IntensivvĂĽrd under redaktion av Sten Rubertsson Anders Larsson Miklos Lipcsey David Smekal
Tredje upplagan
ISBN 978-91-47-12588-3 © 2020 Sten Rubertsson, Anders Larsson, Miklos Lipcsey, David Smekal och Liber AB Förläggare: Kristina Iritz Hedberg Projektledare: Annika Sandström Redaktör: Mari Falck Omslag: Anna Hild, Nette Lövgren Omslagsfoto: Shutterstock och Fredrik Linder Ombrytning: ord & form, Gudbrand Klæstad AB, Karlstad Produktionsledare: Jürgen Borchert Illustrationer: AB Typoform/Jan Wilhelmsson Jonny Hallberg 3.7, 6.1, 8.2, 9.1, 16.1, 20.26-20.34, 21.2-21.10, 24.18, 25.1, 25.5, 26.1, 26.2, 26.4, 26.5, 27.4-27.11, 32.1, 32.5-32.8, 35.1, 36.1, 37.1, 37.2, 38.1, 38.2, 42.4, 43.5, 45.3, 47.3, 49.1, 49.2, 50.1-50.3, 53.1, 54.1, 54.2 Tredje upplagan 1 Repro: Exakta Print, Malmö Tryck: People Printing, Kina 2020
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningssamordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se. Liber AB, 113 98 Stockholm Kundservice tfn 08-690 90 00 Kundservice.liber@liber.se www.liber.se
Författare
Bodil Andersson, docent, överläkare,
Henrik Engquist, överläkare,
KIRURGISKA KLINIKEN, SKÅNES UNIVERSITETSSJUKHUS, LUND
INTENSIVVÅRD, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD,
Roland Andersson, professor, överläkare,
AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
KIRURGISKA KLINIKEN, SKÅNES UNIVERSITETSSJUKHUS, LUND
Lars I Eriksson, professor, överläkare,
Daniel Ansari, docent, specialistläkare,
FUNKTION PERIOPERATIV MEDICIN OCH INTENSIVVÅRD, INSTITUTIONEN FÖR
KIRURGISKA KLINIKEN, SKÅNES UNIVERSITETSSJUKHUS, LUND
Sören Berg, docent, överläkare, THORAX-KÄRLKLINIKEN, UNIVERSITETSSJUKHUSET, LINKÖPING
Lars Berggren, docent, överläkare, CAMTÖ, CENTRUM FÖR EVIDENSBASERAD MEDICIN OCH UTVÄRDERING AV MEDICINSK METODIK, REGION ÖREBRO LÄN
Birgitta Birgisdottir, överläkare, sektionschef, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
Mikael Bodelsson, professor, överläkare, VO INTENSIV- OCH PERIOPERATIV VÅRD, SKÅNES UNIVERSITETSSJUKHUS, LUND
Helge Brändström, med dr, överläkare, CENTRUM FÖR ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD, NORRLANDS UNIVERSITETSSJUKHUS, UMEÅ
Markus Castegren, överläkare, universitetslektor, INTENSIVVÅRD, FUNKTION PERIOPERATIV MEDICIN OCH INTENSIVVÅRD, KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, SOLNA/HUDDINGE
Michelle S Chew, professor, överläkare, ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRDSKLINIKEN, INSTITUTIONEN FÖR MEDICIN OCH HÄLSA, LINKÖPINGS UNIVERSITET
Lucian Covaciu, med dr, överläkare, INTENSIVVÅRD, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
Lina De Geer, med dr, överläkare, ANOPIVA, UNIVERSTITETSSJUKHUSET I LINKÖPING, LINKÖPING
Lennart Eleborg, överläkare, ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRDSKLINIKEN, KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, HUDDINGE
Per Enblad, professor, överläkare, NEUROKIRURGI, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
FYSIOLOGI OCH FARMAKOLOGI, KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET OCH KAROLINSKA INSTITUTET, STOCKHOLM
Bertil B Fredholm, professor em, INSTITUTIONEN FÖR FYSIOLOGI OCH FARMAKOLOGI, KAROLINSKA INSTITUTET, SOLNA
Robert Frithiof, docent, läkare, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
Camilla Fröjd, med dr, specialistsjuksköterska inom intensivvård, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
Anne Berit Guttormsen, professor, överläkare, KIRURGISK SERVICEKLINIK, AVDELNINGEN FÖR INTENSIVMEDICIN, HAUKELAND UNIVERSITETSSJUKHUSET, BERGEN
Göran Hedenstierna, professor em, KLINISK FYSIOLOGI, HEDENSTIERNALABORATORIET, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
Anette Hein, med dr, överläkare, ANESTESI - OCH INTENSIVVÅRDSKLINIKEN, DANDERYDS SJUKHUS AB
Lene Heise Garvey, klinisk forskningslektor, överläkare, DANSK ANÆSTESI ALLERGI CENTER, KLINIK FOR ALLERGI, HUD- OG ALLERGIAFDELINGEN, GENTOFTE HOSPITAL, DANMARK
Hans Hjelmqvist, docent, överläkare, ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRDSKLINIKEN, ÖREBRO UNIVERSITET OCH UNIVERSITETSSJUKHUS, ÖREBRO
Martin H:son Holmdahl (1923–2015), professor em, ANESTESI OCH INTENSIVVÅRD, UPPSALA UNIVERSITET
Johan Holmén, specialistläkare, ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRDSKLINIKEN, DROTTNING SILVIAS BARN- OCH UNGDOMSSJUKHUS, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, GÖTEBORG
Michael Hultström, docent, läkare, ANESTESI OCH INTENSIVVÅRD, UPPSALA UNIVERSITET
Susanne Ledin Eriksson, med dr, överläkare, vårdenhetschef,
Andreas Hvarfner, med dr, överläkare,
ANESTESIKLINIKEN, GÄVLE SJUKHUS
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRDSKLINIKEN, SKÅNES UNIVERSITETSSJUKHUS,
David Lennebratt, specialistläkare,
LUND
INFEKTIONSKLINIKEN, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
Maria Jakobsson, specialistsjuksköterska inom intensivvård,
Sten G E Lindahl, professor em,
INTENSIVVÅRD, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD,
ANESTESIOLOGI OCH INTENSIVMEDICIN, KAROLINSKA INSTITUTET, SOLNA
AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
Fredrik Linder, med dr, överläkare,
Christer Janson, professor, överläkare,
VO KIRURGI, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
LUNG- OCH ALLERGISEKTIONEN, HJÄRT–LUNGMEDICIN OCH KLINISK
Miklos Lipcsey, adjungerad professor, överläkare,
FYSIOLOGI, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
INSTITUTIONEN FÖR FYSIOLOGI OCH FARMAKOLOGI, SEKTIONEN FÖR
INTENSIVVÅRD, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD,
Claes Juhlin, docent, överläkare,
AKADEMISKA SJUKHUSET
VO KIRURGI, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
Dag Lundberg, professor em, överläkare,
Josef Järhult, docent, universitetslektor, specialistläkare,
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRDSKLINIKEN, SKÅNES UNIVERSITETSSJUKHUS,
VO INFEKTIONSSJUKDOMAR, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
Stefan Lundin, adjungerad professor, överläkare,
Ove Karlsson, med dr, överläkare,
ANESTESI OCH INTENSIVVÅRD, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET,
VERKSAMHETSCHEF, ANOPIVA-KLINIKEN, NU-SJUKVÅRDEN
GÖTEBORG
Torbjörn Karlsson, docent, överläkare,
Birgitta Lytsy, överläkare,
INTENSIVVÅRD, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD, AKADEMISKA
KLINISK MIKROBIOLOGI OCH VÅRDHYGIEN, AKADEMISKA SJUKHUSET,
SJUKHUSET, UPPSALA
UPPSALA
Kai Knudsen, docent, överläkare,
Elisabeth Löwdin, docent, överläkare,
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRDSKLINIKEN, SAHLGRENSKA
VO INFEKTIONSSJUKDOMAR, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
UNIVERSITETSSJUKHUSET, GÖTEBORG
Johan Mårtensson, docent, överläkare,
Eva Kumlien, professor, överläkare,
PERIOPERATIV MEDICIN OCH INTENSIVVÅRD, KAROLINSKA
NEUROLOGI, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
UNIVERSITETSSJUKHUSET, SOLNA
Siri Kurland, biträdande överläkare,
Alma D Möller, med dr, hälso- och sjukvårdsdirektör,
VO INFEKTIONSSJUKDOMAR, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
LUND
Rickard Lagedal, specialistläkare,
HÄLSO- OCH SJÚKVÅRDSDIREKTORATET, REYKJAVIK, ISLAND
INTENSIVVÅRD, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD,
Per Nellgård, med dr, överläkare,
AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
THORAXOPERATIONEN OCH THORAX-IVA, SAHLGRENSKA
Anders Larsson, professor, överläkare,
UNIVERSITETSSJUKHUSET, GÖTEBORG
INTENSIVVÅRD, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD,
Manja Nilsson, med dr, överläkare,
AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
BARNINTENSIVVÅRDSAVDELNINGEN, ASTRID LINDGRENS BARNSJUKHUS,
Björn A Larsson, med dr, överläkare,
NYA KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, SOLNA
BARNINTENSIVVÅRDSAVDELNINGEN, ASTRID LINDGRENS BARNSJUKHUS,
Ala Nozari, med dr, ass. professor,
NYA KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, SOLNA
MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL, BOSTON, USA
Ing-Marie Larsson, med dr, specialistsjuksköterska inom intensivvård,
David Ohlén, biträdande överläkare,
INTENSIVVÅRD, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD, AKADEMISKA
AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
SJUKHUSET, UPPSALA
Anders Oldner, professor, överläkare,
Lars Larsson, professor, överläkare,
PERIOPERATIV MEDICIN OCH INTENSIVVÅRD, KAROLINSKA
FYSIOLOGI OCH FARMAKOLOGI, KAROLINSKA INSTITUTET, SOLNA SAMT
UNIVERSITETSSJUKHUSET, SOLNA
KLINISK NEUROVETENSKAP, KLINISK NEUROFYSIOLOGI, KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, SOLNA
LUFTBUREN INTENSIVVÅRD, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD,
Gisela Otto, med dr, överläkare, VO INFEKTIONSSJUKDOMAR, SKÅNES UNIVERSITETSSJUKHUS, LUND
Gaetano Perchiazzi, med dr, överläkare,
David Smekal, med dr, överläkare,
INTENSIVVÅRD, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD,
MEDICINSKT LEDNINGSANSVARIG, AMBULANSSJUKVÅRDEN, REGION
AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
UPPSALA
Johan Petersson, docent, överläkare,
Ola Stenqvist, professor em,
PERIOPERATIV MEDICIN OCH INTENSIVVÅRD, KAROLINSKA
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRDSKLINIKEN, SAHLGRENSKA
UNIVERSITETSSJUKHUSET, SOLNA
UNIVERSITETSSJUKHUSET, GÖTEBORG
Bengt Redfors, med dr, överläkare, sektionschef,
Fredrik Sundbom, med dr, specialistläkare,
THORAXOPERATION OCH THORAX-IVA, SAHLGRENSKA
LUNG- OCH ALLERGISEKTIONEN, HJÄRT–LUNGMEDICIN OCH KLINISK
UNIVERSITETSSJUKHUSET, GÖTEBORG
FYSIOLOGI, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
Sven-Erik Ricksten, professor, överläkare,
Martin Sundström Rehal, läkare, doktorand,
ANESTESIOLOGI OCH INTENSIVVÅRD, SAHLGRENSKA AKADEMIN,
FUNKTION PERIOPERATIV MEDICIN OCH INTENSIVVÅRD, KAROLINSKA
SAHLGRENSKA SJUKHUSET, GÖTEBORG
UNIVERSITETSSJUKHUSET, HUDDINGE
Peter Ridefelt, docent, överläkare,
Siv Törnell, överläkare,
VO KLINISK KEMI OCH FARMAKOLOGI, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
OPERATIONSCENTRUM, NORRLANDS UNIVERSITETSSJUKHUS, UMEÅ
Håkan Rolfsson, överläkare,
Bernt Gerhard Vikström, professor, överläkare,
VO ANESTESI OCH INTENSIVVÅRD, SÖDERSJUKHUSET, STOCKHOLM
AKUT INTERNMEDICIN, KARDIOLOGI, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
Sten Rubertsson, professor, överläkare, INTENSIVVÅRD, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD,
Ewa Wallin, med dr, specialistsjuksköterska inom intensivvård,
AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
INTENSIVVÅRD, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD,
Michael Rådström, överläkare,
AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
ANOPIVA-KLINIKEN, NU-SJUKVÅRDEN
Staffan Wahlin, docent, överläkare,
Gunnar Schulte, professor,
PO ÖVRE BUK, KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, HUDDINGE
INSTITUTIONEN FÖR FYSIOLOGI OCH FARMAKOLOGI, KAROLINSKA
Jan Wernerman, senior professor,
INSTITUTET, SOLNA
INSTITUTIONEN FÖR ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD, KAROLINSKA
Magnus von Seth, med dr, överläkare,
INSTITUTET, HUDDINGE
INTENSIVVÅRD, VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD,
Gabriel Westman, med dr, specialistläkare,
AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
VO INFEKTIONSSJUKDOMAR, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
Magdalena Siljeblad, läkare,
Lars Wiklund, professor em,
NU-SJUKVÅRDEN
VO ANESTESI, OPERATION OCH INTENSIVVÅRD, AKADEMISKA SJUKHUSET,
Folke Sjöberg, professor, överläkare,
UPPSALA
BRÄNNSKADECENTRUM, HAND- OCH PLASTIKKIRURGISKA KLINIKEN,
Maria Willman, MSc, specialistsjukgymnast inom respiration,
AVDELNINGEN FÖR INTENSIVVÅRD, UNIVERSITETSSJUKHUSET, LINKÖPING
Jan Sjölin, senior professor, överläkare,
CENTRALINTENSIVEN, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
VO INFEKTIONSSJUKDOMAR, AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA
Meriam Åström Aneq, med dr, överläkare,
Anna-Karin Smekal, doktorand, specialistläkare,
FYSIOLOGISKA KLINIKEN, UNIVERSITETSSJUKHUSET, LINKÖPING
KLINISK MIKROBIOLOGI, KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, SOLNA
Innehåll
Introduktion 1
15
11
Organisation av en intensivvårdsavdelning
16
13
MARKUS CASTEGREN
2
Intensivvårdsetik
17
17
Cell- och molekylärbiologi Celldöd
18
26
43
19
Ischemi/reperfusion
56
20
Koagulation, fibrinolys och DIC
69
21
9
Inflammation – Immunologi
81
22
Allergi och anafylaxi
95
ALMA D MÖLLER, LENE HEISE GARVEY OCH ANNE BERIT GUTTORMSEN
23
Basal farmakologi
24
106
Syra–basstatus under intensivvård
118
25
13
Förvärvade neuromuskulära tillstånd Neurointensivvård
127
14
26
130
Hjärndödsdiagnostik och organdonation 159 HENRIK ENGQUIST OCH PER ENBLAD
294
Respiratoriskt stöd
325
Pneumoni
348
KOL och astma
352
Luftvägshantering Intubation och trakeotomi
361
Akut respiratorisk svikt
407
Adjuvant behandling vid svår respiratorisk svikt
418
JOHAN PETERSSON OCH ANDERS LARSSON
27
139
PER ENBLAD OCH EVA KUMLIEN
Monitorering av respiration
JOHAN PETERSSON OCH ANDERS LARSSON
Bedömning av en intensivvårdspatient
LARS LARSSON OCH LARS I ERIKSSON
278
PER NELLGÅRD, JOHAN HOLMÉN OCH MAGDALENA SILJEBLAD
STEN RUBERTSSON, ANDERS LARSSON OCH LUCIAN COVACIU
12
Andningsfysiologi
FREDRIK SUNDBOM, ANDERS LARSSON OCH CHRISTER JANSON
LARS WIKLUND OCH ANDERS LARSSON
11
259
ANDERS LARSSON, DAVID LENNEBRATT OCH STEN RUBERTSSON
BERTIL B FREDHOLM, LARS I ERIKSSON, MIKAEL BODELSSON OCH GUNNAR SCHULTE
10
Ekokardiografi på intensivvårdsavdelning
JOHAN PETERSSON OCH ANDERS LARSSON
JOSEF JÄRHULT, MIKLOS LIPCSEY OCH GABRIEL WESTMAN
8
211
OLA STENQVIST
PETER RIDEFELT OCH MAGNUS VON SETH
7
Chock
GÖRAN HEDENSTIERNA OCH GAETANO PERCHIAZZI
ALA NOZARI OCH DAVID SMEKAL
6
192
MICHELLE S CHEW OCH MERIAM ÅSTRÖM ANEQ
MICHAEL HULTSTRÖM
5
Hjärtstopp
SÖREN BERG OCH LINA DE GEER
MIKAEL BODELSSON
4
173
RICKARD LAGEDAL OCH STEN RUBERTSSON
DAG LUNDBERG OCH ANDREAS HVARFNER
3
Akut kardiologi
BERNT GERHARD VIKSTRÖM
Toraxintensivvård
433
SVEN-ERIK RICKSTEN OCH BENGT REDFORS
28
Leversjukdom på IVA
467
STAFFAN WAHLIN, LENNART ELEBORG OCH JAN WERNERMAN
29
Akut pankreatit
475
ROLAND ANDERSSON, BODIL ANDERSSON OCH DANIEL ANSARI
innehåll
9
30
Tarmen vid intensivvård – ulkusprofylax, tarmparalys och translokation 483
44
ROLAND ANDERSSON, DANIEL ANSARI OCH BODIL ANDERSSON
31
Abdominellt kompartmentsyndrom
489
GISELA OTTO
45
ANDERS OLDNER
32
Akut njursvikt och njurersättningsterapi
34
46
494
47
HANS HJELMQVIST
48 543
Akuta endokrinologiska tillstånd
563
Metabolism och nutrition
49
Trauma
50
582
Intensivvård av brännskadade
616
51
Exfoliativa och nekrotiserande tillstånd
52 53
Accidentell hypotermi Akuta förgiftningar
641
54
650
55
Septisk chock och sepsisinducerad multipel organdysfunktion 659 JAN SJÖLIN OCH MIKLOS LIPCSEY
43
Mikrobiologi och antimikrobiella läkemedel
innehåll
Framväxt av intensivvård Utbildning och forskning
791
796
Transport av intensivvårdspatienter
801
Mobilisering av intensivvårdspatienten Obstetrisk intensivvård
693
814
SIV TÖRNELL, ANETTE HEIN, SUSANNE LEDIN ERIKSSON, OVE KARLSSON, BIRGITTA BIRGISDOTTIR, MICHAEL RÅDSTRÖM OCH HÅKAN ROLFSSON
Register
ELISABETH LÖWDIN, JOSEF JÄRHULT, SIRI KURLAND OCH ANNA-KARIN SMEKAL
10
783
EWA WALLIN OCH MARIA WILLMAN
KAI KNUDSEN
42
Registrering och uppföljning av intensivvård
ING-MARIE LARSSON, DAVID OHLÉN OCH DAVID SMEKAL
FOLKE SJÖBERG OCH HELGE BRÄNDSTRÖM
41
Omvårdnad av patienter inom intensivvård 772
STEN G E LINDAHL
636
TORBJÖRN KARLSSON
40
768
MARTIN H:SON HOLMDAHL
FOLKE SJÖBERG
39
Den kritiskt sjuka patienten utanför intensivvårdsavdelningen
STEFAN LUNDIN
CLAES JUHLIN OCH FREDRIK LINDER
38
748
CAMILLA FRÖJD, ING-MARIE LARSSON OCH EWA WALLIN
573
MARTIN SUNDSTRÖM REHAL OCH JAN WERNERMAN
37
Intensivvård av barn
ANDREAS HVARFNER
JOHAN MÅRTENSSON
36
737
MANJA NILSSON OCH BJÖRN A LARSSON
JOHAN MÅRTENSSON
35
Analgesi och sedering
LARS BERGGREN OCH DAVID SMEKAL
Vatten- och elektrolytstörningar samt blödning 532 Diabetes mellitus
Vårdrelaterade infektioner i intensivvård 715 BIRGITTA LYTSY
ROBERT FRITHIOF, MARIA JAKOBSSON OCH MIKLOS LIPCSEY
33
Patienter med nedsatt infektionsförsvar 709
831
807
Introduktion
Den moderna intensivvården, liksom den medicinska kunskapen i övrigt, har under senare år allt mer utvecklats i en riktning som kräver ökade kunskaper om basala mekanismer inom exempelvis cellbiologi, genetik och immunologi. Denna bok bygger på ett nytt koncept med inledande kapitel om dessa basala mekanismer, som är nödvändiga för att kunna förstå moderna behandlingsprinciper av intensivvårdspatienter men även för förståelsen av de kapitel som specifikt handlar om organsvikt. De följande kapitlen om svikt inom kroppens olika organsystem riktar in sig på patofysiologi och symtom, och tar även upp det senaste inom diagnostik och behandling av intensivvårdspatienten. Denna bas är nödvändig för att förstå de utmaningar som intensivvården står för inom den närmaste framtiden. Intensivvård består definitionsmässigt av diagnos, monitoring, behandling och vård av patienter med potentiell reversibel svikt i en eller flera organsystem. Den intensivvård vi idag kan erbjuda våra patienter är en mycket högspecialiserad och högteknologisk vård. Tiden som patienten tillbringar på intensivvårdsavdelningen kan upplevas av både patient och närstående som mycket påfrestande. Vi som arbetar med intensivvård måste därför göra allt för att ge en god medicinsk behandling och omvårdnad, och allt för att minimera tiden på avdelningen. Det finns dessvärre även ett ekonomiskt incitament till detta. Kostnaden för intensivvården i Sverige idag kan i stora drag beräknas från siffror tagna ur Svenska intensivvårdsregistret, SIR. Om man inte räknar med neurokirurgisk, toraxkirurgisk och barnintensivvård så finns det drygt 60 intensivvårdsavdelningar som står för cirka 45 000 vårdtillfällen/år. Eftersom man räknar med att ett vårddygn på en intensivvårds-
avdelning kostar 55 000–70 000 kronor så inser man att kostnaderna står för en betydande del av sjukvårdens budget. För att få en bra och effektiv intensivvård krävs det att den bedrivs 24 timmar om dygnet året runt och inte bara vardagar 8 timmar dagtid. Det kräver en välutbildad personal som arbetar i ett team med intensivvårdspatienten. I teamet ingår läkare och sjuksköterskor med specialistutbildning inom intensivvård, och dessutom ingår oftast undersköterskor och fysioterapeuter. En väl fungerande intensivvård kräver, utöver samarbetet inom teamet, ett multidiciplinärt samarbete mellan flera olika specialiteter som arbetar med och runt patienten på själva intensivvårdsavdelningen. Koordinator för denna vård är intensivisten, som i Skandinavien vanligtvis är anestesiolog med specialinriktning mot intensivvård. Dennes uppgift är att med hjälp av dels egna specialkunskaper, dels genom att konsultera kollegor från andra specialiteter, driva vården framåt tillsammans med teamet på intensivvårdsavdelningen. För att denna vård ska fungera har sedan många år sjuksköterskor en vidareutbildning inom intensivvård. Läkarna har däremot en grundspecialitet, anestesiologi och intensivvård. Den medicinska utvecklingen inom intensivvården har medfört ökade krav på specialkunskaper varför det sedan 1998 i Skandinavien finns en tvåårig intensivistutbildning. De som hittills genomgått denna utbildning har redan en specialitet inom anestesi. Specialutbildning av läkare inom intensivvård pågår sedan flera år i USA och i ett par europeiska länder. I Europa pågår för närvarande även en planering att få en gemensam intensivistutbildning via European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). introduktion
11
Utöver en god utbildning och ett gott samarbete inom intensivvården så behövs ett bra samarbete med den övriga patientvården. Antalet vårdplatser för inneliggande patienter har under de senaste 10–15 åren minskat med mellan 30–40 % vid de flesta sjukhus i Skandinavien. Detta tillsammans med andra försök att minska sjukvårdens utgifter har medfört att det på färre vårdplatser vårdas sjukare patienter. Vi har en allt äldre population och dessutom möjligheter till en ny och avancerad behandling. Dessa faktorer medför en efterfrågan på välutbildad och kompetent personal som bedriver en effektiv intensivvård, något som i framtiden kommer att öka. Det finns idag flera positiva erfarenheter från team s.k. Medical emergency team (MET) eller mobila intensivvårdsgrupper (MIG), som det heter i Sverige. Dessa grupper som oftast består av både en intensivvårdssjuksköterska och en läkare utgår från intensivvården till vanliga vårdavdelningar och tittar på patienter med potentiellt intensivvårdsbehov. De kan med enkla scoringsystem, där bland annat hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens, kroppstemperatur och diures ingår, identifiera patienter med intensivvårdsbehov i ett tidigt skede och sätta in behandling redan på den vanliga vårdavdelningen. Genom att göra detta kan man ibland undvika att patientens tillstånd försämras så mycket att de behöver
12
introduktion
vårdas på en intensivvårdsavdelning. I framtiden kommer det säkerligen att läggas större vikt vid att göra uppföljande studier av hur patienter som vårdats på en intensivvårdsavdelning mår efter utskrivningen. Uppgifter från dessa studier kan ge oss en bättre bild och förståelse av vad vi som arbetar inom intensivvården bör fokusera våra insatser på. Prognos och livskvalitet kommer då sannolikt att bli bättre för patienter i behov av intensivvård och dessutom kommer de anhörigas lidande att minska. Ovanstående har resulterat i en svensk lärobok i intensivvård som nu utkommer i en tredje reviderad upplaga. Förlaget Liber har hela tiden sedan första upplagan varit ett stort stöd i bokprojektet. Emellertid har de viktigaste i förverkligandet av boken ”Intensivvård” varit våra medförfattare. Mari Falck har varit till stor hjälp i redigeringsarbetet av boken. Vi vill tacka dessa nyckelpersoner för det ytterst förtjänstfulla, kompetenta och stora arbete som de har lagt ner i bokprojektet. Boken riktar sig till sjuksköterskor både under och efter sin vidareutbildning i intensivvård och till läkare alltifrån medicinstuderande till STläkare i anestesiologi och intensivvård. Den riktar sig även till färdiga specialister och till dem som behöver få mer kunskaper i modern intensivvård. Sten Rubertsson Miklos Lipcsey
Anders Larsson David Smekal
E W A W A L L I N OCH MA RI A W I L L MA N
Mobilisering av 54 intensivvårdspatienten Hinder/barriärer för mobilisering
807
När ska mobiliseringen påbörjas? 808 Komplikationer av intensivvård och sängläge 808 Effekter av mobilisering 809 Utvärdera och mäta effekten av mobilisering 810
Mobilisering
810
Passiv mobilisering 811 Aktiv mobilisering 811 Träning 812
Säkerhet
812
Utrustning
812
Mobilisering av intensivvårdspatienten ska prioriteras som en del i den dagliga vården, påbörjas tidigt och inkludera ett individuellt rehabiliteringsprogram. En tidig riskbedömning bör göras för att identifiera patientens risk att utveckla långvarig sjuklighet och om patienten löper risk för detta ska aktuell mobilisering påbörjas och kortsiktiga och långsiktiga mål sättas upp. Fysioterapeuter med speciell kompetens inom intensivvård bör vara knutna till intensivvården då de har viktig kunskap om mobiliseringsmetoder och deras effekter. Mobiliseringen bör utföras i samarbete mellan intensivvårdsteamet och fysioterapeut.
Hinder/barriärer för mobilisering Mobilisering av patienter som vårdas inom intensivvården ska påbörjas tidigt för att bibehålla patientens funktionsnivå och undvika komplikationer. Trots den ökade evidensen kring de olika komplikationerna till sängläge är intensivvårdsmiljön en komplicerad miljö att mobilisera den svårt kritiska patienten i, och det återstår ännu hinder för att utföra detta i praktiken. En orsak till att mobilisering inte utförs kan vara patientens fysiska och psykiska hälsotillstånd. Det saknas även enhetliga mål kring hur frekvent och hur länge mobiliseringen ska utföras. Ytterligare orsaker som påverkar förekomst av tidig mobilisering är dels resursbrist, dels själva intensivvårdskulturen där fokus kan vara mer inriktat på livsuppehållande och botande åtgärder medan förebyggande åtgärder kan få mindre utrymme. Intensivvårdskulturen behöver arbeta aktivt mot dessa hinder genom en tydlig kommunikation och kunskapsutbyte inom intensivvårdsteamet för att 54 • mobilisering av intensivvårdspatienten
807
Hinder för tidig mobilisering
Processrelaterade hinder (rollfördelning och ansvar, planering )
Patientrelaterade hinder (fysiska, neuropsykologiska, smärta)
Strukturella hinder (begränsningar med personal, erfarenhet, utrustning, tidig utskrivning)
Kulturella hinder (kunskap, support, prioritering)
Möjligheter till tidig mobilisering
• Planering och rollfördelning • Tidig screening • Utbildning om fördelar och säkerhetsaspekter • Ledarskap
• Stegvis upptrappning av mobilisering • Skatta för smärta och delirium, sedering • Planering
• Fysioterapeut med särskilda kunskaper inom intensivvård • Återkoppling • Utbildning • Ledarskap
• Multiprofessionellt team • Bedömning och beslut av specialistsjuksköterska inom intensivvård • Utbildning • Ledarskap
Bild 54:1. Hinder och möjligheter för tidig mobilisering inom intensivvården (modifierad efter Dubb et al. 2016).
öka kunskapen om och förståelsen av vikten av tidig mobilisering. Förutom specialistsjuksköterskans bedömning och beslut om tidig mobilisering inom den högteknologiska vård som intensivvården utgör har också ledarskapet på avdelningen en viktig roll för att motverka orsaker som hindrar tidig mobilisering (bild 54:1).
När ska mobiliseringen påbörjas? Det saknas en tydlig definition av vad tidig mobilisering innebär men gemensamt för dagens evidens är att mobilisering utförs när patienten anses tillräckligt stabil i sina vitalparametrar. Förutom att mobiliseringen startas tidigt ska den vara progressiv och individanpassad utifrån patientens förutsättningar. Mobiliseringen är en del av den basala omvårdnaden samt en viktig komponent i behandlingen av respirationen i syfte att förbättra eller bibehålla lungfunktionen och är ett första steg mot rehabilitering för patienten. Målet med mobiliseringen är att patienten bibehåller en stor del av eller återgår till den funktionsnivå hen hade innan insjuknandet. Som en del i intensivvårdssjuksköterskans ansvar i den oberoende omvårdnaden ingår mobilisering, vilket även är en del av fysioterapeutens ansvar att planera för. Mobiliseringen ska planeras och utformas tillsam-
808
mobilisering av intensivvårdspatienten • 54
mans med patienten och intensivvårdsteamet så att det är möjligt att den kan utföras av all personal i teamet, även när fysioterapeuten inte finns på plats. Genom att intensivvårdsteamet gör en samlad bedömning under patientens första dygn på IVA uppmärksammas tidigt risken för lång vårdtid och därmed en betydande risk för nedsättningar i lungfunktion, cirkulation, muskuloskeletal funktion och psykiskt välbefinnande. Både kortsiktiga och långsiktiga mål för mobiliseringen och rehabiliteringen bör utformas tidigt under vårdtiden tillsammans med patienten. För att utvärdera målen med mobiliseringen kan med fördel en skriftlig plan utformas och följas upp minst två gånger i veckan.
Komplikationer av intensivvård och sängläge Sängläget och fysisk inaktivitet är initialt en nödvändighet inom intensivvården men detta tillsammans med sjukdomen och intensivvårdsbehandlingen påverkar patienten fysiskt och kognitivt. Förutom själva sjukdomen eller skadan och risken för malnutrition bidrar fysisk inaktivitet och sängläge till muskelsvaghet eftersom musklerna aktiveras och belastas mindre än normalt. Därmed atrofierar musklerna och försämrad
kontraktil funktion uppstår. Friska vuxna förlorar omkring 5 % av muskelstyrkan för varje veckas sängläge och efter bara fem dagar kan insulinresistens och mikrovaskulär dysfunktion uppstå. Ungefär 25–30 % av patienter som behandlats med respirator under fyra till sju dagar drabbas av muskelsvaghet. Svagheten i musklerna uppstår generellt i hela kroppen, således även i bröstkorgens muskulatur och diafragman. Svagheten i diafragma förekommer hos omkring hälften av patienterna som vårdas i respirator över 24 timmar och ökar därmed risken till en förlängd tid i respirator. Närmare 60 % av patienter med ARDS och 35–75 % av patienter med sepsis drabbas av muskelsvaghet. Många patienter med muskelsvaghet har en ökad risk för ventilatorassocierad pneumoni och återkommande episoder av andningssvikt. För att kliniskt upptäcka muskelsvaghet kan muskelstyrkan och fysisk funktionsnivå utvärderas med hjälp av manuellt muskeltest (MMT) respektive Chelsea critical care physical assessement tool (CPAX). Även styrkan i diafragma kan utvärderas. Idag finns inget vedertaget bedömningsinstrument för att bedöma muskelstyrka och fysisk funktionsnivå hos intensivvårdspatienten men det finns ett värde att mäta detta för att tidigt identifiera patienter med ökad risk för muskelsvaghet och påverkad funktionsnivå. Muskelsvaghet hos intensivvårdspatienten försvårar patientens återhämtning och rehabilitering, ökar vårdtiden i respirator och på sjukhuset totalt, vilket ger en ökad kostnad för samhället och ett ökat lidande för patienten. Patienten kan även få svårigheter att klara dagliga sysslor som att klä sig, äta eller ta sig till och från toaletten upp till ett år efter sjukhusvistelsen på grund av den muskelsvaghet som förvärvats under sjukdomstiden. För patienter med allvarlig muskelsvaghet ses även en minskad livskvalitet samt en ökad dödlighet vid ettårsuppföljningar. Den kognitiva påverkan hos intensivvårdspatienten orsakas ofta av delirium och beskrivs förekomma hos 60–80 % av patienterna som vårdas i respirator. Delirium är komplext och kan kort beskrivas som en effekt av allvarlig sjukdom, behandling och intensivvårdsmiljön där sängläget är en del av behandlingen. Den kognitiva påverkan visar sig som koncentrationssvårigheter, minnesstörningar och kan påverka patienterna även
efter intensivvården. Långtidseffekterna av den kognitiva påverkan visar sig framför allt med svårigheter med de exekutiva funktionerna som bland annat innebär en påverkan i förmågan att ta initiativ, tidsuppfattning, förmåga att planera och organisera samt förmågan att värdera sina handlingar. Denna påverkan kan göra det svårt för patienterna att t.ex. återgå till samma arbete som före sjukdomen. Den fysiska påverkan är tydlig för patienten redan under vårdtiden och även vid utskrivningen från intensivvårdsavdelningen och sjukhuset, medan den kognitiva påverkan blir uppmärksammad först när patienten är utskriven från sjukhuset och då visar sig som svårigheter med de vardagliga uppgifter som att betala räkningar och följa enkla instruktioner som ett recept.
Effekter av mobilisering Patienter som mobiliseras tidigt har färre dagar med intensivvårdsdelirium, färre dagar i respirator, färre vårddygn inom intensivvård och fler patienter kan återgå till det status de hade före sjukhusvistelsen, jämfört med patienter som inte mobiliseras. Intensivvårdspatienter som mobiliserats tidigt rapporterar dessutom bättre livskvalitet med avseende på fysisk funktion jämfört med intensivvårdspatienter som fått en lägre nivå av mobilisering. Förutom fysisk aktivitet innebär mobiliseringen någon form av beröring och fysisk hudkontakt som ökar välbefinnandet och påverkar patientens kroppsuppfattning som även kan ha positiva effekter på kognitionen. Mobiliseringen bidrar dessutom till positiva effekter på muskelkraften och till förbättring av respirationen och cirkulationen hos patienten. Rörelse ger djupare andetag och ökad cirkulation och därmed ett förbättrat syreupptag. I sittande ställning finns en liter mer luft i lungorna efter en normal utandning jämfört med i ryggläge, vilket gör att en förflyttning till sittande är en viktig komponent vid andningsgymnastik. Såväl aktiv mobilisering där patienten själv deltar, som passiv mobilisering i form av rörelseträning, reducerar muskelsvaghet och det är därför grundläggande att samtliga intensivvårdspatienter mobiliseras tidigt. Passiv rörelseträning och stretchning reducerar muskelatrofi och är 54 • mobilisering av intensivvårdspatienten
809
därmed av stort värde för att motverka muskelsvaghet. Passiv mobilisering medför också att bindväven bibehåller sin elasticitet, ledkapslarna inte blir strama och att muskulaturen inte förkortas. Ett hjälpmedel vid passiv rörelseträning kan vara elektrisk neuromuskulär stimulering som skapar kontraktion av skelettmuskulaturen genom en elektrisk lågvoltsimpuls via elektroder placerade på huden. Elektrisk neuromuskulär stimulering gör att blodflödet i muskulaturen förbättras, muskelatrofi reduceras och muskelstyrkan bevaras. Tippträning kan också vara värdefullt och utförs främst för att träna belastning men också för att minska ortostatism. Den är vanlig inom rehabilitering av ryggmärgsskadade men tjänar även ett syfte inom mobilisering av intensivvårdspatienter som varit sängliggande en tid. Kognitiv träning finns beskriven i vissa sjukdomsspecifika sjukdomar efter intensivvården men det saknas studier som visar om patienter som är kritiskt sjuka och som vårdas inom intensivvården kan genomgå tidig kognitiv träning på samma sätt som de kan genomgå fysisk mobilisering och även vad den kognitiva träningen ska innehålla.
Utvärdera och mäta effekten av mobilisering Att dokumentera och utvärdera i vilket sammanhang mobiliseringen utförs bidrar till en ökad kunskap och evidens vad gäller intensitet, frekvens och mängd av fysisk aktivitet som leder till bästa möjliga patientresultat. Det bidrar även till kunskap om vilka patientgrupper inom intensivvården som gynnas mest av tidig mobilisering. Ytterligare en anledning till att dokumentera aktuella mål med t.ex. en nedskriven plan vid patientens sängplats är att detta ger en påminnelse och feedback till intensivvårdsteamet om vikten av patienternas mobilisering. Dessutom ökar patientens möjlighet att vara delaktig och motiverad till sin egen mobilisering. Frekvensen av mobilisering avgörs av patientens tillstånd men främst är det de praktiska möjligheterna som avgör hur många gånger den kan utföras per dag. För att mobiliseringen inte ska bli bortprioriterad när fysioterapeuten inte är i tjänst eller tillgänglig, samt för att tidig mobili-
810
mobilisering av intensivvårdspatienten • 54
sering konsekvent ska kunna implementeras i intensivvårdskulturen och i vårdpraxis, behöver specialistsjuksköterskan inom intensivvård ta ett tydligt ansvar i intensivvårdspatientens mobilisering. Att fortsätta med riktade träningsprogram efter intensivvården har inte kunnat påvisa att muskelstyrkan förbättras; däremot påvisas en ökad tillfredsställelse med fysioterapi, näringsriktig kost, samordning och delaktighet i sin vård hos patienten, vilket belyser vikten av samordning i vården efter intensivvård.
Mobilisering Mobilisering inom intensivvården innebär all typ av rörelse, såväl passiv som aktiv, där aktiva rörelser innebär någon form av medverkan från patienten själv, medan passiva rörelser kräver hjälp från personal eller utrustning. En typ av mobilisering är träning som syftar till att träna upp eller bibehålla en specifik funktion eller förmåga. Det är viktigt att patienten alltid uppmuntras att vara så självständig som möjligt. Numera är patienterna oftare vakna, vilket innebär att mobiliseringen bör sträva efter att vara så aktiv som möjligt. Dock är det aktuellt med någon form av passiv mobilisering för flertalet av patienterna som vårdas på IVA. Bild 54:2. Successiv ökning av patientens mobiliseringsgrad inom intensivvården.
3 Sängkant
2 Passiv förflyttning
1 Rörelseträning
Fokus på mobiliseringen är främst den fysiska funktionen, och den kognitiva träningen har inte fått samma utrymme då det saknas evidens om intensivvårdspatienten kan genomgå tidig kognitiv träning på samma sätt som de kan genomgå fysisk mobilisering. Den kognitiva träningen kan dock innebära enkel träning i aktiv daglig livsföring (ADL), som innebär träning med funktionella rörelser som att borsta håret, borsta tänderna och klä på sig och bör kunna implementeras både i patientens fysiska mobilisering och vård.
Passiv mobilisering Passiv mobilisering utgörs bland annat av rörelseträning i säng, sängcykel eller en passiv överflyttning till någon av de mobiliseringsstolar som finns på marknaden. Rörelseträning och sängcykling utförs med hjälp av en person, medan det vid överflyttning till stol krävs två till fyra personer beroende på situation. Mobilisering till sittande i säng med hjälp av höjd huvudända är viktigt för de patienter som inte klarar en förflyttning, men ger inte de psykologiska vinster som överflyttning till en stol kan medföra, såsom ökad vakenhet, stimulans och känslan av rörelse. Daglig rörelseträning med fem till tio repetitioner per rörelse är en grund för att minska förlusten av muskelmassa, motverka stelhet, öka cirkulationen samt ge psykologiska vinster med beröring och rörelse till patienten. Med fördel används funktionella rörelser som hand till panna eller växelvis fottramp (båda fötterna samtidigt) för att göra patienten medveten om sin kropp. Patienten hjälper till i den mån det är möjligt för att upprätthålla de funktioner som finns. Är patienten sövd sätts denne i fåtöljläge i sängen minst två gånger per dag. Lägesändringar i sängen ska utföras regelbundet till alla patienter. För att tillse bästa möjliga position och en avslappnad ställning för patienten används kuddar bakom ryggen och mellan benen i sidoläge. I ryggläge kan man placera en kilkudde under fötterna för att motverka spetsfot och åstadkomma en liten aktivitet i musklerna runt fotleden. Undvik dock kuddar under knäna i ryggläge för att inte riskera kontrakturer i knälederna. Bukläge används med fördel för patienter som tolererar detta. I prakti-
ken kräver dock bukläge noggrann förberedelse och används som en behandlingsmetod vid svårigheter att syresätta patienten.
Aktiv mobilisering Aktiv mobilisering kan liksom passiv mobilisering utföras med hjälp av sängcykel eller mobiliseringsstol, men innebär i huvudsak förflyttning till sängkant eller fåtölj och stående/gående. Att sitta på sängkanten ger både fysiska och kognitiva vinster för patienten och kräver varken stor yta eller mycket personal. Ofta kan svårväckta patienter vakna till eller oroliga patienter bli lugna när de får göra en välbekant rörelse som att sitta på sängkanten. När patienten sitter upp kan man passa på att göra de vardagssysslor patienten kan utföra, som att borsta håret eller tänderna. Detta för att fokusera på det friska hos patienten samtidigt som man uppehåller den funktionsnivå som finns. Sängcykling kan anpassas till nästan alla patienter. Från de som är djupt sövda till de som klarar tung träning mot motstånd. En stor fördel med sängcykel är att patienten kan mobiliseras under en längre tid eftersom man under samma träningstillfälle lätt kan variera mellan aktiv och passiv cykling. En person som orkar sitta på sängkanten i 10 minuter klarar troligen att cykla i 30 minuter. Sängcykling används numera flitigt på intensivvårdsavdelningar runt om i Sverige efter att det visat på förbättrad funktion vid utskrivning från sjukhuset. Vaken patient utan restriktioner mobiliseras till sängkant minst två gånger per dag. Detta kräver fler personer om patienten är kopplad till respirator då en person bör vara ansvarig för respiratorn under hela förflyttningen. Klarar patienten att själv sträcka på knäna i sittande bör försök att stå göras. För patienter som inte klarar ett aktivt stående kan mobiliseringsstol eller tippbräda användas till tippträning för att långsamt vänja benen vid belastning. När patienten klarar att gå några steg kan mobilisering till fåtölj göras. All personal samarbetar om mobiliseringen, som är en självklar del av omvårdnaden. Fysioterapeuten organiserar och följer upp planerande och genomförande av mer omfattande mobilisering.
54 • mobilisering av intensivvårdspatienten
811
Träning Basövningar och funktionell träning i sängen eller sittande på sängkanten utförs med och utan redskap som exempelvis gummiband och hantlar. Det är även av stor vikt att motivera patienten till rörelse genom att se till att både patient och personal är närvarande och aktiva i dagliga aktiviteter som exempelvis påklädning eller bäddning av säng. Precis som alla andra behöver patienter på IVA röra sig regelbundet. Det är inte tillräckligt med daglig rörelseträning i säng och att sitta på sängkant några minuter. All personal i intensivvårdsteamet är ansvarig för att någon form av mobilisering sker mer än två till tre gånger per dag. Fysioterapeuten kan bedöma om patienten bör träna något specifikt område som styrka, uthållighet, avslappning eller balans och hållning. Vid långvarig vårdtid på IVA är det aktuellt med ytterligare träning. Fysioterapeuten utformar då ett personligt program till patienten som följs upp och justeras efter hand. Förutom konkreta träningsprogram kan patienten stimuleras till rörelse genom att blåsa såpbubblor, krama bollar med händerna, kasta ballong och spela tv-spel. Både studier och erfarenhet visar att det är möjligt att spela interaktiva tv-spel på en intensivvårdsavdelning. Patienter som kan sitta på sängkant bör även stimuleras till att göra enklare rörelseövningar för axlar, nacke och ben/fötter. Exempel på enklare övningar kan vara att ”gå på stället” göra ”cirklar med axlarna” och ”trampa med fötterna”.
Säkerhet Utgångspunkten bör vara att alla patienter kan mobiliseras. Mobilisering på intensivvårdsavdelning är säker och med få bieffekter om den handhas av kunnig och erfaren personal. En riskbedömning av patient och omgivning ska dock göras inför varje mobilisering. Genom samarbete mellan sjuksköterska, undersköterska, fysioterapeut, läkare och ibland arbetsterapeut är det möjligt att mobilisera i stort sett alla patienter i någon mån. Studier visar att det är sällsynt med allvarliga konsekvenser till följd av mobilisering. När så skett har det varit utdragna infarter eller att mobiliseringen tvingats avbrytas till följd av kraftiga svängningar i patientens vitalparametrar. För att minimera risker krävs förberedelse av
812
mobilisering av intensivvårdspatienten • 54
infarter, utrustning och eventuell respirator samt information till patienten vad som ska ske. Infarter och slangar ska vara väl fixerade samt tillräckligt långa och en person avsättas som ansvarig för respiratorn. Sedering och smärtlindring optimeras för att patienten ska vara så vaken och smärtfri som möjligt. Mobilisering är alltid individanpassad och utgår från patientens aktuella förutsättningar. Vissa patienter klarar att mobiliseras trots instabil respiration eller cirkulation men det finns några faktorer gällande patienten man måste ta särskild hänsyn till och där mobilisering inte är aktuell, som kraftig cirkulatorisk påverkan, okontrollerade epileptiska anfall och pågående blödning samt för de patienter som är agiterade och stridslystna på grund av delirium. Enligt erfarenhet är det annars få tillfällen där patienten inte ska mobiliseras alls. För en översikt av rekommendationer för säkerhet vid aktiv mobilisering rekommenderas en artikel av Hodgson och medarbetare (2014). För att bibehålla säkerheten för patienten och inte utsätta personalen för skaderisker under mobiliseringen krävs tydlig kommunikation och planering över vem som gör vad och vilken handlingsplan som finns ifall patienten inte orkar hela mobiliseringen. Antal personal som måste medverka vid mobilisering beror på nivå av mobilisering samt patientens tillstånd. All personal som utför mobilisering och förflyttningar av intensivvårdspatienter behöver fortlöpande utbildning i förflyttningsteknik och är ansvariga för att mobiliseringen utförs säkert och regelbundet.
Utrustning För att underlätta för patienter och personal samt minimera risken för skador och oförutsedda händelser används olika typer av hjälpmedel och utrustning vid mobilisering och träning. Utrustning för mobilisering som bör finnas på varje vårdsal är glidplattor, glidlakan och kilkuddar/ kuddar. Gemensamt för hela avdelningen kan vara gåbord, sängcykel, mobiliseringsstol, fåtölj, lift, hantlar och gummiband. Dessutom är det viktigt att ha tillräckligt stor yta runt sängen för att kunna utföra mobiliseringen. Livsuppehållande utrustning, infusionspumpar, respirator och övervakningsutrustning ska på ett enkelt sätt
kunna flyttas med när patienten förflyttas. När patienten behöver mobiliseringshjälpmedel under en längre tid bör dessa individanpassas. Detta kan t.ex. gälla rullator, rullstol och sittkuddar. Utprovning av dessa sköts av antingen fysioterapeut eller arbetsterapeut beroende på organisation. Om det är möjligt är det ofta mycket uppskattat av patienten att få vistas utomhus. Risken att förflytta patienten ut från avdelningen ska bedömas från fall till fall och från dag till dag. Rent praktiskt är det dock möjligt att förflytta det mesta av utrustningen kring patienten. De mobiliseringsstolar som finns på marknaden idag har olika typer av hjul och fungerar inte på alla typer av underlag, så planering av väg krävs. Förutom en mycket noggrann planering inför denna mobilisering bör man även se till att ha med någon med god kännedom om all utrustning som följer med. Vanligen medföljer alltid en intensivvårdssjuksköterska tillsammans med en undersköterska eller fysioterapeut. Beroende på patientens tillstånd krävs ibland att en läkare medföljer för att tillse trygghet.
Referenser Burtin, C., Clerckx, B., Robbeets, C., Ferdinande, P., Langer, D., Troosters, T. et al. (2009). Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Critical care medicine, 37(9):2499–2505. Devlin, J. W., Skrobik, Y., Gélina, C., Needham, D. M., Slooter, A. J. C., Pandharipande, P. P. et al. (2018). Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agiation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Critical care medicine, 46(9):e825–e873. Dres, M., Dubé, B. P., Mayaux, J., Delemazure, J., Reuter, D., Brochard, L. et al. (2017). Coexistens and impact of limb and diaphragm weakness at time of liberation from mechanical ventilation in medical intensive care unit patients. American journal of respiratory & critical care medicine, 195(1) 57–66. Dubb, R., Nydahl, P., Hermes, C., Schwabbauer, N., Toonstra, A., Parker, A. M. et al. (2016). Barriers and strategies for early mobilization of patients in intensive care units. Annals of the American Thoracic Society, 13(5):724–730. Hodgson, C. L., Stiller, K., Needham, D. M., Tipping, C. J., Harrold, M., Baldwin, C. E. et al. (2014). Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Critical care, 18(6):658. Hodgson, C. L. & Tipping C. J. (2017). Physiotherapy management of intensive care unit-acquired weakness. Journal of physiotherapy, 63(1):4–10. Kho, M. E., Damluji, A., Zanni, J. M. & Needham, D. M. (2012). Feasibility and observed safety of interactive video games for physical rehabilitation in the intensive care unit: a case series. Journal of critical care, 27(2):219.e1–6.
Sammanfattning Intensivvårdspatienter
som mobiliseras tidigt har färre dagar med intensivvårdsdelirium, färre dagar i respirator och färre vårddygn inom intensivvård.
I samband med mobilisering bedöms och uppmärksammas förändringar i cirkulation och respiration, kroppstemperatur, smärta, trötthet/utmattning och medvetande.
fysiska och psykiska förutsättningar att tolerera mobilisering väljs mobiliseringsnivå och metod. Mobiliseringsnivån ökas successivt utifrån patientens förmåga.
Mobiliseringen ska utformas så att det är möjligt att den kan utföras av all personal i intensivvårdsteamet.
Utifrån patientens
54 • mobilisering av intensivvårdspatienten
813
Register A ABCDE 589–605, 748, 749, 770 Abdominellt kompartmentsyndrom 489 behandling 492 ABLS (advanced burn life support) 618 Absorption 107 Abstinens 746 Accidentell celldöd 43 Accidentell hypotermi 641 ACE-hämmare 98 Acidos 121, 596 behandling 122 metabol 121, 124 respiratorisk 121 ACTH (adrenokortikotropt hormon) 564 ADP-receptorhämmare 75 Adrenalin 102, 201, 230, 253, 439 Adrenerga substanser 253 Adsorption 508, 509 AFLP (acute fatty liver of pregnancy) 495 Aktinfilament 30 Aktiv befuktning 328 Aktiv mobilisering 811 Aktivering och stimulans 777 Akut fulminant leversvikt 467, 468 komplikationer 469 Akut hjärtinfarkt 173 Akut hjärtsvikt 184 högerkammaren 186 vänsterkammaren 184 Akut hydrocefalus 153 Akut inflammatoriskt svar 479 Akut intoxikation 650 behandling 652 differentialdiagnostik 652 monitorering 652 omhändertagande 651 Akut koronart syndrom (se även Akut hjärtinfarkt) 173 Akut kranskärlssjukdom 174 Akut lungskada, barn 757 Akut lungsvikt efter hjärtkirurgi 453, 454 behandling 455 Akut mitralisinsufficiens 185 Akut njursvikt 494, 495 behandling 505, 513 definition 494 efter hjärtkirurgi 456, 457 graviditetsassocierad 501 postoperativ 497 Akut pankreatit 475 diagnostik 476 gallstensorsakad 478 indikationer för kirurgi 480
komplikationer 480 uppföljning 482 Akut på kronisk respiratorisk svikt 415 Akut respiratorisk svikt 407 diagnostik 407 Akut stroke 154 behandling 155 Akut tubulär nekros 496 Akutfasreaktanter 88 Albumin 540 Aldosteron 536 Alfa-2-agonister 744 Alfentanil 740 Alkalisk buffert 124 Alkalos 120 behandling 123 metabol 123, 124 respiratorisk 123 Alkohol 475 Allergi definition 95 födoämnen 99 IgE-medierad 96 mot läkemedel 97, 98 Allergisk reaktion, behandling 101–103 Alveolär ventilation 279 Alveolärt dead space 304, 305 Aminoglykosider 704 Amiodaron 202 Anafylaktisk chock 231 Anafylaktoid reaktion 95 Anafylaxi 95, 97 behandling 101 diagnostik 100 riskfaktorer 99 Analgesi 738 Andningsblåsa 196 Andningsfrekvens 335 Andningsfysiologi 278 Andningsgasanalys 296 Andningsluft, distribution 279 Andningsmekanik 287–290 Andningsreglering 292 Andningssvikt, se Respiratorisk svikt Andningsunderstöd 357 Aneurysm 156 Anfuktning 758 Angina pectoris 174, 175 Angiografi 164 DT- 824 koronar- 207 Angiotensin II 256 Anjonklyfta 119 ANP, se Förmaksnatriuretisk peptid Ansiktmask 327 Antibiotika 349, 357, 699 allergisk reaktion 98 behandlingstid 702
biverkningar 700 dosering 702 farmakodynamik 701 farmakokinetik 701 kombinationbehandling 679 nefrotoxicitet 498, 499 verkningsmekanismer 699 Antibiotikabehandling 826 empirisk 701 toxinfrisättning 678 val av 680, 681 vid septisk chock. 677, 678 Antibiotikainducerad immunmodulation 679 Antibiotikaprofylax 702, 722, 726, 734 vid pankreatit 477 vid toraxdrän 591 Antibiotikaresistens 700 Antidiuretiskt hormon 535 Antidot 652 Antiendotoxinbehandling 683 Antigen 90, 95 Antigen–antikroppsreaktion 96 Antihistamin 103 Antikoagulation 71 försvagad 77 vid dialysbehandling 518 Antikomplementbehandling 65 Antikroppar 90 Antileukocytbehandling 66 Antimikrobiella läkemedel 698 Antimykotika 706 Antitoxinbehandling 683 Antitrombin 74 Antitrombin III 687 Antivirala läkemedel 706 Antoxidanter 65 Aortaballongpump 442, 443 Aortadissektion 182 Aortainsufficiens 276 APACHE 784 APC-resistens, se Faktor V Leiden Aperts syndrom 371 Apoptos 43, 46 initiering 47 intrinsisk 47 extrinsisk 47 hämning 48 stimulering 48 APRV (airway pressure release ventilation) 340 APTT (aktiverad partiell tromboplastintid) 73 Arakidonsyrametabolism 97 ARDS (acute respiratory distress syndrome) 51, 285, 409–411, 419, 420, 600, 668 barn 757 behandling 412–414, 418, 427
register
831
definition 409 hemodynamik 415 prevention 412 Arginin–vasopressin, se Antidiuretiskt hormon Arteriovenös missbildning 156 Artificiella kolloider 541 Artärblodtryck 236 Artärkateter 724 Arytmi 187, 452 behandling 188, 189 breddökad 188 kammar- 188 ASA (acetylsalicylsyra) 75, 97 Aspergillusinfektion 712 Aspiration 395 Assisterad andning, se Ventilatorbehandling Astma 352 behandling 356–359 Asystoli 194 Atelektotrauma 411 Ateroskleros 174 Aterosklerotiskt plack 174 ATLS (advanced trauma life support) 589–594, 600, 647 Atopi 95 ATP (adenosintrifosfat) 31, 45, 46, 211, 217, 218 Auto-PEEP 312, 335, 339 Autofagisk celldöd 50 Autonomi 775 Autonomiprincipen 19 AV-block 190 Avancerad HLR (A-HLR) 195, 199 Avveckling av ventilatorbehandling 23 Azalider 704
B B-lymfocyter 90 Bakteriell translokation 485, 86 Bakteriemi, kateterassocierad 723 Bakterier 693 ESBL-bildande 698 resistenta 698 Barbituratkoma 145 Barnintensivvård (BIVA) 16, 748 SFAI:s riktlinjer 748 Barnmisshandel 632 Barnneurointensivvård 759 Barotrauma 411 Barriärskador 711 Basgener 34 Basunderskott 122 Basöverskott 596 Befuktning 327 aktiv 328 Begränsning av livsuppehållande behandling 21–24 etiska aspekter 24, 25 psykologiska aspekter 24 Behandlingsbart tillstånd 18 Bemötande 775 Benlyft 249 Bensodiazepiner 743
832
register
Bikarbonatbuffert 120 Binjurebarken 564 Binjurebarkinsufficiens 564, 565 Bioimpedansmätning 249 Biomarkörer 824 Bioreaktansmätning 249 Biotrauma 411 BiPAP 333 Biventrikulär assist (BIVAD) 447 Blandvenös syrgasmättnad 250 Blebbing 46 Blixtolyckor 633 Blod–hjärnbarriären 62 Blodglukos, förhöjt 557, 677 Blodglukoskontroll 554 Blododling 349, 697, 730, 733 Blodtryck arteriellt 236 centralvenöst 239 systoliskt 237 Blodtrycksmätning 236–242 Blödarsjuka, se Hemofili Blödning 537 cerebellär 157 hemisfär- 156 intracerebral 156 kompensationsmekanismer 537 luftvägarna 394 post partum 82 postoperativ 435 subaraknoidal- 148 vid dialysbehandling 536 vätskebehandling 539 BPI (bactericidal permeability increasing protein) 661 Bradykardi 189 Bronkkonstriktion. 102 Bronkoalveolärt lavage (BAL) 349, 357, 697 Bronkopulmonell dysplasi 758 Bronkoskop, flexibelt 384, 385 Bronkoskopi 345 Brännskada 616 barn 631 bedömning 618, 624, 625 behandling 626, 627 cirkulationsproblem 622, 629 cirkumferentiell 621 gradering 625 komplikationer 628 metabola effekter 630 postresusciteringsperioden 628 prehospitalt omhändertagande 619 rehabilitering 631 transport 619 utbredning 617 Brännskadeintensivvård (BRIVA) 15 multidisciplinärt team 634 Bröstkompressioner 195 mekaniska 199 Bröstkorgsmekanik 316 Budbärar-RNA 27 Budd–Chiaris syndrom, se Levervenstrombos Buffertsystem 118, 119 Buklägesbehandling 418–420, 422
indikationer 421 komplikationer 422 Bäckenfraktur 599 Bärarmolekyl 107
C Candidainfektion 711 CARS (compensatory antiinflammatory response syndrome) 487 Cefalosporiner 703 Cellbiologi 26 Cellcykeln 31, 32 Celldöd 43–50 accidentell 43 apoptotisk 46 autofagisk 50 entotisk 50 immunogen 51 klinisk relevans 51–54 lysosomal 50 NETotisk 50 nomenklatur 44 reglerad 43 Cellkärna 28 Cellmedierad immunitet, defekt 710 Cellplasma 29 Central venkateter (CVK) 723 Centralvenös syrgasmättnad 251 Centralvenöst tryck 239 Cerebellär blödning 157 Cerebellär infarkt 155 Cerebral ischemi 62 Cerebral metabolism 142 Cerebralt blodflöde 141 Chock 211, 212, 593 anafylaktisk 231 behandling 231–234 hypovolem 219 kardiogen 185, 223, 602 klassificering 219 monitorering 232, 234, 235 neurogen 231, 604 patofysiologi 212–214 septisk 225, 538, 660, 669–689 CIDS (CNS immune depression syndrome) 665 CIM (critical illness myopathy), se Intensivvårdsutlöst myopati CIP (critical illness polyneuropathy), se Intensivvårdsutlöst polyneuropati Cirkumferentiell brännskada 621 Citrat 519 Clearance 110 cystatin C- 502 kreatinin- 502 Compliance lungvävnad 287, 313–317, 331 bröstkorgen 313, 331 total 331 dynamisk 331 statisk 331 COX-hämmare 75 CPAP (kontinuerligt positivt luftvägstryck) 328 barn 756
indikationer 329 CRH (kortiokotropinfrisättande hormon) 564 Crouzons syndrom 371 CSWS (cerebral salt wasting syndrome) 759 Cushingreflex 160 Cyanos 184 Cyklokapron 601 Cystatin C-clearance 502, 503 Cytokiner 91, 92 Cytokrom P450-systemet 30 Cytomegalovirusinfektion 713 Cytoskelett 29 Cytosol 29
D D-dimer 74, 824 Dagbok 779 Damage control 606, 607 DAMP (danger-associated molecular patterns) 82, 84, 86, 87 Daptomycin 706 Datortomografi (DT) 142 DT-angiografi 824 trauma-DT 598 Dead space 279 alveolärt 304, 305 Defibrillering 200 Dehydrering 535 Dekanylering 403 Dekompensation 214 Delirium 745 behandling 745 diagnostik 745 monitorering 788 postkardiotomi- 460 Desinfektion 734 Desmopressin 75 Dexmedetomidin 744 Dextran 541 Diabetes insipidus 535, 759 Diabetes mellitus 543 akuta komplikationer 549 klassifikation 544 långtidskomplikationer 548, 549 och akut njursvikt 501 och hjärtinfarkt 557–559 typ 1 (se även Typ 1-diabetes) 545, 546 typ 2 (se även Typ 2-diabetes) 546, 547 Dialysbehandling 500, 507, 508 apparatur 509 avslutande 528 filteröverlevnad 518, 519 indikationer 513 intermittent 54 komplikationer 520 kontinuerlig 514 metoder 509–511 och läkemedel 521–523 peritonealdialys 512 vårdtekniska aspekter 525–527 Diastolisk dyfunktion, efter hjärtkirurgi 440
Diffusion 106, 281 Diffusionsrubbning 285 Direkt kontaktsmitta 730 Disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) 76 behandling 78 laboratorieprover 77 Diures 504 Diuretika 457, 507 loop- 457, 499, 507 DNA 27, 31, 32 DNA-polymeraser 33 DNA-replikation 27, 33 Dobutamin 255, 439 Donation 780 efter cirkulationsstillestånd 171 samtycke 167 ställningstagande 167 Donationsoperation 170 Donationsregistret 167 Donator 166, 168 vård av 168–170, 782 Dopamin 254, 439, 458, 506 DPP4-hämmare 547 Drogscreening 653 Droppsmitta 730 Drunkning 204 Dygnsrytm 746 Dynamisk utflödesobstruktion 441 Dysekvilibrium 520 Dysfagi 776 Dyspné 183 Dödsbegreppet 162 Dödsfall 167 dokumentation 168 polisanmälan 167
Elektrolytbehandling vid ketoacidos 553 Elektrolytrubbning vid njursvikt 524 vätskebehandling 536 Elektromekanisk dissociation, se Pulslös elektrisk aktivitet ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) 38 EMG (elektromyografi) 133, 135, 136 Enbaspolymorfi (SNP) 39 Encefalopati vid leversvikt 469 Endogen kreatininclearance 503 Endoplasmatiska retiklet 30, 51 Endotoxinintolerans 664 Endotrakeal intubation 196, 377 ENeG (elektroneurografi) 133, 135, 136 Energiomsättning 574 Enkelrum 732 Enteral behandling 107 Entotisk celldöd 50 Epiglottit, barn 393 Epileptiskt anfall 149 ESBL-bildande bakterier 698 ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) 14 Eskarotomi 621 Esofagus-EKG 190 Esofagusintubation 386 Etisk konflikt 17 Etiska principer 18 Exspirationstrigger 337 Extrakorporeal cirkulation 423 Extrinsisk apoptos 47 Extubation 394, 395 svår luftväg 396
E
F
ECCO2R (extracorporeal CO2 removal) 426, 427 ECDC (European Centre for Disease Control and Prevention) 716 ECMO (extrakorporeal membranoxygenering) 208, 423–425, 611, 825 barn 757 indikationer 425 veno-arteriell 444, 445 veno-venös 448 vid hjärtstopp 425, 446 ECPR (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation) 208, 425 EEG (elektroendefalografi) 143 Eftergivlighet, se Compliance EKG (elektrokardiografi) 175–178, 824 esofagus- 190 Eklampsi 814, 818 Ekokardiografi 176, 248, 259, 266–276, 466, 824 M-mode 267 transesofageal (TEE) 260 transtorakal (TTE) 260 Elastans 331 Elektrisk impedanstomografi 318–321 Elektriska skador 632 Elektrofores 36
Faktor V Leiden 79 Faktor VIII 74 Faktorkoncentrat 76 Familjecentrerad vård 774 Farmakodynamik 41 Farmakokinetik 40, 106 Farmakologi 106 FAST (focused assessment with sonograohy in trauma) 597 Fecesprov 697 Fekal–oral smitta 730 Fenestrerad trakelkanyl 402 Fentanyl 740 Fenylefrin 255 Feokromocytom 567 Ferroptos 49 Fettemulsion 654 Fibrin 72 lösligt 74 Fibrinogen 73, 601 Fibrinolys 72, 77 FiO2 338 Flail chest 591 Flexibelt bronkoskop 384, 385 komplikationer 386 Fluorescein 98 Fluorokinoloner 704 Flöde-/volymloop 315
register
833
Flödesmotstånd, se Resistans Folsyraantagonister 705 Forskning 798, 799 Fosfodiesterashämmare 440 Fosfolipidantikroppar 73 Frank–Starlings lag 215 Fria syreradikaler, se Syreradikaler Fukt–värmeväxlare 297, 328 Fungemi, kateterassocierad 723 Funktionell residualkapacitet (FRC) 313, 418 Futility, se Meningslös behandling Födoämnesallergi 99 Förgiftning, se Intoxikation Förmaksflimmer 187 Förmaksnatriuretisk peptid (ANP) 506, 536
G G-proteinkopplade receptorer 113 Gallstenssjukdom 475, 478 Gapförmåga, reducerad 367 Gasdistribution, regional 318 Gastrointestinal ischemi 62 Gasutbyte 278 Genom 34 Genterapi 41 Genuttryck 34 GHRH (growth hormone releasing hormone) 563 Glasgow Coma Scale 140, 160, 788 Glinider 547 Glomerulär filtrationshastighet 501 estimerad (eGFR) 503 GLP1-analoger 548 Glykopeptider 704 ”Golden hour” 587 Goldenhars syndrom 372 Golgiapparaten 30 Gramnegativ infektion 660 Grampositiv infektion 661 Granulocyter, neutrofila 86 Graviditet 815, 816 och akut njursvikt 501 och hemostasrubbning 822 och influensa 827, 828 och kardiovaskulär sjukdom 204, 819–821 och sepsis 825, 826 och venös tromboembolism 823 Guillain–Barrés syndrom 135, 153 behandling 153 diagnostik 153
H Handhygien 731 Handskar 731 Harris–Benedicts formel 574 HELLP-syndrom 495, 818 Hematokrit 595 Hemisfärblödning 156 Hemodynamik vid ARDS 415 Hemodynamisk monitorering 465 Hemodynamiska förändringar, inflammationsinducerade 667 Hemofili 79
834
register
Hemoglobin 595 Hemoglobinhalt 539 Hemolytiskt-uremiskt syndrom 495 Hemostas 69 Hemostasrubbning vid graviditet 822 Hemotorax 591 Heparin 74, 519, 726 lågmolekylärt (LMWH) 74, 610, 821, 824 Hepatorenalt syndrom 499 HHH-terapi, se Volyminducerad hypertension Hibernation, se Myokardhibernation High dependency unit, se Intermediärvård Hippokratiska eden 19 Histamin 97 Hiv (humant immunbristvirus) 707 Hjärnblödning vid antikoagulationsbehandling 156 Hjärndöd (total hjärninfarkt) 159 Hjärnskada behandlingsprinciper 144 sekundär 143 skademekanismer 144 traumatisk 146 Hjärnstamsinfarkt 155 Hjärnstamsinklämning 140 Hjärnödem 469, 555 Hjärtarytmi, se Arytmi Hjärtinfarkt (se även NSTEMI; STEMI) 173, 175 behandling 177 differentialdiagnostik 183 högerkammar- 184 och diabetes 181, 557–559 typ 1 83 typ 2 83, 179 Hjärtischemi 61 Hjärtkirurgi 437, 438, 440 postoperativa komplikationer 453–461 Hjärtkompressioner 603 Hjärtkontusion 603 Hjärtmassage 593 öppen 199 Hjärtminutvolym 240, 246, 248, 273 minskad 213 Hjärtrytm 603 Hjärtstopp 192 barn 204 ECMO 446 refraktärt 425 vid trauma 202 Hjärtsvikt 184 höger kammare 186 postoperativ 437, 438 vänster kammare 184 Hjärttamponad 184, 436, 593, 602 Hjärttransplantation, postoperativ vård 463 HLA (humant leukocytantigen) 87, 89 HLR (hjärt–lungräddning) 193, 195–198 avancerad (A-HLR) 195, 199 trauma- 603
utbildning 193 Huggormsbett 99 behandling 103 Hunters syndrom 372 Hurlers syndrom 372 Hydrocefalus, akut 148 Hydroxietylstärkelse 499, 541 Hygienrutiner 728, 729 Hyperglykemi 549 Hyperhydrering 535, 554 Hyperkalcemi 570 Hyperkalcemisk kris 571 Hypernatremi 534 Hyperosmolärt icke-ketotiskt koma 556 behandling 557 Hypertension, volyminducerad 145 Hypertermi 514 Hyperton koksaltlösning 541 Hypertyreos 569 Hypofysen 563 Hypoglykemi 549, 550, 554, 556 behandling 550 vid leversvikt 471 Hypokalcemi 570 Hyponatremi 535 Hypotalamus–hypofys– binjurebarkaxeln 563, 564 Hypotermi 203, 602 accidentell 641 behandling på sjukhus 647 definitioner 642 diagnostik 645 och syra–basbalans 123 patofysiologi 642–644 prehospital behandling 646 terapeutisk 66, 67, 145, 205, 206 uppvärmning 648 vid brännskada 628 Hypotermibehandling 66, 67, 145, 205, 206 Hypotyreos 568 Hypoventilation 283 Hypovolem chock 219 behandling 221, 222 Hypovolemi 436, 505, 537 behandling 675 vid brännskada 627 Hypoxemi 283 behandingsrefraktär 415 Hypoxi, behandling 676 Hypoxisk pulmonell vasokonstriktion 283 Hjärtinfarkt vid graviditet 820 Högerkammarinfarkt 184 behandling 185 Högerkammarsvikt 186, 449 behandling 187, 450, 451 Högflödesgrimma 327 Högflödesterapi 358 Högflödesultrafiltration 689
I I:E-ratio, se Inspirations– exspirationsförhålande IgE-medierad allergi 96
Intensivvård kommer nu i en tredje, grundligt omarbetad och utökad upplaga. Den bygger på samma framgångsrika koncept som föregående upplagor med inledande kapitel om basala mekanismer följt av kapitel som tar upp modern diagnostik och behandling av akut intensivvårdskrävande organsvikt. Boken innehåller konkreta råd vid specifika sjukdomstillstånd samt beskrivningar av bakomliggande patofysiologi och kan därför användas både ”bedside” och som en kunskapskälla till modern intensivvård. Varje kapitel hänvisar till aktuella referenser för vidare läsning. Boken riktar sig till läkare och sjuksköterskor under utbildning i intensivvård, men kan med fördel också användas under grundutbildningen liksom av färdiga specialister inom specialiteten och övriga läkare och sjuksköterskor som vill inhämta aktuell kunskap om dagens intensivvård. Intensivvård är skriven av ledande experter från Skandinavien som alla arbetar inom sitt respektive specialområde kliniskt eller forskningsmässigt med intensivvård.
Sten Rubertsson är överläkare vid Verksamhetsområdet anestesi, operation och intensivvård (AnOpIVA), Akademiska sjukhuset samt professor i anestesiologi och intensivvård vid Uppsala universitet där han är ställföreträdande prefekt vid Institutionen för kirurgiska vetenskaper. Forskning med inriktning mot hjärtstopp och intensivvård. Anders Larsson är överläkare vid Verksamhetsområdet anestesi, operation och intensivvård (AnOpIVA), Akademiska sjukhuset samt professor i anestesiologi och intensivvård med inriktning på respirationsfysiologi vid Uppsala universitet. Miklos Lipcsey är överläkare vid Verksamhetsområdet anestesi, operation och intensivvård (AnOpIVA), Akademiska sjukhuset samt adjungerad professor i anestesiologi och intensivvård vid Uppsala universitet. Forskning med inriktning mot sepsis. David Smekal, tidigare överläkare vid Verksamhetsområdet anestesi, operation och intensivvård (AnOpIVA), Akademiska sjukhuset. Han är också ambulansöverläkare och medicinskt ledningsansvarig inom Ambulanssjukvården i Region Uppsala samt involverad i undervisningen på läkarprogrammet, Uppsala universitet i ämnena anestesi, intensivvård samt katastrofmedicin.
Best.nr 47-12588-3 Tryck.nr 47-12588-3