9789147113002 by Smakprov Media AB

S Y N N ÖV E Ö D E G Å R D (R E D.)

– nya perspektiv på patientsäkerhet

Trots flera decenniers arbete med att öka patientsäkerheten drabbas över 100 000 människor varje år av vårdskador i Sverige, vilket orsakar stort mänskligt lidande och höga samhällskostnader. Ett alltför stort fokus på när saker har gått fel, och för lite fokus på när saker har gått rätt, kan ha bidragit till att vi inte har nått bättre resultat. I Säker vård – nya perspektiv på patientsäkerhet redovisas ett nytt sätt att tänka kring patientsäkerhet. Bland annat beskrivs begreppen Safety I och Safety II samt metoden FRAM som illustreras med praktiska exempel. Dessutom får läsaren kunskap om sambanden mellan patientsäkerhet, kvalitet, säkerhetskultur och arbetsmiljö. Boken belyser såväl systemperspektivet som de överväganden på individnivå som måste göras dagligen. Varje kapitel speglar områden med hög relevans för det fortsatta patientsäkerhetsarbetet. Boken riktar sig till studerande och verksamma inom hälso- och sjukvård

Säker vård – nya perspektiv på patientsäkerhet

Säker vård

Säker vård – nya perspektiv på patientsäkerhet

men också till tjänstemän och politiker med inflytande över hälso- och

Synnöve Ödegård (red.) är leg. sjuksköterska och doktor i folkhälsovetenskap med lång erfarenhet av patientsäkerhetsarbete på nationell nivå. Hon är den första i Norden som i sin avhandling använde ett systemperspektiv på patientsäkerhetsfrågorna. Bokens medförfattare är framstående forskare och experter inom sina respektive områden.

S Y N N ÖV E Ö D E G Å R D (R E D.)

sjukvården.

Best.nr 47-11300-2 Tryck.nr 47-11300-2

47-11300-2 Säker vård_omslag.indd 1

6/29/19 2:19 AM

ISBN 978-91-47-11300-2 © 2019 Författarna och Liber AB Förläggare: Kristina Iritz Hedberg Projektledare: Lisa Grafström Redaktör: Birgitta Wahlman Laurell Översättning: Ann Lagerhammar (kap. 4, 6, 13 och bilaga) Bearbetning av översatt text: Iréne Tael Illustrationer: Jonny Hallberg Omslag: Fredrik Elvander Formgivning inlaga: Nette Lövgren/Fredrik Elvander Produktionsledare: Jürgen Borchert

Första upplagan 1

Repro: Integra Software Services, Indien Tryck: People Printing, Kina, 2019

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, till exempel kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm Kundservice tfn 08-690 90 00 kundservice.liber@liber.se www.liber.se

47113002 Saker vard Korr_2.indd 2

6/29/19 5:52 AM

Innehåll Författarpresentation........................................................................................................................6 Förord Sineva Ribeiro......................................................................................................................10 Förord Pelle Gustafson....................................................................................................................12 Kapitel 1. Inledning..........................................................................................................................14 Sy nnöv e Ödegård

Behövs ytterligare en antologi?........................................................................................................17 Kapitel 2. Hur gör vi vårdarbete meningsfullt igen?.....................................................................24 M aria nne Tör ner

Paradoxala krav och värdekonflikter................................................................................................25 Kapitel 3. Från straff till prevention – en tillbakablick.................................................................30 Sy nnöv e Ödegård

Inledning...........................................................................................................................................31 Patientsäkerhet................................................................................................................................31 Händelser som påverkat debatt och lagstiftning.............................................................................32 Lagstiftning och tillsyn förändras....................................................................................................39 Sverige får en patientsäkerhetslag och en ny myndighet för tillsynen...........................................44 Nationella informationssystem - vårdskador, omfattning och ekonomiska konsekvenser............46 Exempel på fyra rapporterade vårdskador......................................................................................52 Gör lex Maria vården säkrare?.........................................................................................................61 Reflektioner......................................................................................................................................65 Kapitel 4. Vad händer när ingenting händer?.................................................................................75 Erik Hollnagel

Inledning...........................................................................................................................................76 Att styra det som inte finns..............................................................................................................77 Vad händer när inget händer?..........................................................................................................80 Dynamiken i Work-As-Done.............................................................................................................82 Slutsatser..........................................................................................................................................85 Kapitel 5. Att förstå vårdarbetets utmaningar genom avvikelserapportering............................87 K arl Hy binette

Inledning...........................................................................................................................................88 Hälso- och sjukvården som system och organisation.....................................................................89 Förstå sjuksköterskans agerande genom avvikelseanalys.............................................................93 Analys utifrån ett systemperspektiv.................................................................................................97 Utmaningar i patientsäkerhetsarbetet........................................................................................... 104 Summering..................................................................................................................................... 106

47113002 Saker vard Korr_2.indd 3

6/29/19 12:30 AM

Innehåll

Kapitel 6. En ny syn på säkerhet – från Safety-I till Safety-II och analysmetoden FRAM......... 109 Jea nette Hounsga ard

Från Safety-I till Safety-II............................................................................................................... 110 ETTO-principen............................................................................................................................... 113 FRAM-metoden............................................................................................................................... 116 Insamling av data............................................................................................................................ 123 Tre exempel på FRAM-analyser av klinisk praxis i Region Syddanmark...................................... 128 Sammanfattning av lärdomar......................................................................................................... 141 Författarens avslutande reflektioner............................................................................................. 143 Kapitel 7. Hållbar och säker vård med hemmet som vårdplats.................................................. 147 Mirja m Ekstedt

Utmaningar i dagens hälso- och sjukvårdssystem........................................................................ 148 Vad är hemsjukvård........................................................................................................................ 149 Integrerad vård och kontinuitet i vårdövergångar.......................................................................... 156 Patienters delaktighet i egenvård.................................................................................................. 159 E-hälsa – möjligheter och risker.................................................................................................... 168 Kapitel 8. Vårdskador vid omvårdnad i särskilda boenden......................................................... 177 Åsa A ndersson

Brister i omvårdnad kan orsaka vårdskador.................................................................................. 178 Kompetens och säker vård............................................................................................................. 179 Kommunens ansvar........................................................................................................................ 180 Omvårdnadspersonalens kompetens............................................................................................. 180 Lex Maria-anmälningar på särskilda boenden.............................................................................. 181 Sammanfattning och slutsatser..................................................................................................... 186 Kapitel 9. Säkerhetskultur och patientsäkerhet......................................................................... 189 M aria nne Tör ner

Förklaring av några viktiga begrepp.............................................................................................. 190 Säkerhetsklimat och betydelsen för personalens och patienternas säkerhet............................. 195 Resultaten ur perspektivet krav–resursteorin............................................................................... 202 Fördjupad förståelse av hur hög patientsäkerhet skapas i vård och omsorg............................... 203 Människors betydelse för patienternas och vårdpersonalens säkerhet....................................... 204 Förhållandena i vård och omsorg bildar positiva – eller negativa – processer............................. 207 Värdekonflikter och säkerhetskultur............................................................................................. 210 Uppmärksammanden..................................................................................................................... 214 Kapitel 10. Patientsäkerheten och Nya Karolinska Solna........................................................... 217 Iréne Ta el och Ja n Öhrming

Historiken bakom Nya Karolinska Solna........................................................................................ 218 Säkerhetsbegreppets utveckling.................................................................................................... 227 Rasmussens modell tillämpad på NKS.......................................................................................... 229 Epilog.............................................................................................................................................. 232 Kapitel 11. Integrering, säkerhet och kvalitet – en självklarhet eller?...................................... 235 K arin Puk k H ärensta m, Christia n von Plessen och Boel A ndersson Gäre

Patientsäkerhetsarbete.................................................................................................................. 236 Kvalitetsarbete i praktiken............................................................................................................. 238 Några korta återblickar på utvecklingen av kvalitetsförbättring och kvalitetsforskning............. 239 Hur skapa arbetssätt som stödjer vårdens medarbetare att väva in patientsäkerheten i vardagen?...................................................................................................................................... 245 Hur kan förbättringskunskapen integreras bättre i klinisk praxis?.............................................. 252 Några avslutande kommentarer.................................................................................................... 254

47113002 Saker vard Korr_2.indd 4

6/29/19 12:30 AM

Innehåll

Kapitel 12. Målgruppsanpassad patientsäkerhet – ett organisationsteoretiskt perspektiv..... 258 A nna K rohw ink el och H a ns W inberg

Inledning......................................................................................................................................... 259 Metod och empiriskt material........................................................................................................ 261 Centrala utmaningar i patientsäkerhetsarbete............................................................................. 263 Patientsäkerhet i ett komplext system........................................................................................... 269 Vårdbehov inom olika patientgrupper............................................................................................ 271 Hur vårdens tjänster nyttjas – utveckling och risker..................................................................... 275 Patientsäkerhet som drivkraft för systemutveckling.................................................................... 276 Kapitel 13. Sverige 2030 – en vitbok............................................................................................. 279 Rich ard Cook med inledning och avslutning av Sy nnöv e Ödegård

Inledning......................................................................................................................................... 279 Bakgrund........................................................................................................................................ 280 Några viktiga problem.................................................................................................................... 283 Några viktiga resurser.................................................................................................................... 284 Avslutning....................................................................................................................................... 287 Bilaga.............................................................................................................................................. 288 Sammanfattning av lärdomar......................................................................................................... 308 Register.......................................................................................................................................... 309

47113002 Saker vard Korr_2.indd 5

6/29/19 12:30 AM

Författarpresentation Åsa Andersson är leg. sjuksköterska och medicine licentiat. Åsas avhandling handlade om vårdskador vid omvårdnad. Hon är strategisk rådgivare vid Svensk sjuksköterskeförening och är föredragande sjuksköterska åt Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Boel Andersson Gäre är professor vid Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare, Jön köping University, och forskningsledare vid Futurum, Region Jönköpings län. Hon har en bakgrund som barnläkare med lång klinisk erfarenhet. Som verksamhetschef inom Region Jönköpings län har hon arbetat aktivt med att leda förbättring och innovation i praktiken. Vid Jönköping University har Boel utvecklat forskning inom förbättringsvetenskap och patientsäkerhet samt utbildning inom dessa områden. Richard Cook är läkare, pedagog och forskare och Sveriges första (och hittills enda) professor i System säkerhet i hälso- och sjukvårdsorganisationer. Professuren inrättades vid Kungliga Tekniska Högskolan (KTH) i Stockholm (2010–2015). Richard är internationellt känd som specialist på system, säkerhet, teknik och människor i arbete. År 2001 mottog han McGovern Award för sitt arbete med medicinsk kommunikation.

47113002 Saker vard Korr_2.indd 6

Mirjam Ekstedt är professor i vårdvetenskap och forskningsledare vid institutionen för Hälsa och vårdvetenskap, Linnéuniversitetet i Kalmar samt vid Karolinska Institutet (LIME), och är gästpro fessor vid KTH. Mirjam är sjuksköterska, har en examen inom vårdvetenskap, pedagogik och beteendevetenskap och är disputerad inom psykosocial medicin. Hennes forskning inom patientsäkerhet och patientmedverkan fokuserar främst på säker vård i hemmet och i vårdens övergångar för patienter med komplexa och långvariga sjukdomstillstånd där många vård- och omsorgsgivare är inblandade. Erik Hollnagel är senior professor i patientsäkerhet vid Jönköping University. Han har varit anställd vid universitet, forskningscenter och industrier i flera länder och där arbetat med problem inom många områden, däribland kärnkraft, rymdoch flygindustri, programvaruteknik, land baserade transporter och hälso- och sjukvård. I sitt yrke är han engagerad i industrisäkerhet, resilience engineering, patientsäkerhet och förståelse av storskaliga sociotekniska system. Han är författare till/redaktör för 24 böcker och ett stort antal artiklar.

6/29/19 12:30 AM

Författarpresentation

Anna Krohwinkel är organisationsforskare och forskningschef vid Stiftelsen Leading Health Care. Annas expertområden inkluderar ett brett spektrum av frågor: hälso- och sjukvårdens styrning, ledning, organisering och utveckling. Hon har författat och redigerat ett stort antal publikationer om bl.a. ersättningssystem, innovation och verksamhetsutveckling. Anna har en doktorsexamen i företagsekonomi med inriktning mot offentlig förvaltning från Handelshögskolan i Stockholm och har bedrivit forskning vid Stockholms Centrum för Forskning om Offentlig Sektor (SCORE) och Stanford University.

Karl Hybinette är specialistsjuksköterska inom intensivvård med lång erfarenhet av både kliniskt arbete och arbete med patientsäkerhet. Han är doktorand vid Karolinska Institutet inom ämnet systemsäkerhet inom hälso- och sjukvård och medical management. Karls forskning är fokuserad på klinisk kognition, sensemaking och koordination i komplexa organisationer vilket innebär studier av hur tekniska och organisatoriska ramar tillsammans med människans kognitiva förmågor skapar förutsättningar för säkert arbete.

47113002 Saker vard Korr_2.indd 7

Foto J. Wulff

Jeanette Hounsgaard har arbetat länge med kvalitetsutveckling, riskhantering och analys av olyckor inom ett flertal områden, bl.a. distribution, naturgas, kemisk industri och sjukvård. Under de senaste åren har hon arbetat tillsammans med professor Erik Hollnagel inom SäkerhetII, ETTO-principen (Efficiency-ThoroughnessTrade-Off) och FRAM-metoden (Functional Resonance Analysis Method) för att förbättra den organisatoriska kvaliteten i klinisk praxis och öka patientsäkerheten. De har tillsammans gjort ett stort antal FRAM-analyser. Jeanette vägleder forskare internationellt i hur de kan använda FRAM-metoden i olika forskningsprojekt.

Karin ”Kiku” Pukk Härenstam är specialistläkare i Barn- och ungdoms medicin vid Karolinska Universitetssjukhuset och forskare vid Medical Management Centrum, LIME, Karolinska Institutet. Kiku kombinerar sitt arbete som ledningsläkare på barnakuten med forskning om hur individer och team skapar säker vård och utvecklar arbetssätt, verktyg och beslutsstöd som kan stötta ett säkert handlande. Hennes intressen rör säkerhetsinformationssystem, säkerhetskultur, teamarbete och kommunikation samt uppföljningsstudier av interventioner som syftar till att öka patientsäkerheten, resiliens, koordinering.

6/29/19 12:30 AM

Författarpresentation

Christian von Plessen är expert på kvalitetsförbättring med starka nätverk i Skandinavien, Storbritannien, USA och Australien. Christian är rådgivare till Direction Générale de la Santé, hälsovårdsmyndigheten i Canton Vaud, Schweiz, där han ansvarar för utvecklingen av en vision och strategi för kvalitetsförbättring i ett hälsovårdssystem för 850 000 invånare. Han arbetar också som seniorläkare vid Unisanté, en primärvårdsklinik vid universitetet i Lausanne, och som lektor vid Syddansk Universitet. Iréne Tael är beteende vetare och har sedan 1980 arbetat med forskning och utveckling av säkerhetsfrågor. Vid dåvarande Statens kärnkraftsinspektion (SKI) bidrog Iréne till arbetet med att utveckla ett tvärvetenskapligt synsätt kring samspelet mellan människa, teknik och organisation (MTO) i den kärntekniska verksamheten. Iréne avslutade sitt arbete vid SKI efter framtagningen av myndighetens ledningssystem. Utifrån ett systemperspektiv fortsatte Iréne sitt arbete med patientsäkerhet vid KTH, Skolan för teknik och hälsa. I dag arbetar Iréne som konsult inom säkerhetsområdet.

47113002 Saker vard Korr_2.indd 8

Marianne Törner är dr med sc och forskare vid Arbetsoch miljömedicin, Göteborgs universitet, där hon leder forskargruppen Säkerhet, organisation och ledarskap. Hon var tidigare gästprofessor i Human factors med inriktning mot säkerhet vid Högskolan Väst, Trollhättan. Hennes forskning fokuserar på organisationssäkerhet ur ett organisationspsykologiskt perspektiv, särskilt säkerhetsklimat och -kultur. En central utgångspunkt i den aktuella forskningen är att organisationsforskningen i högre grad behöver utgå från att allt arbete kräver att de anställda hanterar paradoxala krav och värdekonflikter. Hans Winberg är organisationsforskare och har arbetat med frågor kring organisering, ledning och utveckling av hälso- och sjukvård på lokal, regional och nationell nivå. Internationellt har Hans verkat inom stiftelsen Swecare som främjar svensk export av kunskap, tjänster och produkter inom vårdsektorn och han är aktiv i den svenska samhällsdebatten. Efter licentiatexamen på Handelshögskolan i Stockholm ledde han dess vidareutbildning inom området vilket mynnade ut i skapandet av en tvärsektoriell akademisk tankesmedja för dialog mellan praktik och forskning – Stiftelsen Leading Health Care.

6/29/19 12:30 AM

Författarpresentation

Synnöve Ödegård är leg. sjuksköterska och doktor i folkhälsovetenskap. Hon disputerade 2006 vid Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap med avhandlingen Säker vård – skador, straff och prevention. Hon har arbetat med patientsäkerhetsfrågor på nationell nivå sedan 1990, först på Socialstyrelsen och därefter på Landstingsförbundet (nuvarande SKL) där hon initierade den första nationella patientsäkerhetskonferensen i Sverige. Under åren 2005–2012 arbetade hon på KTH där hon utvecklade kunskapsområdet patientsäkerhet och startade landets första högskoleutbildning på avancerad nivå i ämnet. Hon deltog som expert i patientsäkerhetsutredningen inför patientsäkerhetslagen och har skrivit ett flertal artiklar och rapporter samt varit redaktör för två tidigare antologier inom ämnet patientsäkerhet. Jan Öhrming är senior professor i företagsekonomi med inriktning mot organisation och ledning inom hälso- och sjukvården vid Södertörns högskola. Han har bland annat skrivit boken Allt görs liksom baklänges om hur det gick till när besluten fattades om vård, forskning och utbildning vid Nya Karolinska Solna (NKS).

47113002 Saker vard Korr_2.indd 9

6/29/19 12:30 AM

Förord Sineva Ribeiro

En patientsäkerhet under hot

Som ordförande i Vårdförbundet representerar jag landets 115 000 barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor men också chefer och ledare. Vi brukar säga att det är vi som är vården och att utan våra medlemmar stannar vård-Sverige. En analys från Socialstyrelsen visar att en majoritet av arbetsgivarna rapporterar brist på såväl grund- som specialistutbildade sjuksköterskor och att problem med kompetensförsörjningen påverkar patientsäkerheten. Sambandet är tydligt: bristande bemanning och kompetens ökar risken för vårdskador. Och problemet kommer inte att försvinna utan tvärtom förvärras i morgondagens vårdlandskap, där utmaningarna med att rekrytera och behålla rätt kompetens enligt alla bedömare kommer att vara ännu större. De professioner jag företräder tar enormt ansvar för patientsäkerheten, i egenskap av legitimerade yrkesutövare. Varje dag ställs de inför situationer där de sätter sin yrkeslegitimation på spel, i en vårdmiljö som fungerar allt sämre på grund av bristande bemanning. Internationellt publicerad forskning visar att hög kompetens inom det akademiska ämnet omvårdnad krävs för att den nära patientvården ska hålla hög standard och vara patientsäker. Internationella sjuksköterskeorganisationen (ICN) gjorde nyligen ett officiellt uttalande om vikten av detta. Men den svenska hälso- och sjukvårdens arbetsgivare agerar i dag tyvärr i strid med detta och tar till desperata grepp för att lösa kompetensförsörjningen genom att försöka ersätta det som forskningen visar inte kan ersättas: omvårdnadskompetens. Inför varje sommar kommer rapporter om arbetsgivare som testar sjuksköterskelösa avdelningar eller att låta andra professioner utföra sjuksköterskors arbetsuppgifter. Det är inte patientsäkert och bidrar dessutom på sikt till att yrkenas attraktivitet devalveras.

47113002 Saker vard Korr_2.indd 10

6/29/19 12:30 AM

Förord Sineva Ribeiro

Den här boken är angelägen eftersom utvecklingen går åt fel håll. Patientsäkerheten är hotad i Sverige och de diskussioner som den här boken syftar till att väcka är centrala för morgondagens vård och därmed för folkhälsan. Systemarbetet kring patientsäkerhet måste intensifieras och tas till nästa nivå med forskning och fakta som utgångspunkt. Ansvaret vilar tungt på politiker och beslutsfattare och vårdens arbetsgivare – och på oss inom professionerna. Tillsammans behöver vi enas om och genomföra systemförbättringar som krävs för att vända den negativa utvecklingen inom patientsäkerhet och säkra en god och säker vård för invånarna. Sineva Ribeiro Ordförande Vårdförbundet

47113002 Saker vard Korr_2.indd 11

6/29/19 12:30 AM

Förord Pelle Gustafson Begreppet patientsäkerhet genomgår för tillfället en både intressant och nödvändig utveckling. Patientsäkerhet förknippades initialt med att utreda och hantera inträffade händelser, men har utvecklats till att i själva verket vara en fråga om att minimera risk att skada patienter. Patientsäkerhetsarbete är den praktiska konsekvensen av denna utveckling. Förståelsen ökar för att vi i svensk sjukvård både gör mycket gott, men också i onödan skadar, och allt fler inser att detta sker samtidigt. Sedan några år finns också i allt ökande omfattning relevant forskning inom området, vilket ger helt andra förutsättningar att bedriva ett effektivt säkerhetsarbete. Vi börjar också veta vad i arbetet med att få bort skador som ger resultat, och vad som inte fungerar. Faktiska siffror, men också mer subjektiva bedömningar, visar att skadefrekvensen sjunker för vissa typer av skador. Det gäller främst allvarliga skador som resulterar i dödsfall eller bestående men. Även mer specifika skadetyper, som exempelvis skador i samband med förlossning eller vårdrelaterade infektioner, uppvisar en sjunkande trend. För andra skadetyper ses däremot en stigande trend, där förklaringarna kan vara många: en faktiskt ökande förekomst eller att ett mörkertal håller på att försvinna. Svensk sjukvård fortsätter att utvecklas och bli allt bättre. Denna medicinska utveckling resulterar i successivt bättre utfall för patienter, men också att riskbilden för skador till följd av behandling förändras. Dessutom står svensk sjukvård de kommande åren inför stora organisatoriska förändringar. Alltmer av den vård som i dag ges på sjukhus kommer i framtiden att ges utanför sjukhus, i patientens hem eller i andra vårdformer. Detta kommer att ställa stora krav på arbetet med att identifiera och minimera risker för skada, särskilt som kunskap om och erfarenhet av effektiva insatser i dessa vårdmiljöer är begränsad. Även de problem som redan i dag ses med att i tillräcklig omfattning bemanna med kompetent personal kommer att påverka säkerheten i den vård som ges framöver.

47113002 Saker vard Korr_2.indd 12

6/29/19 12:30 AM

Förord Pelle Gustafson

Säker vård är den tredje antologin av Synnöve Ödegård (red.) i vilken författarna förmedlar sina kunskaper och erfarenheter om väsentliga komponenter i ett framtida säkerhetsarbete: arbetsmiljö, utveckling, en ny syn på säkerhet, utmaningar i vårdarbete, analysmetoden FRAM, vård i hemmiljö och på särskilda boenden, säkerhetskultur, integration av säkerhet och kvalitet samt om och hur arbetet kan målgruppsanpassas. Slutligen dras linjerna ut till år 2030. Det står alltmer klart att ämnet patientsäkerhet inte är en dagslända. Seneca den yngres över 2 000 år gamla visdomsord ”Errare humanum est, perseverare autem diabolicum, et tertia non datur” har kanske än mer bäring i dag än då de formulerades: ”Det är mänskligt att fela, att framhärda är djävulskt, och ett tredje alternativ finns inte.” Pelle Gustafson Docent, chefsläkare Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag

47113002 Saker vard Korr_2.indd 13

6/29/19 12:30 AM

Kapitel 1. Inledning Synnöve Ödegård

Va r j e å r dr a bb a s t us e n ta l s m ä n n i skor i Sverige av vårdskador

som hade kunnat undvikas, trots decenniers arbete med att öka patientsäkerheten. Ett alltför stort fokus på händelser som redan inträffat och avsaknad av ett tydligt systemperspektiv, kan ha bidragit till att vi inte har nått bättre resultat. Sjukvård är troligen en av de mest komplicerade verksamheter som existerar, men tack vare människors förmåga till anpassning, kreativitet och flexibilitet kan kritiska situationer hanteras så att de inte leder till att patienter allvarligt skadas eller avlider. Kanske behöver vi ifrågasätta om vi har rätt fokus för arbetet, som i dag främst är inriktat på det som gått ”fel”. Vårdens bristande säkerhet uppmärksammades för många år sedan. Studier som hade genomförts i mitten på 1980-talet, och som publicerats i vetenskapliga tidskrifter 1991 (Brennan m.fl. 1991), fick emellertid inget genomslag. Det var först när resultaten bearbetats och siffrorna extrapolerats (översatts) till antal döda och skadade i vården i USA som studierna uppmärksammades genom boken To err is human (Kohn m.fl. 1999). Där jämfördes resultaten med antal dödsfall i trafiken, bröstcancer och aids. Resultaten var uppseendeväckande och fick genomslag över hela världen. I Sverige hade frågorna i och för sig uppmärksammats ganska lång tid genom anmälningssystemet lex Maria men debatten och insikten om problemets omfattning kom långt senare.

47113002 Saker vard Korr_2.indd 14

6/29/19 12:30 AM

Kapitel 1. Inledning

En ögonöppnare för mig personligen blev när jag 1990 började på Socialstyrelsen. En av mina uppgifter var att systematisera informationen från landets alla lex Maria-ärenden – både med syftet att skapa en struktur för en riskdatabas och att hitta former för det preventiva arbetet med att öka säkerheten. Att ta del av alla dessa ärenden och inse att liknande missöden hände på sjukhus efter sjukhus runt om i landet var chockerande (ytterst få ärenden anmäldes från primärvården). Trots att jag hade lång erfarenhet från praktiskt arbete inom vården och från administration och undervisning hade jag inte närmare reflekterat över vilka betydande problem bristande säkerhet orsakade. En av de händelser som jag särskilt kommer ihåg var då man förväxlat sida i samband med en skalloperation. Det visade sig att en ny röntgenutrustning tagits i bruk där man skulle tolka bilden omvänt mot tidigare, det vill säga det som tidigare var höger sida skulle med den nya utrustningen tolkas som vänster sida. Inte långt därefter inträffade en liknande händelse på ett annat sjukhus. Exempel av detta slag förekom inom många områden – inte minst inom läkemedelsområdet där förväxlingar – speciellt av vissa läkemedel – ständigt återkom. Det var i samband med granskningen av dessa hundratals ärenden som jag insåg vilka betydande brister det finns i vården. Det första jag slogs av var att det saknades ett informationssystem där information om risker snabbt kunde spridas. Denna insikt fick mig att fundera över vad som behövde göras och jag började skissera en plan för ett avhandlingsarbete med fokus på hur frågorna skulle kunna uppmärksammas – även på en övergripande nivå. Ju mer insatt jag blev i säkerhetsområdet, desto mer insåg jag hur långt vården låg efter andra branscher. Det var uppenbart att dessa – särskilt flyget – hade väl utvecklade system för att snabbt sprida information om riskabla händelser, felaktigt material eller annat. Det tydligaste var det proaktiva perspektivet i allt från lagstiftning till verksamhet med exempelvis krav på förebyggande riskanalyser och konsekvensanalyser av identifierade risker. Mitt intryck, vid den tiden, var att vården uppfattades som så speciell att det inte var möjligt med jämförelser med andra branscher, med undantag av anestesiologin som tidigt hämtade inspiration från andra branscher. Om man ska vara kritisk, borde faktiskt vården ligga före andra säkerhetskritiska branscher med tanke på de risker som de som arbetar i vården ständigt måste hantera. Det borde naturligtvis, utöver snabba informationssystem, också ha funnits en mycket tydligare inrikt-

47113002 Saker vard Korr_2.indd 15

6/29/19 12:30 AM

Kapitel 1. Inledning

ning att försöka förutse vad som skulle kunna ske – inte minst med tanke på all den teknologi som införs och som tidigare kunde införas relativt okritiskt. Behovet av ett systemperspektiv blev tydligt i samband med olyckan vid kärnkraftverket i Harrisburg i USA 1979, men det är först sedan början på 2000-talet som även sjukvården anammat ett bredare perspektiv på säkerheten i vården. I början på 1990-talet talades det sällan om sambandet mellan patientsäkerhet och exempelvis bristen på vårdplatser, kompetens eller arbetsmiljö och vårdens organisation – något som i dag är självklart. Det innebär att patientsäkerhetsbegreppet nu har breddats och det blir allt tydligare att det inte enbart handlar om den enskilda yrkesutövarens eventuella tillkortakommanden. Det är därför glädjande att se hur vården har börjat anamma den kunskap som finns inom säkerhetsforskningen och att det också till viss del tydliggörs i lagstiftningen. Under de år jag har arbetat med dessa frågor, har den kunskap och erfarenhet jag har fått ta del – från människor jag mött med erfarenhet från flyget, kärnkraftsindustrin, vägtrafikområdet och den norska offshoreverksamheten i Nordsjön och dess tillsynsmyndigheter – varit oerhört värdefull. En sammanfattning finns redovisad i rapporten Säkerhetsarbete i högrisksystem – en jämförelse med hälso- och sjukvården. Några exempel på skillnader mellan sjukvården och flyget var flygets krav på kunskapskontroller var sjätte månad, medan sjukvården inte hade – och fortfarande inte har – några motsvarande krav trots att legitimationen är livslång. Arbetstidsbegränsningar var ett annat område där skillnaderna var uppenbara. Likaså den systematik och de krav på uppföljning man hade vid riskanalyser och de krav som ställdes från tillsynsmyndigheterna för dessa verksamheter. Mina nya insikter resulterade så småningom i avhandlingen Säker vård – patientskador, rapportering och prevention, som tar utgångspunkt i ett systemperspektiv på säkerhet. Ett annat tillfälle för mig att förmedla den insikt jag fått från andra högriskverksamheter och den forskning som den vilar på, gavs när jag ombads att skriva den första antologin på området: I rättvisans namn – ansvar, skuld och säkerhet i vården, som utkom 2007 på Liber. I den antologin medverkade de främsta internationella säkerhetsforskarna och specialisterna inom sina respektive områden, som jag hade haft kontakt med under åren. Sex år efter den första boken utkom antologin Patientsäkerhet – teori och praktik (2013, Liber) med syfte att ytterligare fördjupa kunskapen inom området, i den antologin medverkade ett trettiotal för-

47113002 Saker vard Korr_2.indd 16

6/29/19 12:30 AM

Kapitel 1. Inledning

fattare. Den bygger på strukturen från utbildningen med samma namn som startade på KTH 2008 som jag och min kollega Iréne Tael, med lång erfarenhet från säkerhetsarbete inom kärnkraftsområdet, utformade. Nu, sex år efter den andra boken, kommer denna tredje antologi med titeln Säker vård – nya perspektiv på patientsäkerhet (2019).

Behövs ytterligare en antologi? Mycket har hänt inom säkerhetsforskningen och insikten om att vårdskadorna inte minskar i den takt man förutsett har lett till att nya tankar har vuxit fram om hur arbetet med säkerheten kan utvecklas. Trots att antalet vårdskador är oacceptabelt bör vårdskadorna ställas i relation till all den verksamhet som dagligen sker inom vården. Utifrån det perspektivet är andelen händelser som leder till vårdskador låg. Det betyder att det trots allt för det mesta går bra och att personalen lyckas hantera en mängd kritiska situationer. Det är också det som utgör grunden för det nya perspektiv på säkerhetsarbete som alltmer uppmärksammas inom forskningen. Alltför sällan förs debatten om beslutsfattarnas ansvar för säkerheten. Det gäller såväl lagstiftare som tillsynsmyndigheter, vårdgivare och ett flertal andra som inte befinner sig i den patientnära verksamheten. Det är hög tid att det som kallas systemsyn ges ett verkligt innehåll. Säkerheten måste börja hanteras utifrån kunskapsläget i säkerhetsforskningen. Dessutom behövs ett ökat fokus på aktörerna på nationell nivå och hur deras agerande kan bidra till ökad patientsäkerhet. Patientsäkerhetsfrågorna är viktiga med tanke på vårdskadornas konsekvenser framför allt för det mänskliga lidande som vårdskadorna medför för den drabbade, de anhöriga och den personal som varit involverad, men också för sjukvårdens ekonomi och allmänhetens förtroende för vården. Syftet med denna antologi är att sprida kunskap om de nya metoder som utvecklats inom säkerhetsforskningen och att uppmärksamma områden som är särskilt viktiga i arbetet med en säker vård. Min förhoppning är att antologin bidrar till att säkerhetsfrågorna uppmärksammas – kanske på ett nytt sätt – och att det också leder till nya tankar kring dessa frågor. Varje kapitel utgör underlag för områden som är viktiga att uppmärksamma och diskutera och som kan resultera i idéer till uppsat-

47113002 Saker vard Korr_2.indd 17

6/29/19 12:30 AM

Kapitel 1. Inledning

ser eller projekt. De kan komma att bli det första steget i forskningsprojekt som det finns ett stort behov av. Antologin riktar sig till dig som arbetar med, eller har ansvar för, hälso- och sjukvården på övergripande nivåer och inte minst till dig som studerar på en vårdutbildning. Nedan ges en kort översikt över innehållet i antologin. Hur gör vi vårdarbete meningsfullt igen?

För alla dem som arbetar i den patientnära verksamheten, oavsett om det är inom sjukvården eller omsorgen, är den upplevda arbetsmiljön och trivseln på arbetet en viktig fråga också från ett patientsäkerhetsperspektiv. Under denna rubrik redovisar Marianne Törner (kapitel 2) resultat från studier som visar att moralisk stress inte bara utgör en hälso fara för vårdpersonalen och en riskfaktor för att de ska lämna yrket, utan även att det är ett hot mot patientsäkerheten. Många vittnar om en tuff arbetsmiljö där man inte alltid får respons för de synpunkter som framförs. Därför är personalens arbetsmiljö en fråga som måste tydliggöras – både för dem som har ett direkt ansvar för den verksamhetsnära vården och för dem högre upp i hälso- och sjukvårdssystemet. Från straff till prevention – en tillbakablick

Redan för över 80 år sedan ifrågasattes ”systemets” ansvar och om personalen hade tillräckliga förutsättningar för att bedriva en säker vård. Det var i samband med händelsen som ledde till lex Maria. Under många år fick den enskilda individen som begått ”felet” stå till svars. När Socialstyrelsen ändrade inriktning och ansvaret lades högre upp i systemet blev kritiken och medierapporteringen omfattande. I kapitel 3 görs en kort tillbakablick på patientsäkerhetsarbetet främst från början av 1990-talet och med fokus på tillsynsmyndighetens arbete. En viss jämförelse görs också med dagens tillsyn. Förutom beskrivningen av de händelser som troligen påverkat lagstiftningen beskrivs ytterligare några händelser, för att illustrera hur synen på missöden förändrats under åren. I kapitlet finns också en sammanställning över antal rapporterade vårdskador från olika nationella informationssystem.

47113002 Saker vard Korr_2.indd 18

6/29/19 12:30 AM

Kapitel 1. Inledning

Vad händer när ingenting händer?

Under senare år har kritiken mot det fokus på fel som kännetecknar arbetet med patientsäkerhetsarbetet vuxit inom säkerhetsforskningen och bidragit till utvecklingen av en ny syn på säkerhet. I kapitel 4 redogör Erik Hollnagel för skillnaderna mellan två relativt nya begrepp inom patientsäkerhetsområdet, Safety-I och Safety-II. Båda har samma mål, det vill säga att uppnå en så säker vård som möjligt. Han menar att vi måste fokusera mer på det som går rätt och ställa oss frågan – ”vad händer när inget händer?” Att förstå skillnaden mellan vad vi förväntas göra och vad vi faktiskt gör är en viktig förutsättning för det förebyggande arbetet med säkerheten i vården – det som benämns ETTO-principen. Författaren pekar på att det är tack vare kompetens, kreativitet och anpassningsförmåga som det trots allt inte inträffar fler oönskade händelser. Att förstå vårdarbetets utmaningar genom avvikelserapportering

I kapitel 5 analyserar Karl Hybinette en avvikelserapport skriven av en sjuksköterska på en intensivvårdsavdelning för mycket sjuka och nyfödda prematura barn. Han illustrerar hur händelsen kan förklaras utifrån ett djupare perspektiv på mänskligt beteende, något som visar på den komplexitet vårdarbetet innebär, med alla de ställningstaganden som vårdpersonalen måste göra och den hänsyn de måste visa. Den linjära modell som oftast används vid analys av en händelse menar han kan ge otillräcklig och missvisande information som underlag till förbättringsarbete och ökar risken för snabba och felaktiga slutsatser. Att förstå vårdarbetets utmaningar är en viktig fråga utifrån många perspektiv – något som sällan tydliggörs eller diskuteras. Författaren tecknar också en bild av hur man kan se hälso- och sjukvårdssystemets struktur och organisation och den komplexitet som systemet utgör. En ny syn på säkerhet – från Safety-I till Safety-II och analysmetoden FRAM

Det är uppenbart att när hälso- och sjukvården blir alltmer komplex, med fler och fler aktörer involverade i patientens vård, behövs en ny syn på säkerhet. Det räcker inte att granska huruvida föreskrifter, rutiner eller riktlinjer har följts eller inte, något som varit vanligt i de analysmetoder som använts. I kapitel 6 redogör Jeanette Hounsgaard för grunderna i det nya sättet att se på säkerhet. Hon redogör för skillnaderna mellan Safety-I

47113002 Saker vard Korr_2.indd 19

6/29/19 12:30 AM

Kapitel 1. Inledning

och Safety-II, varav det förra utgörs av den syn vi hittills har haft på säkerhetsarbetet. Hon beskriver också den så kallade ETTO-principen, som visar hur de som arbetar i ett komplext system alltid måste anpassa det de gör efter den rådande situationen. En viktig del i kapitlet är beskrivningen av den nya analysmetoden functional resonance analysis method (FRAM). Författaren illustrerar med flera exempel från olika verksamhetsområden hur analysmetoden steg för steg kan användas för att analysera en oönskad händelse, men också hur man med hjälp av samma metod kan genomföra scenarier inför till exempel planerade förändringar i verksamheten. Hållbar och säker vård med hemmet som vårdplats

Att förstå de förutsättningar som krävs och de utmaningar som finns i att bedriva en säker vård med hemmet som arbetsplats är angeläget och en utmaning när denna vårdform blir allt vanligare. Mirjam Ekstedt pekar på de utmaningar de som arbetar inom hemsjukvården ställs inför och hur hemmet skiljer sig som vårdplats och arbetsplats från sjukhusvården (kapitel 7). Förutom höga krav på personalens erfarenhet och skicklighet för att de ska kunna göra korrekta bedömningar ökar också kraven på digitala färdigheter hos olika grupper av användare som ska hantera och styra systemen. Författaren belyser därför också området e-hälsa och dess möjligheter och risker i hemsjukvården med till exempel telekommunikation, robotteknik och digitalt stöd till egenvård. I kapitlet belyses även de svårigheter som kan uppstå med den juridiska och organisatoriska gränsdragningen där både hälso- och sjukvård, socialtjänst och anhöriga är integrerade i vården av en patient. Vårdskador vid omvårdnad i särskilda boenden

Över 90 procent av äldre personer som bor i särskilda boenden har behov av hälso- och sjukvård och är i hög grad beroende av personalens omvårdnad. Frågan om det finns ett samband mellan personalens omvårdnadskompetens och en säker vård besvaras i detta kapitel. Åsa Andersson redovisar en studie där hon granskat allvarliga vårdskador som orsakats av utebliven omvårdnad (kapitel 8). Texten leder till frågor som behöver uppmärksammas på flera nivåer i hälso- och sjukvårdssystemet. Varför vårdas äldre personer i särskilda boenden av så låg andel sjuksköterskor? Hur kommer det sig att

47113002 Saker vard Korr_2.indd 20

6/29/19 12:30 AM

Kapitel 1. Inledning

omvårdnadskompetensen inom den kommunala hälso- och sjukvården är betydligt lägre än i den slutna somatiska vården? Från ett patientsäkerhetsperspektiv är personalens kompetens inom särskilda boenden en angelägen fråga eftersom majoriteten av de boende har omfattande omvårdnadsbehov, liksom medicinska behov. Säkerhetskultur och patientsäkerhet

Vilka förutsättningar krävs för att ett bra säkerhetsklimat och därmed en hög patientsäkerhet ska utvecklas på en vårdenhet? Har till exempel stabila arbetsteam och kollegialt stöd någon betydelse för patientsäkerheten? I detta kapitel förklarar Marianne Törner på vilket sätt säkerhetskulturen har betydelse för såväl patientsäkerhet som personalsäkerhet (kapitel 9). Hon redovisar mekanismerna bakom ett bra säkerhetsbeteende och sambanden mellan säkerhetsklimat och säkerhetsbeteende. Vad är det som bidrar till riskacceptans, uppgivenhet och att man ger upp och slutar vara engagerad och ta egna initiativ? Det är några av de frågor som hon och hennes forskargrupp har studerat. Alla dessa frågor har hög relevans inom såväl omsorgen som hälso- och sjukvården. Kapitlet inleds med förklaringar till centrala begrepp som organisationskultur, organisationsklimat, säkerhetskultur och säkerhetsklimat och hur de hänger samman. Patientsäkerheten och Nya Karolinska Solna (NKS)

NKS beskrivs som ett av världens dyraste sjukhus. Jan Öhrming har under många år följt processen med projektering, byggande och driftsättning. Tillsammans med Iréne Tael inriktar de sig i denna text främst på hur verksamhetsinnehållet fastställdes och illustrerar med hjälp av Rasmussens systemteori betydelsen av att säkerhetsfrågorna hanteras på systemets alla nivåer (kapitel 10). Syftet med kapitlet är att visa hur ett systemperspektiv skulle kunna bidra till ökad säkerhet. De problem som hittills visat sig i anslutning till både driftstart och drift av NKS, indikerar att det är hög tid att lära av den kunskap som finns inom forskningen. Integrering, säkerhet och kvalitet – en självklarhet eller?

Hur kommer det sig att kvalitet och patientsäkerhet ibland framstår som två olika kunskapsområden och där patientsäkerhet inte alltid ses som en självklar del i kvalitetsarbetet? Hur dessa båda områden kan integre-

47113002 Saker vard Korr_2.indd 21

6/29/19 12:30 AM

Kapitel 1. Inledning

ras belyser Karin Pukk Härenstam, Boel Andersson Gäre och Christian von Plessen (kapitel 11). Med utgångspunkt i ett kliniskt exempel från Astrid Lindgrens barnsjukhus beskrivs hur man systematiskt arbetat med att förbättra patientsäkerheten genom att integrera kompetens inom patientsäkerhetsområdet med kvalitetsförbättringsmetoder inspirerade från flyget. Inledningsvis ger författarna några korta återblickar på utvecklingen inom kvalitets- och säkerhetsarbetet och skärningspunkterna mellan kvalitet och säkerhet. Författarna menar att det finns ett gap mellan patientsäkerhetsarbete och kvalitetsarbete organisatoriskt och kunskapsmässigt – och att båda fälten skulle kunna bidra till en bättre och säkrare vård genom en större integration. Målgruppsanpassad patientsäkerhet – ett organisationsteoretiskt perspektiv

Med jämna mellanrum uppkommer efterfrågan på samlade kunskapsunderlag för hur ett effektivt patientsäkerhetsarbete ska bedrivas. Anna Krohwinkel och Hans Winberg ifrågasätter och diskuterar om det är fruktbart att standardisera och generalisera patientsäkerhetsarbetet, eller om vi i högre grad kanske behöver ett mer målgruppsanpassat patientsäkerhetsarbete (kapitel 11). En viktig fråga i detta kapitel är därför om patientsäkerhetsarbetet kan utvecklas och i större omfattning utgå från de skilda utvecklings behov som finns för olika verksamheter och patientgrupper. Författarna illustrerar detta med hjälp av ett ramverk för analys som belyser olikheterna mellan olika patientgrupper. Ett sådant ramverk kan tydliggöra olika typer av behov som också anpassas utifrån bland annat behov av samarbete mellan olika aktörer. Sverige 2030 – en vitbok

I sista kapitlet, skrivet i punktform, har Richard Cook sammanfattat tankar och idéer om vilka utmaningar svensk hälso- och sjukvård står inför år 2030 (kapitel 12). Texten är baserad på samtal och diskussioner med flera av landets ledande aktörer inom patientsäkerhetsområdet under tiden Richard Cook arbetade i Sverige och den information om svensk hälso- och sjukvård som då var tillgänglig. Trots att texten skrevs redan 2013 har den hög aktualitet och visar att flera av de problem författaren

47113002 Saker vard Korr_2.indd 22

6/29/19 12:30 AM

Kapitel 1. Inledning

förutsåg – inte minst den satsning som behöver göras på specialistutbildade sjuksköterskor – är högst aktuell i dag. Vilka förändringar kan vi förvänta oss vad gäller sjukdomar, teknisk utveckling och utbildningssystem och det tryck, både ekonomiskt och politiskt, som detta medför? Det är några av de punkter författaren tydliggör i kapitlet. Här lyfts också den viktiga frågan om behovet av satsning på forskning och utveckling och behovet av att ha säkerhetsexperter och förbättrade metoder för analyser och oberoende händelseutredningar. Tre FRAM-analyser, bilaga

I bilagan redovisar Jeanette Hounsgaard ytterligare tre analyser som illustrerar hur metoden FRAM kan användas utifrån olika syften. I den första analysen, ”Ronden”, är syftet att identifiera förbättringsmöjligheter genom att analysera det dagliga arbetet med ronden på en avdelning och visa hur det påverkar hur länge patienterna är inlagda. I den andra analysen, ”Blodprov”, var frågan varför ett effektiviseringsprojekt inte blivit som förväntat. Den tredje och sista analysen visar hur FRAM också kan användas för att stödja implementeringen av det globala konceptet ”Safeward” på en psykiatrisk avdelning.

Referenser Brennan, T.A., Leape, L.L., Laird, N.M., Hebert, L., Locallio, R., Lawthers, A.G. m.fl. (1991). Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med, 324:370–6. Kohn, T.L., Corrigan, J.M. & Donaldson, M.S. (1999). To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academies Press.

47113002 Saker vard Korr_2.indd 23

6/29/19 12:30 AM

Kapitel 2. Hur gör vi vårdarbete meningsfullt igen? Marianne Törner

Efterfrågan på vård ökar i Sverige, liksom i många andra länder. Genom framsteg i forskningen ökar även kunskap och teknisk förmåga att erbjuda vård, men till ökande kostnader. Resurserna för vården ökar inte i samma takt. Detta är ett viktigt samhällsproblem, som ännu saknar lösning. Det landar därför vanligen på vårdpersonalen att hantera problemet. Att göra sitt allra bästa för patienten och att arbeta effektivt skapar mening och man är beredd att tänja sig långt. Men blir kraven alltför höga, och värdekonflikterna många, eroderar meningsfullheten i arbetet och upplevelsen av etisk konflikt växer. Detta bidrar till stress och till att man kan börja söka sig till annat arbete. När sjuksköterskor i stor omfattning lämnar yrket, som under flera år varit fallet i Sverige, uppstår ytterligare problem. Lösningen är inte att utbilda fler sjuksköterskor, utan att ta väl hand om dem som redan finns på plats, och på så sätt åter göra yrket attraktivt och värna om en god men måttlig tillströmning.

47113002 Saker vard Korr_2.indd 24

6/29/19 12:30 AM

309

Register A allvarlig vårdskada 46, 187 anhörig 161 anpassning 82, 89, 111—112, 117 arbetsmiljöfråga 70 autonomi 167 avvikelserapport 94 B blunt end 81—82 D delaktighet 159 delaktigt säkerhetsbeteende 196—203 dialysolyckan i Linköping 34—36 digital teknik 171—173 dubbel anmälningsskyldighet 39 E efterklokhet 95, 112 e-hälsa 168—169, 171—173 ekvivalens 117 emergens 117—118 etiskt dilemma 26, 204—205 ETTO-principen (efficiency-thoroughness trade-off) 59, 113—115 externa källor 120—121 F faktisk variabilitet 120 fallskada 184 felaktig åtgärd 185 FRAM-analys 122—123, 127—145, 289—309 functional resonance analysis method (FRAM) 70, 118—122 funktionell resonans 118 försenad åtgärd 185 förväxlingsolyckan i Kalmar 36 förväxlingsolyckan på Maria sjukhus 32 G Global Trigger Tool 48 gruppklimat 194 gruppkultur 194 gruppsammanhållning 201, 202

47113002 Saker vard Korr_2.indd 309

6/29/19 12:30 AM

310

H hemsjukvård 149—156 hindsight bias 95, 112 hälso- och sjukvårdslag (2017:30) 150, 156, 169, 180 händelseanalys 42, 56, 68—69, 71, 236 I Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 45, 179 instansiering 122—123, 129—130, 298—303 integritet 150, 153, 160, 178 integritetsintrång 151 interna källor 120-121 K Kahnemann, Daniel 27 klagomålssystem 49 klagomålsutredning 49 kompetensbrist 51—52, 205 kontinuitet 156—157 krav–resursteorin 202 kvalitetsarbete 238—239 kvantitativt arbetskrav 197, 201—202 L lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) 151 lag (2008:962) om valfrihetssystem 149, 157 lagstiftning 32, 39, 71 landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (Löf) 47 lean 242—244 ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 150, 241 lex Maria 32, 44, 47, 61 lex Maria-anmälan, 46, 181—186 läkemedelsförsäkringen 47 läkemedelshantering 164—166, 183—184 läkemedelsrelaterade fel 183—184 M markörbaserad journalgranskning 48, 162—163 medicinalstyrelsen 39 meningsfullhet 25—26, 28, 205 moralisk stress 26—27, 204-205 mortalitet 25 motivation 167—168 mål, 92—93, 167—168 mål–medelhierarki 97—99, 103 Människa–Teknik–Organisation (MTO) 41—42, 228 mänskliga funktioner 120—121

47113002 Saker vard Korr_2.indd 310

6/29/19 12:30 AM

311

N nedströmsfunktion 119—120 O omvårdnad 178, 186 brister i 178 utebliven 185 omvårdnadskompetens 179—181 organisationsklimat 193—194, 201 organisationskultur 190—193, 201 organisatoriska funktioner 120—121 organizational citizenship behavior 208—209 P paradoxala krav 26 patientcentrerad vård 157 patientförsäkringen 44, 47 patientklagomål 49 patientlag (2014:821) 45, 156, 160 patientsäkerhet 88, 153, 195 bristande 240—241 definition 12, 31, 76 granskning av, 62—64 hot mot, 50—51 patientsäkerhetsarbete 236—237, 260, 270 utmaningar, 104—105, 264—269 patientsäkerhetsklimat 195 patientsäkerhetslag (2010:659) 44, 163, 231, 263 personalsäkerhetsklimat 195—209 personcentrerad vård 157, 167, 178 plan-do-study-act (PDSA) 238 planera-göra-studera/reflektera-agera (PGSA) 238 polismyndigheten 39 potentiell variabilitet 120 precision 122 professionskultur 194—195 psykosociala arbetsresurser 197, 200—202 psykosocial arbetssituation 200—202 punktprevalensmätning 48—49 R regelföljande säkerhetsbeteende 196—202 resiliens 79, 159, 228 resilient system 208 riksrevisionen 62—64 riskacceptans 204 risk för skada 39

47113002 Saker vard Korr_2.indd 311

6/29/19 12:30 AM

312

riskområde, hemsjukvård 162 RiskRonden 40, 65, 67 robotteknik 170 S safety-I 77, 79, 85, 110—113 safety-II 79, 85, 110—113 safety management 77 sammanhållen journalföring 150 samtyckesbestämmelse 150 sekretess 150 sex S 168 sharp end 81—82 short-cuts 124 six sigma 244 självbestämmande 160 självmord 186 socialtjänstlag (2001:453) 150, 180 sociotekniskt system 77, 91, 230 Statens haverikommission (SHK) 56 styrning 92—93, 260, 261 styrsystem 260 system 1 27 system 2 27 systematiskt lärande 89, 253 systemperspektiv 42, 66—67, 97, 227—229, 272 systemsäkerhet 218—219, 227, 230 säkerhet 76—77 säkerhetsklimat 193—200 säkerhetskultur 193, 195, 210—214 säkerhetsstyrning 77 T tekniska funktioner 120—121 TETO-principen (thoroughness-efficiency trade-off 114 tillbud 163 tillsyn 39—45 total quality management 244 tystnadsplikt 150 U undvikbart dödsfall 49 undvikbart fel 240 undvikbar vårdskada 47, 71, 152 ungefärliga anpassningar 117 uppgivenhet 204 uppströmsfunktion 119—120 utredningsskyldighet 50

47113002 Saker vard Korr_2.indd 312

6/29/19 12:30 AM

313

V variabilitet 120—122, 293 vårdbehov enkla 272 komplexa, 274—275 komplicerade, 272—273 långvariga 273—274 vårdrelaterade infektioner (VRI) 47—49 vårdskada 31, 46—49, 64—65, 67—71, 163—164, 182—187 Värdebaserad vård 244 värdekonflikt 26, 210—214 W work-arounds 124 Work-As-Done (WAD) 81—85, 115—116 Work-As-Imagined (WAI) 81—85, 115—116 Ö ömsesidig optimering 91 översättning 262

47113002 Saker vard Korr_2.indd 313

6/29/19 12:30 AM

S Y N N ÖV E Ö D E G Å R D (R E D.)

– nya perspektiv på patientsäkerhet

Säker vård – nya perspektiv på patientsäkerhet

Säker vård

Säker vård – nya perspektiv på patientsäkerhet

men också till tjänstemän och politiker med inflytande över hälso- och

S Y N N ÖV E Ö D E G Å R D (R E D.)

sjukvården.

Best.nr 47-11300-2 Tryck.nr 47-11300-2

47-11300-2 Säker vård_omslag.indd 1

6/29/19 2:19 AM