9789144160498

Pati ent sam talet

Handbok i mötet mellan läkare och patient

KOPIERINGSFÖRBUD

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38214

ISBN 978-91-44-16049-8

Upplaga 2:1

©Författaren och Studentlitteratur 2015, 2023 studentlitteratur.se

Studentlitteratur AB, Lund

Översättning: Per Larson

Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group

Ombrytning inlaga: Catharina Grahn/ProduGrafia

Omslag: Jens Martin

Printed by Dimograf, Poland 2023

Förord första upplagan 9

Förord andra upplagan 11

Inledning 13

Tack – till första upplagan 15

Om författaren 17

1 Konsultationsprocessen 19

Vad är problemet i vanliga konsultationer? 19

Vad är lösningen? 20

Konsultationsprocessens tre delar 20

Var befinner sig patienten och var är jag? 20

Vad gör jag? Symtom och sammanhang 21

Vad gör vi? Dialog 21

Träning 22

Den vetenskapliga grundvalen 22

Konsultationsprocessens utveckling – från kaos till struktur 22

Konsultationens kronologi 24

Kalymnosmetodikens utveckling 26

Annan litteratur om konsultationen 27

Var placerar sig denna bok? 27

I Patientens del är symtomen ”tomma” 28

Patientens del – i tre faser 30

Första fasen: Före – patientens förberedelse – patientens berättelse 30

De mänskliga grundvillkoren 31

Min förberedelse inför nästa patient 33

Andra fasen: kontakt och relation – läkarens två kort 34

Var vänlig! 35

Varför frågar läkaren? 35

Läkarens två kort i Patientens del: kvitton och sammanfattning 37

Den neurofysiologiska grundvalen för att ge kvitton i Patientens del 38

Om ångest och trygghet 39

Hur gör jag det? 40

Exempel på inledningar, kvitton och ”berätta mer” 42

Sammanfattning – läkarens andra kort 49

Fällor i andra fasen: kontakt och relation 51

Nyttan av kvitton och sammanfattning – en videokonsultation 53

Om tröst 55

Tredje fasen: Patientens reflektioner – att få fram förberedelsen 55

Patientens tre kort: tanke, oro och önskan 56

Tanke och oro 57

Önskan 57

Problemet 59

Reflektionsfrågorna som diagnostiskt redskap 60

Tredje fasen – Fällor beträffande patientens reflektioner 64

Sammanfattning av patientens tre kort 65

Läkarens del 68

Gemensam del 69

”Ja, men …” 74

Förhandling – vad VI ska göra åt hälsoproblemet 75

Problemet 76

Referensramar 76

Vem har rätt? 77

Kommer patienten att följa mina råd? 77

Att gå från konsultationen till patientens vardag 78

Träning 78

Att följa upp 78

Kontinuitet 79

Vad tar patienten med sig? 80

Vad händer med patienten efter konsultationen? 81

Vad händer med läkaren efter konsultationen – housekeeping 81

Ramarna för arbetet påverkar vad som händer i konsultationen 82

Tid 82

Den inre handledaren 83

Att jobba onödigt mycket 84

Litteratur 88

2 Patientens känslor 93

Patientens känslor uttrycker önskningar och behov 94

De negativa känslorna – en smitta från patienten 95

Möte och tillit 97

Kontroll och tillit 97

De tysta och ordlösa känslorna 99

Ångest 99

En vanlig blodtryckskontroll? 100

Skam – när jag inte känner mig OK 101

Patientens skam 102

Skuld 103

Maktlöshet 104

Regression – den medgörliga patienten 106

Sorg 107

Vreden – en talande känsla 108

Att få en diagnos – de många känslorna 113

Litteratur 114

3 Hur överförs patientens känslor till läkaren? 117

Hur ser jag på mig själv – läkarens självbild 117

Läkarens självbild – görande och varande 117

Hur uppstår läkarens känslor? 119

Projektion – att föra över sin egen känsla 119

Inlevelse, empati – och sympati samt att bli skakad 121

Kontakt och inlevelse 123

Överinlevelse och konfluens 124

Underinlevelse 125

Läkarens skuld – och skam 126

Läkarens skam 126

Skuld – om jag gör fel 127

Glädje, tacksamhet och kärlek 128

Läkarens fyra grundvillkor 130

Känslor – en sammanfattning 130

Litteratur 131

4 Hur kan läkaren hantera känslor i konsultationen? 133

Dramatriangeln eller ”Vems är skulden?” 133

Transaktionsanalys (TA) 134

Patienten som har glömt att ta sin medicin … 135

De tre positionerna: Vuxen, Barn, Förälder 136

Livsstilssamtal 138

Maktlöshet 139

Läkarens självbild – maktlöshet och skuld 140

Hur tar jag mig ur Dramatriangeln? 141

Sammanfattning 144

Läkaren blir syndabock 144

Läkarens självbild och den diagnostiska kulturen 145

Att inrymma patientens känslor 145

Eget inflytande 146

Tolkning och positioner 146

Du får tillbaka vad du ger 147

Läkarens rättigheter 148

Hur läkaren kan hantera sina känslor – en sammanfattning 150

Litteratur 150

5 Läkarens energibalans 153

Inlevelse kräver energi 153

Kontakt och energibalans 155

De ofärdiga situationerna slukar energi 157

Att dosera sig själv 157

När läkaren överdoserar sig själv 160

När räcker det? 161

När jag trodde att jag var färdig … 162

Att välja offerrollen och må dåligt eller att se möjligheter och välja glädje 164

Det är patienten som bär skulden 165

Man ska inte döma hunden efter håren – maskens funktion 166

Att undvika konflikt – att se bakom fasaden 167

Besvärliga patienter? 167

Risken med att bli ”en besvärlig patient” 169

De allra svåraste patienterna – varför kommer de när man inte kan göra något? 169

Den tredje parten i konsultationen 170

Ramarna runt samtalet 171

Inflytande 171

Varför är det bra att lära känna patienten? 171

Vad gör jag för att undgå att arbeta onödigt mycket? 173

Litteratur 174

6 Typiska problem och förslag till lösning 177

Utmanande eller besvärliga situationer 177

Översikt över problem 178

Problem i förhållande till tid 179

De informerade patienterna 180

Remisser 181

När patienten utmanar min roll som expert 182

Konfliktfyllda ämnen – hålla isär sak och person 184

Livsstilsproblem och årskontroller 184

Skuldkänsla och glädje 186

När patienten inte följer eller vill ta emot råd 186

Sjukskrivning 187

Svåra problemställningar 187

Misstanke om att patienten är allvarligt sjuk 188

Att ge det allvarliga beskedet 188

Problem i förhållande till relationen 190

Avsaknad av ordentlig kontakt med patienten och därmed ingen arbetsrelation – tillit 190

Risk för konflikt 192

Språkförbistring och kulturella skillnader 192

När patienten utmanar min hjälparroll 193

Om patienten klagar 195

Om patienten försöker tvinga eller hota mig 196

Några utvägar när du upplever obehag eller irritation 196

Litteratur 198

7 Telefon- och videokonsultation 201

Problemet 201

Plan för telefonsamtal 203

Träning 203

Litteratur 205

8 Återkoppling och handledning 207

Om att lära sig det medicinska professionella samtalet 207

Video – fördelar och nackdelar 208

Video: Vad ser vi och vad lyssnar vi efter? 209

Att ta emot återkoppling 210

Vad är konstruktiv återkoppling? 211

Relationsskapande 211

Specifik och inte generellt beskrivande 212

Lyhörd för mottagarens behov och situation 212

Selektiv, det vill säga enbart ta upp några utvalda punkter 214

Vad är handledning? 215

Varför är det svårt? 216

Vad kan utbytet av handledning vara? 219

Individuell handledning – mästarlära 221

Grupphandledning 222

Hur minska obehaget vid handledning? 222

Litteratur 223

9 Handledning enligt Fönstermetoden och Makro–mikrometoden 225

Fönstermetoden 225

Avtal om ramar och roller före handledning 225

Fönsterschemat – och de enskilda fönstrens betydelse 226

Kontraktet 228

Känslor 228

Känslor som arbetsredskap 229

Resurser 230

Reflektioner 231

Lärande 232

Skyddsnät och avslutande känslor 232

Diskussion 233

Makro–mikrohandledning 233

Handledning i makrodelen 234

Handledning i mikrodelen 234

Litteratur 237

10 Handledning i grupp med patientspel 239

Att bli en grupp 239

Träning i att ge kvitton 240

Patientspel 241

Motstånd 242

Litteratur 242

Register 245

Hur kan läkaren hantera känslor i konsultationen?

I det föregående kapitlet beskrev jag några av de många känslor som uppstår i oss när vi är tillsammans med och lever oss in i patienternas berättelser. I det här kapitlet tittar jag närmare på de konflikter som förekommer både i vardagen och i handledningen. Hur uppstår konflikter och hur kan vi lösa dem?

Hur vi mår hänger samman med hur vi ser på oss själva, vår självbild. Vår professionella självbild påverkas av många aspekter i arbetet, först och främst av hur bra vi fungerar i kontakten med patienterna och hur bra vi löser problem. Därför kan vår självbild hotas både av dålig kontakt med patienterna och av huruvida deras problem omedelbart går att lösa. Om jag känner mig maktlös hamnar jag på minus – skuld och skam hotar. Jag känner mig inte OK och som ett offer i situationen. Den skuld jag känner försöker jag att placera utan för mig själv, ofta hos patienten. När också patienten upplever skam, ångest, skuld och mindervärde aktiveras hens hotsystem, vilket först behöver lugnas med hjälp av vänlighet och kvitton. Därför ska vi först se på Dramatriangeln, som är ett bra redskap för att beskriva hur vi skapar eller undviker konflikt.

Dramatriangeln eller ”Vems är skulden?”

Om jag inte kan hjälpa min patient kan det hända att jag ger hen skulden. På samma sätt kan patienten lägga skulden på mig, när hen konfronteras med sjukdomens meningslöshet. Dynamiken i sådana samspel har Stephen Karpman beskrivit som en Dramatriangel med utgångspunkt i Eric Bernes arbete (Berne 1973, Karpman 2014),

Mitt val: Konsult eller Dramatriangel

Fokus på patienten Fokus på mig

Ny kenhet Jag vill försöka hjälpa dig…

Maktlöshet Det är din skuld

se figur 4.1. Den energi som sätter i gång triangeln – och får den att fortsätta – är försöken att komma ifrån egen skuld och eget obehag och placera det hos andra.

När man drabbas av symtom, sjukdom eller starka känslor kan det kännas hotande, och då kan man lätt hamna på minus. Hotsystemet aktiveras, vilket kan leda till att negativa känslor förs över på läkaren – projektion. Om jag tidigt lyckas att ge tillräckligt med kvitton som signalerar att patienten är OK, kan de negativa känslorna minskas och förhållandet till mig förbättras. Det är mitt ansvar att leda samtalet så att patienten kommer att känna sig OK. Och då har jag också större chans att känna mig OK. Man kan se interaktionen utifrån vilken position läkaren och patienten intar. Som professionella kan vi träna oss i att medvetet välja position. Transaktionsanalys beskriver dessa olika positioner.

Transaktionsanalys (TA)

Eric Berne beskriver människan som bestående av tre delperson ligheter: barnet, den vuxne och föräldradelen (Berne 1973).

• Förälderjaget märks till exempel i en myndig röst, en kritisk blick, en värderande eller omsorgsfull attityd.

• Vuxenjaget märks i uppmärksamhet på vad som sker i nuet, i frågor som Vad? När? Hur? Och i en analyserande, problemlösande hållning.

• Barnjaget märks i en uppsluppenhet och leklystnad, i en kuvad ängslan eller ett rebelliskt trots.

Förövare Kritisk förälder

Hjälpare Omsorgsfull förälder

Offer Barn

Konsult Vuxen

Figur 4.1 Dramatriangeln.

Tillsammans utgör de tre jagtillstånden hela det system som vi brukar kalla för personligheten, men i konsultationen vill jag här betrakta dem som olika positioner som patient och läkare kan möta varandra med.

Förälderpositionen har två olika tillstånd: En kritiskt kontrollerande förälderpostion (KF) och en snällt, vårdande förälderposition (VF). För de två positionerna finns också en positiv (OK) och en negativ (inte OK) sida.

Barnpositionen har två sidor: en beroende, anpassad barnposition (AB), och en fri, spontan barnposition (SB). För de två positionerna finns också en positiv (OK) och en negativ (inte OK) sida. I Vuxenpositionen är man neutralt problemlösande (V).

Patienten som har glömt att ta sin medicin …

Om det visar sig att patienten har glömt att ta sin blodtrycksmedicin kan jag inta följande positioner:

• KF, patient inte OK: Du har alltså glömt din medicin igen. Vet du inte om att du måste ta den?

• KF, patient OK: Du har alltså glömt din medicin. Kanske du ska köpa en doseringsask?

• VF, patient inte OK: Du har glömt din medicin. Nu ger jag dig en lapp så att du lättare kommer ihåg den.

• VF, patient OK: Du har glömt din medicin. Hur kan jag eller någon annan hjälpa dig att komma ihåg den?

• Vuxen: Du har glömt din medicin. Vad tror du det beror på? Hur kan vi öka chansen för att du kommer ihåg den, tror du?

• AB, patient inte OK: Du har alltså glömt din medicin igen. Jag orkar snart inte jaga dig mer.

• AB, patient OK: Det är besvärligt att du har glömt din medicin, men det gör många patienter.

• SB, patient inte OK: Nu har du glömt din medicin igen. Fattar du inte att det är viktigt att ta den?

• SB, patient OK: Usch, jag blir så trött på att kontrollera att alla patienter tar sin medicin. Det finns så många som glömmer det.

Det låter lite komplicerat att tänka på detta i vardagen och vi ser att det ofta rör sig om nyanser när något kan uppfattas kritiskt eller att vi ger

budskapet inte OK till patienten. Inom transaktionsanalysen finns en idé om att vi medvetet kan välja olika positioner hos oss själva.

En del av ovanstående har skrivits med inspiration av Sewerin (2014).

De tre positionerna: Vuxen, Barn, Förälder

• Vuxen: Ja, jag har nog fått njursten igen, så jag behöver en CT för att se var det är stopp.

• Barn: Aj, jag tror jag har fått njursten igen. Du måste hjälpa mig NU!

• Kritisk Förälder: Varför behöver jag först komma till dig för en remiss när jag vet att jag har fått njursten igen?

Det är viktigt att inse att jag kan välja att antingen hålla mig i konsultrollen eller gå in i Dramatriangeln. Om jag till exempel känner mig kritiserad eller besviken över hur min hjälp tas emot, riskerar jag att gå in i Dramatriangeln. Om jag då inte känner mig OK och skuldbelägger patienten (jag tycker inte heller att patienten är OK), hamnar jag i Dramatriangeln.

(Det skulle lika gärna kunna handla om en vardagssituation där jag hade sett fram emot att jag och min partner skulle äta den goda middag som jag hade tillagat, men att hen kom en timme för sent. Eller en situation där en kollega hade sagt eller gjort något ”dumt”.)

I mina ögon är patienten inte längre OK eftersom hen får mig att känna mig som ett offer. I stället för att ge uttryck för min besvikelse på ett för patienten respektfullt sätt (”Jag blir verkligen ledsen över att du inte uppskattar vad jag har gjort för att hjälpa dig”), börjar jag anklaga eller till och med kränka patienten: ”Du ställer helt orimliga krav på vården, ingen skulle stå ut med en patient som du!” Jag pratar då från en position som vore jag patientens förälder.

Här kommer fler exempel på positioner:

Vuxen–vuxensamtal

Patient (vuxen) Läkare Patient Läkare

Jag har ont i ryggen.

Det låter jobbigt, berätta mer … Jag tror jag har fått diskbråck.

Därför vill jag gärna ha en MR.

Vad bra, då vet jag hur du tänker, berätta gärna mer …

Barn–vuxensamtal

Patient (barn) Läkare Patient (barn) Läkare

Jag har fruktansvärt ont i ryggen, nu får du fixa den!

Det låter jättejobbigt, vad bra att du kommer, berätta mer …

Kritisk förälder–vuxensamtal

Jag vill ha en MR nu! Vad bra, då vet jag hur du tänker, jag ska försöka hjälpa dig, berätta gärna mer … (kanske om oro)

Patient (kritisk förälder) Läkare Patient Läkare

Jag har fortfarande ont i ryggen, den behandling du gav mig hjälpte inte alls!

Det låter jättejobbigt, vad bra att du kommer tillbaka, berätta mer …

Jag kräver att få en MR nu. Jag har betalat skatt …

Vad bra, då vet jag hur du tänker, jag ska försöka hjälpa dig, berätta gärna mer …

Som den professionella parten har jag möjlighet att aktivt styra min uppfattning, som min kollega Conny Svensson brukar säga: man har valet att tolka uppåt eller nedåt. För mig som läkare är min utgångspunkt en hjälparroll. Som hjälpare uppfattar jag mig själv som en god människa som förtjänar acceptans och uppskattning för det goda jag gör (jag är OK i min egen uppfattning). Om patienten har ont och beter sig besvärligt kan jag tolka uppåt och se det som ett uttryck för smärtor och rädsla.

Eller – om patienten inte uppskattar det jag gör eller inte visar en viss tacksamhet – kan jag tolka nedåt och känna mig som ett offer för den otacksamma patienten (det jag gör är tydligen inte OK för patienten). Efter en viss tid blir min offerroll alltför obehaglig; jag tycker ju att det är den otacksamma patientens fel, och inte mitt kommunikativa eller medicinska tillkortakommande. Nu tycker jag banne mej att jag har rätt att bli behandlad på ett anständigt sätt efter allt det jag har gjort för hen (eventuellt den otacksamhet, de klagomål och den extra tidsförbrukning som jag har varit tvungen att stå ut med). Från och med nu är det jag som bestämmer! Jag kommer att hålla på min rätt och inte längre utsätta mig för patientens orimligheter. Det kan få mig att kränka eller anklaga patienten – det är ju hens skuld (patienten är inte OK för mig och jag är inte heller OK för patienten). En av oss får ge sig, oftast patienten som är mer beroende av mig än jag är av hen.

Om jag inte kan hjälpa patienten kan det hända att jag ger hen skulden. På samma sätt kan patienten lägga skulden på mig, när hen

konfronteras med sjukdomens meningslöshet. Den energi som sätter i gång Dramatriangeln – och får den att fortsätta – är försöken att komma ifrån sin egen skuld och placera den hos andra. Min uppfattning om mig själv som (den goda) hjälparen kan hotas när patienten:

• ger uttryck för vrede (barnposition)

• är krävande (barnposition) eller talar nedlåtande till mig (kritisk föräldraposition)

• kritiserar mig för den hjälp jag ger eller kritiserar och kränker mig som person eller mitt sätt att vara (kränker)

• ger uttryck för maktlöshet (offer): Nu måste du hjälpa mig!

Dramatriangeln utvecklades ursprungligen för att beskriva interaktionen med missbrukare med ett ambivalent förhållande till sitt missbruk, men den kan lika gärna användas i förhållande till livsstilssamtal. Patientens föräldradel – eller andra, till exempel partnern – försöker få ut patienten ur missbruket, medan patientens barndel söker njutning och försöker sabotera de goda föresatserna. När en person med beroendeproblematik går till läkaren för patientens föräldradel talan och läkaren börjar som hjälpare och föräldradelen kvitterar med tacksamhet. Men om patienten en eller flera gånger bryter ingångna avtal (när barndelen har segrat), rör sig läkaren gradvis över i en offerroll där hen känner sig lurad och utnyttjad – och det är ju patientens skuld! Förr eller senare får läkaren nog: ”Nu får det vara slut. Jag finner mig inte längre i det här!” Läkaren säger nej till mer hjälp och börjar kanske straffa, kränka eller förfölja patienten. Men patienten kommer kanske tillbaka, ångerfull, och lovar bot och bättring på ett så övertygande sätt att läkaren åter kliver in i hjälparrollen: ”Det är ju synd om hen.” Och spelet kan fortsätta så i flera år.

Lena Åström: Kunskap om Dramatriangeln kan verkligen skydda mot utmattning, cynism och arbetsplatskonflikter. Jag tänker att den är oerhört viktig att ha med sig ut i arbetslivet.

Livsstilssamtal

Vid förebyggande hälsoundersökningar riskerar jag att uppfattas som förövare, när jag påpekar att patienterna inte följer livsstilsråden, KRAM (kost, rökning, alkohol, motion). När patientens föräldradel

eller partnern har fått hen att söka läkare för att ändra levnadsvanor, visar sig ofta konflikten mellan lust och förnuft. Under konsultationen kommer jag tillsammans med patientens förnuftsdel (föräldradel) kanske fram till en bra lösning – tror jag då. Ofta har jag emellertid inte hört den andra delen av patientens ambivalens, barnet – och barnet brukar vinna. När det senare visar sig att patienten inte har förverkligat konsultationens slutsatser blir jag besviken, eftersom jag var inställd på resultatet, som hade det blivit en del av mig, det som jag uppfattade som meningsfullt. Om patienten kanske till och med uteblir, kommer jag att sitta där ensam och vänta: ”Vad var då det hela värt?” Och den närliggande tanken blir: ”Vad är jag då värd?”

Detta är obehagliga känslor och därför lägger jag omedvetet skulden på patienten och riktar vreden (maktlösheten) mot hen – och bort från mig själv (projektion, det är patienten som inte är OK). Jag har nu hamnat i offerrollen, kränkt och övergiven och med tilliten sviken. Offerrollen är obehaglig och vissa gånger outhärdlig. Hur hanterar jag det? För att komma ur denna position kan jag försöka glömma och gå vidare till någonting annat (bortträngning) eller ge uttryck för besvikelsen i samtal med patienten (dialog), ringa upp hen och uttrycka min ilska eller tillrättavisa patienten nästa gång hen kommer (kränka eller förfölja), eller så kan jag låta min frustration gå ut över någon som inte har med saken att göra, nästa patient, kollegor, partnern och så vidare ( förskjutning).

När det gäller patienter med ett medicinskt missbruk är det min uppgift att ingå tydliga och eventuellt skriftliga avtal om det vi har förhandlat oss fram till. En klok kollega sa: Läkare kan stå ut med fler smärtor än deras patienter. Tvärstopp av beroendeframkallande medel kan leda till delirium eller svår abstinens.

Om patienten bryter avtalet är det inte till någon hjälp att vara eftergiven. Med eftergivenhet signalerar jag bara att om patienten trycker på mer så kommer jag att ge mig. Då blir jag ett offer för patientens påtryckningar och går in i Dramatriangeln.

Maktlöshet

Dramatriangeln aktiveras inte bara när det gäller missbruk eller livsstilsproblem, utan utlöses också när jag känner mig maktlös och därmed som ett offer för omständigheterna, Regionen, Försäkringskassan eller Socialstyrelsen. Det måste ju vara någon som bär skulden.

När patienten inleder konsultationen med att säga att jag ska skriva en

FALK 2010

remiss till en specialist (eftersom hen har betalat skatt, har sjukvårdsförsäkring och så vidare), gör hen det svårt för mig att känna mig som den hjälpsamma läkaren. I stället kan jag känna mig reducerad till en expedit, ett offer för hens krav (jag är inte OK). Maktlösheten i offerpositionen ger mig obehag och kanske ångest, vilket kan visa sig i form av aggressivitet eller vrede. Jag får lust att kränka eller anklaga. Eller så försöker jag ta mig ur offerpositionen genom att sätta olika etiketter av typen ”besvärlig patient” på patienten (projektion, patienten är inte OK). Då är det nästan klart, men också bara nästan, eftersom varje kränkning av en annan människa medför skuld. Resultatet blir en ambivalens i förhållande till patienten, som kan få mig att gå runt mellan alla positionerna i Dramatriangeln.

Läkares många negativa känslor i handledning är uttryck för denna smitta när patienten – öppet eller dolt – riktar sin maktlöshet och vrede mot läkaren (projektion, läkaren är inte OK): ”Det kan inte vara meningen att jag ska ha det så här, du måste göra något doktorn!” Då kan läkaren känna sig som ett offer – och ge tillbaka med vrede. Bakgrunden är kanske att patienten känner sig kränkt av tillvarons meningslöshet och konfronteras med sin egen maktlöshet (jag är inte OK). I konsultationen försöker patienten att ge mig en del av skulden (projektion: du är inte OK). Därmed kränker hen min roll som hjälpare och utmanar kanske till och med min professionalitet. Jag upplever hen som kränkande och besvärlig, kommer att känna skuld och uppleva mig som offer (jag är inte OK). Kanske får jag lust att återgälda vrede med vrede. Om jag ger mig in i en kamp med patienten om skuldplaceringen, träder jag in i Dramatriangeln (kampen om vem som är OK).

Läkarens självbild – maktlöshet och skuld

Maktlöshet förutsätter att jag föreställer mig att jag bör ha makt att lösa (alla) patientens problem. Om jag känner att maktlöshet är farligt kan jag försöka överrösta den genom att ta över kommandot över samtalet och prata mycket.

När jag lindrar patientens akuta ryggsmärtor med akupunktur, och patienten går därifrån smärtfri och tillfreds, kan jag nästan känna mig som en trollkarl: Tänk så lite jag gjorde och så stor effekt det hade! Min självbild blir kortvarigt ”trollkarlen med de magiska händerna”. Makten ligger helt hos mig!

Motsatsen till trollkarlen skulle kunna vara mitt möte med den depressiva patienten. Hens handlingsförlamning hotar att bli min

Skulden sträcker sig lika långt som makten, men bara precis så långt.

maktlöshet. Hens upplevelse av meningslöshet och ensamhet hotar att smitta av sig på mig: Vad ska jag göra med patientens depression? Läkemedel? Nej, det vill hen inte ha. Jag kan bedöma hens grad av depression eller utnyttja kognitiva scheman, som kan ge mig en förnimmelse av att ha lite kontroll över det hela. Kanske hjälper det. Men om det inte hjälper, blir min maktlöshet manifest. Något liknande kan inträffa i mötet med somatiserade patienter och patienter med kronisk smärta (Kristiansson et al. 2011; Fink & Rosendal 2012).

Om jag då frågar mig själv: ”Hur bra läkare är jag egentligen när jag inte kan hjälpa den här patienten”, hotar skuldkänslan. Men i nästa omgång hotar skammen, eftersom jag – omedvetet – har satt likhetstecken mellan vad jag gör och vem jag är: När jag inte kan hjälpa patienten är jag väl en dålig läkare? Det är skamfullt att vara en dålig läkare och jag kan plåga mig själv genom att fundera på om andra läkare kunde ha löst det bättre. På så sätt kan maktlösheten vara ett uttryck för att vara ambitiös och vilja ha en (över)makt som jag inte har. Och min skuldkänsla är alltså grundlös.

Maktlöshet är en vanlig känsla hos läkarna i en handledningsgrupp och hjälpen från kollegorna består i att inse gränserna för den hjälp vi kan ge patienten – att vara en ”good enough doctor” (Wilke & Freeman 2001).

Om jag emellertid kunde ha gjort det bättre, kan jag inse min skuld. Att begå fel är ett villkor i läkararbetet. Om patienten förlåter mig så tar det inte bort min skuld, men det återupprättar förhållandet mellan oss.

Hur tar jag mig ur Dramatriangeln?

Dramatriangeln är destruktiv för båda parter och bryts (bara) om jag som den professionella parten blir uppmärksam på dynamiken och mitt ansvar och kliver ut ur spelet genom att hålla fast vid min roll som konsult (vuxen position, figur 4.1).

Konsultrollen innebär att jag är nyfiken, inser patientens situation, inte ställer några krav på att hen ska vara tacksam, och att min framgång som läkare inte beror på detta. Jag måste inom mig själv veta – med stöd av kollegor i handledning – om jag gör ett tillräckligt bra arbete (att jag är OK, eller åtminstone tillräcklig bra, ”good enough”

(Wilke & Freeman 2001). Jag måste veta att patienten i samband med sjukdom konfronteras med livets grundvillkor, vilket medför ångest.

Och när man känner ångest kan man vara oresonlig, ha svårt att uppfatta och måste bemötas med omsorg (hotsystemet aktiverat). Det är

vårdpersonalens villkor att umgås med ångestfyllda människor. Skuldbelägg inte patienten, på samma sätt som du inte ska skuldbelägga dig själv – så länge du gör så gott du kan under givna förhållanden. Jag måste se patientens besvärlighet som utslag av något som jag ännu inte förstår och som kan göra mig nyfiken. Både jag och patienten är OK därför att vi gör så gott vi kan. Det är denna insikt och position som är så svår att efterleva i praktiken.

Fall: Vissa gånger räcker det med en ”felaktig” anmärkning för att relationen ska förstöras

En 50-årig kvinna i antidepressiv behandling berättar om trötthet och fibromyalgi och kommer nu för blodtryckskontroll och svar på blodprov. Den unga läkaren berättar att blodproverna var normala. Så säger läkaren sammanfattande: ”Du har haft fibromyalgi i fem år, har det hänt något nytt?”

Men patienten tolkar läkarens fråga och ordet ”nytt” som en anklagelse (kränkning) och svarar ilsket (kränkande): ”Du ska bara mäta mitt blodtryck.” (Dramatriangeln aktiveras.)

Läkaren blir mycket överraskad över patientens kommendering. Han känner sig kränkt och arg och tänker: ”Du ska inte bestämma vad jag ska göra” (läkaren stiger in i Dramatriangeln). Läkaren mäter i alla fall blodtrycket, som självfallet är förhöjt, 170/90, och säger att han ”inte kan använda det” (kränkning). Och patienten svarar med att hon vill träffa en annan läkare nästa gång (kränkning).

Kommentar: Vid läkarens fråga, som innehåller ordet ”nytt”, känner sig patienten misstänkliggjord och därmed som ett offer. Därigenom aktiveras Dramatriangeln. Läkaren reagerar spontant på patientens kränkning och därefter kränker läkaren och patienten omväxlande varandra. Vad kunde läkaren ha gjort? När läkaren ser patientens plötsliga vrede välla fram, kunde han ha bromsat upp den direkt genom att säga: ”Hoppsan, vad hände nu? Jag ber om ursäkt.” På så sätt kan han fånga in vreden innan den får fäste. Eller: ”Nu märker jag att du blir arg, vad är det som har hänt?” (nyfiken position). I båda fall verbaliserar läkaren det som händer och förhåller sig på ett nyfiket sätt. På så vis kan läkaren undvika att hamna i Dramatriangeln.

Tabell 4.1 Principer för att undgå att hamna i – eller för att komma ut ur – Dramatriangeln

Att ge kvitton: För att kunna ge kvitton måste jag ha kontakt med min observerande del som lyssnar och förnimmer hur patienten – och jag själv – mår (min inre handledare, Kirkegaard & Larsen 2020). Därefter sätter jag ord på de känslor som patientens historia väcker i mig och som jag antar att patienten har. (Jag visar att jag hör, ser och vill försöka hjälpa) (Larsen 2012, Larsen & Neighbour 2014, Larsen & Nordgren 2018).

När jag sätter ord på känslorna och ger kvitton bekräftar jag patientens berättelse och lindrar den skuld och skam som är förknippad med att ha ett hälsoproblem och att söka läkare. När jag visar att jag kan inrymma patienten, minskas hens – och min – skuld. Då minskar också drivkraften att gå in i Dramatriangeln.

Alla dessa moment medverkar till att öka min kontakt både med mig själv och med patienten.

Att sammanfatta: När jag sammanfattar återvänder jag till min kognitiva del: Vad är det patienten har sagt hitintills? Min sammanfattning ger mig hållpunkter i flödet av ord. När patienten hör en upprepning av det hen har sagt, aktiveras också hens kognitiva del och det motverkar att vi båda överväldigas av känslor. När den känslomässiga energin minskar, minskar också risken att gå in i Dramatriangeln.

När jag sammanfattar vad patienten själv har tänkt, vad hen är bekymrad för och vad hen vill ha hjälp med, får vi båda en tydligare bild av patientens universum och resurser samt vad hen förväntar sig av mig. Och sammanfattningen hjälper mig att få kontroll över samtalet.

Att lägga märke till hos mig själv: Mina fötter, ryggen, andningen och de känslor som väcks i mig under samtalets gång och att jag talar med mig själv (jag bevarar kontakten med min inre handledare).

Kontrakt: Att jag får till stånd ett avtal med patienten om vad konsultationen ska gå ut på (vilket ger oss båda en trygghet om att vi har ett gemensamt mål).

Att bevara min nyfikenhet: Jag kan se patientens besvärande reaktioner och handlingar som färdigheter hen har tillägnat sig. Dessa färdigheter kvalificerar hen till att vara en jämbördig eller till och med kanske överkvalificerad ”träningspartner” för mig.

Om jag på så vis kan se vårt samspel som en utmanande lärosituation för en välutbildad expert, ökar jag min nyfikenhet (Wengel 2005).

REFLEKTION!

Tänk tillbaka på en konsultation där du upplevde att du hamnade i Dramatriangeln, antingen i hjälpar-, offer- eller förövarpositionen. Vad fick dig att gå in i rollerna och vad drev på dynamiken i Dramatriangeln? Vad blev resultatet? Kan du nu se hur du skulle kunna ha reagerat annorlunda och tagit dig ur Dramatriangeln?

Om du upplevde maktlöshet i din roll som hjälpare, kunde du kanske fråga dig själv: ”Hade jag verkligen makt att lösa problemet?” Och hade du kunnat delge detta till patienten?

Sammanfattning

Hur undviker man att gå in i Dramatriangeln? Genom att, i stället för att reagera spontant:

• bevara en medveten, kognitiv överblick

• ta hjälp av sin inre handledare

• träna sig i att fånga känslan

• se bakom patientens position

• välja sin egen position.

Hur tar man sig ut ur Dramatriangeln? Genom att:

• först vara nyfiken på den position som patienten möter dig med

• ge kvitton (omsorgsfull förälder)

• ge starkare kvitton vid starka känslor (ekvipotenta), eftersom det då finns bakomliggande grundvillkor

• hålla fast vid att du vill försöka hjälpa och undersöka

• vara beredd på att dela tillkortakommanden och din maktlöshet med patienten.

Läkaren blir syndabock

Om man har kommit att tycka om patienten så är det ofta en ömsesidig process, där patienten ger uttryck för glädje och tillfredsställelse över det man gör. Därför kan man inte undgå att bli personligt berörd när patienten blir allvarligt sjuk. Men om läkaren är ledig den dag då patienten som mest behöver sin läkare, kan patienten uppleva det som ett svek. Patienten känner sig kränkt, blir arg och avbryter kanske kontakten. Patienten kan också avbryta kontakten därför att hen behöver någon att lägga skulden på för sin sjukdom; därmed blir den centrala personen i förloppet lätt syndabock.

Ju mer man känner att man har gjort för patienten, och ju mer man tycker om hen, desto mer drabbad – eller kränkt – blir man av patientens avvisande. Frågan är emellertid om man utan vidare ska finna sig i att bli avvisad. Om man accepterar avvisandet får patienten en bekräftelse på att hen nog ändå inte betydde så mycket för läkaren. Men om läkaren visar att hen kan förstå avvisandet – projektionen –och intresserar sig för vad som kan ha gått snett eftersom patienten avvisade hen, och säger att hen gärna vill fortsätta att hålla kontakten med patienten, finns det stor möjlighet till fortsatt och fördjupad kontakt. Att bli syndabock är vanligt, men man vet inte så ofta om det.

Läkarens självbild och den diagnostiska kulturen

Vi lever i en diagnostisk kultur där vi hela tiden ska kategorisera patienterna (Løchen 1971). Detta värderande och kategoriserande återverkar på oss själva. Jag föregriper kollegornas reaktion på både mina tankar och mitt beteende: ”Han är visst lite långsam, obegåvad, ytlig, manisk eller deprimerad, gränslös eller inbunden, hyperkänslig, neurotisk, psykopatisk, karaktärsavvikande” och så vidare. Både skuld och skam hotar, i synnerhet om kollegor – i tanken eller i verkligheten – observerar oss.

Att inrymma patientens känslor

I mötet med patienten överförs vissa av hens känslor nästan automatiskt till oss, eftersom vi lever oss in (kapitel 2). Vi blir tvungna att kunna inrymma patientens känslor – och våra egna. När patienten berättar så kommer känslorna fram och det är bland annat därför som det är så svårt att inte avbryta patienten i Patientens del. Men det finns hjälp att hämta:

1 Den första hjälpen är att ge patienten kvitton.

2 Den andra hjälpen består i att tänka på att känslorna av allt att döma är hens och inte mina.

3 Den tredje hjälpen är min erfarenhet av att det vanligtvis inte varar så länge och att jag får det mycket lättare om jag kan uthärda ännu en stund och inte ställa frågor.

4 Men det finns gränser. Vissa människor bär på så mycket smärta som de vill bli av med hos läkaren att det kan bli för mycket. Min fjärde hjälp blir därför tiden. Den ger mig en gräns för vad jag är förpliktad att vara med om (jämför Läkarens rättigheter, sidan 148). Det är också i förhållande till sådana upplevelser som jag måste ”städa min skärm” innan nästa patient kommer och kanske göra några anteckningar så att jag kan berätta om det i min handledningsgrupp (om energibalans, se sidan 153). Om jag inte hinner städa upp, riskerar jag att bära runt på patientens känslor – och det sliter.

This moment too will pass.

ULRIKKEHOLM 2008

Figur 4.2

Kontinuum mellan att vara intresserad, nyfiken och kritisk, misstänksam.

Eget inflytande

Man har i själva verket stort inflytande på hur konsultationerna och därmed arbetsdagen utvecklas. Känslorna – både patientens och de egna – påverkar relationen, och relationen påverkar känslorna. En stor del av den tid vi ägnar åt att tala med varandra, går ut på att skapa eller vidmakthålla en relation. Relationen omfattar både hur vi mår med den andre och hur vi tror att den andre mår med oss. Och hur vi uppfattar oss själva, vår självbild, påverkas i hög grad av hur andra uppfattar oss. I samtalet fungerar relationen, dess etablering och vidmakthållande som ett parallellt spår till samtalets innehåll, själva saken. Ingen av delarna fungerar utan den andra.

När jag goda dagar utstrålar vänlighet, en tillmötesgående inställning och trygghet i min läkarroll, smittar det av sig på patienten och ger hen trygghet, motverkar ångest och ökar hens tillit till mig. Då får jag viktigare information och kommer att känna mig mer kompetent i rollen som läkare. En positiv process sätts i gång.

Tolkning och positioner

Tolkningen av de ickeverbala signalerna har stor betydelse för hur man förhåller sig till varandra och för att förstå vad som ligger i det som den andre säger. Vi kan inte enbart registrera objektivt; vår egen historia, våra erfarenheter och attityder flätas hela tiden in i vår inre dialog och vårt sätt att förhålla oss till patienten. Försök vara uppmärksam på vilken position du intar i förhållande till de patienter som du kommer att träffa härnäst. Vanligtvis befinner man sig i ett kontinuum mellan att vara intresserad, nyfiken och kritisk, misstänksam (Nystrup 2010).

När jag befinner mig i positionen intresserad och nyfiken vill jag bli klokare och vill veta vad patienten tänker. Det är en överskottsposition där jag är öppen, försöker förstå patientens tankegång och har inställningen att allt är möjligt. Jag är inställd på att lösa situationen.

I den andra änden av spektrumet är jag misstänksam mot det patienten berättar och lyssnar kritiskt (eller skeptiskt) till hen. Jag befinner mig i en underskottsposition där jag tänker på om patienten kan hota min tidsgräns, om hen kommer att lura mig, om jag verkligen

Intresserad, ny ken Kritisk, misstänksam

kan lösa hens problem. Jag känner att jag måste vara vaksam på mig själv. I överskottspositionen möter jag världen med tillit (och kärlek), i underskottspositionen med ångest och misstro både mot mig själv och mot den andre (Kierkegaard 1970).

Nu tänker du kanske att hur du mår, det beror mest på patienterna? Vissa dagar är de tillmötesgående, andra dagar på dåligt humör. Om det bara var så enkelt och naturgivet skulle det inte finnas någon anledning att nämna det här. Vi har i hög grad möjlighet att välja, både i förhållande till hur vi betraktar världen och hur vi bemöter den – och därmed den respons vi får. I en lyckad handledning upplever man nästan alltid hur både läkarens och kollegornas inställning till patienten kan övergå från irritation till nyfiket intresse och förståelse för patientens situation och sätt att uttrycka den.

Tabell 4.2 Läkarens positioner

Vänlighet Smittar av sig och motverkar ångest, mindervärde och aggression – både hos mig och hos patienten.

Närvaro Jag kan ostört rikta min uppmärksamhet mot patienten.

Nyfikenhet Öppnar mitt sinne för patienten och får mig att ställa intresserade och fördjupande frågor.

Tålamod Skapar ett rum av lugn och ro, som får patienten att slappna av.

Acceptans Gör det möjligt för mig att bli klokare och förstå att patienten – betraktat med hens egna ögon – faktiskt har goda grunder att se sin situation som hen gör.

Tips!

Du kan ha ett papper med nedanstående figur på ditt skrivbord. Då kan du testa din position i förhållande till patienterna under dagens lopp. Efter varje konsultation kan du sätta ett kryss på linjen.

Intresserad, ny ken Kritisk, misstänksam

Du får tillbaka vad du ger

Det låter kanske lite beräknande, men om jag möter patienten på ett vänligt, lugnt, tillitsfullt och nyfiket sätt, kommer de flesta patienter att känna sig väl mottagna och återgälda med vänlighet och tillitsfullt

berätta varför de söker min hjälp. Känslor smittar av sig (Nørretranders 2013). Vänlighet lugnar hotsystemet (Gilbert 2018).

Om patienten tolkar mitt beteende som att jag är stressad, kritisk, reserverad, överlägsen eller kanske misstänksam, känner hen sig inte välkommen och känner sig lätt mindervärdig så att hen förutom sin ångest och skam också kan känna skuld över att vara till besvär. I synnerhet om vi ännu inte har byggt upp någon arbetsrelation. Om det fortsätter vara så under konsultationen kommer patienten att känna att hen befinner sig i en underskottsposition (hotsituation) och då blir det mycket mer arbetsamt för mig att få relevant information och genomföra ett givande samtal. Om jag inte lyckas skapa en arbetsrelation får jag dåligt samvete (jag borde ha gjort det bättre = skuld) och känner maktlöshet (jag är inte tillräckligt bra som läkare = skam).

En intresserad och nyfiken position kan därmed fungera som motvikt mot både den känslomässiga smittan från patienten och vår egen benägenhet att jämföra oss med idealläkaren. En positiv position kan också motverka vår benägenhet att tillskriva skuld, antingen till patienten eller till oss själva för att inte leva upp till idealföreställningarna.

Många kollegor är benägna att betrakta sig själva med kritiska ögon, som om den bilden är mer sann än en positiv bild. Om någon sedan visar uppskattning eller ger beröm, är man genast benägen att börja motsäga hen. Vad får man ut av att hålla fast vid den negativa självuppfattningen? Jo, man slipper ta ansvar och använda sin förmåga fullt ut. Om någon fokuserar på det man gör som är bra och berömmer en, har man inte längre någon ursäkt för att inte använda sin förmåga. På så sätt kan beröm förplikta.

Vissa gånger kan jag uppleva en negativ reaktion om jag visar min patient uppskattning eller berömmer hen. Patienten kan känna att jag utmanar grundvalen för hens sjukdom och därmed hotar hens roll som patient. Om jag ska lyckas få patienten att se sig själv i ett nytt ljus, måste jag bekräfta, uppmuntra och stödja hen i processen till dess hen är redo att acceptera sina möjligheter. Samtidigt är beröm och uppskattning viktiga redskap för att just öka upplevelsen av acceptans, skapa tillit och minska patientens känsla av mindervärde.

Läkarens rättigheter

Landström har i sin avhandling Den kompetenta allmänläkaren tittat på hur allmänläkare lever upp till WONCA:s sex kärnkompetenser: organisationsförmåga, patientcentrering, problemlösningsförmåga,

mångsidighet, samhällsorientering och helhetssyn (Landström 2012). För att undgå att drabbas av maktlöshet rekommenderar Wilke & Freeman att vi ska inse våra begränsningar, våra egna behov och nödvändigheten av att samarbeta (Wilke & Freeman 2001). Detta även för att motverka utbrändhet (Pedersen et al. 2021). I linje med dessa tankar har jag nedan – med utgångspunkt i barns rättigheter – ställt upp vissa rättigheter som jag anser att vi bör ha för ögonen för att modifiera våra idealföreställningar om att vara läkare, för att hjälpa oss att hålla fast vid konsultrollen och minska risken för att känna oss som offer och därmed träda in i Dramatriangeln.

LÄKAREN HAR RÄTT ATT

• uppleva att hen själv mår bra

• säga NEJ, vara sårbar och ”långsam” och inte klara av fler problem än vad man hinner med inom tidsramen

• få information från patienten, bland annat om vad hen tänker och vill ha hjälp med

• inte förstå eller veta allt

• ha tid för reflektion och sköta egna behov

• uppskatta och berömma sig själv

• inte jobba under hot

• göra misstag och fel – och förhoppningsvis få förlåtelse av patienten

• skilja mellan gott och rätt

• undersöka tilliten och förhållandet till patienten

• ha inflytande över tidbok och arbetsdag

• inte skriva falska utlåtanden eller bryta mot regler och bestämmelser

• säga nej: ”Jag tycker inte att jag är en tillräcklig bra läkare för dig, så mitt förslag är att du hittar en annan”.

Vi måste uppleva att vi har rätten att må bra. Inlevelse förutsätter att vi är på plus, om vi mår dåligt aktiveras hotsystemet och vi blir vi mer upptagna av oss själva med risk för feldiagnostik. Det är bara vi som vet om vi mår bra och vad vi behöver. Ibland saknas det någon som ser till att vi mår bra. Direktiv, lagar och vissa chefer har mer fokus på patienterna. Vi har även rättigheter enligt lagarna: arbetstidslagen (ATL), arbetsmiljölagen (AML) och Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS) (www.av.se)

Om en människa dagligen och i tysthet underordnar sig en inkompetent ledning, om hon dagligen deltar i ritualer som hon känner är förlöjligande eller skriver motsatsen till vad hon menar, känner hon mycket snart vilket högt pris hon måste betala för sitt lugn: en ständig förödmjukelse av den mänskliga värdigheten.

VACLAV HAVEL, CITERAT I KJELLQVIST 1996

Hur läkaren kan hantera sina känslor – en sammanfattning

Trots många positiva upplevelser och känslor i läkararbetet visar det sig att de konsultationer som läkare tar upp i handledningen inrymmer

många negativa känslor, antingen en smitta från patienterna eller en egen upplevelse av otillräcklighet. Jag har därför gett ett signalement på de positioner som lätt ger upphov till negativa känslor hos läkare: att ha en alltför sårbar självbild, att vara kritisk och misstänksam, att betrakta sig själv som offer och att ge patienten skulden och därmed stiga in i Dramatriangeln. För att undvika detta kan man försöka ge kvitton, hålla sig kvar i konsultrollen och påminna sig själv om läkarens rättigheter.

I nästa kapitel kommer jag att titta närmare på vad det är som gör vissa konsultationer utmanande eller besvärliga, och som kan aktivera vår maktlöshet och Dramatriangeln – och vad vi då kan göra.

Litteratur

Berne, E. (1973) Hvad er det vi leger? Köpenhamn: Gyldendal.

Falk, B. (2010) At være – der hvor du er. Köpenhamn: Arnold Busck. Svensk översättning (2005) Att vara där du är. Stockholm: Verbum.

Fink, P. & Rosendal, M. (red.) (2012) Funktionelle lidelser – udredning og behandling Köpenhamn: Munksgaard.

Gilbert, P. (2018) Compassion fokuseret terapi. Dansk Psykologisk Forlag.

Hostrup, H. (1999) Gestaltterapi. Köpenhamn: Reitzel. Svensk översättning (2002) Gestaltterapi. Stockholm: Mareld.

Karpman drama triange . http://en.wikipedia.org/wiki/Karpman_drama_triangle (sidan besökt 2023-01-10).

Kirkegaard, H.T. & Larsen, J.-H. (2019) Utveckla din ”inre handledare” med Kalymnosmodellen! AllmänMedicin 2019, 4, 56–59.

Kjeldmand, D., Holmström, I. & Rosenqvist, U. (2004) Balint training makes GPs thrive better in their job. Patient Education and Counseling 55, 230–235.

Kjellqvist, E.-B. (1996) Rødt og hvidt – om skam og skamløshed. Köpenhamn: Gyldendal, s. 120. Svensk originalutgåva (1993) Rött och vitt – om skam och skamlöshet . Stockholm: Carlsson.

Kristiansson, M.H., Brorsson, A., Wachtler, C. & Troein, M. (2011) Pain, power and patience: A narrative study of general practitioners’ relations with chronic pain patients. BMC Family Practice 12(31), 1–8.

Landström, B. (2012) Den kompetenta allmänläkaren – mottagningsrummets praxis utmanar idealbilden. Göteborg: Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa/ Enheten för allmänmedicin.

Larsen, J.-H. (2012) Kurven og de 5 kort. Månedsskrift for almen praksis 90, 46–52.

Larsen, J.-H. & Neighbour, R. (2014) Five cards – a simple guide for beginning the consultation. British Journal of General Practice 64, 150–151.

Larsen, J.-H. & Nordgren, G. (2018) Improving patient-doctor communication through the use of ’receipts’. Educ Prim Care.

https://doi.org/10.1080/14739879.2018.1483210 (sidan besökt 2023-01-02).

Løchen, Y. (1971) Idealer og realiteter i et psykiatrisk sykehus . Oslo: Universitetsforlaget.

Nystrup, J. (2010) Samtalen med mennesker med perceptionsproblemer. I: Jørgensen, K. (red.) Kommunikation – for sundhedsprofessionelle . Köpenhamn: Gad.

Nørretranders, T. (2013) Vær nær – sammenhæng i samfundet . Köpenhamn: Tor.dk, s. 61.

Pedersen, L.B., Hvidt, E.A., Waldorff, F.B. & Andersen, M.K. (2021) Bournout of intrinsicly motivated GPs. Health Policy 125: 459–466.

Sewerin, T. (2014) Transaktionsanalys. FMLOPE , rapport nr. 2. https://blogg.forsvarsmakten.se/fmlope/files/2014/11/Transaktionsanalys_ pdfserie_2_ThomasSewrin.pdf (2023-04-15).

Ulrikkeholm, M. (2008) Gudindens genkomst . Köpenhamn: Lindhardt & Ringhof, s. 107–108.

Wengel, H. (2005) Supervision i grupper – rejsen til og fra problemet . Köpenhamn: Dansk psykologisk forlag.

Wilke, G. & Freeman, S. (2001) How to be a good enough GP. Abingdon: Radcliffe Medical Press.

Yalom, I.D. (1994) Kærlighedens bøddel. Köpenhamn: Reitzel. Svensk översättning (2004) Kärlekens bödel. Stockholm: Natur & Kultur.

Jan-Helge Larsen är allmänläkare, gestaltterapeut och handledare. Sedan år 1984 har han forskat i samtalet mellan läkare och patient. Larsen arrangerar sedan år 1992 kurser i konsultation och videohandledning på Kalymnos.

Patientsamtalet

Handbok i mötet mellan läkare och patient

I den här boken beskrivs framför allt själva konsultationsprocessen, hur patientens känslor kan överföras till läkaren, läkarens egna känslor och hur vanliga problem kan hanteras. Vidare beskrivs även läkarens rättigheter och energibalans, telefonsamtal, återkoppling samt handledning.

Patientsamtalet ger verktyg för att strukturera samtalet mellan läkare och patient. Författaren tar upp hur man tar itu med återkommande problem: att läkaren i sin iver att hjälpa och på grund av tidspress avbryter patienten, att patientens ångest, frustration och andra känslor smittar av sig på läkaren och hur konflikter uppstår och kan lösas.

Boken bygger på analyser av samtal mellan läkare och patient, såsom de framträder i videoinspelade konsultationer, både med ”riktiga” patienter och med läkare som gestaltar sina patienter på video. Den riktar sig till alla kliniskt arbetande läkare och särskilt till verksamma och blivande allmänmedicinare samt till handledare.

Andra upplagan

Foto: Claus Boesen