9789147114276 by Smakprov Media AB

SVANTE NORGREN, JONAS F. LUDVIGSSON, MIKAEL NORMAN (RED.)

PEDIATRIK

Ã&#x2026;TTONDE UPPLAGAN

ISBN 978-91-47-11427-6 © 2019 Författarna och Liber AB Förlagsredaktör: Christina Brynolfsson Omslag och typografi: Nette Lövgren Design Ombrytning och repro: Integra Software Services, Indien Illustrationer: Jonny Hallberg Åttonde upplagan 1

Tryck: People Printing, Kina, 2019

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se. Liber AB, 113 98 Stockholm Kundservice: 08–690 90 00 kundservice.liber@liber.se www.liber.se

Book 1.indb 2

28/05/19 10:31 AM

Innehåll

Under nyföddhetsperioden � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11 1. Neonatal hjärt–lungräddning �� 13 Neo-HLR 13 Hypotermibehandling efter svår asfyxi 19 Neo-HLR till underburna barn 20

2. Andningsstörningar hos nyfödda barn �� 23 Differentialdiagnostik 29 Pulmonella orsaker 30

3. Neonatala cirkulationsproblem �� 38 Cirkulationsstörning – hypovolemi och hypotension 38 Pulmonell hypertension hos nyfödda 41 Persisterande ductus arteriosus 43

4. Medfödda hjärtfel och arytmier �� 46 Sviktande hjärtfunktion/cirkulation 47 Ductusberoende hjärtfel 48 Hjärtsvikt 49 Arytmi 50

5. Neonatala infektioner �� 6. Neonatala anfall �� 7. Neonatal hypoglykemi �� 8. Neonatal endokrinologi ��

53 62 69 77

Binjurebarksinsufficiens 77 Hypofysinsufficiens 80 Kongenital hypotyreos 81 Neonatal tyreotoxikos 83 Avvikande könsutveckling 84

9. Neonatal hyperbilirubinemi �� 86 10. Akut hematologi hos nyfödda �� 92 Anemi 92 Leukopeni 94 Blödningssjukdomar 94 Trombocytopeni 95 Trombos 98

Book 1.indb 3

28/05/19 10:31 AM

11. Neonatalt abstinenssyndrom �� 101 12. Neonataltransporter �� 107

Under och efter nyföddhetsperioden � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 113 13. Larm på akuten �� 115 14. Oklar feber hos barn �� 121 15. Smärta �� 124 Smärtsyndrom 128

16. Akut buk hos nyfödda och späda barn �� 130 17. Metabola sjukdomar �� 135 Akuta metabola kristillstånd i neonatalperioden 135 Neonatal hypoglykemi 141

18. Akut leversjukdom �� 143 Neonatal kolestas 143 Akut leversvikt 145 Akut gastrointestinal (GI-) blödning hos leversjukt barn 148

19. Brännskador �� 150 Skador med speciella behov 155

Efter nyföddhetsperioden � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 159 20. Barn som far illa �� 161 Hedersrelaterat våld och förtryck 164 Vårdnadshavare som inte tillåter livsviktig behandling 165 Barn som är döda vid ankomst till akutmottagning 166 Asylsökande och flyktingar 166 Alkohol- och drogpåverkade barn och ungdomar 167

21. Sjukhushygien och smittspridning �� 173 22. Återupplivning �� 177 23. Anafylaxi �� 184 24. Respiratorisk svikt �� 193 Hotande respiratorisk kollaps 196 Sekundär bedömning och specifika diagnoser 200

25. Andningshinder i övre luftvägarna �� 203 26. Akut astma �� 210 27. Infektioner efter nyföddhetsperioden �� 221 Feber 221 Sepsis 225 Pneumoni 229 Bakteriella meningiter och virala meningoencefaliter 231 Akuta skelett- och ledinfektioner 236 Urinvägsinfektioner 239

Book 1.indb 4

28/05/19 10:31 AM

28. Medvetandepåverkan, svimning och yrsel �� 243 Medvetandepåverkan 243 Svimning 248 Yrsel 250

29. Intrakraniell tryckstegring �� 254 30. Plötslig spädbarnsdöd och livlöshetsattack �� 262 Plötslig spädbarnsdöd 262 Livlöshetsattack 265

31. Intravenös vätskebehandling �� 268 32. Epileptiska anfall �� 280 Särskilda aspekter vid refraktärt status epilepticus och intensivvårdsbehandling 285

33. Diabetes – ketoacidos, hyperglykemi och hypoglykemi 290 Hyperglykemi med ketoacidos 290 Hjärnödem 299 Hyperosmolär hyperglykemisk koma (HHC) 301 Nyupptäckt diabetes utan ketoacidos 302 Hyperglykemi med ketonemi (> 0,5 mmol/l) men inte ketoacidos hos patient med känd diabetes 303 Diabetes och interkurrenta infektioner 304 Hypoglykemi – hyperinsulinemi 307 Diabetes och kirurgi 308

34. Hypoglykemi efter nyföddhetsperioden �� 310 35. Hyperkalcemi efter nyföddhetsperioden �� 314 36. Hypokalcemi efter nyföddhetsperioden �� 319 37. Binjurebarkssvikt �� 324 38. Tyreotoxikos och tyreotoxisk kris �� 329 Tyreotoxikos 329 Tyreotoxisk kris 332

39. Gastroenterologi och nutrition �� 334 Diarréer och dehydrering vid gastroenterit 334 Dehydrering 336 Kräkningar 338 Gastroesofageal refluxsjukdom 339 Cykliska kräkningar 341 Gastrointestinal blödning 341 Inflammatorisk tarmsjukdom 343 Buksmärtor 344 Förstoppning 345 Anala fissurer, fistlar och abscesser 346 Akut pankreatit 347

Book 1.indb 5

28/05/19 10:31 AM

Celiaki 347 Funktionell mag–tarmsjukdom 348 Undernäring 348

40. Akut njurskada �� 352 Hyperkalemi 357 Metabol acidos 358 Hypokalcemi 359 Hyponatremi 359 Hypertoni 360 Dialysindikationer 360 Nutrition 361 Kliniskt förlopp 361

41. Akuta blodsjukdomar �� 363 Anemi 363 Hemolytiska anemier 368 Sicklecellanemi 371 Behövs blodtransfusion? 374 Akut trombocytopeni 375 Trombocytos 376 Leukopeni 377 Pancytopeni 378 Akut leukemi 378

42. Blödnings- och trombossjukdomar �� 381 Blödningssjukdomar 381 Tromboembolism 384

43. Akuta förgiftningar �� 389 Att förhindra giftupptag 391 Handläggning vid övriga exponeringsvägar 400 Särskilda fall 403

44. Drunkning �� 406 45. Huggormsbett �� 411 46. Kawasakis sjukdom �� 415 47. Hjärnskakning �� 418

Referensdel � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 425 48. Läkemedelsbehandling �� 427 49. Diagnostiska och terapeutiska procedurer �� 429

Pediatriska referensvärden för laboratorieanalyser � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 436 Register � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 441

Book 1.indb 6

28/05/19 10:31 AM

Förord Mycket har hänt inom barnsjukvården sedan föregående upplaga av Akut pediatrik. Barnen har blivit fler; dels i och med att barnafödandet ökat, dels för att ett stort antal ensamkommande och papperslösa barn har kommit hit på senare år. Akuta infektionssjukdomar som vi trodde var uträknade dyker upp igen, och multiresistenta bakterier är ett växande problem på våra akutmottagningar och intensivvårdsavdelningar, särskilt bland de för tidigt födda barnen. Kunskapen om diagnostik och behandling utvecklas ständigt och nya vårdprogram har arbetats fram. Kraven på kvalitet och patientsäkerhet i barnsjukvården har ökat, och vi går mot en tid då bästa tillgängliga kunskap i högre utsträckning än i dag kommer att genomsyra vården. Denna nya upplagan av Akut pediatrik är reviderad med utgångspunkt från dessa förändringar. Boken har samtidigt kvar sitt ursprungliga fokus på att ge kortfattade och lättillgängliga rekommendationer för diagnostik och behandling av akuta sjukdomar, skador och förgiftningar hos barn som behöver omedelbar vård. Akut pediatrik riktar sig till läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal som träffar akut sjuka barn. Förutom personal som är verksam inom barnsjukvården kan akutläkare och ambulanspersonal, familje- och allmänläkare, barnmorskor och distriktssköterskor ha nytta av boken. Den kan också med fördel användas i grundutbildningen för blivande läkare och sjuksköterskor samt i specialistutbildningen av dessa yrkesgrupper.

Stockholm maj 2019 Svante Norgren, Jonas F. Ludvigsson och Mikael Norman

Book 1.indb 7

28/05/19 10:31 AM

Författare

Jenny Alkén, med. dr, specialistläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Maria Elfving, med. dr, överläkare VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukhus

Henrik Arnell, med. dr, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Göran Elinder, senior professor, överläkare Sachsska barnoch ungdomssjukhuset, Stockholm

Johannes van den Berg, docent, leg. sjuksköterska Neonatal-IVA, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Moustafa El-Masry, docent, specialistläkare Plastikkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping

Maria Björkqvist, med. dr, överläkare Barn- och ungdomskliniken, Universitetssjukhuset Örebro Kajsa Bohlin, med. dr, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Anders Dahlström, överläkare Sachsska barnoch ungdomssjukhuset, Stockholm Viktoria Dixon, bitr. överläkare Barnakutkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Ulrika von Döbeln, docent, överläkare Centrum för medfödda metabola sjukdomar, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Erik Eklund, docent VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukhus Peter Elfström, med. dr, specialistläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Book 1.indb 8

Uwe Ewald, professor, överläkare Barn- och ungdomsmedicin, Gävle Björn Fischler, docent, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Simon Gepertz, överläkare, Barn- och ungdomshabiliteringen, Örebro Lena Grahnquist, avliden Nadine Gretenkort Andersson, med. dr, överläkare Koagulationskliniken, Skånes universitetssjukhus Jan Gustafsson, professor, överläkare Akademiska barnsjukhuset, Uppsala Bengt Gustavsson, överläkare Neurokirurgkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Ingrid Hansen-Pupp, med. dr, överläkare Neonatalverksamheten, Skånes universitetssjukhus Katarina Hanséus, docent, överläkare Barnhjärtcentrum, Skånes universitetssjukhus

28/05/19 10:31 AM

Ragnar Hanås, docent, överläkare. Barnoch ungdomskliniken/NU-sjukvården, Uddevalla sjukhus och Norra Älvsbrossjukhus Lena Hellström-Westas, professor, överläkare Akademiska barnsjukhuset, Uppsala Maria Herthelius, docent, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Bill Hesselmar, överläkare Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Fredrik Huss, docent, överläkare Brännskadecentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala Baldvin Jónsson, docent, överläkare Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Camilla Linnarsson, specialistläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Rolf Ljung, senior professor i pediatrik Lunds universitet Jonas F. Ludvigsson, professor, överläkare Barn- och ungdomskliniken, Universitetssjukhuset Örebro Stefan Lundeberg, med. dr, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Johan Lundgren, överläkare Barn- och ungdomscentrum, Skånes universitetssjukhus Lars Navér, docent, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Richard Kuylenstierna, docent, överläkare Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Ricard Nergårdh, med. dr, överläkare Akademiska barnsjukhuset, Uppsala

Hugo Lagercrantz, professor em. Karolinska institutet, Stockholm

Caroline Nilsson, docent, överläkare Sachsska barnoch ungdomssjukhuset, Stockholm

Louise Laurell, med. dr, överläkare Barnskyddsteamet, Skånes universitetssjukhus David Ley, professor, överläkare Neonatalenheten, Skånes universitetssjukhus Karl-Johan Lidefelt, docent, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Torbjörn Lind, docent, överläkare Barn- och ungdomscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Synnöve Lindemalm, docent, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Book 1.indb 9

Anders Lindfors, med. dr, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Felicia Nordenstam, med. dr, bitr. överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Anna Nordenström, professor, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Johanna Nordmark Grass, med. dr, överläkare, Giftinformationscentralen, Stockholm Svante Norgren, med. dr, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Mikael Norman, professor, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

28/05/19 10:31 AM

Per Nydert, leg. apotekare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Dirk Wackernagel, med. dr, bitr. överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Zandra Olivecrona med. dr, överläkare Neurokirurgi, Universitetssjukhuset, Örebro

Linda Wallström, bitr. överläkare Akademiska barnsjukhuset, Uppsala

Georgios Papatziamos, med. dr, överläkare Patientområde öron, näsa, hals, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Johan Wallander, med. dr, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Mark Personne, överläkare Giftinformationscentralen, Stockholm

Göran Wennergren, professor, överläkare Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Peter Radell, docent, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Maria Rodanaki, specialist i pediatrik, Barn- och ungdomskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Ihsan Sarman, med. dr, överläkare Sachsska barnsjukhuset, Stockholm Ulf Martin Schilling, med. dr, överläkare Universitetssjukhuset, Linköping Richard Sindelar, docent, överläkare Akademiska barnsjukhuset, Uppsala Folke Sjöberg, professor, överläkare Brännskadecentrum, Universitetssjukhuset Linköping

Tomas Wester, professor, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Katarina Wide, docent, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Peter Wide, överläkare H.K.H. Kronprinsessan Victorias barnoch ungdomssjukhus, Universitetssjukhuset, Linköping Jacek Winiarski, senior professor överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Erik Stenninger, med. dr, överläkare Barn- och ungdomskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro

Anders Åhlin, docent, universitetslektor, överläkare Sachsska barnoch ungdomssjukhuset, Stockholm

Tommy Stödberg, bitr. överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Kajsa Åsling Monemi, med. dr, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Johan Svensson, med. dr, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Jenny Önnerfält, överläkare VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukhus

Stefan Särnblad, med. dr, överläkare Barn- och ungdomskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro

Lisa Örtqvist, med. dr, specialistläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Ingemar Tessin, med. dr, överläkare Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Book 1.indb 10

28/05/19 10:31 AM

I Under nyföddhetsperioden

Book 1.indb 11

28/05/19 10:31 AM

Book 1.indb 12

28/05/19 10:31 AM

1. Neonatal hjärt–lungräddning

1. Neonatal hjärt–lungräddning Anders Dahlström, Kajsa Bohlin och Linda Wallström

Vart tionde nyfött barn behöver hjälp med att etablera god egenandning direkt efter födseln; två barn av hundra kräver mer omfattande andningsstöd med assisterad ventilation. Av 1 000 barn födda i fullgången tid behöver ett till två avancerad neonatal hjärt–lungräddning (neo-HLR) med ventilationsstöd, toraxkompressioner och farmakologisk behandling. Fungerande ventilationsstöd utgör grunden i all neonatal HLR och är överordnat övriga åtgärder. Ventilation av det nyfödda barnet innefattar fri luftväg, ventilationsteknik och effektiv ventilation. Avancerad hjärt– lungräddning är ett teamarbete, och man ska därför tidigt kalla på hjälp. All sjukvårdspersonal som arbetar med nyfödda barn rekommenderas återkommande teoretisk och praktisk utbildning i neo-HLR, inklusive teamträning i simulator. De nationella riktlinjerna för neo-HLR gäller alla nyfödda barn och de ska följas under den tid som barnet vårdas på sjukhus. Riktlinjerna är även tillämpbara under barnets första levnadsmånader. Hypotermibehandling har visat sig vara effektiv som behandling efter neonatal asfyxi hos fullgångna barn (se nedan), medan avkylning direkt efter födseln kan försvåra barnets postnatala omställning och försämra prognosen. Under det akuta omhändertagandet ska man därför sträva efter att hålla barnets kroppstemperatur mellan 36,5 °C och 37,5 °C. Neo -HLR

Neo-HLR sker enligt ABCD-konceptet. Efter födseln torkas barnet av för att motverka nedkylning. Därefter bedömer man barnet avseende fri luftväg, tonus och egenandning. Vid apné eller otillräcklig andning påbörjar man omgående andningsstöd enligt flödesschemat (bild 1.1). HLR-åtgärdernas utförande och effekt på hjärtfrekvens, syresättning, tonus och allmäntillstånd utvärderas fortlöpande.

A. Luftväg (Airway) För att etablera fri luftväg på ett påverkat, slappt barn placeras barnet på barnbordet på rygg och med huvudet lätt bakåtböjt. En bra position kan

Book 1.indb 13

28/05/19 10:31 AM

Neonatal HLR Torka av och motverka nedkylning arbete. omedelbart.

60 sek Ja

Airway

till teamet.

Ventilera!*

Breathing

+ Koppla EKG + Koppla trots minst 60 sek effektiv ventilation Ja

2 vid SpO2 (ej stigande) 3 min: <50% 5 min: <70% 10 min: <90%

Extra O2?

2 vid

SpO2 >95%

Barnets vikt

< 1 kg

1-2 kg

2-3 kg

> 3 kg

Tubstorlek

2,0-2,5 2,5-3,0

3,0-3,5

3,5-4,0

6-7 cm

7-8 cm

8-9 cm

>9 cm

2 kg

3 kg

+ Thoraxkompressioner (3:1)

Circulation

Barnets vikt

ventilation med thoraxkompressioner Ja

Drugs

med thoraxkompressioner + Adrenalin (0,1 mg/ml) Initial dos 0,1 ml/kg i.v./i.o

1 kg

4 kg

Adrenalin (0,1 mg/ml) 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml Initial dos 0,01 mg/kg 0,1 ml 0,1-0,3 ml 0,2-0,6 ml 0,3-0,9 ml 0,4-1,2 ml Upprepade doser Volym

10 ml

20 ml

30 ml

40 ml

0,5 ml

0,75 ml

1,0 ml

NaCl (9mg/ml) E-konc (O RhD-neg) Naloxonhydroklorid 0,25 ml (0,4 mg/ml) i.v. / i.m.

Riksfören i

n för ge

Barns ju

erskor köt ks

*Intubation

Grundad 1975

Svenska N

ver 2016

bild 1.1. Nationella riktlinjer och flödesschema för neo-HLR, www.neohlrutbildning. se. Dessa uppdateras vart femte år. (Bilden återgiven med tillstånd av Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, LÖF).

Book 1.indb 14

28/05/19 10:31 AM

1. Neonatal hjärt–lungräddning

underlättas av att en 2 centimeter tjock ihoprullad duk placeras under barnets axlar. Rensugning av luftvägarna utförs enbart vid misstanke om luftvägshinder och får inte fördröja ventilation.

B. Andning (Breathing) Om barnet andas oregelbundet, ytligt eller inte alls ska man snarast, senast 60 sekunder efter födseln, inleda aktiv ventilation med övertrycksandning. Maskventilation görs med revivator (mask och blåsa) eller T-stycke (Neopuff eller motsvarande, bild 1.2). Vid ventilation med T-stycke ställs insufflationstrycket vanligtvis in på 25–30 cm H2O och PEEP på 4–5 cm H2O för fullgångna barn. Barnet ventileras med 60 inblåsningar per minut. Stigande hjärtfrekvens är det säkraste tecknet på en fungerande ventilation, och när bröstkorgen häver sig samt andningsljud hörs över axillerna talar det för en fri luftväg. Övertrycksventilationen inleds med rumsluft (21 % syrgas). Därefter justeras eventuell syrgastillförsel efter barnets saturation (om SpO2 < 50 % vid 3 minuter, < 70 % vid 5 minuter, < 90 % vid 10 minuter). När barnets saturation överstiger 95 % sänker man syrgastillförseln för att undvika hyperoxi. Vid svårigheter att säkerställa en effektiv ventilation med ansiktsmask, och innan start av toraxkompressioner, bör man överväga att använda en larynxmask (för barn över 2 kg) eller, om kompetens finns på plats, intubera barnet. Intubation kan också behövas vid långvarig HLR, inför ventilatorvård och för att ge surfaktant till det prematura barnet.

Bild 1.2. Övertrycksandning med T-stycke (a) respektive revivator (b). Foto: Terje Blomstrand

Book 1.indb 15

28/05/19 10:31 AM

Faktaruta 1.1. Utrustning för intubation. Laryngoskop med rakt blad: 7,6 eller 10 cm Endotrakeal tub i lämplig storlek (se nedan) Tillklippt, hudvänlig, väl fästande häfta for att fixera tuben Stetoskop Sug och sugkatetrar Magills tång Eventuell utrustning för att mäta CO2-halt i utandningsluft Barnets vikt

< 1 kg

2 kg

3 kg

4 kg

Tubstorlek

2–2,5

2,5–3,0

3,0–3,5

3,5–4,0

Tublängd (oral tub i mungipan)

6–7 cm

7–8 cm

8–9 cm

> 9 cm

C. Cirkulation För att kunna följa barnets hjärtfrekvens kopplar man EKG efter initierad ventilation. Därefter sätter man en pulsoximeter på höger hand. Toraxkompressioner bör inledas endast om barnets hjärtfrekvens är under 60 och inte i stigande, och först efter minst 60 sekunders adekvat utförd ventilation med goda bröstkorgsrörelser/andningsljud. Toraxkompressioner ges med en frekvens av 90 per minut i kombination med 30 inblåsningar per minut, dvs. i förhållandet 3:1. Alternativt utförs toraxkompressioner (120/minut) och ventilation (60/minut) utan synkronisering. Toraxkompressioner kan utföras med ”tumfattning” eller ”fingerspetsfattning” (bild 1.3). Med bägge teknikerna eftersträvas ett kompressionsdjup motsvarande en tredjedel av torax. Behovet av toraxkompressioner utvärderas kontinuerligt (var 30:e sekund), och kompressionerna avslutas när barnets hjärtfrekvens överstiger 60/minut.

Bild 1.3. Teknik för toraxkompressioner: tumfattning (vänster) respektive fingerspetsfattning (höger).

Book 1.indb 16

28/05/19 10:31 AM

1. Neonatal hjärt–lungräddning

D. Läkemedel (Drugs) Om barnet trots adekvat ventilation inte svarar med stigande hjärtfrekvens och toraxkompressioner påbörjas, bör man etablera en intravenös infart eftersom farmakologisk behandling med adrenalin kan bli aktuell. I första hand ges läkemedel via en navelvenkateter införd 1–2 cm innanför hudplanet. Adrenalin är den enda farmakologiska behandlingen som har evidensstöd vid neo-HLR. Adrenalin doseras enligt tabell 1.1 och kan upprepas var tredje minut. Intratrakeal adrenalinadministration rekommenderas inte. Vid misstanke om akut blodförlust ger man kroppsvarmt 0 Rh-negativt erytrocytkoncentrat, 10 ml/kg. Om detta inte omedelbart finns tillgängligt ger man motsvarande volym kristalloid vätska, NaCl 9 mg/ml. Tabell 1.1. Dosering av adrenalin respektive NaCl. Barnets vikt 1 kg

2 kg

3 kg

4 kg

Initial dos 0,01 mg/kg

0,1 ml

0,2 ml

0,3 ml

0,4 ml

Upprepade doser

0,1–0.3 ml

0,2–0,6 ml

0,3–0.9 ml

0,4–1,2 ml

Adrenalin (0,1 mg/ml)

NaCl 9 mg/ml) alternativt erytrocytkoncentrat (0 Rh-negativt) Volym

10 ml

20 ml

30 ml

40 ml

Avbrytande av återupplivning Om barnet efter 15 minuters aktiv och korrekt utförd fullständig neo-HLR inte reagerat med hjärtverksamhet eller annat livstecken kan åtgärderna avbrytas. Fortsatt övervakning Barn som raskt hämtar sig efter en kortare period med allmänpåverkan och andningsstöd samt etablerar stabil egenandning och normaliserat tonus kan vanligtvis vårdas hos föräldrar på förlossning och BB. Barnet bör vårdas hud mot hud. Kontroll av blodsocker ska övervägas och adekvat peroral näringstillförsel ombesörjas. Barn med svår asfyxi ska observeras på neonatalavdelning. Vården av ett barn med uttalad postasfyxi är komplicerad och bör ske på enheter med erfarenhet av avancerad neonatal intensivvård.

Book 1.indb 17

28/05/19 10:31 AM

Faktaruta 1.2. Övervakning och behandling efter avancerad neo-HLR.

Book 1.indb 18

Monitorering av vitala funktioner

Övervaka kontinuerligt hjärnaktivitet, hjärtfrekvens, andning, syresättning och blodtryck.

Neurologisk bedömning

Ta ställning till hypotermibehandling. Bedöm HIE (tabell 1.2). Kontinuerlig aEEG-övervakning, fullständigt EEG samt ultraljud av hjärna. Vidare utredning på individuell indikation.

Andning

Ventilatorbehandla vid andningssvikt. Undvik hyperventilation och eftersträva arteriellt pCO2 5–6 kPa. Eftersträva syremättnad 90–95 %.

Cirkulation

Monitorera blodtryck, helst arteriellt. Volymexpansion vid hypovolemi (NaCl 9 mg/ml alternativt erytrocytkoncentrat 10 ml/kg). Vid sviktande cirkulation och hypotension som inte förklaras av hypovolemi kan inotropt stöd vara aktuellt. Eventuell ekokardiografisk bedömning av hjärtfunktion.

Vätskebalans

Mät urinmängder. Vid initial anuri/oliguri (diures < 2 ml/ kg/timme) kan vätsketillförsel behöva reduceras. Under återhämtningsfasen ses ibland polyuri.

Glukoskontroller

P-glukos kontrolleras initialt var fjärde timme. Eftersträva P-glukos > 2,6 mmol/l.

Blodgaser

Tas för att övervaka acidos, ventilation, cirkulation, blodsocker och för vägledning/utvärdering av behandling. Acidos korrigeras i första hand genom att bakomliggande orsak (hypotension, andningssvikt) behandlas. Vid kvarstående uttalad metabol acidos kan buffert vara av värde.

Gastrointestinal funktion

Ge tidig peroral tillmatning men var uppmärksam på symtom på intolerans. Vid misstanke om NEC avbryt enteral nutrition och utred.Subklinisk leverpåverkan med övergående transaminasstegring är vanlig men sällan en klinisk relevant leversvikt.

Koagulation

Vid svår asfyxi och hypotermibehandling eller vid klinisk blödningsbenägenhet rekommenderas kontroll av PK, APTT och TPK. Vid misstanke om disseminerad intravasal koagulation rekommenderas kontakt med barnkoagulationsexpert för fortsatt handläggning.

Antibiotika

Antibiotikabehandling är ofta indicerad vid tidig sepsis.

Kroppstemperatur

Om barnet inte uppfyller kriterierna för hypotermibehandling eftersträvas en kroppstemperatur på 36,5–37,0 °C. Undvik hypertermi.

28/05/19 10:31 AM

1. Neonatal hjärt–lungräddning

Föräldrainformation

Informera föräldrar fortlöpande. Ofta finns behov av att upprepa information samt att etablera kontakt med kurator eller annat krisstöd.

Tabell 1.2. Bedömning av hypoxisk-ischemisk encefalopati (HIE). Kliniska tecken

Lindrig HIE (grad 1)

Måttlig HIE (grad 2)

Svår HIE (grad 3)

Vakenhetsgrad

Hyperalert, irritabel

Somnolent

Medvetslös

Muskeltonus

Normal/ökad

Måttlig hypotonus

Slapp

Reflexer

Normala/stegrade

Svaga/saknas

Autonoma funktioner

Ökad Ökad sympatikustonus: parasympatikustonus: takykardi, mydriasis Normal/relativt låg puls, mios, salivering

Båda systemen hämmade,

EEG: bakgrundsaktivitet

Normal

Måttligt patologisk (diskontinuerlig/ burst–suppression)

Patologisk/ höggradigt patologisk burst– suppression, lågvoltigt, inaktivt)

EEG: anfallsaktivitet

Ingen

Vanligt

Ibland

Hypotermibehandling efter svår asfyxi

För barn med svår asfyxi i samband med förlossningen förbättras pro gnosen markant om de behandlas med hypotermi; barnets kroppstemperatur sänks då till 33,5 °C efter födseln. Uppfyller barnet kriterierna för hypotermibehandling (faktaruta 1.3) ska denna initieras inom 6 timmar efter födseln och fortgå under 72 timmar. Så fort barnets akuta tillstånd stabiliserats bör man omedelbart kontakta den enhet där hypotermibehandlingen bedrivs för beslut om behandlingsstart och transport.

Book 1.indb 19

28/05/19 10:31 AM

Faktaruta 1.3. Kriterier för hypotermibehandling efter perinatal asfyxi hos nyfödda barn med gestationsålder ≥ 36 veckor. Hypotermibehandling övervägs för barn om A. minst ett av följande fyra kriterier är uppfyllt: ppApgarpoäng < 5 vid 10 minuter pppågående HLR vid 10 minuters ålder pppH < 7,0 under de första 60 minuterna (navelartär, arteriellt eller kapillärt blod) ppbasöverskott (BE) ≤ 16 under de första 60 minuterna pp Om någon av kriterierna ovan uppfylls samt om barnet är respiratoriskt och kardiovaskulärt stabiliserat bedöms det avseende neurologisk påverkan under den första levnadstimmen. B. anfall (kramper) eller tecken på måttlig till svår encefalopati, vilka definieras av ppförändrad vakenhetsgrad (letargi, stupor eller koma) och ppförändrad tonus (hypoton, helt slapp eller opistotonus) och pppåverkan på primitiva reflexer (svag eller avsaknad av sugreflex/Mororeflex). Om barnet uppfyller kriterierna i både A och B inleds hypotermibehandling snarast. Hypotermibehandling är inte aktuellt som behandling till barn som ppbefaras behöva kirurgisk behandling inom de första 3 dagarna. pphar svår missbildning som indikerar dålig framtida prognos. ppär äldre än 6 timmar innan hypotermibehandlingen kan påbörjas.

Neo -HLR till underburna barn

Det underburna barnet är omoget och har därför ökad risk för svårigheter i omställningen till extrauterint liv. Det innebär en ökad risk för bland annat primär andningsstörning och låg kroppstemperatur. Vid ökat andningsarbete men gott andningsdriv och puls > 100 stöttas egenandningen bäst med nasal CPAP och samtidigt stöd för fri luftväg. Ett underburet nyfött barn är känsligt och bör därför omhändertas ”försiktigt”, vilket innebär varsamt handhavande och stöd för kroppen. Efter stabiliseringen måste barnet övervakas noga eftersom det finns ökad risk för respiratorisk insufficiens med behov av surfaktant och ventilatorvård under de första levnadstimmarna. Inför omhändertagande av ett underburet barn behövs anpassning. Det är därför viktigt att tidigt sammankalla teamet för kontroll av vårdplats, utrustning, planering och förberedelser. Neonatal HLR följer samma riktlinjer oavsett gestationsålder.

Book 1.indb 20

28/05/19 10:31 AM

1. Neonatal hjärt–lungräddning

Hos mycket prematura barn (< 32 veckor) bör man: ppBeakta vitaltecken som skrik, rörelser och tonus som är mindre tydliga än hos fullgångna barn. ppMäta och se till att barnet håller kroppsvärmen genom att lägga det på ett varmt bord och på en varm sal samt ta bort blöta dukar. ppSe till att stimuleringen är minimal (”varsamt handhavande”). ppAnvända T-stycke med insufflationstryck 20–24 cm H2O, PEEP 4–5 cm H2O. ppInte hyperventilera barnet. ppUndvika hyperoxemi (SpO2 90–95 % max). Hos extremt prematura barn (< 28 veckor) bör man dessutom: ppInte torka av barnet! ppTänka på att barnet har skör hud och därför inte sprita den för elektroder. ppSätta på barnet en plastpåse upp till bröstkorgen. ppSätta på barnet en mössa (alternativt en plastpåse som täcker hjässan). ppHa beredskap för intubation och surfaktantadministration. ppVid behov kontakta regionklinik och förbereda för transport och ventilatorvård. Tabell 1.3. Sammanfattning av nationella riktlinjer gällande handläggning av extremt för tidig födelse (Domellöf & Pettersson 2017).

Book 1.indb 21

21 + 0–21 + 6

22 + 0–22 + 6

23 + 0–23 + 6

24 + 0 24 + 6

Transport till högspecialiserat centrum

Just före 22 + 0

Rekommen deras

Antenatal steroidbehandling

Rekommen deras inte

Övervägs

Rekommen deras

Kejsarsnitt på fetal indikation

Rekommen deras inte

Övervägs

Rekommen deras

Neonatolog närvarande vid förlossning

Rekommen deras inte

Rekommen deras

Initiering av neonatal HLR

Ingen rekommen dation

Övervägs

Rekommen deras

28/05/19 10:31 AM

Lit teratur

Barnläkarföreningens neonatalsektion (2016). Rekommendationer för hypotermibehandling av asfyktiska barn. [Elektronisk] Tillgänglig: http://blf.net/program/hypotermibehandling_070316.pdf [2018-06-12]. Blennow, M. & Sjörs, G. (red.) (2013). Asfyxi och neonatal HLR. Stockholm. Svensk förening för obstetrik och gynekologi. Domellöf, M. & Pettersson, K. (2017). Riktlinjer vi förtidsbörd ska ge bättre och mer jämlik vård. Läkartidningen, 2017;114:EEYI. Wyllie, J et al. (2015). European resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 7. Resuscitation and support of transition of babies at birth. Resuscitation, 95:249–63. Webbpl ats

Neonatal HLR. Webbutbildningsprogram genom Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, LÖF: http://neohlrutbildning.se/index.php.

Book 1.indb 22

28/05/19 10:31 AM

2. Andningsstörningar hos nyfödda barn

2. Andningsstörningar hos nyfödda barn Richard Sindelar och Baldvin Jónsson

Andningsstörningar utgör en av de vanligaste orsakerna till vård av nyfödda barn. Genesen kan vara extrapulmonell, pulmonell eller infektiös. Generellt är den pulmonella orsaken ofta relaterad till en omogen lungfunktion och andningsreglering hos för tidigt födda barn till skillnad från adaptationsstörningar hos mer mogna nyfödda barn. Symtom och utredning är däremot likartade hos båda dessa grupper (tabell 2.1 och bild 2.1). Tabell 2.1. Orsaker till andningsstörningar relaterade till gestationsålder. Orsaker

< 34 veckor

> 34 veckor

Extrapulmonella

Hypotermi +++ Kardiell + Neuromuskulär + Metabol + Hematologisk +

Hypotermi +++ Kardiell +++ Neuromuskulär ++ Metabol ++ Hematologisk ++

Pulmonella

Infant respiratory distress syndrome (RDS)

Neonatal andningsstörning (NAS) Pulmonell adaptionsstörning (PAS) Mekoniumaspiration (MAS) Persisterande pulmonell hypertension (PPHN)

Infektion

Förekommer

Symtom

Ökad andningsfrekvens (takypné) pp> 60 andetag/minut kvarstående i mer än 2–4 timmar efter födelsen. Obs Ökad andningsfrekvens är ett symtom som ska följas med upprepade kliniska bedömningar; ytterligare symtom på andningsstörning ska föranleda utförligare utredning. När annan orsak har uteslutits och inga ytterligare symtom tillkommit kan normal andningsfrekvens avlöst av perioder med takypné med varierande djup i andetagen hos ett i övrigt opåverkat barn förklaras av fenomenet periodisk andning. Detta förekommer normalt under nyföddhetsperioden och beror på omognad i andningscentrum; det försvinner sedan gradvis.

Book 1.indb 23

28/05/19 10:31 AM

24 Indragningar ppJugulära, interkostala, epigastriella och sternala under inandning. ppBeror på sänkt lungcompliance, högt sittande andningshinder eller ökat andningsarbete. ppParadoxal bröstkorgsrörelse är ett uttalat symtom på andningsstörning främst hos omogna barn med indragning av bröstkorg och expansion av buk under inandning på grund av forcerad diafragmal sammandragning och mjuk toraxvägg. Obs Hos höggradigt underburna kan detta vara ett diskret fynd på grund av svagt andningsarbete.

Kvidningar (gruntning) ppUtandning mot en initialt sluten glottis. ppAndningsfrekvensen kan vara normal och avlösas av perioder med takypné. Obs Kvidningar kan vara både ett tidigt och sent symtom på andningsstörning.

Cyanos ppPerifer cyanos: minskad perifer cirkulation vid avkylning med normal oxygenering. Noteras på händer och fötter. ppCentral cyanos: ofullständig arteriell oxygenering. Noteras på de rosigaste områdena, såsom munnens slemhinnor och konjunktiva. Obs Vid oklarhet om perifer/central cyanos mäts saturation i uppvärmd extremitet med observans på signalens styrka och pulsatilitet.

Apnéer ppAndningsuppehåll > 20 sekunder. ppAndningsuppehåll < 20 sekunder förenat med bradykardi (< 100/ minut), cyanos eller blekhet. Obs Apnéer förekommer normalt hos underburna barn, främst på grund av omogen andningskontroll. Fullgångna barn behöver utredas avseende differentialdia gnoser (bild 2.1).

Näsvingespel ppSent symtom kombinerat med de övriga symtomen som tecken på ökat andningsarbete. ppTidigt enskilt symtom vid begynnande andnings- och/eller cirkulationsstörning.

Book 1.indb 24

28/05/19 10:31 AM

2. Andningsstörningar hos nyfödda barn

Bradykardi, svaga pulsar, sänkt perifer cirkulation ppRelaterade till syrebrist, acidos och intratorakala tryckförändringar (pneumotorax/diafragmabråck) med påverkad myokardfunktion som leder till sänkt slagvolym och hypotension. Obehandlat leder detta till oliguri och perifera ödem. Obs Dags att börja ventilera!

Diagnostik

Anamnes Under graviditet ppGraviditetslängd vid födelsen. ppSjukdom hos modern inklusive medicinering. ppFostrets tillväxt och prenatala ultraljudsfynd. Obs SSRI-behandling ökar risken för bland annat pulmonell hypertension och utsättningsreaktioner med irritabilitet och sprittighet som kan påverka andningen.

Under förlossning ppLångvarig vattenavgång > 18 timmar och/eller missfärgning av fostervatten. ppBlödning, feber och/eller infektion hos modern. ppAvvikande bjudning. ppInstrumentell/typ av förlossning. ppLäkemedel givna till modern i anslutning till förlossning. ppTecken på fetal distress före/under förlossning. Obs Observans för maternell betablockad med risk för bland annat hypotermi, hypoglykemi och låg puls som kan påverka andningen.

Klinisk undersökning Inspektion ppAllmäntillstånd och mognadsgrad. ppSymtom enligt ovan, dvs. takypné, indragningar, kvidningar, cyanos, näsvingespel, sänkt perifer cirkulation inklusive ödem. ppAsymmetriska toraxrörelser såsom vid pneumotorax.

Book 1.indb 25

28/05/19 10:31 AM

26 ppTorakal överdistension, framför allt vid pulmonell adaptionsstörning (PAS), mekoniumaspirationssyndrom (MAS) och pneumotorax. ppBukens konfiguration, extremiteternas ställning, spontanmotorik samt observation av kramper. ppMissbildningar (mikrognati som vid Pierre Robins syndrom, koanalatresi, gomspalt). Lungauskultation ppSidoskillnad andningsljud (unilateralt svaga andningsljud vid pneumotorax eller diafragmabråck, bilateralt svaga andningsljud hos underburna barn med RDS). ppKlistriga biljud under inandning (underburna barn med RDS, PAS, atelektas). ppTympaniska andnings- och/eller hjärtljud kan förekomma vid interstitiellt emfysem eller pneumotorax. Hjärtauskultation ppHjärtfrekvens och regelbundenhet. ppLokalisation av hjärtljud på höger sida om sternum kan förekomma vid diafragmabråck eller pneumotorax. ppSvaga eller avlägsna hjärtljud kan orsakas av pneumotorax. Bukpalpation ppLeverförstoring kan bero på genomgången svår asfyxi eller nedpressad diafragma. ppPalpatoriskt tom buk indikerar att bukorganen finns i torax såsom vid diafragmabråck. ppUtspänd buk kan tyda på gasfyllda tarmar efter maskventilation eller nerpressade/svullna bukorgan vid pneumotorax med cirkulationspåverkan. Neurologi ppKraftig flexortonus på grund av intrakraniell blödning eller meningit och kramper kan medföra störningar i gasutbytet. ppLåg tonus och sparsam spontanmotorik efter en asfyxi kan vara förenad med låg andningsaktivitet och därmed otillräckligt gasutbyte. Obs Utöver lungparenkymsjukdom är det oftast aktuellt med differentialdiagnostik mellan kardiell åkomma och infektion som orsak till andningsstörning. Infektion får aldrig glömmas bort tidigt i förloppet! Asfyxi och hypovolemi är svåra att differentiera. Den förra brukar det vara vanligaste skälet till att barnet är blekt postpartalt, såvida man inte påvisat en uppenbar akut blödning. Tidig blodgas med Hb är då behjälplig.

Book 1.indb 26

28/05/19 10:31 AM

2. Andningsstörningar hos nyfödda barn

Fortsatt övervakning och utredning

Fortsatt handläggning och utredning avgörs av svårighetsgraden av de observerade symtomen på andnings- och cirkulationsstörning, riskfaktorer i anamnes och kliniska fynd. Om andningsstörningen är måttlig, barnet är rosigt i rumsluft och inga andra kliniska symtom påvisas kan man ofta avvakta i 2–4 timmar. Eftersom det kliniska tillståndet hos ett nyfött barn med andningsstörning snabbt kan försämras, bör förloppet följas med upprepade kliniska bedömningar vid olika tidpunkter. Ytterligare symtom eller påverkad cirkulation kräver kontinuerlig övervakning och utredning enligt nedan.

Övervakning vid fler än ett symtom på andningsstörning ppVård i kuvös eller hud mot hud med saturationsmätning för lättare observans. ppKroppstemperatur. ppAndningsfrekvens. ppHjärtfrekvens med EKG. ppSaturationsmätning (SpO2). Övervakning i de fall det behövs extra oxygen, andningsassistans eller om det förekommer störningar i cirkulationen ppArtärblodtryck via kateter i navel- eller radialisartär. ppKontinuerlig transkutan PO2 och PCO2. ppUrinmängd uppskattas genom vägning av blöjor (tabell 2.2). Obs Vid påverkad cirkulation eller ödem bör hjärtfrekvens via SpO2-mätning alltid verifieras med EKG övervakning. Tabell 2.2. Artärblodtryck under de första 12 timmarna samt dygnsurinmängd. Blodtryck (mm Hg) Födelsevikt

1 kg

2 kg

3 kg

4 kg

Systoliskt Medeltryck Diastoliskt

45 35 25

55 40 30

60 45 35

70 55 40

Urinmängd Normalt > 4 ml/kg/dygn Oliguri < 2 ml/kg/dygn Anuri < 0,5 ml/kg/dygn

Book 1.indb 27

28/05/19 10:31 AM

Behandlingskrävande hypotension bör övervägas om medeltrycket understiger barnets aktuella gestationsålder (t.ex. om gestationsåldern är 27 veckor överväger man behandling om blodtrycket är < 27 mm Hg) samtidigt som barnet uppvisar an-/oliguri dvs. dålig vävnadsperfusion.

Utredning

ppKapillära blodgaser i väl uppvärmd extremitet övervägs om det finns fler än ett symtom på andningsstörning utan cirkulationspåverkan eller insatt behandling. ppArteriella blodgaser och syra–basstatus med artärpunktion eller via inlagd artärkateter för att verifiera transkutana blodgasmätningar och saturationsmätningar, eller om fler än ett symtom på andningsstörning föreligger. ppRöntgen av lunga och buk i frontal- och sidoprojektion utförs tidigt och liberalt samt vid uppföljning av insatt behandling och/eller verifierad pulmonell orsak till andningsstörningen. ppVid minsta misstanke om infektion tas odlingsprov från blod, urin och vid behov från yttre lokaler, B-LPK, B-neutrofiler och CRP. Vid svår allmänpåverkan, CNS-symtom eller chock ska man misstänka meningit och ta prov från likvor. Behandling med antibiotika påbörjas omgående sedan odlingar säkrats (se kapitel 5). ppFör att utesluta metabola eller hematologiska orsaker bör utökad blodprovstagning övervägas tidigt (B-Hb, B-EVF, B-retikulocyter, blodgruppering och DAT, upprepade B-glukos, S-elektrolyter och syra–basstatus). ppOm cirkulationsstörningen dominerar den kliniska bilden bör man göra en ultraljudsundersökning av hjärta och lungcirkulation för att skilja mellan persisterande pulmonell hypertension (PPHN) och cyanotiska VOC. Obs Vid PPHN kan shunten bedömas samtidigt som mätning av saturation i höger arm (preduktalt) och annan extremitet (postduktalt). Tryckmätning av navelvenkateter i anslutning till höger förmak/v. cava inferior (diafragma höjd) kan också ge information om ökat tryck i lungkretsloppet (se kapitel 3).

Book 1.indb 28

28/05/19 10:31 AM

2. Andningsstörningar hos nyfödda barn

Differentialdiagnostik Symtom och utredning

Infektiösa odling, CRP, LPK, SB, lungröntgen

Pulmonella lungröntgen, SB, SaO2, PO2, PCO2 Extrapulmonella

Hypotermi glukos, CRP, LPK, SB

Kardiella lungröntgen, UL hjärta, BT, SB

Neurologiska UL skalle, EEG

Metabola glukos, Na, K, Ca, laktat, ammoniak

Hematologiska HB, EVF, retikulocyter, HbF hos moder, DAT, TPK, SB

Bild 2.1. Differentialdiagnostik (SB = syra–basstatus).

Infektioner (se kapitel 5) Extrapulmonella orsaker Hypotermi. Avkylning till kroppstemperatur < 35 °C ger ofta upphov till symtom på andningsstörning inklusive cyanos. Detta är särskilt vanligt hos underburna barn och barn som är lätta för tiden. Symtomen försvinner när kroppstemperaturen normaliseras. Hypotermi kan även vara ett symtom på infektion. Kardiella orsaker (se även kapitel 3 och 4). Barn med cyanotiska eller shuntberoende hjärtfel kan uppvisa symtom som liknar dem man ser vid andningsstörningar med både takypné och cyanos. En cirkulatorisk störning vid cyanotiska VOC betingas ofta av kombinationen hypoxi och acidos. Hjärtförstoring med vidgade kärl eller ödem kan observeras på hjärt–lungröntgen. En högersvikt noteras ofta i form av leverförstoring. För att skilja mellan kardiella och pulmonella orsaker måste man väga samman resultat från flera undersökningar.

Book 1.indb 29

28/05/19 10:31 AM

30 Neurologiska orsaker (se även kapitel 1 och 6). Anamnesen kan ge hållpunkter för asfyxi, medikamentell påverkan eller trauma. Den kliniska undersökningen kan visa CNS-påverkan med avvikande spontanmotorik, tonusavvikelser, kramper och svårutlösta reflexer som främst påverkar andningen och leder till bland annat apnéer. Metabola orsaker (se även kapitel 7). Hypoglykemi, hypokalcemi och hypomagnesemi kan ge andningssymtom i form av apné, kvidning eller cyanosattacker. Ofta föreligger också neurologiska symtom. Ärftliga ämnesomsättningssjukdomar, t.ex. organisk aciduri, kan ge upphov till metabol acidos och därmed sekundär takypné. Hematologiska orsaker (se även kapitel 10). Polycytemi med hyperviskositet kan ge andningsstörning med central cyanos och takypné såsom vid medfött cyanotiskt hjärtfel. Venöst EVF > 65–70 % i kombination med normalt ultraljud av hjärtat ger ofta diagnosen. Nyfödda barn med kongenital anemi, t.ex. efter Rh-immunisering, har ofta en andningsstörning, ibland med ett tydligt blåsljud över hjärtat till följd av den stora slagvolymen. Akut hypovolemi på grund av blödning under förlossningen leder också ofta till andningsstörning med samtidig blekhet, låg tonus och lågt blodtryck.

Pulmonella orsaker Anamnes, debuttid, svårighetsgrad, och det nyfödda barnets mognadsgrad kan ge vägledning om vilken pulmonell orsak som ligger bakom andningsstörningen. Lunginflammation kan förekomma kongenitalt eller utvecklas under de första levnadstimmarna till dagarna. Man ska alltid överväga detta vid nydebuterade andningssymtom efter initialt fritt intervall. För behandling se kapitel 5; observans på cirkulations- och andningssvikt. Neonatal andningsstörning (NAS) observeras både hos fullgångna och underburna barn med takypné och kvidningar under de första timmarna. Inga parenkymförändringar förekommer på lungröntgen och symtomen viker inom 6 timmar. Pulmonell adaptionsstörning (PAS) drabbar både fullgångna och underburna barn hos vilka resorptionen av lungvätska har försenats. Bidra-

Book 1.indb 30

28/05/19 10:31 AM

2. Andningsstörningar hos nyfödda barn

gande orsaker kan vara hypotermi eller kejsarsnitt utan föregående värkar. Röntgen kan visa vätska i pleura och interlobärt (”wet lung”), och i parenkymet ses ofta en retikulogranulär teckning som kan likna RDS. Behov av oxygenbehandling och andningsassistans kan förekomma under de första levnadsdygnen. Obs Fördröjd behandling av PAS kan leda till att barnet utvecklar ett lindrigt RDS då fortsatt postnatalt vätskeläckage till lungan kan störa surfaktanthomeostasen och förklara det ibland förlängda kliniska förloppet. Överväg dock alltid infektion!

Infant respiratory distress syndrome (RDS) är en vanlig orsak till andningsstörning hos underburna barn och beror på omogen lungfunktion med brist på surfaktant. I sällsynta fall förekommer RDS hos fullgångna barn som en komplikation till maternell diabetes. Initialt uppvisar barnet få symtom. Inom de första timmarna framträder de karakteristiska symtomen med takypné, kvidningar, apné, djupa indragningar och ett stigande oxygenbehov. Lungröntgenbilden uppvisar triaden låg lufthalt, retikulogranulär teckning och luftbronkogram. Om modern erhållit prenatal steroidbehandling > 12–24 timmar före förlossningen är förloppet lindrigare och mortaliteten lägre. Behandling av RDS baseras på tidig andningsassistans med CPAP och oxygen, tidig surfaktanttillförsel vid försämring såsom snabbt ökat syrgasbehov och/eller uttalad respiratorisk acidos, då även ventilatorvård kan behöva tillgripas för administrering av surfaktant och utökat andningsstöd. Mekoniumaspirationssyndrom (MAS) drabbar oftast fullgångna eller överburna barn som föds efter uttalad fetal distress. Tjockt och flockigt mekonium finns då i fostervattnet och i det nyfödda barnets luftvägar, troligtvis beroende på s.k. intrauterin gasping. Andningsstörningen är uttalad med indragningar, kvidningar, och en cyanos som kan vara svårbedömd på grund av blekhet efter asfyxi. Röntgenbilden visar skyiga förtätningar omväxlande med emfysematösa områden. Ofta uppkommer pneumotorax, till följd av mekoniumpluggar, och en kemisk pneumonit. Behandlingen inriktar sig initialt på att rensuga mekonium från svalg och eventuellt från trakea. Segt mekonium i luftvägarna kan behöva lösas upp med upprepad administrering av utspädd surfaktant (se nedan). Behandling med antibiotika, extra oxygen, ventilator och pleuradränage på grund av pneumotorax är ofta nödvändig. Vid svårt MAS som kräver

Book 1.indb 31

28/05/19 10:31 AM

32 ventilatorbehandling och höga FiO2 (> 0,7) på grund av persisterande pulmonell hypertension hos nyfödd (PPHN) bör man tidigt ta ställning till om barnet ska överföras till en enhet med kunskap om alternativa ventilationsmetoder och vasodilaterande behandling (se PPHN nedan). I svåra och terapiresistenta fall bör man också tidigt ta ställning till ECMObehandling i samråd med ansvarig regionklinik och transportenhet. Extraalveolär gas. Pneumotorax kan förekomma spontant efter normal förlossning, i samband med övertrycksandning eller under pågående CPAP/ ventilatorbehandling. Plötsligt uppträdande pneumotorax som står under övertryck kan ge akut försämring med cyanos och bradykardi, och kräver omedelbar behandling med pleuradränage enligt nedan. Pneumomediastinum ger lindrigare symtom på andningsstörning, ofta i kombination med upphöjd sternum. Pulmonella interstitiella emfysem ger ofta försämring under behandling med ventilator eller CPAP. Persisterande pulmonell hypertension hos nyfödd (PPHN) förekommer primärt på grund av avvikande kärlutveckling (t.ex. lunghypoplasi, diafragmabråck), eller sekundärt till postnatal sepsis, MAS, hypotermi, polycytemi eller asfyxi. Optimerad ventilation och därmed acidoskorrektion är en av hörstenarna för behandlingen, men beroende på bakomliggande orsak kan andra typer av behandling krävas (se kapitel 3). Lungblödning är ovanlig men kan förekomma efter svår asfyxi, hypotermi eller vid iatrogent orsakad övervätskning. En gemensam faktor är vänsterkammarsvikt och därav kapillär skada i lungan, följd av lungblödning. Lungröntgen visar stora vita förtätningar (”white out”) i dessa områden. Behandlingen liknar den vid RDS (se nedan). Behandling av hypotension eller hjärtsvikt kan övervägas. Underliggande blödningsbenägenhet bör utredas. Lunghypoplasi förekommer vid diafragmabråck eller vid njuragenesi (Potters syndrom), men kan även finnas hos barn med långvarig vattenavgång och lite fostervatten. Lunghypoplasi är ofta kombinerad med PPHN och risk för pneumotorax, vilket innebär att tillståndet oftast kräver högspecialiserad vård. Diafragmabråck ger oftast en dramatisk störning av barnets andning och cirkulation omedelbart efter födelsen. Karakteristiskt är att andningsljud saknas på en sida av torax och att hjärtpulsationerna ofta är förskjutna till motsatta sidan.

Book 1.indb 32

28/05/19 10:31 AM

2. Andningsstörningar hos nyfödda barn

Esofagusatresi misstänks prenatalt vid maternell polyhydramnios samt postnatalt vid ökad oral sekretion och svårighet att svälja. Andningsstörning uppstår till följd av magsaftssekretion via en fistel från det nedre esofagussegmentet till trakea och lungorna. Lungröntgen med nedförd matsond i övre esofagus säkerställer diagnosen. Behandling

Oxygenbehandling Värmd och befuktad oxygen bör tillföras via gasblandare. Oxygenkoncentrationen bör anpassas så att SaO2 preduktalt ligger mellan 90 och 95 % och arteriellt PO2 mellan 7 och 9 kPa. Gasblandningen tillförs helst via näsgrimma, varvid både flöde och FiO2 kan kontrolleras oberoende av tillblandning från omgivande luft. Man fortsätter att observera andningspåverkan och vid ökad FiO2-tillförsel bör man kontrollera syra– basstatus. Efter det akuta stabiliseringsskedet hos extremt underburna barn födda < 28 graviditetsveckor bör man använda SaO2 90–95 %. CPAP Kontinuerligt expanderande luftvägstryck, CPAP (continuous positive airway pressure), används för att öka lungvolymen och därmed förbättra syresättningen hos spontanandande barn. Barn med påverkat allmäntillstånd, snabbt stigande oxygenbehov, djupa indragningar, dåliga andningsljud, symtomgivande apnéer eller PaCO2 över 7 kPa, behandlas med CPAP. CPAP kan med fördel användas för att stabilisera barn < 32 veckor direkt efter förlossningen då risken för pågående luftläckage är liten. Hos större barn bör man utesluta extraalveolär gas som orsak till barnets andningsbesvär innan CPAP-behandlingen påbörjas. CPAP appliceras med mask eller nasala ”pronger”. Under auskultation höjer man långsamt CPAP-trycket tills indragningarna nästan upphör och andningsljudet blir tydligt (4–7 cm H2O). Oxygenkoncentrationen anpassas så att PaCO2 är 7–9 kPa och SpO2 ligger mellan 90 och 95 %. pH och PaCO2 kontrolleras inom en timme. Om nasal CPAP används kontrollerar man att trycket mot näsan är lätt och att andningsljudet är tillfredsställande. Ett lågt CPAP-tryck (3–4 cm H2O) kan också användas för att stabilisera bröstkorgen och förstärka andningsreflexerna hos underburna barn med apnétendens. Ett högre tryck kan försämra lungcirkulationen hos barn med normal compliance i lungan.

Book 1.indb 33

28/05/19 10:31 AM

34 Högflödesgrimma Högflödesgrimma kan användas för att tillföra uppvärmd och befuktad andningsluft med ett flöde högre än 1 l/minut; vid flöden > 4 l/minut genereras CPAP-tryck > 2 cm H2O. Högflödesgrimma används främst vid övergång från CPAP till lågflödesgrimma då ett konstant flöde utan kompensation för läckage kan ge stora variationer i tryck. Metoden kan även övervägas som alternativ till tidig CPAP-behandling av barn > 30 graviditetsveckor med lindrig andningsstörning och lågt syrgasbehov. Det levererade trycket är relaterat till flödet och behöver justeras mellan 4 och 8 l/minut. För att undvika risken för farligt höga tryck ska diametern på näskopplingen inte överstiga 50 % av näsöppningen. Det är viktigt att komma ihåg att tryckeffekten ökar med det ökade flödet men minskar med ökad kroppsvikt och mer näsläckage. Vid otillräcklig effekt som yttrar sig som ökat syrgasbehov och andningsbesvär ska man tidigt överväga byte till CPAP med vars hjälp man kan uppnå mer kontrollerade tryck. VENTILATORBEHANDLING

Vid uttalad andningsinsufficiens eller besvärlig apné med lågt PaO2 (< 6 kPa) och högt PaCO2 (≥ 7 kPa) samt dåliga andningsljud bör man intubera och ventilatorbehandla barnet utan föregående CPAP. Man verifierar tubläget liberalt med lungröntgen; tubspetsen bör ligga cirka 0,5–1 cm ovan carina. Vid progressiv PaCO2-stegring under CPAPbehandling till värden över 7 kPa bör man överväga ventilatorbehandling. Detta är särskilt viktigt om FiO2 är stigande till > 0,6. Lämplig initial ventilatorinställning är ett inspiratoriskt tryck på 20–25 cm H2O, ett slutexspiratoriskt tryck på 3–5 cm H2O, med en ventilatorfrekvens på 60 andetag/minut och en inspiratorisk tid på 33 % av hela andningscykeln. Om andningsinsufficiensen fortskrider, trots optimerad konventionell ventilatorbehandling bör barnet remitteras till enhet med erfarenhet av högfrekvent oscillerande ventilation (HFOV). Vid långvarig ventilatorbehandling kan permissiv hyperkapni (PaCO2 7–9 kPa) tillgripas för att minimera barotrauma orsakat av höga ventilatortryck.

Surfaktantbehandling Generell rekommenderar man att som rutin ge surfaktant tidigt i RDSförloppet i stället för som profylax, t.ex. då RDS är en bidragande orsak

Book 1.indb 34

28/05/19 10:31 AM

2. Andningsstörningar hos nyfödda barn

till ökande andningsinsufficiens under pågående CPAP-behandling. Den senaste europeiska rekommendationen (2016) är att ge surfaktant till barn ≤ 26 veckor när FiO2 > 0,30 och till barn > 26 veckor när FiO2 > 0,40. Om barnet kräver intubation/ventilatorvård under förlossningen är det indicerat att ge surfaktant redan då, oavsett FiO2-behov. Rumstempererad surfaktant tillförs via endotrakealtub i föreskriven dos. Ytterligare en dos kan ges efter 12 timmar om stigande oxygenbehov föreligger. Fortsatt upprepade doser utöver de två första doserna har sällan effekt. Vid MAS kan eventuella mekoniumpluggar lösas upp med upprepade instillationer av rumstempererad utspädd surfaktant (se ePed).

Farmakologisk behandling av apnéer Alla underburna barn födda före vecka 28, oberoende av andningsstöd, bör få preventiv behandling med metylxantiner (koffein) då dessa gynnar extubation, överlevnad och reducerar utvecklingen av bronkopulmonell dysplasi (BPD). Underburna barn födda mellan vecka 28 och 32 med upprepade apnéattacker och där bidragande sjukdomsorsaker såsom sepsis, intraventrikulär blödning, anemi, PDA etc. har uteslutits bör behandlas med metylxantiner. Peroral koffeincitratbehandling påbörjas med en laddningsdos på 20 mg/kg, därefter ges 5–10 mg/kg var 24:e timme. Det är viktigt att vara observant på biverkningar som kräkning eller takykardi. Vid behov kontrollerar man serumnivåer för att optimera behandlingen. Det föreligger dock sällan någon indikation vid en mognad motsvarande > 32 veckor. Pleuradränage Små mängder luft i pleura som ger obetydliga symtom behöver oftast inte åtgärdas och försvinner oftast inom 24 timmar. Lätt hypoxemi kan behandlas med extra oxygen. När barnets tillstånd tydligt påverkas av pneumotorax bör dränage läggas in så snart som möjligt (faktaruta 2.1). Faktaruta 2.1. Vid akut försämring (misstänkt övertryckspenumotorax) är den snabbaste dränagemetoden: ppKoppla 20-millilitersspruta till trevägskran med sladd och Luer-koppling ppKoppla 23G butterflynål eller venflon tätt till sladden ppLägg barnet i ryggläge (luft stiger ventralt)

Book 1.indb 35

28/05/19 10:31 AM

ppIdentifiera andra eller tredje interkostalrummet i medioklavikulärlinjen ppSnabb steriltvätt pp För in nålen under utsug strax ovanför revbenskanten, stanna upp när den backar luft pp Sug tills pleuraluften är uttömd, avlopp via trevägskranen om mer än 20 ml aspireras. Vänta och se om pneumotorax fyller på sig, alternativt förbered permanent pleuradrän

Polyglobuli och hyperviskositet B-Hb över 220 g/l och B-EVF över 65–70 % förekommer ibland hos överburna och dysmatura barn. Kapillärt provresultat verifieras med venösa prover, då dessa oftast ligger 5–15 % lägre än kapillära prover. Om barnet visar symtom som CNS-påverkan, andningsstörning, takykardi eller hjärtsvikt bör man göra en partiell utbytestransfusion med NaCl 9 mg/ ml (se kapitel 10). Vätska och näring Behovet av vätska och näring är nära kopplat till graden av andnings- och cirkulationsstörning vid de olika lungsjukdomarna. Vätskemängder bör helst ordineras i ml/dygn, inte i dropp- eller infusionshastighet, och vid beräkning av dygnsmängd bör man ta hänsyn till barnets mognadsgrad, postnatala ålder och eventuella förluster. Det är viktigt att beakta det underburna barnets stora insensibla vattenförluster under de första levnadsdygnen och kontrollera vikten 1–2 ggr/dag. Vätskemängden per kg kroppsvikt och dygn kan successivt ökas från 70–90 ml under dag 0–2, till 150–170 ml i slutet av första levnadsveckan. I de flesta fall kan tillförsel av bröstmjölk via matsond påbörjas redan vid 2 timmars ålder även hos de mest underburna barnen med små frekventa mål. Miktionen kontrolleras genom vägning av blöjor och är ett bra indirekt mått på förbättrad/försämrad lungfunktion. Initiala snabba elektrolyt förändringar beaktas, men kräver sällan åtgärd under de första levnadsdygnen om den fortsatta miktionen är normal (tabell 2.2).

Lit teratur

Bancalari, E., Keszler, M. & Davis, P. (red.) (2018). The newborn lung. 3 uppl. Philadelphia: Elsevier. Sweet, D.G., Carnielli, V., Greisen, G., Hallman, M. Ozek, E., Plavka, R. et al. (2017). European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants – 2016 update. Neonatology, 111:107–125.

Book 1.indb 36

28/05/19 10:31 AM

2. Andningsstörningar hos nyfödda barn

Rennie, J.M. (red.) (2012). Rennie & Roberton’s Textbook of neonatology. 5 uppl. London: Churchill Livingstone. Socialstyrelsen (2014). Vård av extremt för tidigt födda barn: en vägledning för vård av barn födda före 28 fullgångna graviditetsveckor. Stockholm: Socialstyrelsen. Webbpl atser

Cochrane neonatal: neonatalcochrane.org ePed, Erfarenhets- och evidensbaserad databas för barnläkemedel: eped.se

Book 1.indb 37

28/05/19 10:31 AM

441

symboler 3-betahydroxi-delta-5-steroiddehydrogenasbrist 78 11-hydroxylasbrist 78 21-hydroxylasbrist 77 screening 79 21-hydroxylasbrist 85

A ABCD(E)-konceptet 13, 115 –117, 151, 152, 194, 227, 243, 396, 408 ABLS (advanced burn life support) 150 abscess 346 abstinenssyndrom 101 acetylsalicylsyra (ASA) 417 acidos 297, 358 ACTH (adrenokortiokotropt hormon) 324 ACTH-brist 78 ACTH-resistens 78 adrenalin 17, 40, 181, 190 affektkramp 250 agiterat delirium 402 akut astma 210 behandling 212 –219 akut binjurebarkssvikt 325 behandling 326 –328 akut buk 130 –134

Book 1.indb 441

primärt omhändertagande 130 radiologisk utredning 131 akut epiglottit 206 akut labyrintit 251 akut laryngotrakeobronkit 206 akut leukemi 378 handläggning 379 akut leversvikt 145 utredning 146 akut luftvägshinder 209 akut njursvikt 352 utredning 353, 354 behandling 356 akut pankreatit 347 akut trombocytopeni 375 alkoholpåverkan 167 alloimmunisering 96 ALTE (apparently life-threatening event), se livlöshetsattack alveolär parenkymsjukdom 201 amiodaron 181 amplitudintegrerat EEG (aEEG) 62, 63, 285, 288 anafylaxi 184 bifasisk reaktion 185 gradering 186 ansträngningsutlöst livsmedelsrelaterad (FDEIA) 185 behandling 188 –191 analabscess 346 analfissur 346

28/05/19 10:32 AM

442 analfistel 346 analgesi, patientkontrollerad 128 analgetika 125, 126 andningshinder, se luftvägshinder andningsstörningar 23 diagnostik 25, 29 övervakning 27 andningssvikt 193, 196 behandling 195 andningsvägarna, medfödda missbildningar 204 anemi 30, 92, 363 aplastisk 147 blödnings- 367 diamond—blackfans 368 hemolytisk 368, 369 hereditet 365 järnbrist- 367 megaloblastisk 368 sicklecell- 371 utredning 364 anestesi 285 generell 126 lokal- 124 regional- 126 antibiotikabehandling astma 57, 218 empirisk 235, 238, 241 intoxikation 147 antibiotikaresistens 173 antidepressiva läkemedel 101, 128 antidot 247, 399 antiepileptiska läkemedel 284 –286 intoxikation 147 antihistaminer 190 antikolinergt syndrom 402 antisekretoriska läkemedel 338 anxiolytika 125 APC-resistens, se Faktor V Leiden aplastisk anemi 147 aplastisk kris 368 APLS-konceptet 154, 255

Book 1.indb 442

apnéer 24 apnémonitor 266 APTT (aktiverad partiell tromboplastintid) 97, 384, 387 ARDS (adult respiratory distress syndrome) 201 artärnål 38 arytmi 50 medfödd 46 asfyxi 13 –19, 145 astma 210 behandling 212 –219 asylsökande 166 asymtomatisk hypertoni 360 ATLS (advanced trauma life support) 150 auskultation 26 autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) 369 AV-block 50 AVPU-skalan 244 avvikande könsutveckling 84, 85

B babinski-reflex 245 bakteriell meningit 231 behandling 232 –236 etiologi 232 bakterier, antibiotikaresistenta 173 barnmisshandel 151, 161, 162 anmälan 163, 164 definition 161 genom sjukvårdsinsatser (münchhausens syndrom by proxy) 165 utredning 161 basilarismigrän 251 basöverskott (BE) 198, 297 batteri, nedsvalt 404, 405 benign autoimmun neutropeni 377 benigna sömnmyoklonier 64

28/05/19 10:32 AM

beningn paroxysmal lägesyrsel (BPPV) 251 bensodiazepiner 281 berusning 167 bifasisk reaktion (anafylaxi) 185 binjurebarkshyperplasi 77 binjurebarkshypoplasi 78 binjurebarkssvikt 77, 78, 324 akut 325 behandling 79, 326 –328 och infektion 327 och kirurgi 327 primär 324 sekundär 324 utredning 78, 325 binjureblödning 78 biopsi crista- 147 lever- 144 njur- 355 biPAP 196 biverkningsrapport 428 block and replace-regim 331 blodgasanalys 28, 198, 218, 269, 270 blodglukoskontroll 71 blodsjukdomar, se hematologiska sjukdomar blodtransfusion 374 blodtrycksmätning 47 blåspunktion 433 blödarsjuka, se hemofili blödning binjure- 78 cerebellär 251 gastrointestinal 148, 341 hjärn- 62 lung- 32 blödningsanamnes 365 blödningsanemi 367

Book 1.indb 443

443

blödningssjukdomar 94, 381 behandling 383 screening 95 utredning 95, 382 bradykardi 25, 50 brandrök 401 bronkiolit 201 bronkopulmonell dysplasi 35, 201 bronkospasm 412 brännskadecentrum 155 brännskador 150 behandling 152, 154 elektriska 155 initial handläggning 150 smärtlindring 154 utbredning 153 bukpalpation 26 buksmärta (se även akut buk) 344

C celiaki 345, 347 central pontin myelinolys 273 cerebellär blödning 251 cerebellär infarkt 251 CHARGE-syndrom 204 chest syndrome 372 cheyne—stokes andning 244 chock 48 chockbehandling 273 cinacalcet 317 cirkulationsstörning 38 behandling 39 cirkulationssvikt 47, 246 commotio cerebri, se hjärnskakning coombs test 369 cox-hämmare 125, 127 CPAP (se även Övertrycksandning) 20, 33, 196, 201 cristabiopsi 147 crohns sjukdom 343, 346 cushings triad 299

28/05/19 10:32 AM

444 cyanos 24 cyanotiskt hjärtfel 29 ductusberoende 48 cyanväte 400 cykliska kräkningar 341 cytomegalovirus 53

D datortomografi (DT) hjärnan 301, 423 neurologisk undersökning 284 skallen 256 defibrillering 180 dehydrering 269, 336 behandling 337 hyperton 270, 336 hypoton 271, 336 isoton 270, 336 vid gastroenterit 334 diabetes mellitus 290 behandling 302 och infektioner 304 och kirurgi 308 diafragmabråck 32, 432 dialysbehandling 360 diamond—blackfans anemi 368 diarré 334 handläggning 335 småbarns- 334 digitalisintoxikation 398 dikumarol 386 dikväveoxid, se lustgas diskit 237 disorder of sex development (DSD), se avvikande könsutveckling disseminerad intravasal koagulation (DIC) 94, 95, 381 behandling 384 distalstatus 156 dix—hallpikes test 251 djup ventrombos 384 DMSA-skintigrafi 241, 355

Book 1.indb 444

dobutamin 40 dopamin 40 downs syndrom 144 drogpåverkan 167 drunkning 406 –408 ductusberoende hjärtfel 48, 49 duodenalatresi 431 dödförklaring 409 dödsorsaksintyg 166

E ECMO (extrakorporeal membranoxygenering) 43, 180, 408 EDTA-blodprov 138 EEG (elektroencefalografi) 62, 63, 284, 285 kontinuerligt (cEEG) 284, 285, 288 amplitudintegrerat (aEEG) 62, 63, 285, 288 EKG 298 EKG (elektrokardiografi) 47, 50 ekokardiografi 38, 42, 44, 47 elektriska brännskador 155 elektroklinisk dissociation 64 EMLA-kräm 124, 126 empirisk antibiotikabehandling 235, 238, 241 endokrina sjukdomar 77 epiglottit akut 206 bakteriell 201 epileptiskt anfall (se även kramper) 62, 246, 250, 280 behandling 64 –67 definition 280 typer 64 utredning 62, 63 epleys manöver 251, 252 erytrocytkoncentrat 40 ESBL (extended spectrum betalactamases) 173

28/05/19 10:32 AM

eskarotomi 156 esofagusatresi 33, 431 etablerat status epilepticus 280 extrahepatisk järninlagring 148

F faces pain scale (FPS-R) 128 Faktor V Leiden 98 Faktor VIII—XIII, se Hemofili famijär medelhavsfeber 123 fasciotomi 156 FDEIA (ansträngningsutlöst livsmedelsrelaterad anafylaxi) 185 feber 221 utredning 122, 221 –223 behandling 123, 223, 224 feberkramper 280, 281 fekalom 346 fenobarbital 286 fenylketonuri, se PKU-prov FLACC-skalan 129 flyktingar 166 fobisk yrsel 251 fosfat 297 fosfenytoin 286 fosfodiesterashämmare 43 FPIES (födoämnesutlöst icke-IgEmedierad akut enteropati) 338 fri gas 131 främmande kropp 179, 200, 207 frätande ämnen 402, 404 fulminant leversvikt 146 funktionell mag—tarmsjukdom 345, 348 färganalogskala (CAS) 128 färskfrusen plasma (FFP) 384, 388 förgiftning, se intoxikation förlängd QT-tid 398 förstoppning 345 behandling 346

Book 1.indb 445

445

G G6PD-brist 370 gabapentin 128 GALD (gestational alloimmune liver disease) 148 gallvägsatresi 144 gastroenterit 334, 337 dehydrering 334 gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) 339, 341 behandling 148, 340 utredning 342 vid leversjukdom gastroskopi 393 generell anestesi 126 Glasgow Coma Scale (GCS) 244, 246, 255, 419, 420, 422 glukagon 308 glukos 181 gel 72 intravenös behandling 72, 308 GLUT-1-defekt 68 glutenintolerans, se celiaki godartad lägesyrsel, se benign paroxysmal lägesyrsel graves sjukdom, se tyreotoxikos grunting, se kvidningar grupp B-streptokocker 59 gulsot, se ikterus

H halstrauma 208 harpest, se tularemi hedersrelaterat våld 163, 164 hematochezi 341 hematologiska sjukdomar 92, 363 och leversvikt 147 hemofagocyterande lymfohistiocytos 371

28/05/19 10:32 AM

446 hemofili 97, 381 typ A (faktor VIII-brist) 97, 383 typ B (faktor IX-brist) 97, 383 typ C (faktor XI-brist) 97 hemolys 92, 368, 369 hemolytisk anemi 368 hemolytiskt-uremiskt syndrom (HUS) 371, 378 hemostas 381 heparin 98, 387 lågmolekylärt 98, 386 hepatit 60, 146 hereditär sfärocytos 370 herpesencefalit 226 hirschsprungs sjukdom 345 Hiv 59, 60 hjärnblödning 62 hjärninfarkt, se stroke hjärnskakning 418 handläggning 420 medvetandegrad 419 hjärnödem 273 muirs kriterier 300 hjärnödem, behandling 300 hjärt—lungräddning 13, 14, 38, 47, 178, 407 till underburna barn 20 hjärt—lungröntgen 38, 47, 355 hjärtauskultation 26 hjärtfel 42, 46 cyanotiskt 29 ductusberoende 48, 49 shuntberoende 29 hjärtstillestånd 177 behandling 178 hjärtsvikt 49 behandling 50 huggormsbett 411 behandling 412, 413 serum 413, 414 hydrokortison 40

Book 1.indb 446

hydroxiurea 372 hygienrutiner 173, 174 hyperbilirubinemi konjugerad 143 neonatal 86 hyperglykemi 290, 303 hyperinsulinemi 307 hyperkalcemi 314 behandling 316 utredning 315 hyperkalemi 357 hyperkapni 34 hyperosmolär hyperglykemisk koma (HHC) 301 hyperoxitest 47 hypersplenism 378 hyperton dehydrering 270, 336 hypertoni 360 hyperviskositet 36 hypofysinsufficiens 80 behandling 81 hypoglykemi 30, 62, 250, 307, 310 behandling 312 kolhydrattillförsel 307 medvetandepåverkan 313 neonatal 69, 141 utredning 74, 307, 311 hypokalcemi 319, 359 behandling 321 –323 utredning 320 hyponatremi 359 hypoparatyreoidism 319 hypotension 38 hypotermi 29, 409 hypotermibehandling 13, 19 hypoton dehydrering 271, 336 hypotyreos 81 hypovolemi 30, 39, 145 hypoxisk-ischemisk encefalopati (HIE) 62 högflödesgrimma 34, 196, 201

28/05/19 10:32 AM

högfrekvent oscillerande ventilation (HFOV) 34, 43 högt blodtryck, se hypertoni

k-vitaminbrist 97 kalcium 181 kalium 297 kardiell synkope 249 kataplexi 250 kawasakis sjukdom 226, 415 behandling 417 utredning 415, 416 kemiska skador 156 ketoacidos 290, 291 behandling 292 –295 ketonemi 303 klonidin 125, 127, 128 kloniska kramper 64 koanalatresi 26, 204 kolestas 143 kolmonoxid 400 kongenital binjurebarkshyperplasi (CAH) 77, 78 kongenital hypotyreos 81, 82 screening 81 konjugerad hyperbilirubinemi 143 kontinuerlig EEG-övervakning (cEEG) 284, 285, 288 kortikosteroider 190 kortison 417 kramp 64 affekt- 250 feber- 280, 281 vid intoxikation 398 kristalloid lösning 40 kromosomrubbning 144 kroppstemperatur 180 kräkning 338 behandling 339 cyklisk 341 kräkningsprovokation 392, 403 kontraindikationer 392, 404

ikterus 86, 90, 143 immunisering 87, 88, 92 immuntrombocytopeni (ITP) 96, 97, 375 indragningar 24 infant respiratory distress syndrome (RDS) 31 infektion 53, 221, 246 behandling 56, 57 led- 236 skelett- 236 urinvägs- 226, 239, 240 utredning 54 –56 vid binjurebarkssvikt 327 vid diabetes 304 inflammatorisk tarmsjukdom 343 utredning 344 inhalation av toxiska ämnen 400, 401 insulin 296, 298, 302, 305 intoxikation 246, 389 –391, 400 behandling 397 diagnostik 396 kramper 398 medvetandepåverkan 398 och leversvikt 147 övervakning 397 intrakraniell tryckstegring 246, 254 behandling 258, 259 utredning 255 intraosseös infart 180, 434 intravenös infart 17 intravenös vätskebehandling 190, 268 –279 intravenöst immunglobulin (IVIG) 417 irritable bowel syndrome (IBS) 348 isoton dehydrering 270, 336

Book 1.indb 447

447

järnbristanemi 367

28/05/19 10:32 AM

448 kussmaul-andning 244 kvidningar 24 kvävemonoxid (NO) 43 kvävning 250 könsstympning 165 könstillhörighet, oklar 84 könsutveckling, avvikande 84

L labyrintit, akut 251 laktacidos 140 LARO-behandling 101, 104, 105 laryngit, subglottisk (pseudokrupp) 205 laryngomalaci 205 laryngoskopi 209 laryngotrakeobronkit 206 ledinfektioner 236, 237 leukemi 147 akut 378 handläggning 379 leukopeni 94, 377 leverbiopsi 144 leverjukdom akut 143 primär handläggning 146 leversvikt akut 145 fulminant 146 levetiracetam 286 LGA (large for gestational age) 70 livertox (databas) 147 livlöshetsattack 265 ljusbehandling 90 lokalanestesi 124 luftrörsvidgande läkemedel 218 luftvägshinder akut 209 nedre 201 övre 200, 203 lugols lösning 83

Book 1.indb 448

lumbalpunktion 232, 432 kontraindikationer 234 lungauskultation 26 lungblödning 32 lunginflammation, se pneumoni lungröntgen 42, 44, 218 lustgas 126, 127 lymfopeni 94, 378 lågmolekylärt heparin (LMWH) 98, 386 läkemedel 427 analgetiska 125 antidepressiva 101, 128 antiepileptiska 64, 65, 284 –286 antisekretoriska 338 anxiolytiska 125 biverkningsrapport 438 cox-hämmare 125, 127 intoxikation 147 luftrörsvidgande 218 motorikstimulerande 393 NSAID 125, 127 off label-ordination 427 opioider 101, 125 psykotropa 101 sedativa 125 tyreostatiska 331, 332 läpp—käk—gomspalt 26, 204 lätt skallskada 423

M magnesiumsulfat 218 magnetisk resonanstomografi (MR) 251 leder 238 neurologisk undersökning 284 skallen 257 malaria 123 malnutrition, se undernäring mannitol 298

28/05/19 10:32 AM

maskventilation 15, 196 medelsvår skallskada 423 medicinskt kol 392 medvetandepåverkan 243 vid hjärnskakning 419 vid hypoglykemi 313 vid intoxikation 398 megaloblastisk anemi 368 mekoniumaspirationssyndrom (MAS) 26, 31 melena 341 ménières sjukdom 251 meningit 62, 226 bakteriell 231 meningoencefalit 231 meningokocksepsis 226 metabol acidos 358 metabola sjukdomar 135 akuta tillstånd 135, 136 behandling 139 diagnostik 138 och leversvikt 147 utredning 137 metylxantiner 35 mikrognati 26, 204 miktionsuretrocystografi (MUCG) 241, 355 minimal skallskada (se även hjärnskakning) 420 –422 handläggning 420, 421 motorikstimulerande läkemedel 393 MRSA (meticillinresistenta S. aureus) 173 münchhausens syndrom by proxy (se även barnmisshandel) 165 myoklonier 64

N nackstyvhet 245 NAIT (neonatal alloimmun trombocytopeni) 96, 97 natrium 296

Book 1.indb 449

449

navelartärkateter 38, 429 navelvenskateter 98, 430 nedre luftvägshinder 201 neonatal hemokromatos, se GALD neonatal HLR 13, 14 till underburna barn 20 neonatal hyperbilirubinemi 86 riskfaktorer 86, 87 neonatal hypoglykemi 69 behandling 70 –73 prevention 70 neonatal kolestas 143 neonatal tyreotoxikos 83 neonatal hypoglykemi 141 neonatala andningsstörningar (NAS) 23, 30 diagnostik 25 övervakning 27 neonatala anfall (se även epileptiskt anfall) 62 neonatalt abstinenssyndrom 101 bedömning enligt finnegan 102 –104 behandling 102, 104, 105 neurologisk övervakning 423 neurologiskt status 26 neuropatisk/neurogen smärta 128 neuroradiologi 284 neutropeni 94, 377 benign autoimmun 377 njuragenesi 32 njurbiopsi 355 njursvikt 352 noradrenalin 40 NRS (numeric rating scale) 128 NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) 125, 127 nutrition 36 total parenteral 273 vid gastroenterit 337 vid njursvikt 361

28/05/19 10:32 AM

450 nutritionsbehandling 349, 350 komplikationer 350 närstående, omhändertagade vid barns dödsfall 264 näsvingespel 24

O obduktion, rättsmedicinsk 264 obskurationsfenomen 249 obstipation, se förstoppning odlingsprov 28 off label-ordination 427 oktreotid 148 okulocefal reflex 245 omsorgssvikt (se även barnmisshandel) 161 –163 opioider 101, 125 opioidsyndrom 402 organisk aciduri 30 organiska lösningsmedel 400 organiska syror 138, 140 ortostatisk hypotension 249 osteomyelit 226, 237 oxygenbehandling 33, 195, 217

P pancytopeni 378 pankreatit 37 paracetamol 127 intoxikation 147 passageröntgen 131 patientkontrollerad analgesi (PCA) 128 perinatal asfyxi 145 permissiv hyperkapni 34 peroral kolhydrattillförsel 307 persisterande ductus arteriosus 43 behandling 44 persisterande pulmonell hypertension (PPHN) 28, 32, 41 persisterande pulmonell hypertension 41 behandling 42

Book 1.indb 450

petroleumprodukter 403 PFAPA (periodisk feber, afte, faryngit, adenit) 123 pH 198 pierre robins syndrom 26 PKU-prov 79, 90, 138, 147 plasma 384, 388 pleuradränage 35 plötslig spädbarnsdöd 262 pneumomediastinum 32 pneumoni 30, 226, 229 behandling 230 etiologi 230 utredning 230 pneumotorax 26, 32, 430 polisanmälan 164 polycytemi 30 polyglobuli 36 poppers 400 positioneringstest, se dix—hallpikes test postoperativ vätskebehandling 274 posttraumatisk yrsel 251 potters syndrom, se njuragenesi preoperativ vätskebehandling 274 priapism 371 primär binjurebarkssvikt 324 procedurrelaterad smärta 124 propofol 287 prostivasbehanding 49 protamin 388 provtagning 117 pseudokrupp 205 pseudoparalys 236 psykotropa läkemedel 101 pulmonell adaptionsstörning (PAS) 26, 30 pulsoximetri 47, 198, 298 pupillreaktion 244 pyridoxin 67 påskyndad tarmpassage 393

28/05/19 10:32 AM

Q QT-tid, förlängd 398

R rakit 319 reaction level scale (RLS-85) 244, 245 re-feeding syndrome 350 reflexsynkope 249, 250 refraktärt status epilepticus 280, 285 regionalanestesi 126 rehydrering 273, 277 vid binjurebarkssvikt 326 vid ketoacidos 292 –295 respiratorisk svikt, se andningssvikt respiratoriskt stöd 196 retande gaser 400 retrognati 204 Rh-immunisering 30 ryckningar (se även myoklonier) 63 röntgenundersökning buköversikt (BÖS) 131, 346, 355 passage- 131 hjärta—lungor 38, 47, 355 lungor 42, 44, 218

S salicylika, se acetylsalicylsyra SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendationer) 107 SCID (svår kombinerad immundefekt) 378 screening blödningssjukdomar 95 21-hydroxylasbrist 79 kongenital hypotyreos 81 PKU 147 scrub the hub 59 sedativa 125 sekretess 167

Book 1.indb 451

451

sekundär binjurebarkssvikt 324 sepsis 53, 62, 225, 226 behandling 227 –229 etiologi 227 meningokock- 226 septisk artrit 226, 236 behandling 238 radiologisk undersökning 238 utredning 237 serotonergt syndrom 403 serumbehandling 413, 414 sexuella övergrepp (se även barnmisshandel) 162, 163 shuntberoende hjärtfel 29 SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion) 273, 277 sicklecellanemi 371 behandling 372, 373 SIDS (sudden infant death syndrome), se plötslig spädbarnsdöd situationssynkope 249 sjukdomsrelaterad smärta 127 självdestruktivt beteende 167, 389 skallgropstumör 251 skallskada 420 –423 minimal (hjärnskakning) 420 skelettinfektioner 236 etiologi 237 skintigrafi DMSA- 241, 355 njur- 355 skelett- 238 teknetium- 238, 241 skållningsskada 150 småbarnsdiarré 334 smärta 124 buk- 344 neuropatisk/neurogen 128 procedurrelaterad 124 sjukdomsrelaterad 127

28/05/19 10:32 AM

452 smärtlindring vid brännskador 154 smärtskattning 128, 129 smärtstimulering 244 smärtsyndrom 128 socialtjänsten 163 –166 spädbarnsfonden 265 spänningsyrsel 251 stamcellstransplantation 372 status epilepticus 63, 280 refraktärt 280, 285 etablerat 280 superrefraktärt 280, 288 behandling 281 klassifikation 285 stridor 203, 205, 206 stroke 62 strömpassage 155 subglottisk laryngit, se pseudokrupp subtila kramper 64 superrefraktärt status epilepticus 280, 288 supraventrikulär takykardi 50 surfaktant 34, 35 svampförgiftning 147 svenskt neonatalt kvalitetsregister (SNQ) 107, 110 svimning, se synkope sympatikomimetiskt syndrom 402 synkope 248 kardiell 249 reflex- 249, 250 syra—basstatus 28, 38 syrgasbehandling, se oxygenbehandling systemisk lupus erythematosus (SLE) 96 systemtoxiska gaser 400

T takykardi, supraventrikulär 50, 177 takypné 23

Book 1.indb 452

talassemi 370 tarmsköljning 393 teknetiumskintigrafi 238, 241 teofyllamin 219 tillmatningsmängd 72 tiopental 287 tissue factor, se vävnadsfaktor toddler’s diarrhea, se småbarnsdiarré tolk 161, 165 tonisk-kloniskt anfall 280, 281 behandling 281 –283 toniska kramper 64 torakal överdistension 26 toraxkompressioner 16, 179 torsade de pointes 398 total parenteral nutrition (TPN) 273 toxic shock syndrome 226 toxidrom 402 TRAK (tyreoideareceptorantikroppar) 83, 84 trakeit 201 tramadol 128 transitorisk erytroblastopeni (TEC) 367 transport 107 –112 vid brännskador 157 vid hjärtstillestånd 182 transportfordon 109, 110 tribonat 181, 297 tricykliska antidepressiva (TCA) 128 TRIPS (Transport Risk Index of Physiologic Stability) 108, 110, 111 trisomi 21, se downs syndrom trombocytopeni 95, 383 akut 375 behandling 96, 376, 383 immun- 375 neonatal alloimmun (NAIT) 96, 97

28/05/19 10:32 AM

ultraljudsundersökning buken 131 leder 238 njurarna 355 skallen 256 uncoupling, se elektroklinisk dissociation underburna barn 20, 145 undernäring 348 behandling 349, 350 urinvägsinfektion 226, 239, 240 behandling 241 etiologi 239 utredning 239

VAS (visuell analog skala) 128 vasovagal synkope 249 vattenavgång, långvarig 32 ventilation 179 ventilationsstöd 13 ventilatorbehandling 34 ventrikelflimmer 177 ventrikelsköljning 392, 403 kontraindikationer 404 ventrikeltakykardi 177 ventrikeltömning 392 vestibularisneurit 251 vestibulärt impulstest 251 viral meningoencefalit 231 virusinfektion 146 vitamin D-brist 319 VOC (vitium organicum cordis), se hjärtfel vårdnadshavare som motsätter sig behandling av barnet 165 vårdrelaterad smittspridning 59, 173 –175 profylax 59 vätskebehandling (se även rehydrering) intravenös 268 –279 postoperativ 274 preoperativ 274 vid astma 217 vid brännskador 152 vid gastroenterit 337 vid ketoacidos 292 –295 vätskebehov 36 vätskebolus 181 vävnadsfaktor 95 von willebrands sjukdom von 97, 383

trombocytos 376 behandling 377 tromboembolism 384 behandling 386 utredning 385 trombolys 99, 387 trombos 98 behandling 99 diagnostik 98 njurvens- 98 tularemi 123 tumörlyssyndrom 379 tyreostatika 331, 332 tyreotoxikos 329 behandling 331 neonatal 83 utredning 330 tyreotoxisk kris 332 tystnadsplikt 167 tändargas 400 törst 270

valproat 286 VAPÖR 244

Book 1.indb 453

453

yrsel 250, 251

28/05/19 10:32 AM

454 Å

ångest 250 återupplivning 177 avbrytande 17, 182 läkemedel 181

ögonsköljning 156, 401 ögonstatus 257 öppetstående ductus arteriosus, se persisterande ductus arteriosus övergrepp (se även barnmisshandel) 161 övertrycksandning 15 övre luftvägshinder 200, 203

Book 1.indb 454

28/05/19 10:32 AM

Svår sjukdom hos barn och ungdomar kan snabbt bli livshotande. I akuta situationer är det därför mycket värdefullt med en vägledning för att man snabbt ska kunna vidta rätt åtgärder. Akut pediatrik beskriver de omedelbara och ofta livräddande insatser som krävs vid allvarliga akuta sjukdomstillstånd och olyckor. Sedan den förra upplagan har boken genomgått en omfattande revidering med utgångspunkt från nya kunskaper om diagnostik och behandling samt aktuella vårdprogram. Samtidigt har den behållit sitt ursprungliga fokus på områden som bland annat akut återupplivning av nyfödda, infektioner, drunkning, metabola sjukdomar, vätskebehandling, diabetes, akuta hjärtsjukdomar m.m. Samtliga läkemedelsdoseringar har dessutom granskats av experter på området. Akut pediatrik är skriven av Sveriges främsta experter inom barnmedicin. Boken vänder sig till läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal som träffar akut sjuka barn i sitt yrke. Boken lämpar sig också för allmänläkare, barnmorskor och distriktssköterskor, liksom för blivande läkare och sjuksköterskor samt specialistutbildningar för dessa yrkesgrupper.

SVANTE NORGREN är överläkare och chef på Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm. JONAS F. LUDVIGSSON är professor i klinisk epidemiologi, Karolinska institutet, och överläkare på Örebro universitetssjukhus. MIKAEL NORMAN är professor i pediatrik, Karolinska institutet, och överläkare på Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm.

Best.nr 47-11427-6 Tryck.nr 47-11427-6