmaningar. Livssituationen känns helt enkelt som ”för mycket” av allt eller åtminstone det mesta. Man ”mår dåligt” av att inte orka eller hinna med det som känns viktigt: arbeta, träna, vila eller sova tillräckligt mycket. Om jag så bara talar med några närstående, vänner eller bekanta, visar sig snart en oro för att ”inte orka” och stressreaktioner utlöses av misstankar om att barnen, de gamla föräldrarna, partnern eller vännerna inte får tillräckligt med utrymme. Livet är fyllt av svåra utmaningar och fungerar helt enkelt inte alltid optimalt, vilket påverkar upplevelsen av hälsa och gör att det generella välbefinnandet sviktar. Om vi vill definiera dessa tillstånd, skulle vi kunna benämna dem existentiell ohälsa. Gränsen mellan fysiskt och psykiskt är inte så tydlig och väldefinierad som vår sjukvårdsorganisation verkar utgå från. Vårdvetenskaplig forskning visar att vid många sjukdomstillstånd som betecknas som fysiska uppstår också annan ohälsa, som inte direkt kan hänvisas till den biologiska kroppen. En person som drabbas av hjärtinfarkt löper exempelvis risk att hamna i en situation präglad av existentiell osäkerhet. Kroppen upplevs som att den sviker; den drabbade personen undrar hur hen ska kunna lita på den igen, och tillvaron blir svår att hantera (Johansson Sundler, 2008). Även andra sjukdomar eller olycksfall kan medföra att den oreflekterat välfungerande kroppen plötsligt vägrar 6

samarbeta, gör ont eller helt enkelt inte fungerar, vilket medför att det dagliga livet förändras eller rent av bryter samman.1 När existensen svajar behöver vi stöd, och ett sådant stöd är de läkande samtal som den här boken handlar om. I alla existentiella svårigheter finns utmaningar som kan vara jobbiga att ta sig igenom, men där finns alltid också en förändringspotential, som man kan ta i anspråk med hjälp av läkande samtal. Samtal kan vara en möjlig väg att undersöka och hantera sin livssituation och därmed stödja och stärka en större upplevelse av hälsa, av att må bra och känna tillfredsställelse med sin livssituation. Det var något jag läste i en intervju med Johan Cullberg som satte i gång mina egna funderingar om en bok om läkande samtal: ”Vi har en stark inbyggd förmåga till växt och läkning inom oss, precis som vid fysiska skador. Den läkningen kan understödjas eller hindras av olika faktorer och inflytanden”(Ahlberg, 2016; Cullberg, 2007). I intervjun berättar Cullberg om den inre läkningen och hävdar att det behöver finnas fler professionella inom sjukvården som kan erbjuda patienterna samtal. Han nämner sjuksköterskor, läkare, psykologer och kuratorer – ”men då ska de vara utbildade för att kunna samtala”, betonar han. Även om de är välutbildade inom respektive professionsområde, så har de inte nödvändigtvis samtalskompetens. Det måste inte vara långa eller många samtal. Det kan räcka med några samtal för att förändra en situation, säger Cullberg: ”Ibland räcker det med två tre gånger av intensiv kontakt.” Han säger också att en viktig aspekt av samtalen är att de bidrar till att vara något som patienten själv gör, för sig själv. På så sätt har samtal en fördel i jämförelse med läkemedel, som är en mer passiv form av behandling. Cullberg nämner också att många patienter varken vill ha eller behöver läkemedel vid psykisk ohälsa. Behovet av läkande samtal är inte mätbart. Därför negligeras eller förminskas detta behov i den tid vi lever, när allt ska mätas, beräknas och utvärderas.2 Men låt oss inte styras av denna snäva syn på vad vi vet är viktigt. Som nyutbildad lärare arbetade jag med de sjuksköterskor som vidareutbildade sig inom psykiatrisk vård. Jag kom också en bit 1 Med

grund i fenomenologisk filosofi beskriver Svenaeus (2003) och Jingrot & Rosberg (2008) det här som ett tillstånd av hemlöshet. Se också Dahlberg, H. (2013, 2019a,b). 2 Se Bornemark (2018) som väckte upp hela Sverige genom att tydliggöra mätbarhetens dilemma. 7

på väg i utbildningen till psykoterapeut innan jag ändrade mig och sadlade om till akademin och en forskarutbildning. Mina erfarenheter från såväl den psykiatriska vården och det psykoterapeutiska området som från forskningen stämmer väl med det som Johan Cullberg säger när det gäller vikten av samtal, att det är vad så många patienter både vill ha och behöver. Mina erfarenheter har också fått mig att inse hur viktigt det är att de som erbjuder samtal har kompetens för det. Min förhoppning är att denna bok ska bidra till den kompetensen.

Bokens röda tråd Boken inleds med ett teoretiskt kapitel där frågan om samtal – vad det kan finnas för behov av samtal, deras syfte och hur de bör utformas – sätts in i ett sammanhang. Här presenteras bokens teoretiska grundpelare, som är vårdvetenskap3 respektive existensteori.4 Båda teoribildningarna bidrar med kunskap om hur människors hälsoprocesser kan uppmärksammas, stödjas och stärkas i hälso- och sjukvården. Samtliga kapitel, även de kapitel som inte har ett uttalat vårdvetenskapligt eller existensorienterat perspektiv, ger uttryck för det som vanligen beskrivs i termer av personcentrering eller patientfokus.5 Det är genom dessa perspektiv som vår idé med läkande samtal ska förstås. De samtal i vården som den här boken handlar om kan inte styras av diagnoser och kan heller inte utgöras av en förutbestämd och detaljerad ”metod”.6 De existentiella sammanhang som är olika för var och en av de personer som behöver samtalsstöd måste uppmärksammas för att ett läkande samtal ska bli framgångsrikt. Det måste finnas en flexibilitet och öppenhet inför varje persons sätt att förstå sin situation. I samtliga kapitel betonas därför villkoren för att förstå den hjälpsökande och hens värld, denna persons sätt att relatera till sin verklighet och andra människor, för att man som professionell samtalspartner ska förstå samtalets möjligheter och begränsningar, och hur det bäst utformas. 3 Se

t.ex. Dahlberg & Segesten (2010), Arman et al. (2015a), se också Arman et al. (2015b). 4 Jacobsen (2000), Stiwne (2008), van Deurzen (1998). Se kapitel 2. 5 Se t.ex. Dahlberg & Ekman (2017a,b). Där betonas vikten av att lyssna och förstå den person som är patient. 6 Se Svenaeus (2003, 2013) om problemet med diagnoser som inkräktar på det som vanligtvis förstås som ”normalt”. 8

Förebilden för läkande samtal eller andra former av vårdande samtal finns i de erfarenheter som är gjorda inom psykoterapi. Därför är tre av bokens kapitel (2, 6, 11) skrivna av psykoterapeuter och i ett annat kapitel (8) är en av författarna, förutom att vara vårdvetare och sjuksköterska, även psykoterapeut. Gemensamt för dessa författare är ambitionen att de erfarenheter som de skaffat sig i terapeutiska situationer också ska kunna tillämpas i andra vårdande sammanhang, det vill säga sådana som inte handlar om psykoterapi. Möjligheter att ge utrymme för människans existentiella dimensioner i sjukhusmiljö beskrivs också i kapitel 3. Kapitel 11 har ett annorlunda upplägg. Här utforskas idén om läkande samtal från ett psykoanalytiskt perspektiv, och inspiration hämtas från Freuds egen praktik. Även om mycket skiljer sig mellan det psykoanalytiska samtalet och det läkande samtalet, finns en parallell i förståelsen av samtal som en djupt meningsbärande verksamhet. De flesta kapitlen är kliniskt orienterade och illustrerar olika sätt att genomföra läkande samtal med patienter och närstående som på ett eller annat sätt berörs av vården. För samtliga dessa författare har avsikten varit att skriva så konkret och detaljerat som möjligt, men samtidigt tydliggöra att alla riktlinjer är kontext- och situationsberoende, det vill säga att det inte är möjligt att exakt utforma ett samtal i förväg. I ett kapitel (5) behandlas de särskilda svårigheter som uppstår när kommunikation mellan vårdare och patient störs av patientens sjukdom. I några kapitel tydliggörs de riktigt svåra samtalen, som många vårdare kanske bävar för eller rent av undviker (4, 8). I ett av dem (8) har författarna utformat riktlinjer och vägledning för samtal med människor ”i livets ytterkanter” och där det finns suicidala tankar. Två kapitel (7, 8) är sprungna ur erfarenheter från psykiatrisk vård. Boken innehåller också två kapitel med ett pedagogiskt syfte. Kapitel 9 behandlar frågor som uppstår vid vård av personer med långvarig sjukdom. Kapitel 10 kommer från erfarenheter av studenters och yrkesverksammas lärande i högskolemiljö. Vi som skrivit den här boken har erfarenheter och kompetens framför allt från den offentliga vården, men några är verksamma vid psykoterapeutiska mottagningar. Alla exempel kommer från respektive område och i alla exempel är personerna avidentifierade.

Målgrupp Vi vänder oss till barnmorskor, sjuksköterskor, undersköterskor, läkare, arbetsterapeuter, fysioterapeuter, psykologer, logopeder, dietister och kuratorer, både yrkesverksamma och under utbildning. Emellertid går boken verkligen till botten med frågorna om vad läkande samtal är också på ett mer allmänt plan. Därmed vänder vi oss även till profes sionella utanför vårdområdet, som lärare, fritidspedagoger, förskollärare, poliser och andra yrkesgrupper där det mellanmänskliga mötet står i fokus. Framför allt vänder vi oss till dig som är intresserad av samtal och dess möjligheter att hjälpa människor orientera sig när sjukdom eller andra existentiella hinder blir en del av livet. För det är ju så att svåra eller på något sätt negativa händelser i livet också rymmer möjligheter. Även om det bara finns en ynka liten ljusstrimma, så kan den upptäckas och tas till vara. Sjömarken när hösten börjar skönjas 2019 Karin Dahlberg

Författarna

Mia Berglund är legitimerad sjuksköterska och biträdande professor i omvårdnad. Hon arbetar vid Institutionen för hälsovetenskaper, Högskolan i Skövde. Hon har arbetat som sjuksköterska inom njurmedicinsk vård. Hennes forskning handlar om hur människor med långvarig sjukdom kan lära sig att leva med den och hur vårdarna kan stödja detta lärande. Forskningen har lett fram till en didaktisk modell, ”Utmaningen – att ta rodret i livet med långvarig sjukdom”, som nu testas och utvärderas i olika vårdkontexter. Mia har många års erfarenhet av att arbeta med handledning för vårdare, studenter och patienter samt av att undervisa inom sjuksköterskeprogrammet och fristående kurser på olika nivåer. Gunnar Birgegård är professor emeritus i hematologi, Uppsala univer sitet, före detta överläkare vid hematologiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala (UAS). Han var under decennier ansvarig för undervisningen i patient–läkarkommunikation vid läkarutbildningen i Uppsala samt var huvudman för en kommunikationskurs för cancerläkare som drevs nationellt under en tioårsperiod från 1992 och utbildade cirka 250 cancerläkare. Gunnar var medsökande till det första omvårdnadsprojekt som Cancerfonden finansierat 1990–1992, ett projekt för bättre omvårdnad av patienter på onkologisk, hematologisk och lungmedicinsk avdelning vid UAS. Han är författare till kapitel om kommunikation i flera läroböcker och är en flitigt anlitad föreläsare i ämnet patient–vårdarkommunikation och svåra samtal i vården. Philip Bäckmo är privatpraktiserande psykoterapeut, verksam i Växjö, där han arbetar med både individualterapi och parterapi. Philip är beteendevetare, filosofie magister med grundutbildning i psykologi och filosofi. Utöver arbete i privat mottagning är han ordförande i Sällskapet för existentiell psykoterapi och är ute och föreläser för olika målgrupper om existentiella frågor och psykisk hälsa. Philip är också anlitad som lärare och handledare vid Psykosyntesakademin i Stockholm. 11

Karin Dahlberg är professor emerita i vårdvetenskap, senast vid Linnéuniversitetet i Växjö, där hon var ansvarig för ämnet vårdvetenskap och för forskarutbildningen. Forskningen har företrädesvis varit kunskapsteoretisk och metodologiskt orienterad. Resultatet har implementerats i empiriska projekt med fokus på hälsa. Karins andra samarbeten med Liber förlag: Teoretiska grunder för vårdande (2015), Ensamheter (2015), Vägen till patientens värld och personcentrerad vård (2017a) och Fenomenologi i praktiken (2019). Ulrica Hörberg är specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård och är verksam som docent i vårdvetenskap vid Institutionen för hälso- och vårdvetenskap, Linnéuniversitet i Växjö. Hon är vetenskaplig ledare för forskningsmiljön Hälsa, vårdande och lärande på livsvärldsteoretisk grund och undervisar i vårdvetenskap på samtliga utbildningsnivåer. Ulrica har gedigen erfarenhet av att stödja studenters lärande genom handledning och reflektion i såväl teoretiska som kliniska kurser, och hon har även lång erfarenhet av yrkeshandledning till yrkesverksamma vårdare. Ulrica bedriver bland annat forskning som fokuserar på att stödja studenters lärande i vårdvetenskap och i utvecklingen av en vårdande hållning. Per Magnus Johansson är privatpraktiserande psykoanalytiker, utbildad i Paris samt legitimerad psykolog, specialist i klinisk psykologi och legitimerad psykoterapeut. Han har arbetat som utbildare och handledare inom psykiatri, primärvård och socialtjänst under mer än tjugofem år. Han är docent i idé- och lärdomshistoria vid Göteborgs universitet. Per Magnus är grundare och redaktör för kulturtidskriften Arche, Årets svenska kulturtidskrift 2018, och erhöll 2006 franska utbildningsministeriets Officier dans l’Ordre des Palmes Académiques. Han har skrivit ett tiotal böcker och ett hundratal artiklar. Tillsammans med Sven-Eric Liedman publicerade han 2018 en bok om Karl Marx och Sigmund Freud (Albert Bonniers förlag). Elisabeth Lindberg är legitimerad sjuksköterska, specialistsjuksköterska i intensivvård, filosofie magister i vårdpedagogik och docent i vårdvetenskap vid Högskolan i Borås, Akademin för vård, arbetsliv och välfärd. Hon disputerade 2014 med en avhandling om äldre patienters delaktighet. Elisabeths forskning har en livsvärldsteoretisk grund och fokuserar på områden som vård av äldre, existens och lärande. 12

Marie Rusner är legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning inom psykiatrisk vård och har sedan 2012 en doktorsexamen i vårdvetenskap. Hon arbetar som forskningschef på Södra Älvsborgs sjukhus och som adjungerad universitetslektor på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Hennes forskning handlar företrädesvis om bipolär sjukdom, depression och annan långvarig psykisk ohälsa hos unga och vuxna. Marie har lång erfarenhet av att undervisa inom de områden som rör hennes forskning, men även inom forskningsmetod, både på högskola/universitetet och i klinisk verksamhet. Charlotta Saldert är legitimerad logoped, filosofie doktor i lingvistik och professor i logopedi vid Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Hon har mångårig klinisk erfarenhet av människor med neurogena tal-, språk- och kommunikationsstörningar. Charlottas forskning handlar i första hand om språkstörningar och kommunikativ interaktion i samband med stroke och progressiva neurologiska sjukdomar. Linda Sellin är legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning psykiatrisk vård och har en filosofie doktorsexamen i vårdvetenskap. Hon arbetar som universitetslektor vid Mälardalens högskola i Västerås. I sin bakgrund har hon många års erfarenhet av att arbeta som sjuksköterska inom den psykiatriska heldygnsvården. På basen av sin avhandling har hon utvecklat en modell för samtal och vårdande som syftar till att stödja och stärka suicidala personers återhämtning och hälsa. Linda är även kliniskt verksam som handledare i psykiatrisk vård. Hennes forskningsintresse inom vårdvetenskap och suicidprevention är inriktat på olika aspekter av återhämtning, hälsa, lidande och vårdande i förhållande till suicidalitet. Helene Wennerlund är diplomerad samtalsterapeut, coach och handledare i psykosyntes, samt familjehandledare inom Family-Lab. Hon tar emot enskilda personer, par och familjer på sin mottagning i centrala Borås eller i Terapistugan en mil utanför Borås. Helene föreläser om kommunikation, empati och ledarskap för olika företagsgrupper och ledare.

Lena Wiklund Gustin har en bakgrund som specialistsjuksköterska inom psykiatrisk vård och psykoterapeut. Hon är docent i vårdvetenskap vid Mälardalens högskola och har även en ställning som professor vid UiT/Norges Arktiske Universitet. Hennes forskning handlar om olika aspekter av vårdande relaterat till psykisk hälsa, ohälsa och återhämtning, och bedrivs i huvudsak genom kvalitativ forskning.

1. L äkande samtal – en teoretisk introduktion Karin Dahlberg

Vi människor har en stark inbyggd förmåga till existentiell växt och läkning inom oss. Det är intressant att jämföra den idén med sårläkning. Visst är det fantastiskt att se hur snabbt kroppen kan reparera en ganska stor sårskada. Det blöder i början och sedan blir det rött och svullet. Det är smärtsamt och besvärligt, men efter bara några dagar kan sårläkningen vara rejält i gång, och efter ytterligare någon vecka får man leta efter såret. Denna form av livskraft är imponerande. Vad vi alltför sällan talar om är att denna inre kraft, denna läkning, gäller hela människan. Inte bara sårskador läker, utan även andra skador som livet tillfogar oss. Många skador läker helt av sig själva, medan andra skador kan behöva hjälp på traven för att läka snabbare och utan besvärande ärrbildning. Förmågan till existentiell läkning kan understödjas genom samtal som syftar till att sätta i gång eller stärka en persons hälsoprocesser. Läkande samtal handlar om att ge stöd till en person som själv klarar av, vill undersöka och ta ansvar för sitt livsproblem och som vill hitta sin egen väg för att bättre kunna hantera tillvaron. Det här kapitlet har som syfte att ge en teoretisk introduktion till hur vi kan hjälpa människor till existentiell läkning. Men verkligheten är alltid rikare och samtidigt mer fångfasetterad än teorin. Därför vill jag inleda kapitlet med en berättelse, sprungen ur en intervju med en person som har erfarenhet av både bra och dåliga samtal.

Emmas berättelse Emma var runt 30 när hon drabbades av svår yrsel, fick flera blackouter och svimmade. Hon fick diagnoserna utmattningssyndrom och panikångest. Åtta år senare träffade hon en psykolog som fattade 15

misstankar, kontaktade ansvarig läkare som i sin tur ordinerade en undersökning med magnetröntgen. Den visade en cysta i hjärnan, som då opererades. Ungefär i den vevan fick Emma problem med känselbortfall i benen, som heller inte riktigt bar. Efter många utredningar har det slagits fast att det är de motoriska nervtrådarna som successivt dör, men det har inte gått att ställa en distinkt diagnos, och orsaken till besvären är fortfarande oklar.7 När Emma ställer upp på en intervju har hon hunnit fylla 46. Hon beskriver en tillfredsställelse med livet och hur saker har fallit på plats trots hennes funktionsnedsättning. ”Det har varit oändligt långa väntetider, men nu fungerar det bra”, säger hon. Efter att ha provat olika former för hur arbetet ska organiseras arbetar Emma 75 procent, och i den tiden ingår träning två gånger per vecka. Arbetsplatsen är anpassad efter hennes förmåga, och även i hemmet har anpassningar gjorts, exempelvis med en stol som hon kan använda vid matlagningen. Hon kan gå kortare sträckor med hjälp av kryckor och dorsalskenor, men vid längre förflyttningar använder hon rullstol. Emma berättar om tiden efter den första (felaktiga) diagnosen, som dominerades av en känsla av existentiell osäkerhet, och hur hennes självkänsla påverkades: ”För jag trodde jag kände mig … för det är inte det, men dom säger det. Hur min självbild rasade och vad jag trodde att jag visste om mig.” När cystan i hjärnan hittades flera år senare, ”då ändrade sig allt”. Men självkänslan var fortfarande svag. ”För det tog lång tid att bygga upp igen att jag inte har någon självkännedom … man börjar tvivla på sig själv … Att det är så svårt att bygga upp det igen.” Emmas berättelse illustrerar den särskilda sårbarhet som drabbar en person som inte får en välavgränsad diagnos. Allra värst var det de första åren när hon troddes vara i ett utmattningssyndrom med panik ångest. För henne själv var det uppenbart att ångesten inte var orsak till hennes problem, utan att den orsakades av dem. Hon beskriver hur sårbarheten ökade när hon inte blev trodd, och även om hennes

7 Emma,

och även Lisa vars berättelse avslutar kapitlet, intervjuades sommaren 2018. Fokus under intervjuerna var på de samtal som de båda, på var sina håll, har haft med läkare, fysioterapeuter, arbetsterapeuter och sjuksköterskor, men även med personer på Försäkringskassan och andra samhälleliga funktioner. Intervjuerna och analysen följde riktlinjerna för livsvärldsorienterad forskning (Dahlberg, 2014; Dahlberg et al., 2008).

besvär i vissa avseenden ökade efter operationen, så blev allt mycket bättre efter att man funnit cystan i hennes huvud. När hon därmed fick mer adekvat hjälp kunde hon själv ta tag i sin situation med ny kraft. Bland annat har hon börjat en ny utbildning i Feldenkrais, en terapeutiskt inriktad rörelsepedagogik. Förutom att utbildningen kan leda till en framtida sysselsättning stärker den hennes egen förmåga, eftersom deltagarna själva aktivt tränar sin rörelseförmåga och övrig kroppslig funktion. En stor del av de senare åren har Emma varit tvungen att förhålla sig till en generellt försämrad funktion. Att inte kunna gå ordentligt är krävande, och tillsammans med den försämrade neurologiska funktionen uppstod en stor trötthet. För en ensamstående mamma med två barn blev detta förstås en utmaning. I det här sammanhanget var det flera samtal som blev betydelsefulla, bland annat med en kurator som av Emma beskrivs som ”empatisk”. För mig betyder det att hon hade en förmåga att sätta sig in i min situation, och se på mig som människa, som en hel människa, inte bara nån som är sjuk, utan som en mamma och … och jag hade en stark känsla att hon vill mig väl, att hon känner med mig.

Emma tydliggör hur viktigt det är att få känna sig som en hel människa och inte en diagnos, eller ett symtom. Att hela jag får plats. Att det inte är bara mina ben som krånglar utan att hela jag, hela mitt liv och andras liv påverkas av att mina ben inte funkar … Det känns jätteviktigt, att bli sedd, att nån ser en.

Dessa samtal, berättade Emma, gjorde henne starkare och säkrare. För Emma blev livsrytmen rubbad, ja, det fanns helt enkelt ingen rytm alls. Hon strävade på med allt som en heltidsarbetande ensamstående mamma har att göra och dagarna ville inte räcka till. ”Jag somnade tillsammans med barnen på kvällarna.” En arbetsterapeut bad Emma skriva upp alla aktiviteter under flera dagar, och sedan möttes de i ett samtal över dessa anteckningar. Hon kunde därmed få hjälp att lägga upp dagarna bättre för att inte hamna i situationer där kraften tog slut. Emma berömmer rehabteamet och berättar om hur de olika professionella vårdarna stöttade henne och hur de bland annat aktivt tog 17

tag i hennes arbetssituation, med lägre tjänstgöringsgrad som följd. Just detta var viktigt, berättar Emma, som alltid ”kört på tills det tog stopp”. Med de professionellas stöd kunde hon stanna i tid och därmed undvika att försämras på sikt. De samtal som Emma berättar om har bekräftat henne och tagit henne och hennes upplevelser på allvar. Det var tack vare de öppna, lyssnande och inkännande samtalen som vårdarnas insatser träffade så rätt och verkligen blev till stöd. I sådana samtal betonades inte bara hennes sjukdom, utan hon själv som person, som patient i ett sammanhang, var det viktigaste och i centrum för samtalen. Dessvärre har Emma även andra erfarenheter från vården: Man tar ju inte upp vardagen eller livet eller nåt, man bara letar ef ter symtom … Det var väldigt mycket köttbitskänsla, någon man tog prover på. … Ofta så sitter man där i trosor, det är nästan som om dom glömmer bort att du kan sätta på dig, så man känner sig verk ligen som en köttbit … Man glömmer bort att jag är en människa.

Det otäcka är, berättar Emma, att det här sättet att se på henne påverkar hennes egen syn på sig själv. Det känns som om man glömmer bort sig själv, att man är en män niska … Och man glömmer nästan, att man kan bli hanterad på ett annat sätt.

Emma har en vän som vårdats för cancer. Tillsammans har de talat om den bristande delaktigheten. Det är några andra som tar våran kropp. Dom sticker nålar, dom tar prover, man blir fråntagen sin kropp. Några andra håller på och tar den som sin egendom. … Så det känns som den inte tillhör en läng re. Och så händer det saker med den, som man inte känner igen, den förändras. … Så på något sätt så blir det som att det är inte min kropp längre, det är deras kropp … sjukvårdens kropp … Att man är något som bara ska administreras.

Emma är tydlig med att de dåliga samtalen och mötena, kanske utan dialog eller när hon inte alls känt sig sedd, har haft stor påverkan på hennes självkänsla: Det här när man blir reducerad, man känner att man blir reducerad, så är det en väldigt olustig känsla, man känner sig väldigt förmin skad. Och då blir man ju ledsen, och det hänger kvar tyvärr.

Den självbild som hon fått via samtalen hänger inte bara kvar i allmänhet, utan påverkar även hennes sjukdomssituation, hur hon förhåller sig till sjukdomen och kan hantera den. När de professionella inte ser henne, inte tror henne, när hon känner sig reducerad, så känner hon också att hon inte duger. Då blir hon hårdare mot sig själv, lyssnar inte på sina signaler – och går för långt. För det blir något förminskande i det, att jag känner att jag förtjänar inte det här, jag ska minsann visa dom.

På motsvarande sätt har de bra samtalen påverkat Emmas självbild. De goda mötena har stärkt henne: Jag känner mig väldigt stärkt när jag får bekräftelse i min upplevelse av nån (professionell) … Att dom förstår hur svårt det är. Det stärker självförtroendet.

Det är sådana samtal som i denna bok beskrivs som läkande.

Behov av läkande samtal Läkande samtal är ofta vad som behövs när den existentiella jämvikten har rubbats. Stress är ett vanligt förekommande samtalsämne i dag. En allmän beskrivning av samtiden är hur jäktade människor är, och många beskriver hur svårt de har för att få ihop det berömda livspusslet. Men stress är inte något som kan begränsas till människors upplevelser och är inte heller bara något negativt. Stress är en i grunden naturlig och viktig biologisk och existentiell reaktion på en farlig livssituation. Ursprungligen är det en reaktion som förbereder människan på strid eller flykt. En stark känsla av rädsla sätter i gång en komplex fysiologisk 19

reaktion som styr om kroppen, så att till exempel matsmältning och reparation sätts på undantag till förmån för blodtillförseln till de stora muskelgrupperna, vilket ofta beskrivs som ett adrenalinpåslag. När faran är över gungar kroppen så småningom in i ett normaltillstånd igen, där de fysiologiska processerna är inriktade på vila, reparation och uppbyggnad. En stressreaktion är alltså egentligen varken något felaktigt eller farligt. Problem uppstår när det inte blir någon urladdning, när ett stresstillstånd blir långvarigt och aldrig avbryts för återhämtning. Här kan läkande samtal ha en såväl lugnande och läkande som pedagogisk funktion att hjälpa människor till insikt om livsstilen och behovet av en mer hälsosam livsrytm. Sådana samtal kan således också förebygga psykisk ohälsa, svårhanterlig ångest, sömnlöshet eller existentiellt präglad nedstämdhet. Det kan vara särskilt viktigt med ett fokus på upplevelser av stress, då vi har en stor förekomst av tillstånd som förstås som autoimmuna. Kroppens immunsystem, vars funktion på liknande sätt som stressreaktionen är att skydda människan, löper amok och betraktar i stället människans egna organismer som potentiellt farliga. Det uppstår fysiologiska inflammationer i vävnaderna som orsakar smärta, stelhet och trötthet. Många av vanligt förekommande kroniska tillstånd, för vilka det inte finns någon behandling, har inslag av autoimmunitet, och sannolikt finns även en koppling till långvarig stress (Arnetz & Ekman, 2013). I sådana situationer kan läkande samtal göra skillnad. Tillsammans med en professionell samtalspartner kan personen bana sig fram i den existentiella djungeln, reda ut trassligheter och skärskåda dem. Särskilt viktigt är det att skapa insikt om vilka situationer det är som ger upphov till stressreaktioner och hur de kan undvikas eller mötas på ett bättre sätt. Läkande samtal kan också vara aktuella när en person drabbats av en sjukdom eller varit med om ett olycksfall som rubbar balansen i livet. Vi vet att sjukdom eller en allvarlig skada har kraften att sabotera den känsla av trygghet, sammanhang och hemmastaddhet som präglar bilden när vi upplever oss ha hälsa. När livet rullar på i behaglig takt är vi upptagna med olika aktiviteter. Vi arbetar, roar oss, tränar, mediterar, vandrar i skogen eller håller på med något annat som känns viktigt, och vi finner stunder för avkoppling, vila och sömn. I sådana situationer tänker vi inte alltid så mycket på existensen i allmänhet eller på hur vi mår. Existensen präglas i stället av ett slags tyst, rofylld 20

jämvikt. Vi tar för givet att kroppen med alla sina förmågor finns där och fungerar utan större problem. När sjukdom eller en skada infinner sig störs denna jämvikt. När vi plötsligt inte längre på ett självklart sätt kan göra det där som är viktigt för oss mår vi inte längre bra. Då infinner sig lätt känslor av existentiell osäkerhet, vilsenhet och oro för hur det ska bli. Tillvaron präglas inte längre av den där oreflekterade hemmastaddheten, utan i stället sprider sig en känsla av otrygg hemlöshet. Då är det viktigt att hitta vägar till existentiell harmoni och jämvikt igen. Genom sitt fokus på hälsa och existentiell förmåga kan läkande samtal stödja återhämtningen och möjliggöra läkning. Med läkande samtal bejakas de möjligheter som ligger inbäddade i all existentiell problematik, som kan ses som en utmaning att ta tag i något som skaver i livet. Ibland behövs det lite motstånd för att man ska våga växa.8 Det kan handla om att förhålla sig till sjukdomen eller skadan och att acceptera att det kanske inte finns någon omedelbar bot. Det kan också handla om att identifiera de hinder för välbefinnande som sjukdomen eller skadan skapar och hitta nya vägar i vardagen för att den ska bli både hanterbar och njutbar.9 Läkande samtal kan också behövas även om ingen speciell sjukdom, något olycksfall eller stress och utbrändhet ställer till det. Under livets gång drabbas vi av existentiella kriser, det kan uppstå förluster, konflikter eller andra situationer som skapar oro, ångest eller nedstämdhet.10 Då innebär läkande samtal att man tillsammans ser på och försöker förstå de känslor som stör välbefinnandet, och att de professionella stödjer och stärker personen i att undersöka och reflektera över sin situation, sitt liv, sina önskningar och planer. Inte minst handlar det om att sortera upp vad som är viktigt och vad som inte är så viktigt, och därigenom hjälpa personen att återta styrningen av sitt liv. Personen kan behöva hjälp med att förstå hur det är de egna valen som tillåts 8 Det

är t.ex. viktigt som Bäckmo menar (kap. 2) att man som professionell vårdare inte till varje pris ska erbjuda lindring. Ibland kan en person, med rätt stöd, behöva ta sig igenom visst lidande för att vinna ny kraft i ett längre perspektiv. 9 Berglunds forskning (kap. 9) illustrerar hur väsentligt det är att kunna återta kommandot över sitt liv, trots svår och kanske långvarig sjukdom. 10 Det är inga vattentäta skott mellan de beskrivna tillstånden. Sjukdom, liksom en stresskapande situation på arbetsplatsen, är exempel på sådant som kan utlösa en krisreaktion. 21

styra livssituationen, så att livsproblemet försvinner eller blir möjligt att leva med. På så sätt kan psykisk ohälsa eller annan ohälsa undvikas. Oavsett orsak handlar läkande samtal om att hjälpa personen att (ny)orientera sig i sin tillvaro, se livssituationen på nya sätt och se olika möjligheter. Det kanske inte är så lätt att hitta rätt med en gång, utan personen kanske måste pröva sig fram, försöka orientera sig på delvis nya vägar. För att det ska bli möjligt kan det finnas ett behov av en paus, det vill säga det kan vara nödvändigt att i det läkande samtalet uppmuntra ett slags uppstannande, ett dröjande viloläge, där känslor, tankar och ambitioner bara får vara, utan krav på prestation eller framåtskridande. Att bejaka sådana pauser och vad som måste till för att de ska få plats är en självklarhet i läkande samtal.

Läkande samtal och andra samtal Läkande samtal kan ha en terapeutisk effekt men är inte samma sak som psykoterapi. Läkande samtal är existentiell vägledning till en person som själv klarar av att undersöka och ta ansvar för de svårigheter som föreligger. Det kan exempelvis handla om att ge stöd så att en person får i gång en reflektion över sina livsproblem och sin livssituation och kan göra bra, hälsobefrämjande val framöver. Sådana här samtal kan ha en viktig funktion när det gäller allvarliga sjukdomar och svåra besked. Det kan också handla om återhämtning från en kanske lång sjukdomsperiod eller andra svåra händelser, då samtalen kan stödja en kroppslig och en existentiell läkning. Eller samtal kan utgöra det stöd som man behöver för att bättre klara att leva med långvarig sjukdom. (Detta behandlas i kapitel 9.) Psykoterapi handlar i stället om att ge kvalificerad hjälp till personer som har både ihållande och djupgående psykiska problem. När det gäller behandling av psykiska sjukdomstillstånd är det lite enklare att se var gränsen för läkande samtal går, än om det gäller gränsen mot existentiell psykoterapi. Här finns alltså en stor gråzon. Det som är viktigt är att ha full insikt i sin egen professionella kompetens och veta när man bör hänvisa en person till psykoterapi eller psykiatrisk vård.11 Läkande samtal är också något annat än vardagens samtal vänner emellan. Även sådana samtal kan ha en terapeutisk effekt på så sätt att 11 I

kap. 11 beskrivs vissa skillnader mellan psykoterapi och de former av vårdande samtal som denna bok handlar om.

man mår bättre eller rent av kommer till avgörande insikter. Skillnaden mellan det som i den här boken beskrivs som läkande samtal och vardagens samtal ligger i avsikten med samtalet. Det krävs också en professionalitet, en samtalskompetens och ett ansvarstagande från den som har ambitionen att bidra till ett läkande samtal. Sådana krav har vi inte på samtal med exempelvis vänner.

Hälsa och existens I definitionen av vad läkande samtal är ingår, som vi såg i kapitlets inledning, fokus på hälsa, så låt oss titta lite närmare på vad hälsa är och kan vara. I ett vårdvetenskapligt perspektiv är hälsa vårdandets mål och syfte. I den kontexten förstås hälsa inte som motsatsen till sjukdom. Det kan förstås vara lättare att uppleva hälsa om man är biologiskt frisk, men det finns flera exempel på hur människor med uppenbar sjukdom kan uppleva hälsa. Så finns det människor som bedöms vara biologiskt sett helt friska men som upplever sig sjuka, till och med svårt sjuka. Och det finns också exempel på personer som upplever hälsa starkare när de är sjuka. Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv är det vårdandets övergripande syfte att stödja och stärka människors hälsoprocesser, och det är vårdvetenskapens uppgift att skapa den kunskap som behövs för att möjliggöra ett sådant vårdande. Enligt en teori om hälsa, som är målet för vårdande, är innebörden av hälsa att man upplever välbefinnande, det vill säga man mår bra och är i stånd att genomföra sina livsprojekt, de små livsprojekten såväl som de stora. Det finns givetvis biologiska inslag i upplevelsen av hälsa, men oavsett om man är biologiskt frisk måste hälsa således förstås som ett tillstånd av välbefinnande där man är ”i stånd till” att ta sig an livets utmaningar. Det vill säga, om man är biologiskt frisk men inte ”i stånd till”, upplever man inte hälsa. Och omvänt, även om man är biologiskt sett sjuk, kan man ändå uppleva hälsa i termer av välbefinnande och att vara i stånd till att genomföra sina livsprojekt.12 En sådan nyanserad förståelse av hälsa är en väsentlig grund för läkande samtal. Men låt oss fortsätta analysen av vad hälsa är och kan vara. Upplevelsen av hälsa har samband med huruvida man känner livskraft. I ett existensorienterat perspektiv är livskraft ett essentiellt begrepp, som till 12 Teorin

om hälsa beskrivs i sin helhet i Dahlberg & Segesten (2010). 23

exempel innebär livsenergi, livsnerv, livsgnista och vitalitet samt livsmod och livslust. Hit hör också sådana aspekter av livet som att det känns meningsfullt och att man känner en vilja till liv och utveckling. Upplevelsen av hälsa, livskraft och mening är kontextuell: Att livet har mening för en människa betyder att hon kan se mönster och sammanhang i det och uppleva ett syfte med sina uppgifter och handlingar. Motsatsen att livet känns meningslöst betyder att det känns splittrat och att man inte kan uppfatta poängen med det man gör och med vad som händer. (Jacobsen, 2000, s. 14)13

Hälsa, i termer av livskraft, har förstås en biologisk ingrediens men kan inte reduceras till något enbart biologiskt. I den nämnda vårdvetenskapliga definitionen av hälsa kan livskraft beskrivas som ”existentiell vitalitet”. Som framgår av citatet ovan måste vi också betona upplevelsen av sammanhang och mening. Alla människor har behov av att känna samhörighet med någon eller något, och alla behöver känna att tillvaron på något sätt är meningsfull. Saknas sammanhang eller mening, saknas även upplevelsen av livskraft och hälsa. Hälsa relaterar vidare till såväl rörelse och aktivitet som stillhet, vila och en god livsrytm. För vissa personer kan det vara just behovet av rörelse och aktivitet, för andra kan det vara behovet av vila och avkoppling som inte är tillfredsställt och därför skapar upplevelser av ohälsa eller rent av sjukdom. Samtidigt vet vi att människor mycket väl kan ha en hög arbetstakt eller annan hög aktivitetsnivå utan att drabbas av ohälsa i någon form. Men dessa perioder måste varvas med någon form av vila eller avkoppling för att upplevelsen av hälsa ska bestå. På motsvarande sätt kan människors vardag präglas av en oönskad passivitet, exempelvis vid långvarig arbetslöshet eller sjukdom, och då är ordentliga avbrott med aktivitet det som är önskvärt och nödvändigt. Hälsa handlar alltså i hög grad om livsrytm. Om vi ska förstå hälsa och dess innebörder fullt ut är vi betjänta av att sätta dem i relation till den existentiella grunden av bestämdhet och obestämdhet. I vissa avseenden är vi människor att betrakta som färdiga när vi föds. Vi har ett biologiskt, genetiskt, arv, och vi föds dessutom in i en språklig och kulturell gemenskap. Denna oundvikliga 13 Se

även Stiwne (2008) och van Deurzen (1998).

grund bestämmer en del av våra liv på sätt som är omöjliga eller mycket svåra att påverka. I andra avseenden är vi människor att förstå som existentiellt obestämda och inte alls färdiga. Vi är ständigt på väg, i ett vardande, där vi gör nya val och låter livets bana omformas. Existensen kan alltså karakteriseras som både bestämd och fri. Det är ett grundläggande existentiellt villkor att befinna sig i detta spänningsfält, där friheten finns men alltid är begränsad och där begränsningarnas andra sida utgörs av möjligheter. Alla hot som en person kan uppleva mot sin livssituation, till exempel svår sjukdom, en tung förlust eller stress, tydliggör den biologiska och den existentiella sårbarheten, men även möjligheterna. Att ha hälsa som utgångspunkt för läkande samtal innebär därför att som grund ha en ambition att hjälpa en persons arbete med att balansera existensens sårbarhet med att utnyttja dess frihet. Genom att bejaka och förhålla sig kreativt till de omständigheter som är givna och samtidigt utforska nya möjligheter kan upplevelsen av att ”må bra” och att ”vara i stånd till” stärkas, varmed upplevelsen av hälsa, livskraft, mening och sammanhang blir starkare. Perspektivet på hälsa är särskilt viktigt att betona i vårdsammanhang, där sjukdom i termer av symtom och diagnos är dominerande begrepp. Men fokus på hälsa är även generellt sett viktigt. Det är inte ovanligt att man även i vardagslivet lägger tonvikt vid problem och hinder, inte minst när det gäller den egna förmågan. Där kan fokus på hälsa utgöra ett positivt perspektiv med betoning på möjligheter.14 Eftersom hälsa som fenomen är svårt att fånga, ofta beskrivet som något gåtfullt och som inte så lätt ger sig till känna, kan det också vara svårt att föra samtal med hälsa i fokus. Det kan vara så att det är först när någon form av sjukdom tagit sitt grepp om en som hälsan visar sig i sin negativa form, det vill säga som det man saknar. Samtalen hamnar lätt där, i sjukdomen, eller i problembeskrivningarna, när vi i stället helst vill att samtalen ska röra sig i möjligheternas landskap. Därför kan det vara av stort värde att använda de ovan beskrivna innebörderna av hälsa, och i stället för att bara fråga om hälsa kan man fråga om livsrytmen, hur aktivitetsnivån ser ut, om personen rör på sig lagom mycket och får tillräckligt med sömn eller vila. Det kan vara en poäng med att ta reda på hur personens sammanhang ser ut, och man kan

14 Se

Gadamers (2003) filosofiska analys av hälsa som han beskriver som något gåtfullt. 25

fråga om ensamhet. Det kan också leda ett samtal framåt att fråga vad hen tycker om att göra och vad som känns meningsfullt.

Ett möte mellan livsvärldar Samtidigt som ett läkande samtal är ett möte mellan två eller flera personer och dessa talar med varandra om en specifik situation eller ett specifikt problem är ändå inte samtalet en isolerad företeelse som kan reduceras till den aktuella situationen. I varje samtal två personer emellan finns bådas existenser närvarande, bådas levda sammanhang med relationer till andra människor och bådas olika sätt att erfara såväl tillvaron i stort som den aktuella situationen och samtalet. Ett läkande samtal innebär således med nödvändighet ett möte mellan livsvärldar. Livsvärlden är inte en ”värld” i den mening som begreppet verkar antyda. Det är ett i grunden filosofiskt begrepp som kännetecknar en persons sätt att erfara, uppleva och förhålla sig till sin värld, till sig själv, till andra personer och till allt annat som personen möter i olika livssituationer. Det handlar alltså om världen, om hela existensen, så som den erfars, det vill säga så som den är och framträder, för oss alla och för var och en av oss. Det råder alltså ett dialektiskt och oupplösligt förhållande mellan människor och vår värld, där vi definierar och påverkar världen, där världen definierar och påverkar oss, och där vi människor påverkar varandra.15 Livsvärlden är i mångt och mycket en social värld. Utgångspunkten för att förstå livsvärlden är att det handlar om en delad värld, att vi lever i och genom en värld tillsammans med andra. I grund och botten delar vi människor en och samma värld, och därav följer att vi har mycket gemensamt. Vi har vissa grundläggande behov som trygghet, kärlek och samhörighet, och därutöver har vi också många andra behov som ter sig tämligen lika för de allra flesta: till exempel behov av att vara sedda och bekräftade, att veta att det vi gör är bra och viktigt. Vi har också en strävan att må bra, det vill säga vi vill helst att hälsa ska råda i våra liv, att vi känner tillfredsställelse över vår livssituation och att vi kan utforma våra liv enligt våra mest grundläggande önskningar och värderingar. Denna likhet kan det vara särskilt värdefull att vara medveten om när vi samtalar 15 Livsvärldsteorin

i relation till vårdande beskrivs mera utförligt i Dahlberg & Segesten (2010) och flera av kapitlen jag medverkat med i Arman et al. (2015a), och i relation till forskning och uppsatsskrivande i Dahlberg (2014, 2019).

med människor som tycks vara annorlunda, som har andra perspektiv, andra erfarenheter och andra värderingar. Samtidigt som den är delad och gemensam är varje livsvärld särpräglad. Vi har alla vårt eget sätt att förstå och förhålla oss till exempelvis behovet av trygghet, kärlek och samhörighet. Den extremt torra och soliga sommaren 2018 ger en bra illustration till livsvärldens individuella olikheter och nyansrikedom. Vänner som tillbringade sommaren på Bohusläns klippor lovordade det sköna vädret och alla möjligheterna till bad och sådana utomhusaktiviteter som vi nordbor kan längta efter under den långa vintern. Andra vänner, bara några kilometer från västkusten, och som har hästar, kor eller andra djur, berättade om en ångestfylld sommar med djup oro för djurens foder och för att den egna brunnen skulle sina och vattnet tryta. Ytterligare några vänner med familjer i Svealand och södra Norrland kommer sent att glömma de fasansfulla skogsbränderna som ödelade allt i sin väg. En och samma sommar – men så många olika upplevelser. Därför vet vi aldrig riktigt säkert vad den person vi möter i ett samtal har för erfarenheter, hur den personen tänker och känner. Det är också nödvändigt att betona att livsvärlden är dynamisk. Sättet att erfara sin värld och sin livssituation är alltså inte något statiskt, utan det förändras både över tid och mellan situationer. Det personliga sättet att förhålla sig till sig själv, sin omgivning och det som sker påverkas av det faktum att världen är delad, och hållningen till omvärlden och den sociala livsvärlden påverkas av det individuella sättet att förstå och ”be-gripa” sin värld. Det är denna kraft som verkar i ett läkande samtal. Även om avsikten är att den ena parten ska hitta nya vägar och på så sätt förändras, så kommer en förändring att ske hos båda samt i deras respektive omgivning. Det är så som livsvärldsdynamiken fungerar. Därför är det viktigt att också ta hand om sig själv som samtalspartner.16 Varje livsvärld har exempelvis temporala (tidsmässiga) och spatiala (rumsliga) dimensioner. Det är kanske rent av så att den temporala rörligheten är vår tids gissel. Vår förmåga att reflektera över det som varit respektive att försöka förutsäga vad som kommer att ske i morgon är grunden till mycket oro. Trots att vi egentligen vet att det som har hänt har hänt och det som man gjort inte kan göras 16 De

flesta kapitel i denna bok behandlar frågan om hur man både vårdar och tar ansvar för sin professionella roll i ett läkande samtal. 27

ogjort, trots att vi egentligen vet att alla funderingar inför morgondagen i grund och botten är fantasier och att alla planer som vi gör upp kanske inte kan komma att realiseras, har vi lätt för att vistas i antingen ”då” eller ”sedan”. Och vi har svårt att vila i här och nu, det enda temporala tillståndet som vi har reell förmåga att påverka när det handlar om vårt välbefinnande. Livsvärldens spatiala innebörder är inte lika slående men påverkar också individens erfarenheter i hög grad. Om en person exempelvis har haft svåra upplevelser i samband med vård, kan blotta vistelsen i ett sjukhusrum framkalla ångest, oro eller andra jobbiga känslor. Om miljön för samtalet då är ett sjukhus, eller påminner om en vårdinrättning av något slag, kan det vara svårt att på ett fruktbart sätt föra ett samtal med läkande ambitioner. Känslor är inte alltid rationella. Vi kan översköljas av känslor i en specifik miljö som påminner om en annan men på något sätt liknande situation. Om vi som professionella är medvetna om såväl det temporala som det spatiala överskridandet, blir det lättare att möta personens känslor på ett adekvat sätt. Livsvärldens karakteristika i form av spatiala, temporala och mellanmänskliga egenskaper tydliggörs i vår äldsta form av kommunikation: berättelsen. Berättelser har ingen given form, och en och samma berättelse kan ändra form varje gång den återges. Berättelser utgörs av ”en intrikat väv av människors beskrivningar av händelser, möten, tankar, känslor och upplevelser som påverkar varandra som ett ekologiskt sy stem. Människorna påverkar berättelsen och berättelsen påverkar män niskorna, som påverkar berättelsen, som påverkar människorna och så vidare”.17 Om vi förstår berättelser på det här sättet, blir det tydligt att de är något som kan hjälpa professionella i vården att förstå patientens livssituation, personens levda sammanhang och vad som är meningsfullt för just denna person, som därmed kan lyftas fram och förstås. Att betona värdet av berättelser handlar emellertid inte bara om det verbala berättandet, eftersom det inte alltid är så att en patient har möjlighet att gestalta sin berättelse i ord. Det kan handla om att personen har förlorat sina språkliga uttryck, på grund av en stroke eller liknande, om små barn som ännu inte utvecklat sitt språk eller om personer som har ett språk som inte är svenska. I dessa och liknande situationer när den språkliga förmågan är svag eller obefintlig måste alternativa strategier skapas. 17 Citatet

är hämtat från Jenner & Henriksson (2008, s. 97).

Förläggare: Kristina Iritz Hedberg Projektledare: Annika Sandström Redaktör: Lena Åström Formgivning: Sara Ånestrand/Fredrik Elvander Omslagsbild: Nette Lövgren Produktionsledare: Helene Ågren Dikten Ord är fönster (eller murar) på sidan 173, publicerad med tillstånd av Friare liv AB. Prologen till Min bästa väns dotter på sidan 279, publicerad med tillstånd från Sofia Boda.

Första upplagan 1

Repro: Integra Software Services, Indien Tryck: People Printing, Kina 2020

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm Kundservice tfn 08-690 90 00 Kundservice.liber@liber.se www.liber.se

DAHLBERG (red.)

Sjukdom och olycksfall kan medföra att kroppen plötsligt vägrar samarbeta,

Mia Berglund, Gunnar Birgegård, Philip Bäckmo, Ulrica Hörberg, Per Magnus Johansson, Elisabeth Lindberg, Marie Rusner, Charlotta Saldert, Linda Sellin, Helene Wennerlund och Lena Wiklund Gustin.

Best.nr 47-12844-0 Tryck.nr 47-12844-0

Läkande samtal

Övriga kapitel är kliniskt orienterade och illustrerar olika sätt att genomföra

KARIN DAHLBERG (red.)

Läkande samtal